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5 La Técnica Twin BlockWilliam Clark

El plano inclinado oclusal es el mecanismo funcional de la dentadura natural, pero el mecanismo de esta fuerza fundamental no ha sido totalmente explotado para la corrección de la maloclusión. El Twin blocks modifica el plano inclinado oclusal utilizando bloques de mordida oclusales para guiar la mandíbula hacia adelante en la búsqueda de una oclusión adecuada (Fig. 5.1). El Twin blocks utiliza y modifica las fuerzas de la oclusión para corregir la maloclusión. Esto implica que el paciente come con los aparatos en boca, y las fuerzas de masticación son aprovechadas para maximizar la respuesta funcio-nal del tratamiento.

Selección de Casos

Tratamiento funcional objetivo (FTO, Functional Treatment Objective)

Lo que Ve Es lo que se LograLa selección de los casos, con referencia especial a la respuesta al crecimiento y el cambio facial anticipado, es un aspecto im-portante de la planificación del tratamiento. El examen clínico suministra los lineamientos guías fundamentales en la selección de los casos para el logro de la terapia funcional. El perfil es, ini-cialmente, examinado con los dientes en oclusión para confirmar que la mandíbula es retrusiva, en relación con el maxilar supe-rior. El paciente es, por lo tanto, instruido a avanzar la mandíbula y cerrando los labios juntos. Si el perfil mejora con la mandíbula avanzada, esto representa una vista previa del resultado final. La ventaja del examen clínico es que el cambio facial anticipado puede ser observado en imágenes de perfil, total y ¾. Ésta es una guía confiable de los cambios observados durante el tratamiento (Fig. 5.3).

Estímulo Propioceptivo del Crecimiento

En el desarrollo normal, el plano inclinado juega una parte im-portante en el desarrollo de la dentadura al determinar la re-lación cuspídea de los dientes a medida que erupcionan en la oclusión. Un equilibrio funcional es establecido bajo el control neurológico como respuesta al estímulo táctil repetitivo. Las fuerzas oclusales, transmitidas a través de la dentadura, suminis-tran un estímulo propioceptivo constante para influenciar la tasa de crecimiento y de estructura trabecular del hueso de soporte.

El mecanismo de feedback sensorial propioceptivo controla la actividad muscular y suministra un estímulo funcional o un elemento disuasivo para la total expresión del crecimiento del hueso mandibular. El contacto cuspídeo desfavorable de la oclu-sión distal representa una obstrucción del traslado hacia adelan-te de la mandíbula en función pero, como tal, no estimula a que el maxilar inferior logre su potencial de crecimiento genético óptimo.

El plano inclinado oclusal actúa como mecanismo guía, cau-sando el desplazamiento hacia abajo y adelante de la mandíbu-la. Los twin blocks utilizan los planos inclinados oclusales para promover la función protrusiva para corregir la relación máxilo-mandibular.

El objetivo primario del desarrollo del abordaje con el twin block era maximizar la respuesta al crecimiento hacia una pro-trusión mandibular funcional utilizando un sistema de aparato simple a tiempo completo, confortable y estéticamente aceptable para que el paciente lo use todo el tiempo.

Los twin blocks son construidos para una mordida protrusiva que efectivamente modifica el plano oclusal inclinado mediante planos inclinados en acrílico sobre bloques de mordida en acrí-lico. El propósito es promover la función mandibular protrusiva para corregir la maloclusión Clase II esquelética.

Twin Blocks

Los twin blocks (Fig. 5.2) son bloques de mordida oclusal de in-terbloqueo designados para ser utilizados todo el tiempo para poder tomar ventaja de todas las fuerzas funcionales que actúan sobre la dentadura, incluyendo las fuerzas de masticación. Los bloques de mordida ocluyen sobre planos inclinados en un án-gulo de 70º, cubriendo los dientes superiores e inferiores en los segmentos bucales y haciendo que la mandíbula ocluya en una posición adelantada, para así alterar la distribución de las fuerzas oclusales y suministrar un estímulo positivo para el crecimiento mandibular y así corregir la maloclusión.

LOS TWIN BLOCKS MODIFICAN EL PLANO INCLINADO OCLUSAL PARA LOGAR UNA CORRECCIÓN FUNCIONAL

Fig. 5.1 Los twin blocks modifican el plano inclinado oclusal para guiar la mandíbula hacia adelante hacia la oclusión adecuada.

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102 La Técnica Twin Block

Por el contrario, los mismos lineamientos guía pueden ser utilizados para identificar los pacientes que no responden bien a la corrección funcional, cuando el perfil no mejora a medida que la mandíbula avanza. Cuando el patrón de crecimiento es desfavorable para la corrección funcional, las limitaciones son evidentes bajo el examen clínico con la mandíbula en protrusión. Esto ayuda a identificar las contraindicaciones para el avance funcional de las mandíbulas. Los ejemplos de respuestas buenas y pobres son mostrados en los reporte de los casos al final del capítulo.

Activación

Registro de la Mordida para la Sobremordida Profunda

Una mordida de construcción típica en la Clase II División 1 con una sobremordida horizontal de más de 10 mm es registrada tope a tope sobre los incisivos con un espacio libre interincisal de 2 mm, suministrado para que el paciente pueda adquirir una postura hacia adelante cómoda para mantener toda la oclusión sobre los aparatos en esa posición. Esto permite una corrección total de la sobremordida horizontal y la oclusión distal a lograrse con una simple activación.

El control de la dimensión vertical es importante para la co-rrección de la sobremordida profunda. En la dimensión vertical,

un espacio libre interincisal de 2 mm es equivalente a un espacio libre de 5 ó 6 mm en la región del primer premolar. Esto, por lo general, deja un espacio libre de 2 mm distalmente a la región molar y asegura que ese espacio esté disponible para el desa-rrollo vertical de los dientes posteriores permitiendo reducir la sobremordida vertical. Los bloques, normalmente, poseen un espesor de 5-6 mm entre los primeros premolares o los molares deciduos. Es un error común fabricar los bloques muy delgados.

La activación vertical debe abrir la mordida más allá del espa-cio libre (espacio libre interoclusal) para asegurar que el paciente no pueda llevar la mandíbula hacia la posición de descanso y así perder la respuesta funcional de los planos inclinados. El abrir la mordida más allá del espacio libre es un factor importante que asegura que el aparato está activo cuando el paciente duerme.

Las sobremordida horizontal que excedan los 10 mm inva-riablemente requieren de una corrección parcial, seguido por la reactivación después de que la corrección inicial ha finalizado (Fig. 5.4).

Es necesario registrar un espacio libre más amplio de 4 ó 5 mm en el tratamiento de la sobremordida vertical reducida, para acomodar los bloques del espesor adecuado (5 ó 6 mm) entre los premolares superiores e inferiores o los deciduos correspondien-tes. El incremento de la activación vertical ayuda a controlar la dimensión vertical al estimular la intrusión de los dientes pos-teriores.

Activación Progresiva de los Twin Blocks

Los investigaciones recientes (Rabie y col. 2003) confirman que los hallazgos de Petrovic y Stutzman en los experimentos en animales por lo que, en algunos casos, la activación progresiva puede ser más efectiva al maximizar la respuesta del crecimiento mandibular. En los experimentos en animales, Rabie (2001, 2003) se relaciona la respuesta al crecimiento con el conteo celular de las células mesenquimatosas con la capacidad de ser transpor-tadas hacia las zonas de crecimiento para sintetizar cartílago o hueso adicional. Éste es un factor genético, que ayudaría a ex-plicar la variación en la respuesta funcional en lo que se refiere a la protrusión mandibular funcional. La implicación clínica es que los pacientes con un conteo de células mesenquimatosas ba-jas poseen una respuesta al crecimiento limitada con respecto al estímulo funcional. Este estudio sugiere que el potencial de respuesta al crecimiento parece mejorar cuando se adopta un protocolo de activación progresiva y que los pacientes con un conteo de células mesenquimatosas pueden beneficiarse con es-te protocolo.

Fig. 5.2 Aparatos twin blocks: a imagen frontal; b imagen lateral.

Fig. 5.3 Perfil compuesto. (Frente) Perfil en oclusión con mandíbula retrusiva. (Centro) El perfil mejora con el avance mandibular. (Atrás) Perfil después de 11 meses de tratamiento.

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Sistema de Tornillos de Avance

Carmichael, Banks y Chadwick (1999) describieron una modi-ficación que permite un avance progresivo controlado del twin block. El mecanismo de activación utiliza un tornillo cónico ins-talado en un alojamiento incorporado en el bloque superior. El equipo de laboratorio incluye componentes para la instalación y alineación que es soportado por un juego a ser utilizado en la unidad dental con espaciadores cilíndricos en copolímero de diferentes tamaños para un avance progresivo.

Geserick y col. (2006) describió un tornillo oclusal con un plano inclinado adherido como método alternativo para el avan-ce progresivo del twin block (Fig. 5.5). Los siguientes son indica-ciones para el uso de estos mecanismos: • Se indica la utilización de marcas de avance para facilitar la

reactivación en el tratamiento de sobremordidas horizonta-les amplias que exceden los 10 mm.

• Los pacientes con patrones de crecimiento vertical no están en capacidad de tolerar grandes avances mandibulares. En estos casos, las marcas de avance mandibular pueden ser más efectivas.

• Es posible realizar ajustes más pequeños para mejorar la tole-rancia y colaboración por parte del paciente.

• La activación de las marcas de avance puede producir una respuesta mandibular mejorada en pacientes con potencial de crecimiento limitado.

• El sistema puede ser adatado para la activación progresiva de los twin blocks reversos en la corrección de las maloclusiones Clase III.

Fig. 5.4 a-c Registro de mordida para la mordida profunda.

Fig. 5.5 a-c Sistema de tornillo de avance para el anticipo progresivo del twin block.

Sistema de Tornillos de Avance

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104 La Técnica Twin Block

Diseño del Aparato

La comodidad y la estética son factores significativos en el diseño de los aparatos cuando se necesita la aceptación del paciente. Los aparatos “amigables para el paciente” remueven los obstáculos que evitan la colaboración y motivan al paciente a cooperar du-rante el tratamiento. El twin block posee un rango amplio de re-quisitos para la corrección de los diferentes tipos de maloclusión de los pacientes a través de todas las edades desde la niñez hasta la adultez. Un aparato funcional con componentes separados en las arcadas superior e inferior puede ser adaptado para resolver los problemas en ambas arcadas independientemente.

Los aparatos twin block están en capacidad de soportar tanto a los dientes como los tejidos. Para limitar el movimiento indivi-dual de los dientes, los aparatos son fabricados para mantener los dientes juntos como unidades de anclaje. En la arcada inferior, los ganchos periféricos, en combinación con el recubrimiento oclusal, ejercen el control tridimensional sobre los dientes de anclaje y limi-tar las inclinaciones y el desplazamiento de los dientes en forma in-dividual. En la arcada inferior, se incrementa el anclaje al extender los ganchos alrededor de los segmentos bucal y labial. Allí en donde esté indicado, los ganchos adicionales pueden ser colocados sobre los incisivos inferiores, pero, en la práctica, se ha descubierto que los ganchos en punta de bola en mesial de los caninos inferiores son, por lo general, efectivos para controlar los segmentos labiales inferiores. Algunos operadores prefieren utilizar capuchones para controlar las angulaciones de los incisivos inferiores o, alternativa-mente, es posible agregar una almohadilla labial en acrílico, susten-tada por un arco con bucles en U para el ajuste.

Las partes que componen los aparatos twin block son co-munes a todos los aparatos removibles convencionales, con la adición de planos inclinados. El diseño de los aparatos es mo-dificado mediante la adición de tornillos o resortes o arcos para mover los dientes en forma individual. El desarrollo del arco y la alineación de los dientes en forma individual pueden proceder simultáneamente con la corrección de la relación de las arcadas en las dimensiones horizontal y vertical. Los tornillos para la lí-nea media son utilizados de rutina para la expansión transversal

en la arcada superior y los tornillos o resortes adicionales pueden agregarse para el desarrollo del arco sagital (Fig. 5.6).

El diseño modificado para la corrección de la mordida anterior abierta y el tratamiento de los patrones de crecimiento vertical se describe en la página 107 y se ilustra en las Figs. 5.10-5.12.

Construcción del Twin Block

Una buena impresión y una buena mordida de construcción son las necesidades básicas para la construcción de un aparato minu-cioso. La prescripción del aparato debería incluir los detalles ne-cesarios para la corrección de las maloclusión en forma individual. Las variaciones en el diseño deberían ser especificadas, La mordi-da de construcción debe ser registrada en una cera moldeable de ajuste que mantenga su estabilidad dimensional después de haber sido removida desde la base. Cualquier exceso en la cera sobre las superficies bucales de los dientes debería ser removida para per-mitir a los modelos ajustarse en forma apropiada en la mordida de construcción. En el laboratorio, los modelos son montados sobre un articulador que permite registrar la mordida de construcción antes de construir los bloques de mordida oclusal.

Bloques de Mordida Oclusal

La placa de la base y los bloques de mordida oclusal pueden ser construidos a partir de acrílico curado en caliente o en frío. El acrílico curado con calor es más fuerte y posee mayor capacidad para resistir la ruptura cuando el bloque superior es cortado en distal del plano inclinado. Al hacer los aparatos en cera se logra que los bloques sean formados con mayor precisión.

El acrílico curado en frío posee la ventaja de la velocidad y la conveniencia, pero sacrifican algo de la resistencia y meticulo-sidad. Es esencial utilizar un acrílico de cura en frío de la mejor calidad para evitar problemas de ruptura, especialmente cuando los bloques son progresivamente recortados durante el trata-miento. Los planos inclinados pueden perder su definición como

Fig. 5.6 a Diseño de aparato para el tratamiento de una maloclusión Clase II División 1 sin apiñamiento. b Aparato twin block de Schwarz para la expansión independiente en ambas arcadas y corrección de la relación de las arcadas en la dentición mixta.

c Un aparato sagital twin block para la corrección de la maloclusión Clase II División 2, diseñado para el desarrollo transversal y sagital combinado de la arcada.