2016 Spanish Benefit Summary Red Oak ISD Reduced

RED OAK ISD

EFECTIVO:

09/01/2016 - 8/31/2017

RESUMEN DE BENEFICIOS

WWW.MYBENEFITSHUB.COM/REDOAKISD

1

Informacion de Contactos de Beneficios 3

TRS Aetna Medical 4-5

Century Healthcare Supplement Medica 6-11

MDLIVE Telesalud 12-14

Cigna Dental 15-20

EyeMed Vision 20-22

The Hartford Discapacidad 23-28

Loyal American Cancer 29-34

Loyal American Accidente 35-38

Unum Seguro de Vida y AD&D 39-44

5Star Seguro de Vida Individual 45-47

Ceridian Assistencia de Empleado 48

NBS Cuenta de Gastos Flexibles Medicos 49-54

H.S.A Bank Cuenta de Ahorros Medicos 55-59

Table of Contents

2

Benefit Contact Information

ADMINISTRADORES DE BENEFICIOS

ACCIDENTE DISCAPACIDAD DE EDUCADOR

TELESALUD

Financial Benefit Services (800) 583-6908 www.mybenefitshub.com/redoakisd

Loyal American (800) 366-8354 www.

The Hartford (866) 278-2655 www.TheHartford.com

MDLIVE (888) 365-1663 www.consultmdlive.com

MEDICO DENTAL CANCER CUENTA DE AHORROS MEDICOS

Aetna (800) 222-9205 www.trsactivecareaetna.com

Cigna (800) 244-6224 www.mycigna.com

Loyal American (800) 366-8354 www.

H.S.A. Bank 800-357-6246 www.hsabank.com

VIDA Y AD&D ASSISTENCIA DE EMPLEADO SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES MEDICOS

Unum (800) 583-6908 FBS will assist with claim forms

Ceridian (855) 432-9367 www.ceridian.com

5Star Life Insurance Co. (800) 776-2322 www.5starima.com

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

MEDICAL SUPPLEMENT VISION

Century Healthcare, LLC (877) 685-2432 www.centuryhealthcare.com

EyeMed (866) 939-3633 www.eyemedvisioncare.com

Informacion de Contactos de Benficios

3

2016 – 2017 TRS-ActiveCare Plan Highlights

TRS-0042 Plan Highlights_V11

Effective September 1, 2016 through August 31, 2017 | In-Network Level of Benefits*

Type of Service ActiveCare 1-HD ActiveCare Select or ActiveCare Select Whole Health(Baptist Health System and HealthTexas Medical Group; Baylor Scott & White Quality Alliance; Memorial Hermann Accountable Care Network; Seton Health Alliance)

ActiveCare 2

Deductible (per plan year)

$2,500 employee only$5,000 family

$1,200 individual$3,600 family


Out-of-Pocket Maximum (per plan year; does include medical deductible/any medical copays/coinsurance/any prescription drug deductible and applicable copays/coinsurance)

$6,550 individual$13,100 family (the individual out-of-pocket maximum only includes covered expenses incurred by that individual)



Coinsurance Plan pays (up to allowable amount)Participant pays (after deductible)

80%20%

80%20%

80%20%

Office Visit Copay Participant pays

20% after deductible $30 copay for primary$60 copay for specialist

$30 copay for primary$50 copay for specialist

Diagnostic LabParticipant pays

20% after deductible Plan pays 100% (deductible waived) if performed at a Quest facility; 20% after deductible at other facility

Plan pays 100% (deductible waived) if performed at a Quest facility; 20% after deductible at other facility

Preventive CareSee reverse side for a list of services

Plan pays 100% Plan pays 100% Plan pays 100%

Teladoc® Physician Services $40 consultation fee (applies to deductible and out-of-pocket maximum)

Plan pays 100% Plan pays 100%

High-Tech Radiology (CT scan, MRI, nuclear medicine) Participant pays

20% after deductible $100 copay plus 20% after deductible $100 copay plus 20% after deductible

Inpatient Hospital (preauthorization required) (facility charges)Participant pays

20% after deductible $150 copay per day plus 20% after deductible ($750 maximum copay per admission)

$150 copay per day plus 20% after deductible($750 maximum copay per admission; $2,250 maximum copay per plan year)

Emergency Room (true emergency use)Participant pays

20% after deductible $150 copay plus 20% after deductible (copay waived if admitted)

$150 copay plus 20% after deductible (copay waived if admitted)

Outpatient SurgeryParticipant pays

20% after deductible $150 copay per visit plus 20% after deductible

$150 copay per visit plus 20% after deductible

Bariatric SurgeryPhysician charges (only covered if performed at an IOQ facility)Participant pays

$5,000 copay plus 20% after deductible Not covered $5,000 copay (does not apply to out-of-pocket maximum) plus 20% after deductible

Prescription Drugs Drug deductible (per plan year)

Subject to plan year deductible $0 for generic drugs$200 per person for brand-name drugs

$0 for generic drugs$200 per person for brand-name drugs

Retail Short-Term (up to a 31-day supply)Participant pays• Generic copay• Brand copay (preferred list)• Brand copay (non-preferred list)

20% after deductible

$20$40**50% coinsurance**

$20$40**$65**

Retail Maintenance (after first fill; up to a 31-day supply)Participant pays• Generic copay• Brand copay (preferred list)• Brand copay (non-preferred list)



$35$60**$90**

Mail Order and Retail-Plus (up to a 90-day supply)Participant pays• Generic copay• Brand copay (preferred list)• Brand copay (non-preferred list)



$45$105**$180**

Specialty DrugsParticipant pays

20% after deductible 20% coinsurance per fill $200 per fill (up to 31-day supply)$450 per fill (32- to 90-day supply)

A specialist is any physician other than family practitioner, internist, OB/GYN or pediatrician. *Illustrates benefits when in-network providers are used. For some plans non-network benefits are also available; there is no coverage for non-network benefits under the ActiveCare Select or ActiveCare Select Whole Health Plan; see Enrollment Guide for more information. Non-contracting providers may bill for amounts exceeding the allowable amount for covered services. Participants will be responsible for this balance bill amount, which maybe considerable. **If the patient obtains a brand-name drug when a generic equivalent is available, the patient will be responsible for the generic copayment plus the cost difference between the brand-name drug and the generic drug.

4

TRS-ActiveCare Plans – Preventive Care

Preventive Care Services

In-Network BenefitsWhen Using In-Network Providers

(Provider must bill services as “preventive care”)

ActiveCare 1-HD ActiveCare Select or ActiveCare Select

Whole Health(Baptist Health System and

HealthTexas Medical Group; Baylor Scott & White Quality Alliance;

Memorial Hermann Accountable Care Network; Seton Health Alliance)

ActiveCare 2 Network

Evidence−based items or services that have in effect a rating of “A” or “B” in the current recommendations of the United States Preventive Services Task Force (USPSTF) http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/uspstf-a-and-b-recommendations.Immunizations recommended by the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) with respect to the individual involved.Evidence−informed preventive care and screenings provided for in the comprehensive guidelines supported by the Health Resources and Services Administration (HRSA) for infants, children and adolescents. Additional preventive care and screenings for women, not described above, as provided for in comprehensive guidelines supported by the HRSA http://www.hhs.gov/healthcare/facts-and-features/fact-sheets/preventive-services-covered-under-aca/index.html#CoveredPreventiveServicesforAdults.For purposes of this benefit, the current recommendations of the USPSTF regarding breast cancer screening and mammography and prevention will be considered the most current (other than those issued in or around November 2009).The preventive care services described above may change as USPSTF, CDC and HRSA guidelines are modified.

Plan pays 100% (deductible waived)

Some examples of preventive care frequency and services:• Routine physicals – annually age

12 and over• Well-child care – unlimited up to

age 12• Well woman exam & pap smear –

annually age 18 and over• Mammograms – 1 every year age

35 and over• Colonoscopy – 1 every 10 years

age 50 and over• Prostate cancer screening –

1 per year age 50 and over• Smoking cessation counseling –

8 visits per 12 months• Healthy diet/obesity counseling –

unlimited to age 22; age 22 and over-26 visits per 12 months

• Breastfeeding support –6 lactation counseling visits per 12 months

Plan pays 100% (deductible waived; no copay required)











Plan pays 100% (deductible waived; no copay required)











Examples of covered services included are:Routine annual physicals (one per year); immunizations; well-child care; breastfeeding support, services and supplies; cancer screening mammograms; bone density test; screening for prostate cancer and colorectal cancer (including routine colonoscopies); smoking cessation counseling services and healthy diet counseling; and obesity screening/counseling.Examples of covered services for women with reproductive capacity are:Female sterilization procedures and specified FDA-approved contraception methods with a written prescription by a health care practitioner, including cervical caps, diaphragms, implantable contraceptives, intra-uterine devices, injectables, transdermal contraceptives and vaginal contraceptive devices. Prescription contraceptives for women are covered under the pharmacy benefits administered by Caremark. To determine if a specific contraceptive drug or device is included in this benefit, contact Customer Service at 1-800-222-9205. The list may change as FDA guidelines are modified.

Annual Vision Examination (one per plan year; performed by an opthalmologist or optometrist using calibrated instruments)Participant pays

After deductible, plan pays 80%; participant pays 20%

$60 copay for specialist $50 copay for specialist

Annual Hearing ExaminationParticipant pays

After deductible, plan pays 80%; participant pays 20%



2016 – 2017 TRS-ActiveCare Plan Highlights

Note: Covered services under this benefit must be billed by the provider as “preventive care.” If you receive preventive services from a non-network provider, you will be responsible for any applicable deductible and coinsurance under the ActiveCare 1-HD and ActiveCare 2. Non-network preventive care is not paid at 100%. There is no coverage for non-network services under the ActiveCare Select plan or ActiveCare Select Whole Health.

TRS-ActiveCare is administered by Aetna Life Insurance Company. Aetna provides claims payment services only and does not assume any financial risk or obligation with respect to claims. Prescription drug benefits are administered by Caremark.

5

Gap Plan

Deductible Relief PREPARED FOR RED OAK INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

6

CENTURY HEALTHCARE 6300 FALLWATER TRAIL SUITE 120 THE COLONY, TX 75056 469-305-4417 Century

INPATIENT HOSPITAL BENEFITThe benefit options are: $1,500 or $2,500 In-Hospital benefit per covered person per calendar year. Note: This coverage may not cover 100% of out-of-pocket expenses.

OUTPATIENT HOSPITAL BENEFITThe Outpatient Hospital benefit limit is 50% of the In-hospital benefit amount selected and three times the individual outpatient benefit for dependent coverage.

Physical therapy or chiropractic care

Durable medical equipment (DME) if dispensed at the

The Outpatient Benefit does not cover a physician’s office visit charge.

BENEFITS INCLUDE:Coverage for out-of-pocket expenses due to an inpatient hospital confinement

Emergency room treatment and ambulance for a covered injury or sickness when it results in hospital confinement within 24 hours

BENEFITS INCLUDE:Emergency room treatment and ambulance as long as the person is NOT hospitalized within 24 hours of being transported to the hospital and ER treatment,

Outpatient surgery in an outpatient surgical facility, emergency facility or physician’s ofÿce

Diagnostic testing, x-rays, labs, MRI’s, and CT scans

Outpatient radiation therapy or chemotherapy

GAP PLAN OPTIONS

Durable medical equipment (DME) when provided while confined in a hospital

EXAMPLE OF GAP PLAN PAYOUT VS NO GAP PLAN

How It WorksINPATIENT HOSPITAL CLAIMexample

INPATIENT HOSPITAL BILL

BENEFIT PAID

PATIENT RESPONSIBILITY

WITHOUTGAP PLAN

$5,000

N/A $2,500

$2,500$5,000

$5,000

W/DEDUCTIBLE RELIEF GAP PLAN

The chart above is for illustrative purposes only and is not representative of an actual claim.Based on a $2,500 IP Benefit.

The GAP Plans provide coverage for medically necessary eligible out-of- pocket expenses related to the insured’s major medical plan’s co-insurance and deductibles up to the maximum benefit selected, provided such expenses are the result of treatment for a covered injury or sickness.

Please note that in order for a service to be covered under the GAP Plan, it needs to be covered under the major medical plan.

Coverage for inpatient hospital charges for eligible out-of-pocket expenses resulting from the treatment of an accidental injury or sickness

doctor's office.

7

Benefit Amount $1,500 $2,500

Under Age 40:Insured OnlyInsured & SpouseInsured & Child(ren)Insured & Family

$22.20$40.75$54.26$72.31

$30.68$56.41$75.81

$100.83

Ages 40 – 49:Insured OnlyInsured & SpouseInsured & Child(ren)Insured & Family

$29.35$53.88$58.36$82.26

$39.56$72.69$86.30

$116.93

Ages 50 & Above:Insured OnlyInsured & SpouseInsured & Child(ren)Insured & Family

$61.60$113.15$107.25$157.48

$85.39$156.90$149.63$219.30

AGE BASED MONTHLY COST BY COVERAGE AMOUNT

GAP PLAN PRICING

Plan exclusionsBenefits will not be paid for losses caused by or resulting from any one or more of the following:

Declared or undeclared war or any act thereofSuicide or intentionally self-inflicted injury or any attempt, while sane or insane (while sane, in Colorado and Missouri)Any hospital confinement or other treatment for injury or sickness while an insured person is in the service of the armed forces of any countryConfinement in a hospital or other treatment facility operated by an agency of the United States government or one of its agencies, unless the insured person is legally required to pay for the servicesConfinement or other treatment for injury or sickness which is not medically necessaryConfinement or other treatment for dental or vision care not related to an accidental injuryConfinement or other treatment for mental or nervous disordersConfinement or other treatment for alcoholism, drug addiction or complications thereofAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which compensation is payable under any Worker's Compensation Law, any Occupational Disease Law, or similar legislationAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness that is payable under any insurance that does not require deductible and/or coinsurance payments by the insured personAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which benefits are not payable under the insured person's major medical planAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness if, on the insured person’s effective date of coverage, the insured person was not covered by a major medical planAn insured person engaging in any act or occupation which is a violation of the law of the jurisdiction where the loss or cause occurred. A violation of the law includes both misdemeanor and felony violationsPrescription drugsDurable medical equipment, unless dispensed in a hospital, an outpatient surgical or emergency facility, a diagnostic testing facility, or a similar facility that is licensed to provide outpatient treatmentWell newborn care, whether inpatient or outpatientWellness or preventive care

This plan is underwritten by Companion Life Insurance Company arranged through Special Insurance Services, Inc.8

Gap Plan

Deductible Relief PREPARED FOR RED OAK INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

9

The chart above is for illustrative purposes only and is not representative of an actual claim.

Century

INPATIENT HOSPITAL BENEFITThe benefit options are: $1,500 or $2,500 In-Hospital benefit per covered person per calendar year. Note: This coverage may not cover 100% of out-of-pocket expenses.

OUTPATIENT HOSPITAL BENEFITThe Outpatient Hospital benefit limit is 50% of the In-hospital benefit amount selected and two times the individual outpatient benefit for dependent coverage.

BENEFITS INCLUDE:Coverage for out-of-pocket expenses due to an inpatient hospital con�nement

BENEFITS INCLUDE:Emergency room treatment and ambulance as long as the person is NOT hospitalized within 24 hours of being transported to the hospital and ER treatment,

Outpatient surgery in an outpatient surgical facility, emergency facility or physician’s of�ce

Diagnostic testing, x-rays, labs, MRI’s, and CT scans

Outpatient radiation therapy or chemotherapy

GAP PLAN OPTIONS

EXAMPLE OF GAP PLAN PAYOUT VS NO GAP PLAN

How It WorksINPATIENT HOSPITAL CLAIMexample

WITHOUTGAP PLAN

INPATIENT HOSPITAL BILL $5,000 $5,000 AP

DEDUCTIBLE-PAID BY INSURED N/A $1,300

BENEFIT PAID N/A $2,500

W/DEDUCTIBLE RELIEFGAP PLAN

The GAP Plans provide coverage for medically necessary eligible out-of- pocket expenses related to the insured’s major medical plan’s co-insurance and deductibles up to the maximum benefit selected, provided such expenses are the result of treatment for a covered injury or sickness.

Please note that in order for a service to be covered under the GAP Plan, it needs to be covered under the major medical plan.

Deductible - In order for your GAP plan to be compatible with a Health Savings Account (HSA), it has a deductible amount of $1,300 that must be satisfied before any benefits are payable. When dependent coverage is elected, benefits are payable only after the entire family deductible has been satisfied by one or more insured persons.

PATIENT BALANCE $5,000 $1,200

CENTURY HEALTHCARE 6300 FALLWATER TRAIL SUITE 120 THE COLONY, TX 75056 469-305-4417

Emergency room treatment and ambulance for a covered injury or sickness when it results in hospital confinement within 24 hours

Durable medical equipment (DME) when provided while confined in a hospital

Coverage for inpatient hospital charges for eligible out-of-pocket expenses resulting from the treatment of an accidental injury or sickness

Physical therapy or chiropractic care

Durable medical equipment (DME) if dispensed at the

The Outpatient Benefit does not cover a physician’s office visit charge.

doctor's office.

Based on a $2,500 IP benefit.10

Benefit Amount $1,500 $2,500

Under Age 40:Insured OnlyInsured & SpouseInsured & Child(ren)Insured & Family

$11.77$21.18$26.00$35.41

$18.85$33.93$41.66

$56.74

Ages 40 – 49:Insured OnlyInsured & SpouseInsured & Child(ren)Insured & Family

$16.33$29.37$30.02$43.07

$26.14$47.06$48.10 $69.01

Ages 50 & Above:Insured OnlyInsured & SpouseInsured & Child(ren)Insured & Family

$26.35$47.42$42.67$63.74

$42.20 $75.96 $68.37$102.13

AGE BASED MONTHLY COST BY COVERAGE AMOUNT

GAP PLAN PRICING

Plan exclusionsBenefits will not be paid for losses caused by or resulting from any one or more of the following:

Declared or undeclared war or any act thereofSuicide or intentionally self-inflicted injury or any attempt, while sane or insane (while sane, in Colorado and Missouri)Any hospital confinement or other treatment for injury or sickness while an insured person is in the service of the armed forces of any countryConfinement in a hospital or other treatment facility operated by an agency of the United States government or one of its agencies, unless the insured person is legally required to pay for the servicesConfinement or other treatment for injury or sickness which is not medically necessaryConfinement or other treatment for dental or vision care not related to an accidental injuryConfinement or other treatment for mental or nervous disordersConfinement or other treatment for alcoholism, drug addiction or complications thereofAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which compensation is payable under any Worker's Compensation Law, any Occupational Disease Law, or similar legislationAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness that is payable under any insurance that does not require deductible and/or coinsurance payments by the insured personAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which benefits are not payable under the insured person's major medical planAny hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness if, on the insured person’s effective date of coverage, the insured person was not covered by a major medical planAn insured person engaging in any act or occupation which is a violation of the law of the jurisdiction where the loss or cause occurred. A violation of the law includes both misdemeanor and felony violationsPrescription drugsDurable medical equipment, unless dispensed in a hospital, an outpatient surgical or emergency facility, a diagnostic testing facility, or a similar facility that is licensed to provide outpatient treatmentWell newborn care, whether inpatient or outpatientWellness or preventive care

This plan is underwritten by Companion Life Insurance Company arranged through Special Insurance Services, Inc.11

MDLIVE no reemplaza al médico primario. MDLIVE no es un seguro ni un almacén de distribución de medicamentos recetados. MDLIVE opera sujeto a regulaciones estatales y podría no estar disponible en algunos estados. MDLIVE no garantiza que se emitirá una receta. MDLIVE no receta sustancias controladas por la Administración para el Control de Drogas (DEA, por sus siglas en inglés), fármacos no terapéuticos y algunos fármacos que pueden ser dañinos por su potencial de abuso. Los médicos de MDLIVE se reservan el derecho de denegar la atención debido a la posibilidad de uso indebido de los servicios. Las consultas de audio interactivas de MDLIVE con tecnología de almacenamiento y reenvío están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año; las videoconsultas están disponibles de 7 a.m. a 9 p.m., los 7 días de la semana, o por disponibilidad acordada. MDLIVE y el logotipo de MDLIVE son marcas registradas de MDLIVE, Inc. y no se pueden usar sin permiso previo por escrito. Para conocer todos los términos y condiciones de uso visite www.mdlive.com/pages/terms.html 120115© 2016 MDLIVE, Inc. All rights reserved. V.42716

Active MDLIVE hoy mismo.

Evite las esperas.

Descargue la Applicación MDLIVE

consultmdlive.com ¡ACTIVE! No lo deje para después.

Su vida está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Ahora su médico también lo está.

Consulte con un médico certificado por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas, por teléfono, vídeo seguro, o la Aplicación MDLIVE—en cualquier momento, desde cualquier parte

Tiempo promedio de espera es de menos de 10 minutos

■ Acné

■ Alergias

■ Conjuntivitis

■ Diarrea

■ Dolor de cabeza

■ Dolores de garganta

■ Erupciónes

■ Estreñimiento

■ Fiebre

■ Gripe / Resfriado

■ Náusea / Vómitos

■ Picaduras de insectos

■ Problemas del oído

■ Problemas respiratorios

■ Problemas urinarios /Infecciones urinarias

■ Tos

■ Vaginitis

■ Y más

Recetas-electrónicas pueden ser enviadas a la farmacia de su localidad (si fuese requerido) para problemas de salud.

Trastornos que tratamos que no son de emergencia:

1-888-365-1663

12

24/7/365 access to U.S.board-certified doctors

Request a consultation

1-888-365-1663

consultmdlive.com

Welcom

e to MD

LIVE

13

Request a consultation

Get the care you need, when you need it!

10 Minute AverageCall Back Time

24/7/365 CareAnytime, Anywhere

24/7

US Board-Certified Doctors

Prescriptions Sent Directly to Your

Pharmacy

consultmdlive.com

1-888-365-1663

Scan with smartphone to create a contact

When can I use it?

• For non-emergency medicalissues

• Your doctor is not availableon your schedule

• Anytime, anywhere includingnights, weekends, andholidays

To learn more about howyou can use MDLIVE, visitconsultmdlive.com

What can I use it for?

• Allergies• Ear Infections• Pediatric Care• Prescriptions, if needed• Nausea & Vomiting• Respiratory Infections• Sinus Problems• Urinary Tract Infections

and more...

10

14

Empleado únicamente $19.01 Empleado + 1 dependiente $37.82 Empleado + 2 o más dependientes $74.30

Resumen de beneficios de Cigna Dental RED OAKISD- LOW Vigente a partir del 1 de septiembre del 2016 Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos (costo e incidencia) se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red. Beneficios Cigna Dental Choice

Dentro de la red Fuera de la red Red Total Cigna DPPO Máximo por año calendario (Gastos Clase I, II y III) $750 $750 Deducible anual Individual $50 por persona $50 por persona Grupo familiar Ilimitado Ilimitado

Niveles de reembolso** Basado en tarifas contratadas reducidas Percentil 90 de las asignaciones razonables y usuales

El plan paga Usted paga El plan paga Usted paga Clase I: atención preventiva y de diagnóstico 80% 20% 80% 20%

Exámenes bucales de rutina Limpiezas Radiografías de aleta de mordida Aplicación de flúor Selladores Conservadores de espacio Clase II: atención restaurativa básica 50%* 50%* 50%* 50%*

Empastes Radiografías de toda la boca Radiografía panorámica Radiografías periapicales Atención de emergencia para aliviar el dolor Cirugía bucal: extracciones simples

Sin período de espera Sin período de espera Clase III: atención restaurativa importante 25%* 75%* 25%* 75%*

Coronas Tratamiento de conducto/endodoncia Cirugía ósea Remoción del sarro y alisado radicular Biopsias por cepillado Cirugía bucal: todas excepto extracciones simples Extracciones quirúrgicas de piezas dentales impactadas Anestesia: dentaduras postizas Reparaciones Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Reparaciones de puentes, coronas e incrustaciones inlay Dentaduras postizas Puentes Incrustaciones inlay/onlay Prótesis sobre implante

Sin período de espera Sin período de espera Clase IV: ortodoncia 50% 50% 50% 50%

Máximo de por vida $750 $750 Hijos dependientes de hasta 19 años

Hijos dependientes de hasta 19 años

Período de espera de 12 meses Período de espera de 12 meses Limitación de dientes faltantes: la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría hasta que haya estado asegurado durante 12 meses; luego, se considera un gasto de Clase III. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental importante que excede los $500. * Sujeto al deducible anual. Programa dental Oral Health Integration Program (OHIP, por sus siglas en inglés) – Todos los afiliados dentales = Las investigaciones clínicas indican una relación entre la salud bucal y la salud en general. El programa Oral Health Integration Program (OHIP)® de Cigna Dental está diseñado para brindar una mayor cobertura dental a los afiliados que tienen determinadas afecciones médicas. Las afecciones o situaciones que permiten participar en el programa incluyen: enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), diabetes, maternidad, enfermedad renal crónica, trasplantes de órganos y radiación por cáncer de cabeza y cuello. El programa ofrece:

15

• cobertura del 100% para determinados procedimientos dentales • asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la atención de la salud bucal • descuentos en productos dentales con y sin receta médica

Para obtener más información y para ver la lista completa de afecciones que cumplen con los requisitos, visite www.mycigna.com o llame a servicio al cliente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1.800.CIGNA24. **Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con la Tabla de tarifas contratadas. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará una cantidad de acuerdo con las asignaciones razonables y usuales, pero es posible que el dentista facture el saldo correspondiente a sus honorarios habituales.

Exclusiones y limitaciones de Cigna Dental PPO Procedimiento Exclusiones y limitaciones Límite para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Sin cobertura durante 12 meses

Exámenes 1 por período consecutivo de 6 meses. Profilaxis (limpiezas) 1 procedimiento de profilaxis o de mantenimiento periodontal de rutina por período consecutivo de 6 meses (la profilaxis de rutina

es Clase I; el mantenimiento periodontal es Clase III). Tratamientos de flúor 1 cada 12 meses consecutivos para los participantes menores de 14 años. Radiografías (de rutina) Aleta de mordida: 1 juego en cualquier período consecutivo de 12 meses. Limitado a un máximo de 4 películas por juego. Radiografías (fuera de rutina)

Boca completa o Panorex: 1 cada 60 meses consecutivos.

Radiografías periapicales: 4 en 12 meses consecutivos si no se realizan junto con un procedimiento quirúrgico. Radiografías intrabucales oclusales:

2 en 12 meses consecutivos.

Modelos No está cubierto. Empastes 1 por pieza dental cada 12 meses consecutivos (se aplica al reemplazo de empastes superficiales idénticos únicamente). No incluye

empastes de composite, ni blancos/del color de los dientes en premolares o molares. Selladores 1 tratamiento por pieza dental de por vida. Pagadero por premolares o molares permanentes sin restaurar únicamente hasta

los 14 años. Tratamiento periodontal menor (no quirúrgico)

Alisado radicular; 1 por cuadrante cada 36 meses consecutivos.

Cirugía periodontal 1 cada 36 meses consecutivos por área de la boca (mismo servicio). Coronas e incrustaciones inlay

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares. El reemplazo debe ser indicado debido a un deterioro importante. Para los participantes menores de 16 años, los beneficios correspondientes a coronas e incrustaciones inlay se limitan a resina o acero inoxidable.

Coronas de acero inoxidable y resina

1 cada 36 meses consecutivos para los participantes menores de 16 años.

CoronasPuentes Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad

pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Dentaduras postizas completas y parciales

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse.

Recapados, rebasados Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 36 meses consecutivos. Ajustes Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 12 meses consecutivos. Reparaciones: puentes Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación. Reparaciones: dentaduras postizas

Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación.

Endodoncia Repetición de tratamiento de conducto, 1 cada 24 meses consecutivos, si se demuestra la necesidad. Prótesis sobre implante 1 cada 84 meses consecutivos si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no

preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares. Beneficio alternativo Cuando más de un servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes,

Cigna HealthCare determinará el servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como gastos cubiertos.

Exclusiones de beneficios: • Servicios realizados principalmente con fines estéticos. Reemplazo de un aparato perdido o robado. • Colocación inicial de una dentadura postiza parcial o completa, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la

persona está cubierta por este plan; la extracción de un tercer molar permanente únicamente no reunirá los requisitos para la colocación inicial o el reemplazo de una dentadura postiza o de un puente.

• Sobredentaduras, trabajos personalizados, suplementos de precisión o semiprecisión. • Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona dentro de los 84 meses posteriores a la fecha de colocación inicial.• Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona que se pueda utilizar de acuerdo con los estándares dentales. • Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea cambiar la dimensión vertical, diagnosticar o tratar

afecciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), estabilizar los dientes con problemas periodontales o restaurar la oclusión; la restauración de piezas dentales que han sufrido un daño por erosión, atrición o abrasión; registros de mordida; o análisis de mordida;

• Recubrimientos de porcelana o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y terceros molares inferiores y superiores, o que los reemplazan.• Reconstrucción de muñón, recubrimientos para dientes anteriores; metales preciosos o semipreciosos para coronas, puentes, pónticos y pilares; coronas y puentes

que no sean de acero inoxidable o resina para participantes menores de 16 años. • Registros de mordida; suplementos de precisión o semiprecisión; ferulización. • Implante quirúrgico de cualquier tipo. • Instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.• Servicios dentales que no cumplan con los estándares dentales comunes; servicios que se consideren servicios médicos. • Servicios y suministros recibidos de un hospital. • Procedimientos por los que no se habría cobrado en ausencia de cobertura, por los cuales la persona no esté legalmente obligada a pagar. • Cargos cobrados por un hospital que preste servicios para el gobierno de los EE. UU., si tales cargos están directamente relacionados con una afección vinculada con

el servicio militar.• Procedimientos y tratamientos experimentales o en investigación; procedimientos que no sean necesarios y que no tengan un aval profesional uniforme.• Toda lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño; Toda enfermedad cubierta en virtud de alguna ley de

seguro de accidentes de trabajo o similar; 16

• Cargos que superen las asignaciones razonables y usuales. • Sedantes I.V. o anestesia general, salvo cuando sean médica o dentalmente necesarios y cuando se administren junto con las cirugías bucales complejas que

estén cubiertas. • Tarifas cobradas por incumplimiento de citas, envío de formularios de reclamo o esterilización. • Servicios no incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos, a menos que Cigna HealthCare acepte dicho gasto como un gasto dental cubierto, en cuyo caso el pago

coincidirá con el de servicios similares que proporcionarían el resultado satisfactorio desde el punto de vista profesional menos costoso. • Coronas, incrustaciones inlay, restauraciones fundidas u otras restauraciones para los dientes preparadas en laboratorio, a menos que la pieza dental no pueda

restaurarse con un empaste de amalgama o de composite debido a un deterioro importante o una fractura; reemplazo de piezas dentales que superen el complementonormal de 32.

• Medicamentos que requieren receta médica; protectores bucales para actividades atléticas; terapia miofuncional.• Cargos por tiempo de viaje; costos de transporte; o asesoramiento profesional brindado por teléfono. • Procedimientos realizados por un dentista que sea miembro de la familia de la persona cubierta (la familia de la persona cubierta se limita a su cónyuge, hermanos,

padres, hijos, abuelos, y los hermanos y padres del cónyuge). • Cualquier procedimiento, servicio o suministro con respecto al cual no pueda preverse razonablemente que corregirá satisfactoriamente la afección dental de la

persona cubierta durante un período de al menos tres años, según lo determine Cigna HealthCare; servicios dentales temporales, transitorios o provisorios; moldesde diagnóstico, modelos de diagnóstico o modelos de estudio.

• Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento de emergencia (los beneficios por tratamiento de emergencia realizado fuera de los Estados Unidos se limitarán a un máximo de ($100.00-$200.00) por período consecutivo de 12 meses).

• Procedimientos que sean un gasto cubierto en virtud de cualquier otro plan médico que brinde beneficios hospitalarios, quirúrgicos o médicos colectivos, ya sea paraasegurados o no.

• Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios, cobrado por un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o instalación similar.• En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. • Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro; por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios.• En la medida en que usted o cualquiera de sus dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un

programa público que no sea Medicaid. • En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para

cumplir con una ley de seguro “sin culpa” o una ley para automovilistas sin seguro. Cigna HealthCare tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus dependientes.

• Servicios o suministros recibidos como resultado de una enfermedad dental, defecto o lesión debido a un acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada ono declarada.

Este resumen de beneficios destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud del plan propuesto. En su certificado del seguro o la descripción de su plan, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados. Los beneficios están asegurados y/o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company.

“Cigna HealthCare” se refiere a las distintas subsidiarias operativas de Cigna Corporation. Los productos y servicios son brindados por estas subsidiarias y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc.

La cobertura de seguro de DPPO se detalla en los siguientes números de formulario de póliza: AR: HP-POL77; CA: HP-POL57; CO: HP-POL78; CT: HP-POL58; DE: HP-POL79; FL: HP-POL60; ID: HP-POL82; IL: HP-POL62; KS: HP-POL84; LA: HP-POL86: MA: HP-POL 63; MI: HP-POL88; MO: HP-POL65; MS: HP-POL90; NC: HP-POL96; NE: HP-POL92; NH: HP-POL94; NM: HP-POL95; NV: HP-POL93; NY: HP-POL67; OH: HP-POL98; OK: HP-POL99; OR: HP-POL68; PA: HP-POL100; RI: HP-POL101; SC: HP-POL102; SD: HP-POL103; TN: HP-POL69; TX: HP-POL70; UT: HP-POL104; VA: HP-POL72; VT: HP-POL71; WA: POL-07/08; WI: HP-POL107; WV: HP-POL106; y WY: HP-POL108.

“Cigna”, el logo “Tree of Life” y “Cigna Dental Care” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y Cigna Dental Health, Inc. y sus subsidiarias. Los planes Cigna Dental PPO están asegurados o son administrados por CGLIC o CHLIC, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental Health, Inc. y algunas de sus subsidiarias. En Arizona y Louisiana, el plan Dental PPO asegurado ofrecido por CGLIC se conoce como “CG Dental PPO”. En Texas, el producto dental asegurado ofrecido por CGLIC y CHLIC se denomina Cigna Dental Choice Plan; este plan usa la red nacional Cigna Dental PPO. Los planes de Cigna Dental Care (DHMO) están asegurados o son administrados por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc., Cigna Dental Health of California, Inc., Cigna Dental Health of Colorado, Inc., Cigna Dental Health of Delaware, Inc., Cigna Dental Health of Florida, Inc., una organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska), Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois), Cigna Dental Health of Maryland, Inc., Cigna Dental Health of Missouri, Inc., Cigna Dental Health of New Jersey, Inc., Cigna Dental Health of North Carolina, Inc., Cigna Dental Health of Ohio, Inc., Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc., Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, los planes de Cigna Dental Care están asegurados por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y son administrados por Cigna Dental Health, Inc.

© 2016 Cigna

BSD59278

17

Resumen de beneficios de Cigna Dental

RED OAK ISD - High Account #3335837 Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos (costo e incidencia) se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red. Beneficios Cigna Dental PPO

Dentro de la red Fuera de la red Red Total Cigna DPPO Máximo por año calendario (Gastos Clase I, II y III) $1,000 $1,000 Deducible anual Individual $50 por persona $50 por persona Grupo familiar Ilimitado Ilimitado Niveles de reembolso** Basado en tarifas contratadas reducidas Percentil 90 de las asignaciones razonables y usuales El plan paga Usted paga El plan paga Usted paga Clase I: atención preventiva y de diagnóstico

100% Sin cargo 100% Sin cargo

Exámenes bucales Limpiezas de rutina Radiografías de aleta de mordida Aplicación de flúor Selladores Conservadores de espacio Clase II: atención restaurativa básica

80%* 20%* 80%* 20%*

Empastes Atención de emergencia para aliviar el dolor Radiografías de toda la boca Radiografía panorámica Radiografías periapicales Cirugía bucal: extracciones simples

Sin período de espera Sin período de espera Clase III: atención restaurativa importante

50%* 50%* 50%* 50%*

Coronas, puentes y dentaduras postizas Tratamiento de conducto/endodoncia Cirugía ósea Remoción del sarro y alisado radicular Extracciones quirúrgicas de piezas dentales impactadas Biopsias por cepillado Cirugía bucal: todas excepto extracciones simples Anestesia Exámenes histopatológicos Reparaciones de dentaduras postizas Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Reparaciones de puentes, coronas e incrustaciones inlay Incrustaciones inlay/onlay Prótesis sobre implante

Sin período de espera Sin período de espera Clase IV: ortodoncia

50% 50% 50% 50%

Máximo de por vida $1,000 $1,000 Hijos dependientes de hasta 19 años

Hijos dependientes de hasta 19 años

Período de espera de 12 meses Período de espera de 12 meses Limitación de dientes faltantes: la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría hasta que haya estado asegurado durante 12 meses; luego, se considera un gasto de Clase III. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental importante que excede los $500. * Sujeto al deducible anual. Programa dental Oral Health Integration Program (OHIP, por sus siglas en inglés) – Todos los afiliados dentales = Las investigaciones clínicas indican una relación entre la salud bucal y la salud en general. El programa Oral Health Integration Program (OHIP)® de Cigna Dental está diseñado para brindar una mayor cobertura dental a los afiliados que tienen determinadas afecciones médicas. Las afecciones o situaciones que permiten participar en el programa incluyen: enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), diabetes, maternidad, enfermedad renal crónica, trasplantes de órganos y radiación por cáncer de cabeza y cuello. El programa ofrece:

• cobertura del 100% para determinados procedimientos dentales • asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la atención de la salud bucal • descuentos en productos dentales con y sin receta médica

Para obtener más información y para ver la lista completa de afecciones que cumplen con los requisitos, visite www.mycigna.com o llame a servicio al cliente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1.800.CIGNA24. **Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con la Tabla de tarifas contratadas. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará una cantidad de acuerdo con las asignaciones razonables y usuales, pero es posible que el dentista facture el saldo correspondiente a sus honorarios habituales.

Empleado únicamente $ 27.27 Empleado + 1 dependiente $ 53.14 Empleado + 2 o más dependientes $ 95.97

18

Exclusiones y limitaciones de Cigna Dental PPO Procedimiento Exclusiones y limitaciones Límite para aquellos que se inscriben fuera de plazo

Sin cobertura durante 12 meses

Exámenes 1 por período consecutivo de 6 meses. Profilaxis (limpiezas) 1 procedimiento de profilaxis o de mantenimiento periodontal de rutina por período consecutivo de 6 meses (la profilaxis de rutina

es Clase I; la profilaxis periodontal es Clase II). Tratamientos de flúor 1 cada 12 meses consecutivos para los participantes menores de 14 años. Exámenes histopatológicos Pagaderos si la biopsia está cubierta. Sin cobertura para otras pruebas de diagnóstico. Radiografías (de rutina) Aleta de mordida: 1 juego en cualquier período consecutivo de 12 meses. Limitado a un máximo de 4 películas por juego. Radiografías (fuera de rutina)

Boca completa o Panorex: 1 cada 60 meses consecutivos.

Radiografías periapicales: 4 en 12 meses consecutivos si no se realizan junto con un procedimiento quirúrgico. Radiografías intrabucales oclusales:

2 en 12 meses consecutivos.

Modelos No está cubierto. Empastes 1 por pieza dental cada 12 meses consecutivos (se aplica al reemplazo de empastes superficiales idénticos únicamente). No incluye

empastes de composite, ni blancos/del color de los dientes en premolares o molares. Selladores 1 tratamiento por pieza dental de por vida. Pagadero por premolares o molares permanentes sin restaurar únicamente hasta

los 14 años. Tratamiento periodontal menor (no quirúrgico)

Alisado radicular; 1 por cuadrante cada 36 meses consecutivos.

Cirugía periodontal 1 cada 36 meses consecutivos por área de la boca (mismo servicio). Coronas e incrustaciones inlay

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares. El reemplazo debe ser indicado debido a un deterioro importante. Para los participantes menores de 16 años, los beneficios correspondientes a coronas e incrustaciones inlay se limitan a resina o acero inoxidable.

Coronas de acero inoxidable y resina

Coronas 1 cada 36 meses consecutivos para los participantes menores de 16 años. Puentes Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad

pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Dentaduras postizas completas y parciales

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse.

Recapados, rebasados Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 36 meses consecutivos. Ajustes Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 12 meses consecutivos. Reparaciones: puentes Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación. Reparaciones: dentaduras postizas

Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación.

Endodoncia Repetición de tratamiento de conducto, 1 cada 24 meses consecutivos, si se demuestra la necesidad. Prótesis sobre implante 1 cada 84 meses consecutivos si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no

preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares. Beneficio alternativo Cuando más de un servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes,

Cigna HealthCare determinará el servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como gastos cubiertos.

Exclusiones de beneficios: • Servicios realizados principalmente con fines estéticos. Reemplazo de un aparato perdido o robado. • Colocación inicial de una dentadura postiza parcial o completa, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la

persona está cubierta por este plan; la extracción de un tercer molar permanente únicamente no reunirá los requisitos para la colocación inicial o el reemplazo de una dentadura postiza o de un puente.

• Sobredentaduras, trabajos personalizados, suplementos de precisión o semiprecisión. • Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona dentro de los 84 meses posteriores a la fecha de colocación inicial. • Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona que se pueda utilizar de acuerdo con los estándares dentales. • Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea cambiar la dimensión vertical, diagnosticar o tratar

afecciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), estabilizar los dientes con problemas periodontales o restaurar la oclusión; la restauración de piezas dentales que han sufrido un daño por erosión, atrición o abrasión; registros de mordida; o análisis de mordida;

• Recubrimientos de porcelana o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y terceros molares inferiores y superiores, o que los reemplazan.

• Reconstrucción de muñón, recubrimientos para dientes anteriores; metales preciosos o semipreciosos para coronas, puentes, pónticos y pilares; coronas y puentes que no sean de acero inoxidable o resina para participantes menores de 16 años.

• Registros de mordida; suplementos de precisión o semiprecisión; ferulización. • Implante quirúrgico de cualquier tipo. • Instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta. • Servicios dentales que no cumplan con los estándares dentales comunes; servicios que se consideren servicios médicos. • Servicios y suministros recibidos de un hospital. • Procedimientos por los que no se habría cobrado en ausencia de cobertura, por los cuales la persona no esté legalmente obligada a pagar. • Cargos cobrados por un hospital que preste servicios para el gobierno de los EE. UU., si tales cargos están directamente relacionados con una afección vinculada

con el servicio militar. • Procedimientos y tratamientos experimentales o en investigación; procedimientos que no sean necesarios y que no tengan un aval profesional uniforme. • Toda lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño; Toda enfermedad cubierta en virtud de alguna ley de

seguro de accidentes de trabajo o similar; • Cargos que superen las asignaciones razonables y usuales. • Sedantes I.V. o anestesia general, salvo cuando sean médica o dentalmente necesarios y cuando se administren junto con las cirugías bucales complejas que

estén cubiertas.

19

• Tarifas cobradas por incumplimiento de citas, envío de formularios de reclamo o esterilización. • Servicios no incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos, a menos que Cigna HealthCare acepte dicho gasto como un gasto dental cubierto, en cuyo caso el

pago coincidirá con el de servicios similares que proporcionarían el resultado satisfactorio desde el punto de vista profesional menos costoso. • Coronas, incrustaciones inlay, restauraciones fundidas u otras restauraciones para los dientes preparadas en laboratorio, a menos que la pieza dental no pueda

restaurarse con un empaste de amalgama o de composite debido a un deterioro importante o una fractura; reemplazo de piezas dentales que superen el complemento normal de 32.

• Medicamentos que requieren receta médica; protectores bucales para actividades atléticas; terapia miofuncional. • Cargos por tiempo de viaje; costos de transporte; o asesoramiento profesional brindado por teléfono. • Procedimientos realizados por un dentista que sea miembro de la familia de la persona cubierta (la familia de la persona cubierta se limita a su cónyuge, hermanos,

padres, hijos, abuelos, y los hermanos y padres del cónyuge). • Cualquier procedimiento, servicio o suministro con respecto al cual no pueda preverse razonablemente que corregirá satisfactoriamente la afección dental de la

persona cubierta durante un período de al menos tres años, según lo determine Cigna HealthCare; servicios dentales temporales, transitorios o provisorios; moldes de diagnóstico, modelos de diagnóstico o modelos de estudio.

• Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento de emergencia (los beneficios por tratamiento de emergencia realizado fuera de los Estados Unidos se limitarán a un máximo de ($100.00-$200.00) por período consecutivo de 12 meses).

• Procedimientos que sean un gasto cubierto en virtud de cualquier otro plan médico que brinde beneficios hospitalarios, quirúrgicos o médicos colectivos, ya sea para asegurados o no.

• Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios, cobrado por un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o instalación similar. • En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos. • Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro; por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios. • En la medida en que usted o cualquiera de sus dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un

programa público que no sea Medicaid. • En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para

cumplir con una ley de seguro “sin culpa” o una ley para automovilistas sin seguro. Cigna HealthCare tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus dependientes.

• Servicios o suministros recibidos como resultado de una enfermedad dental, defecto o lesión debido a un acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada.

Este resumen de beneficios destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud del plan propuesto. En su certificado del seguro o la descripción de su plan, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados. Los beneficios están asegurados y/o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company.

“Cigna HealthCare” se refiere a las distintas subsidiarias operativas de Cigna Corporation. Los productos y servicios son brindados por estas subsidiarias y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc.

La cobertura de seguro de DPPO se detalla en los siguientes números de formulario de póliza: AR: HP-POL77; CA: HP-POL57; CO: HP-POL78; CT: HP-POL58; DE: HP-POL79; FL: HP-POL60; ID: HP-POL82; IL: HP-POL62; KS: HP-POL84; LA: HP-POL86: MA: HP-POL 63; MI: HP-POL88; MO: HP-POL65; MS: HP-POL90; NC: HP-POL96; NE: HP-POL92; NH: HP-POL94; NM: HP-POL95; NV: HP-POL93; NY: HP-POL67; OH: HP-POL98; OK: HP-POL99; OR: HP-POL68; PA: HP-POL100; RI: HP-POL101; SC: HP-POL102; SD: HP-POL103; TN: HP-POL69; TX: HP-POL70; UT: HP-POL104; VA: HP-POL72; VT: HP-POL71; WA: POL-07/08; WI: HP-POL107; WV: HP-POL106; y WY: HP-POL108.

“Cigna”, el logo “Tree of Life” y “Cigna Dental Care” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y Cigna Dental Health, Inc. y sus subsidiarias. Los planes Cigna Dental PPO están asegurados o son administrados por CGLIC o CHLIC, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental Health, Inc. y algunas de sus subsidiarias. En Arizona y Louisiana, el plan Dental PPO asegurado ofrecido por CGLIC se conoce como “CG Dental PPO”. En Texas, el producto dental asegurado ofrecido por CGLIC y CHLIC se denomina Cigna Dental Choice Plan; este plan usa la red nacional Cigna Dental PPO. Los planes de Cigna Dental Care (DHMO) están asegurados o son administrados por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc., Cigna Dental Health of California, Inc., Cigna Dental Health of Colorado, Inc., Cigna Dental Health of Delaware, Inc., Cigna Dental Health of Florida, Inc., una organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska), Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois), Cigna Dental Health of Maryland, Inc., Cigna Dental Health of Missouri, Inc., Cigna Dental Health of New Jersey, Inc., Cigna Dental Health of North Carolina, Inc., Cigna Dental Health of Ohio, Inc., Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc., Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, los planes de Cigna Dental Care están asegurados por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y son administrados por Cigna Dental Health, Inc. © 2016 Cigna BSD59275

20

RESUMEN DE BENEFICIOS

Descuentos adicionales

Eche un vistazo a los beneficios antes de inscribirse

Red Oak Independent School District

Servicios de atención oftalmológica

Reembolso por servicios fuera de la red

Costo para miembros de la red

40%en par de anteojos completo con receta

20%en gafas de sol sin receta

20%de descuento del saldo restante fuera de la cobertura del plan

DESCUENTO

DESCUENTO

DESCUENTO

• Usted se encuentra en la red INSIGHT

• Para ver una lista completa de proveedores de la red cerca de su domicilio, utilice el Localizador de proveedores optimizado en eyemed.com o llame al

1.866.804.0982.

• Para proveedores de LASIK, llame al 1.877.5LASER6.

Estos descuentos no son beneficios asegurados y son para proveedores dentro de la red solamente

PDF-1502-C-125

Examen con dilatación según sea necesario $10 de copago Hasta $40

Diagnóstico por imagen de retina Hasta $39 N/D

Monturas $0 de copago, $130 de prestación; 20% del saldo superior a $130 Hasta $91

Lentes de plástico estándarMonofocales $25 de copago Hasta $30Bifocales $25 de copago Hasta $50Trifocales $25 de copago Hasta $70Lentes progresivas estándar $75 de copago Hasta $50Lentes progresivas premiumΔ $90 de copago - $135 de copago Nivel 1 $110 de copago Hasta $50 Nivel 2 $120 de copago Hasta $50 Nivel 3 $135 de copago Hasta $50 Nivel 4 $90 de copago, 80% de carga menos $120 de Asignación Hasta $50Lenticulares $25 de copago Hasta $70

Opciones de lentes (Pagados por miembro adicional al precio del lente)

Tratamiento UV $15 N/DTinte (sólido y gradiente) $15 N/DRecubrimiento de plástico estándar antirrayones $15 N/DPolicarbonato estándar (adultos) $40 N/DPolicarbonato estándar (menores de 19 años) $40 N/DRecubrimiento antirreflectante estándar $45 N/DRecubrimiento antirreflectante premiumΔ $57 - $68 N/D Nivel 1 $57 N/D Nivel 2 $68 N/D Nivel 3 80% de carga N/DFotocromáticos/Transición $75 N/DPolarizado 20% del precio minorista N/DOtros accesorios y servicios 20% del precio minorista N/D

Adaptación de lentes de contacto y seguimiento(La adaptación de lentes de contacto y las consultas de seguimiento están disponibles una vez que se haya realizado un examen oftalmológico completo)

Adaptación de lentes de contacto Hasta $55 N/Destándar y seguimiento Adaptación de lentes de contacto 10% del precio minorista N/Dpremium y seguimiento

Lentes de contacto(La prestación de lentes de contacto incluye materiales solamente.)

Convencionales $0 de copago, $130 de prestación; Hasta $130 15% del saldo superior a $130 Desechables $0 de copago, $130 de prestación; más el saldo más de $130 Hasta $130De necesidad médica $0 de copago, cobertura completa Hasta $210

Corrección visual con láser LASIK o PRK de la U.S. Laser Network 15% del precio minorista o 5% del precio promocional N/D

FrecuenciaExámenes Una vez cada 12 mesesLentes o lentes de contacto Una vez cada 12 mesesMonturas Una vez cada 24 meses

No se brindan beneficios de materiales o servicios que surjan de: evaluación oftalmológica u ortóptica, dispositivos para corregir la visión y todo análisis complementario asociado; lentes aniseicónicas, tratamiento médico o quirúrgico sobre el ojo, ojos o estructuras de soporte; cualquier examen oftalmológico o cualquier lente correctiva que requiera un titular de póliza como una condición de empleo; lentes de seguridad; servicios prestados como resultado de alguna ley de compensación de trabajadores o leyes similares, o que se requieran por organismos o programas gubernamentales, ya sean federales, estatales o subdivisiones de los mismos; lentes planas (sin receta); gafas de sol sin receta; dos pares de anteojos en lugar de lentes bifocales; servicios o materiales provistos por cualquier otro plan de beneficios grupal que ofrece atención oftalmológica; servicios prestados después de la fecha en que una persona asegurada haya dejado de ser beneficiaria de la póliza, a excepción de cuando se solicitan materiales oftalmológicos que se entregan antes de la finalización de la cobertura, y cuando los servicios prestados a la persona asegurada se encuentran dentro de un plazo de 31 días posterior a la fecha de dicha solicitud. No se reemplazarán lentes, monturas, anteojos o lentes de contacto que se rompan o extravíen, excepto en la siguiente Frecuencia de beneficios donde los materiales oftalmológicos volverán a estar disponibles. Los beneficios no pueden combinarse con ningún descuento, oferta promocional u otro plan de beneficios grupal. No están cubiertas las lentes progresivas estándar/premium (se financian como lentes bifocales). Lentes progresivas estándar cubiertas: se financian lentes progresivas premium como estándar. La prestación de beneficios no brinda el saldo restante para futuros usos en el mismo año de cobertura. Financiado por Fidelity Security Life Insurance Company de Kansas City, Misuri. Este es un panorama general de sus beneficios. El Certificado de seguro está en los archivos de su empleador. ΔLas designaciones de lentes antirreflectantes premium y de lentes progresivas premium están sujetas a revisiones anuales por parte del director médico de EyeMed y están sujetas a cambios de acuerdo con las condiciones del mercado. Los precios fijos reflejan las marcas a nivel de productos de lista. No es necesario que todos los proveedores tengan todas las marcas en todos los niveles. No disponible en todos los estados. Algunas disposiciones, beneficios, exclusiones o limitaciones aquí incluidas pueden variar.

21

¿Qué puedo recibir yo? Opciones. De verdad, es simple. Le ayudamos a ver con claridad, y es por eso que hemos creado una red que le brinda muchas opciones y flexibilidad. Puede elegir entre miles de proveedores independientes y minoristas para hallar al que más se ajuste a sus necesidades y horarios. No importa a cuál elija, nuestro plan está diseñado para ser fácil de usar y para ayudarle a acceder a la atención que necesita. Le damos la bienvenida a EyeMed

Descargue la aplicación de EyeMed para iPhoneEs una forma fácil de ver su tarjeta de identificación, ver los detalles de los beneficios y encontrar a un prestador cercano a su domicilio.

Ahora es momento de hacer un análisis . . .

77%Con EyeMed

Examen

Marco

Lentes

Total

$10 de copago

$91.40

$163

- $130 de prestación

$33

-$6.60 (20% de descuento del saldo)

$26.40

$25 de copago

$15 para el tratamiento UV

$15 para recubrimiento antirrayones

$55

Adicional de

+ Adicional de

Sin cobertura de seguro**

Examen

Marco

Lentes

Total

$106

$395

$163

Adicional de

+ Adicional de

$78

$23 para el tratamiento UV

$25 para recubrimiento antirrayones

$126

con EyeMedPanorama general de beneficios Fuera de la Red de Reembolso

Examen, con dilatación según sea necesario (una vez cada 12 meses)

Monturas (una vez cada 24 meses)

Lentes monofocales (una vez cada 12 meses) Contacto (una vez cada 12 meses)

$10 de copago

$0 de copago, $130 de prestación; 20% del saldo superior a $130

$25 de copago

$0 de copago, $130 de prestación; más el saldo más de $130

Hasta $40

Hasta $91

Hasta $30

Hasta $130o

de AHORRO con nosotros

* Este es un panorama general de sus beneficios. Los ahorros reales dependerán de las selecciones del prestador, lentes y monturas. **Con base en los promedios de la industria.

A continuación, se incluye un ejemplo sobre los gastos en los que podría incurrir por un par de anteojos en comparación con los pagos en los que podría incurrir si no tuviese cobertura oftalmológica. Entonces, digamos que usted se somete a un examen ocular y elige un marco que cuesta $163 con lentes monofocales y protección antirrayones y UV. Ahora veamos la diferencia...

22

23

24

25

26

CO

RT

E A

QU

Í

BENEFICIOS GRUPALES

Cómo presentar un reclamo

PRESENTE SU RECLAMO CON CONFIANZA.

The Hart ford facilit a la presentación de

reclamos. Sólo siga estos pasos.

Experiencia sin igual.Beneficios sin carga.

Su programa de discapacidad es administ rado por The Hart ford, compañía líder en servicios por discapacidad y licencia. Se t rata de un benefi cio fácil de usar y ofrece servicios de asistencia esenciales durante la ausencia del t rabajo.

PASO 1 Averigüe cuándo es momento de presentar un reclamo.Si está faltando al t rabajo, podemos informarle cuándo presentar un reclamo. Si la ausencia es programada, por ejemplo en caso de una hospitalización que se acerca, sólo llámenos dentro de los 30 días posteriores al últ imo día de trabajo. Si la ausencia no es programada, llámenos apenas sea posible.

PASO 2 Tenga esta información a la mano.• Nombre, dirección, número de póliza y otros datos clave de ident ificación.• Nombre del departamento en el que trabaja y últ imo día de trabajo act ivo a t iempo

completo.• Nombre y teléfono del gerente de su área o del representante de Recursos Humanos.• Clase de reclamo.• Nombre, dirección y números de teléfono y fax del médico que lo at iende.

PASO 3 Haga la llamada.Con la información en su poder, llame a The Hart ford al Recibirá asistencia de un profesional comprensivo que registrará su información, responderá sus preguntas y presentará su reclamo.

PARA PRESENTAR UN RECLAMO, LLAME A ESTE NÚMERO:

Si está faltando al t rabajo, podemos informarle cuándo presentar un reclamo. Si la ausencia es programada, por ejemplo en caso de una hospitalización que se acerca, llámenos dentro de los 30 días posteriores al últ imo día de t rabajo. Si la ausencia no es programada, llámenos apenas sea posible.27

CO

RT

E A

QU

Í

BENEFICIOS GRUPALES

Reciba asistencia.Podremos estar en contacto con usted incluso después de la presentación del reclamo para cont rolar su progreso, responder preguntas u obtener información ad icional sobre usted. Nuest ro ob jet ivo es brindarle una experiencia sin problemas ni complicaciones hasta que regrese a t rabajar. No dude en llamarnos en caso de cualquier duda. Estamos para ayudarlo.

Relájese y p iense en posit ivo.Cuenta con la garant ía de nuest ro conocimiento, experiencia y comprensión sobre el momento que está at ravesando. Lo acompañaremos en todo el proceso para que reciba los benefi cios para los que reúne los benefi cios y regrese a su vida normal.

Datos resumidos.El objet ivo de The Hart ford es permit irle at ravesar el período de ausencia laboral con d ignidad y asist irlo de todas las maneras posib les. Conserve la tarjeta incluida a cont inuación en un lugar seguro para ut ilizarla en el futuro. Estaremos a su lado cuando nos necesite.

THE HARTFORD ES LA COMPAÑÍA DE SEGUROS POR DISCAPACIDAD PATROCINADORA OFICIAL DE LOS JUEGOS PARALÍMPICOS DE LOS EE. UU.

The Hart ford® signifi ca The Hart ford Financial Services Group, Inc. y sus subsid iarias, incluidas las compañías emisoras Hart ford Life Insurance Company y Hart ford Life and Accident Insurance Company. Las pólizas vendidas en Nueva York son emit idas por Hart ford Life Insurance Company. La casa mat riz de ambas compañías se encuent ra en Simsbury, CT.

Experiencia sin igual.Beneficios sin carga.

4115 NS 0 3/ 11 Impreso en los EE. UU. ©20 11 The Hart ford, Hart ford, CT 0 6115 36USC220 50 6

CUANDO LLAME A THE HARTFORD LE PEDIREMOS QUE PROPORCIONE:

• Nombre, d irección, número de póliza y ot ros datos claves de ident ifi cación.

• Nombre del departamento en el que t rabaja y últ imo día de t rabajo act ivo a t iempo completo.

• Nombre y teléfono del gerente de su área o representante de Recursos Humanos.

• Clase de reclamo.• Nombre, d irección y números de teléfono y fax del

médico que lo at iende.28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

6/16FPP-TI-Flyer2R1015

Casi el 85% de los estadounidenses afirma que la mayoría de las personas necesitan un seguro de vida. Desafortunadamente, sólo el 62% posee cobertura y un sorprendente 33% afirma que no posee suficiente cobertura de seguro de vida, incluyendo una cuarta parte que ya posee ese tipo de cobertura.* Nadie desea formar parte de una estadística – especialmente durante un período de duelo. Es por ello que 5Star Life Insurance Company desarrolló su póliza FPP – para garantizar que usted y sus seres queridos estén cubiertos durante un período de pérdida.

Prepárese para el futuro. Proteja a sus seres queridos.Plan de Protección Familiar (FPP): Seguro de vida a término con cobertura para enfermedades terminales hasta los 100 años*

* Seguro de vida suscrito por 5Star Life Insurance Company (una compañía con domicilio en Baton Rouge, Luisiana); administrado por Dell Services, 777 Research Drive, Lincoln, NE 68521 Producto disponible en todos los estados, con excepción de IN, NJ, NY, PR, VT y WA.** Estudio sobre Seguros para 2013 de LIMRA International y LIFE Foundation1 Proporcionado en el sitio web del Wall Street Journal en: www.WSJ.com2 El monto de la prima supone que la cobertura se emitió para una persona de 40 años que solicitó cobertura por un valor de $75,000. Nuestras tarifas son iguales para ambos sexos.

Asequibilidad - Usted escoge la cobertura que mejor cubre las necesidades de su familia.Enfermedades terminales - El plan le paga el 30% (25% en CT y en MI) del monto de cobertura en una única suma en caso de ocurrir una enfermedad terminal que derivará en una expectativa de vida limitada de menos de 12 meses.Portabilidad - En caso de perder su empleo luego de haber pagado la primera prima, usted puede mantener la cobertura sin pérdida de beneficios ni incremento en el costo del plan, en cuyo caso la compañía de seguros le facturará la prima en forma directa. La cobertura no puede ser cancelada por la compañía de seguros ni por su empleador, a menos que usted deje de pagar las primas.Protección familiar - Pueden contratarse pólizas para los hijos y nietos, desde los 14 días hasta los 23 años de edad.Beneficio de Calidad de Vida - Luego de recibir el diagnóstico de una enfermedad crónica o un impedimento cognitivo, esta cláusula adicional paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual – el 4%; hasta alcanzar el 75% de su beneficio, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales en los siguientes casos: • Discapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis

Actividades de la Vida Cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia, o

• Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la Enfermedad de Alzheimer, y otras formas de senilidad que requieren de un alto nivel de supervisión.

Conveniencia - El pago de las primas se realiza de forma simple y sencilla a través de deducciones salariales.Protección en la que usted puede confiar - Dentro de las 24 horas posteriores a la recepción del aviso de fallecimiento de un asegurado, se le envía al beneficiario por correo postal un beneficio de emergencia por fallecimiento consistente en el 50% del monto de la cobertura o $10,000, la suma que resulte menor, a menos que la muerte ocurra dentro del período de impugnabilidad de dos años y/o estuviere bajo investigación. Este producto no contiene cláusulas de exclusión por actos de guerra o terrorismo.

ó

Proteger su bienestar financiero es más sencillo de lo que piensa. Es como

renunciar a un café latte por día para asegurar

su tranquilidad.

$4.30 por día para comenzar la mañana con un café gourmet1

$1.75 por día para mejorar su paquete de beneficios del empleado2

Es menos costoso de lo que cree.

45

6/16FPP-TI-Flyer2R1015

Con el Plan de Protección Familiar (FPP), usted puede proporcionar estabilidad financiera para

sus seres queridos en caso de que algo le ocurriese. Usted tiene la tranquilidad de saber que

goza de cobertura hasta la edad de 100 años.* Sin importar lo que el futuro les depare, usted

y su familia estarán protegidos.

Cláusula Adicional de Calidad de Vida

Plan de Protección Familiar: Seguro de vida a término con cobertura para en-fermedades terminales hasta los 100 años

El 86% de los costos de atención médica se gastan en lesiones o enfermedades crónicas.1

* Life insurance product underwritten by 5Star Life Insurance Company (a Baton Rouge, Louisiana company). Product may not be available in all states or territories. Request FPP insurance from Dell Perot, Post Office Box 83043, Lincoln, Nebraska 68501, (866) 863-9753.

1 www.cdc.gov/chronicdisease/overview/ Gerteis J, Izrael D, Deitz D, LeRoy L, Ricciardi R, Miller T, Basu J. Multiple Chronic Conditions Chartbook. AHRQ Publications No, Q14-0038. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014. Accessed November 18, 2014.

2 www.businessweek.com/bwdaily/dnflash/content/jun2009/db2009064_666715.htm

Si enfrentara una enfermedad crónica que requiere de atención continua, ¿podría protegerse a sí mismo? Tradicionalmente, los gastos asociados con el tratamiento y la atención necesarios como consecuencia de una lesión o enfermedad crónica han representado el 86 %1 del total de gastos en atención médica, y pueden ejercer mucha presión sobre sus bienes cuando usted más los necesita. Para brindarle protección durante este momento de necesidad, 5Star Life Insurance Company (5Star Life) se complace en ofrecer la Cláusula Adicional de Calidad de Vida, que se incluye con su cobertura de seguro de vida bajo el plan FPP.

Esta cláusula adicional paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual - el 3% ó 4% por mes, según lo establecido por su empleador a nivel grupal, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales. Puede obtener hasta el 75% del monto nominal actual del beneficio de vida, luego de recibir diagnóstico de una enfermedad crónica o un impedimento cognitivo que requiere de un importante nivel de asistencia.

Los beneficios se pagan bajo las siguientes circunstancias:

• Incapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis Actividades de la Vida Cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia, o

• Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la Enfermedad de Alzheimer, y otras formas de senilidad que requieren de un alto nivel de supervisión.

El 62% de los procesos de quiebra o bancarrota en EE.UU. surgen como consecuencia de los costos médicos.2

Su edad al momento de la emisión: 35

Prima mensual Beneficio por fallecimiento 4% Beneficio anticipadoEjemplo

$40.00 $71,812 $2.872 por mes

En caso de enfermedad crónica, usted recibiría $2,872.48 586 cada mes, hasta alcanzar un monto de $53,859. La porción restante del beneficio por fallecimiento de $17,953 se le pagaría a su beneficiario.

46

(a Baton Rouge, Louisiana company)

Edad en la fecha efectiva

Montos de cobertura del empleado Montos de cobertura para el cónyuge$10,000 $25,000 $50,000 $75,000 $100,000 $10,000 $20,000 $30,000

18-25 $7.56 $12.40 $20.46 $28.52 $36.58 $7.56 $10.78 $14.0126 $7.58 $12.46 $20.58 $28.71 $36.83 $7.58 $10.83 $14.0827 $7.65 $12.63 $20.92 $29.21 $37.50 $7.65 $10.97 $14.2828 $7.74 $12.85 $21.38 $29.90 $38.42 $7.74 $11.15 $14.5629 $7.88 $13.21 $22.08 $30.96 $39.83 $7.88 $11.43 $14.9830 $8.07 $13.67 $23.00 $32.33 $41.67 $8.07 $11.80 $15.5331 $8.27 $14.17 $24.00 $33.83 $43.67 $8.27 $12.20 $16.1332 $8.49 $14.73 $25.13 $35.52 $45.92 $8.49 $12.65 $16.8133 $8.73 $15.31 $26.29 $37.27 $48.25 $8.73 $13.12 $17.5134 $9.00 $16.00 $27.67 $39.33 $51.00 $9.00 $13.67 $18.3335 $9.30 $16.75 $29.17 $41.58 $54.00 $9.30 $14.27 $19.2336 $9.64 $17.60 $30.88 $44.15 $57.42 $9.64 $14.95 $20.2637 $10.02 $18.54 $32.75 $46.96 $61.17 $10.02 $15.70 $21.3838 $10.41 $19.52 $34.71 $49.90 $65.08 $10.41 $16.48 $22.5639 $10.84 $20.60 $36.88 $53.15 $69.42 $10.84 $17.35 $23.8640 $11.31 $21.77 $39.21 $56.65 $74.08 $11.31 $18.28 $25.2641 $11.83 $23.08 $41.83 $60.58 $79.33 $11.83 $19.33 $26.8342 $12.41 $24.52 $44.71 $64.90 $85.08 $12.41 $20.48 $28.5643 $13.00 $26.00 $47.67 $69.33 $91.00 $13.00 $21.67 $30.3344 $13.63 $27.56 $50.79 $74.02 $97.25 $13.63 $22.92 $32.2145 $14.28 $29.19 $54.04 $78.90 $103.75 $14.28 $24.22 $34.1646 $14.97 $30.92 $57.50 $84.08 $110.67 $14.97 $25.60 $36.2347 $15.69 $32.73 $61.13 $89.52 $117.92 $15.69 $27.05 $38.4148 $16.43 $34.56 $64.79 $95.02 $125.25 $16.43 $28.52 $40.6149 $17.22 $36.54 $68.75 $100.96 $133.17 $17.22 $30.10 $42.9850 $18.08 $38.69 $73.04 $107.40 $141.75 $18.08 $31.82 $45.5651 $19.04 $41.10 $77.88 $114.65 $151.42 $19.04 $33.75 $48.4652 $20.16 $43.90 $83.46 $123.02 $162.58 $20.16 $35.98 $51.8153 $21.40 $47.00 $89.67 $132.33 $175.00 $21.40 $38.47 $55.5354 $22.79 $50.48 $96.63 $142.77 $188.92 $22.79 $41.25 $59.7155 $24.27 $54.17 $104.00 $153.83 $203.67 $24.27 $44.20 $64.1356 $25.93 $58.33 $112.33 $166.33 $220.33 $25.93 $47.53 $69.1357 $27.66 $62.65 $120.96 $179.27 $237.58 $27.66 $50.98 $74.3158 $29.42 $67.04 $129.75 $192.46 $255.17 $29.42 $54.50 $79.5859 $31.23 $71.56 $138.79 $206.02 $273.25 $31.23 $58.12 $85.0160 $33.12 $76.29 $148.25 $220.21 $292.17 $33.12 $61.90 $90.6861 $35.08 $81.19 $158.04 $234.90 $311.75 $35.08 $65.82 $96.5662 $37.13 $86.31 $168.29 $250.27 $332.25 $37.13 $69.92 $102.7163 $39.31 $91.77 $179.21 $266.65 $354.08 $39.31 $74.28 $109.2664 $41.68 $97.71 $191.08 $284.46 $377.83 $41.68 $79.03 $116.3865 $44.33 $104.33 $204.33 $304.33 $404.33 $44.33 $84.33 $124.33

66* $44.93 $105.81 $207.29 $308.77 $410.25 $44.93 $85.52 $126.11 67* $48.25 $114.13 $223.92 $333.71 $443.50 $48.25 $92.17 $136.08 68* $52.03 $123.58 $242.83 $362.08 $481.33 $52.03 $99.73 $147.43 69* $56.33 $134.31 $264.29 $394.27 $524.25 $56.33 $108.32 $160.31 70* $61.17 $146.42 $288.50 $430.58 $572.67 $61.17 $118.00 $174.83

FFPTI-GI-Qual of Life Rider Rates-FBS-Mnthly-R1215 6/16

*Beneficio de Calidad de Vida no disponible entre las edades de 66 y 70 años. Beneficios de Calidad de Vida no disponibles para hijos. La cobertura de seguro de vida para hijos está disponible únicamente para hijos y nietos del empleado (edad en la fecha de: recién nacido a término hasta los 23 años de edad). $4.98 por mes para una cobertura de $10,000, y $9.97 por mes para un monto de cobertura de $20,000.

Costos mensuales con la Cláusula Adicional de Calidad de Vida - Beneficio definido

FPP-TI con emisión garantizada

47

LifeWorks—ayuda con la familia, el trabajo, el dinero, la salud y la vida, en cualquier momento que lo necesite.

La vida trae nuevos altibajos cada día. Desde manejar sus finanzas personales hasta obtener ayuda con una

relación u ocuparse de su salud, LifeWorks ofrece ayuda rápida, gratis y confidencial 24 horas al día/ 7 días a la semana. Llame en cualquier momento para hablar con un consultor amable, profesional y de habla

hispana o visite LifeWorks.com para encontrar ayuda y recursos sobre casi cualquier tema, incluyendo:

Llame en cualquier momento al 888.732.9020 o visite https://portal.lifeworks.com (nombre de usuario: redoakisd; clave: lifeworks).

Vida Family Money Trabajo Salud Estrés y sobrecarga Relaciones

Asuntos de la madurez Divorcio y separación Depresión Adicción y recuperación

Pena y perdida de un ser querido Mejoras residenciales Encontrar tiempo para usted Servicios que ahorran tiempo

Asuntos jurídicos

Cuidar de parientes mayores Planificar para un nuevo bebe

Adopción Criar un hijo con necesidades especiales Padres solteros Familias mezcladas

Adolescentes Recursos del cuidador

Vivi r de acuerdo a los propios medios

Lidiar con las deudas Ahorrar e investir Planificación básica de impuestos Planificación hereditaria

y testamentos Bancarrota Comprar un auto Comprar o a lquilar un hogar

Administración del tiempo Avance profesional

Manejando el cambio en el trabajo Desarrollo de la carrera Via je de negocios Ser un gerente eficaz

Estrés y fatiga laboral Llevarse bien con compañeros de trabajo Establecer contactos profesionales Educación y capitación Planificación para la

jubi lación

Al imentación saludable y ejercicio

Controlar el estrés Abandonar el tabaco Obtener el sueño que necesita Cuidar de su corazón

Seguridad Control de enfermedades Desenvolverse en el sistema de asistencia de salud Vivi r con una incapacidad o una infermedad crónica

48

https://portal.lifeworks.com/

Obtenga su dinero1. Complete y firme un formulario de reclamo (disponible en su sitio

en Internet) o en un reclamo en Internet en línea.2. Adjunte la documentación; como una factura desglosada o una

Explicación de los Beneficios (EOB) declaración de un proveedorde seguro de salud.

3. Envíe por fax o por correo el formulario firmado y la documentacióna NBS.

4. Reciba su reembolso no tributable después de que su reclamose procesa, ya sea por cheque o depósito directo.

NBS Flexcard—FSA MasterCard prepagaSu empleador puede patrocinar el uso de la NBS Flexcard, al realizar el acceso a sus dólares fex más fácil que nunca. Puede usar esta tarjeta para pagar a comerciantes o proveedores de servicio que aceptan tarjetas de crédito , por lo que no hay necesidad de pagar en efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

Cómo funciona el Plan FSAUsted nombra una elección anual de dólares antes de impuestos a ser depositados en sus cuentas de gasto de salud y atención de dependientes. Su elección total se divide por el número de períodos de pago en el año del Plan y se deduce de igual manera de cada nómina de pago antes de calcular los impuestos. Al final del año del Plan, su elección total se depositará por completo.No obstante, puede hacer un reclamo por gastos elegibles tan pronto como los incurra durante el año del Plan. Los reclamos elegibles se pagarán hasta su elección anual total, incluso si aún no ha contribuido esa cantidad a su cuenta.

Información de CuentaLos participantes pueden llamar a NBS y hablar con un representante durante nuestros horas comerciales habituales, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Hora de la Montaña. Los participantes también pueden obtener la información de la cuenta al usar la Unidad de Respuesta de Voz Automática, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al (801) 838-7324 o en forma gratuita (888) 353-9125. Para el acceso inmediato a la información de su cuenta en cualquier momento, inicie sesión en nuestro sitio en Internet NBSbenefits.com. La información incluye: • Historial de reclamo detallado y estado de procesamiento• Saldos de la cuenta de Atención de Dependientes y Atención

de Salud• Formularios de reclamo, hojas de trabajo, etc.• Preguntas frecuentes

Consideraciones de Inscripción

Después de finalizado el período de inscripción, puede aumentar, disminuir o detener su contribución solo cuando experimente un “cambio de estado” calificador (estado de matrimonio, cambio de empleo, cambio de dependiente). Sea conservador en la suma total que elija para evitar la confiscación de su dinero que pueda quedar en su cuenta al final del año. Su empleador puede permitir un breve período de gracia después de finalizar el año del Plan para que pueda presentar reclamos calificados por cualquier fondo no usado.

Opciones de Inscripción• Cuenta de Gastos de Atención de la Salud

Su cuenta de gastos de atención de la salud le permite ahorrar dineroal pagar gastos relativos a la salud del propio bolsillo con dólares antesde impuestos. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidirsi participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir.

• Cuenta de Cuidado de Dependiente (Gastos de Cuidado por día)

Este plan opcional le permite usar los dólares antes de impuestos parapagar por los gastos de atención de dependientes mientras usted y sucónyuge (si está casado) están en el trabajo. Durante su inscripción debeneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto deseacontribuir. La cuenta de cuidado de dependiente no está financiadapreviamente. Usted es elegible para el reembolso una vez que hayaincurrido en un reclamo y se haya deducido dinero de su nómina de pago.

NATIONAL BENEFIT SERVICES, LLC8523 South Redwood Road

West Jordan, UT 84088

Teléfono: 800-274-0503 Fax: 800-478-1528

Correo electrónico: [email protected]

NBSbenefits.com

Lista Parcial de Gastos Elegibles:• Copagos y deducibles médicos,

dentales y de visión• Medicamentos recetados• Terapia Física• Quiropráctico• Suministros de Primeros Auxilios• Tarifas de Laboratorio• Psiquiatra/psicólogo• Vacunas• Trabajo dental, incluso

ortodoncia• Exámenes oculares• Cirugía láser de ojos• Anteojos, lentes de contacto

soluciones para lentes

• Medicamentos recetadosde venta libre

Consulte la lista completa en www.nbsbenefits.com

Planes de gastos flexiblesUn Plan de Cafetería le permite ahorrar dinero en seguro de grupo, gastos relativos a la salud y gastos de atención de dependientes. Sus contribuciones se deducen de su paga antes de la retención de impuestos. Debido a que es gravado sobre un monto inferior de paga, paga menos en impuestos y tiene más para gastar. ¡Puede ahorrar tanto como un 35% en el costo de cada opción de beneficio!

Ahorros FSA

Comparación de Ahorros FSA FSA No FSAIngreso Anual Imponible $24,000 $24,000

Gastos en efectivoGastos de Atención Médica $1,500 $0

Gastos de atención diaria de dependientes

$1,500 $0

Total Contribuciones Antes de Impuestos”

($3,000) $0

Ingresos imponibles después de FSA $21,000 $24,000

Ahorros típicosImpuestos Federales, estatales & SS (30+%)

($6,300) ($7,200)

Ingresos después de impuestos $14,700 $16,800 FICA 7.65%

Dólares después de impuestos invertidos en gastos de cuidado de dependientes y salud

$0 $3,000 Imp.estatal* 7.10%

Salario de bolsillo $14,700 $13,800 Imp. Fed.* 15.00%

Salario de neto aumentado $900 $0 30% de ahorros

*Los ahorros federales y estatales pueden variar. Puede encontrar un calculador de ahorros en nuestro sitio en Internet: NBSbenefits.com para averiguar cuánto podría ahorrar.

49

Cuenta de Gastos de Cuidado de la Salud - Gastos de Muestra

Gastos Médicos Gastos Dentales Gastos de Visión Acupuntura Programas de adicción Adopción (gastos médicos por nacimiento de bebés) Gastos alternativos de sanador Ambulancia Explorador corporal Extractores de leche Cuidado para los discapacitados psíquicos Quiropráctico Copagos Muletas Diabetes (es decir, insulina, monitor de glucosa) Parches para ojos Tratamiento de fertilidad Primeros Auxilios (es decir, vendas, gazas) Audífonos y baterías Hipnosis (para tratamiento de la enfermedad) Productos para la Incontinencia (es decir, Depends, Serene) Calcetería y vendas para soporte o alivio de las articulaciones Tarifas de Laboratorio Dispositivo de Control (presión arterial, colesterol) Exámenes físicos Pruebas de embarazo Medicamentos recetados Psiquiatra/Psicólogo (para enfermedad mental)

Terapia Física Terapia del Habla Vacunas Vaporizadores o humidificadores Aranceles del programa de adelgazamiento (si es recetado por un médico) Silla de ruedas

Dientes postizos Copagos Deducible Trabajo Dental Dentaduras Gastos de Ortodoncia Cuidado preventivo en el consultorio del dentista Coronas, puentes, etc.

Braille. Libros y revistas Lentes de Contacto Soluciones para lentes de contacto Exámenes oculares Anteojos Cirugía láser Honorarios de visita a consultorio Perro lazarillo y su conservación, otra asistencia animal

Los asuntos indicaos a continuación no califican para reembolso

Higiene Personal (es decir: desodorante, jabón, polvo corporal, crema de afeitar, productos sanitarios) Productos de Adicción

Alivio para alergias (medicamentos orales, rociador nasal)

Antiácidos y alivio para la acidez estomacal Anti picazón y cremas de hidrocortisona

Tratamiento para el pie de atleta Cremas para el alivio del dolor de artritis Medicamentos para el resfrío (es decir: jarabes, gotas,

comprimidas) Cirugía Cosmética

Cosmética (es decir: maquillaje, lápiz de labios, bastoncillos de algodón, lanas de algodón, aceite para bebé)

Asesoramiento (es decir: matrimonio/asesoramiento familiar)

Cuidado dental. Rutina (es decir: pasta dentífrica, cepillos dentales, hilo dental, enjuagues bucales antibacterial, enjuagues de fluoruro, cintas de aliento,

blanqueamiento de dientes y blanqueador, etc.) Equipo de ejercicio

Reductores de dolor y fiebre (es decir: Aspirina, Tylenol o paracetamol)

Cuidado del cabello (es decir: color de cabello, champú, acondicionador, cepillos, productos para la caída del cabello)

Honorarios del Programa de Aptitud o club de salud Complementos homeopáticos o hierbas Ayuda doméstica o grupo familiar

Eliminación láser del cabello Laxantes

Masoterapia Medicamento para la sensación de náusea o mareo

Complementos nutritivos y dietarios (es decir, barras, batidos, bebidas energizantes, Pedialyte) Cuidado de la piel (es decir, protector solar, loción

humectante, bálsamo labial) Asistencias para el sueño (es decir, medicamentos

orales, tiras para roncopatía) Alivio para abandono del cigarrillo (es decir, parches, gomas)

Alivios digestivos y estomacal (por ejemplo, Pepto-Bismol, Imodium)

Alivio del dolor de dientes y boca (Orajel, Anbesol) Vitaminas Medicamento para la eliminación de verrugas

Ayudas para la reducción de peso (es decir, Slimfast, inhibidores del apetito

Estos gastos pueden ser elegibles si están recetados por un médico (si son médicamente necesarios para un estado específico)

Para más información, visite my.nbsbenefits.com

50

Tarjeta Visa NBS Prepaga La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita

1 La Tarjeta NBS MasterCard prepaga

Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito MasterCard, no hay necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

2Aquí le mostramos cómo funciona1. Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual.

2. Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos.

3. Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducendirectamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otraforma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

4. La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona “Crédito” yfirma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante oproveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito Visa, necesitará utilizar otra forma de pago y presentar unreclamo para reembolso.

5. Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otrosproveedores de salud. Solo deslice su tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para lascompras no elegibles.

3Tiendas aprobadas

Consulte http://sig-is.org/card-holders/store-locator

para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta.

4 Observe que Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan.

Firme hoy por un programa de gasto flexible, y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera.

Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.

51

http://sig-is.org/card-holders/store-locator

Tarjeta Visa NBS Prepaga La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita

1 La Tarjeta NBS MasterCard prepaga

Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito MasterCard, no hay necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

2Aquí le mostramos cómo funciona1. Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual.

2. Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos.

3. Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducendirectamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otraforma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

4. La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona “Crédito” yfirma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante oproveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito Visa, necesitará utilizar otra forma de pago y presentar unreclamo para reembolso.

5. Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otrosproveedores de salud. Solo deslice su tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para lascompras no elegibles.

3Tiendas aprobadas

Consulte http://sig-is.org/card-holders/store-locator

para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta.

4 Observe que Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan.

Firme hoy por un programa de gasto flexible, y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera.

Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.

52

http://sig-is.org/card-holders/store-locator

Making it Easy

NBS Mobile App

Mobile app featuresThe NBS mobile app supports a wide variety of features, empowering you to proactively manage your account.

• View account balances

• View claims

• View reimbursement history

• Submit claims

• Submit documentation using yourdevice’s camera

• Pay providers

• Setup a variety of SMS alerts

• Edit your personal information

• View contribution details

• View plan information

• View calendar deadlines

• Contact a service representative

• View Benefits Card information

When you’re on the go, save time and hassle with the NBS Mobile App.

Submit claims, check your balances, view transactions, and submit documentation using your device’s camera.

Easy and convenient• Designed to work just as other iOS and Android apps

which makes it easy to learn and use.

• Shares user authentication with the NBS portal.Registered useres can download the app and log inimmediately to gain access to their benefit accounts,with no need to register their phone or your account.

It’s secure• No sensitive account information is ever stored on your

mobile device and secure encryption is used to protectall transmissions.

53

What is a Dependent Care Assistance Program (DCAP)?

The Dependent Care Assistance Program (DCAP) allows you to use tax-free dollars to pay for child day care or elder day care expenses that you incur because you and your spouse are both gainfully employed.

To participate, determine the annual amount that you want to deduct from your paycheck before taxes. The maximum amount you can elect depends on your federal tax filing status ($5,000 if you are married and filing a joint return or if you are a single parent, $2,500 if you are married but filing separetely)

Your annual amount will be divided by the number of pay periods in the plan year and that amount will be deducted from each paycheck.

Who is an eligible dependent?

You can use the DCAP for expenses incurred for:

• Your qualifying child who is age twelve or younger for whom you claim a dependency exemptionon your income tax return.

• Your qualifying relative (e.g. a child over twelve, your parent, a spouse’s parent) who is physicallyor mentally incapable of caring for himself or herself and has the same principal place of abodeas you for more than half of the year.

• Your spouse who is physically or mentally incapable of caring for himself or herself ans has thesame principalplace of abode as you for more than half of the year.

What are eligible expenses for the DCAP?

The expenses which are eligible for reimbursement must have been incurred during the plan year and in connection with you and your spouse to remain gainfully employed.

Examples of eligible expenses:

• Before and After School and/or Extended Day Programs

• Daycare in your home or elsewhere so long as the dependent regularly spends at least 8 hours aday in your home.

• Base cost of day camps or similar programs.

Examples of ineligible expenses:

• Schooling for a child in kindergarten or above

• Babysitter while you go to the movies or out to eat

• Cost of overnight camps

Special Rule for Parents Who Are Divorced, Separated, or Living Apart

Generally, only the custodial parent (who has custody for the majority of the calendar year) can claim expenses from the DCAP. However, if the custodial parent signs a written declaration that the custodial parent will not claim the child as a dependent for the year and other conditions are met the noncustodial parent can make claims expenses for reimbursement from the DCAP.

54

What are some other important IRS regulations?

What does it mean to be “gainfully employed”?

This means that you are working and earning an income (i.e. not doing volunteer work). You are not considered gainfully employed during paid vacation time or sick days. Gainful employment is determined on a daily basis.

If you are married, then your spouse would also need to be gainfully employed for your day care expenses to be eligible for reimbursement.

You are also considered gainfully employed if you are unemployed but actively looking for work, you are self-employed, you are physically or mentally not capable of self-care, or you are a full-time student (must attend for the number of hours that the school considers full-time, must have been a student for some part of each of 5 calendar months during the year, cannot be attending school only at night, does not include on-the-job training coures or correspondence schools).

• You cannot be reimbursed for dependent care expenses that were paid to (1) one of yourdependents, (2) your spouse, or (3) one of your children who is under the age of nineteen.

• In the event that you use a day care center that cares for more than six children, the center mustbe licensed.

• You must provide the day care provider’s Social Security Number/Tax Identification Number (EIN)on form 2441 when you file your taxes.

Can I still take the Federal Income Tax Credit for dependent care expenses?

The IRS allowsyou to take a tax credit for your dependent care expenses. The tax credit may provide you with a greater benefit than the DCAP if you are in a lower tax bracket. To determine whether the tax credit or the DCAP is best for you, you will need to review your individual tax circumstances. You cannot use the same expenses for both the tax credit and the DCAP, however, you may be able to coordinate the federal dependent care tax credit with participation in the DCAP for expenses not reimbursed the the DCAP.

8523 South Redwood RoadWest Jordan, Utah 84088

www.nbsbenefits.com

[email protected]

For more information, please call

1(800) 274-0503

55

Comience a ahorrar más en atención médica. Es posible con una cuenta de ahorros médicos. HSA Bank ha trabajado junto con su empleador para crear una opción de cobertura médica asequible que le ayuda a ahorrar en gastos de atención médica mientras protege su salud y sus finanzas. Combina un plan de salud de deducibles altos (high-deductible health plan, HDHP) de su aseguradora con una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) con ventajas fiscales de HSA Bank. Juntos, le ofrecen salud, ahorros y ventajas fiscales que los planes de salud tradicionales no pueden duplicar..

¿Qué es un HDHP? Un HDHP, o plan de salud de deducibles altos, es un plan de seguro médico de gastos mayores que tiene una prima menor que los planes de salud tradicionales. Su HDHP:

• Es un plan de salud de gastos médicos mayores que es compatible con la HSA. Esto significa que puede usarse con una cuenta de ahorros de salud de HSABank

• Tiene un deducible anual mayor con primas mensuales menores, lo cual significa que tomarán menos dinero de su salario y se agregará más a su HSA

• Cubre el 100% de la atención preventiva, que incluye exámenes físicos anuales, vacunas, estudios de bienestar para niños y mujeres, y más, todo sin tener que alcanzar el deducible

• Brinda cobertura para revisiones médicas, como de la presión sanguínea, el colesterol, la diabetes, la vista y más

¿Qué es una HSA? Una HSA, o cuenta de ahorros médicos, es una cuenta única con ventajas fiscales que puede usar para pagar sus gastos médicos actuales o futuros que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Con una HSA, usted tendrá:

• Una cuenta de ahorros con ventajas fiscales que puede usar para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, así como los deducibles, el coseguro, las recetas, la atención dental y para la vista

• Fondos sin usar que se transferirán de un año a otro. No existe una penalización de "úselo o piérdalo" • Posibilidad de generar más ahorros a través de inversiones. Puede elegir a partir de una variedad de opciones de

inversión autodirigidas de HSA sin necesidad de un saldo mínimo • Ahorros adicionales para el retiro. Después de cumplir 65 años, puede retirar los fondos para cualquier propósito sin

penalización alguna

Las cuentas de inversión no tienen un seguro de la Corporación Federal de Seguro de Depósitos (Federal Deposit Insurance Corporation, FDIC), pueden perder valor y no son un depósito u otra obligación del banco o una garantía del mismo. Las pérdidas de las inversiones que se reemplazan están sujetas a los límites anuales de contribución de la HSA.

¿Cómo se puede beneficiar de los ahorros fiscales? Una HSA proporciona triples ahorros fiscales al reducir sus impuestos federales, estatales* y de la Ley Federal de Seguros de las Contribuciones (Federal Insurance Contribution Act, FICA). Ésta es la manera:

• Pueden realizarse contribuciones a su HSA con dinero que se deposita antes del impuesto, lo que reduce su ingreso gravable • Cualquier contribución después de impuestos que realice a su HSA es deducible de impuestos• Los fondos de la HSA generan intereses exentos de impuestos**, y cuando se usan para pagar los gastos médicos que

reúnan los requisitos del IRS, también están exentos de impuestos

* Las contribuciones de la HSA son gravables en Alabama, California, Nueva Jersey. HSA Bank no brinda asesoría fiscal. Consulte a un profesional especializado en impuestos para resolver sus dudas fiscales. ** Los intereses generados son gravables en Nueva Jersey.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081

56

Cuentas de ahorros médicos Límites de contribución anual del IRS

Las contribuciones realizadas por todas las partes a una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) no pueden exceder el límite anual de la HSA establecido por el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Cualquier persona puede hacer contribuciones a su HSA, pero sólo el dueño de la cuenta y el empleador pueden recibir las deducciones fiscales sobre dichas contribuciones.

Límites de contribución anual de una HSA para 2015


Individual = $3,350 Individual = $3,350 Familiar = $6,650 Familiar = $6,750

Las contribuciones anuales combinadas del dueño de la cuenta, el empleador y terceras personas o negocios (p. ej., padre o madre, cónyuge u otra persona) no deben exceder estos límites*.

De acuerdo con las pautas del IRS, cada año usted tiene hasta la fecha límite de la declaración de impuestos para realizar las contribuciones a su HSA (por lo general, el 15 de abril del siguiente año). Las contribuciones en línea deben realizarse antes de las 2:00 p. m., Hora del Centro, el día hábil anterior a la fecha límite para la declaración de impuestos. Las contribuciones electrónicas deben recibirse antes del mediodía, Hora del Centro, en la fecha límite para presentar la declaración de impuestos, y los formularios de contribución con cheques deben recibirse antes de la fecha límite para presentar la declaración de impuestos.

Contribuciones Extras HSA

Los dueños de la cuenta que cumplan las especificaciones que se mencionan a continuación pueden realizar una contribución de extra a la HSA de $1,000.

• Dueño de la cuenta de ahorros médicos

• Después de los 55 años de edad o mayores (sin importar la fecha en la que el dueño de lacuenta cumple 55 años)

• No está inscrito en Medicare (si el dueño de la cuenta se inscribe en Medicare a medio año, eldueño de la cuenta debe hacer un promedio de las contribuciones extras )

Los firmantes autorizados que tengan 55 años o más deben tener sus propia HSA para poder realizar una contribución extra.

*Los fondos de la HSA que se hayan pagado y excedan estos límites están sujetos a una penalización y a impuestos, a menos que el exceso y los rendimientos se retiren antes de la fecha de vencimiento, incluida cualquier ampliación para presentar la declaración de impuestos federales. Los dueños de la cuenta deben consultar a un asesor fiscal calificado con respecto al retiro del exceso de las contribuciones. El Servicio de Impuestos Internos requiere que HSA Bank informe sobre los retiros que se consideran reembolsos del exceso de las contribuciones. Con el fin de que el retiro se informe de manera precisa, los dueños de la cuenta no pueden realizar el retiro del exceso directamente. En vez de eso, se debe solicitar el reembolso del retiro de las contribuciones a HSA Bank y debe llenarse un Formulario de retiro del exceso de las contribuciones.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081

© 2015 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC.57

Preguntas más frecuentes de la HSA

¿Qué es una cuenta de ahorros médicos (HSA)?

Una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) es una cuenta con beneficios fiscales que es compatible con un plan de salud calificado. Los fondos de la cuenta se utilizan para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS), como los servicios aplicados al deducible, de atención dental, de la vista y más.

¿Quién puede obtener una HSA?

Cualquier persona que reúna los requisitos que:

• Tenga cobertura de un plan de salud compatible con las HSA• No tenga cobertura de ningún otro seguro médico (excepto ciertos tipos de cobertura limitada)• No esté inscrita en Medicare• No se declare dependiente en la devolución de impuestos de otra persona

– Los niños no pueden tener una HSA– Los cónyuges que reúnan los requisitos pueden tener sus propias HSA

¿Cuánto puedo contribuir anualmente a una HSA?

Límites máximos de contribuciones permitidos por el IRS para 2015

• Individual: $3,350• Familiar: $6,650

Contribuciones extrasLos dueños de la cuenta que cumplen las especificaciones que se mencionan a continuación pueden realizar una contribución extra a la HSA de $1,000.• Dueñosdelacuentadeahorrosmédicos• Despuésde55añosdeedadomayores(sinimportarlafechaenlaqueeldueñodelacuentacumpla55años)• QuenoesténinscritosenMedicare(siundueñodelacuentaseinscribeenMedicareamediodebecalcularunpromediode la contribución extra)


¿Cualquier póliza de seguro médico de deducible alto reúne los requisitos para una HSA?

Puede ser una organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO), una opción de proveedores preferidos (preferred provider option, PPO) o un plan de indemnización, siempre y cuando cumpla los requisitos del IRS. Su aseguradora determinará si la póliza es de un plan compatible con las HSA.

¿Quién puede hacer contribuciones?

Las contribuciones pueden hacerlas los empleadores, el dueño de la cuenta o terceras personas o empleadores. El maximo de contribuciones combinadas está sujeto a los límites de contribuciones del IRS.

©2015 HSA Bank. HSA Bank is a division of Webster Bank, N.A., Member FDIC. HSABank_Frequently_Asked_Questions_AH_0715_Spani

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m., y sábados de 9 a.m. a 1:00 p.m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081

Límites máximos de contribuciones permitidos por el IRS para 2016

• Individual: $3,350• Familiar: $6,750

58

Preguntas más frecuentes de la HSA

¿Existen restricciones en cuanto al ingreso?

No existen restricciones en cuanto al ingreso para abrir o hacer una contribución a una HSA.

¿Cuáles son las ventajas de una HSA?

Los fondos de una HSA se transfieren de un año a otro; existen beneficios fiscales sobre las contribuciones, los rendimientos y las distribuciones; y hay oportunidades de inversión a largo plazo disponibles.

¿Una HSA es compatible con una HRA/FSA?

Sí, esto se permite si la combinación es:

• Cuentas de gastos flexibles (flexible spending accounts, FSA) de “propósito limitado” y arreglos dereembolso por gastos médicos (health reimbursement arrangements, HRA) que restringen los reembolsosa ciertos beneficios permitidos, como los beneficios de atención dental, de la vista y de medicinapreventiva.“

• FSA o HRA “posdeducibles” que sólo proporcionan reembolsos después de que se ha alcanzado undeducibleanualmínimodeacuerdoconelplandesaludconundeduciblealto(High-DeductibleHealthPlan,HDHP).

Si abro una HSA por medio de mi empleador, ¿qué sucede si cambio de trabajo?

Los fondos son móviles y lo seguirán donde vaya.

¿Puedo retirar el dinero para realizar gastos no médicos después de cumplir 65 años?

Sí.Despuésdelos65añosdeedad,puedeusarlosfondosparacubrirgastosnocalificadossinningunapenalización.Es posible que los fondos que se usen para gastos no calificados estén sujetos al impuesto sobre la renta.

©2015 HSA Bank. HSA Bank is a division of Webster Bank, N.A., Member FDIC. HSABank_Frequently_Asked_Questions_AH_0715_Spanish

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m., y sábados de 9 a.m. a 1:00 p.m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081

59

Cuentas de ahorros médicos Límites de contribución anual del IRS

Las contribuciones realizadas por todas las partes a una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) no pueden exceder el límite anual de la HSA establecido por el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Cualquier persona puede hacer contribuciones a su HSA, pero sólo el dueño de la cuenta y el empleador pueden recibir las deducciones fiscales sobre dichas contribuciones.



Individual = $3,350 Individual = $3,350 Familiar = $6,650 Familiar = $6,750

Las contribuciones anuales combinadas del dueño de la cuenta, el empleador y terceras personas o negocios (p. ej., padre o madre, cónyuge u otra persona) no deben exceder estos límites*.

De acuerdo con las pautas del IRS, cada año usted tiene hasta la fecha límite de la declaración de impuestos para realizar las contribuciones a su HSA (por lo general, el 15 de abril del siguiente año). Las contribuciones en línea deben realizarse antes de las 2:00 p. m., Hora del Centro, el día hábil anterior a la fecha límite para la declaración de impuestos. Las contribuciones electrónicas deben recibirse antes del mediodía, Hora del Centro, en la fecha límite para presentar la declaración de impuestos, y los formularios de contribución con cheques deben recibirse antes de la fecha límite para presentar la declaración de impuestos.

Contribuciones Extras HSA

Los dueños de la cuenta que cumplan las especificaciones que se mencionan a continuación pueden realizar una contribución de extra a la HSA de $1,000.

• Dueño de la cuenta de ahorros médicos

• Después de los 55 años de edad o mayores (sin importar la fecha en la que el dueño de lacuenta cumple 55 años)

• No está inscrito en Medicare (si el dueño de la cuenta se inscribe en Medicare a medio año, eldueño de la cuenta debe hacer un promedio de las contribuciones extras )


*Los fondos de la HSA que se hayan pagado y excedan estos límites están sujetos a una penalización y a impuestos, a menos que el exceso y los rendimientos se retiren antes de la fecha de vencimiento, incluida cualquier ampliación para presentar la declaración de impuestos federales. Los dueños de la cuenta deben consultar a un asesor fiscal calificado con respecto al retiro del exceso de las contribuciones. El Servicio de Impuestos Internos requiere que HSA Bank informe sobre los retiros que se consideran reembolsos del exceso de las contribuciones. Con el fin de que el retiro se informe de manera precisa, los dueños de la cuenta no pueden realizar el retiro del exceso directamente. En vez de eso, se debe solicitar el reembolso del retiro de las contribuciones a HSA Bank y debe llenarse un Formulario de retiro del exceso de las contribuciones.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081

© 2015 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC.60

Gastos médicos que reúnen los requisitos del IRS Puede usar su cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) para pagar una lista amplia de gastos médicos que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) para usted, su esposoo sus dependientes para efectos fiscales. Un gasto médico que reúne los requisitos del IRS es un gasto que paga los servicios de atención médica, el equipo o los medicamentos. Los fondos que se usen para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS siempre están exentos de impuestos.

Los fondos de la HSA se pueden usar para reembolsarse por gastos médicos pasados en el caso de que el gasto medico fuera realizado después de haber abierto una HSA. Aunque no necesita presentar ninguno recibo a HSA Bank, es una buena idea guardar las facturas y los recibos para efectos fiscales.

Ejemplos de gastos médicos que reúnen los requisitos del IRS

Acupuntura Tratamiento para el alcoholismo Servicios de ambulancias Exámenes físicos anuales Prótesis o extremidades artificiales Pastillas anticonceptivas (con receta) Quiropráctico Nacimiento/parto Residencia para personas mayores

(sólo para tratamientos médicos) Muletas Honorarios del médico Tratamientos dentales (incluso rayos X, frenos dentales,

dentaduras postizas, empastes, cirugías dentales) Dermatólogo Servicios de diagnóstico Atención para dependientes discapacitados Terapia para la drogadicción Aumento de la fertilidad

(incluso la fertilización in-vitro) Lazarillos (u otro animal de servicio)

Ginecólogo Auxiliares auditivos y baterías Cuentas de hospitales Primas de seguros** Gastos de laboratorio Gastos por lactancia Alojamiento (fuera del hogar por

atención para pacientes ambulatorios) Casas de retiro Servicios de enfermeras Obstetra Osteópata Oxígeno Kit de prueba de embarazo Podólogo Medicinas y medicamentos con receta

(los medicamentos de venta sin receta no son gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, a menos que los recete un médico)

Cuidado prenatal y tratamientos posnatales

Psiquiatra

Psicólogo Programas para dejar de fumar Clases particulares de educación especial Cirugía Teléfono o equipo de TV para ayudar a

las personas con necesidades especiales auditivas o visuales

Terapia o asesoría Gastos por transporte médico Trasplantes Vacunas Vasectomía Atención de la vista (incluye lentes de

armazón, lentes de contacto, cirugía láser)

Programas para bajar de peso (para una enfermedad específica diagnosticada por un médico, como obesidad, hipertensión o enfermedades cardiacas)

Sillas de ruedas Rayos X

* Esta lista no es exhaustiva. Se le proporciona en el entendido que HSA Bank no se dedica a ofrecer asesoría fiscal. La información proporcionada no tiene el fin de ser usada para evitar penalizaciones fiscales federales. Para obtener información más detallada, consulte la Publicación 502 del IRS titulada, "Medical and DentalExpenses" (Gastos médicos y dentales), número de catálogo 15002Q. Pueden solicitarse las publicaciones directamente al IRS llamando al 1-800-TAXFORM. Si necesita asesoría fiscal, busque los servicios de un profesional.

** Las primas de seguros sólo se consideran gastos médicos que reúnen los requisitos del IRS: mientras se continúe la cobertura de acuerdo con la Ley de Reconciliación del Presupuesto Omnibus (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA); para cobertura de atención a largo plazo calificada; cobertura mientras se reciba indemnización por desempleo; para cualquier cobertura de atención médica para las personas mayores de 65 años, incluido Medicare (excepto la cobertura complementaria de Medicare).

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081

© 2014 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC.

61

WWW.MYBENEFITSHUB.COM/REDOAKISD

62

Documents

2016 Spanish Benefit Summary Red Oak ISD Reduced