� 96 � � 97 �

5 RÙSTOVÉ GRAFY GROWTH CHARTS

Regular child growth monitoring is a part of everyday paediatric practice. Nevertheless, parents should also pay attention to their child�s growth and if in doubt, they should consult the doctor. Growth charts are helpful in the assessment of how a breastfed child�s physiological needs are met during the first six months of life. Head circumference monitoring is an integral part of the growth follow-up in children under 3 years of age. Early recognition of a growth dis-order, overweight or other deviations in children at preschool and school age can prevent more serious complications later.

In the Czech Republic, the growth reference data have been regularly updated since 1951, in 10-year intervals. These updates are based on data from nation-wide anthropological surveys of children and adolescents. Countries, which do not have their own reference data, have been using for growth assessment the 1977 World Health Organization (WHO) and the National Center for Health Statistics (NCHS) international reference growth charts (Tab. 5.2. � 1).

Over the years, use in practice showed that because of the original criteria used to select the child population studied; these WHO reference growth charts were not suitable for assessing growth of breastfed children. The 1977 reference is based on predominantly artificially, that is formula-fed, child population. The evidence shows that breastfed and artificially fed infants grow differently and that the growth pattern of breastfed children most likely better reflects physiologi-cal growth. In 1994, based on the accumulated evidence, the WHO started working on new inter-national standards which are based on a sample of healthy breastfed children. The new growth standard for children 0 � 5 years old were published in April 2006.

In centile charts, represented lines usually correspond to the 3rd, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th and 97th centiles for reference data at a given age. The 50th centile, i.e. the bold line in the middle of each growth chart, usually represents the most frequent value for the body parameter found in the reference population. The more distant other lines are from this middle line, the more extreme values they represent. Values above the middle line are higher than the average for the popula-tion of a given age while those below the middle line are lower than the average.

All currently used growth charts in the Czech Republic are constructed based on the NAS 2001 data, with the exception of those for body weight, weight-for-height ratio and BMI. The rates of overweight (> 90th centile 1991 references) and obese children (> 97th centile 1991 refer-ences) have increased over the last years, mainly in school age groups. To construct the BMI centile charts based on the latest data would lead to a shift towards higher values for the 90th and 97th centiles or even for the 50th centile in some age groups which would not be desirable (Fig. 5.4. � 1a, 5.4. � 1b). For this reason we decided to keep the 1991 centile charts for body weight, weight-for-height ratio and BMI.

Assessment of body parameters with reference to height rather than to age is often re-placed by that with reference to height age, i.e. age for which the measured height corresponds to the 50th centile. At this point, age is read, being higher than calendar age in above average tall children and lower in below average short children (Fig. 5.2. � 1). A weight-for-height chart is an example of assessment of body build related to height.

Under favourable conditions leading to full development of the genetic potential, i.e. when adequate health care, nutrition and socio-economic conditions are available, the growth in child-hood corresponds to the recommended reference data. This means that the growth curve of the followed up child is parallel to centile curves in the range of the 25tth to 75th centiles. Possible

� 98 � � 99 �

forms of growth curves in comparison with the reference ones are represented in figures 5.5. � 1a, 5.5. � 1b and 5.5. � 1c.

Classification of the child�s growth by height and weight-for-height or BMI is presented in tables 5.6. � 1 and 5.6. � 2.

5.1. ÚvodSledování hodnot základních tìlesných charakteristik dìtí a dospívající mláde�e je nej-

jednodu��ím zpùsobem posuzování zdravotního a vý�ivového stavu jedincù i skupin populace. U populaèních studií mù�e posun hodnot tìlesných charakteristik signalizovat zmìny zejména v sociálnì-ekonomické oblasti daného regionu. Pøi hodnocení rùstu jedince mù�e vèasné rozpo-znání odchylného vývoje tìlesných znakù dítìte od pøedpokládaných hodnot upozornit na výskyt vá�nìj�ího onemocnìní, na chybné vý�ivové návyky, na psychické èi jiné problémy dítìte.

Abychom mohli posoudit, zda vývoj tìlesných charakteristik dítìte odpovídá jeho vìku a zda tyto parametry jsou proporèní, vztahujeme rozmìry tìlesných znakù k referenèním údajùm, které jsou k disposici pro danou populaci. Nejèastìji jsou pou�ívány ve formì rùstových (percen-tilových) grafù.

Rùstové grafy základních tìlesných rozmìrù jsou dùle�itou pomùckou v ka�dodenní pe-diatrické praxi. Jsou vyu�ívány i v klinické praxi, zejména pøi léèbì rùstových poruch, pøi léèbì obezity, v endokrinologii, chirurgii atp.

5.2. Konstrukce rùstových grafùV mnoha zemích svìta jsou rùstové (percentilové) grafy konstruovány na základì vìt�ích èi

men�ích národních studií a popisuji rùst dìtí v daném období a místì. Svìtová zdravotnická organiza-ce (World Health Organisation � WHO) v �enevì spolu s National Center for Health Statistics (NCHS), USA, doporuèila v roce 1977 referenèní rùstové grafy (referenèní údaje) tìlesné vý�ky, hmotnosti a vztahu hmotnosti k tìlesné vý�ce, které byly pro dìti do 3 let konstruovány na základì longitudinální studie severoamerické populace, pro star�í dìti na základì tøí transverzálních studií � rovnì� americ-ké populace (Dibley et al., 1987; NCHS, 1977). V tabulce 5.2. � 1 je uveden pøehled, jaké referenèní údaje jsou ve svìtì vyu�ívány a v kolika zemích (de Onis et al., 2004a). Èeská republika se øadí k 25 zemím, které vyu�ívají pro hodnocení rùstu a vývoje dìtí rùstové referenèní údaje postavené na mì-øení vlastní populace.

Tab. 5.2. � 1

Pøehled o pou�ívaných referenèních údajích pro sledování tìlesného rùstu dìtíWorldwide use of references in child growth monitoring

Pùvod referenèních údajùReference population

Zemì Countries

PoèetNumber

%

WHO 99 68Tanner 3 2Harvard 13 9Místní / Local 25 17Jiné / Other 17 12Neznámo / Unknown 6 4

� 98 � � 99 �

Pouhým výpoètem percentilových hodnot ka�dého tìlesného rozmìru pro ka�dou vìko-vou skupinu dostáváme hodnoty tzv. empirických percentilù, tj. takové hodnoty, které byly ve sledovaném souboru skuteènì namìøeny. Hodnota daného percentilu (pro daný vìk) znamená, �e dané procento dìtí ve vy�etøeném souboru dosahuje této hodnoty a hodnot ni��ích. (Napø. hodnota 97. percentilu tìlesné vý�ky pro 9 � 10ti leté chlapce je 151 cm. Znamená to, �e 97 % èeských chlapcù tohoto vìku dosahuje hodnot tìlesné vý�ky 151 cm a ni��ích, 3 % chlapcù ve vìku 9 � 10 let je vy��ích ne� 151 cm). Abychom percentilové hodnoty mohli pova�ovat za platné pro celou populaci daného vìkového spektra, musí být vy�etøený soubor pro danou populaci dostateènì reprezentativní.

Vynesením empirických percentilových hodnot do grafu (pro ka�dý percentil a v�echny vìkové skupiny) dostáváme percentilový graf daného rozmìru. Aby percentilové èáry byly hlad-ké, pou�ívají se k jejich vyrovnání rùzné matematické metody. Vývoj ve výpoèetní technice, a tím i zdokonalování software, vedl k vývoji stále dokonalej�ích metod. V souèasnosti je ke konstrukci percentilových grafù nejvíce pou�ívána tzv. metoda LMS (Cole, 1991), pøípadnì její modifikace (Borghi et al., 2006). Pro konstrukci aktuálnì pou�ívaných grafù pro èeskou populaci byla pou�i-ta metoda LMS (Cole, 1991).

V percentilových grafech jsou vìt�inou znázornìny èáry, které odpovídají hodnotám 3., 10., 25., 50., 75., 90. a 97. percentilu pro daný vìk referenèních údajù. Padesátý percentil, tj. prostøed-ní silná èára ve v�ech rùstových grafech, vìt�inou vystihuje støední hodnotu tìlesného znaku v referenèní populaci. Tato hodnota v�ak odpovídá prùmìru pouze u tìlesné vý�ky, pøípadnì dal�ích znakù s tzv. normálním rozdìlením èetností (jedná se vìt�inou o délkové rozmìry). U zna-kù, které nemají symetrické (normální) rozdìlení èetností okolo 50. percentilu, støední hodnota neodpovídá prùmìru. Èím jsou dal�í èáry vzdálenìj�í od støední èáry, tím jsou jejich hodnoty extremnìj�í. Hodnoty smìrem nahoru od støední èáry odpovídají hodnotám vy��ím ne� støední hodnota populace pro daný vìk, hodnoty smìrem dolù odpovídají hodnotám ni��ím ne� støední hodnota.

S roz�iøující se epidemií nadmìrné hmotnosti a obezity ve v�ech vìkových kategoriích, a to nejen ve vyspìlých zemích, se ve svìtì masovì roz�íøilo hodnocení pomìru hmotnosti k tìlesné vý�ce pomocí Body Mass Indexu i u dìtí. U dospìlých jsou dány jasné hodnoty BMI, které ozna-èují nízkou hmotnost, normální, nadmìrnou hmotnost i obezitu, a které platí pro v�echny vìkové kategorie dospìlých stejnì. U dìtí jsou ale hodnoty BMI silnì závislé na vìku. Bez správných re-ferenèních údajù nejsme schopni posoudit, zda dítì má nízkou hmotnost, nadmìrnou hmotnost èi trpí obezitou. Pøi opakovaném mìøení nemù�eme bez pomoci rùstového grafu hodnotit, zda zmìna BMI odpovídá oèekávané zmìnì v souladu s vìkem, èi zda do�lo k neúmìrné redukci nebo naopak zvý�ení hmotnosti.

Hodnocení tìlesných rozmìrù vzhledem k tìlesné vý�ce, nikoliv k vìku, bývá v klinické praxi nahrazováno pøepoètem daného rozmìru na vý�kový vìk, tj. takový vìk, kdy namìøená hodnota tìlesné vý�ky odpovídá jejímu 50. percentilu. V tomto bodì je pak odeètena hodnota vìku, která je u nadprùmìrnì vysokých dìtí vy��í, u men�ích dìtí naopak ni��í, ne� vìk kalendáø-ní. Názorná ukázka takového pøepoètu je uvedena v grafu (graf 5.2. � 1). V�echny dal�í tìlesné rozmìry pak hodnotíme k vìku vý�kovému, nikoliv kalendáønímu.

Pøíkladem takového hodnocení tìlesných proporcí bez ohledu na vìk je graf hmotnosti k tìlesné vý�ce. Tento graf vypovídá o tìlesných proporcích dítìte pouze ve vztahu k tìlesné vý�ce nikoliv k vìku. Graf je vyu�íván pro rychlé posouzení pøimìøené hmotnosti u ni��ích vìko-vých skupin. U dal�ích rozmìrù bývá vyu�íván pøepoèet na vý�kový vìk zejména pøi posuzování pøimìøených proporcí u jedincù s poruchami rùstu.

V této knize je poprvé publikován graf obvodu bøicha vzhledem k tìlesné vý�ce, který by mìl být doplòkem pøi posuzování tìlesných proporcí dítìte pomocí BMI. Zde je nutno zdùraznit, �e obvod bøicha není stejným rozmìrem jako obvod pasu (viz kapitola 1.2.).

� 100 � � 101 �

5.3. Rùstové standardy pro nejni��í vìkové kategorie

Grafy tìlesné délky a hmotnosti k tìlesné vý�ce dìtí od narození do 2 let jsou specifickou souèástí grafù vìkového spektra do 18 let. Interpretace rùstové køivky jedince je vysoce závislá na adekvátnosti pou�ívaných referenèních údajù. V praxi bylo zji�tìno, �e referenèní údaje dopo-ruèované WHO jsou nevhodné pro hodnocení rùstu kojených dìtí (de Onis et al., 1997; Cole et al., 2002). Posuzování kojených dìtí vzhledem k tìmto referenèním údajùm vedlo k nesprávnému hodnocení jejich rùstu a pøedèasnému zavádìní kojenecké vý�ivy (mléèné i nemléèné). Pomalej-�í rùst zdravých kojencù, zejména jejich ni��í hmotnost, byl tak v silném nesouladu s výhodami, které jsou spojeny s plným a dlouhodobým kojením vèetnì sní�eného rizika vzniku nadmìrné hmotnosti a obezity (Harder et al., 2005; Toschke et al., 2002).

Analýza dat provedená poèátkem 90. let, týkající se rùstu dìtí výluènì nebo pøevá�nì koje-ných do 4 mìsícù a dále kojených nejménì do 12 mìsícù potvrdila, �e kojené dìti jsou drobnìj�í a jejich rùstový vzor pravdìpodobnì lépe odrá�í �fyziologický rùst� ne� dosavadní doporuèované referenèní údaje WHO (de Onis, Onyango, 2003; de Onis, Victoria, 2004; Garza, de Onis, 2004; WHO, 2002), které jsou postaveny na populaci kojencù, která byla z velké èásti �ivena umìlou vý�ivou. Mezinárodní vý�ivová doporuèení WHO nyní pøedepisují 6 mìsícù výluèného kojení a pokraèování kojení do 2 let se zavádìním vhodných nemléèných pøíkrmù (WHO, 2002).

V roce 1994 proto zaèala WHO pracovat na vytvoøení nových mezinárodních rùstových standardù (de Onis et al., 2004 b), které by byly postaveny na rozsáhlém vzorku zdravých koje-ných dìtí ze �esti zemí svìta, které zastupují v�echny svìtadíly, s výjimkou Austrálie (Multicentre Growth Reference Study � MGRS). Projekt vychází z pøedpokladu, �e za pøíznivých socio-eko-nomických podmínek, nekuøáctví matky a pøi doporuèeném zpùsobu vý�ivy kojencù dìti rostou a yvíjejí se stejnì, bez ohledu na jejich etnický pùvod (Habicht et al., 1974; Ulijaszek, 1998; WHO, 2000).

Jako vìt�ina národních a regionálních referenèních údajù jsou i rùstové grafy pro èeskou populaci zalo�eny na prùøezových studiích. Souèasné pou�ívané grafy vycházejí z hodnot 5. a 6. Celostátního antropologického výzkumu dìtí a mláde�e (Lhotská a kol., 1993; Bláha a kol., 2005). Do prùøezových studií bývají náhodnì zahrnuty dìti s nejrùznìj�í úrovní a typem vý�ivy a pocházející z rùzných socio-ekonomických podmínek. Výsledné rùstové grafy mapují, jak daná populace roste, nikoliv jak by mìla rùst pøi zaji�tìní pøíznivých socio-ekonomických podmínek a pøi dodr�ení vý�ivo-vých doporuèení. Na základì dosavadních poznatkù mù�eme vyslovit hypotézu, �e na�e referenèní rùstové grafy mohou mít jiný prùbìh, ne� jaký mají nové rùstové standardy WHO. Ty vyjadøují, jak by dìti mìly rùst, na rozdíl od ostatních referenèních údajù, které pouze zobrazují, jak roste populace, na jejím� základì byly grafy konstruovány.

Souèasné referenèní údaje WHO postavené na severoamerické populaci jsou nahrazeny novými, skuteènì mezinárodními standardy, a to pro tìlesnou vý�ku, hmotnost a hmotnost k tìlesné vý�ce. Nové standardy jsou k dispozici pro dìti od narození do 5 let. První èást rùstových standardù WHO pro dìti do 5 let byla publikovaná v dubnu 2006 na internetové adrese http://www.who.int/childgrowth/en/.

Dále byly vytvoøeny zcela nové referenèní údaje pro BMI, ko�ní øasy (nad tricepsem, subska-pulární), obvod hlavy a obvod pa�e. Tyto údaje jsou zvlá�tì dùle�ité pro monitorování roz�iøující se epidemie dìtské obezity. Sledování obvodu hlavy je dùle�itou souèástí preventivních prohlídek dìtí do 3 let.

Studie MGRS je postavená na longitudinálním sledování dìtí a dovoluje proto vyvinout i standardy pro rùstovou rychlost sledovaných tìlesných charakteristik. Ty umo�ní pediatrùm sta-novit diagnózu podvý�ivy nebo nadmìrné vý�ivy døíve, ne� se dìti skuteènì stanou podvy�ivené nebo obézní. Zároveò budou publikovány referenèní údaje motorického vývoje dítìte, co� dovolí

� 100 � � 101 �

zatím unikátní spojení hodnocení tìlesného vývoje zároveò s motorickým. Zatím jsme neovìøili, nakolik souèasné rùstové grafy pro èeskou populaci odli�nì hodnotí rùst dìtí tìchto vìkových skupin, zejména v�ak dìti do 2 let. Tomuto problému se hodláme vìnovat v nejbli��í dobì.

5.4. Urèení nadmìrné hmotnosti a obezity pomocí rùstových grafù

Pokud jsou percentilové grafy BMI konstruovány na základì sledování vzorku populace, ve které je vy��í výskyt jedincù s nadmìrnou hmotností a obezitou, pak budou percentilové èáry, zejména 90. a 97. percentilu, ukazovat vy��í hodnoty BMI ne� v populaci s ni��ím podílem jedin-cù s nadmìrnou hmotností. Stejný problém bylo nutno vyøe�it napø. pøi aktualizaci percentilových grafù BMI z roku 1991 pro èeskou dìtskou populaci na základì výsledkù 6. Celostátního antro-pologického výzkumu, který se uskuteènil v roce 2001.

V posledních letech se podíl dìtí s nadmìrnou hmotností a obézních v populaci zvý�il a to zejména u �kolních dìtí. To by znamenalo posunutí 90. a 97. percentilu, v nìkterých vìkových skupinách dokonce i 50. percentilu, k vy��ím hodnotám, viz graf 5.4. � 1a, 5.4. � 1b. Na obrázku jsou plnou èarou vyznaèeny percentily platných referenèních grafù BMI, které byly konstruovány na základì výsledkù celostátního výzkumu 1991, body znázoròují hodnoty empirických percenti-lù získaných na základì výzkumu 2001. Proto�e 90. percentil z roku 1991 byl doposud brán jak pøi individuálním hodnocení, tak pøi epidemiologických studiích jako hranice nadmìrné hmotnos-ti a 97. percentil jako hranice obezity, do�lo by tak posunu tìchto hranic k vy��ím hodnotám, co� by bylo jistì ne�ádoucí. Z toho dùvodu jsme se rozhodli ponechat i nadále v platnosti percentilo-vé grafy hmotnosti, hmotnosti k tìlesné vý�ce a BMI z roku 1991.

Pro správnost takového postupu svìdèí rùstové grafy vydané v roce 2002 National Center for Health Statistics (USA), doporuèené pro americkou populaci (CDC, 2002). Proto�e v této po-pulaci je vysoký podíl jedincù s nadmìrnou hmotností i obezitou, byl jako hranice pro stanovení nadmìrné hmotnosti zvolen 85. percentil BMI, který v�ak znázoròuje hodnoty o málo ni��í ne� je 90. percentil èeské populace.

V roce 2000 zkonstruoval Cole (Cole et al., 2000) percentilové grafy doporuèené pro me-zinárodní pou�ití. Pøi jejich konstrukci pou�il data získaná na základì �esti rozsáhlých národních studií (Brazílie, Hong Kong, Nizozemí Singapur, USA, Velká Británie) a vycházel z toho, �e v do-spìlosti, tedy v 18 letech, je hranicí pro nadmìrnou hmotnost hodnota BMI 25, pro obezitu 30. Køivky 90. a 97. percentilu proto konstruoval tak, aby se v 18 letech rovnaly uvedeným hodnotám BMI. Praxe v�ak ukázala, �e tato hranice je pøíli� vysoká a grafy tak v epidemiologických studiích sni�ují podíl jedincù s nadmìrnou hmotností, zejména v�ak obézních. Proto�e zatím neexistují jiné mezinárodnì pou�itelné referenèní údaje, jsou tyto grafy bì�nì pou�ívány pro mezinárodní porovnání prevalence nadmìrné hmotnosti a obezity. Pro takové úèely je nutné mít jednotnou normu, aby se údaje mohly vztahovat ke spoleènému základu.

Zde je tøeba je�tì podotknout, �e køivky pro 25., 50. a 75. percentil BMI se ve v�ech pub-likovaných referenèních grafech témìø shodují, výraznìji se li�í a� okrajové hodnoty. Jak ji� bylo øeèeno, zále�í na populaci, na základì které jsou grafy konstruovány, tj. jaké je zastoupení jedin-cù s nadmìrnou, ale i s nízkou hmotností. Zároveò v�ak zále�í na pou�ité matematické metodì pro vyrovnání percentilových køivek. Vìt�inou bývá problém konstrukce okrajových køivek, tj. 3. a 97. percentilu, které mohou být rùznì deformovány a nemusí odpovídat skuteènosti.

Dal�ím problémem je, �e pøes ve�keré snahy nebyla dosud hranice urèující nadmìrnou hmotnost a obezitu u dìtí a dospívajících stanovena empiricky (napø. Widhalm et al., 2001). V�dy, zejména v období pubertálního rùstu, je urèité procento jedincù s nadmìrnou hmotností chybnì zaøazeno pod 90. percentil (fale�nì negativní) a naopak èást jedincù s normální hmotností zaøa-zeno do pásma nad 90. percentilem (fale�nì pozitivní). Toté� platí pro 97. percentil. Hranici nízké

� 102 � � 103 �

hmotnosti není v literatuøe vìnována �ádná pozornost. Ideální percentilový graf by mìl minimali-zovat poèet fale�nì negativnì a fale�nì pozitivnì zaøazených jedincù.

Jedním z bodù, které byly na programu jednání expertù Svìtové zdravotnické organizace v èervnu 2005, byla diskuse o mo�nosti konstrukce nových grafù BMI, které by byly mezinárodnì pou�itelné. V tomto bodì diskuse nepokroèila významnì vpøed a bude proto svolána schùzka expertù pouze pro øe�ení tohoto problému. Bylo konstatováno, �e zatímco MGRS (viz odstavec 5.3.) prokázala, �e dìti do 5 let rostou a vyvíjejí se za daných podmínek podobnì a mohou tak být konstruovány rùstové standardy platné pro v�echny etnické skupiny, nelze pøedpokládat, resp. je obtí�né prokázat, �e stejné pøedpoklady platí pro star�í dìti, a zejména pro dospívající.

Pro klinické úèely jsou pou�ívány k doplnìní diagnózy nadmìrná hmotnost a obezita hodnoty dal�ích tìlesných rozmìrù, zejména obvod bøicha a hodnoty nìkterých ko�ních øas (Vi-gnerová a Bláha, 2001), u dospívajících pak dal�í metody, napø. stanovení podílu tuku metodou magnetické rezonance (MR), bioelektrickou impedancí (BIA), pomocí X-záøení (DEXA) atp. Pro úèely bì�né pediatrické praxe se ukázal obvod pa�e k tomuto úèelu jako nepou�itelný, obvod bøicha je tøeba vztahovat spí�e k tìlesné vý�ce ne� k vìku. V praxi je tento rozmìr velmi èasto zamìòován s obvodem pasu. Mìøení ko�ních øas vy�aduje ji� vybavení kaliperem a urèitou praxi pøi mìøení.

5.5. Jak sledovat tìlesný rùst dítìtePro bì�né hodnocení individuálního tìlesného rùstu jsou

nejèastìji vyu�ívány dosa�ené hodnoty tìlesné vý�ky v kombinaci s hodnocením hmotnosti k tìlesné vý�ce, resp. BMI.

Pokud dítì �ije v takových podmínkách, ve kterých mù�e být plnì uplatnìn jeho genetický potenciál, tj. pøi dostateèné zdravotní péèi, zaji�tìní vhodné vý�ivy a ve vhodných sociálnì-ekonomic-kých podmínkách, pak jeho tìlesný rùst a vývoj by mìl probíhat v souladu s doporuèenými referenèními údaji. Pøi hodnocení tìles-ného rùstu jedince zaznamenáváme do pøíslu�ných grafù namìøe-né hodnoty jako body. Pro názornìj�í pøedstavu vìt�inou tyto body prokládáme spojnicí, která potom pøedstavuje individuální rùstovou køivku mìøeného dítìte. Pøi vìt�ích intervalech jednotlivých vy�etøe-ní pøedstavuje tato spojnice pouze pomocnou èáru, nikoliv skuteè-ný prùbìh rùstu.

Pøi pravidelném mìøení by mìla rùstová køivka sledovaného dítìte probíhat soubì�nì s percentilovými køivkami, nejlépe v roz-pìtí 25. � 75. percentilu. Mo�nosti prùbìhu individuálních køivek vzhledem k referenèním jsou uvedeny na obrázcích 5.5. � 1a,b,c (WHO, 1986).

Na obrázku 5.5. � 1a je znázornìn prùbìh rùstové køivky pøi rovnomìrném vývoji dané tìlesné charakteristiky.

Na obrázku 5.5. � 1b je znázornìno zastavení rùstu, které pøi sledování tìlesné vý�ky mù�e signalizovat napø. rùstovou po-ruchu. Pokud sledujeme hmotnost napø. pøi redukèní dietì, pak je tento trend v poøádku.

Obrázek 5.5. � 1c znázoròuje výrazné zvý�ení hodnoty sledované charakteristiky, které mù�e nastat v pubertálním vìku u tìlesné vý�ky, u hmotnosti by mìlo být varující.

Obr. 5.5. � 1aRovnomìrný rùst

Even growth

Obr. 5.5. � 1bZpomalení a� zastavení rùstu

Growth deceleration or arrest

Obr. 5.5. � 1cZrychlení rùstu

Growth acceleration

� 102 � � 103 �

V pøípadì �e individuální rùstová køivka sice probíhá soubì�nì s percentilovými køivkami, av�ak mimo rozpìtí 25. � 75. percentilu, je tøeba pøihlédnout k tomu, jakého vzrùstu a tìlesné konstituce jsou rodièe dítìte. Pokud køivka probíhá v krajních percentilových pásmech, hodnoce-ní je rùzné podle toho, o jakou tìlesnou charakteristiku se jedná.

5.6. Hodnocení rùstu dítìte podle rùstových grafù V této èásti je popsáno hodnocení rùstu podle percentilových grafù tak, jak se pou�ívá v pedi-

atrické praxi v Èeské republice. Hodnocení se v rùzných zemích pøíli� neli�í, odli�né v�ak mohou být pou�ívané referenèní údaje.

Percentilové køivky èlení graf do pìti, resp. �esti pásem, podle nich� je mo�no dítì libovolného vìku zaøadit podle tìlesné vý�ky (Tab. 5.6. � 1) a vztahu hmotnosti k tìlesné vý�ce, resp. BMI (Tab. 5.6. � 2) do následující �kály:

Tab. 5.6. � 1

Hodnocení tìlesné vý�ky podle percentilových grafùClassification of the child�s growth by height centile charts

Percentilové pásmoCentile channel

HodnoceníClassification

90 < velmi vysoké / very tall75 � 90 vysoké / tall25 � 75 støední / medium3 � 25 malé / short

< 3 velmi malé / very short

Tab. 5.6. � 2

Hodnocení BMI a hmotnosti k tìlesné vý�ce podle percentilových grafùClassification of the child�s growth by weight-for-height or BMI centile charts

Percentilové pásmoCentile channel

HodnoceníClassification

97 < obézní / obese90 � 97 nadmìrná hmotnost / overweight75 � 90 robustní / plump25 � 75 proporcionální / proportionate10 � 25 �tíhlé / thin

< 10 hubené / underweight

Poznámka: Hodnocení podle hmotnosti k tìlesné vý�ce nemusí nutnì korespondovat s hodno-cením podle BMI. Note: Assessments by weight-for-height and that by BMI may not correspond.

Tìlesná vý�ka (tìlesná délka)

Tìlesná vý�ka dìtí je silnì závislá na vý�ce obou rodièù a pøi jejím hodnocení musíme k této skuteènosti pøihlédnout. Také v pubertálním období, které nastupuje u rùzných jedincù v rùzném vìku, dochází pøechodnì k urychlenému rùstu.

� 104 � � 105 �

Hmotnost k tìlesné vý�ce a BMI

Jedinci, jejich� hodnoty hmotnosti k tìlesné vý�ce nebo BMI se pohybují v rozmezí 75. � 90. percentilu, jsou jedinci se zvý�enou hmotností. Hodnoty tìsnì pod 90. a nad 90. percenti-lem znamenají nadmìrnou hmotnost hranièící s obezitou, související vìt�inou s nadmìrným roz-vojem tukové slo�ky, hodnoty nad 97. percentilem znamenají jednoznaènì obezitu. Hodnoty pod 25. percentilem znamenají sní�enou hmotnost, hodnoty pod 3. percentilem jsou ji� alarmující a je nutno zjistit pøíèinu tak nízké hmotnosti (mù�e se jednat napø. o poruchy pøíjmu potravy). U dospí-vajících chlapcù je nutno pøihlí�et k rozvoji svalové hmoty sledovaného jedince. Vy��í hodnoty BMI nemusí v tìchto pøípadech v�dy jednoznaènì znamenat zvy�ující se podíl tukové slo�ky. V ka�dém pøípadì je vhodné pøi hodnotách BMI vy��ích ne� 85. percentil podrobnìji vy�etøit obsah tuku (viz napø. Vignerová, Bláha, 2001; Paøízková, 1977).

Vý�e uvedená kriteria neplatí pro dìti v kojeneckém vìku, kdy je tìlesná hmotnost závislá na zpùsobu vý�ivy. Hmotnost kojených dìtí bývá ni��í ne� dìtí pøikrmovaných nebo zcela �ive-ných umìlou vý�ivou.

U dìtí do pìti a� deseti let mù�eme pou�ívat grafy hmotnosti k tìlesné vý�ce, u star�ích dìtí grafy BMI. Upozoròujeme, �e souèasnì s hodnocením hmotnosti k tìlesné vý�ce nebo BMI je v�dy nutné hodnotit samostatnì i tìlesnou vý�ku.

Obvod hlavy

Obvod hlavy je jedním z rozmìrù, který je u dítìte zji��ován hned po narození. Jeho sledo-vání patøí k bì�ným vy�etøením pøi preventivních prohlídkách dìtí u praktických lékaøù pro dìti a dorost. Velikost obvodu hlavy je nutno posuzovat s ohledem na celkové tìlesné proporce dítìte, tj. pøedev�ím ve vztahu k tìlesné vý�ce a hmotnosti a k celkovému prospívání dítìte. U extrém-ních hodnot je tøeba tyto hodnoty posuzovat v souvislosti s obvodem hlavy rodièù, proto�e se jedná o rozmìr výraznì ovlivnìný dìdièností.

Obvod pa�e, bøicha a bokù

Sledování tìchto rozmìrù z èásti nahrazuje mìøení tlou��ky ko�ních øas, které je nároènìj�í jak z hlediska metodického, tak z hlediska pøístrojového vybavení. Interpretace percentilových grafù uvedených rozmìrù v zásadì odpovídá informacím získaným pomocí grafu hmotnosti k tì-lesné vý�ce a BMI. Pokud se výraznì li�í percentily, na kterých se nachází hodnoty jednotlivých obvodù u mìøeného dítìte, vypovídá to o nerovnomìrném rozlo�ení podko�ní tukové tkánì. U jedincù s vy��ím podílem svalové hmoty je nutno pøihlédnout pøi hodnocení obvodù k této skuteènosti, stejnì jako pøi hodnocení BMI.

Pøi hodnocení obvodu bøicha je úèinnìj�í vyu�ívat graf vzhledem k tìlesné vý�ce, nikoliv k vìku. Znovu zdùrazòujeme, �e obvod bøicha není stejným rozmìrem jako obvod pasu.

Pøi redukèním procesu jedincù s nadmìrnou hmotností nebo obezitou je sledování prù-bìhu sni�ování tìchto rozmìrù dùle�itou pomùckou. Rychlý úbytek hmotnosti, a tím i rychlé zmen�ování obvodù, mù�e vést k úbytku svalové hmoty a potom je nutné celý redukèní proces revidovat.

5.7. Rùstové grafyV této kapitole uvádíme kompletní sadu rùstových grafù, které byly konstruovány na zákla-

dì výsledkù CAV 1991 (grafy hmotnosti, BMI a hmotnosti k tìlesné vý�ce) a CAV 2001. Viz grafy è. 5.8. � 1a,b a� 5.8. � 13a,b.

� 104 � � 105 �

5.8. ZávìrPravidelné sledování tìlesného rùstu dítìte je souèástí ka�dodenní pediatrické praxe. Zároveò

je i úkolem rodièù sledovat rùst svého dítìte a pøípadné pochybnosti konzultovat s lékaøem. V prvním pùlroce �ivota jsou rùstové grafy nezbytnou pomùckou pro hodnocení míry uspokojování fyziologic-kých potøeb dítìte pøi vý�ivì mateøským mlékem. Ve vìku do 3 let je nezbytnou souèástí hodnocení harmonického rùstu i sledování obvodu hlavy. V pøed�kolním a �kolním vìku pak vèasné rozpoznání poruchy tìlesného rùstu, nadmìrné hmotnosti èi jiných odchylek, mù�e zabránit vá�nìj�ím kompli-kacím v pozdìj�ím vìku.

Pro správné hodnocení rùstu je nezbytné, aby byli pediatøi i rodièe vybaveni aktuálními rùs-tovými grafy v�ech základních tìlesných charakteristik, tj. tìlesné vý�ky, obvodu hlavy, hmotnosti k tìlesné vý�ce a BMI. Ty jsou souèástí zdravotního a oèkovacího prùkazu dítìte a mladistvého, byly publikovány v odborném tisku a v nìkolika publikacích pro rodièe. Grafy základních tìlesných roz-mìrù jsou souèástí software, který byl vyvinut v rámci grantu IGA MZ ÈR è. NR7857-3, �Rùst dítìte a jeho hodnocení, sociální nerovnosti a dal�í faktory, které rùst ovlivòují�. Tento program je mo�no nalézt na internetových stránkách Státního zdravotního ústavu, http://www.szu.cz/czzp/prevence/vyzkum.htm.

� 106 � � 107 �

Pou�itá literatura:

Bláha, P., Vignerová, J., Riedlová, J., Kobzová, J., Krejèovský, L., Brabec, M.: 6. Celostátní antropologický vý-zkum dìtí a mláde�e 2001, Èeská republika. Základní tìlesné charakteristiky 0 � 19 let, percentilové grafy 0 � 18 let, rozmìry hlavy dìtí 0 � 6 let. (The 6th Nation-wide Anthropological Survey 2001, Czech Republic. Basic body parameters 0 � 19 years, percentile charts 0 � 18 years, head parameters of children 0 � 6 years). Praha: Státní zdravotní ústav, 2005. 71 s.

Borghi, E., de Onis, M., Garza, C., Van den Broeck, J., Frongillo, EA., Grummer-Strawn, L., Van Buuren, S., Pan H., Molinari, L., Martorell, R., Onyango, AW., Martines JC.: Construction of the World Health Organization child growth standards: selection of methods for attained growth curves. Statistics in Medicine, 2006, no. 25, p. 247-265.

Centers for Disease Control and Prevention: 2000 CDC Growth charts for the United States: methods and de-velopment. Vital and Health Statistics, 2002, Series 11, no. 246, 190 p.

Cole, TJ.: The LMS Method for constructing normalised growth standards. European Journal of Clinical Nutriti-on, 1991, no. 44, p. 45-60.

Cole, TJ., Bellizzi, MC., Flegal, KM., Dietz WH.: Establishing a standard definition for child overweight and obes-ity worldwide: international survey. British Medical Journal, 2000, vol. 320, p. 1240-1243.

Cole, TJ., Paul, AA., Whitehead, RG.: Weight reference charts for British long-term breastfed infants. Acta Paedi-atrica, 2002, vol. 91, p.1296-1300.

Dibley, MJ., Goldsby, JB., Staehling, NW., Trowbridge, FL.: Development of normalised curves for the interna-tional growth reference: historical and technical considerations. American Journal of Nutrition, 1987, vol. 46, p.736-748.

Garza, C., de Onis, M.: Rationale for developing a new international growth reference. Food and Nutrition Bulle-tin, 2004, vol. 25, no. 1 (suppl 1), p. S5-14.

Habicht, JP., Martorell, R., Yarbrough, C., Mailina, RM., Klein, RE.: Height and weight standards for preschool children: How relevant are ethnic differences in growth potential? Lancet, 1974, no. 1, p. 611-614.

Harder, T., Bergmann, R., Kallischnigg, G., Plagemann, A.: Duration of brastfeeding and risk of overweight. American Journal of Epidemiology, 2005, vol. 62, p. 397-403.

Lhotská, L., Bláha, P., Vignerová, J., Roth, Z., Prokopec, M.: V. Celostátní antropologický výzkum dìtí a mláde�e 1991 (Èeské zemì). Antropometrické charakteristiky. (The 5th Nation-wide Anthropological Survey 1991, Czech Republic. Anthropometric characteristics.). Praha: Státní zdravotní ústav, 1993. 187 s.

NCHS: Growth curves for children birth-18 years, United States. Vital and Health Statistics, Series 11, no. 165. Washington, DC: Department of Health, Education, and Welfare Publication, 1977. 80 p.

de Onis, M., Garza, C., Habicht, JP.: Time for a new growth reference. Pediatrics [online]. 1997, vol. 100, no.5. Available from: <http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/100/5/e8>

de Onis, M., Onyango, AW.: The Centers for Disease Control and Prevention 2000 growth charts and the growth of breastfed infants. Acta Paediatrica, 2003, vol. 92, p. 413-419.

de Onis, M., Victoria, CG.: Growth charts for breastfed babies. Journal de Pediatria, 2004, vol. 80, no 2, p. 85-87.

de Onis, M., Wijnhoven, T., Onyango, AW. : Worldwide practices in child growth monitoring. Journal of Pediat-rics, 2004a, vol. 144, p. 461-465.

� 106 � � 107 �

de Onis, M., Garza, C., Victora, CG., Onyango, W., Frongillo, EA., Martines, J. for the WHO Multicentre Growth Reference Study Group: The WHO Multicentre Growth Reference Study: Planning, study design, and metodo-logy. Food Nutrition Bulletin, 2004b, vol. 25, no. 1 (suppl 1), p. S15-26.

Paøízková, J.: Body fat and physical fitness. Hague: Martinus Nijhof. Medical Division,1977. 279 s.

Toschke, AM., Vignerová, J., Lhotská, L., O�ancová, K., Koletzko, B., von Kries, R.: Overweight and obesity in 6- to 14-year-old Czech children in 1991: Protective effect of breastfeeding. The Journal of Pediatrics, 2002, vol. 14, no.6, p. 764-769.

Vignerová, J., Bláha, P. (eds.): Sledování rùstu èeských dìtí a dospívajících. Norma, vyhublost obezita. (Inves-tigation of the growth of Czech children and adolescents. Normal, underweight, overweight.) Praha: Státní zdravotní ústav a Univerzita Karlova, 2001. 173 s.

Ulijaszek, SJ.: Between-population differences in human growth. In: Ulijaszek, SJ., Johnston, FE., Preece, MA. (eds.): The Cambridge encyclopedia of human growth and development. Cambridge: Cambridge University Press, 1998 p. 361-364.

Widhalm, K., Schönegger, K., Huemer, C., Auterith, A.: Does the BMI reflect body fat in obese children and ado-lescents? A study using TOBEC method. International Journal of Obesity, 2001, vol. 25, p. 279-285.

WHO. The growth chart. A tool for use in infant and child health care. Geneva: World Health Organization, 1986. 32 p. ISBN 924154208X.

WHO Working Group on the Growth Reference Protocol and WHO Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility. Growth patterns of breastfed infants in seven countries. Acta Pediatrica, 2000, vol. 89, p. 57-73.

WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. Geneva: World Health Organization, [online]. 2002. Available from: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.09.pdf>.

� 108 � � 109 �

Seznam grafù:Chlapci Dívky

Pøepoèet kalendáøního vìku na vý�kový vìk Graf 5.2. � 1 Body Mass Index � Porovnání 1991 a 2001 Graf 5.4. � 1a Graf 5.4. � 1bTìlesná délka (0 � 24 mìsícù) Graf 5.8. � 1a Graf 5.8. � 1bTìlesná vý�ka (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 2a Graf 5.8. � 2bHmotnost (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 3a Graf 5.8. � 3bObvod hlavy (0 � 36 mìsícù) Graf 5.8. � 4a Graf 5.8. � 4bObvod hlavy (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 5a Graf 5.8. � 5bObvod levé pa�e (0 � 36 mìsícù) Graf 5.8. � 6a Graf 5.8. � 6bObvod levé pa�e (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 7a Graf 5.8. � 7bObvod bøicha (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 8a Graf 5.8. � 8bObvod bokù (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 9a Graf 5.8. � 9bBody Mass Index (BMI) (0 � 18 rokù) Graf 5.8. � 10a Graf 5.8. � 10bHmotnost k tìlesné vý�ce (50 � 100 cm) Graf 5.8. � 11a Graf 5.8. � 11bHmotnost k tìlesné vý�ce (100 � 160 cm) Graf 5.8. � 12a Graf 5.8. � 12bObvod bøicha k tìlesné vý�ce (50 � 190 cm) Graf 5.8. � 13a Graf 5.8. � 13b

List of figures and growth charts:Boys Girls

Calculation of calendar age to height age Fig. 5.2. � 1Body Mass Index � 1991 and 2001 comparison Fig. 5.4. � 1a Fig. 5.4. � 1bBody length (0 � 24 months) Fig. 5.8. � 1a Fig. 5.8. � 1bHeight (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 2a Fig. 5.8. � 2bBody weight (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 3a Fig. 5.8. � 3bHead circumference (0 � 36 months) Fig. 5.8. � 4a Fig. 5.8. � 4bHead circumference (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 5a Fig. 5.8. � 5bLeft arm circumference (0 � 36 months) Fig. 5.8. � 6a Fig. 5.8. � 6bLeft arm circumference (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 7a Fig. 5.8. � 7bAbdominal circumference (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 8a Fig. 5.8. � 8bGluteal circumference (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 9a Fig. 5.8. � 9bBody Mass Index (BMI) (0 � 18 years) Fig. 5.8. � 10a Fig. 5.8. � 10bWeight-for-height (50 � 100 cm) Fig. 5.8. � 11a Fig. 5.8. � 11bWeight-for-height (100 � 160 cm) Fig. 5.8. � 12a Fig. 5.8. � 12bAbdominal circumference-for- height (50 � 190 cm) Fig. 5.8. � 13a Fig. 5.8. � 13b

� 108 � � 109 �

� 110 � � 111 �

� 110 � � 111 �

� 112 � � 113 �

� 112 � � 113 �

� 114 � � 115 �

� 114 � � 115 �

� 116 � � 117 �

� 116 � � 117 �

� 118 � � 119 �

� 118 � � 119 �

� 120 � � 121 �

� 120 � � 121 �

� 122 � � 123 �

� 122 � � 123 �

� 124 � � 125 �

� 124 � � 125 �

� 126 � � 127 �

� 126 � � 127 �

� 128 � � 129 �

� 128 � � 129 �

� 130 � � 131 �

� 130 � � 131 �

� 132 � � 133 �

� 132 � � 133 �

� 134 � � 135 �

� 134 � � 135 �

� 136 � � 137 �

� 136 � � 137 �