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NeumoClnica Los casos singulares
de la Neumologa
VOLUMEN I
SUMARIO:
Editorial 3
5.1. Papilomatosis laringotraqueal 5
5.2. Inesperada tolerancia de un cuerpoextrao inhabitual 9
5.3. Atelectasia completa del pulmnderecho 13
5
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NEUMOCLNICA
Editores:Pedro Martn Escribano
Jos Luis Viejo Bauelos
Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leioa. Vizcayawww.faes.es
Editado y coordinado por:GRUPO LUZN 5, S.A.Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: [email protected]://www.luzan5.es
Ttulo original: NEUMOCLNICA
Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.
S.V.P. N: 872-L-CM
Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: Grupo Luzn 5, S.A. Madrid.
Imprime: Egraf, S.A. Madrid.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, graba-ciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escritodel titular del copyright.
Correspondencia:
Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75.e-mail: [email protected]
Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 18 00
DIVISION GRUPO
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l presente fascculo muestra tres casos de tratamiento endoscpico, uno de ellos ms
clsico, y los otros dos ms novedosos.
La "singularidad" del caso del cuerpo extrao intrabronquial es la del propio objeto aspirado; es
totalmente inverosmil, si no fuera real, la posibilidad de aspirar un cuerpo tan voluminoso, con
tantas esquinas, alguna de ellas cortantes, como el presente. Otra "singularidad" sobre la que
hacen nfasis los autores es la de la buena tolerancia del cuerpo extrao durante un tiempo tan
prolongado. Por ltimo, otra "singularidad" aadida es la del manejo de los endoscopistas que
liberaron el cuerpo extrao con una simple fibrobroncoscopia, aunque despus fuera necesario
usar la clsica broncoscopia rgida para la extraccin final.
Todos los endoscopistas respiratorios y los otorrinolaringlogos tienen un amplio anecdotario de
cuerpos extraos aspirados, pero dudamos que haya muchos que se hayan tenido que enfrentar a
un objeto de semejante tamao, peso y el resto de las caractersticas peculiares de ste. Menos
mal que junto a la lamentable situacin psicolgica de las personas que son capaces de autole-
sionarse de esta forma, estn los neumlogos capacitados para solucionar el problema de una
forma sencilla... aunque slo aparentemente.
En los otros dos casos se usan estrategias teraputicas endoscpicas de gran inters, como son la
ciruga con lser y el mantenimiento de la va area con prtesis intraluminales.
La broncoscopia rgida clsica fue sacada de su situacin, que podramos considerar hasta cier-
to punto regresiva, por la fibrobroncoscopia, cuyo avance tecnolgico ha sido constante; no slo
se ha facilitado enormemente la tcnica, pudiendo repetirla mltiples veces con escasas moles-
tias para el paciente, y se ha ampliado el campo de visin, sino que se han posibilitado enor-
memente tcnicas diagnsticas como el lavado broncoalveolar o las biopsias, no slo bronquia-
les, sino parenquimatosas transbronquiales, o de estructuras mediastnicas por va transparietal.
En el terreno teraputico, los avances tambin han sido enormes, como en la braquiterapia, o en
los campos a los que pertenecen los otros dos casos de este fascculo. La fibrobroncoscopia, que
Editorial
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por una parte ha sustituido con ventaja a la rgida, le ha dado, por otra, la oportunidad de nue-
vas indicaciones, como las citadas en los casos presentes.
En el tercer caso, de un adenocarcinoma bronquial en una mujer fumadora, y que result inopera-
ble por su extensin proximal con invasin traqueal, se presenta la problemtica de la desobstruc-cin de la va area, en un caso de asfixia con muerte inminente en un paciente con un pronstico
fatal a corto plazo. La enferma en cuestin mejor claramente de su disnea obstructiva, constitu-
yendo, por tanto, un xito teraputico. El xito es, en este caso y en otros muchos como l, slo tran-
sitorio, ya que en caso de enfermedad tumoral, esta paliacin, obviamente, no cambia en absoluto
la historia natural del tumor. Una referencia al coste de la intervencin y a la transitoriedad del con-
trol del sntoma, no puede resistir la comparacin con la angustia del mdico que sabe que tiene en
su mano la posibilidad de sacar al paciente de su terrible y agobiante situacin.
Comentamos, finalmente, el primer caso, que tiene dos facetas de inters; la primera de ellas es la
de tener una enfermedad poco corriente, papilomatosis en laringe, trquea y bronquios, a lo largo
de ms de 20 aos, y que le cost al paciente una laringuectoma; esta enfermedad, relativamentems frecuente en la infancia y adolescencia, tiene una relacin demostrada en muchos casos con el
papilomavirus humano. En la situacin en que aparece la paciente, el problema es de obstruccin
de la va area de forma generalizada, a varios niveles; las prtesis de silicona, que podramos con-
siderar como estndar, solucionan bien estenosis localizadas, y cuando las obstrucciones son ml-
tiples o generales, como en este caso, se puede optar por prtesis diseadas especialmente. En este
caso se busc solucionar el problema de afectacin del tercio distal de la trquea y de ambos bron-
quios principales, con una prtesis de Dumon en Y, y posteriormente con una de Freitag, pero en
ambos casos no se logr su colocacin adecuada. Es entonces cuando la imaginacin del endosco-
pista tiene que solucionar las limitaciones tcnicas, como se hizo en este caso con la colocacin de
tres prtesis convencionales. Hay que observar la buena tolerancia de esta situacin por parte de la
paciente a lo largo de 16 meses.
El segundo aspecto de la cuestin es la aparicin de un carcinoma en el seno de esta enfermedad.
La intensa displasia de la papilomatosis puede llevar, como en este caso, a la malignizacin. La fre-
cuencia de esta asociacin se ha descrito en relacin a la localizacin larngea de la papilomato-
sis, y las frecuencia relativas encontradas son muy diversas: desde 1,7%, 4%, y hasta un 30% en un
trabajo chino reciente. En el caso presente, despus de la ciruga endoscpica y de la radioterapia
externa, no han aparecido signos de extensin de la enfermedad en el periodo de observacin de 16
meses.
Los Editores
Editorial
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ujer de 55 aos de edad, diagnostica-
da hace 20 aos de papilomatosis laringotraqueal, con
importante afectacin larngea que requiri entonces la
realizacin de una laringuectoma total.
Hace dos aos acude a nuestro hospital para tratamiento
de patologa obstructiva de la va area, por presentar dis-
nea progresiva de la mxima severidad. En la
fibrobroncoscopia se apreciaba una afectacin de la pared
posterior e izquierda de la trquea distal con disminucin
de su luz en un 40%; esta afectacin se extenda distal-
mente hasta la entrada del bronquio principal izquierdo
con disminucin de su luz en un 50% y del bronquio prin-
cipal derecho con menor obstruccin (fig. 1). Se confirma
el diagnstico de papilomatosis traqueal.
Tratamiento inicial: Se realiz una primera reseccin
endoscpica parcial con lser Yag-Neodimio, recidivando
posteriormente las lesiones en los meses sucesivos. Se
coloc una prtesis de silicona de Dumon en el bronquio
principal izquierdo.
Evolucin: Ocasionalmente sufre episodios de disnea de la
mxima severidad por obstruccin de la va area, con tapo-
namiento de la prtesis por moco. En una de las revisiones
se observa una masa paratraqueal posterior izquierda; la
anatoma patolgica de las muestras demostraba en la
tomada por puncin biopsia transtraqueal la presencia de un
carcinoma, y en la de biopsia endoscpica reas de displa-
sia intensa y zonas de carcinoma in situ, sugerentes de
degeneracin epidermoide sobre el rea de la papilomato-
sis; por ello se realiz un tratamiento con radioterapia
externa. Una gasometra arterial basal tras uno de los epi-
sodios de disnea severa, y tras la aspiracin de secreciones
mostraba pH 7,44, PaO2 72 mmHg, PaCO2 34 mmHg.
Un ao despus la radiografa de trax muestra discreto
ensanchamiento mediastnico y lesiones fibrosas en
ambos vrtices; endoscpicamente se evidenci progre-
sin de las lesiones traqueales y bronquiales.
Nuevo tratamiento endoscpico: Se intenta permeabili-
zar trquea y bronquios, y despus de hacer reseccin de
parte de la masa traqueal se ensaya una prtesis de Dumon
en Y, y posteriormente una Dynamic Stent, ambas sin
xito. A continuacin se mantiene la prtesis del bronquio
izquierdo aadiendo otra en el lado derecho y una tercera
en la trquea (fig. 2). Estas prtesis se mantienen desde
hace 16 meses hasta la actualidad requiriendo repetidas
endoscopias, aproximadamente cada dos semanas, para
retirada de secreciones adheridas a las prtesis.
Evolucin: La paciente se encuentra subjetivamente bien,haciendo vida normal con el ejercicio habitual. La ltima
radiografa de trax evidencia adems de las lesiones pre-
vias, atelectasia del lbulo superior derecho, por desliza-
miento caudal de la prtesis derecha y obstruccin de la
salida del bronquio lobar superior. La endoscopia actual
muestra una buena colocacin de las tres prtesis, practi-
cndose aspiracin de tapones mucosos en prtesis
izquierda, que en el momento actual debe repetirse sema-
nalmente, hasta su inmediata sustitucin.
5.1. Papilomatosis laringotraquealE. DE MIGUEL POCH, J.J. ALFARO ABREU
Servicio de Neumologa.
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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Papilomatosis laringotraqueal
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BIBLIOGRAFA
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Fig. 2: Imagen endoscpica de la misma zona de la figura 1, despus de reseccin con lser y colocacin de tres prtesis de
Dumon. En el esquema estn sealados el borde inferior de la prtesis traqueal y el superior de la izquierda; el borde supe-
rior de la derecha no es visible, pero se reconoce por el ntido contorno del comienzo del bronquio.
Fig. 1: Imagen endoscpica donde se ve engrosamiento mamelonado de la pared de la trquea, sobre todo posterior e
izquierda y de ambos bronquios, con reduccin de su luz, mayor en el lado izquierdo.
Carina traqueal
Carina traqueal
Prtesis traqueal
TrqueaBronquioizquierdo
Bronquioderecho
Prtesisbronquio
derecho
Prtesisbronquio
izquierdo
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Papilomatosis laringotraqueal
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Fig. 4: Planos de tomografa axial computarizada mostrando la situacin de las prtesis, que se
reconocen por el carcter ntido del contorno que imprimen en trquea y bronquios. Adems, se
ve el ensanchamiento mediastnico bilateral.
Fig. 3: Radiografa posteroante-
rior de trax, con ensanchamien-
to mediastnico, donde se ha
dibujado la colocacin de las
tres prtesis, traqueal y bron-quiales, que la paciente tiene en
ese momento. Las prtesis son
radiotransparentes.
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5.2. Inesperada tolerancia de uncuerpo extrao inhabitual
F. GALLO MARTN, J.L. VIEJO BAUELOS
Servicio de Neumologa.
Hospital General Yage. Burgos.
arn de 29 aos de edad, fumador de 20 ciga-
rrillos diarios (13 paquetes/ao), sin antecedentes patol-
gicos de inters.
Tres meses antes de su ingreso en nuestra unidad, se auto-
lesiona, ingiriendo un cortaas. En la exploracin corres-
pondiente se observa, en las radiografas de abdomen, la
existencia de un objeto metlico, que corresponde a una
de las partes del cortaas ingerido (fig. 1). Fue sometido
por este motivo a repetidas endoscopias digestivas y al
adecuado seguimiento; la informacin que consta en lahistoria de una radiografa de trax es que no aportaba
datos de inters.
Durante el mes y medio siguiente, mantiene tos persisten-
te que se atribuye a su hbito tabquico sin otra sinto-
matologa aadida. En esta situacin presenta, tras crisis
de tos, expectoracin hemoptoica persistente, por lo que
se practica nueva radiografa de trax, demostrndose, en
ese momento, la presencia de un objeto metlico dentro
del trax, por lo que es enviado a nuestro hospital.
En la exploracin fsica se encuentran los siguientes
datos: varn con buen estado general, eupneico, con tos
persistente que se acompaa de expectoracin hemtica;
sus constantes son normales; no se palpan adenopatas. La
auscultacin pulmonar demuestra la presencia de roncus
en hemitrax derecho siendo el resto de la auscultacin
normal. La exploracin cardiaca muestra tonos normales,
rtmicos con frecuencia de 86 l/m. Abdomen blando y
despreciable, no doloroso, sin organomegalias. Extre-
midades sin hallazgos anormales.
La radiografa de trax (fig. 2) pone de manifiesto la
existencia de un cuerpo extrao metlico, que se aloja en
bronquio tronco derecho, con su extremo superior prcti-
camente en carina y que, con los antecedentes que cuenta
el paciente, puede corresponder al cortaas supuesta-
mente ingerido mes y medio antes. Se comprueba que no
existe prcticamente ninguna lesin distal a la obstruccin
bronquial por el objeto extrao, por lo que se sugiere que
la obstruccin bronquial es parcial y permite el paso de
aire a travs del bronquio tronco derecho.
Anlisis de sangre: 5.100.000 hemates/mm3, hemoglo-
bina 14,1 g/dl, hematocrito 44%, leucocitos 7.200/mm3,
plaquetas 180.000/mm3. Velocidad de sedimentacin glo-
bular, 20 mm a la 1 hora. Bioqumica general: glucosa 84
mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, cido rico 6
mg/dl, protenas totales 7,1 g/dl, colesterol 216 mg/dl, tri-
glicridos 360 mg/dl, GOT 16 u/l, GPT 38 u/l, fosfatasa
alcalina 190 u/l, LDH 260 u/l.
Gasometra arterial basal, respirando aire ambiente, pH
7,42, PaO2 88 mmHg, PaCO2 39 mmHg, SaO2 98%.
Electrocardiograma con ritmo sinusal a 84 l/m. No se
practicaron pruebas de funcin respiratoria.
Exploracin endobronquial: se practic al paciente una
fibrobroncoscopia tras anestesia local, encontrando un
granuloma que oclua casi por completo la luz del bron-
quio tronco derecho (fig. 3), nada ms iniciarse la divisin
de los dos bronquios principales. Se comprueba con la
pinza de biopsia que una vez limpiado el granuloma apa-
rece un cuerpo metlico que corresponde a un extremo del
cortaas (fig. 4). Con la pinza de biopsia se observa que
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Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual
BIBLIOGRAFA
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puede movilizarse el cuerpo extrao, que se desliza fcil-
mente hasta trquea (fig. 5).
Dado el gran tamao del cortaas, se decide su extrac-
cin a travs de broncoscopio rgido bajo anestesia gene-
ral, realizndose de forma continuada a la fibrobroncosco-pia. Pudo extraerse sin problemas el objeto con la pinza
del broncoscopio rgido.
La recuperacin de paciente fue total, sin complicaciones.
La figura 6 muestra el objeto extrado tras la broncos-
copia.
Discusin: La experiencia clnica demuestra que algunos
episodios de aspiracin de cuerpos extraos en la va
area pasan desapercibidos, bien por la baja sintomatolo-
ga que produce o porque ocurra en pacientes con bajo
nivel de conciencia. En este paciente el episodio digestivo
hace que se olvide la sintomatologa respiratoria como
responsable de una supuesta ingesta de otro cuerpo extra-
o con la misma finalidad de autolesin. En cualquier
caso, los objetos metlicos tienen la ventaja de ser fcil-
mente localizados en la radiografa. En una serie personal
de 40 cuerpos extraos consecutivos, 6 correspondieron a
objetos metlicos, siendo sin embargo mayora los frutos
secos, semillas y legumbres (24 casos), ms difciles de
objetivar radiolgicamente a no ser por los signos indirec-
tos radiolgicos (atelectasia, condensacin, hiperinsufla-
cin pulmonar o neumotrax).
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Fig. 2: Radiografas posteroanterior y lateral de trax con el cuerpo extrao metlico alojado en el bronquio principal
derecho.
Fig. 1: Radiografas de abdomen donde se evidencia un cuerpo extrao metlico, paleta del cortaas, en dos localiza-
ciones.
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Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual
Fig. 6: Cortaas tras su extraccin.
Fig. 3: Granuloma en
bronquio tronco dere-
cho ocluyndolo casi
totalmente.
Fig. 5: El cuerpo extrao semoviliza hasta la trquea, con
buena tolerancia del paciente.
Fig. 4: Extremo del cortaas asomando a
la luz bronquial, una vez resecado el gra-
nuloma.
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5.3. Atelectasia completa del pulmnderecho
E. DE MIGUEL POCH, J.J. ALFARO ABREU
Servicio de Neumologa.Hospital 12 de Octubre. Madrid.
ujer de 48 aos de edad, fumadora
de 20 cigarrillos al da, hasta hace 4 aos. Desde hace 3
meses tiene dolor torcico subescapular derecho de
carcter mecnico y en ambas bases posteriores de
carcter pleurtico con disnea progresiva, tos y expecto-
racin, ocasionalmente hemoptoica, y astenia, hiporexia
y prdida de peso. La disnea progresiva llega a ser demnimos esfuerzos, por lo que es remitida a nuestro hos-
pital para tratamiento de obstruccin en la va area,
dado que se ha demostrado un adenocarcinoma poco
diferenciado en bronquio derecho que se ha considerado
irresecable.
La exploracin fsica muestra abolicin del murmullo
vesicular en el lado derecho.
En la radiografa de trax se evidenciaba una atelectasia
completa del pulmn derecho (fig. 1). En una tomografa
axial computarizada previa se describa una masa
mediastnica que desplazaba la cava superior, con derramepleural derecho y derrame pericrdico.
Gasometra arterial con pH 7,46, PaO2 45 mmHg,
PaCO2 37 mmHg.
Se realiz una fibrobroncoscopia que demostraba una
obstruccin completa del bronquio principal derecho
desde su inicio, por infiltracin de aspecto tumoral y com-
presin extrnseca, con infiltracin de la carina y de la
pared derecha de la trquea distal (fig. 2).
Tratamiento:
Se realiz un tratamiento paliativo endoscpico utilizn-
dose reseccin con lser Yag-Neodimio; se pudo resecar el
tumor que hay en el bronquio principal derecho, obser-
vando que hay afectacin tumoral en el bronquio del lbu-
lo superior y en el intermediario, pero se aprecian como
normales el medio y el inferior; tambin se reseca un
tumor en la cara lateral de la trquea ms distal. Se coloca
una prtesis de silicona de Dumon, 12/5 cortada 1 cm, en
bronquio principal derecho (fig. 3), llegando la prtesis
desde el inicio del bronquio principal justo hasta la salida
del medio, manteniendo su luz.
La recuperacin de la paciente es buena, mejorando la dis-
nea y evidencindose, en la radiografa de trax posterior,
buena aireacin de los lbulos medio e inferior derecho
(fig. 4).
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Atelectasia completa del pulmn derecho
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1. Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J et al. Principles
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Fig. 2: Imagen endoscpica de la zona distal de la trquea: hay una masa de aspecto tumoral que ocluye el bronquio prin-
cipal derecho, apenas insinuado en la parte superior de la imagen, y cuyo borde proximal se pierde en el extremo inferior
de la trquea. La carina tambin est invadida por el tumor.
Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax: atelectasia completa del pulmn derecho
con desviacin de trquea y mediastino hacia ese lado. Se ve la obstruccin del bronquio
principal que desde el nivel de la carina en su zona medial asciende en la pared lateral
de la trquea.
Carina traqueal
Pared traqueal
posterior
Tumor que obstruye
el bronquio
principal
derecho
Bronquio
principal izquierdo
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Atelectasia completa del pulmn derecho
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Fig. 4: Imagen endoscpica de la zona distal de la trquea: quedan restos de la masa tumoral, y se ha colocado una pr-
tesis de Dumon en el bronquio principal derecho.
Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax: buena aireacin del pulmn derecho, con
recolocacin del mediastino. A nivel parahiliar derecho hay una masa que corresponde
al tumor ms a la atelectasia del lbulo superior.
Carina traqueal
Bronquio
principal
izquierdo
Prtesis en bronquio
principal derecho