LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING
BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE I (ECCE I)PBL KASUS
1TINEA CRURIS DAN HIPERTENSI STAGE I
Tutor :
dr. Joko Setyono, M.ScKelompok 7Raditya Bagas Wicaksono
G1A011006Isnila F. KelilauwG1A011007
Halimah ChairunnisaG1A011013
Stefanus AriyantoG1A011015
Mona Septina RahayuG1A011030
Viny Agustiani LestariG1A011031
Anisa Kapti HanawiG1A011040
Ageng Bella DinataG1A011041
Ratih Rizki IndrayaniG1A011051
M Haris Yoga IswantoroG1A011069
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANJURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2013
I. PENDAHULUANINFO 1
Ny. Bimbi berusia 38 tahun datang sendiri ke dokter keluarga
(DK) untuk memeriksakan keluhan gatal pada daerah lipat paha sejak
5 hari yang lalu. Awal mulanya gatal dirasakan pada lipat paha
kiri. Rasa gatal yang hebat ini membuat Ny.Bimbi selalu
menggaruknya hingga kulit berwarna kemerahan. Pasien juga mengeluh
sulit untuk tidur, badan terasa lemah, pusing dan tengkuk terasa
tegang. Ny. Bimbi sudah berusaha membeli obat di warung tetapi
belum sembuh juga. Keluhan gatal dirasakan semakin berat, bila Ny.
Bimbi beraktivitas, berkeringat dan ketika menggunakan pakaian
ketat. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan mengganggu karena
membatasi aktivitas kerja Ny. Bimbi. Ny.Bimbi khawatir penyakitnya
semakin bertambah parah dan berharap ingin cepat sembuh.
INFO 2
Riwayat Sosial EkonomiNy. Bimbi telah menikah dengan Tn. Bomba
selama 5 tahun. Dan mempunyai anak laki-laki usia 4 tahun. Ny.
Bimbi tinggal di Purwokerto sedangkan Tn. Bomba bekerja di Jakarta.
Tn. Bomba datang ke Purwokerto sebulan sekali, sedangkan Ny, Bimbi
hanya kadang-kadang saja pergi ke Jakarta. Ny. Bimbi sebenarnya
ingin mengikuti suami, tetapi ia juga tidak mau melepaskan
pekerjaannya sebagai karyawati sebuah hotel.
Ny. Bimbi merupakan lulusan SMK dan mempunyai pekerjaan sebagai
resepsionis di sebuah hotel berbintang 3 di Purwokerto. Selain
bekerja, Ny. Bimbi biasanya menghabiskan waktu untuk menjalankan
hobinya karaoke bersama teman-temannya. Ny. Bimbi gemar makan apa
saja, dan hampir setiap hari makan camilan asinan. Ny, Bimbi jarang
berolahraga, terkadang merokok karena ajakan temannya tetapi tidak
minum alkohol.
Ny. Bimbi dan keluarganya mempunyai kebiasaan mandi pagi dan
sore hari dengan menggunakan 2 handuk secara bersama-sama yang
dicuci 1 bulan sekali. Tidur dengan kasir yang jarang dijemur,
sprei dicuci sebulan sekali. Ny. Bimbi juga mempunyai kebiasaan
berganti celana jeans dengan adik perempuannya karena ukurannya
sama. Ny. Bimbi sering tidak merasa nyaman berada di rumah karena
ia merasa tidak cocok dan sering bertengkar dengan adik iparnya
serta karena suasana rumah yang sangat ramai oleh anak-anak. APGAR
score 3.Ny. Bimbi mempunyai hubungan yang cukup baik dengan
tetangga-tetangganya meskipun tidak pernah mengikuti
kegiatan-kegiatan bersama seperti pengajian/arisan. Untuk berobat
Ny. Bimbi ditanggung oleh fasilitas jamsostek yang ada di tempat
kerjanya.Riwayat Penyakit DahuluNy. Bimbi tidak pernah menderita
penyakit gatal seperti ini sebelumnya. Ny. Bimbi juga tidak
mempunyai riwayat alergi makanan. Selain gatal, 1 tahun yang lalu
Ny. Bimbi ke puskesmas karena keluhan sering pusing, dokter
menyatakan tensi Ny. Bimbi tinggi dan disarankan control rutin dan
minum obat secara teratur. Terapi Ny, Bimbi tidak pernah minum obat
teratur dan control rutin hanya membeli obat penghilang rasa sakit
di warung dan selalu sembuh dalam beberapa hari. Ny. Bimbi tidak
pernah dirawat di RS, tidak pernah dioperasi dan tidak pernah
mengalami kecelakaan. Penyakit lain yang pernah diderita hanya
influenza, sakit maag ataupun diare yang selalu sembuh setelah
minum obat warung atau berobat ke puskesmas. Frekuensi penyakit
tersebut juga jarang, mungkin kurang dari setahun sekali. Ny. Bimbi
juga tidak menggunakan KB hormonal.Riwayat Penyakit Keluarga
Adik (perempuan) ny. Bimbi mempunyaikeluhan yang sama, yaitu
gatal-gatal di lipat paha. Keluhan yang sama pada ibunya disangkal.
Ayah ny.bimbi telah meninggal dunia 4 tahun yang lalu saat berusia
60 tahun karea menderita penyakit hipertensi lama dan stroke. Ibu
ny. Bimbi berusia 58 tahun telah menderita kencing manis selama 5
tahun dan rutin control ke dokter spesialis penyakit dalam. Kakak
laki-laki pertama ny. Bimbi yang berusia 40 tahun juga menderita
penyakit hipertensi. Sementara 2 saudara kandung lainnya
(perempuan) diketahui tidak memiliki riwayat medis yang pentng.
Riwayat medis dari keluarga ayah ny. Bimbi cukup banyak. Kakek
juga telah meninggal dunia karena penyakit hipertensi, sedangkan
neneknya meninggal dengan sebab yang tidak diketahui oleh ny.
Bimbi. Ayahnya merupakan anak ke-4 dari 7 bersaudara. Kakak
pertamanya (laki-laki) telah meninggal dengan sebab yang tidak
diketahui, kakak kedua (laki-laki) menderita penyakit hipertensi,
kakak ketiga (perempuan) telah meninggal beberapa saat setelah
melahirkan, adik pertama (laki-laki) tidak memiliki riwayat
penyakit yang penting, adik kedua (perempuan) menderita hipertensi
dan adik bungsu (perempuan) tidak memeliki riwayat medis yang
penting.
Riwayat medis dari keluarga ny. Bimbi juga banyak. Kakek telah
meninggal dunia karena penyakit kencing manis. Nenek masih sehat
dan tidak memiliki riwayat medis yang penting. Ibu ny.bimbi
merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Adikperama (laki-laki
meninggal dunia karena kecelakaan lalu lintas. Adik kedua
(laki-laki) juga menderita kencing manis. Adik ketiga dank e empat
tidak diketahui memiliki riwayat medis yang penting.
Review System
Ny. Bimbi mengeluh gatal pada lipat paha kiri, rasa gatal
disertai kemerahan karena garukan. Ny. Bimbi juga mengaku sulit
tidur, badan terasa lemah, pusing dan tengkuk terasa tegang. Ia
menyangkal nyeri dada, gangguan buang air besar tau buang air
kecil, bengkak di kedua kaki, perubahan pola makan. Ia juga
menyangkal mengalami emotional distress meskipun sering tidak puas
dengan kehidupan keluarga dan pernikahannya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Tinggi badan 160 cm
Berat badan 50 kg
Tekanan darah 140/90 mmHg
HR : 84x/menit, RR 20 x/menit
Temperatur axilla 36,6C
Kepala
Mata conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga dalam batas normal
Hidung dalam batas normal
Tenggorokan, tonsil T0/T0
Faring dalam batas normal
Thoraks: Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen: Datar, supel, timpani, bising usus dalam batas
normal
Ektremitas
Tidak ditemukan adanya edema, capillary refill kurang dari 1
detik
Ujud Kelainan Kulit (Regio inguinalis sinistra)
Makula eritematosa numular ukuran diameter 3 cm, berbatas tegas,
dengan tepi lebih aktif, central healing, terdapat erosi.II.
PEMBAHASAN
A. Klarifikasi Istilah
1. Gatal
Gatal (Pruritus) adalah sensasi kulit yang tidak menyenangkan
yang mencetuskan keinginan untuk menggosok dan menggaruk kulit
untuk menghilangkannya (Dorland, 2006). Gatal (Pruritus) adalah
sensasi nyeri pada kulit yang dideskripsikan sebagai gatal biasanya
disertai oedem/ bengkak (Corwin, 2009).
2. Kulit kemerahan
Bercak merah (Eritema) adalah makula yang berwarna merah,
seperti pada dermatitis , lupus eritematosus (Siregar, 2004).
Bercak merah (Eritema) adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan
pelebaran pembuluh darah yang reversible (Budimulja, 2005).
3. Dokter keluargaMerupakan dokter yang dapat memberikan
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada komunitas, dengan titik
berat pada keluarga, tidak hanya memandang penderita sebagai
individu yang sakit namun sebagai bagian dari unit keluarga dan
tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila perlu secara aktif
mengunjungi penderita dan keluarganya (Prasetyawati, 2008).
Dokter Keluarga adalah tenaga kesehatan (dokter) tempat kontak
pertama pasien (di fasilitas atau sistem pelayanan kesehatan) untuk
menyelesaikan semua masalah kesehatan yang dihadapi tanpa memandang
jenis penyakit, organologi, golongan usia, dan jenis kelamin sedini
dan sedapat mungkin secara paripurna dengan pendekatan holistik,
bersinambung, dan dalam koordinasi serta kolaborasi dengan
profesional kesehatan lainnya, dengan menggunakan prinsip pelayanan
yang efektif dan efisien serta menjunjung tinggi tanggungjawab
profesional, hukum, etika dan moral (WONCA, 1972).B. Batasan
Masalah
1. Identitas
Nama
: Ny. BimbiUsia
: 38 tahunJenis Kelamin
: WanitaPekerjaan
: Resepsionis di hotel berbintang tiga
Alamat
: Purwokerto
2. Keluhan Utama: gatal3. RPS
a. Onset
: 5 hari yang lalu
b. Lokasi
: lipat paha kiri
c. Progresifitas: makin berat, hingga kemerahan
d. Kualitas
: gatal hebat, mengganggu aktivitase. Kuantitas
: -f. Faktor pemberat: Beraktivitas, berkeringat, pakaian
ketat
g. Faktor peringan: -
h. Keluhan Penyerta: ingin menggaruk, sulit tidur, lemah,
pusing, tengkuk terasa tegang4. RPD
a. Sudah membeli obat penghilang rasa sakit di warung namun
tidak membaik
b. Belum pernah ada keluhan serupa
c. 1 tahun lalu sering ke puskesmas karena sering pusing
d. Riwayat hipertensi tetapi tidak kontrol rutin (hanya obat
analgesik warung)
e. Riwayat dirawat di RS (-)
f. Riwayat kecelakaan (-)
g. Riwayat trauma (-)
h. Riwayat penyakit lain : influenza, maag, diare (selalu sembuh
setelah berobat, jarang muncul)
i. Riwayat KB Hormonal (-)
5. RPK
a. Keluhan yang sama pada adiknya (+), ibunya (-)
b. Ayah meninggal akibat hipertensi kronis dan stroke
c. Ibu menderita DM, rutin kontrol ke internist
d. Kakak laki-laki pertama mengidap hipertensi
e. Kakek (dari ayah) meninggal akibat hipertensi
f. Saudara laki-laki ayah menderita hipertensi
g. Saudara perempuan ayah menderita hipertensi
h. Saudara perempuan lainnya dari ayah meninggal beberapa saat
setelah melahirkan
i. Kakek (dari ibu) meninggak akibat DM
j. Adik dari ibu meninggal akibat kecelakaan lalu lintas
k. Adik lainnya dari ibu menderita DM
6. RSE
a. Tinggal berjauhan dengan suami, jarang bertemu
b. Makanan cemilan asinan setiap hari
c. Jarang berolahraga, Merokok (+) Alkohol (-)
d. Tinggal bersama anak, ibu, dan keluarga adiknya yang ketiga
(bersama 2 orang anaknya) sehingga 1 rumah ditinggali 7 orang
e. Rumah luas 120 m2 (ruang tamu, ruang keluarga, 4 kamar tidur,
dapur, 2 kamar mandi, ventilasi cukup, eternit dan ubin)
f. Mandi 2 x sehari dengan 2 handuk yang digunakan bersama dalam
keluarga tersebut
g. Handuk hanya dicuci 1 bulan sekali
h. Kasur jarang dijemur, sprei dicuci 1 bulan sekali
i. Kebiasaan bergantian celana jeans dengan adik
perempuannya
j. Tidak merasa nyaman tinggal di rumah (merasa tidak cocok dan
sering bertengkar dengan adik ipar, suasana rumah terlalu
ramai)
k. APGAR Score : 3
l. Hubungan baik dengan tetangga namun jarang mengikuti
pengajian dan arisan
m. Mengikuti JAMSOSTEK di tempat kerjaC. Analisis dan Pembahasan
Masalah
1. Prinsip-prinsip pendekatan layanan family medicinea. Personal
care
Hubungan erat antara dokter dan pasien. Pasien mungkin
berkonsultasi tidak hanya ketika ia sedang sakit tetapi mencari
nasihat sebagai seorang teman dan mentorb. Primary care
Dokter keluarga adalah pemberi pelayanan kesehatan yang pertama
kali di temui oleh pasien dalam menyelesaikan masalahnya (Ratna et
all,2009)
c. Continuing care
Pelayanan berpusat pada pasien bukan pada penyakit nya. Adanya
hubungan jangka panjang antara dokter dan pasien dengan pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan. Dengan demikian pelayanan
kesehatan tidak berbatas pada satu episode penyakit (Ratna et
all,2009).
Terutama untuk kasus-kasus kronik yang perlu monitoring rutin
dan pelayanan komplikasi yg mungkin muncul, misalnya hipertensi,
DM, Hiperlipidemia, dll(Lubis, 2008).d. Comprehensive care
Ada 3 pengertian:
1) Pelayanan mencakup semua usia2) Pelayanan melingkupi
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif3)
Pelayanan meliputi bio-psiko-sosiale. Koordinasi
Sebagai koordinator yang mengurus segala hal yang berkaitan
dengan kesehatan pasien. Mulai dari membrikan informasi yang
sejelas2nya sampai dengan merujuk ke spesialis yang di butuh kan
oleh pasien (Ratna et all,2009)f. Family and community
orientedMengikut sertakan keluarga dalam proses kesembuhan dari
pasien. Bisa dengan memberikan suport,mengawasi dalam minum
obat,serta melihat bila kondisi pasien semakin buruk (ratna et
all,2009)
2. Penegakan Diagnosis Holistik
a. Aspek PersonalMeliputi :
a) Berisi alasan kedatangan pasien (reason for encounter)
seperti keluhan utama, symptoms & signs, kegawatan dll.
b) Berisi Idea, Concern, Expectation & Anxiety pasien dan
keluarganya
Aplikasi pada kasus PBL 1:
1) Idea (Keluhan utama): gatal pada lipat paha2) Concern (Gejala
penyerta):a) sulit untuk tidur
b) badan terasa lemah
c) pusing
d) tengkuk terasa tegang
e) kulit berwarna merah akibat garukan
3) Expected
: ingin cepat sembuh4) Anxiety
: khawatir penyakitnya semakin bertambah parahb. Aspek
KlinisBerisi diagnosis dari aspek klinis yaitu diagnostic
definitive, diagnosis sementara, diagnosis kerja dan
DD-nya.Diagnosis Kerja
1) Hipertensi primer grade I (140/90)
2) Tinea cruris
UKK: Makula eritematosa numular berdiameter 3 cm, berbatas
tegas, tepi lebih aktif, central healing, terdapat erisu
Diagnosis Banding
1) Hipertensi sekunder
Merupakan penyakit hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain
yang mendasari, misalnya sleep apneu, hipertiroidisme, dan lain
sebagainya.
2) Erythrasma
Perlu dilakukan pemeriksaan Lampu Wood, akan muncul fluoresensi
merah bata.
3) Candidiasis
UKK akan tampak lesi satelit, berbentuk corimbiformis.
4) Psoriasis
UKK tampak fenomena Coebner dengan deskuamasi yang
berlebihan.
c. Aspek Internal
1) Berisi factor-faktor risiko internal yang dapat mempengaruhi
kondisi sehat sakit individu pasien dan keluarganya
2) Meliputi : Usia, Jenis kelamin, Ras, Genetik, perilaku
indivisu sakit
3) Factor-faktor risiko internal ini merupakan confounding
factors terjadinya sehat-sakit
Aspek internal pada kasus ini adalah
Usia
: 38 tahunJenis kelamin: WanitaNutrisi
: makan apa saja, suka camilan asinanPerilaku individu: 1)
Kebiasaan menggunakan handuk secara bersama-sama
2) Handuk di cuci 1 bulan sekali
3) Tidur dengan kasur yang jarang dijemur
4) Sprei dicuci 1 bulan sekali
5) Kebiasaan bergantian celana jeans dengan adik
perempuannya
6) Kurang berolahraga
Genetika
: faktor risiko hipertensi, diabetes mellitus dari
Keluarganyad. Aspek Eksternal
1) Berisi factor-faktor risiko eksternal yang dapat mempengaruhi
kondisi sehat-sakit individu pasien dan keluarganya
2) Meliputi : perilaku sakit anggota keluarga lain, hubungan
interpersonal, sosek, pendidikan, lingkungan rumah dan lingkungan
local sekitarnya.
3) Factor-faktor eksternal ini merupakan determinant factors
terjadinya sehat-sakit.
Aspek eksternal pada kasus ini adalah:
1) Lingkungan
2) Hubungan dengan orang lain
3) Extended family
4) APGAR Score 3
5) Kebiasaan keluarga yang tidak sehat
e. Aspek Scale ScoreTabel 1. Scale Score System (Kekalih,
2008)
SkalaAktivitas menjalankan fungsiKetergantungan terhadap org
lain
1Melakukan pekerjaan seperti sebelum sakitMandiri dalam
perawatan diri dan bekerja di dalam dan luar rumah
2Pekerjaan ringan sehari-hari, di dalam dan luar rumahAktivitas
kerja mulai berkurang
3Pekerjaan ringan dan bisa melakukan perawatan diriPekerjaan
ringan dan perawatan diri masih dikerjakan sendiri
4Perawatan diri hanya keadaan tertentu, posisi duduk dan
berbaringTidak melakukan aktivitas kerja. Perawatan diri oleh
keluarga
5Perawatan diri oleh orang lain, posisi berbaring pasifSangat
bergantung dengan orang lain (misal tenaga medis)
Pada kasus PBL 1, Ny. Bimbi termasuk ke dalam Scale score 2
karena keluhan yang Ny Bimbi dirasakan sudah mengganggu karena
membatasi aktivitas Ny. Bimbi.
3. Penanganan Komprehensif
a. Patient centered
1) Rencana penegakan diagnosisa) Pemeriksaan gula darah (GDS,
GDP, GD2P), HBa1C untuk mengetahui apakah terdapat diabetes
mellitusb) Pemeriksaan kolesterol, lipoprotein (HDL dan LDL),
trigliserid untuk mengetahui apakah terdapat dislipidemia
c) Pemeriksaan elektrokardiografi untuk mengetahui bagaimana
kelistrikan jantung
d) Pemeriksaan fungsi ginjal (serum kreatinin, serum urea) untuk
mengetahui apakah hipertensi memiliki hubungan dengan kerusakan
ginjal2) Rencana pengobatana) Antifungi
i. Mikonazol
Mekanisme kerjanya dengan selaput dinding sel jamur yang rusak
akanmenghambat biosintesis dari ergosterol sehingga permeabilitas
membran sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Tersedia
dalam bentuk cream 2%, solution, lotio, bedak. Diberikan 2 kali
sehari selama 4 minggu. Penggunaan pada anak sama dengan dewasa.
Tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukkan hipersensitivitas,
hindari kontak dengan mata (Dzuanda, 2007).ii. Griseofulfin
Termasuk obat fungistatik, bekerja dengan menghambat mitosis sel
jamur dengan mengikat mikrotubuler dalam sel. Obat ini lebih
sedikit tingkat keefektifannya dibanding itrakonazole. Pemberian
dosis pada dewasa 500mg microsize (330-375 mg ultramicrosize) PO
selama 2-4minggu, untuk anak 10-25 mg/kg/hari Po atau 20 mg
microsize /kg/hari (Dzuanda, 2007).iii. Ketokonazol
Sebagai turunan imidazole, ketokonazole merupakan obat jamur
oral yang berspektrum luas. Kerja obat ini fungistatik. Pemberian
200 mg/hari selama 2-4 minggu. Ketokonazol merupakan kontraindikasi
untuk penderita kelainan hepar (Dzuanda, 2007).b)
Antihipertensi
i. Calcium channel blocker : nifedipine
ii. Angiotensin converter enzyme inhibitor : captopril
iii. Beta blocker : propranololc) Analgetik
i. Non steroid anti inflammation drugs : ibuprofen
ii. Asam mefenamat3) Rencana edukasi pasien (Mansjoer, 2000)
a) Anjurkan agar menjaga daerah lesi tetap keringb) Bila gatal,
jangan digaruk karena garukan dapat menyebabkan infeksi.c) Jaga
kebersihan kulit dan kaki bila berkeringat keringkan dengan handuk
dan mengganti pakaian yang lembabd) Gunakan pakaian yang terbuat
dari bahan yang dapat menyerap keringat seperti katun, tidak ketat
dan ganti setiap hari.e) Untuk menghindari penularan penyakit,
pakaian dan handuk yang digunakan penderita harus segera dicuci dan
direndam air panas.f) Penjelasan tata cara minum obatg) Penjelasan
tentang penyakit tinea dengan jelash) Anjurkan untuk sering
berolahragai) Anjurkan untuk berhenti merokokj) Anjurkan untuk
segera membersihkan badan jika berkeringat sehabis beraktivitask)
Edukasi pasien tentang penyakitnya apa, cara penularan dan waktu
terapi.
l) Pasien disarankan mengubah kebiasaan menggunakan pakaian
bersama dengan anggota keluarga yang lain.
m) Pasien disarankan menghindari menggunakan pakaian yang ketat
dan tidak dapat menyerap keringat dengan baik.
n) Pasien disarankan mencegah daerah kewanitaannya dari kondisi
lembab.
o) Pasien disarankan mengubah kebiasaan menggunakan handuk
secara bersamaan dikeluarganya.
p) Pasien diedukai bahwa pengobatan dermatomikosis membutuhkan
waktu yang cukup lama jadi harus patuh minum obatnya.
q) Pasien diedukasi diakhir terapi harus tes kerokan kulit untuk
memastikan dermatomikosisnya sudah sembuh.
r) Pasien diedukasi bahwa dia menderita hipertensi grade 1 jadi
harus minum obat dan kontrol rutin sesuai ketentuan.
s) Pasien diedukasi untuk tidak merokok dan menjaga konsumsi
makanannya berprinsip gizi seimbang karena keluarganya memiliki
riwayat diabetes mellitus.
4) Rencana monitoring dan evaluasi (Mansjoer, 2000)a) Mencegah
sakit dan angka kematian dari penyakit kardiovaskular dan
ginjal.
b) Mengobati hingga tekanan darah mencapai
