Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
��������
�����
��
�������
������
Dr
Rite
sh
Ta
pkir
e,M
.S.,
M.C
h.
Ca
ch
ar
ca
nce
r h
osp
ita
l a
nd
re
se
arc
h c
en
tre
, S
ilch
ar
(Assa
m)
Multid
iscip
linary
decis
ion
�S
urg
ical oncolo
gis
t
�R
adia
tion o
ncolo
gis
t
�M
edic
al oncolo
gis
t
�R
adio
logis
t
�P
ath
olo
gis
t
�P
lastic s
urg
eon,
psycholo
gis
t,
physio
thera
pis
t,
geneticis
t, a
nd
specia
lized b
reast
nurs
e
�P
atients
and fam
ily involv
em
ent in
decis
ion
makin
g for
surg
ery
.
�P
atient's
choic
e s
hould
be c
learly
docum
ente
d.
�����������
���
���������
�������
Evolu
tion o
f surg
ery
The h
als
tead t
heory
(1894)
Spre
ad f
rom
one s
ourc
e
Radic
al m
aste
cto
my
The a
ltern
ative
theory
(1980)
Syste
mic
dis
ease
Modifie
d r
adic
al
maste
cto
my,
lum
pecto
my
The s
pectr
um
theory
(1994)
Com
bin
ation
������������
��
������
������������
��
������
������������
��
������
������������
��
������
•��������
�����
•����������������
•������
���
�����������
•���
��
�������
•�����������
���
���
•������
���
������
����
•��
����!�����
��
��
•��
��
���
�
•�������������!�!�����
�����
����
���
���
•���������
������������
MR
M
�P
ate
y's
: P
ecto
ralis
m
inor
rem
oved.
�S
canlo
n : P
ecto
ralis
m
inor
div
ided.
�A
uchin
clo
ss:
Pecto
ralis
min
or
retr
acte
d.
Indic
ations
�C
/I for
BC
T
�P
atient's
choic
e (
often d
epend o
n info
rmation
pro
vid
ed b
y p
hysic
ian)
�F
ear
of re
curr
ence (
patient /s
urg
eon)
�P
ost N
eoadju
vant chem
oth
era
py
Shrink p
attern
after
NA
CT
�T
ype I:s
olit
ary
(61%
)
�T
ype
II:M
ultifocal(33%
)
�T
ype III:P
atc
h lik
e
(6%
)S
wa
ng
et
al,
Wo
rld
J S
urg
On
co
l. 2
01
3;
11
: 1
66
.
�������
����
���
����
�������
����
���
����
�������
����
���
����
�������
����
���
����� ��������
���
�����
���
�����
���
�����
���
�"
��������� �����
�#
��!
��
�$���%�
�������
��
�������
��
�������
��
�������
��
��� ���
�
������ ��
���!������
�
��&
���
��
����
�������� ��
��������
�������������
���
�
��&�
��
�����
�
���������&�
���
�
��
�
���
�������������
����������
���
�����
�B
reast tissue to b
e
dis
secte
d a
long w
ith
Pecto
ralis
fascia
.
������
���
���
������
���
���
������
���
���
������
���
���
��!���!
���������� ��
�'����������
�������
���
�����������(�
����� �
�)�������
!��
��
�����������
!������
�
������
�*)��
�������
������
Com
plic
ations o
f M
aste
cto
my
�F
lap N
ecro
sis
�S
ero
ma
�W
ound Infe
ction
�S
hould
er
Dysfu
nction
Shift
Goal of B
CT
To p
rovid
e s
urv
ival equiv
ale
nt to
M
aste
cto
my w
ith p
reserv
ation o
f th
e
cosm
esis
To a
chie
ve low
rate
of re
curr
ence in t
reate
d
bre
ast
�W
om
en w
ho h
ave B
CS
are
more
lik
ely
to h
ave
positiv
e a
ttitude tow
ard
s life.
Surg
eon c
hara
cte
ristics a
nd u
se o
f bre
ast
conserv
ation s
urg
ery
in w
om
en w
ith e
arly s
tage b
reast
cancer
An
n S
urg
20
09
Ma
y ;
24
9(5
)
�one s
mall
stu
dy in w
om
en w
ith e
arly-s
tage b
reast
cancer
als
o
suggests
that patients
seen b
y fem
ale
surg
eons a
re m
ore
lik
ely
to
receiv
e B
CS
than m
aste
cto
my
Arc
h S
urg
. 2
00
1;
13
6(2
):1
85
–1
91
�th
e a
ttitudes a
nd b
elie
fs o
f pro
vid
ers
with w
hom
they d
iscuss
surg
ical options m
ay influence t
reatm
ents
. S
uch a
ttitudes a
nd
belie
fs m
ay d
iffe
r by p
hysic
ian s
pecia
lty”
�It
is p
ossib
le t
hat ra
dia
tion o
ncolo
gis
ts a
nd s
urg
eons m
ay d
iffe
r in
their a
ttitudes r
egard
ing s
om
e o
f th
ese issues.
Indic
ations
T1/T
2, N
0,N
1 tum
ors
.
Sele
cte
d p
atients
with T
3 tum
ors
.
Evid
ence for
BC
T
Trials
N
oS
tage
Surg
ery
RT
bo
os t
FU
Overa
ll surv
ival
Local re
curr
ence
cs+
RT
maste
cto
my
CS
+R
Tm
aste
cto
my
Institu
Gu
sta
ve
R
ou
ssy
179
12cm
gro
ss
marg
in15
15
73
65
914
Mila
n701
1quandra
nt
ecto
my
10
20
42
41
92
NS
AB
P B
-06,1
8,2
3
1219
1,2
lum
pecto
my
none
20
46
47
14
10
NC
I 2
4,2
5237
1,2
Gro
ss
excis
ion
15- 20
18
59
58
22
6
EO
RT
C
26
,27
874
1,2
1 c
m
gro
ss
marg
in
25
10
65
66
20
12
Da
nis
h 2
8904
1,2
,3W
ide
excis
ion
10- 25
679
82
34
Contr
ain
dic
ations for
BC
T
Absolu
te:R
adia
tion thera
py d
uring p
regnancy
Diffu
se s
uspic
ious o
r m
alig
nant
appearing
mic
rocalc
ific
ation
Wid
e s
pre
ad d
isease that can n
ot be
incorp
ora
ted b
y local excis
ion thro
ugh a
sin
gle
incis
ion that achie
ves n
egative
marg
ins w
ith a
satisfa
cto
ry c
osm
etic r
esult
Pers
iste
nt positiv
e p
ath
olo
gic
marg
in
�R
ela
tive : P
rior
radia
tion thera
py to c
hest w
all.
�A
ctive c
onnective tis
sue d
isease involv
ing the
skin
(scle
roderm
a a
nd lupus)
�T
um
ors
>5 c
m
�F
ocally
positiv
e m
arg
in
�W
om
en w
ith k
now
n o
r suspecte
d g
enetic
pre
dis
positio
n in b
reast cancer
�
� �
�!"
��
� �
�!"
��
� �
�!"
��
� �
�!"
�
�+�������������
�
���
!�����
�������
��
�,������������
���
���
���-�
��
�������
�
#������
�
�
�#������
�
�
�#������
�
�
�#������
�
�
�
�.
�������������������
���
�
���
(������!
������
�+����������� ������
�����
���
������������ ��������(�
�'����������
������
�.
��������(�
����
�
(����
�,(���
� �� ���������
����������(���������/��
�
��
(���
�#
�(
�� ���
�����
���%������(�������
�
������
�'�
���(�
��� ���
��
��
0������
��
�.
��
�������
���
������1�
��
�����������
�'
����0�����
���������������������������
����2
$3�������
������������
�����
�������
�
Oncopla
stic c
losure
�V
olu
me d
ispla
cem
ent –
mobili
zin
g b
reast fa
t and a
ppro
xim
ating.
�V
olu
me r
epla
cem
ent –
usin
g fla
ps, pre
fera
bly
LD
fla
p .
�C
oncept of le
avin
g c
avity for
sero
ma to
accum
ula
te n
o m
ore
exis
t.
�oncopla
stic s
urg
ery
is n
ot a techniq
ue –
it’s
a
way o
f th
inkin
g.
Ris
k facto
rs for
LR
after
BC
T
�P
atient fa
cto
rs: A
ge
Inherite
d s
ucceptibili
ty
�T
um
or
facto
rs: M
arg
in o
f re
section
EIC
�T
reatm
ent risk facto
rs: E
xte
nt of re
section
Use o
f a b
oost
Use o
f adju
vant th
era
py
�A
ge: Y
oung a
ge is a
n independent risk facto
r
�In
herite
d s
ucceptibili
ty: B
RC
A1/B
RC
A2
muta
tion a
re a
t hig
her
risk o
f contr
ala
tera
l bre
ast cancer.
(20%
with m
uta
tion, 2%
without
muta
tion)
�E
IC: young a
ge a
nd m
ultip
le c
lose m
arg
ins a
re
a/w
incre
ased r
isk o
f IB
TR
and c
an b
e u
sed to
sele
ct patients
who m
ight benefit fr
om
re-
excis
ion.
�M
arg
ins o
f re
section: n
egative m
arg
in
:Absence o
f cancer
cells
at in
ked s
urf
ace.
No s
tandard
definitio
n o
f clo
se m
arg
in
�U
se o
f adju
vant syste
mic
thera
py
endocrine thera
py N
SA
BP
B-1
4
Sto
ckholm
bre
ast cancer
stu
dy g
roup
NS
AB
P B
-21
�C
hem
oth
era
py N
SA
BP
B-1
3
�M
ole
cula
r subty
pe :m
ost im
port
ant sig
nific
ant
dete
rmin
ant of LR
after
BC
T (
and m
aste
cto
my).
TN
BC
>oth
er
subty
pes
�U
se o
f R
adia
tion b
oost: E
OR
TC
trial of 5318
patients
MA
NA
GE
ME
NT
OF
AX
ILLA
�P
ositiv
e a
xill
ary
nodes a
re h
arb
inger
of
syste
mic
dis
ease.
�A
xill
ary
dis
section –
pro
gnostic im
plic
ation. N
o
surv
ival benefit(
NS
AB
P B
-04 trial)
�S
tandard
of care
is c
om
ple
te a
xill
ary
cle
ara
nce
(level I,II a
nd III)
�M
inim
um
num
ber
of nodal yie
ld -
12
Lym
ph n
ode levels
����������������
�
���������������
�����������������������
�
�����
�����������
����������������
������������
����
�����
��
��
��������������������
��������������
���
��
�����������������������
���
��
�������
��
����� !"
�������
#��������������$������������
������������
���
��������
���������%�������������
���������
�
���
������������������
���������%�������������
�������
�������������������������
�
����
&������!������'''(��)*��+,-�./��')�,�
��������
�����
������
��������
������������
�������
�
���
����
���
�������������������
�
�����������
!��01�
2!#2"3�4!#)&�������������5���������%���
���������%
�������������/�����
���������
�����
���
������
�S
urv
ival im
pact
and p
redic
tive f
acto
rs o
f axill
ary
recurr
ence
aft
er
sentinel bio
psy
�F
rom
1999 t
o 2
013,
14,0
95 p
atients
who u
nderw
ent
surg
ery
for
clin
ically
N0 p
revio
usly
untr
eate
d b
reast cancer
and h
ad
sentinel ly
mph n
ode b
iopsy w
ere
analy
sed
�In
multiv
ariate
analy
sis
, overa
ll surv
ival w
as s
ignific
antly low
er
in c
ases o
f A
R (
p <
0.0
001),
age >
50, ly
mphovascula
r in
vasio
n,
gra
de 3
dis
ease,
sentinel node (
SN
) m
acro
meta
sta
ses, tu
mour
siz
e >
20 m
m, absence o
f chem
oth
era
py a
nd t
riple
-negative
phenoty
pe.
�Is
ola
ted A
R is m
ore
com
mon in H
er2
-positiv
e/H
R-n
eg
ative
trip
le-n
egative t
um
ours
with a
more
severe
pro
gnosis
in t
riple
-negative a
nd H
er2
-positiv
e/H
R-n
eg
ative t
um
ours
Eu
rop
ea
n jo
urn
al o
f ca
nce
r ,
Ma
y 2
01
6,v
olu
me
5
8,p
ag
es 7
3-8
2
�S
hift fr
om
ALN
D to S
LN
B
�
�� !�"�
���
�
��
���
�
��
���
�
��
���
�
��
������������
������(���!�&�������������
�������������!�
����!�������
���
����4���
�!
��������������
�����������
��
�� ���������!������������
���� ��
���
������
������
������(�������
����-
���������
����
�4����
��� ����
����
!�!������
�(��
�
��
��
�-
� ����������/5���
��
�����#$
��
��%����&������������
�
�"6��7!08494:;
�47�0!<62=!*96:62:4!#!*94�6&�6
4#"#
�2=!*96:62:4#>#!#&?4""&0;"#
76:�
�#!�30<4<&"94**606#26 *�������
�5��
�#�
:�@:�
Indic
ations
�T
1/T
2 tum
ors
, c
linic
ally
node n
egative .
���
���
���
���
���
���
���
���� �����$������
����$������
����$������
����$������
��
�#6&�7����
��
������������ �� �����
���
�)��������
���������
����� ����
(����������
�
)����������(��(
���)�����
��!�����
���
���
������!���!��
�
��������!
�����������
���
�(�
�8
(�������
�8
�
��
�����(�����
(
�1
�8
�
������
����
�����1
�������
���
���
��������
�
�
� �
�!"
��
� �
�!"
��
� �
�!"
��
� �
�!"
�
•)����
����9�:�����;
•,����
��
���
����94
���
�;
•�
��������
%�
�$��
��
$
��
� ��!"
%�
�$��
��
$
��
� ��!"
%�
�$��
��
$
��
� ��!"
%�
�$��
��
$
��
� ��!"
•:���)��2
��
��
���� �������<� ���������"&�
����������
•,
�������������
����
���
�� �
�����
��
���
���
���
�����
���
8
���
��
��
�����
��
#�"
�$�
��
� ��!"
#�"
�$�
��
� ��!"
#�"
�$�
��
� ��!"
#�"
�$�
��
� ��!"
•��!����(�
���
�&���� ���!&������
�
�����������������������
����
�(���������������������(
���
•)����!����(�
��
�(���
���(���
!�
9=������
;
•����������
�������
•�����
�
�������������
�����������������
��$
��
��&�
�"
������
��$
��
��&�
�"
������
��$
��
��&�
�"
������
��$
��
��&�
�"
������
•��������
��
������
��������
��
������
��������
��
������
��������
��
������
•���������
��
���������������������
���������
��
���������������������
���������
��
���������������������
���������
��
���������������������
�����
���
�������
��
���
������
���
�������
��
���
������
���
�������
��
���
������
���
�������
��
���
�•
��������
�
��������
�
��������
�
��������
�
•�������
�
�������
�
�������
�
�������
�
���
������'
����
�����
������'
����
�����
������'
����
�����
������'
����
��
•���
���
���
���� ��������
�����
�����
�����
�����
�����
�����
������ ������
����
�
���
�
���
�
•��
����
����
����
��� �������
����
����
����µ µµµ���
���
���
���
•��
����
���
����
���
����
���
����
�� �����
���
�����
�����
�����
• �
����������
!�
�����
�
����������
!�
�����
�
����������
!�
�����
�
����������
!�
�����
%��
���
$�(��"&
%��
���
$�(��"&
%��
���
$�(��"&
%��
���
$�(��"&
�$)��
���
������
�$������
��
�$)��
���
������
�$������
��
�$)��
���
������
�$������
��
�$)��
���
������
�$������
��
�"�$
$
��
� ��!"
�"
�$
$
��
� ��!"
�"
�$
$
��
� ��!"
�"
�$
$
��
� ��!"
•>,
����
� ?�������.
•)������.�����������������
-*!�����&����� ��
��&�������
���
��
�
Specia
l scenarios
�O
ld a
ge
�M
ale
bre
ast cancer
�Locally
advanced a
nd inflam
mato
ry b
reast
cancer
�N
eoadju
vant chem
oth
era
py
�M
ultic
entr
ic d
isease
�D
ucta
l carc
inom
a insitu
�P
regnancy
�P
revio
us b
reast or
axill
ary
surg
ery
for
nonm
alig
nant conditio
ns
SLN
mappin
g o
f nonaxill
ary
nodes
�C
an identify
non a
xill
ary
nodes in 4
3%
.
�R
em
ain
contr
overs
ial
�D
issection is investigational
�M
ay a
ffect decis
ions r
egard
ing a
dju
vant
syste
mic
thera
py a
nd r
adia
tion fie
ld.
�Lim
itations : Inte
rfere
nce
hig
h r
ate
of te
chnic
al fa
ilure
in p
atient
with p
ara
ste
rna h
ot spot
Hot spots
do n
ot alw
ays r
epre
sent
meta
sta
tic d
isease
�In
tra m
am
mary
node:
1-2
8%
of bre
ast cancer
sam
e p
rognostic s
ignific
ance a
s a
xill
ary
nodes
������'()
�������
������
�������� �!�������������"#�
$ %������� �
�����
���"�&�$
��������
�������'(��
�)%(����&��
��
�����!���
Int J R
adia
t O
ncol B
iol P
hys.
Auth
or
manuscript; a
vaila
ble
in P
MC
2015 M
ar
25.P
ublis
hed in f
inal edited f
orm
as:Int J R
adia
t O
ncol B
iol P
hys.
2012 A
pr
1;
82(5
): 2
072–2078. P
ublis
hed o
nlin
e 2
011 A
pr
7. doi:
10.1
016/j.ijr
obp.2
011.0
1.0
32P
MC
ID: P
MC
4373416N
IHM
SID
: N
IHM
S279772
Co
ord
ina
tio
n o
f B
rea
st
Ca
nc
er
Ca
re B
etw
ee
n R
ad
iati
on
O
nc
olo
gis
ts a
nd
Su
rge
on
s:
A S
urv
ey S
tud
y
Reshm
a J
agsi, M
.D., D
.Phil.
,* P
aul A
bra
ham
se, M
.S.,† M
onic
a M
orr
ow
, M
.D.,‡ A
nn S
. H
am
ilton, P
h.D
.,§
John J
. G
raff
, M
.S., P
h.D
.,¶ a
nd S
teven J
. K
atz
, M
.D., M
.P.H
.�A
uth
or
info
rmation �
Copyright
and L
icense info
rmation �
�����������
���*
��+�
������,���
��
����
��
!
������
���
����
���������
�������)�������
������������
�"#8���%��
�����5��
��&"#9A����������
�
������������"#8B&"#9����C�������5�����
&"#9�
�"���������5��/��
����������
�
�"��D������%�����
��D��
�������
����
������
�����
�5�������
���
�������������A
����
���
����A��
����
���
��������
5�
��
��
� ��� -��� -�����-���- !�����./0�
���."�1��
��2�)('#3����-�
������
�5��
����
���
�
��-�
.�������5������
���
���������
�4������������������%���������
��
�0�����������������5��E�����
��&"#9��
��������
����&"#9��
�#��������������9*�A��
���
������������A��!�
�
�����
����
�����
�&�����������������
��
�����
�4��&��������������
���
�3#563'))#)(��7�����
1�%����7-""� 8��%������9���-:�
�-/������-"0�����.�8��0�2����-�
������
����%&���%���
�����
�5����
��)����
������
��������A��������
������5�������
������������%
���������������A���
���������
���������
���
��������%������A������
������
�����������
�%�������������������
�������F����
�%��
�������%�
�
���+
��+��*
����7�
�'���7
��)#����-�
���
����
���
��
��
���
���
�����
��
��"02����������
���
�
�����
��
��99*����9*��
�%�����
=�5������5���
�����
������������
����������������
�
����
��-�����!-�����.��
G7&)����
���
���������+�
���
���
��
�
G8�
��������
�
�����������A���������%
���
�
��
���
���
�
�
��
�
�
�
��
���
�
�
�
�
�
��
��
���
����
�
��
�
��
���
��
9��
��������
��������
��������
��A�������
��
���
����%�������������=�5����A:%��4�����
��
�"#9��
��������
�&"#9����������&��5������5��5��
���������A����������������������
����������������
�"#9�
�7&)��/�����
%����%����
����
��
���
������%������
��������
���
�����
����
������������
��������������
������
���������
���
����
��������������
����
G:�
�������������������������������
�����������
7&)����
������
����������
�����������������
�
������
G0:��������7&)���#�0:�������������
������
����
���������
�����
���
���������������
��������
���������
�������
����
G7&)��/!�
��
�����%��
�������
���
�����@�������
��
��
����
��
G���
�
!
���
�����
��
�"
���
��"
�
#
�
���
�$
�
��
��
�
�
%
�
��
�
�
�
�
��
���
���
�
&
�%
��
�
�
����
��
�'$�
��
��
��
���
��
�
�
���
(
)*
�
��
+�
���
��
��
�
��
�
�
�
���
��
��,
�%
����
����;����
���&�����������
����
���
�H��������
��������������
������
�2��������%��������
�����������
�:������
������
������������
����
�6������������������
��)��"#8
�=��������
�
���
�#������6�@��������
�������
�;���������
��
�����4������
��
�
���������,���
0����
�������������5��&3��������
������5�������
��%5�
��5���%
��
����
���
����-�
�����#�I�#�J.
������
�"#8����������
�����
�%
�&"#9�
:5���������������
�����������������������������/
�('*�)-���
����#������!��������������������%
3��������.�
�+�
(,-.):����A��4�
��������
��%
���
�����������%
�"#8������������%������%�������
�5������%���
��%
�����
������->��
�����K<�����������.�
Patients
with n
ew
ly d
iagnosed b
reast cancer
routinely
see
surg
eons,
but
the fre
quency a
nd t
imin
g o
f consultation w
ith
radia
tion o
ncolo
gis
ts h
as n
ot
been w
ell
chara
cte
rized.
There
fore
, th
is s
tudy s
eeks t
o a
nsw
er
severa
l questions.
First,
w
hen d
o r
adia
tion o
ncolo
gis
ts b
ecom
e involv
ed in t
he c
are
of
patients
with n
ew
ly d
iagnosed b
reast cancer?
Second,
do
radia
tion o
ncolo
gis
ts f
eel th
at th
ey a
re involv
ed in t
he c
are
of
the b
reast
cancer
patient
at th
e a
ppro
priate
tim
e in t
he
decis
ion-m
akin
g p
rocess? T
hird,
are
cert
ain
pro
vid
er
or
pra
ctice c
hara
cte
ristics a
ssocia
ted w
ith m
ore
coord
inate
d
multid
iscip
linary
care
? A
nd f
inally
, do s
urg
eons a
nd r
adia
tion
oncolo
gis
ts h
ave d
iffe
rent opin
ions r
egard
ing o
ptim
al
managem
ent
in c
ert
ain
com
mon b
reast cancer
scenarios?
Int
J R
ad
iat O
nco
l B
iol P
hys.
20
12
Ap
ril 1
; 8
2(5
): 2
07
2–
20
78
.
�M
ultid
iscip
linary
managem
ent
�M
ore
em
phasis
on c
onserv
ative p
rocedure
s,
both
bre
ast and a
xill
a
�In
div
iduliz
e the m
anagem
ent of axill
a
�IT
C-
Not in
dic
ate
d
�M
icro
meta
sta
sis
: N
ot entire
ly c
lear
�Lim
ited d
isease(1
-2 n
odes):
Indiv
idualiz
e
�>
3 p
ositiv
e n
odes: A
LN
D