Transplantul de organe  

Sumar Definitii si istoric ...................................................................................................................................... 1 

SURSE ALTERNATIVE DE ORGANE ........................................................................................................... 3 

DEFINITIA MORTII; MOARTEA CEREBRALA ............................................................................................. 5 

Evaluare ............................................................................................................................................... 7 

CINE ESTE INDREPTATIT SA PRIMEASCA ORGANE .................................................................................. 8 

CINE ESTE INDREPTATIT SA PRIMEASCA ORGANE ATUNCI CAND .......................................................... 8 

HEART BEATING DONORS SI NON HEART BEATING DONORS ................................................................. 9 

HEART BEATING DONORS (donator decedat cu activitate cardiaca. .................................................. 9 

NON HEART BEATING DONORS (donator decedat fata activitate cardiaca. ....................................... 9 

Conditiile in care se face Prelevarea de organe, tesuturi si celule de la donatorul decedat in contextul legii .................................................................................................................................... 10 

Aspecte etice privind diagnosticul de deces ......................................................................................... 11 

“Dead Donor rule” – regula donorului mort ..................................................................................... 11 

Consemnarea diagnosticului medical constatator al decesului ........................................................ 11 

Consimtamantul informat versus prezumat ......................................................................................... 12 

LEGISLATIE REFERITOARE LA TRANSPLANT ........................................................................................... 14 

Legislatie  europeana ........................................................................................................................ 14 

Legislatie nationala ............................................................................................................................ 15 

CAZURI ................................................................................................................................................... 15 

 

   

 Definitii si istoric        Transplantul  de  tesuturi  si/sau  organe  umane  reprezinta  acea  activitate  medicala complexa  care,  in  scop  terapeutic,  inlocuieste  tesuturi  si/sau  organe  umane  compromise morfologic si functional, din corpul unui subiect uman cu alte structuri similare, dovedite ca fiind sanatoase.  

1  

    Din punct de vedere stiintific se face o diferenta intre grefa, operatia care se refera la transpunerea si aplicarea in alte zone ale corpului a unor fragmente provenind de la aceeasi persoana,  si  transplant,  care  implica nu numai o operatie de  suprafata, dar  si  restabilirea curentului sanguin. Prin autotransplant se intelege transferului unui organ in corpul aceleiasi persoane,  cum  ar  fi,  de  pilda,  transferul  rinichiului  intr‐o  zona  mai  joasa.  Din punct de vedere medical se mai face distinctia intre transplantul isogenic (transplantarea intre  persoane  gemene),  alogrefa  sau  transplantul  alogenic  (transplantul  intre  indivizi apartinand  aceleiasi  specii),  grefa  xenogenica  sau  heterotransplantul,  reprezentand transplantul intre animale de specii diferite.     In anul 1954 a avut loc primul transplant de rinichi realizat cu succes. Rinichiul a fost donat de fratele geaman, transplantat celuilalalt frate si a functionat timp de 8 ani. Apoi  in anul  1962,  s‐a  efectuat  primul  transplant  de  rinichi  de  la  un  cadavru,  iar  transplantul  a functionat timp de aproximativ 2 ani.  In 1966 s‐a realizat primul transplant hepatic, care a functionat 1 an. Un punct de referinta in istoria transplantului mondial si in istoria medicinei in general o reprezinta primul transplant cardiac, efectuat in anul 1967 de Christan Barnard in Africa de Sud. O premiera in istoria transplantelor a avut loc in anul 1986, cand inima unui cimpanzeu a fost transferata unui copil (celebrul caz Baby‐Fae), care a supravietuit timp de 20  de  zile. Apoi,  in  1989,  a  fost  realizat  primul  transplant  reusit  de  ficat,  iar  in  1996  s‐a efectuat  primul  transplant  al  unui  ficat  cadaveric,  impartit  in mai multe  portiuni,  la mai multe persoane. 

2  

 

In  Romania  primele  tentative  reusite  au  fost  realizate  in  1958  de  prof.dr. Agrippa Ionescu  ce  realizeaza  primul  transplant  de  piele  intr‐un  cadru  spitalicesc  organizat,  iar  in 1962 este efectuat primul transplant de cornee. Primul transplant reusit al unui organ solid din  Romania  la  om  a  fost  cel  efectuat  de  Profesorul  Eugeniu  Proca,  in  februarie  1980  la Spitalul Fundeni, cu ficat de la donator in viata (mama receptorului). Acest transplant a fost urmat la scurt timp de un transplant renal de la donator decedat, efectuat la Timisoara de o echipa condusa de Prof.dr. Petru Dragan. Ca rezultat al activitatii de transplant, s‐au efectuat in Romania pana  in momentul de fata peste 1000 de transplante, peste 100 de transplante hepatice, peste 50 de transplanturi medulare, peste 30 de transplante cardiace, etc. 

 

 SURSE ALTERNATIVE DE ORGANE       O data cu cresterea discrepantei dintre numarul de organe donate si numarul mult mai mare al persoanelor aflate pe listele de asteptare pentru un transplant, cercetatorii au incercat gasirea unor surse non‐traditionale de organe. Cateva dintre solutiile propuse sunt:   Organe de la animale (xenotransplant)       Animalele sunt o sursa potentiala de organe. Experimentele de transplante cu inimi 

3  

de cimpanzeu sau ficat de porc au fost insotite cu mare atentie de catre mass‐media in trecut. Unul din contra argumentele xenotransplanturilor a fost posibilitatea transferului de bacterii sau virusuri animale la om, care ar putea produce epidemii, mai ales ca pacientii sunt tratati cu imunosupresoare puternice. Unii specialisti considera ca primatele, care sunt amenintate cu disparitia, nu ar trebui sa fie furnizori de organe pentru oameni.  Transplantul de organe animale la oameni este considerat de unele religii si persoane neetic, deoarece ar leza demnitatea umana, dar dorinta de a fi vindecat si de a vindeca este foarte mare.  In concluzie, xenogrefele vor deveni, probabil, o sursa majora de organe, astfel incat transplantul sa se extinda la mai multi pacienti si la o arie mai larga de boli, dar vor ridica si mai multe probleme etice.    Organe artificiale       Acestea reprezinta o alta varianta potentiala de organe. Probleme etice pe care le implica folosirea organelor artificiale fac referire la costurile extrem de ridicate pe care le implica si totodata la eficacitatea acestora. Persoanele care ar primi organe artificiale ar putea avea nevoie de noi organe artificiale in cazul in care mecanismele celor anterioare s‐ar defecta.   Celulele stem       Celulele stem se pot specializa pentru a forma diferite tipuri de celule ce se gasesc in corpul uman. Cercetatorii au mari sperante ca celulele stem vor putea fi folosite, intr‐o zi, pentru a recrea intregul corp uman.  Obiectiile bioeticienilor fac referire mai intai la sursa acestor celule. In timp ce, celulele stem pot fi gasite in corpul uman adult, aparent cele mai potente celule stem provin din primele celule care alcatuiesc embrionul uman. Cand aceste celule sunt extrase, embrionul este distrus. Unii considera acest fapt imoral si cer incetarea cercetarilor si a procedurilor medicale care distrug embrionii umani aflati in procesul de dezvoltare.   Fetusi avortati       Acestia reprezinta o potentiala sursa de organe pentru transplant. Dezbaterile au loc asupra faptului daca este moral sau nu folosirea organelor de la fetusi avortati in stadii tarzii ale sarcinii pentru transplanturi care ar putea salva viata unui alt copil. Multe persoane cred ca aceasta metoda ar scuza avorturile din stadiile avansate, pe care unii le considera imorale. O alta obiectie vine din partea celor care cred ca incurajarea utilizarii organelor fetale avortate ar incuraja "cultivarea organelor" sau metoda de concepere a unui copil cu intentia de a‐l avorta pentru a‐i folosi organele pentru transplant. 

4  

 

 DEFINITIA MORTII; MOARTEA CEREBRALA  

       Moartea  reprezinta  oprirea  ireversibila  a  functiilor  vitale,  respiratorii,  cardio‐circulatorii si a activitatii sistemului nervos superior (definitia medicala). 

Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic. Biologic moartea este un proces care  incepe  cu  moartea  creierului  si  se  termina  cu  moartea  ultimei  celule  din  corp (spermatozoid, ovul). Juridic moartea survine la un moment definit (moartea cerebrala) care trebuie precizat, intrucit dincolo de el intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept. 

Biologic  si  juridic  este  acceptat  ca moartea  individului  este  sinonima  cu moartea creierului sau (moartea cerebrala). 

Cum definim moartea  ? Nu  se poate  formula o  singura definitie  a mortii,  existind definitii juridice, medicale, filozofice, religioase, etc.  

Dintre cele trei atribute ale vietii, iritabilitatea, metabolismul si autoreplicarea, ultima se  considera  a  fi  fundamentul  biologic  al  vietii  avind  celula  ca  ultim  nivel  structural. Dificultatile  de  diagnostic  ale mortii  organismului  ca  intreg  se  amplifica  in  incercarea  de definire a mortii celulare. 

Moartea celulara poate fi apreciata ca fiind starea in care celulele sunt incapabile de orice  functie  celulara:  generarea  de  energie,  control  homeostatic, motilitate,  preluare  de molecule,  sinteza,  export,  comunicare,  excitabilitate  si  reproducere  sau  ca  “pierderea ireversibila a functiilor celulare integrate” . 

În mod  nemijlocit  celula  supravietuieste  prin  interrelatia  dintre  3  compartimente vitale: compartimentul limitant extern (indemn ca anatomie si functie), metabolismul celular intern  si  sinteza  proteica  (investigarea  acestor  niveluri  permite  o  baza  obiectiva  pentru formularea diagnosticului de moarte).  

Exista o placa turnanta intre viata si moarte exprimata inca de la nivel celular: celula este complet echipata atit cu setul de unelte necesar autodistrugerii sale  (ex. calpainele)  ‐apoptoza‐ cit si cu mijloacele ce permit salvarea si supravietuirea sa  in conditii subliminale (ex. chaperonele). 

Postmortem sistemele biologice raman un timp intr‐o oarecare interactie intrasistem dar  si cu mediul  inconjurator.  Interactiile cu mediul  inconjurator vor  fi mult mai profunde decat  antemortem  deoarece  organismul  nu mai  are  capacitatea  de  homeostazie.  Astfel, modificarile  postmortem  vor  depinde  de  locul  in  care  se  afla  cadavrul  (ingropat,  in  apa, inghetat,  abandonat,  in  locuinta,  etc),  temperatura  ambientala,  umiditatea,  pH,  ppO2, substantele chimice din mediul respectiv.    Moartea  cerebrala  reprezinta moartea creierului  in  totalitatea  sa,  inclusiv moartea trunchiului cerebral.  

5  

    Problematica  definirii  mortii  este  de  o  mare  importanta  in  contextul  legislatiei romanesti dat  fiind ca nu este abordata  in nici un text civil sau medical de  lege,  inclusiv  in legea privind transplantul. Nefiind definita moartea implicit nu este definit momentul ei.  Se asimileaza pe criterii profesionale extinse juridic (uneori discutabile) moartea cerebrala ca fiind moartea  individului (definit prin  lege, Anexa 6  lege 95/2006) cat si  lipsa de raspuns  la protocolul complet de resuscitare (definit prin lege, Anexa 3 lege 95/2006) ca fiind sinonime cu moartea dar nicaieri explicit nu se consemneaza aceasta. Orice  legislatie europeana sau internationala a transplantului incepe cu definirea mortii pentru a pune la adapost echipa de transplantologi de eventuale abuzuri legislative sau judiciare. De asemenea in orice legislatie se precizeaza clar ca la momentul recoltarii organelor si tesuturilor persoana donatoare este decedata aspect ce este confirmat si prin certificatului medical constatator al decesului.  

Moartea cerebrala poate fi simulata in intoxicatii cu anestezice sau barbiturice sau in hipotermii grave (exista cel putin un caz documentat in care un individ in hipotermie severa, care avea temperatura de 10oC in momentul inceperii reanimarii si care a suferit o ischemie totala cerebrala de 45’ soldata cu liniste EEG de 110’ a revenit la normal !!!) Definitia mortii cerebrale nu  intruneste o unanimitate de opinii din punct de vedere etic si 

moral. Chiar daca legislatiile tarilor au inclus in imensa majoritate conceptul transplantologic 

de  moarte  cerebrala  (fara  care  trasnplantul  nu  poate  avea  loc  procedural  si  juridic  –

declararea  donorului  decedat‐)  cu  toate  acestea  nu  exista  un  consens  asupra  pronuntarii 

mortii.  Astfel  persoanele  cu  stare  vegetativa  persistenta  sunt  considerate  vii  desi  sunt 

profund disfuctionale psihic si mai ales neurologic. 

Problematica definirii mortii este de o mare importanta in contextul legislatiei romanesti dat 

fiind ca nu este abordata  in nici un  text civil  sau medical de  lege,  inclusiv  in  legea privind 

transplantul. Nefiind definita moartea implicit nu este definit momentul ei.  

Romania  a  acceptat  conceptul  de  moarte  cerebrala  in  anul  2002.  Germania  a 

acceptat  la nivel  legislativ acelasi concept  in 1996 desi el era  in practica din 1984.  Japonia 

doar in urma cu circa 3 ani si cu anumite rezerve (ale consimtamantului informat). 

    Pentru diagnosticul pozitiv de moarte  cerebrala  trebuie  intrunite urmatoarele  criterii (conform OMS): 

1‐ pierderea completa a vietii de relatie 2‐ areflexie si atonie musculara totala  3‐ prabusirea TA cind se intrerupe sustinerea iatrogena 4‐ oprirea respiratiilor spontane 5‐ "liniste" electrica persistenta pe EEG (se specifica si conditiile de inregistrare 

EEG) 6‐ la nivelul circulatiei cerebrale: 

‐ scaderea diferentei arterio‐venoase cerebrale a O2 de la 5,8 vol. % la <2 vol.% 

6  

‐ scaderea diferentei arterio‐venoase cerebrale a glucozei ‐ cresterea diferentei arterio‐venoase cerebrale a acidului lactic 

urmarirea  acestor  parametri  se  face  pe  durate  de  timp  diferite,  dupa legislatie (4‐72 ore) 

exista  persoane  care  pot  ramine  in  stare  vegetativa  (fara  activitate cerebrala) mai multi ani si care isi pot relua spontan activitatea cerebral 

 Algoritmul  de  diagnostic  al  mortii  cerebrale,  asa  cum  este  prezentat  in  Legea 

95/2006,  titlul VI„ Anexa 6, Legea privind efectuarea prelevării  şi transplantul de organe, țesuturi şi celule de origine umană, în scop terapeutic” din Romania este:    I. Diagnosticul morții cerebrale se stabileşte pe baza următoarelor criterii:     1. Examen clinic:     ‐ starea de comă profundă, flască, areactivă;     ‐ absența reflexelor de trunchi cerebral .     2. Absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO2 de 60 mm Hg).     3. Traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale.  Cele 3 examene care confirmă moartea cerebrală se repetă  la un  interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru  copii,  intervalul este de 48 ore pentru nou‐născutul  cu vârsta  intre 7 zile‐2  luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta  intre 2  luni –2 ani   si 12 ore pentru copilul cu vârsta intre 2‐7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este  acelaşi ca la adulți. La nou‐născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.     II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie sa fie clar stabilită.     III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic şi un traseu EEG, asemănătoare  cu  cele din moartea  cerebrală  (hipotermia, mai mică de 35 grade C, medicamente  depresoare  ale  sistemului  nervos  central,  hipotensiune  arterială  ‐  presiune arterială medie mai mică de 55 mm Hg).     IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de doi anestezisti reanimatori diferiți sau de un anestezist reanimator şi un neurolog sau neurochirurg.     V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol. 

EXAMEN NEUROLOGIC  

Ziua→  Ora→

Evaluare  

I  II  

 

1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică) 

 

2) Reflex cornean    

3) Reflex de vomă   

4) Relex de tuse   

7  

5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, şantul nazo‐genian şi zona supraciliară) 

 

6) Reflex oculo‐cefalic (deviație conjugată a privirii la mişcarea bruscă a capului în plan orizontal şi vertical) 

 

7) Reflex oculo‐vestibular (deviația conjugată a privirii cand se irigă conductul auditiv extern cu 50 

ml. apă la 4°C. Trebuie să te asiguri în prealabil de integritatea timpanului) 

 

8) Evaluarea respirației spontane: 

‐ prezența mişcărilor respiratorii spontane  

 ‐ testul de apnee: 1. se preoxigenează pacientul timp de 10 

min cu oxigen 100% 2. se realizează gazometria:PaCO2 bazal 

trebuie să fie 36‐40 mmHg. 3. se deconectează pacientul de la 

ventilator timp de 10 min. Se menține sonda de oxigen cu un debit de 6‐12 l/min pe sondă endotraheală 

4. se realizează din nou gazometria: PaCO2 trebuie să fie minim 60 mmHg la sfârşitul perioadei de deconectare 

PaCO2  pH  PaO2

0’ I  

II  

5’ I  

II  

10’ I  

II  

15’ I  

II  

‐ prezența mişcărilor respiratorii spontane  

   

             

Foarte important: anexa 6 prezinta diagnosticul mortii cerebrale in contextul Legii Organice 95/2006, privind reforma medicala incat neefectuarea sa in conformitate este ilegala si poate fi obiectul unei infractiuni.  

De asemenea anexa 3 lege organica din Legea 95/2006 privind reforma medicala prezinta protocolul de resuscitare cardio‐respiratorie care la randul sau este prezentat in contextul aceleiasi legi fiind de semenea obligatoriu, incalcarea sa fiind ilegala. Astfel atat RSC cat si certificarea mortii cerebrale nu sunt doar norme deontologice sau norme metodologice profesionale ci si norme legale.    CINE ESTE INDREPTATIT SA PRIMEASCA ORGANE 

CINE ESTE INDREPTATIT SA PRIMEASCA ORGANE ATUNCI CAND  numarul de donatori este mult mai mic decat numarul de potentiali receptori? 

Principalele probleme legate de aceasta au fost sumarizate de R.M. Asandei in “Bioetica transplantului de organe” 

8  

‐ Ar trebui cei care au o sansa de supravietuire mai buna sa aiba prioritate fata de ceilalti pacienti care asteapta un transplant?  ‐ Ar trebui parintii care au copii mici sa aiba prioritate?  ‐ Ar trebui cei al caror mod de viata (fumat, alcool, droguri, obezitate) dauneaza sanatatii organelor sa aiba sansa la un nou organ?  ‐ Ar trebui sa fie oferite stimulente materiale sau nemateriale pentru a incuraja donatia de organe? Ar trebui cei care accepta donarea organelor persoanelor apropiate lor sa primeasca compensare financiara?  ‐ Ar trebui ca orice persoana care accepta sau nu donarea de organe sa afiseze acest mesaj pe carnetul de conducere auto sau in documentele pentru impozitul pe venit?  ‐ Ar trebui sa fie folosita tehnica de creare a organelor pornind de la celulele stem?  ‐ Ar trebui considerat ca orice persoana isi da acordul pentru donarea de organe, cu exceptia cazului in care specifica strict ca nu este de acord cu aceasta tehnica?  ‐ Este acceptabil ca cineva care a primit deja un transplant de organe sa mai primeasca unul?  ‐ Merita dezvoltarea tehnicilor de transplant costuri atat de ridicate?  ‐ Este normal ca doar persoanele cu bani sa primeasca transplanturi, tinand cont de faptul ca sunt extrem de scumpe?  ‐ Ar trebui ca politicile spitalelor sa permită recoltarea organelor de la pacientii ale caror inimi inceteaza sa bata (non‐heart‐beating donors ? NHBD)?  ‐ Familia este stapana in deplinul sens al cuvantului asupra organelor persoanelor apropiate?  ‐ Ar trebui ca persoanele care au avut in trecut tentative de sinucidere sa primeasca organe pentru transplant?  ‐ Ar trebui ca prizonierii condamnati sa primeasca organe pentru transplant? 

HEART BEATING DONORS SI NON HEART BEATING DONORS  

HEART BEATING DONORS (donator decedat cu activitate cardiaca. Donatorii aflati in moarte cerebrala, prezentand activitate cardiaca au o serie de avantaje comparativ  cu cei fara activitate cardiaca din punctul de vedere al eficientei transplantului datorita faptului ca organele lor erau perfuzate pana in momentul recoltarii. Stabilirea mortii cerebrale se face de catre medici care nu fac parte din echipa de efectuare a transplantului, iar criteriile utilizate in acest scop sunt enuntate in Legea 95/2006;  

NON HEART BEATING DONORS (donator decedat fata activitate cardiaca. Inainte de introducerea prelevarii de organe de la donatori aflati in moarte cerebrala in anii 70 tranplantele de la cadaru se efectuau doar de la donatori fara activitate cardiaca (NHBD). Conform Clasificarii Maastricht NHBD pot fi: 

I. Adusi decedati la spital (necontrolabil) II. Resuscitare ineficienta (necontrolabil) – donorii din aceasta categorie au suferit un 

stop cardio‐respirator extraspitalicesc, li s‐a efectuat RCP la sub 10 min. de la debutul simptomelor, fara succes insa.  

9  

III. Pacienti la care SCR este iminent (controlabil) – donori aflati in sectii de TI cu leziuni incompatibile cu viata; transplantul se va efectua dupa SCR 

IV. SCR la pacientii aflati in moarte cerebrala (controlabil) V. SCR la un pacient internat (necontrolabil) De la pacientii din categoria I se pot preleva un numar limitat de tesuturi si organe (valve 

cardiace, cornee). Rinichii pot fi folositi de la donori de categoria II, majoritatea organelor cu exceptia inimii pot fi prelevate de la donori de categoria III‐V. Ficatul si plamanii pot fi prelevati de la donori controlabili, etc 

Probleme etice legate de NHBD: Referitor la donorii de categoria II: uneori echipa de transplant poate sa ajunga 

inainte de a se cunoaste dorintele persoanei respective/acordul familiei referitor la donare – in aceste conditii se pune problema daca canularea si perfuzia donorului trebuie realizata (daca se canuleaza/perfuzeaza inainte de a exista acceptul se incalca autonomia donorului dar daca nu se canuleaza/perfuzeaza este foarte posibil sa nu se mai poata preleva organele in timp util). Unii eticieni considera pe de alta parte ca datoria unui medic fata de o persoana in viata este mai mare decat cea pe care o are fata de o persoana moarta. 

Referitor la donorii de categoria III: se retrage tratamentul unei persoane in viata care prin aceasta va muri si va deveni donorde organe; prin urmare este absolut necera dovedirea faptului ca leziunile pe care le prezinta sunt incompatibile cu viata, orice tratament este inutil si ca retragerea tratamentului este in interesul deplin al donorului, independent de conditia sa de donator de organe. 

Conditiile in care se face Prelevarea de organe, tesuturi si celule de la donatorul decedat in contextul legii  Art. 147. – Prelevarea de organe, țesuturi şi celule de la donatorul decedat se face în următoarele condiții 1. se defineşte ca donator decedat fără activitate cardiacă persoana la care s‐a constatat oprirea cardio‐respiratorie iresuscitabilă şi ireversibilă, confirmată în spital de către doi medici primari. Confirmarea donatorului decedat fără activitate cardiacă se face conform protocolului de resuscitare,prevăzut în anexa nr. 6, excepție făcând situațiile fără echivoc; 2. se defineşte ca donator decedat cu activitate cardiacă persoana la care s‐a constatat încetarea ireversibilă a tuturor funcțiilor creierului, conform protocolului de declarare a morții cerebraleprevăzut în anexa nr. 3; 3. declararea morții cerebrale se face de către medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, țesuturi şi celule de origine umană; 5. prelevarea se poate face fără consimțământul membrilor familiei dacă, în timpul vieții, persoana decedată şi‐a exprimat deja opțiunea în favoarea donării, printr‐un act notarial de consimțământ pentru prelevare sau înscrierea în Registrul național al donatorilor de organe, țesuturi şicelule, conform modelului prevăzut în anexa nr.5; 6. prelevarea nu se poate face sub nici o formă dacă, în timpul vieții, persoana decedată 

10  

şi‐a exprimat deja opțiunea împotriva donării, prin act de refuz al donării avizat de către medicul defamilie sau prin înscrierea în Registrul național al celor care refuză să doneze organe, țesuturi şi celule. Actul de refuz al donării, avizat de către medicul de familie, va fi prezentat, de către aparținători,coordonatorului de transplant. Art. 148. – (1) Prelevarea de organe, țesuturi şi celule de la donatori decedați se efectuează numai după un control clinic şi de laborator care să excludă orice boală infecțioasă, o posibilă contaminare sau alte afecțiuni care reprezintă un risc pentru primitor, conform protocoalelor stabilite pentru fiecare organ, țesut sau celulă în parte. (2) Repartiția organelor, țesuturilor şi celulelor de origine umană prelevate la nivel național se efectuează de către Agenția Națională de Transplant, în funcție de regulile stabilite de aceasta privind alocarea organelor, țesuturilor şi celulelor de origine umană în cadrul sistemului de transplant din România. (3) În condițiile în care pe teritoriul național nu există nici un primitor compatibil cu organele, țesuturile şi celulele de origine umană disponibile, acestea pot fi alocate în rețeaua internațională de transplant, pe baza unei autorizații speciale emise de către Agenția Națională de Transplant, conform modelului prevăzut în anexa nr. 7. (4) Țesuturile şi celulele de origine umană prelevate pot fi utilizate imediat pentru transplant sau pot fi procesate şi depozitate în băncile de țesuturi şi celule, acreditate sau agreate de către Agenția Națională de Transplant. (5) Transplantul de țesuturi sau celule de origine umană se efectuează numai din băncile acreditate sau agreate de către Agenția Națională de Transplant. (6) Fiecare prelevare de organ, țesut sau celulă de origine umană este anunțată imediat şi înregistrată în Registrul național de transplant, conform procedurilor stabilite de către Agenția Națională de Transplant. (7) Medicii care au efectuat prelevarea de organe şi țesuturi de la o persoană decedată vor asigura restaurarea cadavrului şi a fizionomiei sale prin îngrijiri şi mijloace specifice, inclusiv chirurgicale dacă este necesar, în scopul obținerii unei înfățişări demne a corpului defunctului. 

Aspecte etice privind diagnosticul de deces 

“Dead Donor rule” – regula donorului mort Reprezinta o norma etica larg acceptata international in ceea ce priveste donarea de organe,  ce spune ca (1)organe vitale trebuie prelevate numai de la morti si (2) pacienti in viata Nu trebuie sa fie ucisi pentru a se obtine aceste organe. Nerespectarea acestor norme face prelevarea de organe incadrabila in normele legislative referitoare la eutanasie, cu toate consecintele ce decurg de aici 

 

Consemnarea diagnosticului medical constatator al decesului Consemnarea certificatului medical constatator al decesului, CMCD este obligatoriu 

inaintea inceperii procedurilor de recoltare, altminteri se recolteaza organe prin care in mod evident viata donatorului se poate pierde, ceea ce face litigiabila intreaga echipa de trasnplant fata de prevederile codului penal de vatamare corporala grava art. 182 cp sau omor cu intentie in forma agravata. 

11  

In tara noastra consemnarea CMCD se face insa prin lege doar dupa 24 ore de la decesul persoanei  (!), ceea ce aduce echipa de transplant sau cel ce consemneaza CMCD intr‐o situatie limita. Nu este admisibil legal ca mai intai sa i se preleve unei persoane organe vitale si apoi sa i se scrie CMCD.  

Consimtamantul informat versus prezumat Prin consimtamant  informat potentialul donor  isi da consintamantul  liber, prealabil, 

expres si informat pentru prelevare.  Directiva 204/23EC a Parlamentului si Consiliului European  referitoare  la  transplant 

precizeaza in articolul 13 urmatoarele: “Referitor la consintamant: 1.  Obtinerea  de  celule  sau  tesuturi  umane  este  autorizata  numai  dupa  ce  s‐a  obtinut consintamantul sau toate autorizatiile in vigoare in Statul Membru caruia I se aplica prezenta lege. 2.  Statele Membre,  in  conformitate  cu  legislatia nationala  vigoare,  vor  lua  toate masurile necesare pentru a asigura informarea deplina a donorilor sau a tutorilor legali, referitoare la procedurile necesare. Prin urmare,  la nivel European este recomandata prelevarea organelor/tesuturilor/celulelor cu un consintamant informat prealabil. 

Prin consintamant prezumat presupune prelevarea de organe de la potentialii donatori daca acestia nu si‐au exprimat expres dorinta de a nu fi donator prezumand ca ar fi fost de accord cu recoltarea in caz contrar ar fi prezentat c exceptie un inscris care sa ateste opozitia lor.  

Conform  articolului  142,  litera  h  din  legea  transplantului  din  Romania,  “o  persoana care in timpul vietii, nu si‐a exprimat refuzul de a‐si dona organele, este implicit de acord sa le doneze dupa deces”.  

Principalele argumente pro  consimtamant prezumat ar fi: ‐ majoritatea persoanelor, atunci cand sunt  intrebate daca ar  fi de acord sa  isi doneze 

organele daca acest lucru ar fi posibil dupa moarte raspund cu “Da”; cu toate acestea doar un procent foarte mic  din respondentii pozitiv sunt inscrisi in listele de potentiali donatori  (de  exemplu  un  studiu  realizat  de  Gallup  in    SUA  arata  ca  70%  din  cei intervievati sunt de acord sa doneze, dar numarul celor care sunt inscrisi pe listele de donare sunt mult mai putini) 

‐ consimtamantul  prezumat  ar  asigura  un  numar  mult  mai  mare  de  organe  pentru transplant,  salvand  implicit  numeroase  vieti  si  scazand  mult  costurile  in  sistemul medical (S‐a dovedit de exemplu  in Spania, una dintre tarile in care acordul prezumat este in uz de peste 30 de ani, ca printr‐un singur transplant renal sistemul medical face o  economie  de  circa  200000$  care  altfel  ar  fi  cheltuiti  pe  dializa  si  alte  tratamente costisitoare). 

12  

‐ Din punct de vedere utilitarianist este mult mai avantajos pentru societate sa profite de organele respective, beneficiul fiind mult mai mare decat costurile 

Principalele argumente contra ar fi:  alterarea autonomiei donatorului – atata timp cat el nu si‐a exprimat acordul pentru prelevarea de organe, prin aceasta metoda i s‐ar incalca dreptul la autodeterminare si asupra propriului sau corp 

presiunea exercitata asupra persoanelor aflate fara constienta (care la un moment dat pot fi oricare dintre noi) si care nu au convingerea ca se va face tot ceea ce se poate face dpdpv medical pentru salvarea vietii lor: frica de a nu ajunge la spital in stare de inconstienta 

presiunea exercitata asupra tuturor cetatenilor unei astfel de tari care nu au convingerea ca isi vor putea gasi la timp membrul de familie accidentat si inconstient sis a dispuna in limita legii si dreptul civil asupra acesteia 

nici o persoana nu poate avea convingerea cat timp exista consimtamant prezumat (deci nimeni nu va intreba pe nimeni) ca nu se va abuza de diagnosticul mortii sale si ca acesta va fi corect si vor prima mai intai de toate masurile de resuscitare si de salvare si doar apoi problematica necesarului de organe si tesuturi in vederea recoltarii 

incalcarea legii cu scoaterea echipei de transplant (si a spitalului) in afara legii in conditiile in care se face dovada ulterior transplantului ca pacientul a lasat inscris sau living will sau imputernicire notariala prin care desemneaza persoane care sa raspunda de ingrijirile medicale acordate  siesi in conditiile starii de inconstienta sau care chiar consfinteste lipsa dorintei liber exprimata in timpul vietii de a nu dona. Cat timp consimtamantul prezumat se baseaza pe prezumarea consimtamantului fara a mai face nici o verificare, implicit nu se vor cauta nici curatorii medicali nici apartinatorii si nici inscrisurile care pot exista (la domiciliu, la notar, etc.) 

persoanele ce reprezinta cazuri sociale se prezuma de asemenea ca vor dori sa doneze si deci pot fi posibili donatori: problema este ca aceste persoane nu au posibilitatea instituirii unor imputerniciri, stipularea unor andirective de ingrijire medicala (living will), nu au apartinatori, nu au numar de telefon unde sa se sune, nu au casa unde sa se afle eventuale documente si deci aceste persoane isi pierd prin prezumarea consimtamantului la donare li se prezuma si dreptul la autoderminare (care legal nu este doar prezumat ci in mod efectiv explicit, de altfel un drept fundamental al omului) intrucat neavand cadru legal pentru a si‐l manifesta si nici persoane care sa le apere (curator medicali, apartinatori, etc.) este nesigur si neclar daca intrebati fiind ar fi consimtit la donare altfel decat ca un avantaj material (ceea ce oricum este ilegal). 

nu s‐a inregistrat o crestere evidenta a numarului de organe disponibile in tarile in care acordul prezumat este in exercitiu  

  

13  

LEGISLATIE REFERITOARE LA TRANSPLANT  

Legislatie  europeana  Desi la nivel european nu exista o legislatie unitara referitoare la transplant, o serie de 

guidelineuri pentru  toate  statele membre au  fost  stabilite de  catre Parlamentul European printr‐o  rezolutie  referitoare  la  transplant  si  donarea  de  organe,  (Commission Communication  on  organ  donation  and  transplantation:  Policy  actions  at  EU  level" (COM(2007)0275) din 22.04.2008). Printre punctele atinse de aceasta mentionam: 

‐ Donarea nu trebuie sa devina sub nici o  forma activitate comerciala; statele membre trebuie sa depuna toate eforturile necesare pentru diminuarea/eliminarea traficului de organe si a  turismului de transplant 

‐ Necesitatea realizarii unor registre nationale si europene de transplant, care sa contina atat date despre donatorii in viata cat si despre receptori 

‐ Sunt  incurajate  proiectele  de  cercetare  ce  au  drept  obiective  cercetarea  unor tehnologii  care  sa    permita  cresterea  de  organe  din  celule/tesuturi  autologe  sau heterologe 

‐ Cresterea interoperabilitatii intre sistemele nationale de transplant de la nivelul UE ‐ Cresterea  gradului de  informare  la nivel populational;  se  recomanda  realizarea uniu 

hotline pentru  transplant  la nivelul  fiecarei  tari, care  sa  fie actionat de o organizatie nationala  de  transplant;  de  asemenea  se  recomanda  implementarea  Cardului European de Donare, sistem complementar celor nationale in vigoare. 

 Prioritatile la nivelul UE in urmatorii 6 ani referitor la politica transplantului 

 

14  

Legislatie nationala La nivel national activitatea de transplant este reglementata prin Legea 95/2006  cu modificarile ulterioare.  Ca principale elemente ale acestei legi amintim: 

‐ Prelevarea de organe sau celule se realizeaza cu acodul prezumat al donatorului daca nu si‐a exprimat refuzul de a le dona in timpul vietii 

‐ Prelevarea si transplantul de organe, tesuturi sau celule ca urmare a unor excercitari sau constrangeri de natura fizica sau morala sunt interzise 

‐ Donarea nu se poate face in scopul obtinerii unui folos material sau de alta natura ‐ Comisia de avizare de la donatorul viu include: (1) un medic cu pregatire in bioetica 

de la colegiul medicilor judetean sau de la CMB, (2)un psiholog sau un medic psihiatru, (3) un medic primar, angajat al spitalului unde se va realiza transplantul, neimplicat in echipa de transplant 

‐ Datele privind donatorul si receptorul, inclusiv cele genetice, sunt communicate sub anonimat 

‐ Prelevarea de la cadavre, in cazuri medico‐legale se face numai cu consintamantu medicului legist 

‐ Transplantul de organe/celule/tesuturi se realizeaza numai in scop terapeutic ‐ Este necesar consintamantul scris al primitorului/ tutorelui legal 

 

Principalele limitari si/sau lacune ale aceste legislatii a fost prezentata mai sus in cadrul diagnosticului de deces, al consimtamantului prezumat precum si al consemnarii decesului. 

CAZURI  Refuzul diagnosticului de moarte cerebrala 

D‐l. V, 23 ani, evreu ortodox a fost internat la ATI dupa un accident cu bicicleta; la 3 zile dupa internare neurologul curant l‐a declarat in moarte cerebrala si implicit decedat dupa standardele statului respectiv. Cu toate acestea, atat familia cat si rabinul dl.V au refuzat sa ia in considerare diagnosticul pe motivul ca religia iudaica ortodoxa nu recunoaste moartea cerebrala si doar moartea reprezentata de incetarea functionarii inimii si a aparatului respirator; prin urmare ei au considerat ca d‐l.V nu este mort si au cerut sa il ia acasa; pentru a‐l putea insa lua acasa medicii ar fi trebuit sa realizeze o traheostomie si sa ii puna sonda gastrica pentru a ii mentine nutritia si a‐l putea ventila mecanic. Principalele probleme puse de acest caz ar fi: 

‐ Realizarea de proceduri terapeutice, interventionale, pe un pacient care, conform legislatiei in vigoare era decedat 

‐ Respectarea sistemului de valori al persoanei, chiar si dupa deces 

‐ Cine ar trebui sa ia deciziile pentru d‐l.V in conditiile de mai sus; trebui tinut cont de faptul ca intotdeauna persoana care va lua deciziile trebuie sa actioneze asa cum ar fi actionat persoana in cauza 

15  

‐ Consintamantul informat al persoanei surogat: trebuie luat fara ca medicul sa influenteze decizia, liber de constrangeri, avand la dispozitie toate informatiile necesare 

‐ Divergenta dintre sistemele de valori ale medicului si pacientului; daca nu sunt concordante medicul trebuie sa evite incercarea de a si le impune pe ale lui; daca nu poate lucra pe coordonatele morale ale pacientului cea mai buna solutie este sa se recuze. 

2 Cazul Baby Gabrielle – este etic sa se utilizeze anencefali ca sursa de organe? 

In 1987 “Baby Gabrielle” s‐a nascut la Londra cu anencefalie; imediat postnatal a fost pusa pe suport respirator la cererea parintilor ei care au dorit ca fetita sa isi doneze organele dupa moarte; la 2 zile dupa nastere fetita a murit si a fost dupa in California la Centrul Universitar Loma Linda unde inima ei a fost transplantata la un alt copil, Paul Holc, ce a fost nascut in aceeasi zi prin cezariana pentru a putea beneficia de inima fetitei. Dupa succesul acestei interventii mai multi parinti cu copii anenecefali au dorit la randul lor ca acestia sa fie donatori de organe pentru cei ce ar avea nevoie. 

Principalele probleme etice ridicate de acest caz: 

sunt acesti copii anencefali persoane? Daca da, atunci ar trebui sa beneficieze de aceleasi drepturi ca si oricare alta fiinta umana 

odata ce s‐au nascut, regulile pentru a deveni donori de organe ar trebui sa fie aceleasi ca pentru orice alt nou nascut 

donarea de organe ar trebui realizata numai daca copiii indeplinesc criteriile de moarte cerebrala sau somatica pe care le indeplinesc si ceilalti potentiali donatori. Fiind anencefali asta nu inseamna insa ca nu au trunchi cerebral; avand trunchi cerebral si implicit centri respiratori si cardiovasculari la acest nivel ei NU indeplinesc criteriile de moarte cerebrala, putand de multe ori respira spontan si avand activitate cardiaca. Pe de alta parte activitatea acestor centri se inrautateste in timp, ducand la moarte somatica; aceasta inrautatire fiind progresiva, organele sufera modificari ischemice astfel incat nu vor mai fi utile pentru transplant.  

In  1994 Consiliul de Etica al Asociatiei Medicale Americane a hotarat ca, copiii anencefali pot fi donori de organe daca exista consintamantul parintilor si daca celelalte criterii sunt indeplinite. Aceasta abordare poate insa duce la o serie de alte probleme: 

o argumentatie asemanatoare ar putea fi utilizata pentru a include in lista de donatori si alti pacienti cu afectiuni cerebrale severe 

o scadere a increderii publice in programele de transplant 

o scadere a respectului public pentru valoarea intrinseca a vietii umane 

 

3.Prelevarea de organe – Cazul R.P. China 

In 1992 Fundatia Laogai a demonstrat pentru prima data ca in China majoritatea organelor utilizate pentru transplant au fost obtinute de la detinuti executati. In 2001 raportul unui dr publicat 

16  

17  

in Washington Post descrie implicarea sa in prelevarea de cornee si tegument de la peste 100 de detinuti executati. In 2005 viceministrul sanatatii din China a aratat ca 95% din transplanturile realizate in China au fost cu organe de la detinuti executati. Cadrul legislativ este reprezentat de o lege din 1984 care spune ca organele de la detinutii executati pot fi utilizate pentru donare daca exista acceptul familiei sau daca familia detinutului nu este cunoscuta. Au fost descrise situatii in care prelevarea de organe s‐a realizat inainte de moartea donatorului (activitate CV prezenta); de asemenea, inainte de a se reglementa executia cu injectia letala detinutii erau impuscati in cap sau direct in inima, incercand sa se conserve organele ce urmau a fi prelevate. De cele mai multe ori organele, obtinute ilegal erau vandute de oficiali guvernamentali sau chiar de medici chinezi. 

Principalele probleme etice asociate acestei practici: 

nerespectarea drepturilor omului 

Nerespectarea dreptului persoanei la propriul corp 

Utilizarea de organe pentru transplant in scopuri comerciale 

Prelevarea de organe de la persoane in viata 

Uciderea unor oameni cu scopul de a le preleva organele 

Drepturile persoanelor aflate in situatii vulnerabile (detinuti), etc