2. Anestezia regionala

8/12/2019 2. Anestezia regionala

1/14

ANESTEZIA REGIONALANESTEZIA SPINAL, PERIDURAL

Sef lucrari dr Mrgrit Simona

Anestezia regional

Definiie :

blocare temporar, complet reversibil a transmiterii impulsurilorsenzitive (nociceptive),motorii i vegetative dintr -un teritoriu bine delimitat .

Tipuri :

Anestezie topic

Anestezie local

Anestezie de nerv periferic

Anestezie de plex

Anestezie neuraxial central : spinala, peridurala


2/14

ANESTEZIA NEURAXIAL: (SUBARAHNOIDIAN/PERIDURAL)

Se realizeaz prin blocarea transmiterii impulsurilor nervoase la nivelul rdcinilor

anterioare i posterioare ale nervilor spinali ca urmare a administrrii unei substaneanestezice la nivel subarahnoidian sau extradural (peridural).

Notiuni de anatomie utile pentru intelegerea anesteziei neuroaxiale

Structuri osoase si structuri ligamentare importante: vertebre cervicale (7), toracale

( 12), lombare (5), sacrate (5) si ligamentul galben

Coninutul canalului spinal: mduva spinrii, straturile meningeale, tesut grsos,plexuri venoase , SPAIUL SUBARAHNOIDIAN, SPAIUL PERIDURAL


3/14

Terminarea maduvei la nivel L1 la adult - IMPORTANT PENTRU LOCULEFECTURII ANESTEZIEI SUBARAHNOIDIENE

Terminarea spaiului subarahniodian la nivel S2

Radcinile nervilor spinali inferior nivelului L1 formeaz coada de cal Filum terminale prelungire pia mater

Reper pentru anestezia subarahnoidiana linia Tuffier ce uneste crestele iliace

Blocul neuraxial se realizeaza prin blocarea transmiterii impulsurilor nervoase la nivelulrdcinilor anterioare i posterioare ale nervilor spinali

Fibrele nervoase sunt:

MIELINIZATE (A)

inconjurate de o teaca de mielina acoperita de

celule Schwann si intrerupta din loc in loc de

Nodurile Ranvier esentiale pt transmiterea impulsurilor nervoase

NEMIELINIZATE (C)

acoperite de celule Schwann

Tipuri de fibre nervoase care se pot bloca:


4/14

Clasificare Diametru Mielina vitezadeconduc

Locatia Functia

A-alfa,

beta

6 22 + 30 120 Aferente/eferentept musculatura siarticulatii

Motorie

proprioceptiva

A-gamma 3 6 + 15 35 Eferente lamusculaturastriata

Tonus muscular

A-delta 1 4 + 5 25 Aferente

senzoriale

Durere

Atingere

temperatura

B


5/14

Blocul MOTOR

relaxarea musculaturii scheletice

Se poate realiza bloc diferentiat

Efecte fiziologice ale anesteziei neuraxiale

CARDIOVASCULARE

T5-L1- (tonus vascular)- vasodilatatie venoas, arterial hipotensiune , FCnemodificat

T1-T4- inervaie cord-hipotensiune sever i bradicardie

RESPIRATORII

Nu influenteaz funcia pulmonar n mod semnificativ (diafragm inervatie nv frenic C3-C5)

Atenie pacieni cu afeciuni respiratorii cronice severe !

GASTROINTESTINALE

Inerv S a org abdominale T6-L1

blocada S si hiperactivitatea vagala determina contractilitate crescuta, cu stimulare peristaltism, relaxare sfincteriana, cresterea secretiilor

greata !

RENALE/GENITOURINARE

Atenie bloc lombar (S2-S4)- alterarea controlului vezicii urinare- retenie deurin

ENDOCRINE I METABOLICE

Scdereanivelului hormonilor de stres

Consideratii clinice ale anesteziei subarahnoidiene si peridurale

Indicatii, aplicatii

ANESTEZIA RAHIDIAN


6/14

Se realizeaz doar la nivel lombar (sub L1)

necesita o cantitate redus de anestezic (volum redus), toxicitate mic i bloc de calitate f. bun care se instaleaz rapid

Utilitate: proceduri la nivelul abdomenului inferior, perineu, vezic urinar,membreinferioare, cezarian, etc.

Se poate combina cu anestezia peridural

ANESTEZIA PERIDURAL

Se poate realiza la orice nivel

necesit cantiti mai mari de anestezic, (risc de toxicitate mai mare), anestezie cu,caracter segmentar, bloc instalat mai lent

Utilitate: n proceduri la nivelul gt, membru superior, torace, abdomen superior, inferior,chirurgia urologic, pediatric, obstetric,ortopedic, vascular a membrului inferior, etc

Tehnic de anestezie, analgezie (singur sau asociat anesteziei generale), analgezia lanatere util n sindroame dureroase acute, cronice

CONTRAINDICATII refuzul pacientului

coagulopatiile i diatezele hemoragice

infecia prezent la nivelul locului de puncie

hipovolemia sever

sindroamele de hipertensiunea intracranian

stenoza aortic/mitral severe

pacient necooperant

leziuni neurologice preexistente cu demielinizare (scleroza multipl), etc

Atenie la pacientul aflat in tratament cu medicaie antiplachetar, anticoagulant !!


7/14

Important pentru anestezia spinala (subarahnoidiana)

Factori ce influenteaza nivelul blocului anestezic

1. Caracteristicele solutiei de AL

baricitate, doza, volumul ,concentratia

2. Caracteristicele pacientului

Varsta, sex, G ,I, presiune intraabdominala, anatomia coloanei vertebrale, pozitia pacientului

3. Tehnica de realizare a blocului anestezic

Locul injectarii, viteza si forta de injectare, directia varfului acului, aditionarea deadjuvanti (vasoconstrictoare)

4. Difuzia AL

Factori care influenteaza blocul peridural

Locul de injectare toracic vs lombar

Doza, volumul , concentratia

1-2 ml per segment la nivel lombar

0,7 ml per segment la nivel toracic Pozitia pacientului

EVALUAREA BLOCULUI NEURAXIAL

Nivelul blocului senzitiv - ntepare cu ac bont

Nivelul blocului motor- (scala Bromage)

Nivelul blocului vegetativ (blocarea simpaticului) senzatia termic

Relaie nivel anestezie- dermatoame: T4- regiune mamelonar; T6-7-varf xifoidului; T10-ombilic


8/14

Nivelul dermatoamelor pentru realizarea procedurilor chirurgicale in anestezie neuraxiala

Procedura Nivel dermatom

Chirurgia abdomen superior

Chirurgie intestinala, urologica, rezectietransuretrala de prostata, ginecologica, toracica

chirurgie sold si nastere vaginala

Chirurgie coapsa si amputatie mb inferioare

Chirurgie glezna si laba piciorului

Chirurgie perineala si anala

T4

T6

T10

L1

L2

S2- S5 (rahianestezia in sa)

Complicaii ale anesteziei neuraxiale

Datorate rspunsului fiziologic exagerat

blocul prea inalt

anestezia spinal total

sd de arter spinal anterioar,

stopul cardiac

retenie de urin

Legate de plasarea acelor sau cateterelor

Lezarea maduvei, radacinilor, sd de coada de cal

Durerea la nivelul locului de puncie

Cefaleea post puncie

Hematomul peridural, spinal

Meningit, arahnoidit

Abces peridural


9/14

Bloc unilateral, inadecvat, migrare cateter

Legate de toxicitatea anestezicelor

Toxicitate sistemic

Simptome neurologice tranzitorii

Avantaje ale anesteziei regionale

Pacient constient

Interferenta cu functia respiratorie este minima

Posibilitatea extinderii blocurilor nervoase in perioada postoperatorie-avantaj pentruanalgezie

Raspunsul endocrin si metabolic la stersul chirurgical este mai redus

Reducerea pierderilor de sange intraoperator comparativ cu AG (chir sold, prostatectomie,chir pelvina prin TA si redistributia sangvina

complicatiilor tromboembolice (vasodil prin S-liza, scadere coagulabilitatii si agregariitrombocitare, etc)

Optimizare regim hemodinamic la pacientul coronarian /IC prin postsarcinii cuconditia mentinerii TAM adecvate

Dezavantaje ale anesteziei regionale

Preferinta pacientilor de a dormi

Abilitate tehnica

Durata instalarii blocului peridural (15-20 min )

Uneori analgezie inadecvata

Toxicitate sistemica depasire doza maxima sau injectare intravenoasa

Blocada simpatica extinsa- hTA severa (a spinala, peridurala)

Posibile sechele neurologice


10/14

Substante folosite in anestezia neuraxiala

ANESTEZICE LOCALE

AL blocheaza transmiterea impulsurilor nervoase la nivel nervilor periferici sau la nivelulSNC

Realizeaza analgezia respectiv anestezie prin blocarea transmiterii impulsurilor dureroasela nivelul fibrelor nervoase.

Mecanism molecular de actiune al AL: AL actioneaza la nivelul portiunii interne acanalelor de sodiu dependente de voltaj pe care le blocheaza si nu mai permite fluxul de ionide Na astfel incat este intrerupta transmiterea potentialului de actiune.

Depolarizarea se produce ca urmare a influxului crescut de Na si se deschid canalelede Na dependente de voltaj. Combinarea influxului de Na urmat de eflux de K realizeaza

potentialul de actiune

Caracteristicile ideale ale unui AL

Debut rapid de actiune

Realizarea unui bloc anestezic rapid si reversibil

Toxicitate redusa

Solubilitate in apa si stabilitate a solutiilor

Eficienta in orice parte a SNC si pe toate tipurile de fibre nervoase

FARMACOLOGIA AL

AMINOESTERI

Durara scurta de actiune

metabolizare plasmatica de catre esteraze plasmatice

Excretie in urina

AMINOAMIDE


11/14

Durata de actiune mai lunga

metabolizare hepatica

excretie urinara

Factori ce influenteaza actiunea AL

Solubilitatea in lipide

Toate AL sunt baze slabe.

Cresterea solubilitatii determina rapiditate in penetrarea membranelor si un debut deactiune rapid

Legarea crescuta de proteine creste durata de actiune

AL au 2 forme :ionizata si neionizata . Forma neionizata traverseaza membrana si blocheaza canalul de Na deci prezenta formelor neionizata creste viteza de instalare a blocului

Influenta pH-ului

in medie pKa 7,6-8,9

Pka mai mic (7,6-7,8) debut rapid (lidocaina, mepivacaina)

Pka mai mare (8,1-8,9) debut de actiune mai lent (procaina, tetracaina, bupivacaina)

AMIDES ESTERS

LIDOCAINE

PRILOCAINE

MEPIVACAINE

ETIDOCAINEBUPIVACAINEROPIVACAINE

LEVOBUPIVACAINE

COCAINE

PROCAINE

CHLOROPROCAINE

TETRACAINEBENZOCAINE


12/14

Efecte secundare ale AL (toxicitatea AL)

Efecte la nivelul SNC

datorate absorbtiei sistemice sau injectarii IV

doze reduse det depresia SNC iar cele mari excitatia- convulsii

Semne premonitorii: gust metalic, parestezii periorale, acufene, ameteala, senz deameteala, tulb vizuale, tinitus, stare de agitatie ,nervozitate, alterarea vorbirii, pierdereastarii de cunostiinta, misc involuntare, convulsii tonico-clonice) etc

Lidocaina poate det sedare chiar la doze non-toxice

semne de toxixitate precoce dupa administrare

supradozarea poate det miscari la nivelul musculaturii, scaderea TA, stop respirator,aritmii, coma

Cocaina excitatie, euforie

Efecte la nivel cardiovascular

aritmii- efect direct!

Scade contractilitatea si excitabilitatea cordului

Scade rata de conducere

Creste perioada refractara (bupi!!)

hipotensiune (dilatatie arteriolara)

Efect direct (procaina si lidocaina)

Blocare fb simpatice postganglionare

depresie SNC

Cocaina -vasoconstictiearitmii, stop cardiac BUPIVACAINA-hTA, BAV, ritm idioventricular, aritmii TV, FV

Methemoglobinemia

metaboliti ai AL au prop oxidante ce det conversia hemoglobinei la methemoglobinasi altereaza capacitatea de transport a oxigenului

poate fi o problema in conditiile unei rezerve cardiopl limitate


13/14

Hipersensibilitatea si reactii alergice

posibile in cazul AL tip esteri

pot apare prurit, angioedem, urticarie,dermatita si chiar anafilaxie

Neurotoxicitate

AL pot det injurii la niv nervilor periferici si centrali doza- dependente

Mecanism neclar

Simptome neurologice tranzitorii dupa anestezia spinala

Sd de coada de cal (lidocaina)

Prilocaina, benzocaina, lidocaina


14/14

Documents

2. Anestezia regionala