4 | EFICACIA Y MODELOS DE ASISTENCIA DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA
PUNTOS CLAVE - El tratamiento en un centro traumatolgico de primer
nivel consigue mejores resultados que el tratamiento en un centro de segundo nivel.
- Con un personal con una dedicacin ms especiali-zada en la atencin traumatolgica los pacientes ob-tienen mejores resultados.
- Acortar la duracin de los cuidados agudos y de la rehabilitacin carece de efecto negativo sobre el re-sultado de los pacientes, aunque supone una mayor carga para la familia y los servicios de rehabilitacin ambulatoria.
- El cumplimiento de las directrices de la Brain Trauma Foundation (BTF) mejora el resultado de los pacientes y reduce la mortalidad.
- La gravedad de la lesin afecta al coste total de la asistencia.
- La rehabilitacin en rgimen de ingreso mejora el cui-dado personal y la movilidad y mejora significativa-mente el resultado funcional, la cognicin social y la reincorporacin laboral en los pacientes con lesiones cerebrales traumticas o no traumticas.
- El reingreso para rehabilitacin ms de doce meses despus de la lesin consigue una mejora estadsti-camente significativa.
- El aumento de la intensidad de la rehabilitacin re-duce la duracin de la estancia.
- La rehabilitacin de alta intensidad se asocia a mejo-res resultados en el momento del alta y a los dos y tres meses desde la lesin.
- La rehabilitacin multidisciplinar en rgimen de in-greso es ms eficaz que el tratamiento unidisciplinar.
- La intensidad del tratamiento predice la funcin mo-tora en el momento del alta.
- La rehabilitacin precoz se asocia a mejores resultados. - La rehabilitacin consigue una mayor variacin en las
escalas de valoracin funcional en los pacientes jve-nes que en los de edad avanzada.
- El tratamiento en una unidad de transicin durante las ltimas semanas de rehabilitacin en rgimen de in-greso consigue mayor independencia que la rehabili-tacin en rgimen de ingreso sola.
- Un programa de gimnasio no es mejor que un pro-grama domiciliario para mejorar la capacidad cardio-rrespiratoria.
- Pueden emplearse diferentes tratamientos ambulato-rios para mejorar distintos resultados especficos.
- La rehabilitacin multidisciplinar ambulatoria mejora los resultados funcionales hasta un ao despus del alta.
- Los programas neuroconductuales o de neurorrehabi-litacin mejoran la funcin conductual y cognitiva tras una LCA.
- Los programas extrahospitalarios para los pacientes con LCA, cuando se mantienen durante al menos seis meses, se asocian a una mayor independencia, mayor grado de actividad social y menor necesidad de apoyo asistencial.
- Los pacientes con un diagnstico doble de TCE y toxicomana generalmente no logran la abstinencia.
- La implicacin directa de los pacientes en el estable-cimiento de objetivos mejora significativamente el logro de sus objetivos.
- Los programas extrahospitalarios para los pacientes con LCA disminuyen la alteracin de la autoconciencia y mejoran la participacin social.
- Aos despus de la lesin sigue siendo necesario pro-porcionar a los pacientes asistencia y rehabilitacin ambulatoria o extrahospitalaria.
- La rehabilitacin profesional da lugar a un beneficio total para los contribuyentes superior al coste opera-tivo total del programa y al coste para el Estado.
- Los participantes en rehabilitacin profesional a me-nudo presentan un resultado ajustado regular o bueno y ms de la mitad logra un trabajo remunerado o se convierte en estudiante a tiempo completo.
- Las personas que tienen un deterioro cognitivo impor-tante son las que ms se benefician de los servicios de rehabilitacin profesional.
- El empleo asistido hace que los pacientes consigan un trabajo competitivo con mayor frecuencia que si no hubieran tenido un empleo asistido.
- Los grupos de apoyo generan resultados positivos tales como disminucin de los sentimientos de deses-peranza, afrontamiento de la depresin y mejora de la funcin psicosocial.
- No hay datos suficientes para extraer conclusiones sobre la estructura ideal de un modelo completo de atencin para la LCA.
1. INTRODUCCINLas lesiones cerebrales adquiridas (LCA) plantean dificul-tades especiales que impiden normalizar la rehabilitacin. La escasez de muestras de tamao suficiente y de grupos de comparacin adecuados en pacientes con LCA en un entorno clnico de rehabilitacin ha obstaculizado el desa-rrollo de principios de buena prctica (National Institute of Health, 1998). Todo ello ha impedido alcanzar un con-senso sobre los modelos ptimos de asistencia para los pacientes con lesin cerebral.
En octubre de 2007 se celebr un seminario finan-ciado por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) con el fin de elaborar un sistema de clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos (TCE) diseado para orientar las intervenciones teraputicas (Sa-atman y cols., 2008). Debido a la diversidad de las nece-sidades de cada lesin cerebral, los sistemas de clasifica-cin tradicionales no eran adecuados. Este grupo internacional de expertos hizo hincapi en que apenas se ha empezado a comprender el tratamiento de las lesiones cerebrales. A pesar de todo, se ha ido elaborando un modelo del camino que deberan seguir los pacientes.
Por lo general, los pacientes que sufren una LCA reci-ben asistencia prehospitalaria, tratamiento agudo (con in-
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tervencin quirrgica en caso necesario), tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI), rehabilitacin en rgimen de ingreso y posteriormente son dados de alta con diferentes grados de apoyo (Khan y cols., 2002) (Fi-gura 1). Otros componentes de este camino son los pro-gramas de rehabilitacin cognitiva y conductual, las opor-tunidades para vivir en casa, los servicios de rehabilitacin domiciliaria y las iniciativas de gestin sanitaria y preven-cin (Zygun y cols., 2005). A pesar de los programas efi-caces de clasificacin de pacientes, los protocolos basa-dos en los mejores datos cientficos y los avances en el tratamiento de las complicaciones secundarias de los TCE graves, sigue habiendo importantes diferencias regionales en la prctica (Zygun y cols., 2005). La finalidad de este captulo es mostrar cmo se estn aplicando los diversos componentes a lo largo del proceso continuo de la asis-tencia. Nuestro objetivo es ofrecer una visin general de cmo se afronta el reto del tratamiento de la LCA en Ca-nad y en el resto del mundo.
LCA Tratamiento agudo
(Urgencias y UCI)
Rehabilitacinen ingreso(momento/duracin e intensidad)
Rehabilitacin ambulatoria e integracin
social
Figura 1. Descripcin esquemtica de la progresin del tratamiento de la LCA.
La rehabilitacin de los pacientes con lesiones cere-brales vara mucho en todo el mundo. El tratamiento viene determinado por la poltica local de asistencia sanitaria, la cultura local y los recursos disponibles. Esto dificulta el desarrollo de sistemas que puedan aplicarse en diferentes pases. En 1965, la Federacin Mundial de Sociedades de Neurociruga (WFNS) constituy un comit especial para el estudio de los traumatismos craneales al que le sigui la formacin de un Comit de Neurotraumatologa en 1977 (Teasdale y cols., 1997). Dicho comit public una de las primeras presentaciones internacionales sobre el trata-miento de los traumatismos craneales. La creacin de la International Brain Injury Association (1993) y la Internatio-nal Association for the Study of Brain Injury (1998) ampli an ms las oportunidades de intercambio de informacin (IBIA, 2008). En 1995, la Brain Trauma Foundation pre-sent las primeras directrices para el tratamiento de los traumatismos craneoenceflicos graves (Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury), que desde entonces se han revisado en 2000 y 2007 (Carney y Gha-jar, 2007). Estas directrices se mantienen en colaboracin con la American Association of Neurological Surgeons, el Congress of Neurological Surgeons y otros organismos implicados, como el European Brain Injury Consortium. Desde su publicacin, pases tan diversos como Italia, Mxico, Irlanda y Japn han adaptado las directrices de la Brain Trauma Foundation a las necesidades locales (Ci-terio y cols., 2003; Matta y Menon 1996; Espinosa-Aguilar y cols., 2008; Shigemori y Tokutomi, 2002). La OMS tam-bin ha dedicado ms recursos a la evaluacin de la ne-
cesidad de disponer de programas mundiales de rehabi-litacin que sean eficaces. Se calcula que aunque ms del 80% de las personas discapacitadas del mundo
