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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA Y
ESTÉTICA
TEMA
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE PUNTA DE DEDO EN NIÑOS
RESULTADOS FUNCIONALES Y ESTÉTICOS HOSPITAL DEL NIÑO
“DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”.
ENERO 2014 – DICIEMBRE 2015
AUTOR:
MD. CARLOS COELLO VILLAO
TUTOR:
DR. CARLOS BODERO LEÓN
AÑO:
2017
GUAYAQUIL - ECUADOR
i
ÍNDICE
CONTENIDO
AGRADECIMIENTO .............................................................................................. iii
DEDICATORIA....................................................................................................... iv
RESUMEN ....................................................................................................................... v
ABSTRACT .................................................................................................................... vi
INTRODUCCION ............................................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 4
1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA ............................................................ 4
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 4
1.3 JUSTIFICACIÓN................................................................................................ 5
1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION......................................................... 5
1.5 OBJETIVOS ............................................................................................................... 6
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 6
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................... 6
1.6 VARIABLES .............................................................................................................. 7
1.6.1 VARIABLE INTERVINIENTES .................................................................... 7
1.6.2 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................. 7
1.6.3 VARIABLES DEPENDIENTES ..................................................................... 7
1.6.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES: ...................................... 8
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 10
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO ................................................................ 10
2.2 CLASIFICACIÓN DE ALLEN Y DAUTEL ................................................... 13
2.3 MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES .............................................. 14
CAPÍTULO III ............................................................................................................... 16
MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................... 16
ii
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 16
3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................... 18
3.2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................... 18
CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 21
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................. 21
4.1 RESULTADOS ........................................................................................................ 21
4.2 DISCUSIÓN ............................................................................................................. 30
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 33
4.3 CONCLUSIONES ............................................................................................ 33
4.4 RECOMENDACIONES ................................................................................... 35
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 36
ANEXOS ........................................................................................................................ 39
IMÁGENES ............................................................................................................ 39
CASOS .................................................................................................................... 42
GRÁFICOS ............................................................................................................. 44
iii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a mi familia, amigos y a
todas aquellas personas que siempre
creyeron en mí en especial a mi abuelo
Gerardo el cual me hubiera gustado que se
encuentre presente en estos momentos
compartiendo este logro conmigo.
A Dios por darme la oportunidad de
realizar la Especialidad y haber llegado a
esta meta.
Carlos
iv
DEDICATORIA
Dedicado este Trabajo de Titulación a mi
madre Teresa por su infinito amor y
constancia que en ningún instante dudo en
todo lo que he podido conseguir, por estar
siempre a mi lado en los más difíciles
momentos quien Ha sido mi principal
apoyo que si no hubiera sido por ella no lo
hubiera conseguido, como siempre la he
llamado desde niño muchas gracias mami
Jenny.
Carlos
v
RESUMEN
Las lesiones de punta de dedo corresponden a la más frecuente de la mano y suelen ser
una causa común de consulta en los servicios de emergencia de los hospitales, representan
una causa importante de impedimento funcional de la mano. El objetivo de este estudio es
proporcionar una guía de referencia para el tratamiento de las lesiones de punta de los
dedos en sus diferentes zonas de lesión y tener el mejor resultado funcional, estético y
evitar una reintervención quirúrgica posterior. El método de investigación que se realizo
fue de tipo observacional, retrospectivo, correlacional, descriptivo de corte transversal. El
universo está conformado por 270 pacientes con diagnóstico de lesión de punta de los
dedos quienes cumplieron los criterios de inclusión. A partir de 25 pacientes, el 68% (17)
corresponden a hombres y un 32% (8) a mujeres, el promedio de edad fue 8 años de edad,
el lado con más afectado fue el derecho con un 60% mientras que el lado izquierdo con un
40%. El dedo con mayor afectación fue el primer dedo con un 36%. La zona de lesión
según la clasificación de Allen y Dautel que se dio con mayor frecuencia fue la zona II con
un 40%, La técnica quirúrgica mayormente empleada fue el colgajo lateral de Kuttler con
un 28%. En conclusión la técnica quirúrgica que se debe emplear debe ser diferente para
cada nivel de lesión para obtener un mejor resultado funcional y estético.
Palabras clave: PUNTA DE LOS DEDOS – TRATAMIENTOS – RESULTADOS
FUNCIONALES Y ESTÉTICOS
vi
ABSTRACT
Fingertip lesions correspond to the most frequent of the hand and are usually a common
cause of consultation in hospital emergency services, representing a significant cause of
functional impairment of the hand. The aim of this study is to provide a reference guide for
the treatment of fingertip lesions at different levels of injury and to have the best functional
and aesthetic result and to avoid a subsequent surgical intervention. The research method
that was performed was observational, retrospective, descriptive cross-sectional type. The
universe consists of 270 patients with diagnosis of fingertip lesion who met the inclusion
criteria. From 25 patients, 68% (17) were men and 32% (8) were women, the average age
was 8 years of age, the side with the most affected was the right with 60% while the Left
side with 40%. The most affected finger was the first finger with 36%. The level of injury
according to the classification of Allen and Dautel that occurred more frequently was
Level II with a 40%. The surgical technique most used was the Kuttler flap with 28%. In
conclusion the surgical technique to be used must be different for each level of injury to
obtain a better functional and aesthetic result.
Keywords: FINGER POINT - TREATMENTS - FUNCTIONAL AND
AESTHETIC RESULTS
1
INTRODUCCION
El propósito de esta investigación es poder proporcionar una guía de referencia del
tratamiento de las lesiones de punta de dedo en niños en cuanto a sus resultados
funcionales como estéticos, en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante,
en el periodo de Enero de 2014 – Diciembre 2015.
Las lesiones de punta de dedo corresponden a las más frecuentes de la mano y suelen ser
una causa frecuente de consulta en los servicios de emergencia de los hospitales en la
mayoría de las series reportadas, representan una causa importante de impedimento
funcional de la mano, sobre todo en la infancia siendo la principal causa de morbilidad en
niños. Durante los accidentes, la mano es la parte del cuerpo que intenta reducir las
consecuencias, como mecanismo de defensa lo que resulta en una amplia gama de tejidos
blandos lesionados, así como estructuras óseas, cartílagos y tendones. La mayoría de las
lesiones son tratadas de forma conservadora y no es necesaria la hospitalización. Sin
embargo, en caso de lesiones severas o en pacientes jóvenes, se requiere la cirugía bajo
bloqueo o anestesia general.
En el marco internacional, las lesiones de la punta de los dedos vienen a representar el 10
al 15% de las emergencias quirúrgicas. Actualmente en el Ecuador existe poca o casi nula
estadística de este tipo lesión.
La amputación de la punta de los dedos, con la participación de la articulación
interfalángica distal para los dedos y la articulación interfalángica para el pulgar, es la
lesión más común de amputación tratados por cirujanos de la mano. Menos del 73% de los
pacientes se someten a la reimplantación, sin embargo la gama de lesiones va desde la
pérdida de piel, uñas, u otras lesiones de mayor complejidad, que puede llevar a déficit
funcional, sobre todo los relacionados con la sensibilidad. Por lo tanto, la lesión de punta
de los dedos comprende la afección traumática de cualquiera de estas partes, sin incluir el
mecanismo de la lesión.
La importancia de conocer la definición y la anatomía de la punta de dedos radica en la
gran frecuencia con que se presentan estas lesiones y la necesidad de un manejo inicial
adecuado que permita reducir la tasa de complicaciones funcionales y estéticas.
(Lakshmanan, 2014). Una punta de dedo estable, móvil y sensible será determinante para
2
la adecuada función de la mano, por lo tanto este tipo de patología representa un gran reto
para el cirujano a la hora de manejar a este tipo de pacientes (Pires, 2012).
Las amputaciones distales de los dedos se han tratado por múltiples métodos. En los niños
se produce por traumatismo por aplastamiento, frecuentemente por accidentes al cerrar la
puerta y/o cajones, los franceses lo denominan “doigts du portier” (dedo de la puerta). Se
acepta que la pérdida de piel y tejidos blandos en dedos se pueda tratar sólo con apósitos,
especialmente en niños, incluso en adultos en determinados casos. Las opciones
quirúrgicas desde remodelaciones del muñón, con el consiguiente acortamiento del dedo,
hasta colgajos de deslizamiento, pediculados o no, colgajos cruzados, injertos libres, etc.
La punta de los dedos en la zona I (distal a la inserción del tendón flexor superficial en la
falange media) es la parte de la mano más frecuentemente lesionada, tal vez por estar al
contacto íntimo con objetos.
Las actuales técnicas microquirúrgicas, ofrecen al cirujano plástico herramientas capaces
de resolver los más diversos problemas de cobertura con mínima morbilidad y con los
mejores resultados. Pacientes pediátricos que presentan pequeñas lesiones en las que no
existe exposición ósea, puede plantearse un tratamiento conservador mediante una
cicatrización guiada por segunda intención, no obstante, este método parece tan sólo
apropiado en algunos. En el adulto se han comunicado pérdidas de volumen, inestabilidad
del pulpejo, hipersensibilidad e intolerancia al frío con métodos conservadores, muchas
veces, los resultados no acompañan al esfuerzo y la técnica realizados.
Es por ello, que se decidió comenzar a tratar este tipo de lesiones de una manera
conservadora, y los resultados demuestran que la apariencia estética y la sensibilidad del
pulpejo eran superiores a aquellos en los que se habían usado formas de tratamiento
quirúrgico. Esto hace que la literatura científica actual deba continuar estudiando aquellos
métodos tradicionales que, si bien aparentan ser menos brillantes, son frecuentemente
empleados en la práctica clínica de infinidad de hospitales.
Para este trabajo de investigación se realizó en base a las historias clínicas de todos los
pacientes del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante” con diagnóstico de lesión
de punta de los dedos en el periodo mencionado anteriormente, será un estudio de tipo
observacional, retrospectivo, descriptivo de corte transversal.
3
La reparación adecuada de las lesiones de la punta de los dedos, tiene como objetivo poder
devolver al paciente la anatomía en lo posible la punta del dedo lesionado, ya sea por un
cierre directo, injerto de piel total o un colgajo de piel, siempre y cuando sepamos utilizar
la técnica más idónea en cada caso.
Los resultados que se obtuvieron en esta investigación son: con una muestra conformada
por 25 pacientes, 17 hombres (68%) y 8 mujeres (32%), el promedio de edad fue 8 años de
edad, el lado con más afectado fue el derecho con un 60% mientras que el lado izquierdo
con un 40%. El dedo con mayor afectación fue el primer dedo con un 36%. La zona de
lesión según la clasificación de Allen y Dautel que se dio con mayor frecuencia fue la zona
II con un 40%, La técnica quirúrgica mayormente empleada fue el colgajo de Kuttler con
un 28%. En conclusión la técnica quirúrgica que se debe emplear debe ser diferente para
cada zona de lesión para obtener un mejor resultado funcional y estético.
4
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En Ecuador, los datos son escasos y se desconoce la incidencia de lesiones de la punta de
los dedos en pacientes pediátricos, así como las principales técnicas quirúrgicas utilizadas
en las diferentes instituciones, la no existencia de guía clínicas y datos estadísticos en las
instituciones es una limitante. En nuestro hospital el número de pacientes atendidos por
este tipo de trauma es frecuente, entre las principales complicaciones que suelen presentar
por una mala elección de la técnica quirúrgica son intolerancia al frio, calor, dolor y
molestias a la digito percusión.
1.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA
En nuestro hospital en el área de emergencia de Cirugía Plástica la lesión de punta de los
dedos es una de las atenciones que frecuentemente, se da durante las guardias de 24 horas,
la cual suelen ocurrir en el domicilio, escuela he incluso en la calle. La mala elección de la
técnica quirúrgica va a repercutir tanto en la parte funcional como estética y como
consecuencia una re intervención quirúrgica lo cual nos planteamos la siguiente pregunta.
La elección de una correcta técnica quirúrgica en el tratamiento inicial para cada caso de
lesión de punta de los dedos disminuirá las secuelas funcionales, estéticas y las
reintervenciones quirúrgicas
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿La utilización de diferentes técnicas quirúrgicas para los diferentes tipos de lesión de
punta de los dedos disminuyo las secuelas funcionales y estéticas?
¿El manejo quirúrgico adecuado de las lesiones de punta de dedo en sus diferentes niveles
de afectación mejoro el pronóstico de este tipo de trauma?
¿La utilización de una técnica quirúrgica adecuada permitió tener un mejor resultado ya
sea funcional como estético?
5
1.3 JUSTIFICACIÓN
La mayoría de los pacientes atendidos en nuestro hospital vienen de un nivel socio
económico bastante bajo, el cual incluye la falta de conocimiento y muchas veces la poca
preocupación de los familiares cuando sus hijos que sufren este tipo de trauma, trayendo
como consecuencias secuelas y complicaciones a futuro, que va a dar en algunas ocasiones
secuelas en estos pacientes impidiendo desarrollar algún tipo de trabajo, es por ello la
elección de la mejor tratamiento quirúrgico en cada caso y de esa manera evitar lo antes
mencionado en lo posible.
Por todo lo anterior, se llevó a cabo la siguiente investigación, la cual determino la
situación actual a la cual se enfrenta el centro asistencial Hospital de Niños “Dr. Francisco
Icaza Bustamante” en relación con los procederes que se realizan a pacientes pediátricos
con lesiones de la punta de dedos. Problemática de salud que ha tenido ha tenido un
abordaje diferente en los últimos años a nivel nacional como internacional, que además
produce secuelas importantes en los infantes, que van desde lo funcional, estético hasta lo
psicológico, por lo que el dominio del tema en cuestión permitirá mejorar los
procedimientos de atención médica especializada en este centro asistencial, así como las
guías de actuación médica en este tipo de pacientes.
Con este trabajo de investigación se podrá llevar un conocimiento más amplio para el
manejo de las lesiones de punta de los dedos en edades pediátricas.
1.4 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION
Estudios realizados sobre lesión de la punta de los dedos en el país es muy escasa sin
embargo en nuestro hospital contamos con la suficiente cantidad de pacientes he historias
clínicas y la realización de la misma.
La investigación propuesta fue viable, ya que cuenta con la aprobación de la institución
Hospital de Niños “Dr. Francisco Icaza Bustamante” tanto por el Director Técnico
Hospitalario, Líder del Servicio de Cirugía Plástica y Líder del departamento de Docencia
para su realización, así como con los recursos mínimos para la ejecución del mismo, en
6
cuanto a personal entrenado para la realización de las diferentes técnicas quirúrgicas
(cirujanos), así como los materiales y equipos para la obtención de los resultados. El
presupuesto necesario para el desarrollo del proyecto será aportado por el investigador.
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
1- Determinar los procedimientos más idóneos para poder establecer el tratamiento de las
lesiones de punta de dedo y lograr mejorar la evolución de este tipo de trauma en
edades pediátricas
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar la prevalencia de pacientes con diagnóstico de lesión de punta de los
dedos.
2. Identificar las secuelas funcionales y estéticas según tipo de tratamiento en las
lesiones punta de dedo.
3. Establecer la ventaja de tener una guía de referencia al médico para elegir la mejor
opción en el tratamiento de las lesiones de punta de dedo en el departamento de
emergencia.
7
1.6 VARIABLES
1.6.1 VARIABLE INTERVINIENTES
Edad
Sexo
1.6.2 VARIABLES INDEPENDIENTES
Mano lesionada
Dedo lesionado
Zona lesionada
Mecanismo de lesión
1.6.3 VARIABLES DEPENDIENTES
Técnica quirúrgica utilizada
Valoración funcional
Valoración estética
8
1.6.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES:
Nombre de la
variable
Definición operacional Medida de la Variable
Intervinientes
Edad
Tiempo transcurrido desde
el nacimiento de una persona hasta
el momento en que se atiende
médicamente
Cuantitativa Continúa.
Sexo
Identificación biológica de los
seres humanos respecto a su
disposición genética
Nominal
1- Masculino
2- Femenino
Independientes
Mano lesionada
Según región anatómica
Nominal
1- Izquierda
2- Derecha
3- Dominante
4- No dominante.
Dedo lesionado
Según el dedo lesionado
Nominal
1- Primer dedo
2- Segundo dedo
3- Tercer dedo
4- Cuarto dedo
5- Quinto dedo
Tipo de lesión
Según la clasificación de Allen y Dautel
Zona 1: Afectación de piel,
tejido celular subcutáneo
Zona 2: Afectación del lecho
ungueal
Zona 3: Afectación del surco
ungueal y matriz
Zona 4: Afectación cerca de la
línea interfalangica
Mecanismo de
Lesión
Según la causa que lo produce
Nominal.
1- Objeto cortante.
2- Aplastamiento
3- Quemaduras
4- herramientas de mano
5- mordeduras
6- otras.
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Dependientes
Técnica quirúrgica
utilizada.
Según las técnica quirúrgica utilizada
para la reconstrucción de la
lesión de punta de los dedos
1. 1Injerto de piel de espesor total
2. Cicatrización secundaria
3. Cobertura cutánea
A. Injerto
B. Colgajos
Locales:
Avance
Rotación
Traslación
Transposición
Interpolación
A distancia
Directos
Indirectos
Valoración
Funcional
Según la Tabla de Mayo Modificada
(TMM) para la valoración funcional
residual en las lesiones de punta de los
dedos
Según el RMA (Rango de movilidad
articular para dedos largos), distancia
pulpejo-palma, medida de fuerza y
sensibilidad en las lesiones de punta de
los dedos
TMM
Dolor, parestesia
RMA total (pulgar)
Distancia pulpejo-palma
Medida de fuerza
Sensibilidad
Puntuación final
-Excelente
-Bueno
-Pasable
-Pobre
RMA (Rango de movilidad
articular para dedos largos)
II Flexión/Extensión
III Flexión/Extensión
IV Flexión/Extensión
V Flexión/Extensión
Valoración Estética Según la evaluación estética de los
dedos de la mano con los cinco dominios
principales
1- Global
2- Psicosocial
3- Expectativa
4- Simetría
5- Estética quirúrgica
Total (5 puntos)
10
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
La amputación de la punta del dedo, que implica la articulación interfalángica distal (DIP)
para los dedos y la articulación interfalángica (IP) para el pulgar, es la lesión más común
de amputación tratadas por cirujanos de la mano, en los cuales el sesenta y tres por ciento
de los pacientes no se someten a la reimplantación. La amputación de la punta del dedo
puede resultar en la perdida de la piel, las uñas, o la longitud de dígitos, lo que puede dar a
lugar a deficiencias funcionales, con o sin alteraciones de la sensibilidad. Los resultados de
los traumatismos de punta del dedo no se han estudiado críticamente mediante principios
de revisión sistemática, aunque los resultados de reimplantación de la punta del dedo con
éxito, si son bien conocidos.
La clasificación de Allen de las lesiones de punta de dedos en las zonas I-IV, fue estudiada
en una serie prospectiva de 57 pacientes que presentaron 60 amputaciones. La
amputación proximal, se acompañó de deformidad de la uña, intolerancia al frío, y en la
sensibilidad. Sólo cuatro pacientes abandonaron el estudio antes de los 6 meses de
seguimiento. Ninguno de los pacientes había reducido rango de movimiento, y uno tenía
una disminución de la fuerza de agarre.
Al igual que otros autores, Allen cuestionó si la intervención quirúrgica se justifica en
lesiones de punta de dedo, sobre todo por la estadía en el hospital, la inmovilización,
tiempo fuera del trabajo, las complicaciones quirúrgicas, teniendo en cuenta los excelentes
resultados funcionales y la alta satisfacción del paciente utilizando apósitos simples.
También en 1980, Louis y colaboradores (Lakshmanan, 2014) siguieron a 33 pacientes con
diagnóstico de amputación de punta de dedos durante un promedio de 8 meses. El
veinticinco por ciento perdió un 1 día o menos de trabajo. La discriminación promedio de 2
puntos fue de 3,5 mm. Cuatro pacientes tenían intolerancia al frío. Dos pacientes
requirieron revisión por el relleno óseo insuficiente.
11
Lee y colaboradores estudiaron retrospectivamente los resultados funcionales y tiempo
libre de trabajo de 125 pacientes con 156 lesiones punta de los dedos. Las lesiones fueron
<1 cm de diámetro, pero incluyen exposición ósea en el 63% de los pacientes. El hueso
expuesto se redujo al nivel de la grasa para permitir la curación secundaria de la pulpa para
tirar de la grasa y la piel que cubre el hueso restante. Sólo cuatro infecciones menores se
observaron y no hubo incidencia de osteomielitis. El tiempo promedio para la curación
completa fue de 32 días, y el 85% de los trabajadores lesionados regresó a sus tareas
normales de trabajo dentro de 1 mes.
Los autores señalaron la piel duradera de buena calidad después de sanar sin cambios
significativos en la sensibilidad en comparación con las puntas de los dedos no lesionados.
El tiempo medio más comúnmente reportado hasta la cicatrización completa usando el
cuidado conservador de las heridas solo fue de 4 semanas. Defectos pequeños (<1 cm), sin
afectación de la médula fueron curados con frecuencia dentro de 2 semanas. Los pacientes
tratados de forma conservadora con frecuencia pueden regresar a trabajar dentro de la
primera semana de la lesión. En estudios que proporcionaron una férula protectora de la
punta del dedo o gorra, muchos pacientes volvieron al trabajo el día después de la lesión
La mayoría de los pacientes de la serie revisada tendían a estar satisfecho con el aspecto
de la punta del dedo amputado, y la mayoría de los pacientes no solicitan tratamiento para
la deformidad estética. El contorno de la punta del dedo se demostró recientemente para
aumentar en longitud de 6 a 7 mm, así como el espesor (4,2 vs. 4,5 mm) a niveles casi
normales incluso cuando el hueso se expone. Esto probablemente se debe a que el espesor
de grasa de la punta del dedo se tira sobre el extremo del hueso a medida que se contrae
la piel con la curación secundaria.
La deformidad residual de uñas fue la causa más común de insatisfacción estética. En la
población total de 1.592 amputaciones de punta de dedos, había 100 deformidades
reportadas en las uñas, (6% de las lesiones de la punta del dedo) La principal deformidad
residual con la cicatrización secundaria es la uña gancho o pico de loro, que se produce
principalmente en las lesiones más proximales. Esto puede ser un problema para algunos
pacientes, pues la mayoría de los pacientes sólo tienen problemas funcionales menores.
12
Uñas de gancho también se producen después del tratamiento de las lesiones del pulpejo
de los dedos. Existen varios tratamientos quirúrgicos para tratar la uña de gancho en
aquellos pacientes que solicitan tratamiento. Aunque Weichman y colaboradores (nivel
de evidencia III) encontraron en 4/65 dedos secundariamente curados una disminución
de la discriminación, otros estudios han encontrado un nivel de discriminación inferior
comparable a la mano sana en la mayoría de los pacientes y que está relacionado con la
longitud del muñón (Krauss EM, 2014).
La incidencia más alta de intolerancia al frío fue del 86% a los 2 meses, pero todos los
informes mostraron una disminución de la incidencia con el tiempo. La intolerancia al
frío con frecuencia resuelve en un 1 año y causó la discapacidad en sólo una pequeña
minoría de los pacientes. La intolerancia al frío no se limita a la curación secundaria y
era frecuente en los estudios que utilizan injerto de piel y la cobertura del muñón.
(Gehlen, 2009). El tratamiento quirúrgico a menudo requiere un período de
inmovilización que puede conducir a la rigidez. Chow y Ho informaron 8% de incidencia
de la rigidez después del tratamiento quirúrgico.
Cada vez más complejos procedimientos quirúrgicos fueron acompañados por un
aumento de la incidencia de la pérdida gradual de movimiento activo total de > 10. En
muchas lesiones y amputaciones de los dedos, el cierre primario requiere un acortamiento
importante de masa ósea y la movilización de los tejidos blandos con el fin de cerrar el
defecto. Debido a la longitud más corta, la fuerza de pinza de agarre y las actividades de
motricidad fina, incluyendo recoger objetos pequeños se ve disminuida.
Una de las ventajas de los apósitos simples mínimamente invasivos, en los protocolos de
tratamiento conservador, es estimular a los pacientes para comenzar el movimiento poco
después de la lesión. Debido a la preservación de la longitud, la mayoría de los estudios
no informaron cambios en la fuerza de pinza de agarre excepto en las lesiones de la punta
del dedo muy proximales. En todos los casos revisados, se describen sólo 13 casos de
infección. Todas las infecciones eran superficiales, y no hubo incidencia de osteomielitis.
Dos estudios realizaron frotis de la herida de rutina y encontraron la colonización con
flora de la piel, especies de estafilococos, y Escherichia coli ocasional, pero no la
incidencia de infección clínica.
13
Por el contrario, Soderberg y colaboradores informaron 11 casos de infección en una
serie de 36 amputaciones de la punta del dedo tratados quirúrgicamente. Chow y Ho
reportaron 17% de incidencia de la infección en su comparación retrospectiva de la punta
de los dedos tratados quirúrgicamente. En un estudio realizado por May y colaboradores,
la infección se asoció con injerto o el fracaso del colgajo, que incluye un colgajo cruzado.
Para el desarrollo de este trabajo se decidió utilizar la clasificación de Allen y Dautel
(Figura 1). Esta clasificación es muy importante porque permite elegir un eventual
método de cobertura. Las zonas se determinan desde la parte distal a la proximal:
2.2 CLASIFICACIÓN DE ALLEN Y DAUTEL
Zona I: Amputación distal, sin exposición de la falange, compromete solo piel y tejido
celular subcutáneo.
Zona II: La sección atraviesa el lecho ungueal, pero preserva una longitud adecuada
para permitir el crecimiento de uña sin deformidad en "pico de loro"
Zona III: El nivel de amputación se halla próximo al surco ungueal proximal y a la zona
de la matriz a este nivel no es posible preservar parte del lecho ungueal sin que se
produzca el fenómeno de "uña en pico de loro"
Zona IV: La amputación es proximal a la línea interfalángica en esta zona sí es posible
realizar anastomosis venosas, porque se encuentran venas dorsales y es viable el
reimplante.
14
2.3 MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES
Pérdida de tejido blando sin exposición ósea menor al 50% y zona I de Allen. Para el
manejo de este tipo de lesión se propone como primera elección la cicatrización
dirigida, que consiste en la realización de cobertura del área cruenta con apósitos
impregnados de vaselina o de compuesto antibiótico –Nitrofurazona-Furacín®-; estos se
deben cambiar tres veces por semana, con un control semanal por parte del cirujano. El
tratamiento busca favorecer la granulación del lecho y la epitelización del pulpejo en un
plazo de tres a cuatro semanas aproximadamente, con resultados estéticos y funcionales
favorables.
Hay diferentes alternativas de cubrimiento y protección entre las cuales se encuentran
métodos oclusivos que emplean bolsa de solución salina, la protección con apósito
hidrocoloide y, en última instancia, el cubrimiento con dedo de guante impregnado de
Nitrofurazona o Vaselina. Durante el seguimiento a los casos presentados se reportaron
siete lesiones de este tipo. Pérdida de tejido blando sin exposición ósea mayor al 50%,
evaluar requerimiento de colgajo o manejo conservador con cicatrización dirigida como
se explicó anteriormente.
Pérdida de tejido con exposición ósea y Zona II de Allen: Se recomienda la realización
de colgajos locales de avance (Lakshmanan, 2014) . En la literatura se describen varios
tipos de colgajos que tienen como particularidad lograr la cobertura del penacho de la
falange distal del dedo afectado. Según el dedo lesionado se utilizan determinados
colgajos. Para los dedos largos se describen los colgajos de Atasoy y Kuttler. El colgajo
de Atasoy corresponde a un colgajo palmar, de forma triangular, que incluye los dos
pedículos colaterales y se avanza en forma V-Y, con lo cual puede cubrir defectos
importantes. Para lograr su avance, debe ser liberado del periostio de la falange distal.
No se recomienda fijarlo con muchos puntos, puesto que puede comprimir los
pedículos.
La fijación central puede hacerse con una aguja hipodérmica, la cual atraviesa el colgajo
fijándose en la falange dista. El colgajo de Kuttler es un tipo colgajo que requiere el
avance de dos colgajos triangulares laterales, sobre un pedículo de tejido subcutáneo,
estos triángulos se aproximan a la línea media y se unen entre sí. Para la cobertura del
15
pulgar, se describen los colgajos de Hueston y de O’brien. Estos colgajos se usan en la
cobertura de la zona 2 del pulgar y poseen la característica de ser colgajos en forma
cuadrangular y de rotación.
Zonas III y IV de Allen: En estas zonas se debe considerar la realización de reimplante
de la porción amputada y, de no ser así, es necesaria la realización de remodelación del
muñón –teniendo en cuenta que en el caso de la zona III se puede producir deformidad
en “pico de loro”-. En el caso del pulgar, debe conservarse la mayor longitud posible del
dedo; en algunos casos debe preferirse la remisión a un lugar donde se tenga la
posibilidad de acceder a técnica microquirúrgica para su reconstrucción.
16
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo de investigación se realizó en el Hospital de Niños “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante” que es un hospital de tercer nivel de atención y de complejidad IV, el hospital
cuenta actualmente con 352 camas registradas UCIP 8 camas y el área de emergencia con
48 camas dando un total de 408 camas, el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
cuenta con 12 camas, en el área de Consulta Externa cuenta con dos consultorios los
mismos que atienden un promedio de 20 pacientes por día, y la emergencia que atiende las
24 horas, los 365 días, el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva atiende un promedio
de 10 pacientes por día, la especialidad cuenta al momento con cuatro médicos tratantes.
La información la recabaremos de las historias clínicas únicas de los partes diarios de
atenciones en el servicio de emergencia de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
Se desarrolló en el período comprendido entre el 1 de Enero de 2014 hasta el 31 de
Diciembre del año 2015.
3.1.3 RECURSOS A EMPLEAR
3.1.3.1 RECURSOS HUMANOS
Médico residente de tercer año de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética
(Investigador)
Médico tratante especialista en Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética (Tutor)
17
3.1.3.2 INSTALACIONES Y EQUIPOS
Partes diarios de Cirugía Plástica
Historias Clínicas
Archivos
Computadora
Impresora
Programa informático EPI INFO 2008
3.1.4 UNIVERSO
El universo fue conformado por la totalidad de 270 pacientes atendidos en el área de
emergencia de Cirugía Plástica del Hospital de Niños “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
con el diagnostico de lesión de punta de los dedos en el período establecido para el estudio.
3.1.5 MUESTRA
La muestra es de 25 pacientes tomados del universo, los cuales tienen como diagnostico
principal lesión de punta de los dedos.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación será observacional descriptiva, correlacional.
3.2.2 DISEÑO DE INVETIGACIÓN
Se desarrolló una investigación de tipo observacional, retrospectivo, descriptivo de corte
transversal.
18
3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes atendidos con diagnóstico de lesión de la punta de dedo en los años
estudiados y que tenga elaborado su expediente clínico.
3.2.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no tengan como diagnostico principal lesión de punta de los dedos.
3.3 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
3.3.1 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
La fuente primaria de datos fueron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el
sistema de urgencias por diagnóstico de lesión de la punta de dedo.
3.3.2 PROCESAMIENTO DE DATOS
Todos los datos del estudio fueron introducidos en una base de datos confeccionada en en
Excel en el proceso estadístico se utilizará el programa EPI INFO 2008.
3.3 CONSIDERACIONES LEGALES Y ÉTICAS
Para la realización de la siguiente investigación se solicitó la autorización por parte del
Director Técnico del Hospital de Niños “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, así como la
aprobación del departamento de docencia y estadística. Los datos referentes a los pacientes
fueron enmascarados y no revelados por parte de los investigadores que siguieron las
normas éticas para este tipo de investigación con pacientes. Además de cumplir con los
Artículo de la Constitución de la República que a continuación se presentan.
19
Constitución del Ecuador 2008
Título II Derechos
Capítulo primero Principios de aplicación de los derechos
Art. 11.- EI ejercicio de los derechos se regirá por los siguientes principios
2. Todas las personas son iguales y gozaran de los mismos derechos, deberes y
oportunidades.
Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo,
identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología,
filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria,
orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por
cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por
objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los
derechos. La ley sancionará toda forma de discriminación
Título VII Régimen del Buen Vivir
Sección segunda. Salud
Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria
nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará
y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento
de las entidades del sector.
Ley Orgánica de Salud. Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423 de 22 de Diciembre
del 2006
Capítulo III. Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud
k) Participar de manera individual o colectiva en las actividades de salud y vigilar el
cumplimiento de las acciones en salud y la calidad de los servicios, mediante la
conformación de veedurías ciudadanas u otros mecanismos de participación social; y,
20
ser informado sobre las medidas de prevención y mitigación de las amenazas y
situaciones de vulnerabilidad que pongan en riesgo su vida; y,
En el artículo 42; en la Ley Orgánica de Salud, articulo Nº 1, 6 y 7, que indica que “es
responsabilidad del Ministerio de Salud Pública diseñar e implementar programas de
atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de
acuerdo con sus condiciones particulares”, y en el artículo Nº 10: “quienes forman parte
del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de atención
integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación,
rehabilitación, y cuidados paliativos de salud individual y colectiva”.
21
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de la serie de casos atendidos por lesiones de punta de dedos.
Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014- Diciembre 2015.
Tabla 1.
No. Edad Mano
lesionada
Dedo Lesionado Tipo de
lesión
Mecanismo de
lesión
Tipo de Manejo quirúrgico
1 1 Derecha 1 Nivel 1 Mordedura Cicatrización dirigida
2 1 Derecha 1 Nivel 1 Avulsión Sutura
3 2 Izquierda 2 Nivel 2 Aplastamiento Colgajo Kuttler
4 4 Derecha 4 Nivel 2 Avulsión Colgajo Kuttler
5 3 Derecha 2 Nivel 2 Herida objeto
cortante
Colgajo Atasoy V-Y
6 5 Derecha 1 Nivel 3 Amputación Reimplante
7 5 Izquierda 3 Nivel 1 Aplastamiento Sutura
8 7 Derecha 2 Nivel 2 Herida objeto
cortante
Colgajo Kuttler
9 7 Derecha 1 Nivel 1 Quemadura Cicatrización dirigida
10 8 Derecha 2 Nivel 2 Avulsión Colgajo Atasoy V-Y
11 9 Izquierda 3 Nivel 3 Amputación Reimplante
12 8 Izquierda 5 Nivel 2 Aplastamiento Colgajo Kuttler
13 7 Derecha 4 Nivel 1 Quemadura Cicatrización dirigida
14 9 Derecha 1 Nivel 2 Mordedura Colgajos de Hueston y de
O'brien
15 9 Derecha 5 Nivel 1 Aplastamiento Sutura
16 7 Izquierda 1 Nivel 3 Aplastamiento Remodelación
17 9 Derecha 2 Nivel 4 Avulsión Remodelación
18 10 Derecha 1 Nivel 4 Amputación Reimplante
19 11 Derecha 4 Nivel 1 Quemadura Cicatrización dirigida
20 12 Izquierda 4 Nivel 2 Aplastamiento Colgajo Kuttler
21 13 Derecha 1 Nivel 3 Aplastamiento Reimplante
22 12 Derecho 2 Nivel 1 Herida objeto
cortante
Cicatrización dirigida
23 13 Derecho 4 Nivel 2 Aplastamiento Colgajo Kuttler
24 14 Derecho 2 Nivel 1 Herida objeto
cortante
Cicatrización dirigida
25 14 Izquierda 1 Nivel 2 Aplastamiento Colgajo Kuttler
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
22
En la tabla 1 se presenta la distribución de la serie de pacientes atendidos por lesiones en
punta de dedos, la muestra estuvo conformada por 25 pacientes, la media de edad fue de
8,0 años, la mediana fue de 8,0 y la DS de 3,92.
Tabla 2. Lesiones de punta de dedos, caracterización por grupo de edad y sexo. Hospital
Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014- Diciembre 2015.
Tabla 2.
Lesiones de punta de dedo.
Sexo
Grupos
de edades
Masculino Femenino Total %
0-4 3 2 5 20,00 Referencia
5-9 9 3 12 48,00 p=0,001
10-14 5 3 8 32,00 p=0,211
Total 17 8 25 100,00
Estadístico Z Valor p
3,6443 0,0003
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
La tabla 2 muestra la caracterización por grupo de edad y sexo de los pacientes atendidos
por lesiones de punta de dedo. De forma general predominó el sexo masculino sobre el
femenino. El grupo de edad más representado fue el de 5-9 años p= 0,001.
23
Tabla 3. Caracterización de la mano lesionada y su forma dominante o no dominante.
Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014-Diciembre 2015.
Tabla 3.
Mano
lesionada
Dominante No
Dominante
Total %
Derecha 13 3 15 60,00 Referencia
Izquierda 7 2 10 40,00
Total 20 5 25 100,00 p= 0,0663
Estadístico
Z= 1,837
p=0,000
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
En la tabla 3 se presentan los resultado de la frecuencia de lesión en las manos, así como su
dominancia. Predominaron las lesiones de la mano derecha sobre la izquierda, al igual que
la mano dominante fue la más afectada p=0,000.
24
Tabla 4. Distribución de las lesiones según el dedo afectado. Hospital Francisco Icaza
Bustamante. Enero 2014-Diciembre 2015.
Tabla 4.
Dedos
Lesionados
Total %
1er dedo 9 36,00 Referencia
2do dedo 7 28,00 p= 0,532
3er dedo 3 12,00 p= 0,014
4to dedo 4 16,00 p= 0,051
5to dedo 2 8,00 p= 0,003
25 100
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
En la tabla 4 se representan las lesiones según el dedo afectado, de manera general
predominaron las lesiones de 1ro y 2do dedo. Existiendo diferencias significativas en el
1ro y 2do dedo. Sin embargo, si existen también diferencias significativas con el resto de
los dedos lesionados (3ro, 4to y 5to).
25
Tabla 5. Clasificación de las lesiones de punta de dedos según las zonas de Allen y Dautel.
Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014-Diciembre 2015.
Tabla 5.
Clasificación de las lesiones de la punta digital, zonas según Allen y Dautel
Nivel No % IC 95%
Zona I 9 36,00 15,18 - 56,81 Referencia
Zona II 10 40,00 18,79 - 61,20 p= 0,835
Zona III 4 16,00 4,53 - 36,08 p= 0,052
Zona IV 2 8,00 0,984 - 26,03 p= 0,003
25 100,00
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
En la tabla 5 se presenta la clasificación de las lesiones de punta digital según las zonas de
Allen y Dautel, predominaron las lesiones de nivel I y II, de forma significativa sobre las
lesiones de nivel III y IV, pero sin existir diferencias significativas entre las de nivel I y II.
26
Tabla 6. Descripción de los tratamientos quirúrgicos en lesiones de punta de dedos.
Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014-Diciembre 2015.
Tabla 6.
Tratamiento Quirúrgico. No % IC 95%
Cicatrización dirigida 6 24,00 9,35 - 45,12 Referencia
Sutura 3 12,00 2,547- 31,21 p= 0,2332
Colgajo Kuttler 7 28,00 8,40 -47,60 p= 0,8149
Colgajo Atasoy V-Y 2 8,00 0,984 - 26,03 p= 0,813
Colgajos de Hueston y de O'brien 1 4,00 0,101 - 20,35 p= 0,816
Reimplante 4 16,00 4,53 - 36,08 p= 0,496
Remodelación 2 8,00 0,984 - 26,03 p= 0,813
25 100,00
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
En la tabla 6 se presentan los tratamientos quirúrgicos más utilizados en las lesiones de
dedos, predominó el tratamiento de Colgajos de Kuttler para un 28,00% del total de los
tratamientos seguido de la cicatrización dirigida, existiendo diferencias significativas entre
los tratamientos utilizados.
27
Tabla 7. Tipo de tratamiento quirúrgico según nivel de clasificación de lesiones según las
zonas de Allen y Dautel. Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014-Diciembre
2015.
Tabla 7.
Tipo de TQ No %
Zona I
Cicatrización dirigida 6 66,67 Referencia
Sutura 3 33,33 p= 0,09
Total 9 100,00
Zona II
Colgajo Kuttler 7 70,00 Referencia
Colgajo Atasoy V-Y 2 20,00 p= 0,003
Colgajos de Hueston y de O'brien 1 10,00 p= 0,0003
Total 10 100,00
Zona III-IV
Reimplante 4 66,67 Referencia
Remodelación 2 33,33 p= 0,213
Total 6 100,00
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
En la tabla 7 se representa el tratamiento quirúrgico elegido según la clasificación de la
lesión por las zonas de Allen y Dautel. En el Nivel I, el tratamiento más utilizado es la
cicatrización dirigida para un 66,67%, sin existir diferencias significativas con los colgajos.
En el nivel II de lesión digital los colgajos de Kuttler representan el 70,00% de las
indicaciones, con diferencias significativas con respecto al resto de los tratamientos
utilizados en este nivel. En la lesiones de Nivel III y IV, el reimplante es el tratamiento
más indicado para 66, 67%, sin existir diferencias significativas con la remodelación.
28
Tabla 8. Tipo de tratamiento por niveles de lesión de la clasificación de Allen y Dautel y
resultado estético. Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014-Diciembre 2015.
Tabla 8.
Resultado Estético
Tipo de TQ Favorable Desfavorable
Zona I No % No %
Cicatrización dirigida 4 44,44 2 22,22
Sutura 2 22,22 1 11,11
Total 6 66,67 3 33,33
Zona II p= 0,003
Colgajo Kuttler 4 40,00 3 30,00
Colgajo Atasoy V-Y 1 10,00 1 10,00
Colgajos de Hueston y de O'brien 1 10,00 0 0,00
Total 6 60,00 4 40,00
Zona III-IV p= 0,001
Reimplante 3 50,00 1 16,67
Remodelación 2 33,00 0 0,00
Total 5 83,00 1 16,67
p= 0,000
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
En la tabla 8 se presentan los resultados del análisis del tipo de tratamiento quirúrgico por
niveles y los resultados estéticos de mismo. En las lesiones de nivel I, el 66,67% presentó
un resultado estético favorable. Igualmente para las lesiones de nivel II y las de nivel III y
IV, donde los resultados estético favorables son significativamente positivos. El resultado
estético negativo estuvo influenciado por la sepsis, 2 pacientes sufrieron sepsis de la
herida, lo cual se corresponde con el 8% de todos los casos operados.
29
Tabla 9. Clasificación de la lesión de punta de dedo para la valoración funcional
relacionada con la valoración estética. Hospital Francisco Icaza Bustamante. Enero 2014-
Diciembre 2015.
Tabla 9.
______________________________________________________________________
Valoración Funcional Valoración
Estética
Tipo de TQ Residual Articular
Zona I
Cicatrización dirigida Excelente Excelente Favorable
Sutura Excelente Excelente Favorable
Zona II
Colgajo Kuttler Bueno Excelente Favorable
Colgajo Atasoy V-Y Bueno Bueno Favorable
Colgajos de Hueston y de O'brien Bueno Bueno Favorable
Zona III-IV
Reimplante Bueno Bueno Favorable
Remodelación Pobre Pasable Desfaborable
Autor: Md. Carlos Coello V.
Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
30
4.2 DISCUSIÓN
Las lesiones de puntas de dedos son muy comunes y representan las lesiones más
comunes de la mano. A menudo son vistos como una lesión relativamente menor pero
su manejo inadecuado puede conducir a una considerable pérdida de función de la mano
dominante. Este tipo de lesión conduce a una morbilidad significativa que afecta al
trabajo así como las actividades sociales.
La serie estudiada constó de 25 casos de lesiones de punta de los dedos en sus diferentes
clasificaciones, tipos de lesión y mecanismo de lesión. Las lesiones de punta de los
dedos representan el 9,25% en el servicio de nuestro hospital de todos los casos
reportados de lesiones de punta de los dedos, siendo aproximadamente un poco menos
que es el 10% de todos los casos de lesiones en punta de los dedos en niños reportados
por Montealegre, (2007). El sexo mayormente afectado fue el masculino con un 68% y
el femenino con un 32% en donde en un estudio realizado por Torres C (2014) el sexo
masculino predomina también pero con un 75% y el femenino con un 25%. Lo cual está
muy relacionado con el nivel de actividad que desarrollan y el mayor riesgo de
accidentes presente en los mismos, a diferencia de las niñas. El grupo de edad más
afectado es de 5–9 años, con un 48%. La media de edad fue de 8 años, lo cual se
corresponde con la mayoría de las series estudiadas en otros hospitales de niños las
cuales coinciden también con las de Keming W, (2013). El lado mayormente afectado
fue el derecho con un 60% en otros estudios el lado afecto también es el derecho pero
con el 63,5% como lo reporta Medina C, (1999). Resultados similares son reportados
por otros autores en donde la mano derecha es la mas afectada tambien como lo indica
Kraus EM, (2014). El dedo mayormente afectado es el primero con un 36% y el
segundo con un 28% lo cual no coincidió con el estudio de Severo M, (2011) en donde
el dedo más afectado es el segundo con un 33% seguido del tercer dedo con un 24%.
31
Otro autor como Torres C, (2014) coincide con Severo M, (2011) al indicar que el
segundo dedo es el mas afectado seguido del tercer dedo.
El nivel de lesion mas afectado fue la Zona II con un 40% seguido de la Zona I con un
36% las cuales no coincidieron con el estudio realizado por Medina C, (1999) quien
indica que la Zona I es la mas afectada seguida de la Zona II.
El mecanismo de lesión que se dio con más frecuencia en este estudio fue por
aplastamiento con un 36% de todos los casos, sin embargo un estudio realizado por
Severo M, (2011) indica que también fue dada la mayoría de los casos por
aplastamiento pero con un porcentaje más alto el cual fue 74%, coincidiendo con Torres
C (2014) pero con un 80%, otro autor como Keming W, (2013) indica también que el
mecanismo de lesión por aplastamiento es el más frecuente sin indicar porcentajes.
En nuestro estudio la zona I fue tratada mediante la técnica de cicatrización dirigida con un 66,6% y suturas con un 33,3%, ya que la mayoría de las lesiones presentadas
fueron producidas por aplastamiento y objetos cortantes, esta técnica fue la elegida en
las lesiones de Zona I de Allen y Dautel al igual que Torres C, (2014). La cicatrización
por segunda intención o técnica abierta y la reepitelización es aplicable a pequeñas
heridas de punta de los dedos dirigidos en sentido palmar sin exposición, otros
estudios no recomienda aplicarla en heridas mayores de 1 cm con exposición de hueso
(falange distal), ya que lleva mucho tiempo para curar por la pérdida de tejidos Keming
W, (2013) quien coincidio con nuestro estudio en el tratamiento de las lesiones de punta
de dedo cuando esta en la zona I.
32
El tratamiento de las lesiones de punta de los dedos cuando se encuentran en la zona II
en donde existe la exposición de la falange se utilizó colgajos de avance como el lateral
Kuttler 70% de y Atasoy V-Y 20%, teniendo buenos resultados. Otros estudios indican
también, cuando el hueso o tendón se expone en la base de una herida de la punta del
dedo, el uso de injertos de piel no es factible y un recubrimiento local es necesario como
es el caso del uso de colgajos como lo indica Wang K, (2013) el cual coincidio tambien
con nuestro estudio.
El tratamiento elegido en este estudio de las lesiones de punta de dedo cuando se
encuentra en la zona III y IV fue el reimplante 66,6% y la remodelacion 33,3% en
donde autores como Torres C, (2014) tambien utilizo la misma tecnica quirugica en
estos casos.
En la valoración estética obtuvimos buenos resultados en la zona I 67% al igual que
Torres C, (2014) y Keming W, (2013) de igual forma en las zona II se tuvieron buenos
resultados estéticos 70% como los reporto Wang K, (2013) de la misma forma.
Se presentaron resultados esteticos favorables y desfaborables en las zonas III y IV
favorables por reimplante en un 50% y desfavorable por remodelacion en un 33% al
igual que Torres C, (2014) sin embargo advierte que en la zona III se puede producir
una deformidad llamada “pico de loro”
En la valoración funcional las desventajas que se presentaron nuestros casos fueron
hiperestesias 12% he hipoestesias 24% en la Zona I y se presentaron disestesias 64%
en la zona II, III y IV. Otros estudios reportaron pacientes con intolerancia al frío y la
hipersensibilidad he incluso necrosis como complicación en los diferentes niveles de
lesión como lo reporta Aviram M, (2014). La necrosis marginal fue atribuible al cierre
en tensión, y otras complicaciones menores como dehiscencia de la herida parcial,
33
pérdida del injerto parcial eran independientes de la técnica quirúrgica empleada para
tratarlos. Hipersensibilidad e intolerancia al frío son, básicamente, las complicaciones
de la lesión y no el tratamiento. Revisión de la literatura sugiere que las tasas de
hipersensibilidad e intolerancia al frío de aproximadamente el 50%, independientemente
de la modalidad de tratamiento. Sin embargo, esto es auto limitada y se resuelve dentro
de uno a dos años.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.3 CONCLUSIONES
Las lesiones de puntas de los dedos son muy frecuentes y representan las lesiones más
comunes de las manos. El tratamiento de las lesiones de la punta de los dedos es
complejo y no exento de polémica como una variedad de opciones de tratamiento
disponibles. Los objetivos del tratamiento en lesiones de la punta de los dedos incluyen la
preservación de la sensibilidad, la longitud funcional, evitar contracturas articulares,
proporcionando aspecto satisfactorio, evitar la desfiguración y la pérdida funcional.
Nuestro estudio determino que cada nivel de lesión de punta de los dedos tiene una
técnica quirúrgica diferente.
En las lesiones de punta de los dedos nivel I es recomendable utilizar la cicatrización
dirigida, en las de nivel II se debe utilizar ya sea el colgajo lateral de Kuttler, Atasoy V-
Y o Hueston O’brien dependiendo del lugar afecto en ese nivel
En las lesiones de punta de los dedos en las zonas III-IV está indicado utilizar el
reimplante o la remodelación como la mejor opción.
34
Sin embargo hemos determinado también que en base a lo obtenido en la realización de
esta investigación el reimplante también puede ser utilizado en las lesiones de punta de
los dedos en la Zona I y II siempre que se preserve el pedículo que le dará la
vascularización a la punta del dedo.
Todas las técnicas quirúrgicas empleadas tienen un buen resultado estético sin embargo
en la parte funcional presentaron diferentes desventajas como hiperestesias, hipoestesias
y disestesias en la mayoría de los casos reportados.
Con esta guía contribuiremos tanto a médicos tratantes como residentes de Cirugía
Plástica y Reconstructiva la técnica que se debe utilizar en cada nivel de lesión de punta
de los dedos.
35
4.4 RECOMENDACIONES
Se recomienda trasladar al área de emergencia a todos los pacientes con diagnóstico de
lesión de punta de dedo a hospitales de complejidad de tercer nivel y que cuenten con
el servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de esta forma prevenir complicaciones
como infecciones de manera temprana o malos resultados estéticos como funcionales
de manera tardía. Tratar la lesión de punta de los dedos en sus diferentes niveles de
lesión con las técnicas quirúrgicas anteriormente mencionadas en las conclusiones.
Es recomendable también que una vez que se haya tratado la lesión de punta de los
dedos tanto en la emergencia o en el quirófano del hospital, una vez dada el alta citar a
controles por parte de la consulta externa del servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva para conocer con exactitud la evolución de la misma para valorar el
aspecto estético y funcional. Recomendamos poner en conocimiento este trabajo de
investigación en el área de emergencia de nuestro hospital tanto a tratantes o residentes
en general para un mejor manejo de este tipo de trauma.
También recomendamos poner a disposición este trabajo de investigación a todos los
hospitales de tercer nivel ya sean pediátricos o de adultos en la ciudad de Guayaquil y
en lo posible de todas las ciudades del Ecuador para que sea de conocimiento público y
mejor aún si cuentan con el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
La finalidad de este estudio es proporcionar una guía de referencia la cual indica que
cada nivel de lesión debe ser tratada con una técnica especifica al tratamiento en las
lesiones de punta de los dedos para los servicios de emergencia de los diferentes
hospitales de complejidad tres, dependiendo del tipo de lesión de punta de los dedos que
presente cada paciente, optando por el tratamiento idóneo de cada caso y teniendo como
objetivo principal el mejor resultado funcional, estético e incluso psicológico.
36
BIBLIOGRAFÍA
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39
ANEXOS
IMÁGENES
Imagen 1. Zonas de lesión de punta de los dedos según Allen y Dautel
(Torres C, 2014. Manejo inicial de las lesiones de punta de dedo: guía de tratamiento basado en la
experiencia en el Hospital San José 91 casos)
Imagen 2. Amputación de pulpejo. Zona I de Allen y Dautel
(Torres C, 2013. Manejo inicial de las lesiones de punta de dedo: guía de tratamiento basado en la
experiencia en el Hospital San José 91 casos)
40
Imagen 3. Lesión de punta de dedo tangencial con exposición ósea. Zona II de Allen y
Dautel
(Torres C, 2013. Manejo inicial de las lesiones de punta de dedo: guía de tratamiento basado en la
experiencia en el Hospital San José 91 casos)
Imagen 4. Lesión de punta de dedo con afectación ósea. Zona III de Allen y Dautel
(García A, 2007. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. Revisión clínica de diez técnicas tradicionales para
cobertura de lesiones en punta de dedo)
Imagen 5. Lesión de punta de dedo con amputación de falange distal. Zona IV de
Allen y Dautel
41
(García A, 2007. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. Revisión clínica de diez técnicas tradicionales para
cobertura de lesiones en punta de dedo)
Imagen 6. Técnica Quirúrgica. Cicatrización dirigida
(Naquira L, 2011. Epidemiologia de las lesiones de punta de dedo)
Imagen 7. Técnica Quirúrgica. Colgajo de Atasoy
(Naquira L, 2011. Epidemiologia de las lesiones de punta de dedo)
Imagen 8. Técnica Quirúrgica. Colgajo lateral de Kuttler
(Green’s Operative Hands Surgery 5th Ed.)
42
CASOS
Caso 1. Lesión de punta de dedo con afectación de lecho ungueal de 1er dedo. Zona II
de Allen y Dautel
Autor: Md. Carlos Coello, 2015.
Fuente: Área de Emergencia. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”
Caso 2. Lesión de punta de dedo con afectación de falange de 5to dedo. Zona III de
Allen y Dautel
Autor: Md. Carlos Coello, 2015.
Fuente: Área de Emergencia. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”
43
Caso 3. Técnica Quirúrgica. Afectación de falange. Zona II de Allen y Dautel. Colgajo
de Atasoy de 2do dedo
Autor: Md. Carlos Coello, 2015.
Fuente: Área de Emergencia. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”
Caso 4. Técnica Quirúrgica. Exposición y afectación ósea. Zona III de Allen y Dautel.
Reimplantación de pulpejo de 5to dedo
Autor: Md. Carlos Coello, 2014.
Fuente: Área de Emergencia. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza
Bustamante”
44
GRÁFICOS
Gráfico 1. Sexo
Gráfico 2. Grupo de Edades
68%
32%
Masculino Femenino
12%
36%
20%
8%
12% 12%
20%
48%
32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años
Masculino Femenino Total
45
Gráfico 3. Lado Afecto
Gráfico 4. Dedo Lesionado
80%
20%
Derecho Izquierdo
36%
28%
16%
12%
8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
1er dedo 2do dedo 4to dedo 3er dedo 5to dedo
46
Gráfico 5. Zona de Lesión
Gráfico 6. Mecanismo de Lesión
36%
40%
16%
8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Zona I Zona II Zona III Zona IV
36%
16%
8%
16%
12% 12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Aplastamiento Herida Cortante Mordedura Avulsion Amputacion Quemadura
47
Gráfico 7. Tratamiento Quirúrgico
Gráfico 8. Resultado Estético. Zona I
24%
12%
28%
8%
4%
16%
8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
CicatrizacionDirigida
Sutura Colgajo Lateralde Kuttler
Colgajo deAtasoy V-Y
Colgajo deHueston O
Brien
Reimplante Remodelacion
45%
22%22%
11%
67%
33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Cicatrizacion Dirigida Sutura
Favorable Desfavorable Total
48
Gráfico 9. Resultado Estético. Zona II
Gráfico 10. Resultado Estético. Zona III-IV
40%
10% 10%
30%
10%
0%
70%
20%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Colgajo Kuttler Colgajo Atasoy V-Y Colgajo de HuestonO´brien
Favorable Desfavorable Total
50%
0%
17%
33%
67%
33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Reimplante Remodelacion
Favorable Desfavorable
49
Gráfico 11. Resultado Funcional Zona I-II-III-IV
64%
24%
12%
Disestesias Hipoestesias Hiperestesias
50
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
“TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE PUNTA DE DEDO EN NIÑOS
RESULTADOS FUNCIONALES Y ESTETICOS EN EL HOSPITAL DEL NIÑO
DR “FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”, ENERO DE 2014 –
DICIEMBRE 2015”
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Apellidos y Nombres:
Edad: Meses:
Género: M__ F__
DIAGNOSTICO
Mano afecta
Derecha ( )
Izquierda ( )
Dedo lesionado:
Pulgar ( )
Índice ( )
Medio ( )
Anular ( )
Meñique ( )
Clasificación de las lesiones de punta de dedo según Allen y Dautel
Zona I: Amputación distal, solo partes blandas, no afectación falángica ( )
Zona II: Afectación falangica y de lecho ungueal ( )
Zona III: Afectación cerca al surco ungueal ( )
Zona IV: Afectación cercana a la línea interfalangica ( )
51
Mecanismo de lesión:
Objeto cortante ( )
Aplastamiento ( )
Quemaduras ( )
Herramientas de mano ( )
Mordeduras ( )
Otras ( )
TRATAMIENTO:
PUNTA DE LOS DEDOS
Cierre directo ( )
Injerto de piel total ( )
Colgajo ( ) Cual: Avance ( )
Rotación ( )
Traslación ( )
Transposición ( )
Interpolación ( )
Avance: Cual Kuttler ( )
Atasoy ( )
RESULTADOS:
Variables Anatómicas Funcionales:
PUNTA DE LOS DEDOS
Sí No
Sensibilidad al calor ( ) ( )
Sensibilidad al frio ( ) ( )
Dolor a la digito percusión ( ) ( )
Todas ( ) ( )
Ninguna ( ) ( )
52
Tabla de Mayo Modificada (TMM)
CATEGORÍA PUNTOS HALLAZGOS
DOLOR, PARESTESIA
25
15
10
5
0
Sin dolor
Dolor moderado con ejercicio
Ligero con actividades de la vida diaria
Moderado con actividades de la vida diaria
En reposo
RMA TOTAL PULGAR 25
15
10
0- 5
100% respecto al pulgar contralateral
75-99% respecto al pulgar contralateral
50-74% respecto al pulgar contralateral
0-49% respecto al pulgar contralateral
DISTANCIA PULPEJO PALMA 25
15
10
0-5
Igual dedo/s contralateral/s
< 1 cm respecto dedo/s contralateral/s
1-2 cm respecto dedo/s contralateral/s
>2 cm respecto dedo/s contralateral/s
MEDIDA DE FUERZA 25
15
10
0-5
100% respecto al lado sano
75-99% respecto al lado sano
50-74% respecto al lado sano
0-49% respecto al lado sano
SENSIBILIDAD 25
15
10
0-5
S4
S3-S3+
S2
S1-S0
PUNTUACIÓN FINAL 110-125
95-109
80-94
<94
EXCELENTE
BUENO
PASABLE
POBRE
53
Rango de Movilidad Articular (RMA) para la valoración funcional de los dedos
largos
RMA por dedo MF IFP IFD Suma de flexión Déficit de extensión RMA total
II Flexión/Extensión
III Flexión/Extensión
IV Flexión/Extensión
II Flexión/Extensión
Variables Anatómicas Estéticas:
PUNTA DE LOS DEDOS
Cuál es su evolución general de la apariencia de su mano
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Se preocupa por la opinión de otras personas por la apariencia de la mano
Si ( ) porque ______________________________________________
No ( ) porque______________________________________________
Piensa que el aspecto de su mano puede ser mejor
Si ( ) porque: ______________________________________________
No ( ) porque: ______________________________________________
Los dedos de su mano afecta son simétricos
Si ( ) porque: _____________________________________________
No ( ) porque: ______________________________________________
El tratamiento quirúrgico afecto la apariencia de sus manos
Si ( ) porque: _______________________________________________
No ( ) porque: _______________________________________________
54
55
56
