Diapositiva 1
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICINSALVADOR
ZUBIRAN
CURSO DE NEFROLOGIATrastornos Acido-Base
E. Omar Macedo PrezMedicina InternaOncologa
MdicaCR-NCR-NAcid-base Balance Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
[HCO3-] pH = pK + log ---------------- .03 [PaCO2]
HCO3- pH ~ --------- PaCO2CR-N2pHLogaritmo negativo que refleja
la concentracin srica de iones H+pH = pK (6.1) + log [HCO3-] 0.03 x
pCO2
pH = 6.10 + log (24 / 0.03 x 40) = 6.10 + log (20/1) =
7.40Ecuacin deHenderson-HasselbalchSangrepH = log1/[H+] = - log
[H+]Bongard, F., et al, Current Critical Care, 2003.CR-N3pH est
inversamente relacionado a [H+]; un cambio de 1.00 en el pH
representa a un cambio de 10 veces en [H+] pH [H+] en nanomoles/L
7.00 1007.10807.30 50 7.40 40 7.52 30 7.70208.00 10 CR-N4 Na+ Cl-
HCO-3 H2CO3
H20
K+
NH3
Na+ H+
H2CO3Na+ C.A. HCO-3 H2O+CO2
Acidificacin en Tbulo ProximalCR-NACIDIFICACIN EN EL TBULO
DISTAL
H+-pump
NH+4
H2CO3 H+ NH3
HCO-3 H2O+CO2 K+ NH3CR-N
Comunicin Rin-PulmnHCO3 = Bicarbonato: Alc. MetablicaH2C03 = Ac.
Carbnico: Ac. MetablicaCO2: Alcalosis y Acidosis
RespiratoriasCR-NSistemas de amortiguacinExtracelular:
Otros amortiguadores:HemoglobinaProtenasFosfatosCarbonatoRelacin
1:1 cido-base CO2 + H2O HCO3- + H+H2CO3
CR-N8 CO2
Cl- CO2+H2O C.A. H2CO3 HCO-3 H+--Hb- RBCEritrocitos en regulacin
A-BCR-NpH7.35 - 7.45PaCO235 - 45 mm HgPaO270 - 100 mm Hg SaO293 -
98%HCO322 - 26 mEq/L%MetHb< 2.0%%COHb< 3.0%Exceso de Base-2.0
to 2.0 mEq/L
Valores Normales de Gases ArterialesCR-NTrastornos
cido-baseAcidemia vs. acidosisAlcalemia vs. alcalosisTrastorno
primario:Respiratorio (PCO2) vs. metablico (HCO3-)Trastornos
agregados (mixtos):Brecha aninicaDelta Gap
?CR-NClaves para Interpretacin de GasometrasEcuacin Procesos
Fisiolgicos
1) Ecuacin de PaCO2 Ventilacin Alveolar2) Ecuacin de gases
alveolaresOxigenacin3) Ecuacin de contenido de O2OxigenacinEcuacin
de Henderson-Hasselbalch Balance Acido-BaseCR-NEcuacin de PaCO2 :
PaCO2 refleja la relacin entre produccin metablica de CO2 y la
ventilacin alveolar VCO2 x 0.863VCO2 = produccin de CO2PaCO2 =
-------------------VA = VE VD VA VE = Ventilacin por minuto (= FR x
Vol. Tidal)VD = Ventilacin del espacio muerto (= FR x Vol. del
espacio muerto 0.863 convierte unidades VCO2 y VA a mm Hg
Condicin Estado dePaCO2 en sangreVentilacin alveolar
> 45 mm Hg Hipercapnia Hipoventilacin35 - 45 mm Hg Eucapnia
Ventilacin Normal< 35 mm Hg Hipocapnia
HiperventilacinCR-N13Hipercapnia VCO2 x 0.863PaCO2 =
------------------ VA VA = VE VDHipercapnia (elevacin de PaCO2) es
un problema respiratorio serio.
La nica razn para elevar PaCO2 es una VA inadecuada para la
produccin CO2 (VCO2).
La VA es igual a VE (Ventilacin por minuto) VD (Ventilacin del
espacio muerto): hipercapnia se debe a una insuficiente VE,
incremento de VD, o ambos.CR-N14 VCO2 x 0.863PaCO2 =
------------------ VA VA = VE VD
Ej. de VE inadecuado que provocan dism. de VA e incremento de
PaCO2: sobredosis de sedantes, parlisis de msculos de la
respiracin, hipoventilacin central.
Ej. de aumento de VD que producen dism. de VA e incremento de
PaCO2: EPOC, Enfermedad pulmonar restrictiva severa (respiraciones
superficiales y rpidas).HipercapniaCR-N15Porqu es peligrosa la
Hipercapnia?Es indicativo de un grave trastorno respiratorio por 3
razones:
1) Una elevada PaCO2 disminuye la PAO2 lo cual porduce una menor
PaO2 = hipoxemia.
La PaCO2 elevada disminuye el pH (Ec. de
Henderson-Hasselbalch).
3) Una PaCO2 mayor de la basal produce una cada de la ventilacin
alveolar (Ej. Dism. 1 L/min en VA cuando la PaCO2 a se eleva a
>50 mmHg que cuando es de 40 mm Hg. CR-N16PCO2 vs. Ventilacin
AlveolarA mayor concentracin de PaCO2 Menor VA.
CR-N17Ecuacin de Gas Alveolar PAO2 = PIO2 - 1.2 (PaCO2)*PAO2=
promedio de PO2 alveolarPIO2 = presin parcial de O2 inspirado en la
trquea
PIO2 = FIO2 (PB 47 mm Hg)
FIO2 Es la fraccin inspirada de O2 y PB es la presin Baromtrica;
47 mm Hg es la presin de vapor de agua a la temperatura corporal
normal
CR-N18PAO2 = PIO2 - 1.2 (PaCO2)Donde PIO2 = FIO2 (PB 47 mm Hg)
PO2 Alveolar (PAO2) siempre es mayor que PO2 Alveolar (PaO2). Por
lo tanto si PAO2 disminuye, PaO2 tambin disminuye.
Si FIO2 y PB son constantes, si la PaCO2 se incrementa, tanto la
PAO2 y PaO2 disminuirn (hipercapnia causa hipoxemia).
Si la FIO2 disminuye y la PB y PaCO2 son constantes: PAO2 y PaO2
disminuyen (sofocacin causa hipoxemia).
Si PB disminuye (Ej. altitud) y PaCO2 y FIO2 son constantes:
PAO2 y PaO2 disminuirn (la altura (Ej. Montaas, Cd Mxico causan
hipoxemia).Ecuacin de Gas Alveolar CR-N19P(A-a)O2P(A-a)O2 es la
diferencia alveolar-arterial en la presin parcial de Oxgeno
(Gradiente A-a).
PAO2 siempre se calcula basndose en FIO2, PaCO2, y PB.
PaO2 siempre es medida en una gasometra. P(A-a)O2 Normal= 5 to
25 mm Hg .
Una P(A-a)O2 elevada= incapacidad para transportar O2 de los
alvelos a los capilares. Significado: Problema
intrapulmonar.CR-N20Causas Fisiolgicas de baja PaO2NO
RESPIRATORIASP(A-a)O2
Corto circuito cardaco Der-Izq. AumentadaDisminucin en PIO2
NormalBajo contenido de O2 venos mixto* Aumento
RESPIRATORIAS P(A-a)O2
Corto Circuito Pulmonar Der. Izq.AumentadaAlt.
Ventilacin-Perfusin AumentadaBarrera de Difusin
AumentadaHipoventilacin (aumenta PaCO2) Normal
CR-N21Alteraciones V-Q (ventilacin-Perfusin)Es la causa ms comn
de baja PaO2: Ej. asma, neumona, atelectasias, edema pulmonar,
EPOC.CR-NIntroduccinTrastornos cido base 80% pacientes crticamente
enfermosAumento de la mortalidadIngresos UCI25%Acidosis metablica
45%
Gunnerson, K.J., Critical Care, 2006;10:R22.CR-NManifestaciones
clnicasHemodinmicoVasodilatacin perifricaVenoconstriccin venosa y
pulmonarDepresin miocrdicaAumento del tono adrenrgicoArritmias
demanda miocrdica oxgeno
Disminucin de la funcin inmuneNeurolgicoEdema cerebralCrisis
consulvivasGrados variables de deterioro del estado de
alertaKellum, J.A., Disorders of Acid-Base Balance, Crit Care Med
2007;35(11):2630-6.Inestabilidad hemodinmicaDisfuncin
neurolgicaMUERTECR-NRegla de los 5CR-NCR-NRegla de los 5
pasospHTrastorno primarioAnion GapGrado de compensacinPCO2 = 1.5 x
HCO3 + 8Por cada 1 HCO3- 1.3 PCO2 Delta GapCR-NUn pH normal no
descarta una alteracin acido-base significativaAcidemia
Alcalemia>7.4545 mEq/L MetablicaSi el HCO3- 4 mEq/L reduce el
AG.Hipercalcemia>12 mg/dL.HipermagnesemiaIntox. por YodoMieloma
MltipleCR-NAG= Na+ - (HCO3- + Cl-)
AG >12mEq/L puede indicar Ac. metablicaAG >20 mEq/L casi
siempre indica ac metablica>29 siempre indica ac metablica
Anion GapCR-NRelacin entre Anion-Gap y Causa de Acidosis
MetablicaAnion Gap mmol/LPacientes%.17 192920 246525 298030
45100> 2077Acidosis OrgnicaConfirmada BioqumicamenteHaber, R.J.,
A Practical Approach to Acid-Base Disorders, West J Med 1991 Aug;
155: 146-151MULTIFACTORIALCR-N43EtiologaM metanol, etanolU uremiaD
cetoacidosis diabtica, OH, innanicinP para-aldehdoI isoniazida,
isquemiaL lcticaE etilenglicolS salicilatos
** 20% sin causa aparente otros aniones no medidos?CR-NBrecha
aninica normalD diarreaU uretero (vejiga ileal)R RTA acidosis
tubular renalH hiperalimentacin (NPT)A acetazolamida, cloruro
amonioM miscelneo: fstula pancretica, ingesta CaCl, colestiramina,
posthipocapniaLongenecker, J.C., High-Yield Acid-Base, EUA,
2007.CR-NBrecha osmolarDiferencia entre osmolaridad medida y
osmolaridad calculadaOsmolaridad calculada: 2(Na) + Glu/18 +
BUN/2.8Brecha osmolar: Osmolaridad medida calculada (0-10)+ en:
compuestos no ionizados no medibles (etanol, metanol, isopropanol,
etilenglicol)
cristales oxalato de calcioen orinaCR-NSiempre calcular
AG:Incluso si el pH es normalAyuda:
Pacientes con pH normal pero con alteraciones acido-base mixtas
(Acidosis AG y alcalosis metablica), pueden tener pH normal y AG
elevadoBajoPuede identificar otros procesosMM, exceso de cationes
(hipermagnesemia), intoxicacin por litio o bromuro.CR-N4. Checar el
grado de compensacinCompensacin: Consecuencia fisiolgica predecible
de la alteracin primaria
Predice la compensacin apropiada para la alteracin primaria
descubierta por la regla 2
CR-NMECANISMO RENAL DEL CONTROL CIDO-BSICO
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.2007 Saunders, An Imprint of
ElsevierReabsorcin de bicarbonatoCR-NMECANISMO RENAL DEL CONTROL
CIDO-BSICO Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007 Saunders, An
Imprint of Elsevier
Secrecin de iones de hidrogenoCR-N4. Checar el grado de
compensacinUna respuesta compensadora NUNCA ocurre en exceso
Si existe un exceso o dficit de CO2 para compensar un trastorno
metablico primario = Trastorno MixtoCR-N
Respuestas adaptativasPaso #4. Grado de CompensacinHCO3 =
Bicarbonato: Alc. MetablicaH2C03 = Ac. Carbnico: Ac. MetablicaCO2:
Alcalosis y Acidosis RespiratoriasCR-NRespuestas
Adaptativas(Compensaciones)Alteracin PrimariaRespuesta
AdaptativaLmite de AdaptacinAcidosis MetablicaDpCO2 = 1.5 x HCO3 +
8pCO2 no < 10 mmHgAlcalosis MetablicaDpCO2 = 0.5 x DHCO3pCO2 no
> 55 mmHgAcidosis Respiratoria Aguda CrnicaDHCO3 = 0.1 x
DpCO2DHCO3 = 0.4 x DpCO2HCO3- no > 30 mEq/LHCO3- no > 45
mEq/LAlcalosis Respiratoria Aguda CrnicaDHCO3 = 0.2 x DpCO2DHCO3 =
0.5 x DpCO2HCO3- no < 17 18 mEq/LHCO3- no < 12 15
mEq/LCR-N53Paso #5. Determinar el gap - Es la diferencia entre el
cambio entre anion gap (delta AG) y el cambio en el CO2 srico
(delta CO2) Bicarbonato = delta AG - delta CO2
CR-NDelta GapRelacin 1:1 cido-baseRelacin entre las diferencias
AG/HCO3-Principio: 1 mmol de cido no medible titula 1 mmol de
bicarbonato.
Exceso de Anion Gap:AG AG nl (12) + HCO3 > 26 mmol/L =
alcalosis metablica< 22 mmol/L = acidosis metablica no-anion
gap
D anion gap = - D bicarbonato
D D (AG-12)/(24-HCO3): >2 = alcalosis metablica 20Cl U 26
mmol/L = alcalosis metablica< 22 mmol/L = acidosis metablica
no-anion gap
D anion gap = - D bicarbonato
D D (AG-12)/(24-HCO3): >2 = alcalosis metablica 2
mmol/LTipos:A:HipoperfusinEstados de choqueCOB:Trastornos
metablicosInsuficiencia RenalFrmacosHAART, metforminaErrorres
innatos metabolismoejercicio, CCs, agitacin
Pinsky, M. R., et al, Functional Hemodynamic Monitoring,
Springer, 2005, p.14.?Lactato > 6 > 4 horas mortalidad
80%CR-N?????????GRACIASCR-N
