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13e congrès National d'hémovigilance et de sécurité
transfusionnelle
ERYTHRAPHERESE
Saint Malo novembre 2018
Stanislas NIMUBONA Hématologie clinique CHU Pontchaillou
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INTRODUCTION
• Erythraphérèse:
– Quoi - définition
– Comment -Matériels et Méthodes.
– Qui - Indications
– Pratique
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L’érythraphérèse : définition
• L’érythraphérèse thérapeutique= technique d’aphérèse permettant le prélèvement sélectif des hématies d’un patient.
• Saignées= sang total
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Brissot P Rev Prat dec 2017
« De même, au cours de la drépanocytose, lessaignées, qui doivent bien sûr être conduites avecdiscernement dans un contexte d’anémie chronique,ont montré leur efficacité pour diminuer la gravité etla fréquence des crises vaso-occlusives, parfois dramatiques, liées à l’effet obstructif vasculaire des hématies falciformes. »
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• Polyglobulies( Maladie de Vaquez)
• Hémochromatoses(génétiques ou secondaires)
• Echange d’hématies chez les patients drépanocytaires homozygotes.
• Occlusions veineuses rétiniennes(Hémodilution)
• Porphyries cutanées tardives
Indications théoriques
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• Apres avoir interrogé un certain nombre de centre EFS qui pratiquent les erythraphérèses, en dehors des échanges transfusionnels dans la drépanocytose, les autres indications sont devenues rares.
• Sujet traité:
– Erythrapherese dans le cadre de la drépanocytose
Indications traitées: Drépanocytose
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L’échange transfusionnel automatisé
• Séparateur de cellules
– Optia des lab Terumo
– Com.Tec des lab Frésénius
• Logiciel spécifique
– Paramètres du patient (poids, taille, Hte du sujet, Hte des poches, taux d’HbS avant EE)
– Les valeurs de l ’échange
• Le séparateur calcule la quantité de sang à échanger et donne le % d’HbS résiduel
Depuis 1960: Séparateurs des cellules= prélèvement sélectif
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Spectra Optia Apheresis System
Cassette tray – load cassette
GUI – simple, high resolutiontouch screen, multiple languages
Centrifuge door/chamber/filler –access to centrifuge
Wheels/pedal –optimized mobility
Sealer – convenient tube seal ing device
Dual IV pole –accommodates multiple bags
Data port – for printing and exporting data
View port –observe interface
© CaridianBCT 2009. All rights reserved. Part# 306670-869A
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DREPANOCYTOSEET
ECHANGES TRANSFUSIONNELS
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Drépanocytose
• Maladie génétique répandue dans le monde. transmission autosomique, récessive: Mutation un AA Acide glutamique valine= HbS: HbS/S (β6Glu>Val/β6Glu>Val);
• Syndrome drépanocytaires majeurs(SDM): SS, SC, S béta thalassémie.
Rees D, et al. Lancet 2010; 376: 2018–31
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Mécanismes physiopathologiquesRees D, et al. Lancet 2010; 376: 2018–31
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Naissances drépanocytaires en 2015
- Monde: 300.000 naissances/an SS(75% Afrique), 400.000 en 2050- USA: 2000 NN/ an , >100.000 patients- France: 12.000 cas, 1ère Maladie génétique - Rennes: adultes=112 patients. Pédiatrie: 90 environ
Piel B et al. N Engl J Med.2017;376:1561-73.
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Progrès espérance de vie
Médiane de survie approche 60 ans Survie raccourcie de 20-30 ans
Dépistage NN Oracilline Vaccinations Prise en
charge précoce
transfusion Suivi Mortalité reste
élevée en Afrique
Prévalence+++
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Drépanocytose: File active adulte
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Atteinte multi organes: multi systémique
Piel FB et al NEJM2017
Cardiovasculaire: HTAP, cardio
Neuro: AVC
Séquestration splénique
Atteinte hépatique
Ulcères cutanés
Ostéonécrose
rétinopathie
Anémie hémolytique. Épisodes aigues: CVO
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Echanges transfusionnels et drépanocytose
• Un patient drépanocytaire est caractérisée par un tauxd’Hb de base qu’il faut respecter.
• La transfusion pour anémie: beaucoup plus rare chezl’adulte.
• But : diminuer au maximum le taux d’HbS en maintenantun taux d’hématocrite constant en évitant ainsi lasurcharge martiale inéluctable dans les programmestransfusionnels au long cours. = Echange transfusionnel.
• Risque accru d’allo immunisation: disparité Ag groupesanguin.
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Cas cliniques
Mme Mel. M Née 1982• Diagnostic drépanocytose SS à l'Age de 9
mois, parents A/S, 1 frère A/S• Octobre 1983 Méningite à Haemophilus • Décembre 1983 Pneumopathie à l’âge de 16
mois• STA : 3 épisodes• 1989: AVC régressif hémiparésie gauche)• Avril1997 (hémiparésie droite et sd
confusionnel) : résolutif après séjour réa et échange transfusionnel. Depuis ET/4-6 semaines:
• Modalités: 6 CGR= 1,5 masse sanguine. Hctavant après: 28%
• Hb 9 G/dl, Hbs avant < 30 -40%
• Bilan 2017 : N en dehors séquelles AVC, Ferritine 658.
• Janvier 2017: Accouchement césarienne
Mr DIA. I. 20/02/87• Drépanocytose homozygote dépistée
en néo natal, parents originaires du Mali, fratrie : deux sœurs AS, un frère, AS, un autre frère AA. G 6 PD normal. Génotype Alpha : αα/αα. Génotype bêta : Bénin /Sénégal.
• Antécédent de méningite lymphocytaire,
• Pneumopathie en 1991. • Cholécystectomie en 1999• CVO, ulcères malléolaires.• Echec HU, O2. Ulcères chroniques
rebelles.• Transfusion +:- saignées• Surcharge en fer ferritine 7557 CST
58,7% IRM foie >de 470 μmol/g de foie sec (N<36μmol/g).
• Depuis janvier 2017, ET machine. Vie N, guerison ulecères. TTT Chélateur.
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Transfusion et drépanocytose
• Elément majeur de la prise en charge des patients drépanocytaires, parfois salvateur:– >60% SS transfusés au moins une fois< 18 ans, 17% SC,
45% Sbeta.
– USA, 90% adultes seront transfusés au moins 1 fois
• Quelques règles à respecter:– Bien peser les indications: risque hyperviscosité, allo
immunisation, surcharge en fer.
– Tx moyen hb ss 8+/-1g/dl ret 200 giga. A respecter.
– Hb plus haut, fréquence accrue de CVO: saignées si hb>12 (SC ).
– Objectifs fonction des Indications.
Chou T. Hematology 2013
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Sweldlow P Hematology 2006; 48-53
Le transport d'oxygène augmente avec , l'augmentation de l'hémoglobine jusqu'à les effets de la viscosité réduisent le débit et le transport.
Corrélation taux d’Hb et transport d’Oxygène
Hb max= Point maximum de transport O2
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• Remplacer les Globules rouges(GR) S par des A:– Supprimer l’hyperviscosité, rétablir perfusion tissulaire N– Réduction production des GR S induite par la baisse de la
production de l’erythropoiétine(EPO), allongement durée de vie des GR A ./. S.
• Hb limite à ne pas dépasser: 10- 11g/dl.
• AS: dans chaque GR Hb A et S A>S, donc protection falciformation
• SS transfusé: coexistence Hématies S et hématies A du donneur. Les GR S résiduels peuvent - CVO.
Drépanocytose: Principes des Echanges
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INDICATIONS TRANSFUSION
• En 2018: 1) Indication de l'échange transfusionnel unique= ponctuels– Syndrome thoracique aigu grave– Priapisme résistant à l'etiléfrine= EFFORTIL® – Préparation préopératoire (chirurgie viscérale et orthopédique)– Vertiges ou surdité aiguë2) Indication les échanges transfusionnels itératifs courte ou moyenne durée (< 1 an):
– Crises douloureuses itératives (en cas d'échec ou de contre-indication à l'hydroxyurée=HU)
– Syndrome thoracique aiguë sévère– Grossesse: A discuter.– Ulcères drépanocytaires3) Indication des échanges transfusionnels itératifs de longue durée (> 1 an)– Vasculopathie cérébrale/AVC– Syndrome thoracique aigu récidivant(échec HU)– Hypertension artérielle pulmonaire– Autres atteintes viscérales (cœur, rein, greffe, etc.)
Etudes randomisés rares sauf dans la vasculopathie cérébrale, mais:
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Pratique: L’échange transfusionnel
Echange manuel
• Acte transfusionnel associant unesaignée (sang total) et une transfusion
• Il peut être réalisé sur uneseule voie d’abord, mais ne permet
pas de traiter de grands volumes desang
• Il ne nécessite pas d’équipementsophistiqué
• Inconvénient majeur:l’hémosidérose
Echange érythrocytaire
• Soustraction élective de globulesrouges, compensée par des CGR à l’aided’un séparateur de cellules
• Possibilité de traiter des volumessanguins importants sans risqued’hypovolémie
• Permet de travailler à hématocriteconstant et d’éviter l’hyperviscosité etl’hémosidérose
• Nécessité de 2 voies d’abord veineux
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Enquête 2016 sur la pratique des EE en France,avec un comparatif par rapport à l’année 2014
Françoise DRISS20
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Questionnaire adressé aux centres d’aphérèse
Nombre d’échanges érythrocytaires (EE) par an :Nombre d’EE ponctuels :
Enfants :Indications : Abords Veineux
Adultes :IndicationsAbords veineuxNombre de patients suivis au long cours :
Enfants :Adultes :
Pour quelles indications : en indiquant le nombre 1.Vasculopathie cérébrale : enfant □ adulte □2.Doppler transcrânien anormal : 3.CVO à répétition ou STA avec échec ou refus Hydroxyurée : enfant □ adulte □4.Ulcères de jambe : enfant □ adulte □5.Autres (précisez) ………………………. Quels sont les abords veineux utilisés : en indiquant le nombre :Veines périphériques : ……….FAV :…………..KTC : ………….Autres :………..Type de séparateur :Com.Tec □ Optia □ Autre : ……………..Faites vous de la déplétion et si oui à partir de quel taux d’hématocrite :Quelle est en moyenne la quantité de globules rouges échangés en ml/kg
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Résultats (1)
• Nombreux sont les centres à avoir répondu.
• Au total : le nombre EE est de 4550 (2959 en 2014) sur l’année 2016 essentiellement des EE au long cours.
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Résultats (2)
Pour les échanges au long cours :
• les indications chez l’enfant sont essentiellement : les vasculopathies cérébrales, ou leDoppler anormal
– Vasculopathie cérébrale (109)– CVO/STA (12)– DTC anormal (18)
• les indications chez l’adulte sont:– Vasculopathie cérébrale (132)– CVO à répétition et /ou les syndromes thoraciques aigus (100)– Ulcères de jambe (15)
• les autres indications sont beaucoup moins fréquentes :– atteinte multi viscérale, greffe rénale ou hépatique, hépatite auto-immune, HTAP
• Les abords veineux sont :– en grande majorité des veines périphériques (378)– fistules artério-veineuses (83)– utilisation de cathéters centraux dans 149 cas.– Vortex 11 à Necker et 4 Henri Mondor
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Résultats (3)
• La majorité des centres utilisent le séparateurOptia des laboratoires Terumo.
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Faites vous de la déplétion et si oui à partir de quel taux d’hématocrite
• Presque tous les centres font une déplétion avant l’échangelorsque le taux d’hématocrite est supérieur à 25% et ceci afind’améliorer l’efficacité de l’échange mais aussi pouréconomiser les Concentrés de globules rouges d’autant quenos populations de malades d’origine Africaine ont desphénotypes érythrocytaires très différents de nos donneursmajoritairement d’origine caucasienne, ce qui rend encoreplus difficile l’approvisionnement en CGR compatibles.
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Quelle est en moyenne la quantité de globules rouges échangés en ml/kg
• La quantité de globules rouges échangés est en moyenne de 25 à 30 ml/kg pour tous les centres sauf le site de Lyon qui utilise 56 ml/kg .
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Difficultés, contraintes, risques
• 1) La surcharge en fer: Prévenue par Eythraphérèse.
• 2) L’allo immunisation-Risque hémolyse retardée post-transfusionnelle(DHTIR).
• 3) Accès veineux: à préserver.
• 4)Disponibilité des CGR compatibles, coût.2018
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Groupage sanguin Population générale Drépanocytose
ABO,D 0.5 - 1.5% 18 - 76%
ABO , D,C,e ? 5 -14.5%
ETENDU ? 7%
Drépanocytose et allo immunisation
Risque allo immunisation:
- Persiste même avec phénotype étendu et cross match- Intérêt typage moléculaire- USA: risque allo immunisation dans la population générale estimée à 0.15- 1.5%, et chez le drépanocytaire à 18-76% si ABO,D.
Chou T. Hematology 2013
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Les autres modalités thérapeutiques
• Dans l’avenir:
– De nouveaux médicaments
– L’allogreffe: seul traitement curateur
– La thérapie génique: Essai en cours
– Extension des indications de l’hydroxyurée, prévention complications chroniques d’organes.
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Conclusion • La transfusion reste un traitement essentiel dans la
prise en charge des complications aigue de ladrépanocytose.
• Les Erythraphérèses sur machine permettent plusd’efficacité et préviennent la surcharge en fer.
• Vue l’épidemiologie actuelle de la drépanocytoseavec les progrès de la prise en charge, les centresd’aphérèses vont être de plus en plus sollicités.Nécessité d’anticiper.
• La place des autres traitements notammentl’allogreffe et thérapie génique potentiellementcurateurs. devra être évaluer.
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Pour en savoir plus
• Chou S. Transfusion therapy for sickle cell disease: a balancing act. Hematology 2013; 439-446
• Swerdlow P. Red Cell Exchange in Sickle Cell Disease. Hematology 2006;48-53.
• Lionnet F. Drépanocytose de l’adulte. EMC 2018, novembre. N°4.
• Poullain P. L’érythraphérèse thérapeutique : technique et applications cliniques. La Revue de médecine interne 29 (2008) 290–296.
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Remerciements
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2018
© 13
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