2016 EVIDENCE OF COVERAGE 2018 EVIDENCIA DE … · 2017-12-19 · Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage es un plan HMO con contrato con Medicare. ... de su plan, la multa por

2018 EVIDENCIA DE COBERTURA Blue Medicare Advantage Classic (HMO)

EvidEncE of covEragE Blue Medicare Advantage Classic (HMO)2016

1.º de enero – 31 de diciembre de 2018

Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios Médicos y la Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Blue Medicare Advantage Classic (HMO)

En este folleto se proporcionan detalles acerca de la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Blue Medicare Advantage Classic, es ofrecido por Blue Cross® Blue Shield® of Arizona Advantage (HMO). (Cuando en esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (BCBSAZ Advantage). Cuando se dice “plan” o “nuestro plan”, significa Blue Medicare Advantage Classic).

Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage es un plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible sin costo en español.

Comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-446-8331 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.

Esta información está disponible de forma electrónica o en textos con letra de imprenta grande.

Los beneficios, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de enero de 2019.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación de ser necesario.

H0302_1150_2018S Aceptado 09/06/2017

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Expira: 31 de mayo de 2020) (Aprobado el 05/2017)

Evidencia de Cobertura de 2018 Tabla de contenidos

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Si necesita más información, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro .................................................................... 5

Se explica qué significa estar inscrito en un plan de salud de Medicare y cómo se utiliza este folleto. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, su tarjeta de miembro del plan y cómo mantener su registro de miembro actualizado.

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ............................................. 24

Le informa qué debe hacer para comunicarse con nuestro plan (Blue Medicare Advantage Classic) y con otras organizaciones; entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO), el Seguro Social (Social Security), Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados y la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB).

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos .............. 40

Se explican temas importantes que debe saber acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención si tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos, (qué está cubierto y qué debe pagar) .... 55

En este Capítulo, se proporcionan los detalles sobre los tipos de atención médica que tienen cobertura y los que no tienen cobertura para los miembros de nuestro plan. Se explica qué parte del costo pagará por su atención médica cubierta.

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 1 Tabla de contenidos

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura de su plan para los medicamentos recetados Parte D .......................................................................................................................96

Se explican las normas que debe cumplir al obtener los medicamentos de la Parte D. Se le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le explica qué medicamentos no están cubiertos. Se describen los diversos tipos de restricciones que se aplican para la cobertura de determinados medicamentos. Se informa dónde se pueden abastecer las recetas. Se describen los programas del plan para la seguridad y el control de los medicamentos.

Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D ................. 119

En este capítulo, se explican las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa de deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa de cobertura en caso de catástrofe) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Se describen los cinco niveles de distribución de costos para sus medicamentos de la Parte D y lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de distribución de costos.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos ............. 138

Se explica cuándo y cómo debe enviarnos una factura si desea que nuestro plan le reembolse nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ............................................................ 147

Se explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Se describe qué puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.


Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ...............................................................................166

En este capítulo, se explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Se indica qué debe hacer para solicitar que se tomen decisiones sobre la cobertura y cómo debe presentar apelaciones en caso de tener problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que considera cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados; también incluye solicitarnos que prolonguemos la cobertura de su atención hospitalaria y de ciertos tipos de servicios médicos, si considera que su cobertura está finalizando demasiado pronto.

Se describe cómo se deben presentar los reclamos relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio de Atención al Cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan ................................................... 222

En este capítulo se explica cómo y cuándo puede cancelar su membresía en el plan. También se describen los casos en los que nuestro plan exige que finalicemos su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ..............................................................................................231

En este capítulo, se incluyen notificaciones relacionadas con las leyes vigentes y contra la discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ....................................................... 235

En este capítulo se explica la terminología clave que se utiliza en este folleto.


CAPÍTULO 1 Cómo comenzar como miembro

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 1 Introducción ...........................................................................................7 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Medicare Advantage Classic, que es un plan

Medicare HMO .................................................................................................7

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura? ....................................... 7

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ......................................... 7

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? ................. 8 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ................................................................................8

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? ........................................... 8

Sección 2.3 Este es el área de servicios del plan para Blue Medicare Advantage Classic ..............................................................................................................8

Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o residente legal ............................................. 9

SECCIÓN 3 ¿Qué otro material obtendrá de nosotros? ........................................ 9 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para recibir toda la atención y

los medicamentos recetados cubiertos ............................................................ 9

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía de todos los proveedores y farmacias en la red de nuestro plan ............................................................ 10

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ........................... 11

Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D ..................................................................................11

SECCIÓN 4 Su prima mensual será Blue Medicare Advantage Classic ............. 12 Sección 4.1 ¿Cuánto paga por la prima del plan? ............................................................. 12

SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ................................................................................................12

Sección 5.1 ¿Cuál es el monto de la "multa por inscripción tardía" de la Parte D? .......... 12

Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ............. 13

Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no pagar la multa ..................... 14

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D? ................................................................................................14

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 5 Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 6 ¿Es obligatorio pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ......................................................................................15

Sección 6.1 ¿Quién debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? ........................................................................................................15

Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ................................................... 15

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con el pago del monto adicional de la Parte D? ................................................................................................16

Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? .......................... 16

SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ........................................ 17 Sección 7.1 Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puede hacerlo

de varias formas. ............................................................................................17

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? ................ 19

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el registro de su membresía del plan .......... 20 Sección 8.1 Cómo asegurarse de que tengamos información suya precisa. .................... 20

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información personal de salud .....................................................................................................21

Sección 9.1 Nos aseguramos de proteger su información personal de salud ................... 21

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ........................... 21 Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ..................................... 21


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Medicare Advantage Classic, que es un plan Medicare HMO

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Blue Medicare Advantage Classic.

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Blue Medicare Advantage Classic es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO son las siglas en inglés de Health Maintenance Organization (Organización para el Mantenimiento de la Salud)) aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

En el folleto Evidencia de Cobertura se le informa qué debe hacer para recibir cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto de Evidencia de Cobertura le informa qué debe hacer para recibir cobertura de atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos recetados que están a su disposición por ser miembro de Blue Medicare Advantage Classic.

Es importante que usted conozca cuáles son las normas del plan y qué servicios están disponibles. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer este folleto de Evidencia de Cobertura .

Si está confundido o si tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono figuran en el dorso de este cuadernillo).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted en relación a cómo Blue Medicare Advantage Classic ofrece cobertura de atención. Este contrato también incluye el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviemos sobre los cambios o las condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en Blue Medicare Advantage Classic entre el 1.º de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Medicare Advantage Classic después del 31 de diciembre de 2018. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2018.


Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services)) debe aprobar Blue Medicare Advantage Classic todos los años. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted reúne las condiciones para la membresía de nuestro plan siempre que:

Usted tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B (la Sección 2.2 le informa sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B)

-- y -- vive en el área geográfica de servicio (la Sección 2.3 siguiente describe nuestra área de servicio)

-- y -- usted es ciudadano de Estados Unidos o está admitido legalmente en los Estados Unidos

-- y -- no padece enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, End-Stage Renal Disease), con excepciones limitadas, como por ejemplo si contrae ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que finalizó.

Sección 2.2 ¿Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos en Medicare Parte A y Parte B. Recuerde:

En general, Medicare Parte A ayuda a cubrir los servicios brindados por hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio).

Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios del médico u otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero (DME) y suministros médicos).

Sección 2.3 Este es el área de servicios del plan para Blue Medicare Advantage

Classic

Aunque Medicare sea un programa federal, Blue Medicare Advantage Classic solo está disponible para las personas que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para continuar como miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicios del plan. El área de servicios se describe a continuación.

Nuestra área de servicios incluye estos condados en Arizona: Maricopa y Pima.


Nuestra área de servicios incluye estas partes de los condados en Arizona: Pinal, solamente los siguientes códigos postales: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178.

Blue Medicare Advantage Classic (HMO) está disponible en los condados de Maricopa y Pima, y en partes del condado de Pinal.

Si planifica mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en el dorso de este cuadernillo). Si se muda, tendrá un periodo de inscripción especial para cambiarse a Original Medicare o inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

Además es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o residente legal

Un miembro del plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano de Estados Unidos o estar admitido legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Blue Medicare Advantage Classic si usted no es elegible para continuar siendo miembro sobre esta base. Blue Medicare Advantage Classic deberá anular su inscripción si no cumple este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otro material obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para recibir toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de membresía de nuestro plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan al igual que para adquirir los medicamentos recetados en las farmacias de la red. También debería mostrar a su proveedor su tarjeta de Medicaid, si procede. A continuación, encontrará una muestra de la tarjeta de membresía para que vea cómo será la suya:

Prescription Drug Coverage

Plan ID H0302-006

PCP

PCP Network

Service Types: Medical, Rx

Office Visit Copay $0

Specialist Copay $40

Emergency Room Copay $100

MedicareAdvantage HMO

Blue Medicare Advantage Classic (HMO)

DO NOT BILL MEDICAREArizona providers BCBSAZ Advantagesend claims to: P.O. Box 37469 Phoenix, AZ 85069Providers outside of Arizona should file all claims to the local Blue Cross and Blue Shield Plan in whose service area the member received services.

Pharmacists Submit Claims to:

Pharmacy Benefits Administrator

P.O. Box 509108

San Diego, CA 92150-9108

FAX: (858) 549-1569

www.AZBlueMedicare.com

Customer Service: (800) 446-8331TTY: 711

ProvidersAdmissions Notice: (800) 446-8331Eligibility: (800) 446-8331Pharmacists: (877) 403-6038Prior Authorization: (800) 446-8331

BCBSAZ Advantage13950 W. Meeker Blvd.Sun City West, AZ 85375

Please present this card at time of service with every prescrip-tion. Coverage is limited outside of the service area.


Member MEMBER NAME

Member IDMEMBER IDENTIFICATION NUMBER

Health Plan (80840)

7780688058

RxBIN 015574

RxPCN ASPROD1

RxGRP BHP01SAMPLE

SAMPLE

Prescription Drug Coverage

Plan ID H0302-006

PCP

PCP Network

Service Types: Medical, Rx

Office Visit Copay $0

Specialist Copay $40

Emergency Room Copay $100

MedicareAdvantage HMO


DO NOT BILL MEDICAREArizona providers BCBSAZ Advantagesend claims to: P.O. Box 37469 Phoenix, AZ 85069Providers outside of Arizona should file all claims to the local Blue Cross and Blue Shield Plan in whose service area the member received services.

Pharmacists Submit Claims to:

Pharmacy Benefits Administrator

P.O. Box 509108


FAX: (858) 549-1569

www.AZBlueMedicare.com

Customer Service: (800) 446-8331TTY: 711

ProvidersAdmissions Notice: (800) 446-8331Eligibility: (800) 446-8331Pharmacists: (877) 403-6038Prior Authorization: (800) 446-8331

BCBSAZ Advantage13950 W. Meeker Blvd.Sun City West, AZ 85375

Please present this card at time of service with every prescrip-tion. Coverage is limited outside of the service area.


Member MEMBER NAME

Member IDMEMBER IDENTIFICATION NUMBER

Health Plan (80840)

7780688058

RxBIN 015574

RxPCN ASPROD1

RxGRP BHP01SAMPLE

SAMPLE

Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación


clínica de rutina y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro por si necesita usarla más tarde.

A continuación le explicamos por qué esto es tan importante: Si mientras es miembro del plan utiliza su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía Blue Medicare Advantage Classic para recibir servicios cubiertos, es posible que deba pagar el costo total usted mismo.

Si la tarjeta de membresía de su plan se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía de todos los

proveedores y farmacias en la red de nuestro plan

El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera los proveedores y farmacias y proveedores de equipos médicos duraderos.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de atención médica que tengan un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier distribución de costos del plan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com/members/forms-information.

¿Por qué necesita saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red?

Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para obtener servicios y atención médica. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgentemente necesaria en caso de que la red no esté disponible (generalmente, cuando está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Blue Medicare Advantage Classic autorice la utilización de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información específica sobre las coberturas de emergencia, fuera de la red y fuera del área.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado abastecer las recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario que se informe sobre las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee utilizar. El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de farmacias. Puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com/members/forms-information. También puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener más información actualizada o pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores y Farmacias. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2018 para ver qué farmacias se encuentran en nuestra red.


Si usted no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia de Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). En cualquier momento, puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener información actualizada sobre los cambios realizados en la red de farmacias y proveedores. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, en www.azbluemedicare.com/members/forms-information.

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de Medicamentos” para abreviar. Le informa qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos según el beneficio de la Parte D incluido en Blue Medicare Advantage Classic. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Blue Medicare Advantage Classic.

La Lista de Medicamentos también le informa si hay alguna norma que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.azbluemedicare.com/members/forms-information) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en el dorso de este cuadernillo).

Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

Informes con un resumen de los pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y realizar un seguimiento de los pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina la Explicación de los Beneficios de la Parte D (o "EOB de la Parte D").

La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otros en su nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada medicamento recetado de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo le ayuda a hacer seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también estará disponible a petición. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros (los números telefónicos figuran en la contraportada de este cuadernillo).


SECCIÓN 4 Su prima mensual será Blue Medicare Advantage Classic

Sección 4.1 ¿Cuánto paga por la prima del plan?

Usted no paga una prima mensual por separado por Blue Medicare Advantage Classic. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que Medicaid o un tercero la pague por usted).

En algunos casos, es posible que la prima de su plan sea más

En algunos casos, es posible que la prima de su plan sea más que el monto que aparece más arriba en la Sección 4.1. La situación se describe más adelante.

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a ser elegibles o debido a que permanecieron durante un periodo continuo de 63 días o más sin cobertura "acreditable" de medicamentos recetados. ("Acreditable" significa que la cobertura de medicamentos se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D se suma a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía de la Parte D.

Si debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el monto de la multa depende de cuánto tiempo haya esperado para inscribirse en la cobertura de medicamentos y cuántos meses haya pasado sin cobertura después de reunir los requisitos. En la Sección 5 del Capítulo 1 se explica la multa por inscripción tardía de la Parte D.

Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, es posible que se anule su inscripción en el plan.

SECCIÓN 5 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 5.1 ¿Cuál es el monto de la "multa por inscripción tardía" de la Parte D?

Nota: Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no pagará una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía de la Parte D si en cualquier momento después de que termine su periodo de inscripción inicial, pasa un periodo de 63 días consecutivos sin cobertura acreditable de la Parte D o de otros medicamentos recetados. La "cobertura acreditable de medicamentos recetados" es la cobertura que cumple los estándares mínimos de Medicare puesto que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo haya esperado para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados después de la finalización de su periodo inicial de inscripción de cuántos meses completos haya pasado


sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted deberá pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.

Cuando se inscriba por primera vez en Blue Medicare Advantage Classic, le informaremos del monto de la multa. La multa por inscripción tardía de la Parte D se considera la prima del plan. Si no paga la multa por inscripción tardía de la Parte D, es posible que pierda sus beneficios de medicamentos recetados.

Sección 5.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. A continuación, detallamos cómo funciona:

Primero cuente el número de meses completos que se ha retrasado en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare después de cumplir los requisitos para inscribirse. O cuente el número de meses completos en los que no ha tenido una cobertura acreditable de medicamentos recetados si el periodo sin cobertura ha sido de 63 días o más. La multa es un 1% por cada mes que ha pasado sin una cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted ha pasado 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.

Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nación del año anterior. Para 2018, este monto de la prima promedio es $35.02.

Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por la prima mensual promedio y luego redondee el resultado a la décima más cercana. En este ejemplo, sería 14% por $35.02, que es $4.90. Esto se redondea a $5.00. Este monto se debe agregar a la prima mensual en el caso de una persona sujeta a una multa por inscripción tardía de la Parte D.

Existen tres puntos importantes que se deben tener en cuenta acerca de esta multa mensual por inscripción tardía de la Parte D:

Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima nacional promedio (determinada por Medicare) aumenta, su multa aumentará.

Segundo, continuará pagando una multa cada mes mientras esté suscripto en un plan que tenga beneficios de medicamentos de Medicare Parte D.

Tercero, si es menor a 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía de la Parte D se reajustará cuando cumpla los 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía de la Parte D se basará únicamente en los meses en los que no tenga cobertura después del periodo de inscripción inicial por envejecimiento en Medicare.


Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no pagar la multa

Incluso si se ha retrasado al inscribirse en un plan que ofrece cobertura de Medicare Parte D después de cumplir los requisitos, a veces no tiene que abonar la multa por inscripción tardía de la Parte D.

No tendrá que abonar una multa por inscripción tardía en cualquiera de estas situaciones:

Si ya cuenta con una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. A esto Medicare lo llama “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta lo siguiente:

La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un antiguo empleador o sindicato, como TRICARE o el Departamento de Asuntos de los Veteranos. Su compañía de seguros o departamento de recursos humanos le informará cada año de si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información se le puede enviar por carta o estar incluida en un boletín del plan. Guarde esta información, porque tal vez la necesite más adelante si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un "certificado de cobertura acreditable" cuando termine su cobertura médica, no tiene por qué significar que su cobertura de medicamentos recetados fuera acreditable. La notificación debe establecer que usted tiene una cobertura "acreditable" de medicamentos que se espera que pague por lo menos lo mismo que el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuento de medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos de medicamentos.

Para obtener más información sobre cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y Usted 2018 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si no tuviera cobertura acreditable, pero ha estado sin ella menos de 63 días seguidos.

Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare.

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por

inscripción tardía de la Parte D?

Si está en desacuerdo con el pago de su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante puede solicitar que revisemos la decisión sobre esta. Por lo general, debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha que figura en la carta que recibe y que indica que usted debe pagar una multa por inscripción tardía. Comuníquese con Servicios para Miembros para averiguar más sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).


Importante: No deje de pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera que revisemos la decisión sobre esta. Si lo hace, es posible que se anule su inscripción en el plan por falta de pago de las primas.

SECCIÓN 6 ¿Es obligatorio pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 6.1 ¿Quién debe pagar un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas pagan una suma adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más, en el caso de personas solteras (o personas casadas que presentan declaración de ingresos por separado) o de $170,000 o más, en el caso de matrimonios, usted debe pagar una suma adicional directamente al gobierno por su cobertura de Medicare Parte D.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informe de cuánto será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional se deducirá del cheque de beneficios que recibe del Seguro Social (Social Security), de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board), de la Oficina de Administración de Personal Federal (Office of Personnel Management), independientemente de cómo pague su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe abonar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima mensual del plan. Sección 6.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés), según su declaración de impuestos de Servicios de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés), es mayor de un cierto monto, pagará un monto adicional además de su prima mensual del plan.


El siguiente cuadro muestra el monto adicional basado en sus ingresos.

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (para pagar además de su prima mensual del plan)

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2016 fueron de:

Si está casado y presentó una declaración de impuestos por separado y sus ingresos en 2016 fueron de:

Si presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en 2016 fueron de:

$0.00 Igual o menos de $170,000

Igual o menos de $85,000

Igual o menos de $85,000

$13.00 Más de $170,000 e igual o menos de $214,000

Más de $85,000 e igual o menos de $107,000





$74.80 Más de $320,000 Más de $85,000 Más de $160,000

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con el pago del monto

adicional de la Parte D?

Si está en desacuerdo con el pago del monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, contacte con el Seguro Social en el 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 6.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted debe pagar el monto adicional y no lo hace, se anulará su inscripción en el plan y perderá su cobertura para medicamentos recetados.


SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esta razón, algunos miembros del plan (los que no reúnan las condiciones para nuestra Parte A sin prima) pagan una prima de Medicare Parte A y la mayoría de los miembros del plan pagan la prima de Medicare Parte B. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare para continuar siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan una suma adicional de la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos, o IRMAA. Si sus ingresos son más de $85,000 en el caso de personas solteras (o cónyuges que presentan declaración de ingresos por separado), o de más de $170,000, en el caso de cónyuges, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D.

Si usted debe pagar el monto adicional y no lo hace, se anulará su inscripción en el plan y perderá su cobertura para medicamentos recetados.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social (Social Security), no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informe de cuánto será el monto adicional.

Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en ingresos, consulte la Sección 6 del Capítulo 1 de este folleto. También puede visitar el sitio web https://www. medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2018 le ofrece información sobe las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2018”. Aquí se explica cómo difieren las primas de la Parte B y de la Parte D para personas con diferentes ingresos. Todos los miembros de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Los nuevos miembros de Medicare lo reciben un mes después de firmar por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 del sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.1 Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puede hacerlo de varias formas.

Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puede hacerlo de cuatro formas. Usted decidirá cómo realizar los pagos de su multa por inscripción tardía en el momento en que se inscriba a nuestro plan. Si quiere cambiar la forma de pago, comuníquese con Servicios para Miembros al número de teléfono que aparece en la contraportada de este cuadernillo.

Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscripción tardía de la Parte D, el cambio puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, debe asegurarse de que la multa por inscripción tardía de la Parte D se pague a tiempo.


https://www.medicare.gov



Opción 1: Puede pagar con cheque

Le enviaremos las declaraciones de pago cada mes a menos que su multa por inscripción tardía de la Parte D se haya pagado de manera anticipada.

Los pagos deben ser efectuados el 1 de cada mes.

Puede pagar su prima (mensual, trimestral, semestral o annual) con cheque o giro postal. Incluya su declaración de pago.

Enviar a: Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage P.O. Box 29314 Phoenix, AZ 85038-9314

Para asegurarse de que su cuenta esté apropiadamente acreditada, escriba al número de identificación de membresía del plan BCBSAZ Advantage en su pago.

Asegúrese de emitir el cheque a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (BCBSAZ Advantage) y no a CMS o HHS.

Usted será responsable por los gastos bancarios por cheques devueltos por fondos insuficientes.

Opción 2: Transferencia / Cámara de Compensación Automatizada (ACH)

Esta práctica opción de envío gratuito que permite ahorrar tiempo es el método de pago preferido para asegurar un pago de la multa de inscripción tardía de la Parte D continuo y rápido.

Si selecciona ACH, su multa total mensual por inscripción tardía de la Parte D se descontará de su cuenta bancaria el cinco de cada mes (o el próximo día hábil).

Para crear una cuenta ACH, complete el Formulario ACH. Asegúrese de firmar el formulario y devolverlo junto con un cheque anulado de su cuenta (incluya su número de membresía en este formulario). Si no cuenta con un Formulario ACH, puede solicitar uno si llama a Servicios para Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

Envíe por correo a: Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage 13950 W. Meeker Blvd. Sun City West, AZ 85375

Opción 3: Principales Tarjetas de Crédito

Aceptamos Visa, MasterCard, American Express, y Discover.

Puede realizar un pago por tarjeta de crédito si completa la sección de información de la tarjeta de crédito en su declaración mensual y la envía a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. Asegúrese de indicar el monto de su pago (consulte más adelante).

También puede realizar un pago con su tarjeta de crédito si llama a Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en el dorso de este cuadernillo.

Puede pagar de forma mensual, trimestral, semestral o annual.


Opción 4: Puede hacer deducir la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social

Puede hacer deducir la multa por inscripción tardía de la Parte D de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios para Miembros si desea obtener más información sobre cómo pagar su multa de este modo. Estaremos encantados de ayudarle a prepararlo. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

¿Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Su multa por inscripción tardía debe llegar a nuestras oficinas el 1 de cada mes. Si no recibimos el pago de su multa para el día 15 del mes, le enviaremos una notificación avisándole que su membresía del plan finalizará si no recibimos su multa por inscripción tardía de la Parte D dentro de los 90 días. Si se le solicita pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, debe pagar dicha multa para mantener la cobertura de medicamentos recetados.

Si tiene problemas para pagar a tiempo la multa de inscripción tardía de la Parte D, comuníquese con Servicios para Miembros para ver si le podemos recomendar programas que lo ayuden con su multa. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

Si ponemos fin a su membresía por falta de pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D, usted conservará la cobertura de Original Medicare.

Si ponemos fin a su membresía de nuestro plan por falta de pago de la multa por inscripción tardía de la Parte D, no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si usted se inscribe en un nuevo plan durante el periodo de inscripción anual. Durante el periodo de inscripción anual, puede inscribirse solo a un plan de cobertura de medicamentos o a un plan de salud que también incluya cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura "acreditable" de medicamentos durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D mientras tenga cobertura de la Parte D).

Cuando termine su membresía, es posible que nos siga debiendo la multa que no ha pagado. Tenemos derecho a exigir el pago del monto de las multas que usted debe. En el futuro, si quiere volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), tendrá que pagar el monto que debe antes de inscribirse.

Si cree que hemos finalizado su membresía erróneamente, tiene el derecho de pedir que revisemos esta decisión presentando un reclamo. En la Sección 10 del Capítulo 9 de este cuadernillo se explica cómo presentar un reclamo. Si ha tenido una circunstancia de emergencia que escapa de su control y ha impedido que pueda pagar sus primas en el periodo indicado, puede pedirnos que revisemos esta decisión llamando al 1-800-446-8331 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Debe presentar un reclamo antes de 60 días desde la fecha en que finalizó su membresía.

Sección 7.2 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?

No. No estamos autorizados a comenzar a cobrarle una prima mensual de su plan durante el año. Si dicha prima cambia para el año siguiente se lo comunicaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.


Sin embargo, en algunos casos, es posible que necesite comenzar a pagar o que pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede corresponder si tenía un periodo continuo de 63 días o más sin cobertura "acreditable" para medicamentos recetados). Esto puede suceder cuando cumple los requisitos para entrar al programa de "Ayuda Adicional" o si los pierde durante el año:

Si actualmente paga la multa por inscripción tardía de la Parte D y pasa a reunir los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" durante el año, usted podría dejar de pagar su multa.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda Adicional"), estaría sujeto a la multa mensual por inscripción tardía de la Parte D si alguna vez ha pasado sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados 63 días o más.

Puede obtener más información sobre el programa de "Ayuda Adicional" en la Sección 7 de Capítulo 2.

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado el registro de su membresía del plan

Sección 8.1 Cómo asegurarse de que tengamos información suya precisa.

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de atención primaria.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan tienen que conocer su información correcta. Estos proveedores de la red utilizan el registro de su membresía para saber qué servicios y qué medicamentos están cubiertos y los montos de distribución de costos para usted. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos sobre los siguientes cambios:

Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono

Cambios en otras coberturas de seguros de salud que tenga (como de su empleador, o el de su cónyuge, compensación para trabajadores o Medicaid)

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como una reclamación por un accidente de auto

Si ha ingresado en un hogar de ancianos

Si ha recibido atención en un hospital fuera del área o fuera de la red o en una sala de emergencias

Si su responsable designado (como un cuidador) cambia

Si está participando en un estudio de investigación clínica

Llame a Servicios para Miembros para informarnos sobre algún cambio en esta información (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este cuadernillo).


También es importante que contacte con el Seguro Social si usted se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que posea

Medicare requiere que recopilemos su información sobre cualquier otra cobertura de seguro médica o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta con una lista de otras coberturas de seguro médicas o de medicamentos que conocemos. Lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, usted no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no esté enumerada, por favor llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 9.1 Nos aseguramos de proteger su información personal de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus informes médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud tal como exige la ley.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este cuadernillo.

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Si tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo de su empleador), hay normas estipuladas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina "pagador primario" y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado "pagador secundario", solo pagará en caso de haber costos que no haya cubierto el pagador primario. El pagador secundario podría no abonar todos los costos no cubiertos.

Estas normas se aplican a la cobertura de salud de grupo de empleador o sindicato:

Si tiene cobertura de jubilación, Medicare paga primero.

Si tiene cobertura del plan de salud de grupo de su empleo actual o del empleo de un miembro de su familia, el seguro que paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por el empleador y de si tiene Medicare debido a la edad, una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD):


Si es menor de 65 años de edad y discapacitado, y usted o el miembro de su familia continúan trabajando, su plan de salud de grupo paga primero, siempre y cuando el empleador tenga 100 empleados o más, o tenga, por lo menos, un empleador inscrito en un plan de más de un empleador que tenga más de 100 empleados.

Si es mayor de 65 años de edad, y usted o su cónyuge continúan trabajando, el plan de salud de grupo paga primero, siempre y cuando el empleador tenga 20 empleados o más, o tenga, por lo menos, un empleador inscrito en un plan de más de un empleador que tenga más de 20 empleados.

Si tiene Medicare por una ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero los 30 primeros meses una vez cumpla los requisitos de Medicare.

Estos tipos de cobertura suelen pagar primero los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro a todo riesgo (incluidos accidentes de tráfico)

Seguro de responsabilidad civil (incluidos accidentes de tráfico)

Beneficios por neumoconiosis

Compensación para trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de Medicare, los planes de salud de grupo de empleador y/o Medigap.

Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quien paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Es posible que tenga que proporcionar su número de identificación de membresía del plan a sus otras compañías de seguro (una vez haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.


CAPÍTULO 2 Números telefónicos

y recursos importantes

Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Blue Medicare Advantage Classic (cómo contactarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios para Miembros en el plan) ..............................................................................................25

SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) .............................................................29

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) ...............................................................................................31

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) ....................................................................................32

SECCIÓN 5 Seguro Social .......................................................................................33

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ...............................................................................................34

SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados ................................................. 35

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta Ferroviaria de Retiro ................... 37

SECCIÓN 9 ¿Tiene un "seguro grupal" u otro seguro de salud de un empleador? ..........................................................................................38

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 24 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Blue Medicare Advantage Classic (cómo contactarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicios para Miembros en el plan)

Cómo contactarse con Servicios para Miembros de nuestro plan

Si necesita ayuda con las reclamaciones o la facturación, o si tiene preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio para Miembros de Blue Medicare Advantage Classic. Estaremos encantados de ayudarle.

Información de Contacto para Servicios para Miembros Método

1-800-446-8331

Las llamadas a este número son gratuitas. Las horas de atención son 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero

Los Servicios para Miembros también ofrecen los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.

LLAME

Servicio de Retransmisión - 711 a nivel nacional

Las llamadas a este número son gratuitas. Las horas de atención son 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero

TTY

480-684-7855 FAX

Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage 13950 W. Meeker Blvd. Sun City West, AZ 85375

Correo electrónico: [email protected]

ESCRIBA A

www.azbluemedicare.com SITIO WEB


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión sobre su atención médica o su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión sobre la cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones sobre la cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos cubiertos de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de decisiones sobre la cobertura, llámenos.

Información de contacto para las Decisiones de Cobertura sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D

Método

1-800-446-8331

Las llamadas a este número son gratuitas. Las horas de atención son 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.

LLAME


Las llamadas a este número son gratuitas. Los horarios son 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.

TTY


ESCRIBA A



Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre la cobertura. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre la cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos cubiertos de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Información de contacto para las apelaciones sobre la cobertura médica o de medicamentos recetados de la Parte D

Método

1-800-446-8331


LLAME



TTY

480-684-6034 FAX


ESCRIBA A



Cómo comunicarse con nosotros cuando presente un reclamo sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D

Usted puede presentar un reclamo acerca de nosotros o de uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluido un reclamo sobre la calidad de la atención. Este tipo de reclamos no implican conflictos de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección de arriba sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo sobre la cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos cubiertos de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Información de contacto para los reclamos sobre la cobertura médica o de medicamentos recetados de la Parte D

Método

1-800-446-8331


LLAME



TTY

480-684-6034 FAX


ESCRIBA A

Puede enviar un reclamo sobre Blue Medicare Advantage Classic directamente a Medicare. Para presentar un reclamo en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

SITIO WEB DE MEDICARE


www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que puede necesitar solicitarnos un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) para obtener más información.

Información de contacto para solicitudes de pago Método

Solicitudes de pago por servicios médicos


ESCRIBA A


Solicitudes de pago por los medicamentos recetados de la Parte D

1-858-549-1569 FAX

MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O. Box 509108 San Diego, CA 92150-9108

ESCRIBA A


SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunas personas de menos de 65 años con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Esta agencia tiene contrato con organizaciones Medicare Advantage, incluidos nosotros.


Información de contacto de Medicare Método

1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227 LLAME

Las llamadas a este número son gratuitas.

las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

1-877-486-2048 TTY

Este número requiere un equipamiento telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de habla.


http://www.medicare.gov SITIO WEB

Este es el sitio web oficial estatal de Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y asuntos de actualidad de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora. También encontrará la información de contacto de Medicare para su estado.

El sitio web de Medicare también ofrece información detallada sobre sus opciones de elegibilidad y de inscripción de Medicare con las siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad para Medicare: Brinda información sobre su situación de elegibilidad para Medicare.

Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguro suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de lo que podrían ser sus gastos del bolsillo en un plan de Medicare diferente.

También puede utilizar el sitio web para comunicar a Medicare sobre cualquier reclamo que usted tenga acerca de Blue Medicare Advantage Classic:

Infórmele a Medicare sobre su reclamo: Puede enviar un reclamo sobre Blue Medicare Advantage Classic directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, vaya a www.medicare.gov/ MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare se toma en serio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, su biblioteca o asilo locales tal vez puedan ayudarle a acceder a este sitio web en sus computadoras. O puede llamar a Medicare y pedir la información que busca. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare,


Información de contacto de Medicare Método

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa estatal con asesores calificados en cada estado. En Arizona, SHIP significa Arizona State Health Insurance Assistance Program.

El Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado de Arizona (Arizona State Health Insurance Assistance Program) es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno Federal para brindar asesoramiento gratuito de seguro de salud local a personas con Medicare.

Los asesores del SHIP de Arizona pueden ayudarlo con preguntas que usted tenga o problemas relacionados a Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar reclamos sobre su atención o tratamiento médico y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del SHIP también pueden ayudarlo a comprender las opciones de planes Medicare y responder preguntas sobre cambios de plan.

Arizona State Health Insurance Assistance Program Método

602-542-4446 o 1-800-432-4040 LLAME

Servicio de Retransmisión- 711 a nivel nacional TTY


DES Division of Aging and Adult Services ESCRIBA A Arizona State Health Insurance Assistance Program 1789 W. Jefferson Street, #950A Phoenix, AZ 85007

https://des.az.gov/services/aging-and-adult/state-health-insurance- assistance-program-ship

SITIO WEB


SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En Arizona, La Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta. Livanta tiene un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno federal. Medicare paga a esta organización para verificar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan. Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Tiene un reclamo sobre la calidad de la atención que ha recibido.

Cree que la cobertura de internación en el hospital termina demasiado pronto.

Piensa que la cobertura de los servicios de cuidado de la salud en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) está finalizando demasiado pronto.

Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Arizona) Método

1-877-588-1123

Las llamadas a este número son gratuitas. Las horas de atención son de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. (hora local); servicio de buzón de voz disponible las 24 horas.

LLAME

1-855-887-6668

Las llamadas a este número son gratuitas. Este número requiere un equipamiento telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o de habla.

TTY

9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

ESCRIBA A

https://www.bfccqioarea5.com SITIO WEB


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar si se reúnen los requisitos y de administrar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos de los Estados Unidos y residentes legales permanentes de 65 años de edad o más o que tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción en Medicare. Para postularse a Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social. El Seguro Social también tiene la responsabilidad de determinar quién tiene que pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de las Parte D debido a un ingreso mayor. Si usted recibió una carta del Seguro Social en la que se le dice que debe pagar un monto extra y tiene preguntas sobre el monto o si su ingreso bajó a causa de un evento que cambió sus circunstancias de vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar que se reconsidere su caso.

Si usted se muda o cambia su domicilio postal, es importante que informe al Seguro Social.

Información de Contacto para Seguro Social Método

1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. de lunes a viernes.

Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y resolver algunos asuntos las 24 horas del día.

LLAME

1-800-325-0778




TTY

https://www.ssa.gov SITIO WEB


SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos miembros de Medicare también cumplen los requisitos de Medicaid.

Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a miembros de Medicare con sus pagos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos "Programas de ahorros de Medicare" ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Medicare Parte B y otros montos de distribución de costos (como montos deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también cumplen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también cumplen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

Personas calificadas (Qualifying Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Trabajadores discapacitados calificados (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Sistema de Contención de Costo y Cuidado de la Salud de Arizona (Health Care Cost Containment System, AHCCCS).

Información de Contacto de AHCCCS Método

602-417-4000 o 1-800-654-8713 (Dentro del Estado, fuera del Condado de Maricopa) o 1-800-523-0231 (Fuera del Estado)

Los horarios son de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (hora local).

LLAME

Servicio de Retransmisión- 711 a nivel nacional TTY

801 E. Jefferson Street Phoenix, AZ 85034

ESCRIBA A

https://www.azahcccs.gov SITIO WEB


SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de "Ayuda Adicional" de Medicare

Medicare ofrece "Ayuda Adicional" para pagar los costos de medicamentos recetados a personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o su auto. Si cumple los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual y los copagos de prescripción de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta "Ayuda Adicional" también se calcula dentro de sus gastos del bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la "Ayuda Adicional". Algunas personas automáticamente califican para recibir "Ayuda Adicional" y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que cumplen automáticamente los requisitos para la "Ayuda Adicional".

Puede conseguir "Ayuda Adicional" para pagar sus costos y primas de medicamentos recetados. Para saber si cumple los requisitos para recibir "Ayuda Adicional", llame al:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

Comuníquese con la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

Su Oficina Estatal de Medicaid (aplicaciones) (Para obtener información de contacto, consulte la Sección 6 de este capítulo).

Si piensa que ha reunido los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" y cree que está pagando un monto de distribución de costos incorrecto cuando obtiene su receta en la farmacia, hemos establecido un proceso para nuestro plan que le permite solicitar ayuda para obtener la evidencia de su nivel de copago apropiado, o, si ya tiene la evidencia, para que pueda proporcionárnosla.

Si no tiene documentación, pero tiene razones para creer que cumple los requisitos para la "Ayuda Adicional", debe contactar con la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) al 1-800-772-1213 y ellos podrán ayudarle.

Si tiene documentación del Estado de Arizona o de la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) que muestre la fecha de vigencia y el nivel de "Ayuda Adicional" que usted debe recibir, puede traer una copia a uno de nuestros centros de servicio, enviar por correo una copia a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage a 13950 W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375 o enviarla por fax al 480-684-7855 (Attn: Inscripción).

Cuando recibamos la evidencia que demuestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando reciba su siguiente receta en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto que ha pagado de más o se lo descontaremos de futuros copagos. Si la farmacia no ha cobrado un copago suyo y asume su copago como una deuda suya, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado ha pagado en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este cuadernillo).


Programa de Descuentos durante la Etapa sin Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos durante la Etapa sin Cobertura de Medicare brinda descuentos del fabricante en los medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que llegaron a la Etapa sin Cobertura y ya no reciben la "Ayuda Adicional". Para los medicamentos de marca, el 50% de descuento proporcionado por los fabricantes excluye cualquier cargo de dispensación por los costos en la Etapa sin Cobertura. Los miembros pagan el 35% del precio negociado y una parte de la tarifa de preparación para medicamentos de marca.

Si llega a la Etapa sin Cobertura, le aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le facture su receta y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará cualquier descuento concedido. Tanto el monto que paga como el monto descontado por el fabricante se aplican a los gastos del bolsillo como si los hubiera pagado y le hacen avanzar por la Etapa sin Cobertura. El monto pagado por el plan (15%) no se aplica a los gastos de bolsillo.

También recibe alguna cobertura de medicamentos genéricos. Si llega a la Etapa sin Cobertura, el plan paga el 56% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 44% restante del precio. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (56%) no se aplica a los gastos del bolsillo. Solo el monto que paga cuenta y le hace avanzar por la Etapa sin Cobertura. Además, la tasa de preparación está incluida como parte del precio del medicamento.

Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos en los medicamentos que toma o sobre el Programa de Descuentos durante la Etapa sin Cobertura de Medicare, comuníquese con Servicios para Miembros (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

¿Qué pasa si tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para Tratar el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? ¿Qué es el Programa de asistencia de medicamentos para tratar el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a que las personas con VIH/SIDA que reúnen los requisitos para ADAP tengan acceso a los medicamentos contra el VIH que pueden salvar sus vidas. Los medicamentos recetados de Medicare de la Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de la distribución de costos en recetas. Para obtener más información sobre el programa de Asistencia ADAP, comuníquese con Departamento de Salud de Arizona al 1-800-334-1540 o 602-364-3610, o visite su sitio web en www.azdhs.gov/preparedness/epidemiology-disease-control/ disease-integration-services/index.php#aids-drug-assistance-program-home.

Nota: Para reunir los requisitos para el ADAP en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluidos la evidencia de residencia de estado y la condición de SIDA, bajos ingresos según lo defina el estado, y estado de no asegurado o asegurado.

Si actualmente está inscrito en el ADAP, puede seguir proporcionándole asistencia de la distribución de costos en recetas de medicamentos recetados de Medicare de la Parte D para medicamentos del formulario de ADAP. Para asegurar que sigue recibiendo esta asistencia, notifique a su trabajador de inscripción local del ADAP de cualquier cambio en el nombre y número de póliza de su plan de Medicare de la Parte D. La información de contacto del ADAP es: Arizona Department of Health Services (ADHS), 150 N. 18th Ave., Suite 110, Phoenix, AZ 85007-3233. Su número de teléfono es 1-800-334-1540 o 602-364-3610 y su número de fax es 602-364-3263.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 602-364-3610.


¿Qué sucede si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener estos descuentos?

No. Si recibe "Ayuda Adicional", ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos recetados durante la Etapa sin Cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento que usted crea que debe tener?

Si considera que ha alcanzado la Etapa sin Cobertura y no obtuvo un descuento al pagar sus medicamentos de marca, debe consultar su próxima notificación de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, deberá contactarnos para asegurar que los registros de sus recetas están correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede presentar una apelación. Puede recibir ayuda para presentar una apelación del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono están en la Sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta Ferroviaria de Retiro

La Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene alguna pregunta relacionada con sus beneficios de la Junta Ferroviaria de Retiro (Railroad Retirement Board, RRB), contacte con la agencia.

Si recibe Medicare a través de la Junta Ferroviaria de Retiro, es importante que les informe si se muda o cambia de domicilio postal.

Información de contacto de la Junta Ferroviaria de Retiro Método

1-877-772-5772



Si tiene un teléfono de marcación por tonos, la información grabada y los servicios automáticos están disponibles las 24 horas, fines de semana y vacaciones incluidos.

LLAME AL

1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas.

TTY

https://secure.rrb.gov/ SITIO WEB


SECCIÓN 9 ¿Tiene un "seguro grupal" u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su grupo del empleador (o del de su cónyuge) o del grupo de jubilación como parte de este plan, llame al administrador de beneficios de su empleador/sindicato o Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede preguntar por sus beneficios, primas o el periodo de inscripción de salud de jubilación o de su empleador (o del de su cónyuge). (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas sobre su cobertura de Medicare bajo este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo (o el de su cónyuge) del empleador o de jubilación, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.


CAPÍTULO 3 Cómo utilizar la cobertura del plan

para sus servicios médicos

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Información que se debe tener en cuenta para obtener atención médica como miembro de nuestro plan ............................................ 42

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"? ................ 42

Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención de la salud cubierta por el plan ...... 42

SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica ..................................................................................................43

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y supervise su atención médica .......................................................... 43

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP? .........................................................................................45

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ....... 45

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ................................ 46

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, cuando necesita atención urgentemente o en casos de catástrofes ...........................................................................................47

Sección 3.1 Recibir atención si tiene una emergencia médica .......................................... 47

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando la necesita urgentemente .............................. 48

Sección 3.3 Recibir atención en una situación de catástrofe ............................................ 49

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? ............................................................................49

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos .........................................................................................................49

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, debe pagar el costo total .................. 49

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está en un “estudio de investigación clínica”? ...................................................50

Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"? ............................................. 50

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga y cuánto? ...........................................................................................................51

SECCIÓN 6 Normas para obtener atención en una "institución religiosa de atención de salud no médica" ............................................................52

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de salud no médica? ............. 52

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa de atención de salud no médica está cubierta por nuestro plan? ......................................................................52

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 40 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 7 Normas para ser propietario del equipo médico duradero ............. 53 Sección 7.1 ¿Adquirirá la propiedad del equipo médico duradero luego de realizar cierta

cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan? ......................................... 53


SECCIÓN 1 Información que se debe tener en cuenta para obtener atención médica como miembro de nuestro plan

En este capítulo se explica lo que necesita saber sobre cómo usar el plan para cubrir su atención médica. Ofrece definiciones de términos y explica las normas que deberá seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos cubiertos por el plan.

Para conocer los detalles sobre la atención médica que cubre nuestro plan y cuánto paga cuando obtiene esta atención, use el cuadro de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4, (Cuadro de beneficios médicos qué está cubierto y cuánto paga).

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y los "servicios cubiertos"?

Estas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo obtenerla atención y los servicios cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

Los “Proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención de la salud a los que el estado autoriza para brindar atención y servicios médicos. El término "proveedores" también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tengan un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de distribución de costos como pago total. Hemos acordado que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red nos facturan directamente la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la red, paga solo su parte del costo de los servicios.

Los “servicios cubiertos” incluyen toda atención médica, servicios, suministros y equipos de atención médica que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios de atención médica cubiertos aparecen en la tabla de beneficios del Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención de la salud cubierta por el

plan

Al ser un plan de salud de Medicare, Blue Medicare Advantage Classic debe cubrir todos los servicios que cubre Original Medicare y debe cumplir con las normas de cobertura de Original Medicare.

Generalmente, Blue Medicare Advantage Classic cubrirá la atención médica siempre y cuando:

La atención que reciba está incluida en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este cuadernillo).

La atención que reciba se considera médicamente necesaria. "Médicamente necesario" significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.


Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP), quien le brinda atención médica y la controla. Como miembro del plan, debe elegir un PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe otorgarle una aprobación por adelantado antes de que usted pueda utilizar otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. Esto se denomina darle una "remisión". Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

No está obligado a tener una remisión de su PCP para recibir atención de emergencia o servicios urgentemente necesarios. Usted también puede obtener otro tipo de atención sin que sea necesaria la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

La atención que reciba debe ser brindada por un proveedor de la red (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:

El plan cubre atención de emergencia o servicios urgentemente necesarios que obtiene de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y para conocer el significado de emergencia o atención urgentemente necesaria, consulte la Sección 3 de este capítulo.

Si necesita atención médica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionarle dicha atención, puede obtenerla de un proveedor fuera de la red. Usted o su PCP deben obtener la autorización del plan antes de solicitar atención. En este caso, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

El plan cubre servicios de diálisis renal que recibe de un centro de diálisis certificado por Medicare cuando esté fuera del área de servicios del plan de manera temporal.

SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y supervise su atención médica

¿Qué es un "PCP" y qué hace por usted?

Una vez que sea miembro del plan, debe elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. Su PCP es un proveedor que cumple los requisitos estatales y está capacitado para ofrecerle atención médica básica. Su PCP puede ser un médico general o de familia, o un médico especialista en medicina geriátrica o interna. Si reside en el condado de Pima, su PCP puede ser un proveedor que no sea médico, como un Enfermero Profesional o un Asistente Médico. Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias 2018 para obtener una lista de PCP.


Su PCP le proporcionará atención básica, de rutina y preventiva y coordinará servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan. La "coordinación" de sus servicios cubiertos incluye verificar o consultar con otros proveedores del plan sobre su atención y cómo esta se presta. Si usted necesita determinados tipos de servicios y suministros cubiertos, debe obtener la aprobación por adelantado de su PCP (como una remisión para consultar a un especialista). En algunos casos, su PCP necesitará obtener autorización previa (aprobación previa) de nosotros. Su PCP proveerá y coordinará su atención médica, por lo que usted debería hacer que todos sus registros médicos previos sean enviados al consultorio de su nuevo PCP.

Su PCP brindará la mayor parte de su atención y ayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro plan. Esto incluye:

Radiografías

Pruebas de laboratorio

Terapias

Atención de médicos especialistas

Admisión hospitalaria

Atención de seguimiento

¿Cómo elegir un PCP?

Cuando se inscriba, elegirá un PCP del Directorio de Proveedores y Farmacias. Le pediremos que nos proporcione el nombre de su PCP elegido en su formulario de inscripción. Si usted elige un PCP que no acepta nuevos miembros o, si su PCP ya no realiza contratos con BCBSAZ Advantage, recibirá una notificación nuestra asignándole otro PCP. Comuníquese con Servicios para Miembros a través del número de teléfono impreso en la contraportada de este cuadernillo y en la contraportada de la tarjeta de membresía del plan si desea cambiar su PCP del que le fue asignado.

Cambiar su PCP

Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su PCP abandone la red de proveedores del plan y que tenga que buscar un nuevo PCP. Cada PCP puede tener diferentes especialidades y hospitales en los que prefieren atender a sus pacientes.

Comuníquese con Servicios para Miembros a través del número de teléfono impreso en la contraportada de este cuadernillo o en la contraportada de la tarjeta de membresía del plan para cambiar su PCP. Los cambios entran en vigencia el primer día del mes a partir de la fecha de la solicitud. Es importante que se comunique con nosotros antes de acordar una cita con su nuevo PCP.

Los Servicios para Miembros:

Confirmará que el PCP que usted desea está bajo contrato y acepta nuevos pacientes.

Cambiará el registro de su membresía para mostrar el nombre de su nuevo PCP.

Presentará una solicitud para que se le envíe una nueva tarjeta de membresía del plan con el nombre de su nuevo PCP. Recibirá su nueva tarjeta de membresía del plan en 10-14 días hábiles.


Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?

Puede obtener los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación previa de su PCP.

Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes mamarios, mamografías (radiografías de las mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de un proveedor de la red.

Vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía, siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

Atención urgentemente necesaria de proveedores de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o cuando no pueda acceder a ellos en forma circunstancial (por ejemplo, cuando esté fuera del área de servicios del plan de manera temporal).

Servicios de diálisis renal que recibe de un centro de diálisis certificado por Medicare cuando esté fuera del área de servicios del plan de manera temporal. (De ser posible, antes de salir del área de servicio, llame a Servicios para Miembros, de modo que podamos ayudarlo a organizarse para que tenga diálisis de mantenimiento mientras esté fuera del área de servicios. Los números telefónicos de Servicios para Miembros están impresos en el dorso de este cuadernillo).

Atención de la salud mental y servicios de trastornos de uso de sustancias para pacientes ambulatorios de un proveedor de la red.

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la

red

Un especialista en un médico que proporciona servicios de atención sanitaria para una enfermedad o una parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son unos pocos ejemplos:

Los oncólogos tratan a pacientes con cáncer.

Los cardiólogos tratar a pacientes con afecciones cardíacas.

Los traumatólogos atienden a pacientes con determinadas afecciones óseas, articulares o musculares.

Necesita una remisión de su PCP antes de ver a un especialista del plan o a ciertos otros proveedores.

Las únicas excepciones son aquellos servicios descritos en la Sección 2.2 de este capítulo. Únicamente su PCP puede emitir remisiones. Si un especialista le pide ver a otro especialista, comuníquese con su PCP antes de acordar una cita. Su PCP emitirá una remisión y obtendrá una autorización previa del plan, en caso necesario.

Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4 para obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa.


¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en nuestro plan?

Es posible que hagamos cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Haremos un esfuerzo de buena fe para proporcionarle al menos 30 días de aviso de que su proveedor va a dejar nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar gestionando sus necesidades de atención médica.

Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitarlo y trabajaremos con usted para asegurarnos de que no se interrumpa el tratamiento médico necesario que recibe.

Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada apropiadamente, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si descubre que su médico o especialista va a dejar su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y administrar su atención.

Comuníquese con Servicios para Miembros a través del número de teléfono impreso en la contraportada de este cuadernillo o en la contraportada de la tarjeta de membresía del plan para obtener información sobre proveedores del plan.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Puede recibir atención de emergencia o atención urgentemente necesaria de proveedores fuera de la red, dentro o fuera del área de servicio sin autorización.

Si usted padece una ESRD y requiere de servicios de diálisis de rutina, puede obtener atención de diálisis mientras esté fuera del área de servicio de manera temporal.

Puede recibir atención de rutina de un proveedor fuera de la red al estar en su área de servicio si cumple con las siguientes condiciones:

El servicio médico es un servicio que Medicare requiere que nuestro plan cubra, y

No existe un proveedor de la red que provea el mismo servicio.


Debe obtener autorización previa luego de solicitar atención. En este caso, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera atención de un proveedor de la red. Puede obtener Autorización Previa de dos maneras:

Su PCP puede contactarnos para solicitar autorización previa para servicios cubiertos con un proveedor fuera de la red.

Comuníquese con Servicios para Miembros al número impreso en la contraportada de este cuadernillo y en el dorso de su tarjeta de membresía del plan, para solicitar que realicemos una decisión de cobertura para que usted pueda recibir atención de un proveedor fuera de la red.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia, cuando necesita atención urgentemente o en casos de catástrofes

Sección 3.1 Recibir atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer si tiene una?

Estamos ante una "emergencia médica" cuando usted o una persona prudente no experta, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica de inmediato a fin de prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que esté empeorando rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Solicite ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala u hospital de emergencias más cercanos. Llame una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener primero la aprobación o remisión de su PCP.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Puede recibir cobertura de atención médica de emergencia en cualquier momento que la necesite, en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias de otra manera pudiera poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de Beneficios Médicos, en el Capítulo 4 de este cuadernillo.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le proporcionen la atención médica de emergencia para ayudar a gestionar y seguir con su atención. Los doctores que le proporcionen la atención médica de emergencia decidirán el momento en que su condición sea estable y finalice la emergencia médica.

Una vez finalice la emergencia, deberá seguir con el cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condición siga siendo estable. El cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si la atención médica de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, intentaremos que los proveedores de la red se ocupen de su atención médica en cuanto su condición médica y las circunstancias lo permitan. Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio al sufrir una emergencia, pídale al proveedor fuera de la red que se comunique con


nosotros a través del número de teléfono impreso en el dorso de su tarjeta de identificación del plan para coordinar su cuidado de seguimiento.

¿Qué sucede si no fue una emergencia médica?

A veces puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría acudir al servicio médico de emergencia –pensando que su salud está en grave peligro– y el médico podría decir que no se trata de una emergencia médica en absoluto. Si resulta que no era una emergencia, siempre que considere de manera razonable que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención médica.

Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos su atención adicional solo si obtiene la atención adicional de una de estas dos maneras:

Usted acude a un proveedor de red para obtener la atención adicional.

– o – La atención adicional que obtiene se considera como “servicios urgentemente necesarios” y sigue las normas para obtener este tipo de servicios (para obtener más información, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando la necesita urgentemente

¿Qué son los “servicios urgentemente necesarios”?

Los "servicios urgentemente necesarios" son una enfermedad, lesión o afección imprevistas que no son de emergencia y requieren atención médica inmediata. Pueden brindarlos los proveedores de la red o los proveedores fuera de la red cuando los primeros no están disponibles o usted no puede acceder a ellos temporalmente. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, un brote imprevisto de una condición conocida que usted pudiera tener.

¿Qué sucede si está en el área de servicios del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?

Siempre que sea posible, trate de obtener servicios urgentemente necesarios de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o no puede acceder a ellos y no es razonable que espere para obtener atención de su proveedor de la red cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios urgentemente necesarios que recibe de un proveedor fuera de la red.

La lista de proveedores de la red que ofrecen servicios de atención médica urgente está disponible en su Directorio de Proveedores y Farmacias o en nuestra página web en www.azbluemedicare.com/members/forms-information.

¿Qué sucede si está fuera en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?

Cuando esté fuera del área de servicios y no pueda recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios urgentemente necesarios que reciba de cualquier otro proveedor.

Nuestro plan no cubre servicios urgentemente necesarios ni ningún otro tipo de servicios que usted reciba fuera de los Estados Unidos.


Sección 3.3 Recibir atención en una situación de catástrofe

Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., o el Presidente de los Estados Unidos declara estado de desastre o emergencia en su área geográfica, todavía tendrá derecho a obtener atención de su plan.

Consulte el sitio web a continuación: https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/getting- care-and-drugs-in-disasters-or-emergencies.html para más información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre.

Por lo general, si no puede utilizar un proveedor de red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a una distribución de costos dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, puede abastecer sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte por los servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo completo de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos) para saber qué debe hacer.

Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, debe pagar el costo total

Blue Medicare Advantage Classic cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se mencionen en el Cuadro de beneficios médicos (este cuadro aparece en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtengan según las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubre, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y sin autorización.

Si tiene dudas acerca de si pagaremos por cualquier servicio médico o atención que usted considere, puede preguntarnos si lo cubriremos antes de obtenerlos. También tiene derecho a solicitar esto por escrito. Si le decimos que no cubriremos sus servicios, puede apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) contiene más información sobre qué hacer si quiere que tomemos una decisión sobre la cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Para servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo completo de todos los servicios que obtenga después de haber usado su beneficio para el tipo de servicio


cubierto. Estos costos no se calcularán dentro de su máximo de gastos del bolsillo anuales. Puede llamar a Servicios para Miembros cuando desee saber qué parte del límite de beneficios ya ha usado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando está en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un "estudio de investigación clínica"?

Un estudio de investigación clínica (también llamado un "ensayo clínico") permite a los doctores y científicos probar nuevos tipos de atención médica, como, por ejemplo, la efectividad de un nuevo medicamento contra el cáncer. Estos prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiendo a voluntarios que participen en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los doctores y científicos a comprobar si un método nuevo funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Medicare necesita primero aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted asumirá la responsabilidad de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio contactará con usted para darle más información sobre el estudio y para ver si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que dirigen el estudio. Puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos para el estudio y que comprenda y acepte totalmente todo lo que supone participar en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Mientras participe en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar obteniendo el resto de su atención (la atención que no está relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.

Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare no necesita nuestra autorización ni la de su PCP. Los proveedores que le proporcionan la atención como parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de los proveedores de la red de nuestro plan.

Aunque no necesita obtener permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe informarnos que participará antes de que comience el estudio.

Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, contacte con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran al dorso de este cuadernillo) para informarles de su participación en un ensayo clínico y averiguar información más específica sobre aquello que su plan va a pagar.


Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga y cuánto?

Una vez inscrito en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, está cubierto para artículos y servicios rutinarios que reciba como parte del estudio, incluyendo:

El alojamiento y las comidas durante su estancia hospitalaria que Medicare pagaría incluso si usted no estuviera en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio.

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.

Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio. Una vez Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan pagará también parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre la distribución de costos de Original Medicare y la distribución de costos que le corresponde a usted como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio igual que haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.

El siguiente es un ejemplo de cómo funciona la distribución de costos: Supongamos que tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Supongamos también que su parte de los costos para esta prueba es de $20 con Original Medicare, pero la prueba costaría $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría con los beneficios de nuestro plan.

Para que podamos pagar nuestra parte de los costos, necesitará enviar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, nos tendrá que enviar una copia de sus Notificaciones de Resumen Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe usted. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7 sobre el envío de solicitudes de pago.

Cuando sea parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán nada de lo enumerado a continuación:

En general, Medicare no pagará el artículo o servicio nuevo que el estudio esté probando, a menos que Medicare los hubiera cubierto, incluso si usted no estuviera en un estudio.

Los artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier otro participante de manera gratuita.

Los artículos o servicios proporcionados solo para recopilar datos y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría tomografías CT mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica normalmente requiriera solo una tomografía CT.

¿Desea saber más?

Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” en el sitio web de Medicare (http:/ /www.medicare.gov). También puede llamar 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 6 Normas para obtener atención en una "institución religiosa de atención de salud no médica"

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de salud no médica?

Una institución religiosa de atención de salud no médica es un centro que proporciona atención para una condición que normalmente sería tratada en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada es contra la creencia religiosa de un miembro, nuestro plan proporcionará cobertura para atención en una institución religiosa no médica de atención de la salud. Puede elegir solicitar atención médica en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solo para los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atención de salud no médica). Medicare solo pagará por los servicios de atención de salud no médica proporcionados por instituciones religiosas de atención de salud no médica.

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa de atención de salud no

médica está cubierta por nuestro plan?

Para obtener los servicios de atención de una institución religiosa de atención de salud no médica, debe firmar un documento legal en el que se diga que se opone de manera consciente a recibir tratamiento médico que sea "no excluido".

Una atención o tratamiento médicos "no excluidos" son aquellos que son voluntarios y no requeridos por ninguna ley federal, estatal o local.

Un tratamiento médico "excluido" es la atención o el tratamiento médico que reciba que no sea voluntario o sea requerido bajo ninguna ley federal, estatal o local.

Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que obtenga de una institución religiosa de atención de salud no médica debe cumplir con las condiciones siguientes:

El centro que proporciona la atención debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a aspectos no religiosos de la atención.

Si recibe servicios de esta institución que se proporcionan en un centro, se deben cumplir las condiciones siguientes:

Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para atención hospitalaria para pacientes internados o atención en un centro de enfermería especializada.

– y – debe obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan para que lo admitan en el centro, de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

No se aplican los límites de Original Medicare. Consulte el Cuadro de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 para saber qué está cubierto y qué debe pagar.


SECCIÓN 7 Normas para ser propietario del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Adquirirá la propiedad del equipo médico duradero luego de realizar cierta cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan?

El Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) incluye artículos como equipo de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, andadores, sistemas de colchones motorizados, muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital pedidos por un proveedor para su uso en el hogar. El miembro siempre será el propietario de ciertos artículos, como las prótesis. En esta sección, hablamos de otros tipos de DME que debe alquilar.

En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de DME se convierten en propietarios de estos después de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro del plan Blue Medicare Advantage Classic no podrá adquirir la propiedad de artículos DME alquilados, independientemente de la cantidad de copagos que haga por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. Solo bajo circunstancias limitadas, le transferiremos la propiedad del artículo DME. Llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos figuran en la contraportada de este cuadernillo) para encontrar más información acerca de los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.

¿Qué sucede con los pagos que ha realizado por equipo médico duradero si se cambia a Original Medicare?

Si no adquirió la propiedad del artículo DME mientras estaba en nuestro plan, tendrá que volver a realizar 13 pagos consecutivos por el artículo después de cambiarse a Original Medicare y poder pasar a ser el propietario del artículo. Los pagos que hizo mientras estaba en nuestro plan no cuentan para esos 13 pagos consecutivos.

Si realizó menos de 13 pagos para el artículo DME con Original Medicare antes de inscribirse en nuestro plan, sus pagos previos tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Tendrá que realizar 13 nuevos pagos consecutivos después de volver a Original Medicare para poder pasar a ser el propietario del artículo. No hay ninguna excepción a este caso si vuelve a Original Medicare.


CAPÍTULO 4 Cuadro de Beneficios Médicos

(qué está cubierto y qué debe pagar)

Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y

qué debe pagar)

SECCIÓN 1 Cómo entender sus gastos del bolsillo para los servicios cubiertos ..............................................................................................56

Sección 1.1 Tipos de gastos del bolsillo que posiblemente pague por los servicios cubiertos .........................................................................................................56

Sección 1.2 ¿Cuál es el monto más alto que pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A and Parte B? ................................................................ 56

Sección 1.3 Nuestro plan no le permite al proveedor cobrarle más de lo acordado ......... 57

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de Beneficios Médicos para saber qué está cubierto y cuánto paga .......................................................................57

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan ............................. 57

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? .............................. 90 Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) ....................................................... 90

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 55 Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos, (qué está cubierto y qué debe pagar)

SECCIÓN 1 Cómo entender sus gastos del bolsillo para los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y en lo que paga por sus beneficios médicos. Incluye un Cuadro de Beneficios Médicos que enumera los servicios cubiertos y le muestra cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Blue Medicare Advantage Classic. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre servicios médicos que no están cubiertos.

Sección 1.1 Tipos de gastos del bolsillo que posiblemente pague por los servicios cubiertos

Para comprender la información sobre los pagos que le proporcionamos en este capítulo, necesita conocer los tipos de costos que deberá pagar de su bolsillo por sus servicios cubiertos.

El “copago” es un monto fijo que paga cada vez que recibe un determinado servicio médico. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (El Cuadro de Beneficios Médicos de la Sección 2 le da más detalles sobre los copagos).

El “Coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted pagará un coseguro en el momento en que reciba el servicio médico. (El Cuadro de Beneficios Médicos de la Sección 2 le da más detalles sobre su coseguro).

La mayoría de las personas que reúnen los requisitos para Medicaid o para el programa Beneficiarios calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) no deberían pagar nunca deducibles, copagos o coseguros. Asegúrese de mostrar su comprobante de Medicaid o de la elegibilidad QMB a su proveedor, si aplica. Si piensa que le están exigiendo un pago que no le corresponde, contacte con los Servicios para Miembros.

Sección 1.2 ¿Cuál es el monto más alto que pagará por los servicios médicos

cubiertos de Medicare Parte A and Parte B?

Puesto que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, hay un límite a cuánto tendrá que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos de la red que están cubiertos por Medicare Parte A y Parte B (Consulte el Cuadro de Beneficios Médicos más adelante en la Sección 2). A este límite se le denomina monto máximo de gastos del bolsillo por servicios médicos.

Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic, lo máximo que deberá pagar de su bolsillo por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y Parte B en 2018 es $3,400. Los montos que paga por deducibles, copagos y coseguros para los servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo de gastos de su bolsillo. (Los montos que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D no se contabilizan para el monto máximo de gastos de bolsillo). Si sus pagos alcanzan el monto máximo de gastos del bolsillo de $3,400, usted no deberá pagar ningún gasto de su bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B se la pague Medicaid u otra tercera parte).


Sección 1.3 Nuestro plan no le permite al proveedor cobrarle más de lo acordado

Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic, una protección importante para usted es que solo debe pagar su suma de distribución de costos cuando reciba los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargos separados adicionales, lo que se llama "saldo de facturación". Esta protección (que usted nunca pague más de la suma de distribución de costos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación, detallamos cómo funciona esta protección.

Si la suma de distribución de costos es un copago (un monto fijo en dólares, por ejemplo, $15.00), usted solo pagará ese monto por los servicios cubiertos de un proveedor de la red.

Si el monto de distribución de costos es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted nunca pagará más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea:

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (como se establece en el contrato entre el proveedor y el plan).

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en algunas situaciones, como cuando obtiene una remisión).

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en algunas situaciones, como cuando obtiene una remisión).

Si considera que un proveedor le “cobra más de lo acordado”, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro de Beneficios Médicos para saber qué está cubierto y cuánto paga

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan

El Cuadro de beneficios médicos incluido en las siguientes páginas enumera los servicios que Blue Medicare Advantage Classic cubre y lo que paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos por Medicare se deben proporcionar según las directrices de cobertura establecidas por Medicare.


Sus servicios (incluida la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. "Médicamente necesario" significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red no se cubrirá. El Capítulo 3 le proporciona más información sobre los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (un PCP por sus siglas en inglés), quien le brinda atención médica y la controla. En la mayoría de las situaciones, su PCP le debe dar su autorización antes de que usted pueda ver otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina darle una "remisión". El Capítulo 3 le proporciona más información sobre la obtención de una remisión y las situaciones en las que no necesita una remisión.

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra autorización por adelantado (a veces denominada "autorización previa"). Los servicios cubiertos que requieren de una aprobación previa aparecen marcados con un asterisco en el Cuadro de Beneficios Médicos (*).

Otros aspectos importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, paga menos. (Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted 2018. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo con Original Medicare, también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted. Sin embargo, si también está tratado o controlado para una condición médica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para la condición médica existente.

A veces, Medicare añade cobertura con Original Medicare para servicios nuevos durante el año. Si Medicare añade cobertura para cualquier servicio durante 2018, o Medicare o nuestro plan cubrirán esos servicios.


Verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.

Cuadro de Beneficios Médicos

Qué debe pagar cuando obtiene estos servicios Servicios que tiene cubiertos

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

Una única ecografía preventiva para las personas con riesgo. El plan solo cubre estos exámenes si tiene ciertos factores de riesgo

No hay coseguros, copagos o deducibles para los miembros elegibles para esta visita preventiva.

y si obtiene una remisión de su médico, médico auxiliar, enfermero profesional o enfermero clínico especialista.

Servicios de Ambulancia

Copago de $200 por cada transporte terrestre en ambulancia (de ida).

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre y aérea de ala fija y rotatoria, al centro apropiado más cercano que pueda brindar atención solo si se proporcionan para un miembro cuya afección médica es tal que otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el plan.

Coseguro de 20% por cada servicio de transporte de ambulancia acuática, aérea de ala fija y rotatoria (de ida). *El transporte en ambulancia que no es de emergencia es

apropiado si está documentado que la afección del miembro es de tal gravedad que otro medio de transporte podría poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.

*Se requiere autorización previa para transporte en ambulancia que no es de emergencia.

Examen físico anual

Nuestro plan cubre un examen por año. Durante el examen físico anual, su PCP evaluará su cuerpo para determinar si tiene o no

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por el examen físico anual. algún problema físico. El examen normalmente incluye pruebas

como una comprobación de los signos vitales; mediciones de altura, peso y presión arterial; y una inspección de su cuerpo.



Visita de bienestar anual

Si hace más de 12 meses que tiene la Parte B, puede realizar una visita anual de bienestar para elaborar o actualizar un plan de prevención personalizado según su estado de salud actual y factores de riesgo. Está cubierta una vez cada 12 meses.

Nota: Su primer visita anual de bienestar no puede realizarse dentro de los primeros 12 meses desde su visita preventiva Bienvenido a Medicare. Sin embargo, no necesita tener una visita "Bienvenido a Medicare" para estar cubierto por las visitas de bienestar anuales después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por la visita de bienestar anual.

Densitometría ósea

Para aquellas personas que cumplen los requisitos (generalmente, esto incluye a las personas con riesgo de perder masa ósea o de

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por el examen de densitometría ósea cubierto por Medicare.

sufrir osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o más frecuentemente si es médicamente necesario: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluyendo una interpretación médica de los resultados.

Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por las

Una mamografía de detección temprana entre los 35 y los 39 años

mamografías de despistaje cubiertas.

Una mamografía de despistaje cada 12 meses para las mujeres de 40 años y más

Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses

Servicios de rehabilitación cardíaca

Copago de $20 por visita para servicios de rehabilitación cardíaca.

Se cubren programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento para los miembros que cumplen con ciertas condiciones y tienen la orden de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensivos, que normalmente son más estrictos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.



Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una visita por año con su médico de cabecera para ayudar a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles para el

Durante esta visita, su médico podría hablarle del uso de la aspirina beneficio preventivo de (si es apropiado), comprobar su presión arterial y aconsejarle para asegurarse de que come bien.

enfermedad cardiovascular de terapia del comportamiento intensiva.

Prueba de enfermedad cardiovascular

Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o alteraciones asociadas a un alto riesgo de

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por la prueba de enfermedad tener enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60

meses). cardiovascular que está cubierta una vez cada 5 años.

Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal


No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por los

Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos una vez cada 24 meses.

exámenes preventivos de Papanicolau y pélvicos cubiertos por Medicare. Si presenta un riesgo elevado de sufrir cáncer cervical o vaginal

y si está en edad fértil y ha tenido una prueba anormal de Papanicolau en los últimos 3 años: una prueba de Papanicolau cada 12 meses.

Servicios quiroprácticos

Copago de $20 por visita para servicios quiroprácticos.


Cubrimos solo la manipulación manual de la espina dorsal para corregir la subluxación Debe tener una remisión de

su PCP.



Prueba de cáncer colorrectal

Para las personas de 50 años y más, se cubre los siguiente:

Colorrectal flexible (o diagnóstico por enema de bario como alternativa) cada 48 meses

Una de las pruebas siguientes cada 12 meses:

Prueba de guayacol para el análisis de sangre oculta en materia fecal (gFOBT)

Prueba inmunoquímica fecal (FIT)

Prueba de ADN para el análisis colorrectal cada 3 años

Para las personas que presentan riesgo elevado de cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia (o diagnóstico por enema de bario como alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no presentan riesgo elevado de cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no en los 48 meses de una colorrectal

Prueba multiobjetivo de ADN en heces (Cologuard): Este examen está cubierto una vez cada 3 años para personas que cumplan con todas las condiciones siguientes:

Tengan entre 50-85 años de edad.

Que no muestren signos o síntomas de enfermedad colorrectal incluyendo, entre otros, dolor gastrointestinal inferior, sangre en las heces, análisis de guayacol positivo en sangre oculta en las heces (gFOBT) o prueba positiva inmunoquímica fecal (FIT).

Tienen un riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal, es decir:

No tienen antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad intestinal inflamatoria, incluida la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.

No tienen antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal sin poliposis hereditaria.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por las pruebas de detección de cáncer colorrectal cubiertas por Medicare.



Prueba de detección de depresión

Cubrimos una prueba de detección de depresión al año. La prueba de detección se debe realizar en un centro de atención primaria

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por la visita de detección de depresión anual.

que pueda proporcionar un tratamiento de seguimiento y remisiones.

Pruebas de detección de diabetes

Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa basal) si presenta cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por las pruebas de detección de arterial elevada (hipertensión), historial de niveles anormales de diabetes cubiertas por Medicare.

colesterol y triglicéridos (dislipemia), obesidad o un historial de nivel elevado de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas podrían estar cubiertas también si cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes.

Según los resultados de estas pruebas, podría ser elegible para hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses.

Entrenamiento de autoadministración para la diabetes, servicios y suministros para la diabetes

Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

Suministros para medir la glucosa en sangre: Monitor de glucosa en sangre, tiras para la medición de glucosa en sangre, dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones de control de la glucosa para comprobar la precisión de las tiras de medición y los monitores.

Para las personas con diabetes que presentan pie diabético grave: Un par de zapatos terapéuticos moldeados a medida (incluidas las plantillas que se entregan con los zapatos) por año calendario y dos pares de plantillas adicionales o un par de zapatos con prótesis y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no personalizadas que se entregan con los zapatos). La cobertura incluye los accesorios.

El entrenamiento de autoadministración para la diabetes está cubierto bajo ciertas condiciones.

Copago de $0 por suministros para medir la glucosa en sangre de fabricantes preferidos (Abbott, Bayer).

Coseguro de 20% para los suministros para medir la glucosa en sangre de fabricantes no preferidos.

Coseguro de 20% para zapatos terapéuticos y plantillas para personas con diabetes con casos graves de pie diabético.

Los beneficiarios que reúnan las condiciones para este beneficio preventivo de capacitación en autoadministración para



pacientes con diabetes no deben pagar coseguros o copagos.

Puede aplicarse un copago aparte por visita al consultorio del médico si otros servicios se proporcionan en el momento de la visita.

*Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados

(Consulte la definición de "equipo médico durable" en el Capítulo 12 de este cuadernillo).

Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones motorizados, suministros para diabéticos, camas de hospital pedidas por un proveedor para uso en el domicilio, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Cubrimos todo el equipo DME necesario que cubre Medicare Original. Si nuestro proveedor de su área no lleva una marca o fabricante en particular, puede pedirle que lo encargue especialmente para usted. La lista más reciente de proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com.

Coseguro de 20% por equipo médico duradero y suministros relacionados.

*Se requiere autorización previa para ciertos equipos y suministros. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos artículos y solicitarán la aprobación.



Atención de emergencia

La atención de emergencia hace referencia a servicios que son:

Proporcionados por un proveedor calificado para suministrar servicios de emergencia y

Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted o una persona prudente no experta, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica de inmediato a fin de prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que esté empeorando rápidamente.

La distribución de costos para los servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera de la red es la misma que para los servicios proporcionados en la red.

La cobertura se limita a los Estados Unidos y sus territorios.

Copago de $100 por visita para recibir atención de emergencia.

Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para pacientes internados luego de que su afección de emergencia esté estable, deberá ir a un hospital de la red para que la atención permanezca cubierta o debe recibir la atención para pacientes internados en un hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es la distribución de costos que pagaría en un hospital de la red.

Programas de educación en salud y bienestar

Se ofrecen clases de educación para la salud sobre los siguientes temas: Arteriopatía coronaria, hipertensión, insuficiencia cardíaca

No existe coseguro o copago para los programas de educación en salud y bienestar.

congestiva, diabetes o prediabetes, asesoramiento nutricional, autoadministración de enfermedad crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.



Centros de Entrenamiento/Clases de Gimnasia

Los programas Silver&Fit® Exercise y Healthy Aging le proporcionan a los miembros un amplio programa de gimnasia Next Generation que les brinda la posibilidad de utilizar las instalaciones deportivas u obtener kits deportivos con entrega a domicilio.

El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Fitness, Inc. (ASH Fitness), una filial de American Specialty Health Incorporated (ASH). ASH es una compañía separada e independiente bajo contrato con BCBSAZ Advantage para proporcionar servicios en salud y bienestar a los miembros de BCBSAZ Advantage. El programa Silver&Fit no es una póliza de seguros y no proporciona cobertura de seguro.

No existe coseguro o copago para centros de entrenamiento/clases de gimnasia o kits deportivos proporcionados por Silver&Fit.

Servicios de audición (cubiertos por Medicare)

Las evaluaciones de diagnóstico de audición y de equilibrio realizadas por su PCP para determinar si usted necesita tratamiento médico están cubiertas como atención a pacientes ambulatorios cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Copago de $0 por visita para servicios de audición de diagnóstico.


Copago de $45 por examen auditivo

Servicios de audición (no cubiertos por Medicare) 1 examen rutinario de audición al año

Copago de $699 por audífono Flyte Advanced Aids

Hasta dos audífonos TruHearing Flyte al año (uno por oído al año). El beneficio está limitado a los audífonos TruHearing Flyte Advanced y Premium, que vienen en diferentes estilos y colores. Debe consultar con un proveedor TruHearing para utilizar este beneficio. Llame al 1-855-205-5011 para concertar una cita. Copago de $999 por

audífono Flyte Premium Aids Las compras de audífonos incluyen: Los copagos por el examen

auditivo rutinario y los 3 visitas al proveedor en el primer año de la compra del audífono audífonos no están sujetos al

máximo de gastos de su bolsillo. Período de prueba de 45 días

Garantía ampliada de 3 años

48 baterías por audífono

El beneficio no incluye ni cubre ninguno de los aspectos siguientes:

Moldes auditivos



Accesorios para audífonos

Visitas al proveedor adicionales

Baterías suplementarias

Audífonos que no sean los audífonos TruHearing Flyte

Cargos de devolución de audífonos

Reclamos de garantía por pérdida y daño

Los costos relacionados con los artículos excluidos son responsabilidad del miembro y no están cubiertos por el plan.

Prueba de detección del VIH

Para aquellas personas que pidan una prueba de diagnóstico de VIH o con riesgo elevado de infección VIH, cubrimos:

No hay coseguros, copagos o deducibles para los miembros elegibles para la

Un examen de diagnóstico cada 12 meses prueba de diagnóstico preventiva de VIH cubierta por Medicare.

Para las mujeres embarazadas, cubrimos:

Hasta tres pruebas de detección durante el embarazo

Atención por agencia de cuidado de la salud en el hogar

Antes de recibir los servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita estos servicios y solicitar servicios de salud en el hogar proporcionados por una agencia de salud en el hogar. Usted debe estar confinado en el hogar, lo que significa que salir de su casa le supone un esfuerzo mayor.

Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

Servicios de un asistente de cuidado de la salud en el hogar y de enfermería especializada, a tiempo parcial o en forma intermitente (para estar cubierto con el beneficio de cuidado de la salud en el hogar, la combinación de los servicios de enfermería especializada y del asistente de cuidado de la salud en el hogar debe ser inferior a 8 horas por día y 35 horas por semana)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios médicos y sociales

Suministros y equipos médicos

No existe coseguro o copago para el cuidado de la salud en el hogar.

Puede aplicarse un copago o coseguro aparte para los servicios prestados en el momento de la visita.

Atención de enfermos terminales



Cuando se inscribe en un programa de centros para

Podría recibir atención por parte de un programa de un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Usted reúne los

enfermos terminales requisitos para obtener los beneficios para enfermos terminales certificado por Medicare, cuando su médico y director médico de hospicio le dan un Original Medicare pagará los pronóstico que certifica que usted padece una enfermedad terminal servicios para enfermos y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue su curso terminales y los servicios de natural. El médico del centro para enfermos terminales puede ser

un proveedor de dentro o de fuera de la red. las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal, Los servicios cubiertos incluyen: no Blue Medicare Advantage Classic. Medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor

Atención de relevo a corto plazo Consulte la sección del cuadro de beneficios, Atención en el hogar Servicios del médico/

Para servicios de centros para enfermos terminales y servicios que estén cubiertos por Medicare Parte A o Parte B y estén

profesional, incluidas las visitas al consultorio del

relacionados con su enfermedad terminal: Original Medicare (y no médico, para obtener más nuestro plan) pagará por los servicios de hospicio y cualquier información sobre los servicio de las Partes A y Parte B relacionados con su enfermedad servicios de consulta para

enfermos terminales. terminal. Mientras esté en el programa de centros para enfermos terminales, su proveedor del centro facturará a Original Medicare los servicios por los que Original Medicare paga.

Para servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o Parte B y no están relacionados con su enfermedad terminal: En caso de que usted necesite servicios que no sean de emergencia ni urgentes que estén cubiertos por Medicare Parte A o Parte B y no estén relacionados con su enfermedad terminal, el costo de estos servicios dependerá de si utiliza un proveedor dentro de la red de nuestro plan:

Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red, solo pagará la cantidad de distribución de costos del plan por los servicios de la red

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga la distribución de costos del plan por la Tarifa por Servicio de Medicare (Original Medicare).

Para los servicios que están cubiertos por Blue Medicare Advantage Classic pero no están cubiertos por Medicare Parte A ni B: Blue Medicare Advantage Classic continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o la Parte B, más allá de que estén o no relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga la cantidad de distribución de costos por estos servicios.



Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por un centro para enfermos terminales y nuestro plan al mismo tiempo. Si desea más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (¿Qué sucede si se encuentra en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare?).

Nota: Si necesita atención convencional (atención que no está relacionada con su enfermedad terminal), comuníquese con nosotros para que organicemos los servicios.

Nuestro plan cubre los servicios de consulta para enfermos terminales (solo una vez) para un enfermo terminal que no haya elegido el beneficio del centro de enfermos terminales.

Inmunizaciones

Los servicios de la Parte B cubiertos por Medicare incluyen:

Vacuna contra la neumonía

Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno

Vacuna contra la hepatitis B, si tiene un riesgo elevado o intermedio de tener hepatitis B

Otras vacunas si presenta riesgo y si cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas en nuestro beneficio sobre medicamentos con receta de la Parte D.

No debe pagar coseguros, copagos o deducible para las vacunas contra la neumonía, influenza y Hepatitis B.




*Atención hospitalaria para pacientes internados

Incluye servicios hospitalarios para pacientes graves, de rehabilitación, cuidados a largo plazo y otros tipos de servicios de hospitalización. La atención hospitalaria para pacientes internados comienza el día en el que se le admite formalmente en el hospital mediante la orden de un médico. El día antes de recibir el alta es su último día como paciente internado.


Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario)

Comidas que incluyen dietas especiales

Servicios ordinarios de enfermería

Costos de unidades de atención especial (como unidades de cuidados intensivos o de cuidados coronarios)

Medicamentos


Radiografías y otros servicios radiológicos

Suministros quirúrgicos y médicos necesarios

Uso de aparatos, como sillas de ruedas

Costos de salas de operaciones y de recuperación

Terapia física, terapia ocupacional, y terapia del habla y del lenguaje

Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados

Se le cobra una distribución de costos por cada internación en el hospital. El copago comienza el primer día de su admisión y continúa hasta que el gasto máximo del bolsillo por internación ($1,750) se pague. Si usted es dado de alta del hospital y luego vuelve a ingresar, la distribución de costos por día/ estadía comienza de nuevo en el Día 1.

Copago de $250 por día para los días 1-7.


Si recibe atención autorizada para pacientes internados en un hospital fuera de la red luego de que su afección de emergencia esté estable, su costo es la distribución de costos que pagaría en un hospital de la red.



Puede asignársele un hospitalista para coordinar su

Bajo ciertas condiciones, se cubren los siguientes tipos de trasplantes: de córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre e intestinal/ multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos que su caso sea revisado por un centro de transplantes aprobado por Medicare que decidirá si usted es un candidato para un trasplante. Los proveedores de transplantes pueden ser locales o de fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se encuentran fuera del área de servicio de su comunidad, usted puede elegir un servicio local siempre que los proveedores locales de trasplante estén dispuestos a aceptar la tasa de Original Medicare. Si Blue Medicare Advantage Classic ofrece servicios de trasplante fuera del área de servicio de su comunidad y usted elige obtener su trasplante en esa ubicación lejana, organizaremos o pagaremos los costos de alojamiento y el transporte apropiados para usted y su acompañante.

Sangre - incluyendo almacenaje y administración. La cobertura de la sangre entera y el concentrado de eritrocitos comienza cuando se usa la primera pinta de sangre que usted necesita. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta de sangre utilizada.

Servicios del médico

Nota: Para ser considerado un paciente internado, su proveedor debe escribir una orden para que le admitan formalmente en el hospital. Incluso si se queda en el hospital por la noche, todavía podría ser considerado como "paciente ambulatorio". Si no tiene claro si es un paciente internado o ambulatorio, pregunte a los trabajadores del hospital.

También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare - ¡Pregunte!" Puede encontrar esta hoja informativa en la página web https://www.medicare.gov/ Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

atención y darle de alta cuando usted es admitido a un hospital del plan.

*Algunos servicios para pacientes internados requieren autorización previa. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos servicios y solicitarán la aprobación.



*Atención de la salud mental para pacientes internados

Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud mental que requieren una estadía en el hospital.

Existe un límite de 190 días para los servicios de pacientes internados en un hospital psiquiátrico independiente. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental de pacientes internados proporcionados en una unidad psiquiátrica de un hospital general.

Se le cobra una distribución de costos por cada internación en el hospital. El copago comienza el primer día en que es admitido en el hospital y continúa durante 10 días. Si usted es dado de alta del hospital y luego

vuelve a ingresar, la distribución de costos por día comienza de nuevo en el Día 1.



*Se requiere autorización previa para ciertas internaciones en el hospital. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos servicios y solicitarán la aprobación.



*Internación en el hospital: Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una internación en el hospital no cubierta

Si ya ha terminado sus beneficios de internación o si la internación no es razonable ni necesaria, no cubriremos su internación en el hospital. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que usted recibirá mientras esté internado en el hospital o el centro de enfermería especializada. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:

Servicios del médico

Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)

Radiografías, terapias con isótopos y radioterapia, que incluye los servicios del técnico y los materiales que utilice.

Apósitos quirúrgicos

Férulas, escayolas y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y luxaciones

Dispositivos protésicos y ortopédicos (a parte de los dentales) que reemplacen la totalidad o parte de un órgano interno (incluyendo el tejido contiguo), o la totalidad o parte de la función de un órgano interno permanentemente inoperativo o con mal funcionamiento, incluyendo la sustitución o reparación de tales dispositivos

Férulas para brazos, piernas, espalda y cuello; bragueros, piernas, brazos y ojos artificiales, incluidas las modificaciones, reparaciones y sustituciones que se necesiten en caso de rotura, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente


Copago de $0-$40 por visita para servicios del médico.

Copago de $40 por visita para fisioterapia, terapia ocupacional o del habla.

Coseguro de 20% por medicamentos que recibe como parte del plan de atención.

Copago de $0 por sangre.

Coseguro de 20% por suministros médicos y quirúrgicos.

Copago de $15 por pruebas de laboratorio, excepto pruebas genéticas que tienen un coseguro de 20%.

Copago de $20 por radiografías y otros servicios radiológicos normalmente suministrados por los SNF. La distribución de costos descrita más abajo en la sección "Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos" se aplicará a los servicios de radiología avanzada realizados fuera del SNF.

Coseguro de 20% por el uso de aparatos (equipo médico duradero y suministros relacionados).

*Algunos servicios requieren autorización previa. Los proveedores de la red cuentan con una lista de



estos servicios y solicitarán su aprobación.

Terapia nutricional médica

Este beneficio es para las personas que tienen diabetes, enfermedad renal (del riñón) (pero que no se dializan), o luego de un trasplante cuando el médico lo indique.

No hay coseguros, copagos o deducibles para los miembros elegibles para los servicios de terapia

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer año en el que usted reciba los servicios de terapia

nutricional médica cubiertos por Medicare.

nutricional médica con Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare), y 2 horas al año posteriormente. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambian, podría recibir más horas de tratamiento con una orden del médico. Un médico debe prescribir estos servicios y renovar la orden cada año si su tratamiento es necesario en el año calendario siguiente.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por el beneficio MDPP.

Programa de prevención de diabetes Medicare (MDPP, por sus siglas en inglés)

A partir del 1 de abril de 2018 los servicios MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare bajo todos los planes de salud Medicare.

MDPP es una intervención estructurada de cambio de comportamiento de la salud que proporciona formación práctica sobre el cambio de dieta a largo plazo, aumento de la actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar los retos que suponen una pérdida de peso prolongada y un estilo de vida saludable.



*Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

Medicamentos que, por lo general, el paciente no puede autoadministrarse y se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un médico, en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de cirugía ambulatoria

Los medicamentos que tome utilizando el equipo médico duradero (como nebulizadores) que estaban autorizados por el plan

Los factores de coagulación que se administre mediante inyección si tiene hemofilia

Medicamentos Inmunodepresores, si se inscribió en Medicare Parte A en el momento del trasplante del órgano

Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinada en su hogar, tiene fractura ósea que el médico certifica que se relaciona con osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento

Antígenos

Algunos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas

Algunos medicamentos para diálisis a domicilio, incluyendo heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetin Alfa, Aranesp®, o Darbepoetin Alfa)

Inmunoglobulina Intravenosa para el tratamiento en el hogar de las enfermedades de deficiencia inmunológica primaria

En el Capítulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos recetados de la Parte D, incluyendo las normas que debe seguir para tener las recetas cubiertas. En el Capítulo 6 se explica lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D de nuestro plan.

Coseguro de 20% por medicamentos recetados de Medicare Parte B.


*Algunos medicamentos requieren de autorización previa. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos medicamentos y solicitarán la aprobación.



Detección de la obesidad y terapia para fomentar la pérdida de peso prolongada

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarle a perder peso. Este

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por la

asesoramiento está cubierto si lo recibe en un centro de atención detección preventiva de la obesidad y la terapia. primaria, en el que se pueda coordinar con su plan de prevención

integral. Comuníquese con su médico de atención primaria o profesional para obtener más información.

*Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Copago de $20 por la

mayoría de las radiografías y Radiografías ecografías, excepto en los Servicios radiológicos avanzados (CT, MRI, MRA, SPECT, PET) casos especificados a continuación. Terapias de radiación (radio e isótopo) incluyendo los materiales

y suministros del técnico Copago de $25 por ecografía vascular periférica o carotídea.

Suministros quirúrgicos, como apósitos

Férulas, escayolas y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y luxaciones Copago de $200 por

radiografías de CT, MRI, MRA y SPECT.



Copago de $300 por tomografías PET.

Coseguro de 20% por enteroscopía virtual por cápsula. Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Distribución de costos de $0 por un electrocardiograma (EKG).

Coseguro de 20% por visita para radioterapia. Coseguro de 20% por pruebas genéticas.

Coseguro de 20% por suministros.

Copago de $15 por pruebas de laboratorio.



Copago de $20 por visita a una Clínica de Atención de Lesiones.

Copago de $40 por visita para una evaluación del manejo del dolor.

Copago de $75 por visita para un tratamiento del manejo del dolor.

Copago de $75 por un estudio del sueño. Coseguro de 20% por visita para tratamientos de EECP y TTT.

Copago de $25 por visita para un tratamiento con oxígeno hiperbárico.


*Se requiere autorización previa para ciertas pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos servicios y solicitarán la aprobación.



*Servicios de hospital para pacientes ambulatorios.

Cubrimos todos los servicios médicamente necesarios que reciba en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía ambulatoria

Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el hospital

Atención de salud mental, incluyendo la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que un tratamiento para pacientes internados sería necesario sin ella

Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el hospital

Suministros médicos como férulas y escayolas

Determinados medicamentos y productos biológicos que no puede autoadministrarse

Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para que se le admita como paciente internado en el hospital, se le considera un paciente ambulatorio y paga los montos de distribución de costos por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital por la noche, todavía podría ser considerado como "paciente ambulatorio". Si no tiene claro si es un paciente ambulatorio, pregunte a los trabajadores del hospital.

También puede encontrar más información en la hoja informativa de Medicare llamada "¿Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare - ¡Pregunte!" Puede encontrar esta hoja informativa en la página web https://www.medicare.gov/ Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números sin costo, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Copago de $100 por visita para servicios en el departamento de emergencias.

Copago de $295 por visita para cirugía para pacientes ambulatorios.

Para los costos relacionados con laboratorios, pruebas de diagnóstico, radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el hospital, consulte la sección del cuadro de beneficios. Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos.

Coseguro de 20% por suministros.

Copago de $40 por visita para la atención de la salud mental de pacientes ambulatorios.

Coseguro de 20% por visita para servicios de transfusión o terapia intravenosa (se estimará una distribución de costos separada para los medicamentos).

Coseguro de 20% por visita para infusión de quimioterapia (se estimará una distribución de costos separada para los medicamentos).

Coseguro de 20% por medicamentos y productos biológicos que no puede autoadministrarse



Copago de $25 por visita para un tratamiento con oxígeno hiperbárico.

*Ciertos medicamentos, productos biológicos y cirugías para pacientes ambulatorios requieren de autorización previa. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos procedimientos y solicitarán la aprobación.

Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios

Copago de $40 por visita individual o en grupo para la


Los servicios de salud mental prestados por un psiquiatra o médico autorizado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero clínico especialista, enfermero profesional, médico auxiliar u otro profesional de la atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitido por las leyes vigentes en el estado.

atención de la salud mental de pacientes ambulatorios.

No se requiere una remisión de su PCP

Sesiones individuales y en grupo

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Copago de $40 por visita por tipo de terapia. Si tiene más

Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje.

de un tipo de terapia en la Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se ofrecen en diversos centros para pacientes ambulatorios, como misma visita, se le aplicará

una distribución de costos a cada una. departamentos de pacientes ambulatorios de hospitales,

consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF). Se aplica el copago a la

evaluación inicial y a cualquier revaluación.

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Copago de $20 por visita para servicios de abuso de

Los servicios prestados por un psiquiatra o médico autorizado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero

sustancias para pacientes ambulatorios.

clínico especialista, enfermero profesional, médico auxiliar u otro profesional de la atención de la salud calificado por Medicare, según lo permitido por las leyes vigentes en el estado. No se requiere una

remisión de su PCP.



Copago de $295 por visita para cirugía para pacientes ambulatorios en un hospital.

Copago de $200 por visita para cirugía para pacientes ambulatorios en un centro quirúrgico ambulatorio (ASC).

*Algunos procedimientos para pacientes ambulatorios requieren autorización previa. Los proveedores de la red cuentan con una lista de estos procedimientos y solicitarán la aprobación.

*Cirugía para pacientes ambulatorios, incluye servicios prestados en centros hospitalarios y en centros de cirugía ambulatoria

Nota: Si se lo operará en un hospital, consulte con su proveedor sobre si será considerado paciente internado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya escrito una orden para que se le admita como paciente internado en el hospital, se le considera un paciente ambulatorio y paga los montos de distribución de costos por la cirugía para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital por la noche, todavía podría ser considerado como "paciente ambulatorio".

Servicios de hospitalización parcial

La "hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado como servicio hospitalario ambulatorio o por un centro comunitario de salud mental, cuya atención es más intensa que la recibida en la consulta de su doctor o médico y que es una alternativa a la hospitalización como paciente internado.

Nota: Ya que no existen centros comunitarios de salud mental en nuestra red, cubrimos la hospitalización parcial solo como un servicio hospitalario ambulatorio.

Copago de $40 por visita para servicios de hospitalización parcial.



*Servicios del médico/profesional, incluidas las visitas al consultorio del médico


Servicios de atención médica o quirúrgicos médicamente necesarios prestados en el consultorio de un médico, centro de cirugía ambulatoria certificado, departamento para pacientes ambulatorios de un hospital o cualquier otra ubicación

Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista

Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su especialista si su médico lo ordena para ver si necesita tratamiento médico

Ciertos servicios de telesalud, que incluyen consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de un médico o profesional para pacientes en ciertas áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare

Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía

Cuidado dental no rutinario (los servicios cubiertos se limitan a cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, arreglos de fracturas de la mandíbula o de huesos faciales, extracción de piezas dentarias para preparar la mandíbula para tratamientos de radioterapia de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos si los brindase un médico).



Copago de $295 por visita a un hospital para cirugía para pacientes ambulatorios.

Copago de $200 por visita para cirugía para pacientes ambulatorios en un centro quirúrgico ambulatorio (ASC).

Copago de $0 por visita a su Proveedor de Atención Primaria (PCP).

Copago de $40 por visita a un especialista.

Algunos ejemplos de especialistas son: oncólogo, cardiólogo, ortopedista o podólogo.

Por favor, recuerde: los servicios cubiertos brindados por un quiropráctico o médico especializado en el manejo del dolor tienen copagos aparte y difieren de otros copagos de especialistas.

Coseguro de 20% por cuidado dental no rutinario (cubierto por Medicare).

Si se prestan otros servicios médicos o medicamentos cubiertos durante la visita, se aplicará una distribución de costos aparte a esos artículos.

*Algunos procedimientos y servicios para pacientes ambulatorios requieren autorización previa. Los proveedores de la red cuentan con una lista de



estos procedimientos y solicitarán la aprobación.

Servicios de podología


El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o espolón calcáneo)

Atención podológica rutinaria para miembros con ciertas condiciones médicas que afectan a sus extremidades inferiores.

Copago de $40 por visita para servicios de podología cubiertos por Medicare.

Pruebas de detección de cáncer de próstata

Para varones de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente - una vez cada 12 meses:

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por la prueba anual PSA.

Tacto rectal

Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés)

*Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Coseguro del 20% en los dispositivos protésicos y

Aparatos (que no sean dentales) que reemplacen todo o una parte o una función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros, bolsas y

suministros relacionados cubiertos por Medicare.

suministros de colostomía directamente relacionados con el cuidado de colostomía, marcapasos, férulas, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluyendo un *Se requiere autorización

previa para ciertos sujetador quirúrgico tras la mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos protésicos y reparaciones dispositivos. Los proveedores y/o sustituciones de dispositivos protésicos. También incluye alguna de la red cuentan con una cobertura después de una operación o eliminación de cataratas - lista de estos dispositivos y

solicitarán la aprobación. consulte "Cuidado de la visión" más abajo en esta sección para más información.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Copago de $20 por visita para servicios de rehabilitación pulmonar.

Se cubren programas de rehabilitación pulmonar integrales para los miembros con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Pulmonary Obstructive Disease, COPD) moderada a muy grave y una orden para rehabilitación pulmonar del médico que está tratando la enfermedad respiratoria crónica.



Diagnóstico y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol

Cubrimos una prueba de detección de abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluso para mujeres embarazadas) que abusan del alcohol pero que no son dependientes de él.

Si se confirma su abuso del alcohol, puede obtener hasta 4 sesiones de asesoramiento personal por año (si es competente y presta atención durante la sesión) provistos por un médico de atención primaria autorizado o profesional en un centro de atención primaria.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por el beneficio preventivo de diagnóstico y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol cubierto por Medicare.

Diagnóstico de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada con dosis bajas (LDCT, por sus siglas en inglés)

Para las personas que cumplen los requisitos, se cubre una LDCT cada 12 meses.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por la visita de asesoramiento y toma de decisiones o por la LDCT cubiertas por Medicare.

Los miembros elegibles son: personas con edades entre 55 - 77 años que no presentan signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero con un historial de fumadores de tabaco de al menos 30 cajetillas-años o que fuman actualmente o que han dejado de fumar en los últimos 15 años y que reciben una orden escrita para LDCT durante una visita de asesoramiento y toma de decisiones de diagnóstico de cáncer de pulmón que cumpla con los criterios de Medicare para dichas visitas y que sean proporcionadas por un médico o un profesional de la salud no médico calificado.

Para las pruebas LDCT de diagnóstico de cáncer de pulmón después de la prueba inicial LDCT: los miembros deben recibir una orden escrita para las pruebas LDCT de diagnóstico de cáncer de pulmón, que se proporcionará durante una visita apropiada con el médico o con el profesional de la salud no médico cualificado. Si el médico o el profesional de la salud no médico cualificado decide proporcionar una visita de asesoramiento y toma de decisiones de diagnóstico de cáncer de pulmón para pruebas subsecuentes de diagnóstico de cáncer de pulmón con LDCT, la visita debe cumplir con los criterios Medicare para tales visitas.



Pruebas de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés) y asesoramiento para prevenir las STI

Cubrimos pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas de detección están cubiertas para embarazadas y determinadas personas que tienen mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexual cuando las pruebas son solicitadas por un proveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo.

Además, cada año, cubrimos hasta 2 sesiones de 20 a 30 minutos de asesoramiento personal del comportamiento de alta intensidad para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual. Solo cubriremos estas sesiones a modo de servicio preventivo si las brinda un proveedor de atención primaria y se realizan en un centro de atención primaria; por ejemplo, un consultorio médico.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por el beneficio preventivo de diagnóstico y asesoramiento para las STI cubierto por Medicare.



Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón


Servicios de educación de la enfermedad del riñón para enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para miembros con enfermedad renal crónica en fase IV, siempre que sean remitidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedad del riñón de por vida.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluyendo los tratamientos de diálisis temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si es admitido como paciente internado en un hospital de atención especial)

Entrenamiento de autodiálisis (incluye entrenamiento para usted y para las personas que le ayuden en sus tratamientos de diálisis en el domicilio)

Equipo y suministros para diálisis en el domicilio

Determinados servicios de apoyo en el domicilio (como, cuando es necesario, las consultas de trabajadores de diálisis entrenados para controlar la diálisis en el domicilio, para ayudar en emergencias y controlar su equipamiento de diálisis y suministro de agua).

Algunos medicamentos para la diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de Medicare Parte B. Para obtener más información sobre la cobertura para medicamentos Parte B, consulte la sección, "Medicamentos recetados de Medicare Parte B".

Copago de $0 por visita para servicios de educación de enfermedad renal.

Coseguro de 20% por visita para servicios/tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (en el domicilio o centro).

Coseguro del 20% para el equipamiento y suministros de diálisis.

Si es admitido en el hospital para tratamientos de diálisis para pacientes internados, consulte la sección del cuadro de beneficios "Atención hospitalaria para pacientes internados" para informarse sobre la distribución de los costos.

Si se prestan otros servicios médicos o medicamentos cubiertos durante la visita, se aplicará una distribución de costos aparte a esos artículos.

*Atención en un centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) Copago de $20 por día para

los días 1-10. (Consulte la definición de "centro de enfermería especializada" en el Capítulo 12 de este cuadernillo. Los centros de enfermería especializada se llaman a veces "SNF", por sus siglas en inglés). Copago de $20 por día para

los días 11-20. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Copago de $165 por día para

los días 21-100. Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario)



Un periodo de beneficio comienza el día en que es admitido a un SNF y finaliza cuando no reciba ninguna atención hospitalaria para pacientes internados, atención de SNF o de un centro de salud mental para pacientes internados durante 60 días seguidos.

Comidas, incluyendo dietas especiales

Servicios de enfermería especializada


Los medicamentos que se le administren como parte de su plan de atención (esto incluye substancias que están presentes en el cuerpo de forma natural, como factores de coagulación de sangre).


Si es admitido en un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados generalmente

por los SNF No hay límite de número de períodos de beneficio que usted pueda tener.

Pruebas de laboratorio proporcionadas generalmente por los SNF

Puede asignársele un hospitalista para coordinar su

Radiografías y otros servicios radiológicos normalmente suministrados por los SNF

atención y darle de alta Uso de aparatos, como sillas de ruedas, que habitualmente proporcionan los SNF

cuando usted es admitido a un SNF del plan.

Servicios del médico/profesional *Se requiere autorización previa para los servicios de enfermería especializada.

Normalmente, recibirá su atención SNF en centros de la red. Sin embargo, bajo ciertas condiciones que se enumeran a continuación, usted podría pagar una distribución de costos de la red por un centro que no es un proveedor de la red, si el centro acepta las sumas de pago de nuestro plan.

Un hogar de ancianos o comunidad para ancianos con asistencia continua en el lugar donde vivía antes de ir al hospital (siempre que proporcione atención de enfermería especializada).

Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted salga del hospital.



Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o de consumir tabaco)

Si usted consume tabaco, pero no presenta síntomas ni signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco: Cubrimos dos sesiones de asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses como servicio preventivo gratuito. Cada sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas individuales.

Si consume tabaco y le diagnosticaron una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco o toma medicamentos cuyo efecto pueda verse afectado por el tabaco: Cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses; sin embargo, pagará la distribución de costos aplicable. Cada sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas individuales.

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por el beneficio preventivo para dejar de fumar y de utilizar tabaco cubierto por Medicare.

Servicios Urgentemente Necesarios

Copago de $25 por visita para recibir atención urgentemente necesaria.

Los servicios urgentemente necesarios es la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevistas que no son de emergencia y requieren atención médica inmediata. Pueden brindarlos los proveedores de la red o los proveedores fuera de la red cuando los primeros no están disponibles o usted no puede acceder a ellos temporalmente.

La distribución de costos para los servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera de la red es la misma que para los servicios proporcionados en la red.

La cobertura se limita a los Estados Unidos y sus territorios.



Atención oftalmológica


Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico de enfermedades y lesiones de la visión, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Original Medicare no cubre los exámenes oculares de rutina (refracciones oculares) para anteojos/lentes de contacto.

Para aquellas personas con riesgo elevado de glaucoma, cubriremos una prueba de diagnóstico de glaucoma al año. Las personas con riesgo elevado de glaucoma son: personas con un historial familiar de glaucoma, personas con diabetes, afroamericanos de 50 años o más y latinoamericanos de 65 años o más.

Las personas con diabetes tienen una prueba de diagnóstico de retinopatía diabética cubierta una vez al año.

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía).

Lentes/marcos correctores (y recambios) que se necesiten después de una operación de cataratas (que incluya la inserción de un lente intraocular) y de la eliminación de cataratas sin implante de lente.

Copago de $40 por una visita a un oftalmólogo u optometrista para el cuidado de la visión cubierto por Medicare.

Copago de $0 por una visita para el diagnóstico de glaucoma y de retinopatía diabética.

Coseguro de 20% por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular.

Coseguro de 20% por lentes correctores/marcos luego de la extracción de cataratas sin implante de lente.

La cobertura de anteojos se limita a un par de marcos y lentes básicos. Las actualizaciones (lentes polarizados resistentes a rayones y marcos de diseño) no están cubiertas.



Visita preventiva "Bienvenido a Medicare"

El plan cubre una visita preventiva "Bienvenido a Medicare" única. Esta visita incluye una revisión de su salud, al igual que educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluyendo ciertas pruebas de diagnóstico y vacunas), y remisiones para otro cuidado si lo necesita.

Importante: Cubrimos la visita preventiva "Bienvenido a Medicare" solo dentro de los primeros 12 meses en los que tiene Medicare Parte B. Cuando haga la cita, informe al consultorio del médico que le gustaría programar su visita preventiva "Bienvenido a Medicare".

No debe pagar coseguros, copagos o deducibles para la visita preventiva "Bienvenido a Medicare".

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le informa qué servicios están "excluidos" de la cobertura Medicare y por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio esta “excluido,” significa que este plan no lo cubre.

El cuadro de la siguiente página enumera los servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición o que están cubiertos solo bajo condiciones específicas.

Si obtiene servicios excluidos (no cubiertos), debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por servicios excluidos enumerados en el siguiente cuadro excepto bajo las condiciones específicas enumeradas. La única excepción: pagaremos un servicio del siguiente cuadro cuando en una apelación se determine que deberíamos haber pagado o cubierto algún servicio médico de la lista de exclusión debido a su situación particular. (Si desea obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado con respecto a no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este cuadernillo).


Todas las exclusiones o limitaciones en servicios se describen en el Cuadro de Beneficios o en el siguiente cuadro.

Aunque usted reciba los servicios excluidos en un centro de emergencia, estos servicios aún no están cubiertos y nuestro plan no pagará por ellos.

Cubiertos solo en condiciones específicas.

No están cubiertos bajo ninguna condición.

Servicios que no están cubierto por Medicare.

✓Servicios considerados no razonables y necesarios, según los estándares de Original Medicare.

✓Es posible que estén cubiertos por Original Medicare dentro de un estudio

Procedimientos médicos quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos.

clínico de investigación aprobado por Medicare o por nuestro plan. Los procedimientos y artículos

experimentales son aquellos que nuestro plan y Original Medicare (Consulte la Sección 5 del Capítulo 3

para obtener más información sobre los estudios clínicos de investigación).

han determinado como no aceptados generalmente por la comunidad médica.

✓Con cobertura solo cuando sea médicamente necesario.

Habitación privada en el hospital.


Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente necesario y cubierto por Original Medicare.

✓Enfermeros privados


Procedimientos o servicios mejorados voluntarios u opcionales (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del pelo, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, rendimiento antiedad y mental), excepto cuando sea médicamente necesario.

✓Artículos personales en su habitación en un centro hospitalario o de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.





✓Atención de enfermería a tiempo completo en su domicilio.

✓*La atención de custodia es la atención que se brinda en un hogar de ancianos, un centro de cuidados para enfermos terminales u otro centro cuando usted no necesita atención especializada, médica o de enfermería.

✓Los servicios domésticos incluyen asistencia domiciliaria, incluyendo la limpieza superficial o preparación de comidas.

✓Las tarifas impuestas para la atención por parientes directos o miembros de su familia.

✓Cobertura en casos de una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo malformada.

Cobertura para todas las etapas de la reconstrucción del seno que ha sido sometido a una mastectomía y del seno no afectado para que tengan simetría.

Cirugía o procedimientos cosméticos

✓Atención dental rutinaria, como limpiezas, empastes o dentaduras.

✓La atención dental requerida para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierta como atención para pacientes internados o ambulatorios.

Atención dental no rutinaria

✓Cobertura para manipulación manual de la espina dorsal para corregir la subluxación.

Atención quiropráctica rutinaria





✓Cierta cobertura limitada proporcionada de acuerdo con las pautas de Medicare, (por ejemplo, si tiene diabetes).

Atención podológica rutinaria

✓Comidas entregadas a domicilio

✓Si los zapatos son parte de un aparato para las piernas y están incluidos en su costo, o si el calzado esté destinado a quienes padecen de enfermedades en los pies ocasionadas por la diabetes.

Zapatos ortopédicos

✓Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas que padecen enfermedades en los pies ocasionadas por la diabetes.

Aparatos de apoyo para el pie.

✓Examen ocular y un par de anteojos (o lentes de contacto) cubiertos para personas después de una cirugía de cataratas.

Exámenes oculares de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para la visión y otros dispositivos para la baja visión.

✓Reversión de procedimientos de esterilización y suministro de medicamentos anticonceptivos sin receta.

✓Acupuntura

✓Servicios de naturopatía (utilizan tratamientos naturales o alternativos)





✓Servicios proporcionados a veteranos en centros de la Administración de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital VA y la distribución de costos VA es mayor que la distribución de costos de nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros son responsables de nuestros montos de distribución de costos.

*La atención de custodia es la atención personal que no exige la atención continua de personal médico o paramédico especializado, y que se brinda para ayudarle con las actividades cotidianas, como bañarse o vestirse.


CAPÍTULO 5 Cómo usar la cobertura de su plan

para los medicamentos recetados de la

Parte D

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura de su plan para los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .........................................................................................98 Sección 1.1 Este capítulo describe la cobertura para los medicamentos de la

Parte D ...........................................................................................................98

Sección 1.2 Las reglas básicas de su cobertura de medicamentos Parte D del plan. ...... 99

SECCIÓN 2 Abastezca sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan. .......................................... 99

Sección 2.1 Para que su receta esté cubierta, utilice una farmacia de la red ................... 99

Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red ......................................................................100

Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de venta por correo del plan .............................. 100

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ...... 101

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenezca a la red de nuestro plan? .............................................................................................................102

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan. ..............................................................................................103

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" explica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos. ......................................................................................................103

Sección 3.2 Existen cinco "niveles de distribución de costos" para los medicamentos de la Lista de Medicamentos .......................................................................104

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? ............................................................................................104

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ...................................................................................104

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? ........................................ 104

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? .........................................................................106

Sección 4.3 ¿Alguna de estas normas se aplica a sus medicamentos? ......................... 106

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de los medicamentos no tiene la cobertura que a usted le gustaría? ...................................................................107

Sección 5.1 Existen alternativas que usted puede considerar, si su medicamento no es cubierto de la manera que usted desea ....................................................... 107

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción? ................................... 108

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de distribución de costos que usted cree que es demasiado alto? ........................................... 110

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 96 Capítulo 5. Cómo usar la cobertura de su plan para los medicamentos recetados Parte D

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos? .....................................................................110

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .......................... 110

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? .....................................................................................................111

SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no están cubiertos por el plan? ................... 112 Sección 7.1 Tipos de medicamentos sin cobertura ......................................................... 112

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía cuando abastezca una receta ..................................................................................................114

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................ 114

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene su tarjeta de membresía en ese momento? .........................................................................................114

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ..........................................................................................114

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o centro de enfermería especializada por una internación cubierta por el plan? .............................. 114

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si es un residente en un centro de cuidado prolongado? ....... 114

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también recibe la cobertura de medicamentos del plan de un empleador o grupo de jubilados? ............................................................ 115

Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare?). ...........................................................................116

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ....................................................116

Sección 10.1 Los programas ayudan a los miembros a usar los medicamentos de forma segura ..........................................................................................................116

Sección 10.2 El programa de Manejo de la Terapia de Medicamentos (MTM) ayuda a los miembros a que controlen sus medicamentos ....................................... 117


¿Sabe usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa "Ayuda Adicional" (Extra Help) ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si pertenece a un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, es probable que parte de la información de esta Evidencia de Cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no se apliquen para usted. Le enviamos un folleto adicional denominado "Modificación de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados" (denominado también la "Modificación del subsidio por bajos ingresos" o "LIS Rider"), que le explica la cobertura de los medicamentos. Si no recibe este cuadernillo, llame a Servicios para Miembros y solicite el “LIS Rider”. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).


Sección 1.1 Este capítulo describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las normas para utilizar la cobertura para los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo explica lo que paga por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D).

Además de la cobertura de los medicamentos de la Parte D, Blue Medicare Advantage Classic también cubre algunos medicamentos dentro de los beneficios médicos del plan. Mediante la cobertura de los beneficios de Medicare Parte A, nuestro plan cubre en general los medicamentos suministrados durante internaciones cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. Mediante la cobertura de los beneficios de Medicare Parte B, el plan incluye algunos medicamentos para quimioterapia, algunos medicamentos para inyecciones suministrados durante una visita médica y los suministrados en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, qué está cubierto y qué debe pagar) le explica los beneficios y costos para medicamentos durante la internación cubierta en el hospital o en un centro de enfermería especializada, así como los beneficios y costos para medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si usted está en un centro de Medicare para enfermos terminales. Nuestro plan solo cubre servicios y medicamentos de Medicare Parte A, B, y D no relacionados a su condición terminal y condiciones relacionadas y, por lo tanto, no están cubiertos por los beneficios para enfermos terminales de Medicare. Si desea más información, consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si se encuentra en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare?). Si desea más información sobre la cobertura de centros para enfermos terminales, consulte la sección dedicada a enfermos terminales del Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, qué está cubierto y qué debe pagar).


Las siguientes secciones detallan la cobertura de los medicamentos según las normas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales, incluye más información sobre la cobertura de la Parte D y Original Medicare.

Sección 1.2 Las reglas básicas de su cobertura de medicamentos Parte D del

plan.

Normalmente, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que respete estas reglas básicas:

La receta debe ser emitida por un proveedor (un médico, un dentista u otra persona autorizada).

El emisor de su receta debe aceptar Medicare o presentar la documentación con CMS en la cual indica que él o ella reúne los requisitos para emitir recetas o su reclamo de la Parte D será negado. Debe preguntar a sus prescriptores la próxima vez que los llame o visite si cumplen esta condición. De lo contrario, tenga en cuenta que al emisor le llevará tiempo presentar la documentación necesaria para procesar.

Normalmente, usted debe utilizar una farmacia de la red para abastecer su receta. (Consulte la Sección 2, Abastezca sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan).

Su medicamento debe aparecer en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan (la abreviamos como "Lista de Medicamentos"). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos del plan.")

Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" se refiere a que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration) o respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre la indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Abastezca sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta esté cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se abastecen en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre las circunstancias en las que cubriremos las recetas abastecidas en una farmacia fuera de la red).

Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamento cubierto" hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.


Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red

¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestra página web (www.azbluemedicare.com/members/forms-information), or llamar a los Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en el dorso de este cuadernillo).

Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita abastecerse de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o hacer que transfieran sus recetas a la nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que estuvo utilizando abandona la red?

Si la farmacia que ha estado utilizando abandona la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios para Miembros (el número de teléfono está impreso en la contraportada de este cuadernillo) o puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, en www.azbluemedicare.com/members/forms-information.

¿Qué ocurre si necesita una farmacia especializada?

A veces, las recetas deben abastecerse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el domicilio.

Farmacias que suministran medicamentos para pacientes internados en un centro de atención prolongada (Long-term care, LTC). Generalmente, los centros LTC (como un hogar de ancianos) disponen de su propia farmacia. Si usted se encuentra en un centro de atención prolongada, debemos asegurarnos que reciba rutinariamente los beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de atención prolongada, que es típicamente la farmacia que el centro utiliza. Si tiene problemas para acceder a los beneficios de la Parte D en un centro de atención prolongada, comuníquese con Servicios para Miembros.

Las farmacias que prestan servicio a Indian Health Service / Tribal / Urban Indian Health Program (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencias, los indígenas estadounidenses o los indígenas de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

Farmacias que dispensan medicamentos que la FDA restringe a ciertas localidades, que requieren un manejo especial, coordinación con el proveedor o instrucciones para su uso. (Nota: estos casos no son comunes).

Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de Proveedores/Farmacias o comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de venta por correo del plan

Para algunos medicamentos, puede utilizar los servicios de venta por correo del plan en la red. En general, los medicamentos proporcionados por correo son aquellos que usted toma de manera


regular, debido a una afección médica crónica o de largo plazo. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de venta por correo del plan están marcados con las letras "NM" en nuestra Lista de Medicamentos.

Nuestro servicio de venta por correo del plan le permite ordenar hasta un suministro para 90 días.

Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo abastecer las recetas por correo, comuníquese con Servicios para Miembros (el número de teléfono está impreso en la contraportada de este cuadernillo) o contáctese con una farmacia de la red de venta por correo, Servicio de Recetas Postal, (Postal Prescription Services, PPS) al 1-800-552-6694 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios son de 6:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes, y de 9:00 a.m. a 2:00 p.m., los sábados (Hora del Pacífico). También puede visitar su sitio web en http://www.ppsrx. com. Si utiliza una farmacia de venta por correo que no figura en la red de las farmacias de nuestro plan, su receta no estará cubierta.

Generalmente, recibirá el pedido de farmacia de venta por correo en un periodo no mayor a 14 días. Sin embargo, a veces la venta por correo se puede demorar. Si por algún motivo su orden no puede ser enviada en 14 días, un representante del PPS se comunicará con usted y le explicará el motivo de la demora. Si pasan los 14 días y no recibió su receta (o un comunicado del servicio de farmacias de venta por correo), comuníquese con ellos al 1-800-552-6694 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para averiguar sobre el estado de su orden. Si usted necesita el medicamento antes de que sea entregado, estará disponible en una farmacia minorista de la red hasta que procesemos y enviemos su pedido por correo. El PPS solo puede utilizarse para medicamentos de mantenimiento. Los suministros para la diabetes deben obtenerse de una farmacia local o de otro proveedor contratado por el plan.

La farmacia recibe nuevas recetas directamente desde el consultorio del médico.

Después de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de atención de la salud, se comunicará con usted para saber si desea abastecer el medicamento inmediatamente o en otro momento. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluida la concentración, el monto y la forma) y, de ser necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se le facture y se le envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para que sepan cómo proceder con la nueva receta y evitar demoras en el envío.

Reabastecimientos de recetas pedidas por correo. Para los reabastecimientos, comuníquese con su farmacia al menos 21 días antes de que crea que los medicamentos que tiene disponibles se acabarán para asegurarse de que su próximo pedido sea enviado en tiempo.

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío, asegúrese de informarle a la farmacia de qué manera puede comunicarse con usted. Cuando complete el formulario de venta por correo, asegúrese de incluir su número de teléfono.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo

plazo?

Nuestro plan ofrece dos modos de obtener un suministro a largo plazo (también denominado "suministro extendido") de medicamentos "de mantenimiento" que figuren en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que usted


toma de manera regular, debido a una afección médica crónica o de largo plazo). Puede pedir este suministro por correo (consulte la Sección 2.3) o visitar una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Proveedores y Farmacias indica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

2. Para algunos medicamentos, puede utilizar los servicios de venta por correo del plan en la red. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de venta por correo del plan están marcados con las letras "NM" en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio de venta por correo de nuestro plan le permite ordenar hasta un suministro para 90 días. Consulte la Sección 2.3 si desea obtener más información sobre cómo usar nuestro servicio de venta por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenezca a la red de

nuestro plan?

Su receta puede tener cobertura en algunas circunstancias

Por lo general, cubrimos medicamentos abastecidos en una farmacia fuera de la red solo cuando no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarlo, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicios donde puede abastecer sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación se detalla cuándo cubrimos sus recetas abastecidas en una farmacia fuera de la red.

Usted no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicios debido a que no hay una farmacia de la red que ofrezca servicios las 24 horas dentro de una distancia en automóvil razonable.

Si intenta abastecer un medicamento recetado cubierto que a menudo no esté disponible en una farmacia minorista, en una farmacia de venta por correo o en una de especialidades de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos y otros suministros farmacéuticos).

En estos casos, verifique primero con Servicios para Miembros para comprobar si hay alguna farmacia de la red cerca. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo). Se le puede exigir pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubrimos en una farmacia dentro de la red.

¿Cómo solicita un reembolso del plan?

Si usted tiene que utilizar una farmacia de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total (y no su parte del costo normal) en el momento en que abastece su receta. Usted puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo. (Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitar el reembolso al plan).


SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan.

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" explica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos.

El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de Cobertura, la llamaremos "Lista de Medicamentos" para abreviar.

Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son únicamente aquellos que cubre Medicare Parte D (antes en este capítulo, en la Sección 1.1, se describen en detalle los medicamentos de la Parte D).

Por lo general, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando se sigan las otras normas de cobertura que se explican en este capítulo, y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que es:

aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir que la Administración de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual se ha recetado).

-- o -- respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information; el Sistema de información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor; y para el cáncer: la Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales y Farmacología Clínica y sus sucesores).

La Lista incluye tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que contiene los mismos principios activos que sus equivalentes de marca. En general, funciona del mismo modo que el medicamento de marca y, a menudo, su costo es menor. Hay medicamentos genéricos disponibles como sustitutos para muchos medicamentos de marca.

¿Qué sucede si no está en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información, consulte la sección 7.1 de este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento específico en la Lista de Medicamentos.


Sección 3.2 Existen cinco "niveles de distribución de costos" para los medicamentos de la Lista de Medicamentos

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de distribución de costos. En general, cuanto más alto es el nivel de distribución de costos, más alto es el costo del medicamento:

En el Nivel 1 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos Genéricos Preferidos. Este es el nivel más bajo.

En el Nivel 2 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos Genéricos.

En el Nivel 3 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos de Marca Preferidos.

En el Nivel 4 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos de Marca No Preferidos.

En el Nivel 5 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos Especializados. Este es el nivel más alto.

Para conocer en qué nivel de distribución de costos está su medicamento, consulte la Lista de Medicamentos del plan.

El monto que paga por medicamentos en cada nivel de distribución de costos se indica en el Capítulo 6 (Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la

Lista de Medicamentos?

Tiene tres formas de conocerlo:

1. Revise la última Lista de Medicamentos que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.azbluemedicare.com/members/forms-information). La Lista de Medicamentos del sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llame a Servicios al Miembro para saber si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?

Para algunos medicamentos recetados, normas especiales limitan cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboró estas normas para ayudar a que nuestros miembros utilicen los medicamentos de forma más eficaz. Estas normas especiales ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, manteniendo su cobertura de medicamentos de forma más accesible.


En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condición médica y sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de costo menor funcione médicamente tan bien como un medicamento de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentarlo y alentar a su proveedor a utilizar la opción de costo más bajo. También necesitamos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare para la cobertura de medicamentos y la distribución de costos.

Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que tomar otras medidas para que podamos cubrir el medicamento. Si quiere que eliminemos la restricción para usted, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar eliminar la restricción. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces, es posible que un medicamento aparezca más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto sucede porque se pueden aplicar diferentes restricciones o distribución de costos basados en factores tales como la concentración, cantidad o forma del medicamento recetado por el proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por día o dos por día; tableta o líquido).


Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones?

Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones que ayudan a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Las secciones a continuación le explican más sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción de los medicamentos de marca cuando se encuentra disponible una versión genérica

Un medicamento "genérico" funciona del mismo modo que un medicamento de marca y por lo general es menos costoso. En la mayoría de los casos, cuando se encuentra disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le brindarán la versión genérica. En general, no cubriremos el medicamento de marca si existe una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos informó sobre la razón médica por la que el medicamento genérico u otros medicamentos genéricos que tratan la misma afección no serán efectivos, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico).

Obtener la aprobación previa

Para algunos medicamentos, usted o su proveedor tendrán que obtener aprobación previa del plan antes de acordar la cobertura del medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. A veces, el requisito de obtener aprobación previa lo orienta en el uso apropiado de algunos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto por nuestro plan.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito lo incentiva a intentar con algo menos costoso pero igual de eficaz antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirven para tratar la misma afección médica, es posible que el plan le pida que trate primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no es efectivo para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina "terapia escalonada".

Límites de cantidad

Para algunos medicamentos, limitamos la cantidad que pueda obtener limitando la dosis de un medicamento cada vez que abastece una receta. Por ejemplo, si normalmente se considera que es seguro tomar una sola pastilla al día para un cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla al día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas normas se aplica a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para saber si alguna de estas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener información más actualizada, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo) o visite nuestro sitio web (www.azbluemedicare.com/members/forms-information).


Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que tomar otras medidas para que podamos cubrir el medicamento. Si el medicamento que quiere tomar tiene alguna restricción, debe comunicarse con Servicios para Miembros para saber qué debe hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento. Si quiere que eliminemos la restricción para usted, deberá utilizar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no aceptar eliminar la restricción. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de los medicamentos no tiene la cobertura que a usted le gustaría?

Sección 5.1 Existen alternativas que usted puede considerar, si su medicamento no es cubierto de la manera que usted desea

Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione como usted lo desea. Es posible que exista un medicamento recetado que esté tomando actualmente o que su proveedor considere que deba tomar que no esté en el formulario o que esté con restricciones. Por ejemplo:

Es posible que el medicamento no tenga ningún tipo de cobertura. O una versión genérica del medicamento está cubierto, pero no la versión de marca que desea.

El medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales para la cobertura de ese medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen otras normas para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que tenga que probar un medicamento diferente primero, para ver si funciona, antes de que el medicamento que quiere tomar sea cubierto. O puede haber límites en cuanto a qué cantidad del medicamento (número de pastillas, etc.) tiene cobertura durante un período de tiempo específico. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos la restricción para usted.

El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de distribución de costos que hace que sea más costoso de lo que piensa que debería ser. El plan ubica cada uno de los medicamentos cubiertos en uno de los cinco niveles de distribución de costos. Cuánto pagará por su receta dependerá en parte del nivel de distribución de costos en el que se encuentra.

Existen alternativas que usted puede considerar, si su medicamento no es cubierto de la manera que usted desea. Sus opciones dependerán del tipo de problema que tenga:

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento tiene restricciones, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de distribución de costos que hace que su costo sea más costoso de lo que usted cree que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer.


Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene restricciones, aquí se detallan algunos pasos a seguir:

Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en algunas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que el medicamento sea cubierto.

Puede cambiar de medicamento.

Usted puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o elimine sus restricciones.

Puede obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando el suyo no esté en la Lista de Medicamentos o cuando tenga ciertas restricciones. Hacer esto le daría tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y averiguar qué hacer.

Para reunir los requisitos para un suministro temporal, usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio de cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:

El medicamento que estuvo tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.

o -- el medicamento que tomaba ahora tiene algún tipo de restricción. (En la Sección 4 de este capítulo se explican las restricciones).

2. Su situación debe ser alguna de las descritas a continuación:

Para los miembros nuevos o miembros que tenían el plan el año pasado y que no se encuentran en un centro de cuidados prolongados:

Si es miembro nuevo, cubriremos el suministro de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía con el plan y si pertenece al plan del año pasado cubriremos los primeros 90 días del calendario. Este suministro temporal estará vigente durante un máximo de 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos varios abastecimientos para proporcionar un suministro del medicamento de hasta 30 días. El surtido de la receta debe realizarse en una farmacia de la red.

Para los miembros nuevos o miembros que tenían el plan el año pasado y que se encuentran en un centro de cuidados prolongados:

Si es miembro nuevo, cubriremos el suministro de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía con el plan si es nuevo y si pertenecía al plan el año pasado cubriremos los primeros 90 días del año calendario. El suministro total será de un máximo de 91 días y puede ser de hasta 98 días, dependiendo del aumento de preparación. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos varios abastecimientos para proporcionar un suministro del medicamento de hasta 91 días. (Tenga en cuenta que es


posible que la farmacia de atención prolongada entregue el medicamento en cantidades menores cada vez para evitar el desperdicio).

Para los miembros que hayan estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención prolongada (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro para 31 días de un medicamento en particular, o menos, si su receta indica menos días. Esto se agrega al suministro de transición de atención prolongada.

Si está tomando un medicamento fuera del formulario o experimenta un cambio en el nivel de atención, como cuando fue dado de alta en un hospital o centro de enfermería especializada, puede solicitarnos que cubramos el suministro temporal de su medicamento.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros. (Los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Durante el periodo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se acabe. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir que el plan haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le explican más sobre estas opciones.


Comience por hablar con su médico. Es probable que haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien en su caso. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar el medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

Puede solicitar una excepción.

Usted y su proveedor pueden pedir que el plan haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviese cubierto. Usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto. Por ejemplo, puede solicitar a nuestro plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento sin excepciones.

Si es un miembro actual y el próximo año se elimina del formulario un medicamento que usted toma o se le aplica algún tipo de restricción, le permitiremos solicitar una excepción del formulario por anticipado para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año próximo. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas luego de haber recibido su solicitud (o la declaración del profesional). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9, podrán obtener información sobre cómo hacerlo. Explica los procedimientos y los plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneja de manera rápida y equitativa.


Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de distribución de costos que usted cree que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de distribución de costos que usted cree es demasiado alto, aquí se detallan algunos pasos a seguir:


Si su medicamento está en un nivel de distribución de costos que usted cree es demasiado alto, comience por hablar con su proveedor. Es probable que haya un medicamento diferente en un nivel de distribución de costos menor que podría funcionar igual de bien en su caso. Puede llamar a Servicios para Miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar el medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

Puede solicitar una excepción.

En el caso de los medicamentos que se encuentran en los Niveles 2 y 4, usted y su proveedor pueden solicitar a nuestro plan que haga una excepción en el nivel de distribución de costos del medicamento para que usted pague menos por él. Usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9, podrán obtener información sobre cómo hacerlo. Explica los procedimientos y los plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneja de manera rápida y equitativa.

Los medicamentos en el Nivel 5 no reúnen los requisitos para este tipo de excepción. No reducimos el monto de distribución de costos para los medicamentos de este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para alguno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de los medicamentos tiene lugar al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Se ponen a disposición nuevos medicamentos, inclusive nuevos medicamentos genéricos. Probablemente el gobierno haya aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. A veces, un medicamento es retirado y decidimos no cubrirlo. O podríamos retirar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que no es efectivo.

Cambiar un medicamento a un nivel de distribución de costos superior o inferior.

Agregar o quitar una restricción de cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).


Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos a la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está

tomando?

¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?

Si se realiza un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará una notificación informándolo. Normalmente, se lo hacemos saber al menos 60 días antes de que ocurra.

De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se descubre que no es seguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio al instante. Su proveedor también conocerá sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.


¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectan enseguida?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del año siguiente si permanece en el plan:

Si le cambiamos su medicamento a un nivel de distribución de costos mayor.

Si colocamos una nueva restricción sobre el uso del medicamento.

Si retiramos un medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no por un retiro repentino o porque un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si tiene lugar alguno de estos cambios para un medicamento que está tomando, entonces el cambio no afectará el uso o lo que pague como su parte del costo hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, es probable que no vea ningún incremento en sus pagos o cualquier restricción adicional a su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, lo afectarán los cambios.

En algunos casos, usted será afectado por los cambios en la cobertura antes del 1 de enero.

Si un medicamento de marca que usted está tomado es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, el plan debe notificarlo al menos 60 días antes o darle un reabastecimiento para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

Durante este periodo de 60 días, estará trabajando con su proveedor para cambiar al medicamento genérico u otro medicamento diferente que cubramos.

O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos)).

Nuevamente, si un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se descubre que no es seguro o por otras razones, el plan lo quitará de la Lista de Medicamentos de inmediato. Le informaremos de este cambio al instante.

Su proveedor también conocerá sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

SECCIÓN 7 ¿Qué medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos sin cobertura

Esta sección le explica qué tipo de medicamentos recetados están "excluidos". Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única excepción: Si se determina que el medicamento solicitado bajo apelación es un medicamento que no está excluido bajo la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado con respecto a no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este cuadernillo).


Aquí se detallan tres normas generales sobre los medicamentos que no cubrirán los planes de medicamentos de Medicare bajo la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso fuera de lo indicado en la etiqueta. El “uso fuera de lo indicado en la etiqueta” es la utilización del medicamento para algo distinto a lo indicado en la etiqueta según lo aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos.

Generalmente, la cobertura para el "uso fuera de lo indicado en la etiqueta" se permite solo cuando el uso está respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information; el Sistema de información DRUGDEX; y para el cáncer: la Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales y Farmacología Clínica y sus sucesores. Si el uso no lo está, entonces nuestro plan no puede cubrir su "uso fuera de lo indicado en la etiqueta".

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

Medicamentos no recetados (también denominado medicamentos de venta libre)

Medicamentos cuando se usan para promover la fertilidad

Medicamentos cuando se utilizan para aliviar la tos o los síntomas del resfrío

Medicamentos cuando se usan para fines cosméticos o para estimular el crecimiento del cabello

Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones de fluoride

Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

Los medicamentos de pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante busca exigir que los exámenes o servicios de monitoreo asociados sean adquiridos exclusivamente del fabricante como condición de venta

Si recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos, es posible que el programa Medicaid de su estado cubra algunos medicamentos recetados que no suelen estar cubiertos por el plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6).


SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía cuando abastezca una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para abastecer una receta, muestre su tarjeta de membresía en la farmacia de la red de su elección. Cuando muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente facturará al plan por nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto. Usted deberá pagar en la farmacia su parte del costo cuando recoge su medicamento.

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene su tarjeta de membresía

en ese momento?

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan cuando abastece su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar todo el costo de la receta cuando la recoja. (Luego, usted puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte del costo. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo solicitar los reembolsos al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o centro de enfermería especializada por una internación cubierta por el plan?

Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su internación. Una vez que deje el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes previas de esta sección, que le explican las normas para obtener cobertura. Capítulo 6 (Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y cuánto paga.

Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa, permanece o se retira de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un Periodo de Suscripción Especial. Durante este periodo, puede cambiar planes o su cobertura. (Capítulo 10, Cómo finalizar su membresía en el plan, le explica cuándo puede renunciar al plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente).

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si es un residente en un centro de cuidado prolongado?

Generalmente, un centro de atención prolongada (como un hogar de ancianos) cuenta con su propia farmacia o con alguna que le suministre los medicamentos para todos sus pacientes. Si


es un residente en un centro de atención prolongada es probable que obtenga sus medicamentos recetados a través de su farmacia del centro de atención prolongada siempre que sea parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención prolongada es parte de nuestra red. Si no lo fuera, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo).

¿Qué ocurre si es un residente de un centro de atención prolongada y se convierte en un nuevo miembro de el plan?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será de un máximo de 91 días y puede ser de hasta 98 días, dependiendo del aumento de preparación, o será menor si su receta está indicada para menos días. (Tome en cuenta que es posible que la farmacia de atención prolongada (LTC) entregue el medicamento en cantidades menores a la vez para evitar el desperdicio). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o será menor si su receta está indicada para menos días.

Durante el periodo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se acabe. Es probable que haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien en su caso. O usted y su proveedor pueden pedir que el plan haga una excepción y cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que estuviese cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 6.4 del Capítulo 9, podrán obtener información sobre cómo hacerlo.

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si también recibe la cobertura de medicamentos del

plan de un empleador o grupo de jubilados?

¿Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilación? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de este grupo. El/la administrador/a de beneficios lo puede ayudar a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos actual con nuestro plan.

En general, si usted trabaja, la cobertura del medicamento recetado que usted obtiene con nosotros será adicional a la de su empleador o grupo de jubilados. Eso significa que la cobertura grupal pagaría primero.

Aviso especial sobre ‘cobertura acreditable’:

Anualmente, su empleador o grupo de jubilados debe enviarle una notificación que le informa si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan de grupo es "acreditable", significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Conserve estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que puede necesitarlas luego. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D,


es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido la cobertura acreditable. Si no recibió una notificación sobre la cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan de jubilados o del empleador o sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro para enfermos terminales

certificado por Medicare?).

Los medicamentos nunca están cubiertos por un centro para enfermos terminales y nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un hospicio de Medicare y necesita un medicamento antináuseas, laxante, analgésico o para tratar la ansiedad que no esté cubierto por su hospicio porque el medicamento no está relacionado con su enfermedad terminal y las afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir notificación del médico o de su proveedor del hospicio de que el medicamento no está relacionado antes de que el plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras en la recepción de los medicamentos no relacionados que deben estar cubiertos por nuestro plan, puede pedir a su proveedor del hospicio o a su médico que se asegure de que contamos con la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de pedir a una farmacia que abastezca su receta.

En el caso de que usted cancele la elección del hospicio o bien sea dado de alta, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando termine su beneficio para enfermos terminales de Medicare, deberá presentar documentación en la farmacia para verificar su cancelación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que explican sobre las normas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El Capítulo 6 (Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cobertura y cuánto paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos

Sección 10.1 Los programas ayudan a los miembros a usar los medicamentos de forma segura

Llevamos a cabo una revisión sobre el uso de los medicamentos para que nuestros miembros nos ayuden a garantizar que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas revisiones son muy importantes para los miembros que tienen más de un médico que receta sus medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que usted abastece una receta. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales tales como:

Posibles errores en los medicamentos

Medicamentos que quizás no son necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica

Medicamentos que probablemente no sean seguros o apropiados por su edad o género


Algunas combinaciones de medicamentos que podrían dañarlo si las toma al mismo tiempo.

Recetas de medicamentos que tienen componentes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando

Si detectamos un posible problema en el uso de sus medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregirlo.

Sección 10.2 El programa de Manejo de la Terapia de Medicamentos (MTM) ayuda

a los miembros a que controlen sus medicamentos

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud complejas. Por ejemplo, algunos miembros padecen afecciones médicas, toman diferentes medicamentos a la vez y pagan altos costos de medicamentos.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron este programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurarnos que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama programa de Manejo de la Terapia de Medicamentos (MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden obtener servicios a través del programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM). Un farmacéutico u otro profesional de la salud le dará una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede hablar de cómo es mejor tomar sus medicamentos, de sus costos, o de cualquier problema o preguntas que tenga acerca de su receta y medicamentos de venta libre. Usted recibirá un resumen escrito de este asunto. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que recomienda qué puede hacer para aprovechar sus medicamentos, con espacio para tomar notas o apuntar cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y la razón por la cual los toma.

Es una buena idea programar la revisión de medicamentos antes de su visita anual de “Bienestar” para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Traiga su plan de acción y la lista de medicamentos con usted a su visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Además, tenga con usted la lista de sus medicamentos (por ejemplo, con su identificación) en caso de que tenga que ir al hospital o a una sala de emergencia.

Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en él y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo).


CAPÍTULO 6 Cuánto paga por los

medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................121 Sección 1.1 Utilice este capítulo y otra documentación que explique la cobertura de sus

medicamentos ..............................................................................................121

Sección 1.2 Tipos de gastos del bolsillo que posiblemente pague por los medicamentos cubiertos .......................................................................................................122

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se encuentre cuando recibe el medicamento. ....................................................................................123

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de un medicamento para los miembros de Blue Medicare Advantage Classic? ........................................................ 123

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra ................... 124

Sección 3.1 Le enviaremos un informe mensual denominado "Explicación de Beneficios de la parte D" (Explanation of Benefits, Part D EOB) .................................. 124

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de sus medicamentos. .............................................................................................124

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 ............................................. 125

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa deducible hasta que haya pagado $195 para sus medicamentos de nivel 3, 4 y 5. ............................................................ 125

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos cubiertos, y usted paga la suya. ...................................................................................................126

Sección 5.1 Cuánto paga por un medicamento depende del tipo de medicamento y el lugar donde presente la receta. ................................................................... 126

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para el suministro de un mes de medicamento ................................................................................................127

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo, es probable que no deba pagar el costo del suministro de un mes completo .......................................................................................................128

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para el suministro prolongado de hasta 90 días de un medicamento. ........................................................................130

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen $3,750 ................................... 131

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 119 Capítulo 6. Cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga solo 44% de los costos de los medicamentos genéricos .................................................................131

Sección 6.1 Usted permanecerá en la Etapa sin Cobertura hasta que sus gastos del bolsillo alcancen los $5,000 .........................................................................131

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus gastos del bolsillo para los medicamentos recetados ......................................................................................................132

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura por Catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ................................. 134

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura por Catástrofes, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año de beneficio ..................... 134

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas que cubre la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ...........................................................134

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para la vacuna de la Parte D en sí y por el costo de la administración de la misma. ................................. 134

Sección 8.2 Quizá desee llamar a Servicios para Miembros antes de vacunarse .......... 136


¿Sabe usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa "Ayuda Adicional" (Extra Help) ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si pertenece a un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, es probable que parte de la información de esta Evidencia de Cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no se apliquen para usted. Le enviamos un folleto adicional denominado "Modificación de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados" (denominado también la "Modificación del subsidio por bajos ingresos" o "LIS Rider"), que le explica la cobertura de los medicamentos. Si no recibe este cuadernillo, llame a Servicios para Miembros y solicite el “LIS Rider”. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).


Sección 1.1 Utilice este capítulo y otra documentación que explique la cobertura de sus medicamentos

Este capítulo se enfoca en cuánto paga por los medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, usamos "medicamento" en este capítulo para referirnos al medicamento recetado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D; algunos están cubiertos bajo Medicare Parte A o Parte B y otros están excluidos de la cobertura Medicare por ley.

Para entender la información de pago que ofrecemos en este capítulo, usted debe conocer los aspectos básicos de los medicamentos que están cubiertos, dónde abastecer sus recetas y qué normas debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. He aquí documentación que explica estos aspectos básicos:

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, a esta lista la llamamos la "Lista de Medicamentos".

La Lista de Medicamentos le informa qué medicamentos tiene cubiertos.

También informa en cuál de los cinco "niveles de distribución de costos" se encuentra el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura para el medicamento.

Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, en www.azbluemedicare.com/members/forms-information. La Lista de Medicamentos del sitio web es siempre la más actualizada.


Capítulo 5 de este cuadernillo. El Capítulo 5 da detalles sobre la cobertura del medicamento recetado, incluyendo las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también explica qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por su plan.

Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones debe usar una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (ver Capítulo 5 para más detalles). El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de farmacia en la red del plan. También le informa cuáles son las farmacias de nuestra red que pueden darle el suministro prolongado de un medicamento (como abastecer una receta durante un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de gastos del bolsillo que posiblemente pague por los

medicamentos cubiertos

Para comprender la información sobre los pagos que le proporcionamos en este capítulo, necesita conocer los tipos de costos que deberá pagar de su bolsillo por sus servicios cubiertos. El monto que paga por un medicamento se denomina "distribución de costos", y hay tres maneras en las que se le puede solicitar el pago.

El “deducible” es el monto que usted paga por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que abastece una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que abastece una receta.


SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que se encuentre cuando recibe el medicamento.

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de un medicamento para los miembros de Blue Medicare Advantage Classic?

Como se muestra en la siguiente tabla, existen "etapas de pago del medicamento" para la cobertura de los medicamentos recetados de Blue Medicare Advantage Classic. Lo que paga por un medicamento depende de las etapas en la que se encuentre cuando recibe un medicamento recetado que ha abastecido y reabastecido.

Etapa 4 Etapa de cobertura

en caso de catástrofes

Etapa 3 Etapa sin cobertura

Etapa 2 Etapa cobertura inicial

Etapa 1 Etapa de

deducible anual

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor proporción del costo de sus medicamentos el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2018).

(Los detalles se proporcionan en la Sección 7 de este capítulo.)

En esta etapa, usted paga 35% del precio de los medicamentos de marca (más una parte de la tarifa de preparación) y el 44% del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanecerá en esta etapa hasta que sus “gastos del bolsillo” (sus pagos) del año hasta la fecha alcancen un total de $5,000. Medicare ha establecido este monto y las normas para llegar a dicho monto.

(Los detalles se proporcionan en la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos de nivel 1 y 2, y usted paga la suya.

Después de que usted (u otras personas en su nombre) hayan cumplido con los deducibles de Nivel 3, 4 y 5, el plan paga su parte de los costos de los medicamentos de Nivel 3, 4 y 5 y usted paga la suya.

Usted permanecerá en esta etapa hasta que sus “gastos totales en medicamentos” hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) alcancen los $3,750.


Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de nivel 3, 4 y 5.

Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $195 por sus medicamentos de nivel 3, 4 y 5 ($195 es el monto de su deducible para los niveles 3, 4 y 5).



SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviaremos un informe mensual denominado "Explicación de Beneficios de la parte D" (Explanation of Benefits, Part D EOB)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha realizado al obtener sus recetas que ha abastecido y reabastecido en la farmacia. De esta forma, podemos informarle cuando ha pasado de una etapa de pago de medicamento a la próxima. En especial hay dos tipos de costos a los que le hacemos seguimiento:

Realizamos seguimiento de cuánto ha pagado. Esto se denomina sus “gastos de bolsillo”.

Realizamos seguimiento de sus “gastos totales de medicamentos”. Este es el monto que usted paga de bolsillo, u otros pagan en su nombre, más el monto que paga nuestro plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la parte D (a veces se le llama “Part D EOB” por sus siglas en inglés) cuando le hayan abastecido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye:

información para ese mes. Este informe proporciona detalles de los pagos sobre las recetas que ha abastecido durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos que ha pagado el plan y los que ha pagado usted y aquellos han pagado otras personas en su nombre.

Totales para el año desde el 1.º de enero. Esto se denomina información “hasta la fecha”. Muestra el total de costos de medicamentos y los pagos totales de sus medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos

de sus medicamentos.

Para realizar un seguimiento de los costos de medicamentos y los pagos que realiza por ellos, utilizamos registros que nos envían las farmacias. Aquí explicamos cómo puede ayudarnos a mantener su información de forma correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de membresía cuando abastezca una receta. Para asegurarnos de que conocemos las recetas que está abasteciendo y que está pagando, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que abastezca una receta.


Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. En algunas ocasiones, es posible que deba pagar los medicamentos recetados cuando no recibimos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus costos de bolsillo. Para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus gastos de bolsillo, puede entregarnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si recibe una factura por un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan le pague nuestra parte del costo. Para conocer las instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este cuadernillo). Aquí describimos algunos tipos de situaciones en las que usted probablemente quiera entregarnos copia de esos recibos para garantizar que contamos con un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no forma parte del beneficio de nuestro plan.

Cuando usted realizó un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia al paciente del fabricante de los medicamentos.

Siempre que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otros casos donde haya pagado el precio completo de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

Envíenos información sobre pagos que otras personas han hecho por usted. Los pagos realizados por algunas otras personas y organizaciones también se consideran para sus gastos de bolsillo y ayudan a calificar para una cobertura en caso de catástrofes. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos para tratar el SIDA, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las instituciones benéficas se aplican a los gastos del bolsillo. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos realizar un seguimiento de sus costos.

Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba la Explicación de Beneficios de la Parte D, (un "Part D EOB") por correo, verifique que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que falta algo en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Asegúrese de mantener estos informes. Constituyen un registro importante de sus gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa deducible hasta que haya pagado $195 para sus medicamentos de nivel 3, 4 y 5.

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos. Usted pagará un deducible anual de $195 por los medicamentos de nivel 3, 4 y 5. Usted paga el costo total de sus medicamentos de nivel 3, 4 y 5 hasta que alcance el monto deducible del plan. Para todos los otros medicamentos, usted no tendrá que pagar ningún deducible y comenzará a recibir cobertura de inmediato.


Por lo general, su "costo total" es inferior al precio total normal del medicamento, ya que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos.

El “deducible” es el monto que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

Una vez que ha pagado $195 por sus medicamentos de nivel 3, 4 y 5, usted deja la Etapa de Deducible y pasa a la próxima etapa de pago del medicamento, que es la Etapa de Cobertura Inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos cubiertos, y usted paga la suya.

Sección 5.1 Cuánto paga por un medicamento depende del tipo de medicamento y el lugar donde presente la receta.

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos, y usted paga la suya (su monto de copago o coseguro). Su parte del costo variará en función del medicamento y de dónde abastecerá su receta.

El plan tiene cinco niveles de distribución de costos

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de distribución de costos. En general, cuanto más alto es el número del nivel de distribución de costos, más alto es el costo del medicamento.

En el Nivel 1 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos Genéricos Preferidos. Este es el nivel más bajo.

En el Nivel 2 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos Genéricos.

En el Nivel 3 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos de Marca Preferidos.

En el Nivel 4 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos de Marca No Preferidos.

En el Nivel 5 de Distribución de Costos se incluyen los Medicamentos Especializados. Este es el nivel más alto.

Para conocer en qué nivel de distribución de costos está su medicamento, consulte la Lista de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

Lo que paga por un medicamento depende de si usted obtiene el medicamento en:

Una farmacia minorista que esté en la red de nuestro plan

Una farmacia que no pertenezca a la red de nuestro plan

Una farmacia de venta por correo del plan


Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia y cómo abastecer las recetas, consulte el Capítulo 5 de este cuadernillo y el directorio de farmacias y proveedores del plan.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para el suministro de un mes de

medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que abastece una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que abastece una receta.

Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o coseguro depende del nivel de distribución de costos en el que se encuentra su medicamento. Tome en cuenta:

Si el precio del medicamento cubierto es inferior al monto de copago que aparece en el cuadro, usted pagará el monto más bajo por el medicamento. Usted paga o el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el que sea inferior.

Cubrimos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red solo en ciertas situaciones. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información sobre las circunstancias en las que cubriremos las recetas abastecidas en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:

Distribución de costos fuera de la red

(Se limita la cobertura en ciertas situaciones, consulte el Capítulo 5 para más detalles). (suministro para hasta 30 días)

Distribución de costos de cuidado prolongado (LTC)

(suministro para hasta 31 días)

Distribución de costos minorista estándar (dentro de la red)


$3 de copago $3 de copago $3 de copago Nivel 1 de distribución de costos:

(Medicamentos genéricos preferidos)


(Genérico)


(De marca preferidos)


Distribución de costos fuera de la red

(Se limita la cobertura en ciertas situaciones, consulte el Capítulo 5 para más detalles). (suministro para hasta 30 días)

Distribución de costos de cuidado prolongado (LTC)





(Medicamentos de marca no preferidos)

29% de coseguro 29% de coseguro 29% de coseguro Nivel 5 de distribución de costos:

(Medicamentos Especializados)

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo,

es probable que no deba pagar el costo del suministro de un mes completo

Generalmente, el monto que paga por un medicamento recetado cubre un suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar menos de un mes de suministro del medicamento. Es probable que haya momentos en los que desee preguntarle a su médico sobre la posibilidad de recetar un suministro de menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez que se sabe tiene graves efectos secundarios). Si su médico le receta un suministro de menos de un mes completo, es probable que no deba pagar el costo del suministro de un mes completo de algunos medicamentos.

El monto que usted paga cuando recibe menos de un mes completo de suministro dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto plano en dólares).

Si usted es responsable de coseguros, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es por un suministro de mes completo o por menos días. Sin embargo, puesto que el costo total del medicamento será menor si obtiene un suministro de menos de un mes completo, el monto que paga será menor.

Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en el número de días del medicamento que usted recibe. Calculamos el monto que usted paga por día por su medicamento (la "tarifa diaria de distribución de costos") y la multiplicamos por el número de días del medicamento que usted recibe.


Aquí presentamos un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento para un suministro mensual completo (suministro de 30 días) es $30. Esto significa que el monto a pagar por día para un medicamento es $1. Si usted recibe un suministro de 7 días de medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

La distribución de costos diaria le permite asegurar un medicamento que funciona para usted antes de que pague por un suministro mensual completo. Puede solicitarle a su médico que le recete, y a su farmacia que dispense, un suministro de menos de un mes completo de medicamentos, de este modo podrá organizar las fechas para abastecer diferentes recetas, y así hacer menos viajes a la farmacia. El monto que pague dependerá de los días de suministro que reciba.


Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para el suministro prolongado de hasta 90 días de un medicamento.

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro prolongado (también llamado "suministro extendido") cuando abastezca su receta. Un suministro prolongado se considera hasta un suministro de 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro prolongado de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de un medicamento a largo plazo, hasta de 90 días.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si el precio del medicamento cubierto es inferior al monto de copago que aparece en el cuadro, usted pagará el monto más bajo por el medicamento. Usted paga o el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el que sea inferior.

Su parte del costo cuando obtiene un suministro prolongado de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:

Distribución de costos de venta por correo




$9 de copago $9 de copago Nivel 1 de distribución de costos:

(Medicamentos genéricos preferidos)


(Genérico)


(De marca preferidos)


(Medicamentos de marca no preferidos)

El suministro a largo plazo no está disponible para medicamentos del Nivel 5.

El suministro a largo plazo no está disponible para medicamentos del Nivel 5.

Nivel 5 de distribución de costos:

(Medicamentos Especialidades)


Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen $3,750

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total por los medicamentos recetados que ha abastecido y reabastecido alcance el límite de $3,750 para la Etapa de Cobertura Inicial.

Su costo del medicamento total se basa en combinar lo que usted ha pagado y lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D:

¿Qué usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos desde que comenzó con la primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus gastos del bolsillo). Esto incluye:

Los $195 que pagó cuando estuvo en la Etapa deducible.

El total que pagó como parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.

Lo que el plan ha pagado como parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si se inscribió en un plan de la Parte D diferente en cualquier momento durante el 2018, el monto que pagó el plan durante la Etapa de Cobertura Inicial también se tiene en cuenta para calcular los costos totales por medicamentos).

La Explicación de Beneficios de la Parte D ("Part D EOB") que le enviamos lo ayudará a realizar un seguimiento de lo que pagaron usted y nuestro plan, así como cualquier tercero, durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,750 en un año.

Le informaremos si alcanza el monto de $3,750. Si efectivamente alcanza este monto, usted dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa sin Cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin Cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga solo 44% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanecerá en la Etapa sin Cobertura hasta que sus gastos del bolsillo alcancen los $5,000

En la Etapa sin Cobertura, el Programa de Descuentos durante la Etapa sin Cobertura de Medicare brinda descuentos del fabricante en medicamentos de marca. Usted paga el 35% del precio negociado y una parte de la tarifa de preparación para medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo como si los hubiera pagado y lo hace avanzar por la Etapa sin Cobertura.

También recibe alguna cobertura de medicamentos genéricos. Usted paga no más de 44% del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (56%) no se aplica a los gastos del bolsillo. Solo el monto que paga cuenta y le hace avanzar por la Etapa sin Cobertura.


Usted continúa pagando el precio con descuento de los medicamentos de marca y no más del 44% del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos del bolsillo anuales alcancen el monto máximo establecido por Medicare. En 2018, ese monto es de $5,000.

Medicare tiene normas que determinan qué cuenta y que no como gastos de bolsillo. Cuando alcance un límite gastos del bolsillo de $5,000, usted saldrá de la Etapa sin Cobertura y pasará a la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus gastos del bolsillo para los

medicamentos recetados

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando realizamos un seguimiento de sus costos de bolsillo para los medicamentos.

Estos pagos se incluyen en sus gastos del bolsillo Cuando suma sus gastos del bolsillo, puede incluir los pagos enumerados a continuación (siempre y cuando sean para medicamentos cubiertos de Parte D y siga las normas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 5 de este cuadernillo).

El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en alguna de las siguientes etapas de pago:

La Etapa de Deducible.

Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa sin Cobertura.

Todo pago que realice durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados de Medicare antes de unirse a nuestro plan.

Importa quien paga:

Si realiza los pagos usted mismo, se incluyen en sus gastos del bolsillo.

Estos pagos están además incluidos si están hechos en su nombre por otro individuo u organización. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las instituciones benéficas, por programas de asistencia de medicamentos para tratar el sida o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos realizados por el Programa "Ayuda Adicional" de Medicare.

Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuentos durante la Etapa sin Cobertura de Medicare. El monto que paga el fabricante por su medicamento de marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por su medicamento genérico no está incluido.

Pasar a la Etapa de Cobertura en caso de catástrofes:

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya gastado un total de $5,000 de gastos del bolsillo dentro del año calendario, pasará de la Etapa sin Cobertura a la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe.


Estos pagos no se incluyen en sus gastos del bolsillo. Cuando sume sus gastos del bolsillo, usted no está autorizado a incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados:

Medicamentos que compra fuera de Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Los medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluyendo medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

Los pagos efectuados por los medicamentos de marca o genéricos que realice el plan durante la Etapa sin Cobertura.

Pagos por sus medicamentos que han realizado los planes de salud de grupo incluyendo los planes de salud del empleador.

Los pagos por sus medicamentos efectuados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración para Veteranos.

Los pagos por sus medicamentos que realice una tercera parte que tenga la obligación legal de pagar los costos de las recetas (por ejemplo, la Compensación para Trabajadores).

Recordatorio: Si alguna otra organización tal como las que se enumeraron anteriormente paga parte de o todos los gastos de bolsillo de los medicamentos, usted debe notificarlo al plan. Comuníquese con Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

¿Cómo puede realizar un seguimiento de los gastos del bolsillo totales?

Lo ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios Parte D (Part D EOB) que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos del bolsillo (la Sección 3 de ese capítulo habla sobre este informe). Cuando alcance un total de $5,000 en gastos del bolsillo para ese año, este informe le dirá que ha dejado la Etapa sin Cobertura y que ha pasado a la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe.

Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le explica qué puede hacer para garantizar que nuestros registros de lo que ha gastado están completos y actualizados.


SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura por Catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura por Catástrofes, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año de beneficio

Usted reúne los requisitos para la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe cuando sus gastos del bolsillo hayan alcanzado el límite de $5,000 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura por Catástrofes, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año.

Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo por un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el monto que sea mayor:

– ya sea – Coseguro del 5% del costo del medicamento

– o – Copago de $3.35 por un medicamento genérico o un medicamento que sea tratado como tal y $8.35 por todos los otros medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas que cubre la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para la vacuna de la Parte D en sí y por el costo de la administración de la misma.

Nuestro plan proporciona cobertura para un número de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas Inmunizaciones en el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.

Existen dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna. La vacuna es un medicamento recetado.

La segunda parte es la cobertura del costo de aplicación de la vacuna. (A veces se llama la "administración" de la vacuna).


¿Cuánto debe pagar por una vacuna de la Parte D?

Cuánto paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué se vacuna).

Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas inmunizaciones en el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar).

Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Donde obtiene la vacuna.

3. ¿Quién le aplica la inyección?

Cuánto paga en el momento en el que obtiene la vacuna de la Parte D puede variar dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo:

A veces, cuando se le coloque la vacuna, deberá pagar el costo total por la vacuna y por la colocación. Usted puede solicitar que nuestro plan le reembolse nuestra parte del costo.

Otras veces, cuando obtiene la vacuna o se la coloca, tendrá que pagar únicamente su parte del costo.

Para mostrarle cómo funciona, aquí le presentamos tres modos comunes en los que puede colocarse una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administración) durante la Etapa de Deducible y la Etapa Sin Cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la colocan en la farmacia de la red. (Si usted tiene esta opción depende de dónde vive. Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna).

Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el costo de aplicación de la vacuna.

Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando obtiene la vacuna, usted paga el costo total de la vacuna y su administración.

Luego, puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo, utilizando los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este cuadernillo (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Usted recibirá el monto que pagó como reembolso menos su copago normal por la vacuna (incluyendo la administración) menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que pagamos normalmente. (Si obtiene "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esta diferencia).


Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego acude al consultorio de su médico para colocársela.

Deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna en sí.

Cuando su médico le coloca la vacuna, usted paga el costo total por este servicio. Luego, puede pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo, utilizando los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este cuadernillo.

Usted recibirá el monto que cobró el médico por administrar la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que pagamos normalmente. (Si obtiene "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esta diferencia).

Sección 8.2 Quizá desee llamar a Servicios para Miembros antes de vacunarse

Las normas para la cobertura de la vacuna son complejas. Estamos aquí para ayudar. Recomendamos que se comunique con Servicios para Miembros siempre que planifique vacunarse. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

Podemos informarle sobre cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle su parte del costo.

Podemos informarle cómo limitar sus propios costos usando proveedores y farmacias dentro de la red.

Si no puede utilizar el proveedor o la farmacia de la red, podemos informarle qué es lo que necesita hacer para obtener un pago nuestro por nuestra parte del costo.


CAPÍTULO 7 Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

ha recibido por los servicios médicos o medicamentos

cubiertos

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que nos debería solicitar pagar nuestra parte del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos. ................ 139

Sección 1.1 Si usted paga la parte que le corresponde pagar a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitar que la paguemos ..........................................................................................139

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido. .................................................................................142

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos una solicitud de pago .......................................... 142

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos por sí o por no ..............................................................................................143

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto debemos pagar ............................................................................................143

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación ......................... 143

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarlos a este plan. .........................................................................................144

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviar los recibos para ayudarnos a llevar un registro de sus gastos del bolsillo en medicamentos ................................... 144

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 138 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que nos debería solicitar pagar nuestra parte del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos.

Sección 1.1 Si usted paga la parte que le corresponde pagar a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitar que la paguemos

A veces cuando usted obtiene atención médica o un medicamento recetado, es probable que necesite pagar el costo total al instante. En otros casos, quizás descubra que ha pagado más de lo esperado en virtud de las normas de la cobertura del plan. En ambos casos, puede solicitar que nuestro plan le devuelva dinero (devolver dinero a veces se denomina "reembolso"). Usted tiene derecho al reembolso por nuestro plan siempre que haya pagado más de su parte del costo por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

También es probable que en algunas ocasiones usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que ha recibido. En muchos casos, debe enviárnosla en lugar de pagarla. Evaluaremos la factura y decidiremos si corresponde que cubramos los servicios. Si decidimos que debemos pagar, le pagaremos directamente al proveedor.

Aquí presentamos ejemplos de situaciones donde es probable que usted necesite solicitar que nuestro plan le dé un reembolso o pague una factura que ha recibido:

1. Cuando haya recibido atención médica urgentemente necesaria o de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red del plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, pertenezca o no a nuestra red. Cuando usted recibe servicios de emergencia o urgentemente necesarios de un proveedor que no forma parte de nuestra red, usted solo es responsable de pagar la parte del costo que le corresponde, y no, la totalidad. Usted puede solicitar que el proveedor le facture al plan nuestra parte del costo.

Si usted paga el monto total en el momento en que recibe la atención, necesita solicitarnos un reembolso de nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de los pagos que ha realizado.

A veces, es probable que reciba una factura del proveedor preguntando por pagos que cree que no adeuda. Envíenos la factura, junto con la documentación de los pagos que ya ha realizado.

Si el proveedor tiene alguna deuda, le pagaremos directamente.

Si pagó más de lo que le corresponde por el costo del servicio, determinaremos cuánto adeuda y le reembolsaremos nuestra parte del costo.


2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan, y pedirle solo su parte del costo. Pero a veces cometen errores, y le piden que pague más de lo que le corresponde.

Usted solo debe pagar los montos de distribución de costos cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargos separados adicionales, lo que se llama "saldo de facturación". Esta protección (que usted nunca pague más de la suma de distribución de costos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor. (Para obtener más información sobre el "saldo de facturación", consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4).

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted cree es más de lo que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

Si ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero siente que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de los pagos que haya realizado y solicite que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el monto que adeuda en virtud del plan.

3. Si se inscribe en nuestro plan en forma retroactiva.

A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que ya ha transcurrido el primer día de su inscripción. La fecha de inscripción incluso puede haber tenido lugar el año pasado).

Si se inscribió de forma retroactiva en nuestro plan y pagó gastos de bolsillo por cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, puede solicitar que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Será necesario que presente documentación para manejar su reembolso.

Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre cómo solicitarnos un reembolso y los plazos para presentar la solicitud. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

4. Cuando use una farmacia fuera de la red para abastecer una receta

Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de membresía para abastecer una receta, probablemente la farmacia no pueda presentarnos el reclamo directamente. Si eso sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Cubrimos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red solo en ciertas situaciones especiales. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo.

5. Cuando pague el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de membresía de nuestro plan

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o busque la información de su inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita al instante, quizás usted tenga que pagar el costo total de la receta.


Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo.

6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones

Es probable que pague el costo total de la receta porque se entera que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, probablemente el medicamento no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o una restricción sobre la que no sabía o no pensaba que debería aplicarse. Si decide obtener un medicamento inmediatamente, es posible que tenga que pagar el costo total de este.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunos casos, probablemente necesitemos obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte del costo.

Usted no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicios debido a que no hay una farmacia de la red dentro de una distancia en automóvil razonable (dentro de 30 millas) o tiempo en automóvil (dentro de 30 minutos) que ofrezca servicios las 24 horas.

Si intenta abastecer un medicamento recetado cubierto que a menudo no esté disponible en una farmacia minorista, en una farmacia de venta por correo o en una de especialidades de la red (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos y otros suministros farmacéuticos).

Todos los ejemplos antes mencionados son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su pedido de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este cuadernillo (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) contiene información sobre cómo presentar una apelación.


SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido.

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos una solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y la documentación de los pagos que ya ha realizado. Es una buena idea realizar una copia de su factura y recibos para sus registros.

Envíenos por correo su solicitud de pago por servicios médicos con toda factura o recibo a la siguiente dirección:

Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage 13950 W. Meeker Blvd.

Sun City West, AZ 85375

Para medicamentos recetados, a fin de asegurarse de que nos ha brindado toda la información necesaria para que tomemos una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamaciones para hacer su solicitud de pago. No es necesario que use el formulario, pero nos ayudará a procesar la información más rápidamente. Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio web (www.azbluemedicare.com/members/forms-information) o comunicarse con Servicios para Miembros y solicitar que se le envíe el formulario por correo. (Los números de teléfonos de Servicios para Miembros aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Envíenos por correo su solicitud de pago junto con toda factura o recibo a la siguiente dirección:

MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O. Box 509108


Debe enviarnos la reclamación dentro de los 60 días a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Si no sabe lo que debería haber pagado o si recibe facturas y no sabe qué hacer con esas facturas, podemos ayudarlo. También puede llamar si quiere darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.


SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos por sí o por no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional de usted. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Si decidimos que la atención médica o medicamento está cubierto y usted siguió todas las normas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos su reembolso de nuestra parte del costo por correo. Si aún no ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios médicos. El Capítulo 5 explica las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las normas, no le pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explique las razones por las cuales no estamos enviando el pago que ha solicitado y sus derechos para apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos la totalidad o parte de la

atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación

Si usted cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que usted nos solicita que cambiemos la decisión sobre la cobertura de rechazar su solicitud de pago.

Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo ((Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelación es un proceso legal que consta de procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es nuevo para usted, le será útil comenzar a leer la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones y da las definiciones de términos como "apelación". Luego, después de haber leído la Sección 4, puede ir a la sección en el Capítulo 9 que explica qué hacer en su situación:

Si decide presentar una apelación sobre el reembolso por un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si decide presentar una apelación sobre el reembolso por un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.


SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarlos a este plan.

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviar los recibos para ayudarnos a llevar un registro de sus gastos del bolsillo en medicamentos

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando el pago. En cambio, usted nos está informando sobre sus pagos para que podamos calcular sus gastos de bolsillo correctamente. Esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofes más rápidamente.

Aquí le presentamos dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos.

1. Cuando compra el medicamento por un precio inferior al nuestro.

A veces cuando se encuentra en la Etapa deducible y la Etapa sin Cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio menor que el nuestro.

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial en el medicamento. O es posible que tenga una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio y ofrece un precio inferior.

A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar con sus gastos de bolsillo con el fin de calificarlo para la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted está en la Etapa de Deducible y la Etapa sin Cobertura, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular sus gastos de bolsillo correctamente, y puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe más rápidamente.

2. Cuando obtiene un medicamento a través del programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos.

Algunos miembros se inscriben en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que es externo a los beneficios. Si obtiene medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es probable que tenga que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos contar con sus gastos de bolsillo con el fin de calificarlo para la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe.

Tenga en cuenta lo siguiente: Debido a que usted obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero el envío de una copia del recibo nos permite calcular sus gastos de bolsillo correctamente, y puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe más rápidamente.


Como no nos está solicitando el pago en los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede apelar si no concuerda con nuestra decisión.


CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan .....................................................................................................148

Sección 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc. Debemos proporcionar información en una forma que a usted le sea útil (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternos, etc.) .................................................................................148

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento. ............... 148

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga un acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos ..............................................................................149

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ....... 150

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre nuestro plan, nuestros proveedores de la red y sus servicios cubiertos ............................................................... 157

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención .......... 159

Sección 1.7 Usted tiene derecho a hacer reclamos y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado .................................................................... 161

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados? ....................................................... 161

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 162

SECCIÓN 2 Usted tiene responsabilidades como miembro del plan ............... 162 Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .......................................................... 162

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 147 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc.) Debemos proporcionar información en una forma que a usted le sea útil (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letra grande o en otros formatos alternos, etc.)

Para que le brindemos información de un modo adecuado para usted, comuníquese con Servicios para Miembros. (Los números de teléfonos aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios de interpretación gratuitos, disponibles para responder las preguntas de los miembros discapacitados y que no hablen inglés. También podemos brindarle información en Braille, letra grande u otros formatos alternativos, sin costo alguno, si lo requiere. Tenemos la obligación de proporcionarle información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para que le brindemos información de una manera conveniente para usted, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran en la parte posterior de este folleto) o comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de BCBSAZ Advantage al 602-427-2250.

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, llame para presentar un reclamo ante los Servicios para Miembros al 1-800-446-8331 (TTY: 711). También puede presentar un reclamo ante Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto está incluida en esta Evidencia de Cobertura o con este envío, o puede comunicarse con Servicios para Miembros para obtener información adicional.

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento.

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen de la discriminación o del trato injusto. No discriminamos a las personas por su raza, etnia, país de origen, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia con reclamaciones, historial médico, información genética, prueba de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de cobertura.

Si desea más información o tiene preocupaciones sobre la discriminación o trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llame a Servicios para Miembros. (Los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Si tiene un reclamo, como un problema relacionado con el acceso para sillas de ruedas, Servicio para Miembros puede ayudarlo.


Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga un acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) de la red del plan para que le suministre y organice sus servicios cubiertos. (El Capítulo 3 explica este tema más en detalle). Comuníquese con Servicios para Miembros para saber qué médicos están aceptando pacientes (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). También tiene derecho a ir a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una remisión. También puede ver a un profesional en salud mental o en tratamientos de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios, sin una remisión.

Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un periodo razonable. Esto incluye el derecho de obtener servicios brindados por especialistas, de manera oportuna, cuando usted necesita esa atención. Usted también tiene derecho a surtir o resurtir sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red, sin grandes demoras.

Si considera que no está obteniendo su atención médica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un periodo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto brinda información sobre lo que puede hacer. (Si le hemos denegado cobertura por su atención médica o sus medicamentos recetados y no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le brinda información sobre lo que puede hacer).


Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus informes médicos y su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud tal como exige la ley.

Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos brindó cuando se afilió a este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y con el control de cómo se usa su información de salud. Le proporcionamos una notificación escrita denominada “Notificación de prácticas de privacidad”, que brinda información sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos que las personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si brindamos su información de salud a cualquier persona que no le esté brindando atención o pagando por esta, en primer lugar, debemos obtener un permiso escrito de usted. El permiso escrito lo puede dar usted o alguien a quien usted le haya dado la autoridad legal para tomar decisiones por usted.

Hay ciertas excepciones en las que no es un requisito obtener primero su permiso escrito. Estas excepciones están permitidas o exigidas por la ley.

Por ejemplo, debemos divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención.

Dado que usted es un miembro de nuestro plan a través de Medicare, debemos brindarle a Medicare su información de salud, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. En caso de que Medicare divulgue la información de usted con fines de investigación u otros propósitos, deberá hacerlo según la legislación y las reglamentaciones federales.

Usted puede tener acceso a la información de sus expedientes y saber cómo se ha divulgado

Tiene derecho a ver sus registros médicos en poder del plan y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle por las copias. También tiene derecho a solicitarnos que agreguemos información o corrijamos sus registros módicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de atención de la salud a fin de decidir si se deben realizar los cambios.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha revelado su información de salud a otros con cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).


Su Información. Sus Derechos. Sus Responsabilidades. Esta notificación describe cómo la información médica acerca de usted puede ser usada y revelada y cómo puede acceder a esta información. Revísela con cuidado.

Sus derechos Usted tiene derecho a:

Obtener una copia de sus registros de reclamaciones y de salud

Corregir sus registros de reclamaciones y de salud

Solicitar una comunicación confidencial

Solicitar que limitemos la información que compartimos

Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido su información

Obtener una copia de esta notificación privada

Elegir a alguien para que actúe en su nombre

Presentar una queja si considera que su privacidad ha sido violada.

Sus opciones Usted cuenta con algunas opciones en la manera en que usamos y compartimos información mientras:

Respondemos preguntas a sus amigos o familiares sobre la cobertura

Brindamos ayuda en caso de desastres

Comercializamos nuestros servicios y vendemos su información

Usos y Divulgaciones Podemos usar y compartir su información mientras nosotros:

Ayudamos a administrar el tratamiento de atención médica que reciba

Administramos nuestra organización

Pagamos por sus servicios de la salud

Administramos su plan de salud

Ayudamos con cuestiones de la salud pública y de seguridad

Investigamos

Cumplimos con la ley

Respondemos a las solicitudes de donaciones de órganos y tejidos y trabajamos con un médico forense o director de funeraria


Tratamos la compensación para trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras peticiones del gobierno

Respondemos a demandas y acciones legales

Sus derechos Cuando se trata de la información de su salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

Obtener una copia de registros de reclamaciones y de salud

Puede solicitar ver u obtener una copia de sus registros de reclamaciones y de salud u otra información de la salud suya que tengamos. Pregúntenos cómo hacer esto.

Le proporcionaremos una copia o un resumen de sus registros de reclamaciones y de salud, generalmente dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. Es posible que le cobremos una tarifa razonable basada en los costos.

Petición para que corrijamos registros de reclamaciones y de salud

Usted puede pedir que corrijamos registros de reclamaciones y de salud si considera que están incorrectos o incompletos. Pregúntenos cómo hacer esto.

Nosotros podemos negarnos a su solicitud, y dentro de los 60 días le comunicaremos por escrito el por qué.

Solicitar comunicaciones confidenciales

Puede solicitarnos que lo contactemos de una manera específica (por ejemplo, al teléfono de su casa u oficina) o por un correo a una dirección diferente.

Consideraremos todas las solicitudes razonables, y debemos darle la razón cuando nos comunica que está en peligro.

Solicitar que limitemos la información que usamos o compartimos

Puede solicitarnos que no utilicemos o compartamos cierta información de salud para tratamientos, pagos o para nuestras operaciones.

No estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud, y podemos rechazarla si afecta su atención.

Obtener una lista de las personas con las que hemos compartido información

Puede solicitar una lista (contabilización) de las veces que compartimos su información de salud durante seis años antes de la fecha de su solicitud, con quién la compartimos y porqué.

Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre tratamiento, pago y operaciones de atención de la salud, y algunas otras divulgaciones (cualquiera que usted nos solicite). Proporcionaremos una contabilización gratuita por año pero le cobraremos una tarifa razonable basada en los costos si solicita otra durante 12 meses.

Obtener una copia de esta nota de privacidad Puede solicitar una copia impresa de esta nota en cualquier momento, aun cuando haya aceptado recibir este aviso por medios electrónicos. Le proporcionaremos una copia impresa rápidamente.


Elegir a alguien para que actúe en su nombre

Si usted le otorga a alguien el poder notarial médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.

Nos aseguraremos que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de que actuemos.


Presentar un reclamo si considera que los derechos han sido violados

Puede presentar un reclamo si considera que hemos violado sus derechos comunicándose con nosotros utilizando la información de la página 1.

Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos si envía una carta a la dirección 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, si llama al 1-877-696-6775, o si visita el sitio web www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

No tomaremos represalias contra usted por presentar un reclamo.

Sus opciones Para cierta información de salud, puede comunicarnos sus opciones sobre lo que compartimos. Si tiene una preferencia clara en relación al modo en que compartimos su información en las situaciones descritas a continuación, comuníquese con nosotros. Díganos qué hacer y seguiremos sus instrucciones.

En esos casos, usted tiene el derecho y la elección de que hagamos lo siguiente:

Compartir información con su familia, amigos cercanos y otras personas que participan en el pago de su atención

Compartir información en una situación en caso de catástrofe

Si no puede comunicarnos su preferencia, por ejemplo si está inconsciente, podemos compartir su información si consideramos que es de su mejor interés. También podemos compartir su información cuando sea necesaria para aminorar una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.

En estos casos nunca compartimos su información a menos que usted nos dé el permiso por escrito:

Fines comerciales

Venta de su información

Usos y Divulgaciones ¿Cómo usamos y compartimos su información de salud habitualmente? Lo hacemos de las siguientes maneras.

Ayudamos a administrar el tratamiento de atención médica que reciba Podemos utilizar y compartir su información de salud con los profesionales que lo atiendan.

Ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que organicemos sus servicios adicionales.

Administramos nuestra organización

Podemos usar y divulgar su información para dirigir nuestra organización y contactarlo cuando sea necesario.

No estamos autorizados a utilizar información genética para decidir si le brindaremos cobertura y cuánto pagará por ella. Esto no se aplica a los planes de atención a largo plazo.

Ejemplo: Utilizamos su información para desarrollar un mejor servicio.


Pagar por sus servicios de salud Podemos utilizar y divulgar su información de salud mientras pagamos por sus servicios de salud. Ejemplo: Compartimos su información con su plan dental para coordinar el pago de su procedimiento dental.


Administrar su plan Podemos divulgar su información de salud al patrocinador de su plan de salud para la administración del mismo. Ejemplo: Su compañía realiza con contrato con nosotros para brindar un plan de salud, y nosotros le proporcionamos algunas estadísticas que explican las primas que cobramos.

¿De qué otra forma podemos compartir su información de salud? Se nos permite o estamos obligados a compartir su información de otras maneras; habitualmente son formas que contribuyen al bien público, como salud pública e investigación. Debemos cumplir con muchas condiciones en la ley antes de que podamos compartir su información con estos fines.

Para obtener más información visite el sitio web: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/ consumers/index.html

Ayudar con cuestiones de la salud pública y de seguridad Podemos compartir su información de salud en determinados casos como los siguientes:

Prevenir enfermedades

Ayudar con la retirada de productos

Informar las reacciones adversas a medicamentos

Reportar sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica

Prevenir o reducir serias amenazas a la salud o seguridad de alguna persona

Investigar Podemos utilizar o compartir su información para fines de investigación médica.

Cumplir con la ley Compartiremos información sobre usted cuando lo exija la legislación federal o estatal, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos en caso de que desee consultar si cumplimos con la legislación federal de privacidad.

Respondemos a las solicitudes de donaciones de órganos y tejidos y trabajamos con un médico forense o director de funeraria

Podemos compartir información de salud con organizaciones de obtención de órganos.

Podemos compartir información de salud con un médico forense o examinador o con un director de funeraria cuando una persona muere.

Tratamos la compensación para trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras peticiones del gobierno

Podemos utilizar o compartir su información de salud en los siguientes casos:

Reclamaciones de compensación para trabajadores

Con fines del cumplimiento de la ley o con agentes de la ley

Agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley

Funciones gubernamentales especiales tales como la seguridad nacional y militar y los servicios de protección presidencial

Responder a demandas y acciones legales


Podemos compartir su información de salud por orden judicial o administrativa o por una citación.

Nuestras Responsabilidades:

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información de salud protegida.

Le informaremos de inmediato si se produce una violación que ponga en peligro la privacidad y seguridad de su información.

Debemos cumplir los deberes y políticas de privacidad descritas en esta nota y proporcionarle una copia.

No utilizaremos ni compartiremos información diferente a la descrita aquí, a menos que nos indique lo contrario por escrito. Si nos lo permite, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Comuníquenos por escrito si cambia de opinión.

Para obtener más información visite el sitio web: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html

Cambio a los Términos de este Aviso Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a petición, en nuestro sitio web o le enviaremos una copia.

Otras Instrucciones para el Aviso

Vigente a partir del: 1 de junio de 2017 Contacto: Francisco Leon, Director de Cumplimiento Correo electrónico: [email protected] Teléfono: 1-800-446-8331 TTY: 711

Leyes estatales sobre privacidad: Es posible que la ley estatal le otorgue mayor protección a su privacidad. Seguirán aplicándose las leyes estatales que proporcionan mayor protección de la privacidad o derechos de privacidad más amplios.

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre nuestro plan, nuestros

proveedores de la red y sus servicios cubiertos

Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic, tiene derecho a que le brindemos varios tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información de un modo adecuado para usted. Esto incluye recibir la información en un idioma que no sea inglés y en letra grande o en formatos alternativos).


Si usted necesita cualquiera de los siguientes tipos de información, comuníquese con Servicios para Miembros. (Los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo):

Información sobre nuestro plan. Por ejemplo, esto incluye información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones que los miembros han presentado y las calificaciones de desempeño de nuestro plan, que incluye cómo lo han calificado los miembros de nuestro plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red.

Por ejemplo, usted tiene derecho a que le brindemos información sobre las competencias de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo pagamos a los proveedores de nuestra red.

Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores/ Farmacias.

Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com/members/forms-information.

Información sobre su cobertura y normas que debe cumplir cuando usa su cobertura.

En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo, explicamos cuáles son los servicios médicos que están cubiertos para usted, las restricciones de la cobertura y las normas que debe respetar para obtener los servicios médicos cubiertos.

Para obtener información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto más la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le informan qué medicamentos están cubiertos y le explica las normas que debe seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos.

Si tiene preguntas sobre las normas y restricciones, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.

Si no tiene cubierto un servicio médico o un medicamento de la Parte D, o si su cobertura está restringida de algún modo, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación, incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

Si no está conforme o está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene usted cubierta, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión presentando una apelación. Para obtener información detallada sobre qué debe hacer si algo no está cubierto de la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Brinda información detallada sobre como presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también brinda información sobre cómo presentar un reclamo acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).


Si desea solicitar que nuestro plan pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica o por un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento y participar en las decisiones con respecto a su atención médica.

Tiene derecho a obtener información completa de parte de sus médicos y de otros proveedores de atención médica cuando recibe atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted comprenda.

También tiene derecho a participar por completo en las decisiones acerca del cuidado de su salud. A fin de ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos acerca de cuál es el mejor tratamiento para usted, a continuación se enumeran algunos de sus derechos:

Saber todo acerca de sus opciones. Esto significa que tiene derecho a recibir información sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, independientemente de su costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También incluye recibir información sobre los programas que ofrece nuestro plan, a fin de ayudar a que los miembros administren sus medicamentos y los usen en forma segura.

Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre todos los riesgos que implican su atención. Deben proporcionarle información anticipada si cualquier atención o tratamiento médico propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir "no". Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir de un hospital u otro establecimiento médico, aunque su médico le aconseje que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza un tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta su entera responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia de ello.

A recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le indica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por usted mismo.

En ocasiones, debido a accidentes o a una enfermedad grave, las personas no pueden tomar por sí solas decisiones sobre la atención médica. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

Llenar un formulario escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre si en algún momento no está en condiciones de hacerlo por su propia cuenta.


Entregar instrucciones por escrito a sus médicos sobre la forma en que desea que manejen su atención médica si por alguna circunstancia usted no puede tomar las decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus instrucciones por anticipado en estas situaciones se denominan "instrucciones anticipadas". Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y distintas formas de nombrarlas. Los documentos denominados "testamento vital" y "poder de representación para atención médica" son ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea usar una “instrucción anticipada” para dar instrucciones, a continuación se describe lo que debe hacer:

Obtenga el formulario. Si desea realizar una instrucción anticipada, puede pedirle un formulario a su abogado, a un trabajador social o a tiendas que vendan insumos para oficinas. En ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre Medicare pueden suministrarle los formularios de directiva anticipada para el tratamiento médico. También puede comunicarse con Servicios para Miembros para preguntar sobre los formularios (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Llénelo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que constituye un documento legal. Debe considerar la posibilidad de recibir ayuda de un abogado para prepararlo.

Entregue copias a las personas apropiadas. Debe entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que aparece en el formulario como la designada para tomar decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Es aconsejable que también les dé copias a sus amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si sabe de antemano que será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve consigo una copia cuando vaya al hospital.

Si ingresa al hospital, le preguntarán si firmó una instrucción anticipada y si la lleva con usted.

Si no firmó un formulario de instrucción anticipada, en el hospital hay formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, usted es quien elige si desea completar una instrucción anticipada (incluso si desea firmar una si está hospitalizado). Según la legislación, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada.

¿Qué sucede en caso de que sus instrucciones no se respeten?

Si firmó una instrucción anticipada y considera que un médico o el hospital no siguieron las instrucciones que allí se indican, puede presentar un reclamo ante el Programa Arizona State Health Insurance Assistance Program, por escrito a la División de la Tercera Edad y los Servicios a Adultos, programa Arizona State Health Insurance Assistance Program, 1789 W. Jefferson Street, #950A, Phoenix, AZ 85007, o por teléfono al 602-542-4446 o al 1-800-432-4040 (línea directa estatal para dejar un mensaje). Los usuarios de TTY pueden llamar sin costo al Servicio de Retransmisión de Arizona, al 711. También puede visitar el sitio web del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud de Arizona (Arizona State Health Insurance Assistance Program) en: https://des.az.gov/services/aging-and-adult/state-health-insurance-assistance-program-ship.


Sección 1.7 Usted tiene derecho a hacer reclamos y pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene problemas o inquietudes sobre sus servicios cubiertos o su atención, el Capítulo 9 de este folleto le informa qué hacer. Este capítulo ofrece detalles sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y reclamos. Lo que usted tiene que hacer para darle seguimiento a un problema o preocupación depende de la situación. Es posible que deba solicitar que nuestro plan tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo. En cualquiera de estos casos – solicitar una decisión sobre la cobertura, presentar una apelación o un reclamo – se nos requiere brindarle un trato justo.

Usted tiene el derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y los reclamos que otros miembros han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que ha sido tratado injustamente

o que sus derechos no han sido respetados?

Si se trata sobre discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.

Si cree que ha recibido un trato injusto o que no se han respetado sus derechos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697 o con la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.

¿Se trata de otras cuestiones?

Si considera que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene:

Puede comunicarse con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program). Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

O puede llamar a Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares en los que puede obtener más información acerca de sus derechos:


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para obtener más detalles acerca de esta organización y de cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

Puede comunicarse con Medicare.

Puede visitar el sitio web de Medicare para consultar o descargar la publicación "Sus Derechos y Protecciones de Medicare". (La publicación está disponible en: http://www. medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se describe lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Podemos ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para conocer lo que está cubierto y las normas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos.

En los capítulos 3 y 4, se brindan detalles sobre los servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir y el monto que debe pagar.

Los Capítulos 5 y 6 brindan información detallada sobre su cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D.

Si usted cuenta con otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos recetados además de nuestro plan, debe comunicárnoslo. Llame a Servicios para Miembros para comunicarnos esta situación (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).

Debemos cumplir con las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted esté usando toda su cobertura en forma conjunta cuando obtiene sus servicios cubiertos a través de nuestro plan. Esto se llama "coordinación de beneficios", ya que implica coordinar los beneficios de salud y de medicamentos que usted obtiene de nuestro plan y cualquier otro beneficio de salud y de medicamentos que tenga disponible. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del Capítulo 1).


http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf

Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que está afiliado a nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando reciba atención médica o medicamentos recetados Parte D.

Ayude a que sus médicos y otros proveedores puedan ayudarlo brindándoles información, haciendo preguntas y siguiendo adelante con su atención.

Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le brinden la mejor atención, obtenga la mayor cantidad de información posible sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los tratamientos y las instrucciones que ha acordado con sus médicos.

Asegúrese de que sus médicos conocen todos los medicamentos que está tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y complementos.

Si tiene preguntas, asegúrese de hacerlas. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deberían explicar las cosas de manera que usted pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúe de una manera que ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otros consultorios.

Pague lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

Para reunir los requisitos de nuestro plan, debe contar con la Medicare Part A y con la Medicare Part B. Por esta razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima para la Parte B de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando obtiene el servicio o el medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica lo que usted debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 indica lo que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

Si obtiene algún servicio médico o algún medicamento que no está cubierto por nuestro plan ni por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo completo.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura por un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información acerca de cómo presentar una apelación.

Si se le solicita pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar dicha multa para mantener la cobertura de medicamentos recetados.

Si se le exige que pague la suma adicional para la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagarla directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.


Notifíquenos si se muda. Si prevé mudarse, es importante que nos informe de inmediato al respecto. Comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, usted no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. (En el Capítulo 1 se describe nuestra área de servicios). Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se muda fuera de nuestra área de cobertura, tendrá un Periodo de Inscripción Especial durante el cual podrá afiliarse a cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.

Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así deberá avisarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted.

Si se muda, también es importante informar al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

Los números de teléfono y el horario de Servicios para Miembros figuran en la contraportada de este cuadernillo.

Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección de correo postal, consulte el Capítulo 2.


CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene un problema

o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura,

apelaciones, reclamos)

ANTECEDENTES....................................................................................169

SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................169 Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o inquietud ....................................... 169

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ...................................................... 169

SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales no vinculadas con nosotros ..................................................................170

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 170

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe seguir para resolver su problema? ............... 171 Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones?

¿O debe usar el proceso para realizar reclamos? ....................................... 171

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES..............................171

SECCIÓN 4 Guía de aspectos básicos de las decisiones y apelaciones sobre la cobertura ........................................................................................171

Sección 4.1 Solicitud de decisiones sobre la cobertura y presentación de apelaciones: visión general ...............................................................................................171

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión sobre la cobertura o presenta una apelación ................................................................................172

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le da detalles para su situación? ................ 173

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o presentar una apelación .............................................. 174

Sección 5.1 Esta sección le dice qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos nuestra participación en el costo de su atención .................................................................................174

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea) ..........................................................................................................176

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de la decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) .............................................................................................................179

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 ............................. 183

Sección 5.5 ¿Qué sucede si pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por la atención médica? ................................................................... 184

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 166 Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o presentar una apelación ................ 185

Sección 6.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reintegremos el pago de un medicamento de la Parte D .....................................................................186

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................187

Sección 6.3 Información importante que se debe tener en cuenta acerca de la solicitud de excepciones ............................................................................................189

Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión sobre la cobertura, incluida una excepción .....................................................................................................189

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de la decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................... 193

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ............................. 195

SECCIÓN 7 Cómo pedir cobertura para una internación en el hospital más prolongada si piensa que el médico le está dando el alta demasiado pronto .............................................................................197

Sección 7.1 Durante la internación, recibirá una notificación escrita de Medicare que le informa sobre sus derechos .........................................................................199

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para modificar la fecha para el alta hospitalaria ......................................................................200

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para modificar la fecha para el alta hospitalaria ......................................................................203

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no presenta a tiempo la Apelación de Nivel 1? .................. 204

SECCIÓN 8 Cómo pedir que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto. ................................................................................................207

Sección 8.1 Esta sección se trata solo de tres servicios: Servicios de cuidado de la salud en el hogar, en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) ................ 207

Sección 8.2 Le comunicaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura ............ 208

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado ....................... 208

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado ....................... 210

Sección 8.5 ¿Qué sucede si no presenta a tiempo la Apelación de Nivel 1? .................. 211


SECCIÓN 9 Cómo elevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores ......... 214 Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos ....... 214

Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D .........................................................................................................215

REALIZAR RECLAMOS.........................................................................217

SECCIÓN 10 Cómo realizar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicio de Atención al Cliente y otras preocupaciones .................................................................................217

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos? ........ 217

Sección 10.2 El nombre formal para "realizar un reclamo" es "presentar una queja" ....... 218

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar un reclamo ................................................... 219

Sección 10.4 También puede hacer reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ....................................... 220

Sección 10.5 Puede informar a Medicare sobre su reclamo ............................................. 220


ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones.

Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para realizar reclamos.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar un manejo justo y rápido de sus problemas, cada proceso cuenta con un conjunto de normas, procedimientos y fechas límite que nosotros y usted debemos cumplir.

¿Cuál debe usar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que debe utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Existen términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos resultan poco familiares para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para hacer las cosas más simples, este capítulo explica los procedimientos y las normas legales usando palabras más simples, en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo por lo general dice "presentar un reclamo" en vez de "presentar una queja formal", o "decisión de cobertura" en vez de "determinación de organización" o "determinación de cobertura" y "Organización de Revisión Independiente" en vez de "Entidad de Revisión Independiente". También usa la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema, y a obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos específicos de situaciones.


SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales no vinculadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir adelante con dicho proceso. Esto puede ser particularmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, es posible que no tenga los conocimientos necesarios para dar el paso siguiente.

Solicite ayuda a una organización del gobierno independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero, en algunas situaciones, le recomendamos obtener ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. No dude en llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado asesores en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debería usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfonos en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Aquí presentamos dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare en (https://www.medicare.gov).



SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe seguir para resolver su problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso para realizar reclamos?

Si tiene un problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.

Para identificar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud, COMIENCE AQUÍ:

¿Su problema o inquietud se relaciona con sus beneficios o con su cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicamentos recetados en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos recetados).

Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, "Una guía de consejos básicos para decisiones sobre la cobertura y presentación de apelaciones”.

No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Vaya directamente a la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo realizar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras preocupaciones".

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía de aspectos básicos de las decisiones y apelaciones sobre la cobertura

Sección 4.1 Solicitud de decisiones sobre la cobertura y presentación de apelaciones: visión general

El proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones maneja problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que se usa para asuntos como si algo está cubierto o no y la forma en que algo está cubierto.


Cómo solicitar decisiones sobre la cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y su cobertura o a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que recibe atención médica de él o ella o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de su cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico determinado o se rehúsa a proporcionar la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.

Tomamos una decisión de cobertura por usted cada vez que decidimos lo que usted tiene cubierto y la cantidad que pagamos. En algunos casos, es posible que decidamos que el servicio o medicamento no está cubierto o que dejó de estar cubierto por Medicare. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, usted puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre la cobertura.

Cuando apela una decisión por primera vez, se la denomina Apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión tomada sobre la cobertura para verificar que hayamos seguido todas las normas correctamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Le damos nuestra decisión al completar la revisión. En ciertas circunstancias, que trataremos más adelante, puede solicitar una "decisión de cobertura rápida" o "acelerada" o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si rechazamos la totalidad o parte de su Apelación de Nivel 1, podrá recurrir a una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente, que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo informaremos. En otras situaciones, usted deberá solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión tomada en la Apelación de Nivel 2, usted puede recurrir a varios otros niveles de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión sobre la cobertura

o presenta una apelación

¿Desea ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:


Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté conectada con nuestro plan, comuníquese con su State Health Insurance Assistance Program (ver Sección 2 de este capítulo).


Su médico puede hacer una solicitud por usted.

Por atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es denegada en el Nivel 1, automáticamente será enviada al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro emisor de recetas puede solicitar una decisión de cobertura o presentar una Apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para presentar una apelación más allá del Nivel 2, deberá designar a su médico u otro proveedor como su representante.

Puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe por usted como su “representante”, a fin de solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante, conforme la ley estatal.

Si usted desea designar a un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona como su representante, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este cuadernillo) y solicite el formulario de "Designación de Representante". (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/ downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com/members/forms-information). El formulario le da autorización a esa persona para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desearía que actúe en su nombre. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin embargo, no tiene la obligación de contratar a un abogado para pedir cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le da detalles para su situación?

Existen cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones sobre la cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene normas y fechas límite diferentes, le brindamos información detallada de cada una de ellas en una sección por separado:

Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Cómo pedir cobertura para una internación en el hospital más prolongada si piensa que el médico le está dando el alta demasiado pronto"


https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf

https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto” (Se aplica a estos servicios únicamente: cuidado de la salud en el hogar, atención de centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF))

Si no está seguro qué sección debe usar, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Puede recibir ayuda u obtener información de organizaciones gubernamentales tales como su SHIP (los números de teléfono de este programa se encuentran en la Sección 3 del Capítulo 2 de este cuadernillo).

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “consejos básicos” para decisiones sobre la cobertura y presentación de apelaciones)? De lo contrario, es recomendable que la lea antes de comenzar a leer esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le dice qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atención médica o si desea que le devolvamos nuestra participación en el costo de su atención

Esta sección trata sus beneficios para atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de Beneficios Médicos, (qué está cubierto y qué debe pagar). Para hacer las cosas más simples, por lo general, hacemos referencia a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir, cada vez que aparece, “atención o tratamiento o servicios médicos”.

Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. No está recibiendo determinada atención médica que usted desea y cree que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor médico quieren que reciba, y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.

3. Ha recibido atención o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero nos hemos negado a pagar por esta atención.

4. Ha recibido atención o servicios médicos que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan y ha pagado por ellos, y desea solicitar que nuestro plan le reembolse el costo de esta atención.


5. Se le ha informado que se reducirá o se interrumpirá la cobertura de determinada atención médica previamente aprobada que ha estado recibiendo y usted considera que la reducción o la interrupción de esta atención podrían afectar su salud.

NOTA: Si la cobertura que se suspende es para servicios de atención hospitalaria, cuidado de la salud en el hogar, atención de centro de enfermería especializada o un Centro de Rehabilitación Integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), debe leer una sección aparte de este capítulo, debido a que se aplican normas especiales a estos tipos de atención. Aquí tiene material para leer en esas situaciones:

Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una hospitalización más prolongada si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto.

Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedir que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto. Esta sección se refiere solo a tres servicios: cuidado de la salud en el hogar, atención de centro de enfermería especializada y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF).

Para todas las demás situaciones que implican una notificación de suspensión de la atención médica que ha estado recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía sobre qué debe hacer.

¿En cuál de estas situaciones está usted?

Esto es lo que puede hacer: Si está en esta situación:

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.

¿Quiere saber si cubriremos la atención médica o los servicios que usted desea? Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección

5.2.

Puede presentar una apelación. (Esto significa que desea que reconsideremos esta decisión).

¿Le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un servicio médico como usted desea que se cubra o pague? Vaya directamente a la Sección 5.3 de este capítulo.

Puede enviarnos la factura. ¿Quiere solicitarnos que le reintegremos un pago por atención Vaya directamente a la Sección 5.5 de este capítulo. médica o servicios que usted ya recibió y pagó?


Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar que nuestro plan autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se denomina “determinación de la organización”.

Paso 1: Puede solicitar que nuestro plan tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted está solicitando. Si, debido a su estado de salud, necesita una respuesta rápida, deberá solicitarnos que tomemos una "decisión rápida sobre la cobertura".

Términos legales

Una "decisión rápida sobre la cobertura" se denomina "determinación expeditiva".

Cómo pedir una cobertura de la atención médica que desea:

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentarnos su solicitud, a fin de autorizar o proporcionar cobertura por la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

Para obtener más información sobre cómo contactarnos, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Por lo general usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión estándar sobre la cobertura implica que le brindaremos una respuesta dentro de los 14 días después de recibir su solicitud.

Sin embargo, podemos demorarnos hasta 14 días calendario más si solicita más tiempo o si necesitamos información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarlo. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si usted presenta un reclamo rápido, responderemos a su reclamo dentro de 24 horas. (El proceso de presentación de un reclamo es diferente del proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).


Si su salud así lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida” Una decisión rápida significa que le daremos una respuesta dentro de 72 horas.

Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que puede beneficiarlo (como expedientes médicos de proveedores que no pertenecen a la red), o si usted necesita tiempo para enviarnos información para la revaluación. Si decidimos demorar más días, se lo comunicamos por escrito.

Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto tomemos la decisión.

Para obtener una decisión rápida sobre la cobertura, debe cumplir con dos requisitos:

Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si solicita cobertura de atención médica que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud se relaciona con el pago de atención médica que ya ha recibido).

Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándar podría causar serios daños a su salud o afectar su habilidad para funcionar.

Si su médico nos informa que su estado de salud requiere una "decisión rápida sobre la cobertura", automáticamente accederemos a brindarle una decisión rápida.

Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta, sin el justificativo de su médico, decidiremos si su estado de salud requiere que le brindemos una decisión rápida.

Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta de rechazo (y, en su lugar, usaremos las fechas límite estándar).

Esta carta le indicará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

La carta también le indicará cómo puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en vez de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).


Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y nosotros le respondemos.

Las fechas límite para una “decisión de cobertura rápida” Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le responderemos dentro de 72 horas.

Como se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más en determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si usted presenta un reclamo rápido, responderemos a su reclamo dentro de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si no le respondemos dentro de 72 horas (o si hay un periodo extendido, al final de ese periodo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar o brindarle la cobertura de atención médica que hemos aceptado brindar, dentro de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar la decisión, autorizaremos o brindaremos la cobertura al finalizar ese periodo extendido.

Si rechazamos en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una explicación detallada por escrito que explique las razones de dicho rechazo.

Los plazos para una "decisión de cobertura estándar": Por lo general, para una decisión estándar sobre la cobertura, le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario luego de recibir su solicitud.

En determinadas circunstancias, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (“un plazo extendido”). Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si usted presenta un reclamo rápido, responderemos a su reclamo dentro de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si no respondemos dentro de los 14 días calendario (o si hay un periodo extendido, al final de ese periodo), tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3 más adelante le indica cómo presentar una apelación.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar o brindarle la cobertura de atención médica que hemos acordado brindar dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar la decisión, autorizaremos o brindaremos la cobertura al finalizar ese periodo extendido.


Si rechazamos en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una declaración escrita con los motivos del rechazo.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si la rechazamos, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos (y, quizás, cambiemos) esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación implica realizar otro intento para obtener la cobertura de atención de la salud que desea.

Si decide presentar una apelación, esto significa que usted pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 más adelante).

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1

(cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se llama "reconsideración" del plan".

Paso 1: Comuníquese con nosotros y presente su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una "apelación rápida".

Qué debe hacer Para iniciar su apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nuestro plan. Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica.

Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito al entregar una solicitud. También puede solicitar una apelación al llamarnos al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2, (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).


Si le pide a otra persona -que no sea su médico- que apele nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante mediante el cual se autorice a esa persona a representarlo. (Para obtener el formulario, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo) y solicite el formulario de "Designación de Representante". También está disponible en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS- Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.azbluemedicare.com/members/forms-information. Si bien es cierto que podemos aceptar una solicitud de apelación sin un formulario, no podemos iniciar o completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación) después de recibir su solicitud de apelación, esta será rechazada. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito en la cual se explique su derecho a solicitar que la Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión de desestimar su apelación.

Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenos al teléfono que figura en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión sobre la cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buenas causas para no cumplir con la fecha límite pueden incluir que usted haya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación.

Tiene el derecho de pedirnos una copia de la información acerca de su apelación. Se nos permite cobrarle una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.

Si desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, pida una "apelación rápida" (puede hacer un pedido oral, si se comunica con nosotros)

Términos legales

Una "apelación rápida" también se denomina "reconsideración expeditiva".

Si apela una decisión que tomamos acerca de la cobertura de la atención que aún no recibió, usted o su médico deberá decidir si necesita una "apelación rápida".


Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se proporcionaron anteriormente en esta sección).

Si su médico nos informa que su salud requiere una “apelación rápida”, le brindaremos una apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le respondemos.

Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Revisamos todo para ver si seguimos todas las normas en el momento en que rechazamos a su solicitud.

Reuniremos más información, en caso de ser necesario. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.

Fechas límite para una “apelación rápida” Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes de ese lapso si su estado de salud así lo requiere.

Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si no le respondemos dentro de las 72 horas (o al final del plazo extendido si tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindamos información acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura que hemos acordado brindar dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una notificación de denegación por escrito para informarle que hemos enviado automáticamente su solicitud a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una “apelación estándar” Si usamos las fechas límite estándares, debemos responderle dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación si su apelación está relacionada con la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos antes nuestra decisión si su condición de salud así lo requiere.

Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.


Si considera que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar un “reclamo rápido” en relación con nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si usted presenta un reclamo rápido, responderemos a su reclamo dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si no le respondemos para la fecha límite antes mencionada (o al final del plazo extendido si tomamos días adicionales), debemos enviar su solicitud automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, brindamos información acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura que hemos acordado brindar dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una notificación de denegación por escrito para informarle que hemos enviado automáticamente su solicitud a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza, en todo o en parte, su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de haber seguido todas las normas en el momento de rechazar su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.


Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se envía automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se la llama "IRE".

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para desempeñarse como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Enviaremos a esta organización la información acerca de su apelación. Esta información se denomina “expediente del caso”. Tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente del caso. Se nos permite cobrarle una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.

Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una “apelación rápida” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación rápida” en el Nivel 2.

Si tuvo una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que pueda beneficiarle, esto puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Si tuvo una “apelación estándar” en el Nivel 1, también tendrá una “apelación estándar” en el Nivel 2.

Si tuvo una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que pueda beneficiarle, esto puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.


Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le brinda su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones que la avalan.

Si la organización de revisión acepta, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas, o prestar el servicio dentro de los 14 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización para solicitudes estándar, o, para solicitudes aceleradas, dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que el plan recibe la decisión de la organización de revisión.

Si esta organización rechaza, en todo o en parte, su apelación, significa que dicha organización está de acuerdo con nosotros respecto de que no debería aprobarse su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se llama "rechazo de la apelación".

Si la Organización de Revisión Independiente “mantiene la decisión”, usted tiene derecho a una Apelación en Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de la atención médica que usted solicita deberá alcanzar un mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará cómo determinar la cantidad en dólares para continuar el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea seguir apelando.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. La información detallada sobre cómo hacerlo se encuentra en la notificación escrita que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si pide que le paguemos nuestra parte de una factura

que recibió por la atención médica?

Si desea solicitarnos un pago por atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor. También indica cómo enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita el pago.


Solicitar un reembolso es pedirnos una decisión sobre la cobertura

Al enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita el reembolso, usted nos solicita que tomemos una decisión sobre la cobertura (para obtener más información sobre decisiones sobre la cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificamos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga)). También verificaremos que usted haya cumplido todas las normas para el uso de la cobertura de atención médica (Estas normas aparecen en el Capítulo 3 de este cuadernillo: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si la atención médica que usted pagó está cubierta y usted cumplió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O, si no ha pagado por los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. El envío del pago equivale a la aceptación de su solicitud de una decisión de cobertura).

Si la atención médica no está cubierta o si usted no cumplió con todas las normas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que le informará que no pagaremos por los servicios y especificará las razones de nuestra decisión en detalle. (El rechazo de su pedido de pago equivale a la negación de su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita un pago y le informamos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que usted nos solicita que cambiemos la decisión sobre la cobertura de rechazar su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la Sección 5.3. Consulte esta parte para conocer las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta que:

Si usted presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos responderle dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita que paguemos la atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviar el pago que usted solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que usted solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “consejos básicos” para decisiones sobre la cobertura y presentación de apelaciones)? De lo contrari o, es recomendable que la lea antes de comenzar a leer esta sección.


Sección 6.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reintegremos el pago de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar cubierto, su medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que es aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas o apoyado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Esta sección trata únicamente sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar, por lo general decimos "medicamento" en el resto de esta sección, en vez de repetir "medicamento recetado cubierto de paciente ambulatorio" o "medicamento de la Parte D".

Para obtener información detallada sobre lo que significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y las restricciones en la cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura de nuestro plan para los medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Cuánto paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Decisiones y apelaciones sobre la cobertura de la Parte D

Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

La decisión inicial sobre la cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina "determinación sobre la cobertura".

Estos son algunos ejemplos de las decisiones sobre la cobertura que usted nos solicita que hagamos respecto de los medicamentos de la Parte D:

Usted nos solicita que hagamos una excepción, incluyendo:

Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario)

Solicitarnos que eliminemos una restricción de cobertura de un medicamento del plan (por ejemplo, límites en la cantidad del medicamento que puede obtener)

Solicitarnos que paguemos un monto de distribución de costos más bajo para un medicamento cubierto en un nivel de distribución de costos más alto

Nos pregunta si tiene un medicamento cubierto y si usted cumple con alguna norma de cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero exigimos que obtenga nuestra autorización antes de que lo cubramos).


Tenga en cuenta lo siguiente: Si en su farmacia le informan que su receta no puede abastecerse como se indica, recibirá una notificación escrita en la que se le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión sobre la cobertura.

Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de decisión sobre la cobertura con respecto a pago.

Si no está de acuerdo con la decisión sobre la cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le informa cómo solicitar una decisión sobre la cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice el siguiente cuadro para que le ayude a determinar qué parte contiene la información para su situación:

¿En cuál de estas situaciones está usted?

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que sea cubierto o pagado?

¿Desea que le reembolsemos el pago de un medicamento que ya ha recibido y pagado?

¿Desea que cubramos un medicamento en nuestra Lista de Medicamentos y considera que usted cumple las normas o restricciones (como obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción de un medicamento que cubrimos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que desea que reconsideremos esta decisión).

Vaya directamente a la Sección 6.5 de este capítulo.

Puede solicitarnos un reembolso.(Este es un tipo de decisión de cobertura).


Puede solicitarnos una decisión sobre la cobertura.


Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión sobre la cobertura).

Comience por la Sección 6.2 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la manera en la que a usted le gustaría, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión sobre la cobertura. Al igual que otros tipos de decisiones sobre la cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro emisor de recetas que deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. A continuación, se describen tres ejemplos de excepciones que usted o su médico, u otro emisor de recetas pueden solicitarnos:


1. Que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (La denominamos “Lista de Medicamentos” para abreviar).

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no figura en la Lista de Medicamentos se denomina a veces solicitar una “excepción al formulario”.

En caso de que aceptemos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos, usted deberá pagar el monto de distribución de costos que se aplica a los medicamentos de Nivel 4. No puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que le exigimos que pague por el medicamento.

2. Que eliminemos una restricción en la cobertura de un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar que se elimine una restricción en la cobertura de un medicamento se denomina a veces una “excepción al formulario”.

Las normas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen:

Exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de aceptar cubrir el medicamento por usted. (Esto a veces se denomina “autorización previa”).

Exigencia de que pruebe primero un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”).

Límites de la cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad del medicamento que puede adquirir.

Si decidimos hacer una excepción y eliminar la restricción para usted, puede solicitar una excepción al monto del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.

3. Que modifiquemos la cobertura de un medicamento para ubicarlo en un nivel de distribución de costos inferior. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se incluye en uno de cinco niveles de distribución de costos. En general, cuanto más bajo es el


número del nivel de distribución de costos, menos deberá pagar como su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio inferior por un medicamento no preferido cubierto se denomina a veces solicitar una “excepción al nivel de cobertura”.

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de participación en el costo de ningún medicamento en los Niveles 1 o 5.

Sección 6.3 Información importante que se debe tener en cuenta acerca de la

solicitud de excepciones

Su médico debe comunicarnos las razones médicas

Su médico u otro emisor de recetas debe proporcionarnos una declaración que explica las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya estos antecedentes médicos de su médico u otro emisor de recetas cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección determinada. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el medicamento que usted solicita y no causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Si solicita una excepción de nivel, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción a no ser que todos los medicamentos alternativos en un nivel de distribución de costos más bajo no sean buenos para usted.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección.

Si nuestro plan rechaza su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La siguiente sección le explica cómo puede solicitar una decisión sobre la cobertura, incluyendo una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión sobre la cobertura,

incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión sobre la cobertura de los medicamentos o pago que necesite. Si, debido a su estado de salud, necesita una respuesta rápida, deberá solicitarnos que tomemos una “decisión rápida sobre la cobertura”. No


puede pedir una decisión rápida sobre la cobertura si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que usted ya compró.

Qué debe hacer Solicite el tipo de decisión sobre la cobertura que usted desea. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro emisor de recetas) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión sobre la cobertura a través de nuestro sitio de Internet. Para obtener más información, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D”. O si nos solicita un reembolso por un medicamento, busque la sección “Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que haya recibido”.

Usted, su médico o quien actúe en su nombre pueden solicitar una decisión sobre la cobertura. En la Sección 4 de este capítulo se explica cómo puede otorgar permiso por escrito a alguna persona para que actúe como su representante. También puede contar con un abogado que actúe en su nombre.

Si desea solicitarnos que le reembolsemos el dinero de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este cuadernillo: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por los servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso. También explica cómo enviar la documentación para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha pagado.

En caso de que solicite una excepción, adjunte la “declaración justificatoria”. Su médico u otro emisor de recetas debe proporcionarnos las razones médicas para la excepción de medicamentos que solicita. (Denominamos esto la "declaración justificatoria"). Su médico u otro emisor de recetas pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Su médico u otro emisor de recetas se puede comunicar con nosotros por teléfono y hacer un seguimiento por fax o enviar por correo una declaración escrita, en caso de ser necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de las solicitudes de excepción.

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que está disponible en nuestro sitio de Internet.

Términos legales

Una "decisión rápida sobre la cobertura" se denomina "determinación expeditiva".

Si su salud así lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”


Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le proporcionaremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que le proporcionaremos una respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de su médico.

Para obtener una decisión rápida sobre la cobertura, debe cumplir con dos requisitos:

Puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura únicamente si solicita un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura cuando nos solicite que le reembolsemos un medicamento que ya ha adquirido).

Puede obtener una decisión de cobertura rápida únicamente si usar las fechas límite estándar podría causar serios daños a su salud o afectar su habilidad para funcionar.

Si su médico u otro emisor de recetas nos informan que su estado de salud requiere una “decisión rápida sobre la cobertura”, automáticamente accederemos a brindarle una decisión rápida.

Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta (sin el justificativo de su médico u otro emisor de la receta) decidiremos si su estado de salud requiere que le brindemos una decisión rápida.

Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta de rechazo (y, en su lugar, usaremos las fechas límite estándar).

En esta carta le explicaremos que si su médico u otro emisor de recetas solicita una decisión rápida sobre la cobertura, accederemos a brindarle una decisión rápida.

En la carta también le explicaremos cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de brindarle una decisión estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la cobertura que solicitó. Le informaremos cómo presentar un "reclamo rápido", es decir una respuesta a su reclamo dentro de las 24 horas. (El proceso de presentación de un reclamo es diferente del proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para realizar reclamos, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Evaluamos su solicitud y le damos una respuesta.

Las fechas límite para una “decisión de cobertura rápida” Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas.

Generalmente, esto significa un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted solicita una excepción, le proporcionaremos una respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración del médico que respalde su solicitud. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa e independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.


Si nuestra respuesta a todo o parte de lo que solicitó es positiva, debemos proveer la cobertura que nos comprometimos a proveer dentro de 24 horas de recibida su apelación o la declaración del médico que respalde su solicitud.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una declaración escrita con los motivos del rechazo. También le informaremos cómo apelar.

Plazos para una "decisión estándar sobre la cobertura" de un medicamento que aún no recibió.

Si utilizamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas

Generalmente, esto significa un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted solicita una excepción, le proporcionaremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración del médico que respalde su solicitud. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud –

Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura que nos comprometimos a proveer dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud o la declaración del médico que respalde su solicitud.


Plazos para una “decisión estándar sobre la cobertura” del pago de un medicamento que ya ha adquirido

Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario de haber recibido su solicitud.

Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de Apelación.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, también debemos realizar el pago dentro de los siguientes 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.


Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decidirá si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a solicitar una apelación. Presentar una apelación significa que usted nos solicita que reconsideremos – y posiblemente cambiemos – la decisión que hemos tomado.


Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de la decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan acerca de una decisión de cobertura de un medicamento Parte D también se llama “redeterminación” del plan.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y presente su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una "apelación rápida".

Qué debe hacer Para iniciar su apelación, usted (o su representante, médico u otro emisor de recetas) debe comunicarse con nosotros.

Para obtener más información sobre cómo contactarnos por teléfono, fax, correo o a través de nuestro sitio de Internet, por cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre los medicamentos recetados de la Parte D”.

Para solicitar una apelación estándar, presente la apelación enviando una solicitud escrita. También puede solicitar una apelación si se comunica con nosotros al número de teléfono que figura en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre los medicamentos recetados de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede comunicarse con nosotros al número de teléfono que figura en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre los medicamentos recetados de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que está disponible en nuestro sitio de Internet.

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión sobre la cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de buenas causas para no cumplir con la fecha límite pueden incluir que usted haya tenido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación.


Puede solicitar una copia de la información sobre su apelación y añadir más información.

Tiene el derecho de pedirnos una copia de la información acerca de su apelación. Se nos permite cobrarle una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.

Si lo desea, usted y su médico u otro emisor de recetas pueden brindarnos información adicional para sustentar su apelación.

Términos legales

Una "apelación rápida" también se denomina "redeterminación expeditiva".

Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida”. Si apela una decisión que tomamos acerca de un medicamento que aún no recibió, usted, su médico u otro emisor de recetas deberá decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida sobre la cobertura”, y están en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le respondemos.

Cuando revisamos su apelación, prestamos atención nuevamente a toda la información sobre su solicitud de cobertura. Revisamos todo para ver si seguimos todas las normas en el momento en que rechazamos a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otro emisor de recetas para obtener más información.

Fechas límite para una “apelación rápida” Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes de ese lapso si su salud así lo requiere.

Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, brindamos información acerca de esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado brindar dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una declaración escrita con los motivos del rechazo y cómo apelar nuestra decisión.


Fechas límite para una “apelación estándar” Si utilizamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo requiere. Si considera que su salud lo requiere, deberá solicitar una "apelación rápida".

Si no le damos una decisión dentro de los 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud –

Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que acordamos tan rápido como lo requiera su salud, pero dentro de un periodo máximo de 7 días calendario después de recibir la apelación.

Si aprobamos hacerle un reembolso por un medicamento que usted ya adquirió, debemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido su solicitud de apelación.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una declaración escrita con los motivos del rechazo y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza la apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

Si rechazamos su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelación (consulte más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si decide avanzar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando no aceptamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales



Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro emisor de recetas) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar la revisión de su caso.

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le explicarán quién puede presentar una Apelación de Nivel 2, los plazos que debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presente una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina “expediente del caso”. Tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente del caso. Se nos permite cobrarle una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.

Tiene derecho a brindar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de la apelación y le dará una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de beneficios de la Parte D en nuestro plan.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión.

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organización de Revisión Independiente.

Si la organización de revisión acuerda darle una “apelación rápida”, esta debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente dice que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proveerle la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas posteriores a recibir la decisión de la organización de revisión.

Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2 Si usted presentó una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación en el Nivel 2 dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta, en todo o en parte, su solicitud–


Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, deberemos proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya ha adquirido, deberemos enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se llama "rechazo de la apelación").

Si la Organización de Revisión Independiente “mantiene la decisión”, usted tiene derecho a una Apelación en Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación de Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted solicita deberá alcanzar un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, y la decisión del Nivel 2 será definitiva. La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará del valor en dólares que debe ser objeto de disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita reúne los requisitos, usted decidirá si desea proseguir con la apelación.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza su Apelación de Nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacer esto están indicados en la notificación escrita que recibió después de su segunda apelación.

La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo pedir cobertura para una internación en el hospital más prolongada si piensa que el médico le está dando el alta demasiado pronto

Al ser admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de nuestra cobertura para la atención hospitalaria, incluida cualquier limitación de la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de Beneficios Médicos, (qué está cubierto y qué debe pagar).

Durante la internación cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararse para el día en que deje el hospital. También ayudarán a organizar la atención que pueda necesitar después de dejar el hospital.


El día que usted se va del hospital se denomina "fecha del alta".

Cuando se decida la fecha del alta, su médico o el personal del hospital se la hará saber.

Si cree que le están dando de alta demasiado pronto, puede solicitar una internación más prolongada y evaluaremos su solicitud. En esta sección, se explica cómo realizar una solicitud.


Sección 7.1 Durante la internación, recibirá una notificación escrita de Medicare que le informa sobre sus derechos

Durante su internación cubierta en el hospital, usted recibirá una notificación escrita llamada Mensaje Importante de Medicare Sobre Sus Derechos. Todos aquellos que tengan Medicare reciben una copia de esta notificación cuando son admitidos en un hospital. Un miembro del personal del hospital (por ejemplo, un trabajador de caso o un enfermero) debe entregársela dentro de los dos días de ser admitido. Si usted no recibe la notificación, solicítesela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, comuníquese con el Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). También puede llamar 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea esta notificación con cuidado y haga preguntas si no la entiende. Allí se le informan sus derechos como paciente del hospital, que incluyen:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su internación en el hospital, según lo indique su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede recibirlos.

Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su internación en el hospital y saber quién pagará por ella.

Dónde informar de cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

Su derecho a apelar la decisión sobre su alta si considera que está siendo dado de alta del hospital demasiado pronto.

Términos legales

La notificación escrita de Medicare le explica cómo puede "solicitar una revisión inmediata". Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar que se retrase la fecha del alta de modo que se cubra la atención en el hospital durante un periodo más prolongado. (La Sección 7.2 más adelante le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Usted debe firmar la notificación escrita para demostrar que la ha recibido y que entiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (En la Sección 4 de este capítulo se explica cómo puede otorgar permiso por escrito a alguna persona para que actúe como su representante).

Firmar la notificación solo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus derechos. La notificación no le informa su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le comunicarán la fecha de alta). Firmar la notificación no significa que usted esté aceptando esa fecha de alta.


3. Guarde su copia de la notificación firmada de modo que tenga a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de la atención), si la necesita.

Si firma la notificación con más de dos días de antelación a la fecha en que debe dejar el hospital, usted recibirá otra copia antes de la fecha programada para su alta.

Para ver una copia de esta notificación con anticipación, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea, en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/ HospitalDischargeAppealNotices.html.

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para

modificar la fecha para el alta hospitalaria

Si desea solicitar que cubramos los servicios hospitalarios para pacientes internados durante un periodo más extenso, deberá utilizar el proceso de apelación para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender qué debe hacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelación.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios para Miembros. (Los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Esta organización verifica que su fecha de alta planificada sea médicamente adecuada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización consiste en un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare paga a esta organización para verificar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta hospitalaria para personas que tienen Medicare.

¿Cómo se puede comunicar con esta organización? La notificación escrita que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le explica cómo comunicarse con esta organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo).


https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html


Actúe rápidamente: Para presentar su apelación, debe contactarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de salir del hospital y no más tarde de su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que ha sido establecida para que usted deje el hospital).

Si usted cumple este plazo, puede permanecer en el hospital luego de su fecha de alta sin hacerse cargo de los gastos mientras espera la decisión sobre su apelación de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Si usted no cumple el plazo y decide permanecer en el hospital luego de su fecha de alta planificada, puede que usted tenga que pagar todos los costos por la atención hospitalaria que reciba después de la fecha de alta planificada.

Si no se comunica a tiempo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente al plan. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”: Debe pedir a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que realice una "revisión rápida" del alta hospitalaria. Solicitar una “revisión rápida” implica solicitar que la organización utilice plazos “rápidos” para una apelación, en lugar de utilizar plazos estándares.

Términos legales

Una "revisión rápida" también se denomina "revisión inmediata" o "revisión expeditiva".

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (llamados “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. No es necesario que usted prepare una respuesta por escrito, aunque si lo desea puede hacerlo.

Los revisores también evaluarán sus antecedentes médicos, hablarán con el médico y revisarán la información que el hospital y nosotros le hemos proporcionado.


Para el mediodía del día posterior a que los revisores informen a nuestro plan de la apelación, también recibirá una notificación escrita en la que se indica la fecha planificada para el alta y se explican los motivos por los que el médico, el hospital y nosotros creemos que es adecuado (médicamente adecuado) que usted sea dado de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación por escrito se denomina "Notificación detallada del alta". Puede obtener una notificación de muestra si llama a Servicios para Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También puede ver una notificación de muestra en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare- General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Paso 3: En el transcurso de un día completo después de obtener toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta sobre su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es positiva? Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar brindando los servicios hospitalarios con cobertura para pacientes internados mientras estos servicios sean médicamente necesarios.

Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones a sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa? Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que la fecha de alta planificada es médicamente adecuada. Si esto ocurre, la cobertura que brindamos para los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará al mediodía, el día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé una respuesta a la apelación.

Si la organización de revisión rechaza su apelación y decide permanecer en el hospital tendrá que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente a que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé su respuesta a la apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted tiene que decidir si quiere presentar otra apelación.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha planificada para su alta, puede presentar otra apelación. Si presenta otra apelación, significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelación.




Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para modificar la fecha para el alta hospitalaria

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación, y usted permanece en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó con respecto a su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, tendrá que pagar el costo total de su internación después de la fecha de alta planificada.

Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Comuníquese nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de que finalizara la fecha de la cobertura de la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán nuevamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En el transcurso de 14 días calendario de haber recibido su solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.

Si la organización de revisión acepta: Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió en el hospital desde el mediodía de la fecha posterior a que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazara la primera apelación. Debemos continuar brindando la cobertura por la atención que recibe en el hospital, siempre que sea médicamente necesaria.

Usted debe seguir pagando su parte del costo y pueden aplicarse limitaciones en la cobertura.

Si la organización de revisión rechaza: Significa que está de acuerdo con la decisión tomada con respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la modificarán. Esto se llama “sostener la decisión”.

La notificación que reciba le comunicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.


Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar su apelación en el Nivel 3.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

La Sección 9 de este capítulo brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no presenta a tiempo la Apelación de Nivel 1?

Puede presentar una apelación ante nosotros directamente

Según se explicó anteriormente en la 7.2, usted debe comunicarse rápidamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar su primera apelación sobre su alta hospitalaria. (“Rápidamente” significa antes de salir del hospital y no más tarde que su fecha de alta planificada). Si no se comunica a tiempo con esta organización, puede presentar su apelación de otra forma.

Si utiliza esta manera de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1

Si no se comunica a tiempo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarnos su apelación directamente y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos legales

Una "revisión rápida" (o "apelación rápida") también se denomina "apelación expeditiva".

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo contactarnos, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre su atención médica”.

Asegúrese de pedir una "revisión rápida". Esto significa que nos solicita que le demos una respuesta dentro de las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Llevamos a cabo una "revisión rápida" de la fecha planificada para el alta para verificar si es médicamente adecuada.

Durante esta revisión, prestamos atención a toda la información sobre su internación hospitalaria. Verificamos si la fecha planificada para el alta es médicamente adecuada. Verificamos si la decisión que tomamos sobre cuándo usted debía dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

En esta situación, usamos los plazos “rápidos” en vez de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión.


Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de solicitar una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo en que usted debe permanecer en el hospital después de su fecha de alta, y seguiremos brindando los servicios hospitalarios con cobertura para pacientes internados mientras estos servicios sean médicamente necesarios. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que nuestra cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte del costo y pueden aplicarse limitaciones en la cobertura).

Si rechazamos su apelación, significa que la fecha de alta planificada es médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados finaliza a partir de la fecha que le dijimos que finalizaría.

Si permaneció en el hospital después de la fecha planificada de alta, entonces puede que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria luego de esta fecha.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de haber seguido todas las normas al momento de rechazar su apelación, nuestro plan debe enviar la apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativo de Nivel 2

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se envía automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando no aceptamos su "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales


Paso 1: Enviamos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir de que le comunicamos el rechazo de la primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede hacer un reclamo. El proceso de reclamo es diferente del proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo explica cómo hacer un reclamo).


Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para desempeñarse como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente revisarán toda la información relacionada con su apelación sobre su alta hospitalaria.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha planificada para el alta. Debemos continuar la cobertura del plan por los servicios hospitalarios para pacientes internados siempre que sean médicamente necesarios. Usted debe seguir pagando su parte del costo. Si existen limitaciones en la cobertura, éstas pueden limitar el monto que le reembolsaremos o el periodo que continuaremos cubriendo los servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con el plan en cuanto a que la fecha planificada para el alta hospitalaria es médicamente adecuada.

La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le comunicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles sobre cómo continuar con una Apelación de Nivel 3, que es manejada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación.

Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted decide aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.



SECCIÓN 8 Cómo pedir que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto.

Sección 8.1 Esta sección se trata solo de tres servicios: Servicios de cuidado de la salud en el hogar, en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF)

En esta sección, se trata acerca de los siguientes tipos de atención únicamente:

Servicios de cuidado de la salud en el hogar que recibe.

Cuidado de enfermería especializada que usted está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando usted está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre los servicios cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación en la cobertura que pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de Beneficios Médicos, (qué está cubierto y qué debe pagar).

Cuando decidimos dejar de cubrir cualquiera de estos tres tipos de atención para usted, debemos notificarle con anticipación. Cuando la cobertura para esa atención finaliza, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención.

Si usted considera que estamos finalizando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.


Sección 8.2 Le comunicaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan interrumpa la cobertura de su atención, usted recibirá una notificación.

La notificación escrita le informa de la fecha en la que dejaremos de cubrir su atención.

La notificación escrita también le informa qué puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que cambie esta decisión de finalizar su atención y que continúe cubriéndolo por más tiempo.

Términos legales

Al explicarle lo que puede hacer, la notificación escrita le indica cómo puede solicitar una "apelación por vía rápida". La solicitud de una apelación por vía rápida es una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión sobre la cobertura que tomamos acerca de cuándo cancelar la atención que recibe. (La Sección 7.3 más adelante le indica cómo puede solicitar una apelación por vía rápida).

La notificación escrita se llama "Notificación de No Cobertura de Medicare". Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono que aparecen en la contraportada de este cuadernillo) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También puede ver una notificación de muestra en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General- Information/BNI/MAEDNotices.html.

2. Debe firmar la notificación escrita para indicar que la recibió.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (En la Sección 4 se explica cómo puede otorgar permiso por escrito a alguna persona para que actúe como su representante).

Firmar la notificación demuestra únicamente que usted recibió a información sobre cuándo finalizará su cobertura. Firmarla no significa que está de acuerdo con el plan en que es tiempo de dejar de recibir la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que

nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado

Si desea solicitar que cubramos su atención durante un periodo más extenso, deberá utilizar el proceso de apelación para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender qué debe hacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelación.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer. También hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si considera que no estamos cumpliendo nuestros plazos, puede presentar un reclamo. La Sección 10 de este capítulo explica cómo presentar un reclamo).


https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con Servicios para Miembros. (Los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Si solicita en tiempo una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) revisa la apelación y decide si modifica la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presentar una Apelación de Nivel 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización consiste en un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Verifican la calidad de la atención recibida por personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo finalizar la cobertura de determinados tipos de atención médica.

¿Cómo se puede comunicar con esta organización? La notificación escrita que recibió le informa sobre cómo comunicarse con esta organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo).

¿Qué debe solicitar? Solicite a esta organización que realice una "apelación por vía rápida" (una revisión independiente) de si es médicamente adecuado que cancelemos la cobertura de los servicios médicos que recibe.

Su plazo para comunicarse con esta organización. Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su apelación antes del mediodía del día después en que recibe la notificación escrita en donde se le comunica cuándo se cancela la cobertura de la atención que recibe.

Si no se comunica a tiempo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (llamados “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. No es necesario que usted prepare una respuesta por escrito, aunque si lo desea puede hacerlo.

La organización de revisión también evaluará sus antecedentes médicos, hablará con el médico y revisará la información que nosotros le hemos proporcionado.


Al final del día en que los revisores nos informen sobre su apelación, también recibirá una notificación escrita en la que se explican los motivos de la cancelación de la cobertura que le brindamos para los servicios que recibe.

Términos legales

Esta explicación por escrito se denomina "Notificación detallada de la no cobertura".

Paso 3: En el transcurso de un día completo después de obtener toda la información necesaria, los revisores le comunicarán la decisión.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí a su apelación? Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir brindando sus servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios.

Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, puede haber limitaciones a los servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).

¿Qué sucede si los revisores dicen que no a su apelación? Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le hemos comunicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención en la fecha indicada en la notificación.

Si decide continuar recibiendo servicios de cuidado de la salud en el hogar, atención de centro de enfermería especializada o un Centro de Rehabilitación Integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha de finalización de su cobertura, entonces tendrá que pagar usted mismo el costo total de esta atención.

Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted tiene que decidir si quiere presentar otra apelación.

La primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 1 – y decide continuar recibiendo la atención después de que su cobertura finalice – puede presentar otra apelación.

Si presenta otra apelación, significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que

nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y decide continuar recibiendo la atención después de que su cobertura finalice, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó con respecto a su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de los servicios de atención de salud a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura.


Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Comuníquese nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicite otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su Apelación de Nivel 1. Usted puede pedir esta revisión solo si continuó recibiendo la atención luego de la fecha en que finalizó su cobertura de la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán nuevamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En el transcurso de 14 días de haber recibido su solicitud para una apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le comunicarán la decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí a su apelación? Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que nuestra cobertura finalizaría. Debemos continuar brindando la cobertura por la atención, siempre que sea médicamente necesaria.

Usted debe seguir pagando su parte del costo y pueden aplicarse limitaciones en la cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no? Significa que está de acuerdo con la decisión tomada con respecto a su Apelación de Nivel 1 y no la modificarán.

La notificación que reciba le comunicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con la apelación.

Después del Nivel 2 hay tres niveles de apelación adicionales, por un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no presenta a tiempo la Apelación de Nivel 1?

Puede presentar una apelación ante nosotros directamente

Según se explicó anteriormente en la Sección 8.3, usted debe comunicarse rápidamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad a fin de iniciar su primera apelación (en un plazo de uno o dos días, como máximo). Si no se comunica a tiempo con esta organización, puede


presentar su apelación de otra forma. Si utiliza esta manera de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1

Si no se comunica a tiempo con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarnos su apelación directamente y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Estos son los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1:

Términos legales

Una "revisión rápida" (o "apelación rápida") también se denomina "apelación expeditiva".

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más información sobre cómo contactarnos, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre su atención médica”.

Asegúrese de pedir una "revisión rápida". Esto significa que nos solicita que le demos una respuesta dentro de las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos sobre la fecha de cese de cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, prestamos atención nuevamente a toda la información sobre su caso. Controlamos si cumplimos con todas las normas al establecer la fecha de finalización de la cobertura del plan para los servicios que usted recibía.

Usaremos los plazos “rápidos” en vez de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de solicitar una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo en que usted necesita servicios durante un periodo más prolongado y que continuaremos proporcionando los servicios cubiertos mientras sea médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que nuestra cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte del costo y pueden aplicarse limitaciones en la cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le hemos comunicado y no pagaremos después de esta fecha.

Si decide continuar recibiendo los servicios de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o en Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura, entonces tendrá que pagar usted mismo el costo total de esta atención.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se envía automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.


Para asegurarnos de haber seguido todas las normas al momento de rechazar su apelación, nuestro plan debe enviar la apelación a la "Organización de Revisión Independiente". Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativo de Nivel 2

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se envía automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando no aceptamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales


Paso 1: Enviamos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

Debemos enviar la información para su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir de que le comunicamos el rechazo de la primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede hacer un reclamo. El proceso de reclamo es diferente del proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo explica cómo hacer un reclamo).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para desempeñarse como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que nuestra cobertura finalizaría. Debemos seguir brindando la cobertura por la atención, siempre que sea médicamente necesaria. Usted debe seguir pagando su parte del costo. Si existen limitaciones en la cobertura, éstas pueden limitar el monto que le reembolsaremos o el periodo que continuaremos cubriendo los servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión de nuestro plan ante su primera apelación y no la modificarán.

La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le comunicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles sobre cómo continuar con una Apelación de Nivel 3.


Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea continuar con su apelación.

Después del Nivel 2 hay tres niveles de apelación adicionales, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Cómo elevar su apelación al Nivel 3 y a niveles superiores

Sección 9.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Servicios Médicos

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el cual usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, usted no podrá continuar con su apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su Apelación de Nivel 2 explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se denomina “Juez de Derecho Administrativo”.

Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelación puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del juez.

Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4, junto con los documentos correspondientes. Tal vez esperemos la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa.

Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no haber concluido.

Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso queda concluido.

Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo dice que no a su apelación, la notificación que recibirá le informará qué hacer a continuación si opta por continuar con su apelación.


Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es positiva, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisión de una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelación puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la decisión del Consejo de Apelaciones.

Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicamos por escrito.

Si la respuesta es negativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisión, el proceso de apelación puede o no haber concluido.


Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, la notificación que reciba le comunicará si las reglas le permiten continuar con una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelación administrativo.

Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos

de la Parte D

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento por el cual usted ha apelado alcanza un monto en dólares determinado, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior, usted no puede continuar con su apelación. La respuesta por escrito que reciba a su Apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.


Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se denomina “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelación queda concluido. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones expeditivas) o realizar el pago antes de los 30 días calendario de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación puede o no haber concluido.


Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo dice que no a su apelación, la notificación que recibirá le informará qué hacer a continuación si opta por continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones estará a cargo de revisar su apelación y darle una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelación queda concluido. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones expeditivas) o realizar el pago antes de los 30 días calendario de haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación puede o no haber concluido.


Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación deniega la solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le comunicará si las reglas le permiten continuar con una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelación.


REALIZAR RECLAMOS

SECCIÓN 10 Cómo realizar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicio de Atención al Cliente y otras preocupaciones

Si su problema se relaciona con las decisiones acerca de los beneficios, la cobertura o el pago, esta sección no es la adecuada para usted. Por el contrario, usted necesita utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para hacer reclamos. El proceso de reclamo se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A continuación, se describen algunos ejemplos de las clases de problemas que se resuelven mediante el proceso de reclamo.

Si usted tiene alguno de estos tipos de problema, puede “hacer un reclamo”

Ejemplo Reclamo

Calidad de su atención médica

¿No está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluyendo la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad

¿Cree usted que alguien no respetó su derecho de privacidad o que compartió información que usted considera confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente

¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted?

¿No está satisfecho con el trato que le brindó nuestro Servicios para Miembros? deficiente u otros

comportamientos negativos ¿Considera que lo están incitando a retirarse de nuestro plan?

¿Tiene problemas para conseguir una cita, o hay demasiada espera para obtenerla?

¿Ha tenido que esperar demasiado para que lo atienda un médico, un farmacéutico u otro profesional de la salud? ¿O para que lo atienda nuestro personal de Servicios para Miembros u otros empleados del plan?

Por ejemplo, esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera o en la sala de examen o para obtener una receta.

Tiempos de espera

Limpieza ¿Está usted insatisfecho con la limpieza o la condición de una clínica, hospital o consultorio de un médico?


Ejemplo Reclamo

¿Cree usted que no le hemos dado una notificación que estamos obligados a proporcionarle?

¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil de comprender?

Información que recibe de nosotros

El proceso para solicitar una decisión sobre la cobertura y realizar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta una apelación, debe utilizar ese proceso y no el proceso de reclamo.

Sin embargo, si usted ya ha solicitado una decisión sobre la cobertura o ha presentado una apelación y considera que no le estamos respondiendo con la rapidez suficiente, puede además hacer un reclamo por nuestra tardanza. Estos son algunos ejemplos:

Si nos ha solicitado una “decisión rápida sobre la cobertura” o “apelación rápida”, y nuestra respuesta a dicha solicitud es negativa, puede hacer un reclamo.

Si usted cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una decisión sobre la cobertura o para responder una apelación que haya presentado, puede hacer un reclamo.

Cuando se revisa una decisión sobre la cobertura que hemos tomado y se nos ordena que cubramos o que le reembolsemos el pago de ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si considera que no estamos cumpliendo con esos plazos, puede presentar un reclamo.

Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, estamos obligados a presentar su caso ante la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo establecido, usted puede hacer un reclamo.

Puntualidad (Estos tipos de reclamos se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones)

Sección 10.2 El nombre formal para "realizar un reclamo" es "presentar una

queja"

Términos legales

Lo que en esta sección se llama "reclamo" también se puede llamar "queja".

Otro término para "realizar un reclamo" es "presentar una queja".

Otra manera de decir "usar el proceso para reclamos" es "usar el proceso para presentar una queja".


Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar un reclamo

Paso 1: Comuníquese con nosotros rápidamente (ya sea por teléfono o por escrito).

Por lo general, el primer paso consiste en llamar a Servicios para Miembros. Si debe hacer otra cosa, Servicios para Miembros se lo informará. Su número de teléfono es 1-800-446-8331 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.

Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y quedó insatisfecho), puede enviarnos su reclamo por escrito. Si usted envía su reclamo por escrito, lo responderemos por escrito.

Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y quedó insatisfecho), puede presentar su reclamo por escrito y enviárnoslo por fax al 480-684-6034. Le responderemos por escrito dentro de los 30 días calendario para un reclamo estándar y dentro de las 24 horas para un “reclamo rápido”.

Ya sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse con Servicios para Miembros de inmediato. El reclamo debe realizarse dentro de los 60 días calendario después de que usted haya tenido el problema del cual desea quejarse.

Si usted hace un reclamo porque le negamos su solicitud de “decisión rápida sobre la cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente le aceptaremos un “reclamo rápido”. Si usted presenta un “reclamo rápido”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se llama “reclamo rápido” también se puede llamar “queja expeditiva.”

Paso 2: Nuestro plan evalúa su reclamo y le da una respuesta.

De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con un reclamo, quizás podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que le brindemos una respuesta rápida, así lo haremos.

La mayoría de los reclamos se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es en su mejor interés, o si solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su reclamo. Si decidimos demorar más días, se lo comunicamos por escrito.

Si no estamos de acuerdo con todo o parte de su reclamo o no asumimos responsabilidad por el problema por el que se queja, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con el reclamo o no.


Sección 10.4 También puede hacer reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Usted puede hacer un reclamo sobre la calidad de la atención que ha recibido utilizando el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su reclamo se trata de calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

Puede presentar su reclamo ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que ha recibido directamente a esta organización (sin presentarnos el reclamo).

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos en actividad y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal paga para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.

Puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo. Si usted hace un reclamo a esta organización, trabajaremos conjuntamente con ellos para resolver su reclamo.

O puede realizar su reclamo en ambos lados al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención ante nuestro plan y también ante la Organización para la Mejora de la Calidad.

Sección 10.5 Puede informar a Medicare sobre su reclamo

Puede enviar un reclamo sobre Blue Medicare Advantage Classic directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home. aspx. Medicare se toma en serio sus reclamos y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está tratando de resolver su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

CAPÍTULO 10 Cómo finalizar su membresía en el

plan

Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................223 Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en cómo terminar su membresía en nuestro

plan ...............................................................................................................223

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ............ 223 Sección 2.1 Usted puede poner fin a su membresía durante el Periodo de Inscripción

Anual ............................................................................................................223

Sección 2.2 Usted puede poner fin a su membresía durante el Periodo Anual de Anulación de la Inscripción de Medicare Advantage, pero las opciones serán más limitadas .....................................................................................224

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía durante un Periodo de Suscripción Especial. ................................................................. 225

Sección 2.4 Dónde obtener más información sobre cuándo finalizar su membresía ...... 226

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ............... 226 Sección 3.1 Generalmente, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan ....... 226

SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, deberá continuar adquiriendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan .....................................................................................................228

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan ...............................................................................................................228

SECCIÓN 5 Blue Medicare Advantage Classic debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones .....................................................228

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? ............................... 228

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone el plan por ninguna razón relacionada con su salud .................................................................................................229

Sección 5.3 Tiene el derecho a realizar un reclamo si finalizamos su membresía en nuestro plan ..................................................................................................229

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 222 Capítulo 10. Cómo finalizar su membresía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en cómo terminar su membresía en nuestro plan

La cancelación de su membresía en Blue Medicare Advantage Classic puede ser voluntaria (su decisión) o involuntaria (decisión ajena a su voluntad):

Usted puede abandonar nuestro plan porque ha decidido que quiere salir.

Solo existen determinados momentos del año o ciertas situaciones en las que usted puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede cancelar su membresía en el plan.

El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía según el tipo de la nueva cobertura que elija. La Sección 3 le indica cómo puede cancelar su membresía en cada situación.

También existen situaciones limitadas en las que usted no opta por cancelar su membresía, pero en las que estamos obligados a cancelarla. La Sección 5 le informa acerca de situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si abandona nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan solo en determinados momentos del año denominados periodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del plan durante el Periodo de Inscripción Anual y durante el Periodo de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para retirarse del plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Usted puede poner fin a su membresía durante el Periodo de Inscripción Anual

Usted puede poner fin a su membresía durante el Periodo de Inscripción Anual (denominado también el “Periodo Coordinado de Elección Anual”). Este es el momento en que usted debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

¿Cuándo ocurre el Periodo de Inscripción Anual? Este ocurre del 15 de octubre al 7 de diciembre.


¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Periodo de Inscripción Anual? Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

Otro plan de salud Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra).

Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

– u – Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que haya rechazado la inscripción automática.

Nota: Si usted anula su inscripción en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Una cobertura “acreditable” es aquella que espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la Sección 5 del Capítulo 1.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía estará vigente hasta que comience la cobertura de su plan nuevo el 1. ° de enero.

Sección 2.2 Usted puede poner fin a su membresía durante el Periodo Anual

de Anulación de la Inscripción de Medicare Advantage, pero las opciones serán más limitadas

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura médica durante el Periodo de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage.

¿Cuándo ocurre el Periodo de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage? Este ocurre cada año del 1 de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Periodo de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage? Durante este periodo, usted puede cancelar su inscripción en su plan de Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare. Si usted opta por cambiar a Original Medicare durante este periodo, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado para añadir cobertura de medicamentos.


¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes siguiente después de que recibamos su solicitud de cambio a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía durante

un Periodo de Suscripción Especial.

En ciertas situaciones, los miembros de Blue Medicare Advantage Classic pueden ser elegibles para cancelar su membresía en otros momentos del año. A esto se lo conoce como Periodo de Suscripción Especial.

¿Quién es elegible para un Periodo de Inscripción Especial? Si cualquiera de las siguientes situaciones se aplica a su caso en particular, usted reúne los requisitos para poner fin a su membresía durante un periodo especial de inscripción. Estos son solo algunos ejemplos, para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio de Internet de Medicare (https://www.medicare.gov):

Generalmente, cuando usted se muda.

Si tiene Medicaid.

Si es elegible para “Ayuda Adicional” para pagar sus recetas de Medicare.

Si violamos nuestro contrato con usted.

Si recibe atención en una institución, como un hogar de ancianos o un hospital de atención a largo plazo.

¿Cuándo son los Periodos de Inscripción Especial? Los periodos de inscripción varían según su situación.

¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Periodo de Inscripción Especial, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura médica de Medicare como la cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

Otro plan de salud Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra).

Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

– u – Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que haya rechazado la inscripción automática.



Nota: Si usted cancela su inscripción de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados durante un periodo continuo de 63 días o más, quizás deba pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, si se inscribe más adelante en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la Sección 5 del Capítulo 1.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará, por lo general, el primer día del mes después de que se reciba su solicitud de cambio de plan.

Sección 2.4 Dónde obtener más información sobre cuándo finalizar su

membresía

Si tiene alguna duda o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:


Puede encontrar más información en el manual Medicare y Usted 2018.

Todos aquellos que tengan Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los nuevos miembros de Medicare lo reciben un mes después de firmar por primera vez.

También puede descargar una copia del sitio de Internet de Medicare (https://www. medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que se indica a continuación.

Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Generalmente, usted finaliza su membresía al inscribirse en otro plan

Para finalizar su membresía en nuestro plan por lo general simplemente se suscribe en otro plan de Medicare durante uno de los periodos de suscripción (ver Sección 2 para obtener más información sobre los periodos de suscripción). Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan. Hay dos maneras en que usted puede solicitar la cancelación de su inscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

--o--Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.




Nota: Si usted cancela su inscripción de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados durante un periodo continuo de 63 días o más, quizás deba pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, si se inscribe más adelante en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la Sección 5 del Capítulo 1.

La siguiente tabla explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan.

Esto es lo que debe hacer: Si desea cambiar de nuestro plan a:

Inscribirse en el nuevo plan de salud Medicare. Otro plan de salud Medicare.

Se cancelará automáticamente su inscripción en Blue Medicare Advantage Classic cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare.

Original Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. Se cancelará automáticamente su inscripción

en Blue Medicare Advantage Classic cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Envíenos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios para Miembros si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este cuadernillo).

Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Nota: Si cancela la inscripción en un plan de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados, quizás tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos Medicare más adelante. Para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la Sección 5 del Capítulo 1.

También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se anule su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

Se cancelará automáticamente su inscripción en Blue Medicare Advantage Classic cuando comience su cobertura en Original Medicare.


SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, deberá continuar adquiriendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Si renuncia a Blue Medicare Advantage Classic, puede pasar cierto tiempo antes de que finalice su membresía y entre en vigencia la nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza la nueva cobertura). Durante este periodo, debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para abastecer sus recetas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si el surtido se realiza en una farmacia de la red, incluyendo a través de nuestros servicios de farmacia por correo.

Si usted es hospitalizado el día en que finaliza su membresía, generalmente la internación en el hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (aunque le den el alta después del comienzo de su nueva cobertura médica).

SECCIÓN 5 Blue Medicare Advantage Classic debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?

Blue Medicare Advantage Classic debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguna de las siguientes situaciones:

Si ya no tiene Medicare Parte A y Parte B.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicios.

Si usted permanece fuera del área de servicios del plan por más de seis meses.

Si se muda o emprende un viaje largo, debe llamar a Servicios para Miembros para descubrir si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de servicios de nuestro plan. (Los números telefónicos de Servicios para Miembros aparecen en el dorso de este cuadernillo).

Si usted es encarcelado (va a prisión).

Si usted no es un ciudadano estadounidense o no reside de forma legal en los Estados Unidos.

Si miente o retiene información sobre otros seguros que usted posee y que le proporcionan cobertura de medicamentos recetados.


Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta en su solicitud de inscripción que podría afectar su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos el permiso de Medicare).

Si usted continuamente se comporta de una manera disruptiva, que nos dificulta proporcionar atención médica para usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos el permiso de Medicare).

Si usted permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía para recibir atención médica. (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos el permiso de Medicare).

Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General.

Si no paga las primas del plan durante 90 días.

Le notificaremos por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan antes de que cancelemos su membresía.

Si se le exige que pague el monto adicional para la Parte D debido a su ingreso, y usted no la paga, Medicare cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna duda o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo).

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone el plan por ninguna razón

relacionada con su salud

Blue Medicare Advantage Classic no está autorizado a pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?

Si piensa que le pedimos que abandone nuestro plan por razones relacionadas con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene el derecho a realizar un reclamo si finalizamos su membresía

en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito nuestras razones para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja o hacer un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Puede consultar la información sobre cómo hacer un reclamo en la Sección 10 del Capítulo 9.


CAPÍTULO 11 Avisos legales

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes ........................................................232

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación ..............................................................232

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador Secundario de Medicare ........................................................................................232

SECCIÓN 4 Declaración de divulgación ..............................................................232

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 231 Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes

Se aplican muchas leyes a esta Evidencia de Cobertura y se pueden aplicar algunas provisiones adicionales porque la ley lo exige. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso cuando en este documento no se incluyan o no se expliquen las leyes. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a ella por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Asimismo, pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado donde usted reside.

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, grupo étnico, origen nacional, color, religión, orientación sexual, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que brindan los planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley sobre Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del Pagador Secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de recaudar por concepto de los servicios cubiertos por Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario. Según las reglamentaciones sobre los CMS en el título 42 del CFR, secciones 422.108 y 423.462, Blue Medicare Advantage Classic, como organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría según las reglamentaciones de CMS en los subapartados B al D del apartado 411 del título 42 del CFR y las normas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley estatal.

SECCIÓN 4 Declaración de divulgación

Usted, el miembro, por la presente reconoce expresamente que comprende que esta póliza es un contrato exclusivamente entre usted y Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (Your Blue Plan), que es una corporación independiente que opera bajo licencia de Blue Cross and Blue Shield Association (BCBSA), una asociación de planes independientes de Blue Cross and Blue Shield. BCBSA permite que Your Blue Plan utilice las marcas de servicio de Blue Cross and Blue Shield en Arizona, y que Your Blue Plan no realice contrataciones como agente de BCBSA. Asimismo usted reconoce y acepta que no firmó esta póliza sobre la base de las declaraciones


de otra persona que no sea Your Blue Plan, y que ninguna persona, entidad u organización diferente a Your Blue Plan será considerado responsable ante usted por las obligaciones de Your Blue Plan con respecto a usted creadas en virtud de esta póliza. Este párrafo de ningún modo debe implicar obligaciones adicionales por parte de Your Blue Plan diferentes de aquellas obligaciones creadas bajo la provisión de esta póliza.


CAPÍTULO 12 Definiciones de palabras importantes

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Centro de Cirugía Ambulatoria – Se trata de una entidad que trabaja exclusivamente para brindar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios que no necesitan ser hospitalizados y cuya estadía en el centro no se espera que supere las 24 horas.

Periodo de Inscripción Anual – Periodo que se establece cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar de plan de salud o de medicamentos o cambiarse a Original Medicare. El Periodo de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación – Una apelación es algo que usted presenta si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud de cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados, o el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos un medicamento, un artículo o un servicio que, en su opinión, debería recibir. El Capítulo 9 explica qué son las apelaciones, incluyendo el proceso necesario para presentar una apelación.

Saldo de Facturación – Ocurre cuando un proveedor (como un médico o un hospital) le cobra a un paciente un monto más alto que el monto de distribución de costos permitido del plan. Como miembro de Blue Medicare Advantage Classic, solo debe pagar los montos de distribución de costos del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No les permitimos a los proveedores "facturar un saldo" o de otro modo cobrarle más que el monto de distribución de costos que su plan indica que debe pagar.

Periodo de Beneficios–La forma que utilizan nuestro plan y Original Medicare para determinar los servicios que recibe en un hospital y un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un periodo de beneficios comienza el día en que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios finaliza cuando no reciba atención hospitalaria para pacientes internados (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. No hay ningún límite para la cantidad de periodos de beneficios.

Medicamento de Marca– Es un medicamento recetado que fabrica y vende la empresa farmacéutica que originalmente realizó la investigación y lo desarrolló. Los medicamentos de marca poseen la misma fórmula con ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que no caduca la patente del medicamento de marca.

Etapa de Cobertura en caso de Catástrofe – Periodo en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D en el que usted paga un copago o coseguro bajo para los medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $5,000 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)– La agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo contactarse con los CMS.

Coseguro – Un monto que quizá deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados después de pagar cualquier deducible. Por lo general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Evidencia de Cobertura de 2018 para Blue Medicare Advantage Classic 235 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Reclamo - El nombre formal para "realizar un reclamo" es "presentar una queja". El proceso de reclamo se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el Servicio al Cliente que recibe. Consulte también “Queja Formal”, en esta lista de definiciones.

Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) – Centro que proporciona principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y que presta diversos servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje y servicios de evaluación ambiental en el hogar.

Copago – Un monto que quizá deba pagar como su parte del costo por un servicio o suministro médico, como una visita al médico, una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento recetado. El copago es un monto fijo en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o un medicamento recetado.

Distribución de costos – La participación en los costos hace referencia a los montos que un miembro tiene que pagar cuando se reciben servicios o medicamentos. La distribución de costos incluye cualquier combinación de los siguientes tipos de pagos: 1) deducibles que un plan puede imponer antes de cubrir medicamentos o servicios; 2) sumas de "copagos" fijas que un plan exige cuando se reciben medicamentos o servicios específicos; o 3) sumas de "coseguros", un porcentaje del monto total pagado por un medicamento o servicio, que un plan exige cuando se reciben medicamentos o servicios específicos. Una "tarifa diaria de distribución de costos" puede aplicarse cuando su médico le receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago.

Niveles de Distribución de Costos – Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se incluye en uno de cinco niveles de distribución de costos. En general, cuanto más alto es nivel de distribución de costos, más alto es el costo del medicamento.

Determinación sobre la Cobertura – Una decisión sobre si el plan cubre un medicamento recetado y la suma, si corresponde, el miembro debe pagar por la receta. Por lo general, si lleva su receta a una farmacia y la farmacia le informa que la receta no está cubierta por su plan, eso no constituye una determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión sobre la cobertura.

Medicamentos Cubiertos – Término que utilizamos para describir a todos los medicamentos recetados que cubre nuestro plan.

Servicios Cubiertos – Término general que usamos para referirnos a todos los servicios y suministros de atención médica que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura Acreditable de Medicamentos Recetados – La cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando cumplen con ciertas condiciones para participar en Medicare, en general, pueden conservar esa cobertura sin pagar una multa si deciden inscribirse más adelante en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Atención de Custodia – Es la atención que se brinda en un hogar de ancianos, un centro de cuidados para enfermos terminales u otro centro cuando usted no necesita atención especializada, médica o de enfermería. La atención de custodia es el cuidado personal que puede ser brindado


por personas que no tienen capacitación profesional que, por ejemplo, ayudan a realizar las tareas de la vida diaria, como bañarse, vestirse, alimentarse, sentarse y pararse de una silla, acostarse y levantarse de la cama, movilizarse y utilizar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas desarrollan por sí mismas, como el uso de gotas para los ojos. Medicare no paga la atención de custodia.

Tarifa Diaria de Distribución de Costos – Puede aplicarse cuando su médico le receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tasa diaria de distribución de costos es el copago dividido por la cantidad de días en un suministro de un mes. Veamos un ejemplo: si su copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tarifa diaria de distribución de costos" es de $1 por día. Esto significa que, al surtir su receta, usted paga $1 por el suministro de cada día.

Deducible – El monto que debe pagar por la atención médica o las recetas antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

Cancelar o Cancelación – El proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su decisión) o involuntaria (decisión ajena a su voluntad).

Tarifa de Preparación – Una tarifa que se cobra cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar el costo de abastecer una receta. La comisión del farmacéutico se utiliza para cubrir los costos de, por ejemplo, el tiempo que dedicó el farmacéutico a preparar y embalar el medicamento.

Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME): ciertos equipos médicos que indica el médico por razones médicas. Algunos ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, muletas, colchones eléctricos, suministros diabéticos, dispensadores de infusión intravenosa, dispositivos generadores del habla, equipos de oxígeno, nebulizadores, camas de hospital solicitadas por un proveedor para uso en el hogar.

Emergencia – Cuando usted o una persona prudente no experta, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica de inmediato a fin de prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos podrían ser enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que esté empeorando rápidamente.

Atención de emergencia – Los servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) y divulgación de información– Este documento, junto con el formulario de inscripción y demás anexos, modificaciones u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción– Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de nuestro plan (una excepción al formulario), o recibir un medicamento no preferido al nivel de distribución de costos más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que usted solicita (una excepción al formulario).


Ayuda Extra – Programa de Medicare cuyo fin es ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, por ejemplo, primas, deducibles y coseguros.

Medicamento Genérico – Medicamento recetado que aprueba la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), que tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca. Un medicamento "genérico" funciona del mismo modo que un medicamento de marca y por lo general es menos costoso.

Queja formal - Tipo de reclamo que usted presenta acerca de nosotros o de uno de los proveedores o de una de las farmacias de nuestra red, como un reclamo sobre la calidad de la atención. Este tipo de reclamos no implican conflictos de cobertura o de pago.

Asistente de Atención Médica a Domicilio – Los asistentes de atención médica a domicilio brindan servicios que no requieren la capacitación de un enfermero o terapeuta autorizado, como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, ayuda para bañarse, utilizar el baño, vestirse o realizar los ejercicios que le indicaron). Los asistentes de atención médica a domicilio no cuentan con una licencia de enfermería ni brindan terapia.

Atención para Pacientes Terminales – Un miembro que tiene 6 meses o menos de vida tiene derecho a elegir atención en un centro para pacientes terminales. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de los centros de atención para pacientes terminales en su área geográfica. Si usted elige el servicio de atención para pacientes terminales y continúa pagando las primas, continuará siendo miembro de nuestro plan. Puede continuar recibiendo todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios suplementarios que ofrecemos. La atención para pacientes terminales proporcionará un tratamiento especial correspondiente a su estado.

Internación en el Hospital – La estadía en un hospital cuando usted ha sido formalmente admitido en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital por la noche, todavía podría ser considerado como "paciente ambulatorio".

Monto de Ajuste Mensual Relacionado con sus Ingresos (Income-Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) – Si su ingreso anual supera un cierto límite, pagará un monto de ajuste mensual relacionado con sus ingresos además de la prima. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85,000 y parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben pagar un monto superior de la prima por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte B (seguro médico) y Medicare. Este monto adicional se llama monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos. Esto afecta a menos del 5 % de las personas con Medicare, por lo que la mayoría de las personas no pagará una prima mayor.

Límite de Cobertura Inicial – Límite máximo de la cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial – Es la etapa anterior al momento en que sus gastos totales de medicamentos y lo que su plan ha pagado en su nombre en el año han alcanzado los $3,750.

Periodo Inicial de Inscripción – Es el periodo durante el cual puede inscribirse en Medicare Parte A y Parte B una vez que pasa a ser elegible para Medicare por primera vez. Por ejemplo, si es elegible para acceder a Medicare cuando cumple 65 años, su Periodo Inicial de Inscripción es el periodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que usted cumpla 65 años, que incluye el mes en el que cumple 65 años y termina 3 meses después del mes en el que cumpla 65 años.

Plan Institucional para Necesidades Especiales (SNP) – Un Plan para Necesidades Especiales en el que se inscriben personas que residen en forma continua o esperan residir durante 90 días


o más, en un centro de atención prolongada (LTC). Estos centros de atención prolongada (LTC) pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); un centro de enfermería (NF), (SNF/ NF), un centro de cuidados intermediarios para discapacitados mentales (ICF/MR) o un centro de internación psiquiátrica. Un Plan Institucional para Necesidades Especiales para atender a los residentes de Medicare en centros LTC debe tener un acuerdo contractual con (o poseer y operar) los centros LTC específicos.

Plan Institucional Equivalente para Necesidades Especiales (SNP)) – En el mismo se inscriben personas que viven en la comunidad pero que requieren un nivel de atención institucional basado en el asesoramiento del estado. La evaluación debe realizarse usando el mismo nivel de estado de la herramienta de evaluación de la atención y la debe administrar una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Es posible que este tipo de Plan para Necesidades Especiales limite la inscripción a personas que residen en un centro de residencia asistida (ALF) si fuera necesario asegurar la provisión constante de atención especializada.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”) – Lista de los medicamentos recetados que cubre el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos.

Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) – Consulte “Ayuda Adicional”.

Monto Máximo de Gastos del Bolsillo – Es el monto máximo que paga de su bolsillo durante el año calendario por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y B. Los montos que paga por sus las primas de Medicare Parte A y Parte B y los medicamentos recetados no se aplican al cálculo del monto máximo de gastos de bolsillo. Consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4 para obtener información acerca de su monto máximo de gastos de bolsillo.

Medicaid (o Asistencia Médica) – Programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid, tendrá cubierta la mayoría de los costos de atención médica. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada – Se refiere a que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada.

Médicamente Necesario – Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

Medicare – El programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunas personas de menos de 65 años con determinadas discapacidades, y personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (en general personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare a través de los planes Original Medicare o Medicare Advantage.

Periodo anual de cancelación de la inscripción en Medicare Advantage – Un periodo que se establece todos los años durante el que los miembros de un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción y cambiarse a Original Medicare. El Periodo de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage es del 1 de febrero hasta el 14 de febrero de 2018.


Plan Medicare Advantage (MA)– A veces denominado Medicare Parte C. Plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proveerle de todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un plan Private Fee-for-Service (PFFS) o un plan Medical Savings Account (MSA) de Medicare. Cuando está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan de acuerdo con Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes de Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Todos los que tienen Medicare Part A y Part B son elegibles para unirse a cualquier plan de salud Medicare ofrecidos en su área, salvo personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Programa de Descuento durante la Etapa sin Cobertura de Medicare – Programa que brinda descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los miembros en la Parte D que hayan llegado a la Etapa sin Cobertura y que todavía no reciben “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por esto la mayoría de los medicamentos de marca, pero no todos, tienen un descuento.

Servicios Cubiertos por Medicare – Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que estén cubiertos por la Parte A y B de Medicare.

Plan de Salud Medicare – Plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindar los beneficios de Medicare Parte A y Parte B a las personas que tienen Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los planes Medicare Advantage, planes de Costos de Medicare, Programas de demostración o piloto y Programas de Atención Integral para Adultos Mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D) – Seguro que ayuda a pagar los medicamentos recetados de pacientes ambulatorios, Inmunizaciones, productos biológicos y algunos suministros que Medicare Parte A o B no cubre.

Póliza “Medigap” (Seguro Complementario de Medicare) – Seguro complementario de Medicare vendido por las compañías aseguradoras privadas para cubrir las “brechas” que deja Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con el plan Original Medicare. (El plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o "miembro del plan") – Persona con beneficios de Medicare que es elegible para recibir los servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción fue confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Servicios a Miembros – Es un departamento de nuestro plan encargado de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con Servicios para Miembros.

Farmacia de la Red – Aquella donde los miembros de nuestro plan pueden recibir los beneficios de medicamentos recetados. Nosotros las denominamos “farmacias de la red” porque están contratadas por nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de las farmacias de nuestra red.

Proveedor de la Red – “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que cuentan


con licencia o certificación de Medicare y del estado para brindar servicios de atención médica. Se denominan "proveedores de la red" cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red conforme a los acuerdos que ha firmado con ellos o si acceden a proporcionar servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también reciben el nombre de “proveedores del plan”.

Determinación de la Organización – La organización Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando toma una decisión acerca de si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto usted tiene que pagar para obtener artículos o servicios cubiertos. El proveedor o centro de la red del plan de Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le provee un artículo o servicio, o lo refiere a un proveedor fuera de la red para recibir un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión sobre la cobertura.

Original Medicare (plan "Medicare Tradicional" o plan de Medicare de "Tarifa por servicio") – Es el gobierno, y no los planes de salud privados como los planes de salud Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados, quien ofrece Original Medicare. Original Medicare cubre los servicios de Medicare pagando a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención de la salud las sumas que establece el Congreso. Usted puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención de salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte correspondiente al monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. El plan Original Medicare tiene dos partes: La Parte A (Seguro Hospitalario) y la Parte B (Seguro Médico) y está disponible a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos.

Farmacia Fuera de la Red – Farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar los medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones.

Proveedor Fuera de la Red o Centro Fuera de la Red – Proveedor o centro con el cual no tenemos un contrato para coordinar o brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red no son empleados de nuestro plan, sus establecimientos no pertenecen a nuestro plan ni son operados por él, y no han firmado ningún contrato para brindar servicios cubiertos a nuestros miembros. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.

Gastos del Bolsillo – Consulte la definición de "distribución de costos" más arriba. Un requisito de distribución de costos que un miembro tiene que pagar por una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de “gastos de bolsillo” del miembro.

Parte C – Consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D – Programa voluntario de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare. (Para facilitar la comprensión, llamamos Parte D al programa de beneficios de medicamentos recetados).

Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Para ver la lista específica de los medicamentos cubiertos, consulte su formulario). El Congreso excluyó la cobertura de determinadas categorías como medicamentos de la Parte D.


Multa por Inscripción Tardía en la Parte D – Monto que se agrega a la prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si carece de cobertura acreditable (la cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) durante un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto superior siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, usted no pagará multa por inscripción tardía.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) – Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del plan a cambio de un pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea si se reciben de proveedores que pertenecen o que no pertenecen a la red. En general, la distribución de costos de un miembro es más alta cuando recibe los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes de PPO ponen un límite anual a sus gastos del bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite más alto a sus gastos del bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Prima – El pago periódico que se realiza a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica por la cobertura médica o de medicamentos recetados.

Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): el proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. El médico se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse sano. El médico también puede consultar a otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y referirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su proveedor de atención primaria antes de consultar a cualquier otro proveedor para la atención médica. Consulte la sección 2.1 del Capítulo 3 para obtener más información sobre los proveedores de atención primaria.

Autorización Previa – Aprobación por adelantado para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos para los cuales se requiere una autorización previa se indican en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si el médico u otro proveedor de la red recibe nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa se indican en el formulario.

Prótesis y Ortopedia – Dispositivos médicos pedidos por su médico u otro proveedor de atención de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, aparatos ortopédicos para brazos, espalda y cuello; miembros y ojos artificiales; y aparatos para reemplazar una parte o función interna del cuerpo, incluidos suministros de ostomía y terapia nutricional parenteral y enteral.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) – Grupo de médicos en actividad y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal paga para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Límites de la Cantidad – Herramienta de administración diseñada para limitar, por razones de calidad, seguridad o utilización, el uso de medicamentos seleccionados. Los límites pueden referirse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o a un periodo definido.


Servicios de Rehabilitación – Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional.

Área de servicios – Área geográfica donde el plan de salud acepta miembros cuando limita la membresía según el área donde viven las personas. En el caso de los planes que limitan los médicos y hospitales que puede utilizar, por lo general, también es el área donde puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). Si usted se muda permanentemente fuera del área de servicios del plan, el plan puede cancelar su inscripción.

Atención en un Centro de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) – Servicios de atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación recibida de manera continua, todos los días, en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un enfermero registrado o un médico.

Periodo de Inscripción Especial – Periodo establecido durante el cual los miembros pueden cambiarse de plan de salud o de medicamentos o volver a Original Medicare. Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un Periodo de Inscripción Especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, obtiene “Ayuda Adicional” para sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos o si infringimos nuestro contrato con usted.

Plan para Necesidades Especiales – Un plan especial de Medicare Advantage que brinda atención médica especial para ciertas personas, como las que tienen Medicare y Medicaid, las que viven en un hogar de ancianos o las que tienen alguna afección médica crónica.

Terapia Escalonada – Una herramienta que exige que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su afección antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó en un primer momento.

Ingresos de Seguridad Suplementaria (Supplemental Security Income, SSI)– Beneficio mensual que paga el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que padecen discapacidades, ceguera o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSl no son los mismos que los del Seguro Social.

Los Servicios Urgentemente Necesarios – Es la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevistas que no son de emergencia y requieren atención médica inmediata. Pueden brindarlos los proveedores de la red o los proveedores fuera de la red cuando los primeros no están disponibles o usted no puede acceder a ellos temporalmente.


Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (BCBSAZ Advantage) no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brindamos asistencia y servicios gratuitos a las personas que tienen alguna discapacidad para comunicarse de manera eficiente con nosotros, como intérpretes calificados e información escrita en otros formatos como letra grande y formatos electrónicos accesibles. También proporcionamos servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no sea el inglés, tales como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si usted requiere de estos servicios, llame al 1-800-446-8331. Si considera que BCBSAZ Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el Coordinador de Derechos Civiles de BCBSAZ Advantage por correo, por teléfono, por fax o por correo electrónico a:

P.O. Box 82368 Phoenix, AZ 85071-2368

Teléfono: 602-427-2250 TTY: 711 Fax: 480-684-7580 Email: [email protected]

También puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles vía electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal. hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o vía telefónica en:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW, Room 509F HHH Building Washington, DC 20201

Teléfono: 1-800-368-1019 TTY: 1-800-537-7697

Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

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Servicios de Intérprete en Varios Idiomas

Español: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-446-8331 (TTY: 711).

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Chino: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-446-8331 （TTY：711）。

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H0302_979_2017 Accepted 08/20/2016

Servicios al Miembro de Blue Medicare Advantage Classic

Información de Contacto para Servicios para Miembros Método

1-800-446-8331 LLAME AL

Las llamadas a este número son gratuitas. Los horarios son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.

Los Servicios para Miembros también ofrecen los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.

Servicio de Retransmisión - 711 a nivel nacional TTY

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestros horarios son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero.

480-684-7855 FAX


ESCRIBA A


Arizona State Health Insurance Assistance Program

El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud Arizona es un programa estatal que obtiene dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento local gratuito acerca de los seguros de salud para personas con Medicare.

Información de Contacto Método

602-542-4446 o 1-800-432-4040 (línea directa estatal para dejar un mensaje) LLAME AL

Servicio de Retransmisión - 711 a nivel nacional TTY


DES Division of Aging and Adult Services Arizona State Health Insurance Assistance Program 1789 W. Jefferson Street, #950A Phoenix, AZ 85007

ESCRIBA A

https://des.az.gov/services/aging-and-adult/state-health-insurance-assistance-program- ship

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Declaración de divulgación de PRA Según la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se le exige a nadie responder a una recopilación de datos, a menos que se indique en la misma un número de control OMB válido. El n.° de control OMB válido para la recopilación de estos datos es el 0938-1051. Si tiene usted algún comentario referente a la exactitud de este tiempo o tiempos aproximados, o si tiene alguna sugerencia para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

https://des.az.gov/services/aging-and-adult/state-health-insurance-assistance-program-ship

https://des.az.gov/services/aging-and-adult/state-health-insurance-assistance-program-ship

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