Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Obst
etri
ca
251
ANALGEZIA SI ANESTEZIA IN OBSTETRICA. ANALGEZIA IN TRAVALIU
IndIcatII: -dorintamamei -posibilitateaoperatieicezariene -bolimaterne(conditiiparticulareincarestimulareasimpaticapoate
cauzadeteriorarematernasaufetala):bolicardio-vasculare,respira-torii,neurologice
-boliobstetricale(pre-eclampsia) -conditiiincareAGestecontraindicata
contraIndIcatII: -refuzulmatern -alergiilasubstanteleanestezice -infectiilocala -hipovolemienecorectata - coagulopatie(trombocite<80.000,INR>1,4)
Contraindicatii relative: - hemoragiemasiveprevizionata - infectiisistemicenetratate - bolicardiacespecifice - chirurgiespinalainantecedente
anaLGEZIa EPIdUraLa In traVaLIU - Anamneza,examenobiectiv,consimtamantulinformat - Disponibilitatea echipamentelor necesare pentru monitorizare si
mentinereafunctiilorvitale - Pregatireamedicatieivasopresoare (Atropina,Efedrina),uterotone
(Oxyton,Ergometrina) - AccesIV(16-18G) - Pozitionareindecubitlateralstangsausezut - Monitorizare:TA,SpO2,FC(inafaracontractiilor) - MonitorizareBCF(batailecorduluifetal) - Efectuareadupatehnicastandardcuplasareacateteruluiinspatiul
epiduralmaxim4-5cm - Administrare:
o10-15mlBupivacaina0,125%,oLevobupivacaina0,1-0,125%sauoRopivacaina0,125-0,2% +o50-100mcg/Fentanylsauo5-10mcgSufentanyl
-MonitorizareTAla5minpentru20mindupafiecarebolusaneste-zic
- Analgezia-3modalitati:obolus repetat 5-10ml Bupivacaina 0,125% sau Levobupivacaina
0,125%sauRopivacaina0,125-0,2%+Fentanyl50-100mcgsauSufentanyl5-10mcg
ocontinuucuritmde5-12ml/hBupivacainasauLevobupivacaina0,0625-0,125%sauRopivacaina0,125-0,2%+Fentanyl2mcg/mlsauSufentanyl0,3-0,5mcg/ml
oPCEA(analgezieepiduralacontrolatadepacienta):bolusuride5mlsubstantaanestezicacupauzade15minute.
anEStEZIa EPIdUraLa PEntrU oPEratIa cEZarIana - Anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - Pofilaxiaanitiacida:
oRanitidina150mgp.o.cu6hinainte
Obst
etri
ca
252
oRanitidina50mgi.v.oMetoclopramid10mgi.v.
- Monitorizarematerna:TA,SpO2,ECG - Monitorizarefetala:CTG/Doppler - Accesi.v.16G - Administrareaa10-15ml/kgcorpsolutiicristaloide - Efectuareaanestezieidupatehnicastandardcuinsertiacateterului
lanivelL2/3sauL3/4 - Substanteadministrate:
o15-20mlLidocaina2%sauo20-25mlBupivacaina0,5%sauo20-30mlLevobupivacaina0,5%sauo15-20mlmixaj50/50Bupivacaina0,5%+Lidocaina2%o15-25mlRopivacaina0,5%sauo15-25mlRopivacaina0,75% +oFentanyl50-100mcgsauoSufentanyl20-50mcg
-Pozitionareinsemidecubitlateralstang - AdministrareO2pemascafacialalaSpO2<96% - corectiahTAcu:
oaugmentareasemidecubituluilateralstang(20grade)ofluideivoefedrina5-10mg
- Dupadelivrentaplacentei–5uiSyntocinonbolusiv,apoi30-50ui/500mlcristaloidpevlent
- Recomandaripostoperatorii:oAnalgezieiv/im/poParacetamol1g/6hoDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mg/8hoTramadol50-100mg/8hoCodeina30-60mg
- Pecateterulperidural:oMorfina2,5mg-oferaanalgeziepeoduratade6-24hoMialgin10-50mgoFentanyl50-100mcg
- Profilaxiatrombozeivenoaseprofundecu:oEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hoDalteparin5000U/24hoTinzaparin4500U/ziolapacientecugreutate<50kgsau>90kg:Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12hDalteparin2500U/24hsau5000U/12hTinzaparin3500U/24hsau4500U/12hcuincepereaadministrariilaminim4oredupaefectuareaan-
estezieineuraxiale.PUnctIa dUraLa accIdEntaLaManagementimediat:
- plasareacateteruluiepidural inspatiulsubarahnoidiansiadminis-trareaa1mlBupivacaina0,25%+Fentanyl5-25mcg,eventualconti-nuareaanestezieipeaceastacale
sau - insertiacateteruluiepiduralintr-unspatiusupraiacent+administra-
reaanalgezieipecaleepiduralaManagementulterior:aparitiacefaleeila24-48hpostpunctiedurala,cuoduratade7-10zileinlipsatratamentului.
1. Bloodpatchepidural - ceamaieficacemetodadecupareacefaleei
Obst
etri
ca
253
- deregulaseefectueazala48deoredupaincident - seefectueazalanivelulspatiuluiintervertebralundeafostpunc-
tionatadura,sauunspatiumaijos(migrareasangeluiinjectatsefaceinsenscefalad)
- tehnica:obtinereaconsimtamantuluipacientaafebrilasileucociteinlimitenormalemasurispecialedeasepsie2operatori(unulrepereazaspatiulperidural,aldoilearecoltea-
zasangeprinmanevrasterila)reperareaspatiuluiepiduraldupatehnicastandardurmatade
recoltareaa20mlsangevenosinjectarealentaa20mlsangeautolog,saupanalaosenzatie
depresiunesaudurereintenselanivellombarrepaus2h,indecubitdorsal
2. Tratamentconservator - Analgezice:Paracetamol1g/6hDiclofenac50mg/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30/60mg
- Aporthidricadecvat - Cafeina300-500mgposauiv(controversata,poatecauzafibrila-
tieatrialasauconvulsii)anEStEZIa SPInaLa PEntrU oPEratIa cEZarIana
- Anesteziadeelectiepentruoperatiacezariana(instalarerapida,blocprofund,analgeziedelungaduratalaadministraredeopioizi)
- Anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - Profilaxiaanitiacida:
oRanitidina150mgp.o.cu6hinainteoRanitidina50mgi.v.oMetoclopramid10mgi.v.
- Accesiv16G - 10-15ml/kgcorpsolutiecristaloida - Efectuareadupatehnicastandard,lanivelL3/4 - Substantaadministrata:2,5mlbupivacaina0,5%hiperbara+15mcg
Fentanylsau100mcgMorfina - Pozitionareinsemidecubitlateralstang - AdministrareO2pemascafacialalaSpO2<96% - CorectiahTA:
oaugmentareasemidecubituluilateralstang(20grade)ofluideivoefedrina5-10mg
- Dupadelivrentaplacentei-5uiSyntocinonbolusiv,apoi30-50ui/500mlcristaloidpevlent
- Recomandaripostoperatorii:oanalgezie:iv/im/poParacetamol1g/6hDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mh/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30-60mg
oprofilaxiatrombembozeivenoaseprofundecuEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hDalteparin5000U/24hTinzaparin4500U/zilapacienticugreutate<50kgsau>90kg:• Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12h
Obst
etri
ca
254
• Dalteparin2500U/24hsau5000U/12h• Tinzaparin3500U/24hsau4500U/12h
anEStEZIa coMBInata SPInaLa-EPIdUraLa PEntrU oPEratIa cEZarIanaAvantaje:
- debutrapid - calitatebunaaanalgeziei - posibilitateareadministrariiincazulprelungiriiinterventiei - analgezieepiduralapostoperatorie - anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - profilaxiaanitiacida:
oRanitidina150mgp.o.cu6hinainteoRanitidina50mgi.v.oMetoclopramid10mgi.v.
- accesiv16G - 10-15ml/kgcorpsolutiecristaloida - efectuaredupatehnicilestandard(acprinacsaudouaace) - dozesisubstante:2,5mlbupivacaina0,5%hiperbara+15mcgFen-
tanylsau100mcgMorfina - pozitionareinsemidecubitlateralstang - administrareO2pemascafacialalaSpO2<96% - corectiahTAcu:
oaugmentareasemidecubituluilateralstangofluideivoefedrina5-10mg
- dupa delivrenta placentei – 5 ui Syntocinon bolus iv, apoi 30-50ui/500mlcristaloidpevlent
- recomandaripostoperatorii:oanalgezie:iv/im/poParacetamol1g/6hDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mh/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30-60mg
opecateterulperidural:Morfina2,5mg-oferaanalgeziepeoduratade6-24hMialgin10-50mgFentanyl50-100mcg
oprofilaxiatrombembozeivenoaseprofundecuEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hDalteparin5000U/24hTinzaparin4500U/zilapacienticugreutate<50kgsau>90kg:• Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12h• Dalteparin2500U/24hsau5000U/12h• Tinzaparin3500U/24hsau4500U/12h
anEStEZIa GEnEraLa PEntrU oPEratIa cEZarIanaIndicatii:
- dorintamamei - urgenta - contraindicatiialeanestezieiregionale - eseculanestezieiregionale - planificareachirurgieiaditionaleinacelasitimpcuoperatiacezaria-
na - Anamneza,examenobiectiv,consimtamantinformat - Profilaxiaanitiacida:
oRanitidina150mgp.o.cu6hinainteoRanitidina50mgi.v.
Obst
etri
ca
255
oMetoclopramid10mgi.v. - Monitorizare:TA,SpO2,ECG,FR,ETCO2 - Echipamentnecesar:mastifacialededimensiunidiverse,dispoziti-
veorofaringeale,nazofaringeale,laringoscopculamedemaimultedimensiuni,laringoscopcumanerscurt,laringoscopMcCoy,sondedeintubatie6,5–8mm,masti laringiene,dispozitivedeintubatiedificila
- Pozitionareapacienteiinsemidecubitlateralstang - Preoxigenare3-5minsau4-8respiratiiamplecuO215ml/min - Inductiecusecventarapida:
oThiopental3-7mg/kgcorpsauoPropofol2,5mg/kgcorpsauoKetalar1mg/kgsauoEtomidat0,3mg/kg +oSuxametoniu1-1,5mg/kgsauoRocuronium0,6-0,8mg/kg
- Efectuareapresiuniipecricoid - IOT - VentilatiaO2/N2O50%-50%+IsofluransauSevofluran>0,75MAC - Ladelivrentaplacentei:5uiSyntocinonbolusivapoi30-50ui/500ml
cristaloidpevlentoantibioprofilaxieconformprotocoaleloroadministraredeopioid(10-15mgMorfinasau0,1-0,2mgFen-
tanyl)oagentulinhalator0,5MAC,O2/N2O30/70%
- Extubarecupacientatreaza - Recomandaripostoperatorii:
oanalgezie:iv/im/poParacetamol1g/6hDiclofenac100mg/8h4dozeapoi50mg/8hTramadol50-100mg/8hCodeina30-60mg
oprofilaxiatrombozeivenoaseprofundecuEnoxaparin(100U/mg)40mg/24hDalteparin5000U/24hTinzaparin4500U/zilapacienticugreutate<50kgsau>90kg:• Enoxaparin20mg/24hsau40mg/12h• Dalteparin2500U/24hsau5000U/12h• Tinzaparin3500U/24hsau4500U/12h
PrE-EcLaMPSIaDefinitie:
- HTA:oTAS>140mmHgoTAD>90mmHgodouamasuratorila6h
- Proteinurie>300mg/24hPre-eclampsiasevera-criterii:
- TAS>160sauTAD>110mmHg - Proteinurie>5g/24h - Tulburarivizuale,cefalee - Epigastralgiisaudurereinlojahepatica - EPA/cianoza - Oligurie<500ml/24h - Eclampsia(convulsii) - SindromHELLP:
Obst
etri
ca
256
ohemolizaotransaminazecrescuteotombocitopenie
Monitorizare: - clinic:
oTAla15-30minoDiurezaoSpO2oEdemeocefalee,tulburarivizualeodurereepigastricasauinlojahepatica
- paraclinic:ohemoleucogramacompletaoprobehepaticeoproberenaleoionogramasanguinasiurinaraocoagulogramaoecografiehepatica,CT,RMN
Monitorizarefetala: - BCF - ecografiefetala - Doppler
Management: 1. Preeclampsiausoara/moderata:
omedicatieorala:Metyldopa(250mgx3/zi,max3g/zi)Nifedipina(10mgx2/zimaxim60mg/zi)Labetalol(200mgcurepetareadozeila1-2orepananormali-
zareaTAapoi200mgx3/zimaxim300mgx4/zi) 2. preeclampsiasevera:
oaccesivpermanentomonitorizareaTAla15minsauinvazivcontinuuSpO2,FR
ocateterizareurinara-bilanthidricoprobebiologicela24hocontrolulTAoral:• Labetalol• Nifedipina• MetyldopaIv(laTAS>180,TAD>110,TAM>125):• Labetalol50mglent,apoi60mg/hpevcontinuu,cudublarea
ritmuluila15minutepanalaobtinereacontroluluiTAsauatin-gereamaximuluide480mg/h
• Hidralazina5-10mgin20min,maxim4doze,apoi50mg/50ml1-5ml/h
obilantulhidric-restrictiehidricala1ml/kg/hsau80ml/h,menti-nereadiurezeila>0,5ml/kg/h
ocontrolulconvulsiilor:MgSO4bolusiv4gin10minapoi1g/hcontinuu,panala24ore
dupaultimaconvulsierecurenta:altbolus2gsicresterearitmuluila1,5-2g/h)benzodiazepinesaufenitoin(nusuntdeprimaintentie):• Diazepam5-10mgivlentcurepetarela15minmaxim30mg;Fe-
nitoin20mg/kgcorpivlentapoibolusuride5mg/kgcorppanalamaximum30mg/kgcorp,Thiopental5mg/kgcorpivlent
Obst
etri
ca
257
oprovocareanasterii:sarcina<34saptamani-corticosteroizipentrumaturarepul-
monara:• Dexametazona6mgimla12ore,4doze• Betametazona12mgimla24ore,2doze.
Anestezia-particularitati: - profilaxiaantiacida - monitorizarefetalacontinua - accesivlarg(14G) - recoltaregrupsiRhsangvin - evitareasupraincarcariivolemice(sepreferasolutiilecoloidale) - raspunsexageratlavasopresoare - sepreferaanesteziaperidurala(variatiiTAmaiusoare)cuexclude-
reacoagulopatiei(probedecoagularenumaivechide6h,numarTrombocite>70000)
- anesteziagenerala(riscmaternsaufetal,probedecoagulareanor-male,convulsii,hemoragiesevera, refuzul/eseculanesteziei regio-nale):
oevaluareacailorrespiratorii:prezenta stridorului, raguselii - 0,2 mg/kg Dexametazona iv
pre-intubatiesondaIOTdecalibrumaimic(6,5-7)
opreoxigenare - administraredeopioidpentrucuparearaspunsuluihemodinamicla
laringoscopiesiintubatie,cuinformareaobligatorieaneonatologu-lui
- Thiopental3-5mg/kg,Suxametonium1-1,5mg/kg(absentafascicu-latiilormuscularelagravidacutratamentcuMgSO4)
- mentinereaanestezieicudozelesisubstanteleuzuale - controlulTAintraanestezicsefacecu:
oanesteziculvolatilsi/sauLabetalol5-10mgivla10minutesauoHidralazina5mgivcurepetarepanalamaxim20mg
- extubarecupacientatreazaHEMoraGII MaSIVE oBStEtrIcaLEDefinitie:
- pierdereunicaa1000-1500ml - sangerarecontinua150ml/min - necesartransfuzional4unitatimasaeritrocitara
Cauze: - prenatal:
odezlipiredeplacentaoplacentapraevia/accretaorupturauterina
- postnatal:oatoniauterinaoretentiaplacentaraoinversiauterinaotraumatismultractuluigenital
Management: 1. Resuscitareinitialasistabilizare:
- O2pemascafaciala:15l/min - IOTincazdeabolireareflexelorlaringealesaupierdereastariide
cunostintasiVM - antenatal:
oevitareacompresieiaorto-caveoplasareainsemidecubitlateralstang
- dubluabordvenos14G
Obst
etri
ca
258
- prelevareesantionsangvinsideterminaregrupsiRh - hemoleucograma,coagulograma - monitorizarebazala:pulsoximetrie,ECG,TA;eventualmonitoriza-
rehemodinamicacomplexa - resuscitarevolemicacucoloizi,cristaloizisausangeO(-)panala
obtinereasangeluiizogrupizoRh(lapierderide2-3l) - insertieliniearterialalapierderi>2000ml - insertie linie venoasa centrala: ofera informatii despre volemie,
permiteadministrareademedicatievasoactiva - insertiecatetervezical-obligatoriulapierderi>1500ml
2. Stabilireacauzei: - examinareclinica - evaluareastatusuluicoagularii(CID,coagulopatiadilutionala)
3. Terapiadefinitiva: - chirurgicala - medicatiauterotona:
oOxytocin5UIbolusivapoi40UI/4hinfuziecontinuaoErgometrina0,5mgivsauimoProstaglandine:Carboprost250microgrameMisoprostol600-1000micrograme
- tratamentulcoagulopatieicusangesiprodusedesange (masaeritrocitara,masatrombocitara,plasmaproaspatacongelata,cri-oprecipitat)
- factorVIIrecombinat(Novoseven) - masaeritrocitaraO(-)inurgentamajora,panalaefectuareacom-
patibilitatii,apoiinfunctiedegrup,RH,panalaobtinereaHb=8g/dl(nuestenecesarasupratransfuzia)
- masatrombocitara:seincepecuodozaterapeuticade4unitati,pentrufiecare4unitatidemasaeritrocitaratransfuzata,panalaobtinereaTr>50.000
- plasmaproaspatacongelatasicrioprecipitat:o4unitatiPPClafiecare4unitatiMERoseurmarestementinereaAPTTsiPT<1,5xnormalodozadePPC=15-20ml/kgcorp(4-6unitati)
- seurmarestementinereafibrinogenului>1g/lprinadministrareadecrioprecipitat5unitati
- factorulVIIrecombinat(NOVOSEVEN)castigatotmaimulttereninhemoragiiobstetricale;doza90mcg/kgcorpivin5-10minute,curepetarela2-3ore;ineficientlapacientulacidotic,trombocito-peniclacarenus-auadministratsuficientiprodusidecoagularesinecesitaunniveldefibrinogen>1g/lianintedeadministrare
PLacEnta PraEVIa4grade
I placentainseratalanivsegmentuluiuterininferior,darnuajungelaorificiulcervicalintern
II placentaajungelaorificiulcervicalinterndarnu-lacopera III placentaacoperaexcentricorificiulcervicalintern IV placentaocupacentralorificiulcervicalintern
Initial: -sangerarevaginala-ecografiecuconfirmareadiagnosticului -sangeraremasiva:
• accesvenosdublu14G • administraredefluideiv • recoltareesantionsangvinpentruefectuarehemoleucograma • determinareagrupuluisiRhsanguin • probedecompatibilitatesanguinala2-6unitatisange.
Obst
etri
ca
259
Nastereapecalenaturala:incazdepraeviaminora(placentainseratala>2cmdeorificiulcervicalintern):
-analgeziaepidurala-depreferat -monitorizarefetalacontinua
Operatiacezarianaelectiva: -anesteziaspinalasaucombinataspinala/epiduralaareavantajulex-
tensieibloculuiregionalincazulprelungiriiinterventiei -AGdacaexistariscdehemoragienecontrolabila -2abordurivenoaseperifericelargi14G -monitorizareTAcontinuaincazdeplacentapraeviamajora -efectuareacompatibilitatiisanguine -dispozitivedetransfuzarerapida
Operatiacezarianadeurgenta: -incazul
-sangerarilornecontrolabile -instabilitatecardio-vasculara -coagulopatie -suferintafetala
PLacEnta accrEta3tipuri:
-accretavera(placentacrestedinspreendometruspremiometru) -increta(placentacresteingrosimeamiometrului) -percreta(placentadepasestegrosimeamiometruluipatrunzandin
seroasauterinasaustructurileinvecinate)Operatiacezariana-singuraposibilitatedenastere.Hemoragiapoateficatastrofala.Anestezia:AG
-abordintravenosdublu14G -profilaxiaantiacida - sange>6unitati -dispozitivedetransfuzarerapida -monitorizareTAinvaziva -histerectomie
EMBoLIa aMnIotIcaClinic:
-dispnee -convulsii -colapscardio-vascular -coagulopatiecuhemoragiemasiva.
Diagnostic-prinexcludere+simptomecliniceManagement:
-nespecific -suportiv:
A-airway B-breathing C-circulation
-resuscitarecardiorespiratoriedacaestecazul -provocareanasterii -tratareainsuficienteicardiace - tratareahemoragieisiatulburarilordecoagulare -transferinsectiaTI
rEtEntIa PLacEntara - Accesivlarg14-16G - Evaluarearatei/cantitatiihemoragieisiastabilitatiicardio-vasculare - Anestezieregionaladacapierdereasangvina<1000ml(spinalamo-
nodozasauperiduralapecateterpreexistent) - Anesteziegeneraladacasuntsemnedehipovolemiemarcata
Obst
etri
ca
260
- Profilaxiaantiacida - IOTcusecventarapida - Dupadelivrare:Oxitocin5uibolusurmatdeperfuziacontinua30-50
ui/500mlsolutiecristaloida
Obst
etri
ca
261
MEDICATIA ADMINISTRATA IN TIMPUL SARCINII SI ALAPTARII
AgentiaAmericanapentruControlulAlimentelorsiMedicamentelor(FDA)clasificamedicamenteleinfunctiedesigurantaadministrariilorintimpulsarciniiincincicategorii:
- categoriaA–studiicontrolatepesubiectiiumanicarenuaudemon-stratexistentavreunuiriscpentrufat–celemaisiguremedicamente
- categoria B – studii pe animale care demonstreaza posibilitateaexistenteiunuianumitgradderiscfetal
- categoriaC–nuexistastudiipeanimalesisubiectiumanicaresademonstrezeefectelenegativealeacestora
- categoriaD–existadoveziclarecasuntriscanteinsarcina,pentruefectelenegativefetale(sevorfolosinumaiinsituatiivitalesauafec-tiunisevere,incarebeneficiiledepasescriscurileadministrarii)
- categoriaX–riscfetaldovedit,carenujustificaadministrareaindife-rentdebeneficii
Medicamenteleadministrateinsarcinaactioneazaasupraprodusuluideconceptieprinmultiplemecanisme:
- directasupraembrionului,rezultandunefecttoxic,teratogenic - vasoconstrictielanivelulplacentei,alterandschimburiledeoxigen
sisubstantenutritivemama-fat - produchipertonieuterinacuanoxiefetalaconsecutiva - altereazadinamicabiochimicaamamei,afectandindirectfatul.
Severitateaafectariifatuluidepindedevarstaacestuia,potentamedica-mentuluisidozaadministrata.Administrareamedicamentelorinfazaembrionarasauzigotica(inainteazilei20postconceptie)fieomoaraembrionul,fienuilafecteazadeloc.Perioadaorganogenezei(3-8saptamanipostconceptie)estecriticapen-truteratogeneza.Administrareamedicamentelorinaceastaperioadasepoatesoldacu:avort,malformatiineletale,defectemetabolicesaufuncti-onalecaresevormanifestaulteriorinviata.Dupaincheiereaorganogenezei(trim.2,3)medicamenteleparanumaiafectateratogenicdarpotafectacrestereasi functionalitateaorganelorfetale.Factoriicareinfluenteazatrecereamedicamentelorinlaptelematernsunt:
- factorimaterni(metabolismul,dozasidurataterapiei,rataadminis-trarii)
- factori infantili (varsta, absorbtia medicamentelor, metabolismul,timpulalaptarii)
- factorii medicamentosi (solubilitatea lipidica, legarea de proteine,biodisponibilitatea).
Antibiotice
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
βlactamine(Penicilina,Ampicilina,Ampicilina+sulbactam,Amoxicinila,Amoxicilina+Acidclavulanic,Carbenicilina-Piperacilina+Tazobactam)
+ + + + Toxicitatenulapermeabilitateplacentara25-75%PotdeterminasensibilizareintrauterinaClasaFDAB
Obst
etri
ca
262
Carbapeneme:MeropenemErtapenemImipenem/Ci-lastatin
(+) (+) (+) (+)ClasaFDAB
ClasaFDAC
Glicopeptide:VancomicinaTeicoplanina
- - - -ClasaFDACNuexistastudii
Oxazolidinone-Linezolid
- - - -ClasaFDAC
Lincosamida:Clindamicina
+ + + -- ClasaFDAB
Polipeptide(Colistin)
+ + + + ToxicitatenulaPermeabilitateplacentara25-75%ClasaFDAB
Macrolide(Eritromicina,Lincomicina,Claritromicina)
+ + + + ToxicitatenulaPermeabilitateplacentara10-25%Eritromicinaesteindicataintratamentulantisifiliticalfe-meiigravide,incazdealergielapenicilinaClasaFDAB,exceptieClari-tromicina-ClasaFDAC
Cefalosporine(Cefazolin-gen.I,Cefuro-xim-genII,Ceftazidim,Ceftriaxona,Cefotaxim-gen.III,Cefepime-gen.IV)
(+) + + + ClasaFDAB
Nitrofurani(Nitrofurantoin,Furazolidon)
-- + -- Nuseadminis-trezainprimele4sapta-
mani
Nitrofurantoinulnusead-ministreazainprimele3lunisiinultimaperioadadesarcina,alaptare(poatedeterminaanemiehemoliticalanounascut)Furazolidonulnuprezintatoxicitateinsarcina
Aminoglicozide(Streptomicina,Kanamicina,Gentamicina,Neomicina,Amikacina)
-- -- -- + SeadministreazanumaicuindicatiestrictasipeduratascurtaOtotoxicitatefetalaposibilaTraverseazaplacentainproportiede25-75%ClasaFDAD
Chinolone(Ciprofloxacina,Norfloxacina,Ofloxacina,Levofloxacina,Moxifloxacina)
-- (+) (+) -- DeevitatinprimulsialtreileatrimestrudesarcinaClasaFDAC
Obst
etri
ca
263
Rifampicina -- -- -- + Uniiautoriconsideraposi-bilaadministrareaeiincazuriselectionatesipetermenscurtNecesitasuplimentaredevi-taminaB6siK1lanounascutdacaadministrarealamamaestecontinuapanalanastere
Metronidazol -- -- -- Dozaunica
ClasaFDAB
Cloramfenicolul (-) (-) (-) (+) Administrataindozemari,poatedeterminalanounascutsindromuldecopilcenusiu,datoritacolapsuluicirculatorindusprindeficituldemetabolizarealacestuiaClasaFDAC
SulfamideTrimetoprim
-- (-) -- Nuseadminis-treazainprimele4sapta-
mani
Posibilicterhemolitic,icternuclearlanounascut,dacaseadministreazaperinatalExceptiesulfasalazinapre-zintariscminimfetalClasaFDAC
Tetracicline(Doxiciclina)
-- -- -- + RetardalcresteriiosoaseHipoplaziesicoloratiegalbenasaubrunaadentitieidelapteToxiciclinatraverseaza100%placentaClasaFDAD
Antifungice
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Nistatin (+) (+) (+) + ClasaFDAC
Clotrimazol(local)
(+) + + + Administrareapecaleva-ginalaestecontraindicataincazdemembranerupteClasaFDAC(utilizaresistemica)ClasaFDAB(utilizaretopica)
Ketoconazol -- (-) (-) + NuseadministreazainprimultrimestrudesarcinapecalesistemicaClasaFDAC
Fluconazol - - - - ClasaFDAC
Voriconazol - - - - ClasaFDAD
Caspofungin - - - - ClasaFDAC
Obst
etri
ca
264
Antiepileptice
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Acidvalproic(val-poratdesodiu)
(-) (-) (-) + Scadeeficacitateacontra-ceptivelorestroprogestative(cuexceptiavalporatuluidesodiu)Sfatpreconceptionalutildatoritarisculuidemalformatiifetale(buzadeiepure,cardiopatii–incazulfenobarbitaluluisifenitoinei;spinabifida–incazulvalporatuluidesodiu;malformatiicraniofacialehipoplazieunighiarasifacia-la,retardmental)Sevaefectuaecografiefetalaoptimintrea18si20saptamanadesarcinapentrudepistareaacestormalformatiiAbsentamanifestarilorconvulsivecativaaniinain-teasarciniipoateconstituioindicatiedesevrajadministrareavalporatuluijustificaamniocentezala1618saptamanisidozareaαfetoproteineisiaacetil-colinesterazeiinlichidulamniotic.Pentruprevenireacomplicatiilorhemoragicelanounascutsevorasociavitaminak1vitaminaDsiacidfolicClasaFDAD
Barbiturice(feno-barbital)
-- (+) (+) +
Fenitoina (+) (+) (+) +
Carbamazepina -- -- -- (+)
Benzodiazepina(diazepam,clona-zepam)
(-) (-) -- diazepamIVde
electieinstatusepilecti-
cus
Medicamente utilizate in gastroenterologie
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
AntagonistiireceptorilorH2(ranitidina)
-- -- -- -- RiscdefeminizareafatuluidesexmasculinClasaFDAB
Inhibitordepom-paNa/KOmeprazol,Lanso-prazol,Pantopra-zol,Esomeprazol
+ + + + FarariscteratogenClasaFDAB
Antiacide(Su-cralfat)
-- (+) (+) + ClasaFDAB
Laxative (+) (+) (+) (+)
Antidiareice (+) (+) (+) (+)
Obst
etri
ca
265
Antiemetice
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Ondansetron,Granisetron,
+ + + + ClasaFDAB
Metroclopramid (+) (+) (+) (+) ClasaFDAB
Proclorperazina -- (+) (+) -- ClasaFDAC
Antihipertensivele
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
αmetildopa -- + + + InofensivapentrufatsinounascutinadministrareapetermenlungClasaFDAB
Clonidina -- + + + LagravidapoatedeterminasomnolentauscaciuneaguriiNuseintrerupebruscadmi-nistrareadatoritafenomenuluidereboundContraindicatieantecedentededepresienervoasaClasaFDAC
Dihidralazina (+) + + + Frecventutilizateinsarcinaadministrataindelungperos,determinatahicardiesicefaleedeaceeaseadministreazainasocierecubetablocanteAdministrareaIMsauIVpoatedeterminascadereatensiuniiarterialecuscadereadebituluisanguinuterinsiasfixiefetala
βblocantele (+) + + (+) ClasaFDAC
α βblocanteleLabetalol
Folositintratamentulpree-clampsiei
Blocantidecanaledecalciu(Nifedipina,Verapamil)
----
(+)(+)
(+)(+)
--+
ClasaFDAC
Diuretice -- (-) (-) (+) Scadvolumulplasmaticmaternsipotcompromiteoxigenareasiaportuldesub-stantenutritivelafatPotcauzahiponatremie,hipopotasemie,trombocitope-mielanounascutClasaFDAD
InhibitoriECA -- -- -- (+) RiscdemoartefetalaClasaFDAD
Diazoxid -- -- -- -- Administratincrizahiper-tensivaparenteraldeterminasuferintafetalaacuta
Obst
etri
ca
266
Cardiotonicele
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Digoxin/digitoxin + + + + IndicatinICmaterna,TSVfetalaDepreferatdigoxinulDigitoxinaprezintariscdeacumularefetalaClasaFDAA
AnticorpiispecificiantidigoxinaFabinsarcinasuntbeneficimameidarauriscembriofetaliarinalaptarenuprezintariscuri!
Antiaritmicele
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Chinidina (+) (+) (+) (+) IndicatainFiA,FA,ESAClasaFDAC
Disopiramida (+) (+) (+) (+) FiA,FA,TPSV,ESA,ESV
Lidocaina (-) (-) -- + ClasaFDAB
Procainamida (-) (-) (-) (-) Poateinduceunsindromlupus-likesiaparitiadeanti-corpiantinucleariin5070%dincazuri
Propafenona -- (-) (-) (-) ClasaFDAC
Flecainida -- (-) (-) (-) Efectembriotoxicladozemari
Difenil-hidan-toina
-- (-) (-) (-) Poateinducehipotiroidismlanounascutsipersistentafanteipalatine
Amiodarona -- -- -- -- Poateinducemixedemcon-genitalsidepozitecorneenedeiod
βblocanteα-βblocante(labe-talol)
(+) + + (+) Crestefrecventacontractii-loruterine,retarddecrestereintrauterina.Complicatiineonatale:bradi-cardie,hipotensiunearterialapanalacolaps,anoxie,apnee,bronhospasm,hipoglicemie,hipobilirubinemieSeintrerupcu12-24oreinaintedenastereNudeadministreazainperioadadelactatie:sotalol,atenolol,acebutalolClasaFDAC
Blocantidecanaledecalciu(vera-pamil)
-- (+) (+) + ClasaFDAC
Obst
etri
ca
267
Antitusive si fluidifiante ale secretiei bronhice
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Bronhexim -- (+) (+) + NUexistastudii
Codeina -- (-) (-) (+) Administratalasfarsitulsarcinii,poatedeterminaaparitiaunuisindromdesevrajlanounascut
Acetilcesteina (+) (+) (+) (+) ClasaFDAB
Paxeladin(Oxela-dinum)
Nuexistastudii
Medicatia antiastmatica
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Glucocorticoizi -- (-) (-) (-) Prednisonulsipredniso-lonultraverseazamaiputinplacentafatadebetameta-zonasidexametazonaRiscteratogenmoderatIntratamentuldelungaduratainduchiperglicemiematernacarepoatenecesitauneoriinsulinoterapieDatoritadepresieiimuni-tareprodusedecorticoizipotsurveniinfectiidiverse:toxoplasmoza,listerioza,infectiicucitomegalovirusDacadozeleadministratesuntmaimaride1mg/kgcorp,sevasupravegheanounascutulinprimelezile(glicemia,electrolitii)Inmomentulnasteriiestenecesaraocrestereadozelor
Dexametazona (+) (+) (+) - Asiguramaturareapulmo-narafetala
Teofilina (+) (+) (+) +
Betasimpatico-mimetice(beta2):salbutamolul,terbutalina
(+) + (+) + ClasaFDABEfectetocolitice
Cromoglicatdisodic
-- (+) (+) (+) Toxicitateprobabila
Ketotifen -- (-) (-) (-) ToxicitateprobabilaIntimpulsarciniimedicatiaantiasmaticaestenecesaraindozereduseda-toritaefectuluibronhodilatatoralprogesteronului!
Obst
etri
ca
268
Antitiroidienele de sinteza
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Propiltiouracil (-) (-) (-) + HipertiroidismulmaternsetrateazaobligatoriusiinsarcinaToatepreparateletra-verseazaplacentasitrecinlaptelematern,putanddeterminahipotiroidismfetalLanasteresedozeazahormoniitiroidienisiTSH-ulinsangeledincordonulombilicalClasaFDAD
Tiroxina + + + +
Metimazol -- (-) -- (+)
Iodradioactiv -- -- -- --
Anticoagulantele
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Heparinasodica (+) + + + NutraverseazaplacentaUtilizareaprelungitainsarcinapoateinduceosteo-porozamaternasitromboci-topenieClasaFDAC
Heparinafracti-onata
+ + + + ClasaFDAB
Cumarinice(anti-vitaminaK)
-- (-) -- -- Traverseazabarieraplacen-tarasiareunefectprelungitDacasuntadministrateinprimelesaptamanidesarcinarisculdeavortesteestimatintre30si50%RiscteratogenS-audescriscazuridecondrodistrofie,hipopla-zienazala,atrofieoptica,anomaliicerebrale(sindromConradi-Hunermann)Riscdemoartefetalasindromhemoragiclanounascut,hemoragiematernaseveraintimpulnasteriiClasaFDAX
Medicatie antidiabetica
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Antidiabeticeorale
-- -- -- -- Administratecronicgra-videidiabeticepotinducehipoglicemieseveralanounascutClasaFDAC
Insulina + + + + Sarcinaimpunetrecereadelamedicatiaoralalainsulino-terapie
Obst
etri
ca
269
Analgetice – antiinflamatoare nesteroidiene
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Acetaminofen (+) (+) (+) + TraverseazaplacentaIndozeterapeuticeestesigur,ladozemari-anemiesevera(posibilhemolitica),-afectarerenalaatatlamamacatsilanounascut
Acidacetilsalicilic (+) (+) -- (+) ClasaFDACAdministrataperinatalde-terminatulburarihemoragicelamamasinounascutSeadministreazadozemini-mepentruaprevenitoxemiainsarcinaPrinefectantiprostaglandi-nicprelungesteperioadadegestatiePoatedeterminainchidereapartialaacanaluluiarterialfetal,hiperplaziaartereipulmonare,manifestalaclinicprindetresarespiratorielanounascutsecundarapersin-tenteicirculatiefetalelanounascut
Indometacin (+) - - - ClasaFDABtrim.IClasaFDAXtrimII,III
Ibuprofen -- (+) -- + ClasaFDABinprimeleIItrim.ClasaFDADtrim.III
Ketoprofen ClasaFDAB
Fenilbutazona -- (-) -- (+) Nuexistastudii
Dexketoprofen -- -- -- -- Nuexistastudii
Metamizol(algo-calmin)
-- (-) -- -- Nuexistastudii
Opioide
Medicament Sapt.1-12
Sapt.13-39
Peri-natal
Lactatie Observatii
Morfina - - - - ClasaFDACDepresierespiratoriemaimaredecatpetidina
Petidina -- (+) (-) (+) ClasaFDABNorpetidina-efecteneona-taledacanastereaarelocintre1-2oredelaadministrare
Fentanil - - (-) - ClasaFDACDuratascurta,utilizatinPCA,dozemariinperfuzieduclaacumulare
Sufentanil - - (-) - ClasaFDAC
Obst
etri
ca
270
Remifentanil - - - (-) ClasaFDAC
Nalbufina - - - - ClasaFDACAgonist/Antagonist,greata,vomaredusa
Pentazocina -- (+) (+) (+) ClasaFDAC
Legendatabel: --contraindicat(lanevoieseintrerupealaptarea) -seprescrieinsituatiiexceptionale (-)seprescrieindozaminima (+)seprescrieincazdeindicatiestricta +recomandatafiadministrat
Vaccinuripermiseinsarcina: 1. Vaccinulantitetanic 2. Vaccinulantigripal 3. Vaccinulantipoliomielitic 4. Vaccinulantiholeric 5. VaccinulcontrahepatiteiB.
Obst
etri
ca
271
FICATUL GRAS ACUT DE SARCINA (LIPIDOZA hEPATICA DE SARCINA)
Ficatulgrasacutdesarcină(AFLP)esteocomplicatieobstetricalarara,de-scrisapentruprimadatadeSheehanin1940ca„atrofiagalbenaacuta”aficatului,fiindconsiderataoconsecintaaexpuneriilacloroform.Aceastasecaracterizeazăprinsteatozămicrovezicularahepaticacauzatadedis-functiimitocondrialeînprocesuldeoxidareaacizilorgrasicareduclaoacumulareaacestoraînhepatocite.Infiltrareaacizilorgraşicauzeazainsu-ficienţăhepaticăacută.CelmaifrecventapareintrimestrulIIIdesarcinasauimediatdupanastere.Dacanuestediagnosticatasitratataprompt,AFLPpoateduce lamorbiditateridicatamaternăşineonatalăşimorta-litate.
FIZIoPatoLoGIaFiziopatologiaexactăaAFLPestenecunoscuta.Cauzaacesteidistrofiiadi-poasehepaticeestedefinitacaundeficitalenzimeiLCHAD(Long-Chain3-Hydroxyacyl-coenzyme A Dehydrogenase), cu aparitia unor tulburariale metabolismului acizilor grasi. LCHAD este o enzima mitocondrialaimplicatainbeta-oxidareaacizilorgrasiculantlung.DeficituldeLCHADducelaacumulareadeacizigrasiculantlungsimediu;candaceastasein-tamplalafat,acestiareintraincirculatiamaternaprintransferplacentarsidepasesccapacitateadebeta-oxidareaenzimelormaterne.Acumulareadeacizigrasiducelainfiltrareagrasaaficatuluisiinconsecintalainsufici-entahepaticaacuta.Boala are o trasmitere autozomal recesiva, expresia sa fiind mostenireamutatieigeneticedeladoiparintiheterozigoti,purtatoriaimutatiei.Majoritateacazurilorsuntasociatecupreeclampsie.Aufostraportatesicazurideficatgrasacutdesarcinainlegaturacuad-ministrareadetetraciclina.EPIdEMIoLoGIEAparecuofrecventade1:7000-11000,maifrecventlanuliparedecatlamultipare,incazulsarcinilormultiplesiincazulfetilordesexmasculin.
PatoLoGIEDiagnosticulhistopatologicpresupuneevidentiereasteatozeimicrovezi-cularecuinflamatiesinecrozaminime.Caracteristicacesteisteatozeesteabsenta afectarii zonei 1 a acinului hepatic, care este localizata cel maiaproapederamulartereihepatice.Lacoloratietricromauzualacelulelesuntbalonizateiarcitoplasmahepatocitelorareunaspectspumos/vacu-olardatoritaprezenteidegrasimi.Afectarihepaticecuaspecthistopatologicsimilarpotfiintalniteinsindro-mul Reye, hepatita medicamentoasa cu substante toxice mitocondriale(antiretroviraleutilizateintratamentulHIV),sioboalararanumitaboalagreturilorJamaicane(cauzatadeconsumuldefructAckeenecopt).
taBLoUL cLInIcTabloul clinic este nespecific, de obicei se manifesta in trimestrul III desarcina,darpoateapareoricandina2-ajumatateasarciniisauinlehuziaimediata:
• indispozitie • greaţăşivărsături(70%),acestlucrusepoateprezentapentruprima
datăînaltreileatrimestru • dureriepigastrice(50-80%) • icterul:hiperbilirubinemiacarerezultăînicteresterarîntâlnitălapa-
Obst
etri
ca
272
cienţiicupreeclampsieseveră.Cândicterulesteprezentîntimpulsarcinii,AFLPartrebuisăfieconsideratacadiagnosticdiferenţial
• hemoragiedigestivasuperioara,altesangeraridatoratetulburarilordecoagularesihipofibrinogenemiei
• insuficienţărenalăacută • infecţii • pancreatitaacuta • hipoglicemiesevera • insuficienţăhepaticăfulminantăcuencefalopatiehepatică • hipertensiunearterială • confuzieşialterareastatusuluimental • diabetinsipid(rar)
ParacLInIc • transaminaze(ASTşiALT)crescute(deordinulsutelorpanala1000
U/l). • hipoglicemiesevera • hiperamonemie • leucocitoza • nivelurilebilirubineisuntridicate(predominanthiperbilirubinemie
conjugata)cuunnivelmaimarede5-15mg/dL.Acestlucrupoateducelaicter,careesterarintalnitlapacientiicualteformedeleziunihepaticedintimpulsarcinii,inclusivpreeclampsie.
• crestereafosfatazeialcaline(crescutadeobiceiinsarcinade3-4oriprinproductieplacentara).
• uniipacienţipotdezvoltapancreatita,carepoateducelacreştereaamilazei,lipazei,şiglicemieidinsânge.
• creatininasiureadinsângepotficrescute • tulburari de coagulare: trombocitopenie, scaderea fibrinogenului,
scadereaniveluluiantitrombinei,crestereaINR,prelungireatimpu-luideprotrombina,coagulareintravascularadiseminata(CID).
EcHo aBdoMInaL: • depozitelipidicelanivelulficatului • STEATOZAMICROVEZICULARA–SEMNULCARDINALALBOLII • rar:rupturasaunecrozahepatica.
SepoateefectuaCT/RMN.DeşistandardulpentrudiagnosticuldeAFLPestebiopsia hepatică,acestlucruesterarinpracticaclinicadincauzarisculuidehemoragie.Înplus,AFLPpoatefiuşordiferenţiatadehepatitaviralasautoxicaprinobţinereadeserologieviralasimasurareanivelurilordedroguridinser.
trataMEntGravidele cu suspiciune sau diagnostic de ficat gras acut de sarcina se interneaza. In formele severe (encefalopatie, icter sever, activitate pro-trombinicasub40%)serecomandainternarea in tIsiingrijireadecatreoechipamultidisciplinara:gastroenterolog,obstetriciansineonatolog.
IntErnarE In tI: -terapiainitialaestedesubstitutie:desuportvolemiciv,glucoza(gli-
cemiaartrebuisăfieatentmonitorizatapânălarevenireafuncţieihepatice şi pana pacienta tolerează un regim alimentar obişnuit),produsedesange(PPC,crioprecipitatpentrutulburariledecoagu-lare)
-monitorizarea functiilor vitale ale mamei (parametrii Astrup, TA,SpO2,diureza),monitorizareparaclinicariguroasa(testeledecoagu-lareauoimportantadeosebita!)
Obst
etri
ca
273
-monitorizareafetalacucardiotocograful -extragerea fatului dupa stabilizare materna, de obicei prin ceza-
riana - este singurul tratament pentru ficatul gras de sarcina!!! atentie la medicatia anestezica, unii agenti sunt hepatotoxici.
-pentruformeledeboalacareaparinperioadapostpartum,plasma-ferezaesteeficienta.
-funcţiarenalăpoatefi,deasemenea,afectatădemaimulţifactori,inclusiv hemoragia materna, ceea ce poate duce la necroza tubu-lara acuta si sindrom hepatorenal.Volumul de lichide ar trebui săfiemonitorizatecuatenţie,deoarecepacientelepotdezvoltaedempulmonar.
dIaGnoStIcUL dIFErEntIaL 1. Preeclampsia/eclampsia 2. SindromulHELLP 3. Hepatitevirale 4. Hepatitatoxica
ProGnoStIc: -ratamortalitatii,mareintrecut,ascazutla18%siestedeterminata
decomplicatii,CID,infectii. -mortalitateafetalaascazutsemnificativla23%.