Sociedad EspaolaPediatra Hospitalaria

Francisco Jos Climent Alcal

Trombosis en Pediatra

Por qu el inters en la trombosis?

Aumento de incidencia

Complicaciones graves

Se puede prevenir

Actualizacin constante

Geerts WHet al. Prevention of venous thromboembolism: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.Raffini L et al. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

Prevencin

PROTOCOLOS

ndice

1. Incidencia

2. Factores de riesgo

3. Diagnstico

4. Tratamiento

5. Profilaxis

6. Complicaciones

Incidencia

0,0514 trombosis por cada 10.000 nios

Por cada 10000 ingresos hospitalarios:

18,8-58,0 eventos de TEV

8,5 trombosis arteriales

Cerebrales:

Trombosis venosa:0,67 por cada 100000 nios

ACVA arterial: 1,6 por cada 100000 nios

Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011Raffini L et al. Dramatic Increase in Venous Thromboembolism in Childrens Hospitals in the United States From 2001 to 2007. Pediatrics. 2009.

Factores de riesgo

1. Incidencia

2. Factores de riesgo

3. Diagnstico

4. Tratamiento

5. Profilaxis

6. Complicaciones

Factores de riesgo

En contraste con los adultos, LA MAYORA DE TROMBOSIS EN

LA INFANCIA SON SECUNDARIAS, existiendo en >90% de los casos algn factor de riesgo.

Durante la infancia las condiciones ms frecuentemente asociadas son: 1. CVC (33-60%)

2. Sepsis (7-46%)

3. Malignidad (4-25%)

4. Ciruga reciente (5,8-15%)

Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010Estepp JH et al. The impact of quality and duration of enoxaparin therapy on recurrent venous thrombosis in children. Pediatr Blood Cancer. 2012.

Factores de riesgo. CVC.Trombosis relacionada con CVC:1.Trombo mural que se extiende desde el catter a la luz del vaso y que conduce a la oclusin parcial o total del catter con o sin sntomas clnicos.

2.Formacin:a. Depsito de fibrina o sangre altera el flujob. Dao mecnico sobre el endotelio vascular

3.Incidencia: 10-80 %. Vara en funcin del mtodo de insercin, localizacin, edad, tiempo de permanencia

4.Cochrane: RR 11,53 (95% IC 2,80 - 47,52) vena femoral que subclavia. No diferencias entre subclavia o yugular.

de Lorenzo-Pinto A et al. Prevention and treatment of intraluminal catheter thrombosis in children hospitalised in a paediatric intensive care unit. J Paediatr Child Health. 2014.Hamilton HC et al. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2007.Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010.

Factores de riesgo. CVC.

Shah SH. et al. Clinical risk factors for central line-associated venous thrombosis in children. Front Pediatr. 2015 May 5;3:35

Factores de riesgo Inflamacin (infecciosa o no) y la deshidratacin:

TEV del sistema nervioso central.

OMA: trombosis venosa cerebral.

Sepsis (7-46%):

CID, catteres, inmovilizacin.

Malignidad:

cambios factores de la coagulacin y sistema fibrinoltico

factores inflamatorios desencadenados por tratamientos (asparaginasa).

En adultos: leucocitosis, trombocitosis, anemia.

3% LA y tumores cerebrales / 16% sarcomas

Otros FR asociados: CVC, nutricin parenteral.

Kenet G et al. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol. 2007.Tolbert J et al. Common acquired causes of thrombosis in children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013

Factores de riesgo Cardiopatas congnitas:

Factores:

Ciangena: policitemia, hiperviscosidad.

Estasis venoso

Cirugas y los cateterismos

Localizacin: venosas, arteriales, intracardiacas, TEP. Riesgo de ACVA si shunt derecha a izquierda.

La inmovilizacin prolongada, superior a 72 horas

Sndrome nefrtico. 4-28%. AT III.

Ac. Antifosfolpido.

Anemia clulas falciformes. 11% ACVA. RR 4 TEP.

Vlvulas de derivacin ventrculoatrial.

Nutricin parenteral: solucin hiperosmolar daa el endotelio vascular.

Tolbert J et al. Common acquired causes of thrombosis in children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010.

Factores de riesgo

Anticonceptivos orales: mltiplica el riesgo x5.

No se recomienda hacer ningn estudio antes de iniciar tratamiento.

Factores hereditarios de trombofilia: Prevalencia de defectos tromboflicos en nios con VTE 10-78%.

Igualdad de razas (salvo FV Leyden en la raza caucsica)

Baja asociacin de defectos tromboflicos en los nios con trombosis secundaria a un factor de riesgo demostrado.

Estepp JH et al. The impact of quality and duration of enoxaparin therapy on recurrent venous thrombosis in children. Pediatr Blood Cancer. 2012.Ehrenforth S et al. Multicentre evaluation of combined prothrombotic defects associated with thrombophilia in childhood. Childhood Thrombophilia Study Group. Eur J Pediatr. 1999.

Diagnstico

1. Incidencia

2. Factores de riesgo

3. Diagnstico

4. Tratamiento

5. Profilaxis

6. Complicaciones

AnamnesisExploracin fisica

Asintomticos / Sintomticos: 5-10 / 1

Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004):126(3 Suppl):338S400S

DiagnsticoPruebas de imagen recomendadas segn localizacin

Localizacin trombosis Primera eleccin Complementarias

Extremidades superiores Ecografa Venografa

Angio-TAC

Angio-RM

Extremidades inferiores Ecografa Angio-RM

Venas intraabdominales Ecografa Angio-RM

Tromboembolismo

pulmonar

Gammagrafa V/P Angio-TAC

Angio-RM

Angiografa

Seno venoso cerebral Angio-RM TAC

Ecografa

ACVA arterial Angio-RM Angio-TAC

Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011

Diagnstico Laboratorio:

Descartar enfermedad sistmica

Aportar seguridad al tratamiento

Hemograma, coagulacin y bioqumica (creatinina, urea, protenas totales, enzimas hepticas).

Perfil frrico.

Dmero-D:

adultos elevado VPN, baja especificidad.

Aumento: infecciones, cirugas, cncer, etc.

Normal

Diagnstico ACVA arterial:

cido lctico y pirvico (MELAS), hemoglobinopatas, VSG y Ac antinucleares (vasculitis), serologas de VIH y sfilis.

Estudio de trombofilia TEV con algn factor de riesgo: no indicado.

Asintomticos con antecedentes familiares de trombofilia:

retrasar los estudios hasta la pubertad o edad trombosis del familiar.

plantear antes del inicio de anticonceptivos orales

Goldenberg NA et al. Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J Med. 2004.Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010

Deficiencia Presencia Mutaciones

Protenas C y/o SAT-III

HiperhomocistinemiaAc.antifosfolpidosAnticoagulante lpicoAc anticardiolipinaAc. anti-2-glicoprotena IAumento lipoprotenas (a)

Factor V Leiden mutacin G1691A Gen protrombina G20210A

1. Incidencia

2. Factores de riesgo

3. Diagnstico

4. Tratamiento

5. Profilaxis

6. Complicaciones

Tratamiento

Tratamiento

Documentos de consenso. Datos extrapolados de adultos. Objetivos:

reducir el riesgo de muerte debido a la extensin del trombo o embolizacin

reducir la incidencia de recurrencia de trombosis

reducir la incidencia de S. Postrombtico limitando el dao vascular

mantener la permeabilidad del vaso cuando es necesario un buen acceso vascular

Eleccin: individualizar segn edad y comorbilidad.

Duracin:

TEV secundario: 3-6 meses. Ms tiempo exposicin FR.

TEV idioptico: 6-12 meses.

Trombosis idiopticas recurrentes o nios con anticuerpos antifosfolpido se recomienda anticoagulacin permanente.

Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011

Heparina No Fraccionada-Accin: potencia AT III.

-Indicacin: necesidad de la correccin rpida de la trombosis.

-Ventajas:Vida media cortaEfecto reversible con Protamina.

-Desventajas:acceso venososupervisin frecuentemonitorizacin: anti-Xa 0,35-0,7U/ml o TTPA 1,5-2

-Efectos adversos:hemorragiatrombocitopenia (TIH). 2,4%osteopenia

AT III

AT III

Chan Ak et al. Utility of aPTT in monitoring unfractionated heparin in children. Thromb Res. 2008.Chan AK et al. Updates in thrombosis in pediatrics: where are we after 20 years? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012

Heparina Bajo Peso Molecular-Accin: potencia AT III.

-igual eficacia que HNF.

-Ventajas:No acceso venosoMenos efectos adversosEfecto reversible con ProtaminaFacilidad monitorizacin: anti-Xa 0.5-1 U/ml (a las 4-6h)

-Desventaja: inyeccin subcutnea.

-Efectos adversos menos frecuentes:Hemorragia. 0-10.8%trombocitopenia (TIH). osteopenia

AT III

AT III

Massicotte P, et al. An open-label randomized controlled trial of low molecular weight heparin compared to heparin and coumadin for the treatment of venous thromboembolic events in children: the REVIVE trial. 2003.

HeparinasFrmaco Dosis Control y PreparacinHEPARINA NO FRACCIONADA

i.v. perfusin contnua

Bolo

carga:

75-100 U/kg

Mantenimiento:

1: 1820 UI/Kg/h

anti-Xa 0,35-0,7U/ml o TTPA 1,5-2

1ml HNF 1% en 9 ml de dextrosa al 5% o ClNa 0,9% (1ml=100U HNF).Una vez diluida, la solucin es estable 24 horas a temperatura

ambiente

HBPM Enoxaparina

(Clexane)1 mg/kg/12h o 2 mg/kg/24h

< 2meses o 5kg: 1,5mg/kg/12h

Anti-Xa U/ml 4-6h

Tratamiento 0,5-1

Profilaxis 0,1 -0,5

Jeringas precargadas segn HBPM

Existen ampollas de enoxaparina y dalteparina equivalencia

0,1ml =1000 U

Dalteparina

(Fragmin)

100 U/Kg/12h o 200 U/Kg/24h

< 2meses o 5kg: 150U/kg/12h

Tinzaparina

(Innohep)

175 U/kg/24h

Bemiparina

(Hibor)

150U/kg/24h

(dosis no bien establecida)

Profilaxis: mitad de dosis

Antagonistas de la Vitamina K-Factores dependientes Vit K: VII, IX, X y Protrombina.

-Indicacin: terapia de mantenimiento.Mayores de 1 ao

-Desventajas:resistencia en los lactantes y preescolaresdifcil control (pluripatologas/frmacos).

-Ventajas:Efecto reversible con Vitamina K.Tratamiento oral.Control INR (INR 2-3)

-Efectos adversos:hemorragiaosteopenia

Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010 Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.

Warfarina

(Aldecumar)

Acenocumarol

(Sintrom)

Inicio 2 das

1m:0,2mg/kg/24h

Mantenimiento

0,1 mg/kg/24h

1mg cada 25 kg peso/24h

INR 2-3

Valorar segn

indicacin

Aldecumar comp:

1,3,5 y 10mg

Sintrom comp:

1 y 4 mg

-Accin: formacin complejos inactivos

-Indicacin: Trombopenia inducida heparina

-Ventajas:No depende niveles AT III.Farmacocintica predecible.

-Desventajas:Perfusin contnua.No existe antdoto.

-Efectos adversos:hemorragia

Hursting MJ et al. Argatroban anticoagulation in pediatric patients: a literature analysis. J Pediatr Hematol Oncol. 2006.Rayapudi S et al. Bivalirudin for anticoagulation in children. Pediatr Blood Cancer. 2008.

Inhibidores directos de la trombina

Argatroban i.v. perfusin contnua: Inicio 1 mcg/kg/min 0.2 mcg/kg/min disfuncin heptica grave0.75mcg/kg/min enfermos crticos

Otros:Perfusin i.v.: Lepirudina, bivalirudina.Oral: dabigatran

Fondaparinux: Inhibidor del FXa dependiente de antitrombina

Inyectable cada 24 horas.

No reversible con protramina.

Seguridad demostrada, pendiente de estudios que demuestren eficacia.

Rivaroxaban: Inhibidor directo del Fxa.

Admistracin oral.

Aprobado en adultos(investigado en pediatra)

Otros frmacos en investigacin: apixaban, semuloparina sdica, edoxaban y vorapaxar.

Otros anticoagulantes

Martinelli I. et al Anticoagulant treatment with rivaroxaban in severe protein S deficiency. Pediatrics. 2013.Tokgoz H et al. Successful use of fondaparinux in a child with heparin-induced thrombocytopenia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012.

Trombolisis

Evaluar el beneficio de una rpida resolucin del trombo frente al riesgo de hemorragia (50%) por el tratamiento.

1. riesgo vital: TEP masivo

2. compromiso viabilidad extremidad

3. riesgo de prdida de un rgano: trombosis renal bilateral

trombosis de vena cava superior o inferior,

trombosis intracardiacas.

Disminuye riesgo sndrome postrombtico.

Seguimiento recomendado:

Fibringeno >100 mg/dL y plaquetas > 100 000/L.

Goldenberg NA et al. A thrombolytic regimen for high-risk deep venous thrombosis may substantially reduce the risk of postthrombotic syndrome in children. Blood. 2007. Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.

Trombolisis Activador tisular del plasmingeno recombinante (rTPA; Alteplase):

Vida media del rTPA es de 4-5 minutos

Pautas:

0,1-0,6mg/kg/h, con reevaluacin a las 6 horas.

0,015-0,06 mg/kg/h administrada durante 12-96 horas (mxima dosis 2mg/h): Menor riesgo de sangrado.

Administracin:

Sistmica

Local a travs de un CV: 0.01 mg/kg/h 24 horas. Proximidad catter y trombo.

Uroquinasa: Vida media 9-16 minutos

Pauta: bolo de 4400 UI/Kg, seguido de una perfusin durante 6-12 horas a 4400 UI/Kg/h.

Lactantes: menores niveles de plasmingeno. Valorar administracin previa de plasma fresco congelado.

Wang M et al. Low-dose tissue plasminogen activator thrombolysis in children. J Pediatr Hematol Oncol. 2003.Albisetti M. Thrombolytic therapy in children. Thromb Res. 2006.

Otros tratamientos

AAS: ACVA arterial. 5mg/kg/da.

Ciruga: riesgo vital para el paciente por una trombosis arterial o trombosis venosa masiva

Filtros en vena cava inferior: transitorios en mayores de 10kg con trombosis de EEII en los que la anticoagulacin estcontraindicada.

Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.Mismetti P. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA. 2015.

1. Incidencia

2. Factores de riesgo

3. Diagnstico

4. Tratamiento

5. Profilaxis

6. Complicaciones

Profilaxis

ProfilaxisMedidas generales:

Medidas fsicas: aumentan el flujo venoso y reducen el estasis dentro de la venas de las piernas.

Tipos: 1. Medias de compresin graduada (MCG)2. Dispositivos de compresin neumtica intermitente: mayores de

40 kg. Indicacin: mayores con alto riesgo de TEV, alto riesgo de sangrado o para complementar farmacoprofilaxis.

Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011Shah PS et al. A Cochrane review and metaanalysis on the use of heparin-bonded catheters versus placebo in children revealed no reduction in catheter-related thrombosis with heparin-bonded catheters.. Cochrane Database. 2014.

Catter heparinizado. No existe evidencia de su eficacia.

HidratarMovilizacin

precozEliminacin

CVC

Evitar frmacosPldora

Anticonceptiva

Profilaxis farmacolgica Nutricin parenteral. CVC + NP 1-35% TEV. Estudios contradictorios.

ACCP profilaxis con ACO durante la NP prolongada o heparina 1UI/ml

Prevencin en patologa cardiopulmonar.

Cateterismo cardaco (CC) arterial. HNF bolo 100 U/kg bolo o AAS.

Hemodilisis: HNF o HBPM durante hemodilisis, profilaxis con ACO o HBPM en caso de CVC o fstula arteriovenosa.

TEV recurrente, Ac antifosfolpidos, S. nefrtico: ACO.

Mltiples factores de riesgo: Individualizar

BlalockTaussig AAS 1-10mg/kg/da

Doble derivacin cavopulmonar HNF postciruga

Fontan AAS o HNF seguida de ACO

Stent endovascular HNF periciruga

Cardiomiopata ACO hasta inclusin en programa de trasplante

Hipertensin pulmonar primaria ACO

Prtesis valvulares ACO segn indicaciones en adultos

Dispositivos de asistencia ventricular HNF

Kawasaki AAS como antiagregante tras fase inicial y

durante 6-8 semanas

Riesgo de sangradoRiesgo trombosis

HBPMACO

EdadCVCInfeccinMalignidad

InmovilizacinCirugaTraumatismosCardiopatas c.

Raffini L et al. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011.Jackson P et al. Perioperative thromboprophylaxis in children: development of a guideline for management. Pediatric Anesthesia 2008

Profilaxis farmacolgica

Branchford BR et al. Risk Factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation. Haematologica. 2012 Apr;97(4):509-15.

Arlikar SJ et al. Development of a new risk score for hospital-associated venous thromboembolism in critically-ill children not undergoing cardiothoracic surgery. Thromb Res 2015 May 3.

2012. ACCP. 2 o ms FR individualizar.

2015. Branchford BR. Ventilacin mecnica, infeccin sistmica y duracin de la hospitalizacin de cinco das o ms. x6 riesgo TEV. Riesgo 3%. Indicada Profilaxis.

2015. Arlikar SJ.

Factor de riesgo Puntos

Catter venoso central 8

Estancia mayor 4 das 6

Infeccin sistmica 1

Puntuacin Riesgo % Medidas

15 8,8%, Frmacoprofilaxis

7-14 1.3% Mecnica

Profilaxis farmacolgica

Raffini L et al. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011.Jackson P et al. Perioperative thromboprophylaxis in children: development of a guideline for management. Pediatric Anesthesia 2008

1. Incidencia

2. Factores de riesgo

3. Diagnstico

4. Tratamiento

5. Profilaxis

6. Complicaciones

Complicaciones

Mortalidad: Global: 2,2%TVC: 3%. Hemorragia, herniacin, infecciones.Arterial: 6,8%

Persistencia trombosis. 50%

Recurrencia. 4-21,3%

S. Postrombtico. 26-70%

Estepp JH et al. The impact of quality and duration of enoxaparin therapy on recurrent venous thrombosis in children. Pediatr Blood Cancer. 2012.Kenet G et al. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol. 2007

Recurrencia TEV: 4-21,3%.

Tiempo de seguimiento.

No disminuye con la mayor duracin del tratamiento anticoagulante

Aumenta si:

trombosis idioptica

Trombofilia

Aumento del Dmero-D y Factor-VIII: al diagnstico y tras tratamiento.

Adolescencia.

Trombosis venosa cerebral: 70% primeros 6 meses. Aumenta si:

primer episodio >2 aos .

No tratamiento anticoagulante

Persiste oclusin venosa en los controles de neuroimagen

Trombofilia

Goldenberg NA et al. Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J Med. 2004.van Ommen CH et al. Pediatric venous thromboembolic disease in one single center: congenital prothrombotic disorders and the clinical outcome. J Thromb Haemost. 2003.

Sndrome postrombtico Prevalencia 26-70%

Perodo de aparicin variable: dcadas.

Etiologa: insuficiencia venosa crnica. Inflamacin, obstruccin venosa, alteracin vlvulas venosas y reflujo venoso.

Clnica: dolor crnico, hinchazn y decoloracin de las extremidades.

Tratamiento:

medias de compresin

elevacin del miembro

evitar la bipedestacin prolongada

necesidad de analgesia.

Monagle P et al. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry. Pediatr Res. 2000.

GRACIAS

Sociedad EspaolaPediatra Hospitalaria

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