SÍNDROME DO SEIO SILENCIOSO: RELATO DE... Cury et al. RELATOS DE CASOS

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 51 (1): 53-57, jan.-mar. 2007 53

Síndrome do seio silencioso:relato de caso e revisão da literatura

Silent sinus syndrome:case report and literature review

RELATOS DE CASOS

ALEXANDRE DE SOUZA CURY – Mé-dico Residente do 3o ano de Otorrinolarin-gologia da Universidade Luterana do Brasil.ALBERTO MANFRIM – Médico Residen-te do 1o ano de Otorrinolaringologia da Uni-versidade Luterana do Brasil.PEDRO DEMENEGHI – Médico Residen-te do 2o ano de Otorrinolaringologia da Uni-versidade Luterana do Brasil.RENATO ROITHMANN – Professor Ad-junto de Otorrinolaringologia da Universi-dade Luterana do Brasil. Coordenador doSetor de Rinossinusologia do Complexo Hos-pitalar da ULBRA.SÉRGIO TESSER – Médico Otorrinolarin-gologista.

Departamento de Otorrinolaringologia doComplexo Hospitalar da Universidade Lu-terana do Brasil.

� Endereço para correspondência:Renato RoithmannRua Mostardeiro, 157/604 – Moinhos de Vento90430-001 – Porto Alegre, RS, Brasil� (51) 3222-0058� renatoroi@superig.com.br

Recebido: 17/9/2006 – Aprovado: 5/1/2007

RESUMO

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de síndrome do seio silencioso e revisar osaspectos mais importantes para o diagnóstico e tratamento. A síndrome do seio silenciosoé uma entidade clínica rara caracterizada por enoftalmia espontânea e por hipoglobusassociados a atelectasia do seio maxilar, que requer tratamento cirúrgico. O diagnóstico éusualmente acidental durante a investigação radiológica de pacientes com enoftalmia. Aendoscopia nasal pode apresentar um padrão característico com colapso lateral da conchamédia e apófise unciforme. Usualmente observa-se uma retração importante da fontanelaposterior do seio maxilar comprometido. O tratamento é cirúrgico, objetivando a aeraçãodo seio maxilar comprometido para o meato médio por meio de antrostomia. O óstionatural de drenagem do seio comprometido deve ser incluído na antrostomia, para evitaro fenômeno de recirculação de muco. O mesmo apresentou evolução favorável pós-cirúr-gica com follow-up de 1 ano sem progressão da enoftalmia. Conclui-se que a síndrome doseio silencioso é uma patologia rara, que deve ser incluída no diagnóstico diferencial deenoftalmia. Os achados de imagem com envolvimento da órbita e do seio maxilar confir-mam o diagnóstico, e o tratamento exige a aeração cirúrgica do seio comprometido.

UNITERMOS: Enoftalmia, Atelectasia do Seio Maxilar, Síndrome do Seio Silencioso.

ABSTRACT

This paper aims to report a case of silent sinus syndrome and to review importantaspects related to the diagnosis and the treatment of this condition. The silent sinus syn-drome is a rare disorder characterized by spontaneous enopthtalmos and hypoglobusassociated to maxillary sinus atelectasis that requires surgical treatment. The diagnosismight be suspected during the investigation of enophtalmos. Nasal endoscopy might presenta classical pattern with lateral collapse of the middle turbinate and the uncinate process.A severe retraction of the posterior fontanelle might also be noted. Treatment is surgicaland aims to ventilate the maxillary sinus through the middle meatus antrostomy. Theantrostomy must include the natural ostium in order to prevent mucus re-circulationphenomenon. The patient reported in this study showed 1 year post-surgery a excellentresult with no progression of the enophtalmos. We conclude that the silent sinus syndromeis a rare entity that must be included in the differential diagnosis of enophtalmos. Imagefindings with orbital and maxillary sinus involvement confirms the diagnosis and that thetreatment requires surgical ventilation of the compromised sinus.

KEY WORDS: Enophthalmos, Maxillary Atelectasis, Silent Sinus Syndrome.

xilar (3). Em 1994, Soparkar et al. (4)introduziram o termo síndrome do seiosilencioso para enfatizar a natureza fre-qüentemente assintomática dessa pa-tologia.

Desde o primeiro caso relatado porMontgomery em 1964 até setembro de2005, um total de 85 casos foram rela-tados na literatura (3,5).

A enoftalmia, geralmente, é a pri-meira manifestação da síndrome doseio silencioso (1,2,3,4). O pacientefreqüentemente procura um oftalmo-logista para avaliar a assimetria ocu-lar, sendo avaliada como exoftalmia doolho contralateral, ptose do olho afe-tado ou enoftalmia idiopática. Apósdescartar causas sistêmicas, metabóli-cas e neurológicas, o oftalmologistasolicita uma tomografia computadori-zada, que demonstra uma opacificaçãoe colapso do seio maxilar acometido,com retração do assoalho da órbita(1,2,6). O objetivo do presente traba-lho é relatar um caso clássico da sín-drome do seio silencioso em pacienteadulto e revisar a literatura corrente noassunto.

I NTRODUÇÃO

A síndrome do seio silencioso éuma entidade clínica rara caracteriza-da por enoftalmia espontânea e hipo-globus causada pela atelectasia pro-gressiva do seio maxilar. A diminuiçãodo volume do seio, secundária ao co-lapso centrípeto das paredes antrais,

pode levar a enoftalmia e/ou ao hipo-globus (1,2). Usualmente, ocorre en-tre a 3a e a 5a décadas de vida. Não hádiferença de prevalência entre homense mulheres (1,2).

Essa condição de enoftalmia e dehipoglobus espontâneos da doença doseio maxilar foi descrita primeiramen-te por Montgomery em 1964, em doispacientes com mucocele no seio ma-

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R ELATO DE CASO

Paciente masculino, G.D., 46 anos,natural e procedente de Santa Catari-na, veio a consulta no ambulatório deotorrinolaringologia encaminhado pelooftalmologista. Este, durante a inves-tigação de enoftalmia do olho esquer-do com dois anos de evolução (Fig. 1),após excluir causas sistêmicas, meta-bólicas e neurológicas, solicitou umatomografia computadorizada da órbi-ta e dos seios paranasais, sendo obser-vada opacidade total do seio maxilarcorrespondente.

No ambulatório de otorrinolaringo-logia, realizou-se endoscopia nasal eobservou-se colapso lateral da conchamédia esquerda, obstrução do comple-xo ostiomeatal e retração importanteda fontanela posterior (Fig. 2).

A revisão cautelosa da tomografiae da ressonância magnética solicitadasrevelaram atelectasia do seio maxilaresquerdo importante, acompanhada deimagem sugestiva de espessamento demucosa ou secreção espessa em seu in-terior (Fig. 3 A e B).

Diante o diagnóstico de síndromedo seio silencioso, realizou-se cirurgianasossinusal assistida por videoendos-copia sob anestesia geral endovenosa(propofol). Inseriram-se algodões em-bebidos em solução de adrenalina di-luída com soro fisiológico 1:1; após 5minutos realizou-se infiltração local dexilocaína 2% com vasoconstritor sobrea axila da concha média esquerda. Aseguir ressecou-se a parte colapsada daconcha média esquerda até obter-se aexposição do bordo posterior da apó-fise unciforme. Com pinça retrógrada,ressecou-se a apófise unciforme deposterior para anterior. Após exposiçãodo óstio original do seio maxilar es-querdo, optou-se pela ampliação domesmo à custa da fontanela posterior,criando-se uma grande abertura na pa-rede lateral. Procedeu-se à aspiraçãode líquido espesso do interior do seiomaxilar, semelhante ao “glue ear” ob-servado na otite média mucóide. A ins-peção do seio maxilar revelou mucosaavermelhada sobre todo o assoalho da

órbita esquerda, porém sem erosão ós-sea ou exposição de tecidos periorbi-tários. A pequena bula etmoidal pre-sente foi aberta e explorado etmóideanterior e recesso frontal, que não apre-

sentaram alterações. O procedimentofoi encerrado sem a necessidade detamponamento. Optou-se por não rea-lizar cirurgia para correção do defeitoestético no mesmo ato cirúrgico.

Figura 1 – Observar enoftalmia no globo ocular esquerdo (seta).

Figura 2 – Lateralização da concha média esquerda em direção à parede lateral.Observar importante colapso da fontanela posterior (seta).

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O paciente evoluiu bem, sem inter-corrências e segue em acompanhamen-to ambulatorial. Os exames de ima-gem realizados um ano após a cirurgiasão mostrados nas figuras 4 A e B. Nãohouve progressão da enoftalmia e opaciente não deseja a correção cirúr-gica da mesma.

gologista em função do diagnóstico oca-sional de alterações no seio maxilar nosexames de imagem. O desfecho favorá-vel após a drenagem endoscópica e ven-tilação do seio comprometido é a evolu-ção esperada nesses casos.

Em recente revisão bibliográfica edescrição de caso clínico, Numa WA

Figura 3 A. Tomografia computadorizada, corte coronal: deslocamento lateral da concha média e apófise unciforme esquerdas;retração da fontanela; opacificação de parte do seio maxilar e etmóide esquerdo. B. Resonância magnética, corte coronal:observar severo colapso do seio maxilar esquerdo, com diminuição da aeração e deslocamento inferior da órbita esquerda.

A B

D ISCUSSÃO

O caso relatado representa um clás-sico exemplo da síndrome do seio silen-cioso. O paciente, inicialmente com enof-talmia não explicada e sem sintomasnasais, é referenciado ao otorrinolarin-

A B

Figura 4 – A. TC coronal, corte anterior – observar aeração normal do seio maxilar esquerdo e etmóide anterior. B. TC coronalem corte mais posterior. Observar o colapso das paredes do seio maxilar esquerdo, porém com aeração normal.

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et al. (5) relataram todos os 84 casosde síndrome do seio silencioso descri-tos na literatura. A síndrome consistena enoftalmia progressiva e hipoglo-bus devido ao colapso gradual doassoalho orbital com opacificação doseio maxilar na presença de rinossinu-site crônica maxilar subclínica.

A fisiopatologia está provavelmen-te relacionada a obstrução do comple-xo ostiomeatal, à qual conduz a umaredução da ventilação do óstio naturalde drenagem do seio maxilar. A pres-são antral negativa persistente poderesultar em colapso interno das pare-des do seio comprometido, resultandoem retração do assoalho da órbita,enoftalmia e hipoglobus (6,7,8,9).

É difícil determinar o fator cau-sal que conduz à oclusão ostial. Di-versos mecanismos são postulados,incluindo (2,8,9):

1. Lateralização da parede infundibu-lar ou da concha média.

2. Polipose nasal ou mucocele ocluin-do o óstio ou antro maxilar.

3. A inflamação persistente da muco-sa nasal na presença ou ausência derinossinusite.

4. A hipoplasia do seio maxilar, que,devido ao diâmetro ostial reduzido,pode levar a oclusão.

5. Presença de células etmoidais in-fra-orbitárias, levando ao estreita-mento do óstio maxilar.

A tomografia computadorizada(TC) dos seios paranasais é o melhorexame radiológico para observarmosa anatomia dos seios paranasais esuas relações de vizinhança com aórbita e estruturas intracranianas,sendo importantes as imagens axiaiscoronais e sagitais para a avaliação(10). A ressonância magnética nu-clear (RMN) pode também ser usadana avaliação radiológica, visualizan-do melhor os tecidos moles da órbitae dos seios paranasais, sendo inferiorna avaliação óssea quando compara-da à tomografia. A TC pode demons-trar uma opacificação total ou par-cial do seio maxilar, com ou sem se-creção. Há uma redução do volumedo seio maxilar (colapso medial das

4 paredes), com aumento do volumeda órbita e deslocamento inferior(1,2,5,9).

Para o diagnóstico definitivo deenoftalmia relacionada à síndrome doseio silencioso, outras patologias de-vem ser descartadas, como, por exem-plo: trauma, neoplasias, osteomielite,lipodistrofias, esclerodermia e síndro-me de Parry-Romberg (1, 2, 9,11).

O objetivo do tratamento é a res-tauração da aeração do seio e a corre-ção da arquitetura das paredes do seiomaxilar e arquitetura orbitária (1,2, 12,13). No início, buscava-se a aeraçãodo seio maxilar através de um proce-dimento de Caldwell-Luc (6,7,9). Maisrecentemente, a antrostomia maxilar euncinectomia assistidos por videoen-doscopia vêm sendo usadas com suces-so e tornaram o método de escolha. In-dependente da configuração do seiomaxilar pós-operatório, a progressãoda doença parece ser interrompida umavez que a aeração é restabelecida(5.8.13). O paciente descrito no pre-sente estudo mostrou completa estabi-lização do processo de enoftalmia ehipoglobus após a drenagem e ventila-ção do seio maxilar afetado.

A correção do assoalho da órbitabusca restabelecer a arquitetura da ór-bita normal, tipicamente com a colo-cação de implantes orbitais (13,14,15).As técnicas transconjuntivais e as apro-ximações subciliares à órbita freqüen-temente são os mais usados. Pode-seexecutar concomitantemente a corre-ção cirúrgica do seio maxilar (aeração)e a correção do assoalho da órbita. Al-guns autores advogam a correção ci-rúrgica do assoalho da órbita em um2o tempo cirúrgico, visto que algunspacientes com enoftalmia podem me-lhorar espontaneamente após antrosto-mia endoscópica (1,2,13,14,15). A de-cisão para reparar o defeito orbital doassoalho deve ser individualizada. In-dependente do momento da correçãoorbital, os resultados são excelentes. Opaciente do presente estudo, na medi-da em que observou a estabilização doprocesso pós-operatório, optou por nãorealizar a correção da enoftalmia pro-priamente dita.

C ONCLUSÃO

Conclui-se que a síndrome do seiosilencioso é uma patologia que, apesarde rara, deve ser sempre suspeitada empacientes com enoftalmia não explica-da por outros fatores. Os achados ra-diológicos com envolvimento da órbi-ta e do seio maxilar confirmam o diag-nóstico, e a avaliação endoscópica pelootorrinolaringologista costuma confir-mar os achados típicos obstrutivos domeato médio correspondente e o co-lapso lateral da fontanela posterior. Otratamento exige a aeração cirúrgica doseio comprometido, o que pode ser per-feitamente realizado por via endona-sal endoscópica.

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