01.01-cinematica

15Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

ConceptosConceptosConceptosConceptosConceptos Fundamentales1. Cinemática del Trauma2. Evaluación Primaria y Secundaria3. Vía Aérea4. Shock5. Transporte Paciente Crítico

16 Conceptos Fundamentales: Cinemática del Trauma




Cinemática Cinemática Cinemática Cinemática Cinemática del TraumaGuillermo Villagra Morales.

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Comprender el Concepto de Cinemática• Comprender el Concepto de Energía Cinética• Comprender el Concepto de Cavitación• Comprender el Concepto de Trauma Cerrado• Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular• Comprender el Concepto de Trauma Penetrante

Antes de revisar este capítulo,revise los temas de:

• Conceptos físicos de Energía,Fuerza, Movimiento yAceleración

OBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO APOYO APOYO APOYO APOYO TEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICOTEMATICO

:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico

“El Centro Regulador nos llama por una caída de altura, donde dos obreros de laconstrucción quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una caída dealtura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,pero llamaba la atención que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una desus extremidades, mientras que el segundo no se movía y aparentemente estabaen PCR.¿Por qué la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habría sidoel mismo?”

La cinemática, como concepto físico, se refiere alestudio de la interacción de un cuerpo o sistema físicocon su entorno o con otro cuerpo. La aplicación de esteconcepto al estudio y evaluación de un paciente víctimade trauma no difiere mucho de esta definición teórica.

El conocimiento de la cinemática del trauma resultafundamental para la evaluación y atención prehospitalariade la víctima. Tener presente los mecanismos de la lesiónlleva a una rápida sospecha e identificación de lesionesasociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilitaa la vez la observación, investigación e intervencióncorrectas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduceel riesgo de pasar por alto lesiones que podrían significarcompromiso vital.

El reanimador debe estar preparado para reconocer ypredecir los diversos patrones de traumatismos e identificarlas causas probables en ausencia de una historia coherente.La causa de una lesión traumática no siempre es evidente,por lo que se debe buscar precozmente la informacióndetallada sobre el evento traumático. La reconstrucción delsuceso puede resultar difícil, ya que el paciente no es capazde informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadrostraumáticos complejos pueden complicarse a causa de otraslesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo,inhalación de humo y quemaduras por el incendio que sigue

a una colisión vehicular).La naturaleza y circunstancias del evento traumático,

así como la información relativa a la escena deltraumatismo, deben investigarse por medio de testigos(civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armasde fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia ala víctima, etc. Ante el escenario de una colisión vehicu-lar, es importante establecer la velocidad estimada delvehículo y la orientación de la colisión, considerar lamagnitud de los daños estructurales, constatar si elimpacto invadió el compartimiento de los pasajeros, si lavíctima utilizaba cinturón de seguridad, si salió proyectaday si hubo víctimas fatales. (26,17)

Uno de los factores de mayor importancia y quedetermina la sobrevida de los pacientes con traumamúltiple, fuera del carácter y gravedad de las lesiones,es el tiempo que media entre el suceso y la primeraatención. Mientras más precoz es la evaluación de lacircunstancia del trauma, de las lesiones y la instauracióndel tratamiento, mayor será la probabilidad de sobreviday menor de invalidez secundaria. (26)

En la historia de un paciente traumatizado, esimportante considerar los antecedentes y el trauma, puesambos influyen en la severidad y pronóstico de laslesiones



Condiciones pretraumáticas.• Ingestión de alcohol y/o drogas.• Patologías previas.

Incidente traumático.• Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.• Magnitud de la energía involucrada.• Cómo afectaron dichas fuerzas al paciente.Estos elementos forman parte de la Evaluación de la

Escena (como se verá en el capítulo sobre la EvaluaciónPrimaria).

La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientesconceptos:

SCENES (Steering) Deformación del volante.C (Close) Proximidad entre volante y ocupante.E (Energy) Energía estimada según la escena.N (Non use) No uso de cinturón.E (Eye) Testimonio gráfico (20)

Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centromédico de trauma en EEUU) en lo referente a ladocumentación de un evento traumático vehicular, esdecir, en el contexto del llamado índice de sospecha, in-troduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de lasiguiente manera:

T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, fron-tal, rotacional, etc.

R (Restrains use or airbag deployment) documenta eluso del cinturón de seguridad y el evidente uso delairbag.

I (Intrusión/damage) en el caso, por ejemplo, de unacolisión frontal, documenta cual es el grado de intru-sión o invasión de la cabina o compartimiento delocupante.

P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el con-ductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc.

S (Speed of impact) documenta brusca desaceleraciónprevia al impacto (información de testigos, distancias,tipo de frenada, etc.).

(Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001).

Energía cinética.Con toda esta información, podemos ahora intentar una

definición aplicada de la cinemática del trauma:"evaluación de un evento traumático que permitesospechar o determinar los daños resultantes provocadospor las fuerzas y movimientos involucrados”.

Como se comprende fácilmente, la teoría física esabsolutamente aplicable a la realidad de un pacientevíctima de trauma:

• Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo perma-necerá en reposo y un cuerpo en movimiento se man-tendrá en movimiento a menos que una fuerza actúesobre él.(Fig. 1).Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu-

pante de un vehículo, un motorista, un proyectil, unautomóvil, etc.

• Un segundo principio físico es que la energía no secrea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2).Por ejemplo, al frenar su vehículo un conductor trans-forma la energía cinética en térmica y mecánica.Cuando la energía involucrada no alcanza a ser disi-pada en el frenado, la carrocería del automóvil (pri-mera colisión), el tórax que golpea en el volante (se-gunda colisión), o la aorta descendente que se des-garra por desaceleración (tercera colisión), asumensucesivamente esta transformación de la energía.

• La energía cinética es directamente proporcional ala masa y a la velocidad según la fórmula:

Energía Cinética = masa x [ velocidad ]2 2

Es decir, si la masa aumenta al doble, la energía cinéticaaumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta aldoble, la energía cinética aumentará cuatro veces.

Cavitación.La cavitación ocurre cuando los tejidos impactados por

un objeto móvil se desplazan fuera del punto de impacto

Figura 1.

Figura 2.



y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio deenergía y el tamaño de la cavidad estarán en relacióncon el número de partículas impactadas por el objetomóvil. Por lo tanto, el número de partículas impactadases un factor significativo en la producción de una cavidad,la que está determinada por:

• número de partículas por unidad de superficie ex-puestas al daño (densidad)

• diámetro del área frontal del objeto móvilPor ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta

menos partículas tisulares que un golpe de puño quegolpea la misma zona. Por otro lado, como la densidadde pulmones, corazón, músculos o costillas es muydiferente entre sí, la cavidad creada en el pulmón serámucho menor que la creada en el tejido muscular próximoa él. (Fig. 3)

Un concepto muy importante de tener presente es elde elasticidad, esto es, la capacidad de una estructurade retornar a su forma y posición original. Pensemos enun golpe sobre la caja torácica: debido a la elasticidaddel tórax (en paciente pediátrico o joven) se produce unacavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo asu forma original, sin que se produzca una fractura cos-tal. Así, resulta factible que el golpe pueda provocar lesiónde estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino) sinexistir lesiones externas evidentes en tórax. (Fig. 4).

Trauma cerrado.En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de

sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tiposde fuerzas involucradas: de compresión y de desaceleración.

Compresión (concepto de segunda colisión).Una estructura anatómica se lesiona directamente por

su impacto contra otra estructura. Por ejemplo:• Lesión craneal (fractura de cráneo, lesión contuso-

cortante de cuero cabelludo) por impacto contra elparabrisas o el volante de un vehículo. (Fig. 5 y Fig. 6)

• Lesión torácica (fracturas costales, tórax volante) porimpacto contra el volante de un vehículo.

• Lesión abdominal directa.• Lesión ósea de pelvis y extremidades (contusiones

y fracturas). (Fig. 7)

Figura 3.

Figura 4.



Figura 5.

Desaceleración (concepto de tercera colisión).En el caso de trauma vehicular se producen lesiones

como consecuencia de un brusco cambio de velocidad(desaceleración) del vehículo y de sus ocupantes. Du-rante la desaceleración, el cuerpo, los órganos internosy la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes"proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1).

Las diferencias en el momento de las fuerzas producenmovimientos que originan cizallamientos yaplastamientos, causando lesiones por desgarros,avulsión y ruptura. Según el grado de sujeción, los objetoso cuerpos dentro del vehículo que sufre unadesaceleración rápida pueden alcanzar una velocidadsuficiente para actuar como proyectiles dentro de susestructuras de sostén.

La tasa de cambio de velocidad es importante: es másprobable que produzca lesiones graves unadesaceleración instantánea que otra gradual y controlada.Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr raravez produce lesiones graves, en tanto que una delta Vsuperior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves.

A partir del estudio de las fuerzas de compresión ydesaceleración se desarrolla el concepto de la triple colisión:

Primera colisión: las estructuras del automóvil impactancon una estructura móvil o fija (otro automóvil, un árbol,una pared, etc.).

Segunda colisión: las estructuras corporales impactancontra estructuras del vehículo (concepto de lesiones porcompresión) (17).

Tercera colisión: los órganos internos sufrendesaceleración por lo que pueden desgarrarse oconvertirse en un proyectil interno pudiendo impactarcontra sus estructuras óseas de sostén.

Las lesiones por desaceleración de órganos internos(tercera colisión), pueden afectar a diferentes niveles:

a. Encéfalo: la desaceleración provoca que su estruc-tura sufra lesiones por compresión y desgarro depen-diendo de la dirección de las fuerzas que actúan so-bre él (el encéfalo "rebota" dentro del cráneo) (Fig. 8).

b. Corazón: la desaceleración provoca lesiones porcompresión del ventrículo derecho contra la paredinterna del esternón; asimismo, provoca desgarro delcayado aórtico independiente de la dirección del im-pacto; pareciera ser que la angulación del cayadoaórtico lo hace menos resistente a los cambios develocidad. También se han descrito lesiones valvu-lares y auriculares por cambios bruscos de la presiónintratorácica (Fig. 9).

Figura 6.

Figura 7.

Organo Peso Real Peso aparente según Velocidad

BazoCorazónEncéfaloHígadoSangreTotal Corporal

Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos órganos durante la desaceleración.

0.250.351.51.85.070.0

36 km/h2.53.515.018.050.0700.0

72 km/h101460722002800

108 km/h22.531.5135.0162.0450.06300.0



c. Tórax: se ha descrito daño del parénquima pulmonarpor el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca-nismo que lo explica sería un brusco aumento de lapresión intratorácica y simultáneamente una manio-bra de Valsalva (Fig. 10).

d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadorade queso", cuando el hígado tiende a seguir haciadelante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11).Al igual que el hígado, otras estructuras como el riñóny las vísceras pueden dañarse por desaceleración.(Fig 12).

Muchos factores interaccionan para determinar el tipoy severidad de la lesión: la fuente de la lesión, la cantidadde energía cinética desarrollada, la capacidad paratransferir esa energía a los tejidos, la plasticidad de éstos,

el área de aplicación o impacto de las fuerzas, entre otros.Asimismo, la aceleración provoca un efecto

fisiopatológico a nivel del torrente sanguíneo el cual cam-bia su peso corporal aparente. A nivel de 5 Gz(corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad endirección cefálica) con una PAM de 120 mm/hg a nivelcardíaco, la presión arterial a nivel encefálico es cero y anivel podálico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamadoefecto G-Lock, es decir, la pérdida de conciencia bruscaobservada en los pilotos de combate expuestos a estos

Figura 8.

Figura 9.

Figura 11.

Figura 10.

Figura 12.



Figura 15.

Fractura de columna (compresión)Lesión de columna cervical altaDesgarro de la aortaSección de la aortaFractura de pelvis

20-40 G20-30 G50 G100 G250 G

Tabla 2: Lesión versus Energía.

Figura 13.

Figura 14.

niveles de Gz. (fuerza gravitacional)Por otro lado, las diferentes estructuras anatómicas

sufrirán lesiones dependiendo de la cuantía de la energíainvolucrada (Tabla 2).

Trauma vehicular.Los accidentes de tránsito, son para la atención

prehospitalaria un desafío constante y prevalente tantopor su frecuencia de aparición, como por los mecanismosde energía involucrados. El hecho de que organismosse enfrenten a cambios de aceleración tan alta y a la veza estructuras tan sólidas como las de cualquier vehículo,sin duda lesionarán de forma muy variada a estospacientes; desde una simple contusión local hastaprovocar incluso lesiones tan devastadoras que sean in-compatibles con la vida, provocando la muerte inmediata.

Técnicamente se habla de choque cuando un vehículoen movimiento golpea o “choca” a un objeto u otrovehículo que se encuentren detenidos. Mientras quecolisión implica que ambos vehículos se hayan estadodesplazando o moviendo previo al incidente.

Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres,con el objeto de comprender el suceso traumático queafecta al lesionado.

• 1a. Colisión : El automóvil impacta a otra estructuramóvil o fija.

• 2a. Colisión : El ocupante del móvil impacta estruc-turas de automóvil.

• 3a. Colisión : Los órganos internos impactan contrasus estructuras de sostén.

Impactos frontales.El ocupante de un asiento delantero sin cinturón de

seguridad puede tener dos formas de lesión: hacia abajoo por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismosuperior (Fig. 13).

En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento ylas rodillas se desplazan hacia delante, golpeandogeneralmente el borde inferior del tablero. Las fuerzasse transmiten por medio de los fémures a las caderas y ala pelvis, produciéndose fractura-luxación de rodillas,fractura de los fémures y fractura-luxación de cadera. Elimpacto de los pies sobre el suelo causa fracturas yluxaciones y lesiones de partes blandas por debajo delas rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplazahacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas,con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, tóraxy abdomen (Fig. 14).

En el modo superior, la cara y la cabeza son losprimeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos deltórax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y sepresentan lesiones de la columna cervical por extensión



o por compresión. La lesión directa de la parte anteriordel cuello por impacto contra el volante y el parabrisaspuede producir graves lesiones traqueales. Fig. 15

El patrón lesional de un conductor con un impacto fron-tal, según la incidencia, es el siguiente:

Impactos posteriores.El choque por detrás provoca brusca aceleración del

cuerpo. Como la cabeza posee un nivel de aceleraciónmayor que los hombros y el tronco, los movimientos dehiperflexión o hiperextensión pueden producir desde unesguince cervical hasta un daño medular, dependiendode las fuerzas aplicadas y del grado de sujeción de lacabeza. (2,26,17,37) (Fig. 16 y Fig. 17).

El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de unvehículo debe reunir las siguientes características:

• debe prevenir el latigazo• estar a la altura de centro de gravedad del cráneo• estar a una distancia no mayor de 10 cms, por riesgo

de daño cervical (Fig. 18).La energía del impacto es transferida como movimiento

de aceleración; mientras mayor es la diferencia develocidad entre los móviles, mayor es la fuerza delimpacto. La magnitud del daño es la resultante de ladiferencia de la velocidad de los dos vehículos queimpactan.

Por ejemplo, el impacto generado contra un vehículoestacionado por la colisión de otro vehículo que sedesplaza a 70 km/hr, es de 70 km/hr.

70 km/hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr.

Impactos laterales.Existen dos escenarios posibles (Fig. 19):• Vehículo impactado que permanece en el lugar: la

energía del impacto se transforma en daño al vehícu-lo más que en desplazamiento.

Análisis del impacto frontal de un automóvil contra una pared, en tiempos reales (realizado en laboratorio).

15 mseg17 mseg30 mseg35 mseg40 mseg65 mseg90 mseg95 mseg150 mseg200 mseg

se activan sensores de impacto, deformidad del automóvil: 20 cms.sensor automático del cinturón de seguridad activado.el motor empieza a compactarse.deformación del vehículo: 50 cms; los ocupantes inician el desplazamiento hacia adelante.el cinturón de seguridad retarda el desplazamiento de los pasajeros.el conductor comprime el volante.deformidad completa de 75 cms; continúa trayectoria hacia adelante de los ocupantes.el automóvil rebota desde la barrera; ocupantes alcanzan mayor desplazamiento.rebotan los asientos delanteros y traseros.culmina evento.

Duración: 0.2 segundos.

Tabla 3: (Fuente: Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito)..

Lesión CranealLesión FacialLesión CervicalLesión Toracoabdominal

16%37%10%46%

Tabla 4: Patrón lesional.

Figura 16.

Figura 17.

Figura 18.



Figura 19.

Figura 20.

• Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza delimpacto lo que ocurre es que el vehículo "se muevedebajo de los ocupantes".

El impacto lateral suele ir acompañado de penetraciónde partes de la carrocería del vehículo en elcompartimiento de pasajeros (segunda colisión). Dadoque el lado del conductor o el cuerpo del pasajero estánrelativamente expuestos y sin sujeción, la lesión puedeafectar cualquier región cuando el cuerpo golpea el lat-eral del vehículo. Esta escena puede complicarse por unpasajero acompañante sin sujeción que se desplaza haciael lado del choque y aumenta las fuerzas deaplastamiento.

La columna cervical, por su movilidad, tolera menoslas fuerzas centrífugas, de tal modo que las fracturascervicales son más frecuentes en los choques lateralesque en los posteriores (Fig. 20). Los órganos alejados dela línea media del cuerpo están en mayor riesgo durantelos impactos laterales, y pueden producirse gravesfracturas pélvicas (ipsilaterales al impacto) (Fig. 21).

En el caso de que el vehículo no sea desplazado, laslesiones serán por compresión de estructuras del vehículosobre las estructuras anatómicas del ocupante (Fig. 22.y Fig 23).

Figura 21.

Figura 22.



Cuando el vehículo se desplaza, aumenta laposibilidad de daño de la columna cervical, ya que lacabeza se inclina y rota en dirección contraria altronco.

El patrón lesional de un conductor víctima de un impactolateral, según incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24).

Impactos rotacionales.Los impactos con deslizamiento lateral producen un

componente rotacional; ello origina una fuerza centrífugaque comprime a los ocupantes contra la carrocería delvehículo. Un choque rotacional puro es raro y sueleasociarse con lesiones leves. Más frecuente es que existaun componente rotacional en otras formas de impacto.

La mortalidad en relación a la dirección del trauma ve-hicular se resume en la Tabla 5:

Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones

de seguridad).Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces

más probabilidades de fallecer que las que no fueroneyectadas, de allí la importancia del uso del cinturón deseguridad. Según datos de la NHTSA, el cinturón deseguridad evita, sólo en América, 10.000 muertes cada año.

El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere losefectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al tórax. (Fig. 25).

En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:• Lesiones por el componente transversal:

• lesión de órganos intra-abdominales• fractura de vértebras lumbares• hernia diafragmática (por aumento de presión in-

tra-abdominal)• Lesiones por el componente diagonal:

• lesiones severas de cara, tórax y cuello tras im-pacto contra el tablero y parabrisas.

Si están bien diseñados y se utilizan correctamente,los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuariocon el interior del vehículo (segunda colisión) y con losrestantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen lasfuerzas de desaceleración a áreas de resistencia (pelvisy tórax) y evitan áreas de contacto en zonas anatómicasno protegidas por estructuras óseas, en las que seproducirían lesiones graves.

TECLesión de TóraxLesión de AbdomenLesión de Pelvis

52% 76%17%55%

Tabla 5.

FrontalLateralVolcamientoPosteriorMúltiple

Tabla 5: Mortalidad según tipo de colisión.

50-60 %22-35 %8-15 %3-5 %3-6 %

Figura 24.

Figura 23.

Figura 25.



Figura 28.

Los cinturones de seguridad no ofrecen una proteccióntotal, pero si se usan correctamente pueden evitar laeyección y reducir la mortalidad y las lesiones graves, enespecial las cefálicas.

Hay que considerar que el uso correcto de cinturonesde seguridad bien diseñados no impide, en colisiones dealta energía, la aparición de lesiones: fracturas de costillas,clavícula y esternón, entre las más frecuentes.

Los cinturones sólo con banda transversal pélvicaofrecen escasa protección para la cabeza y la parte supe-rior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columnalumbar y lesiones intraabdominales de duodeno, páncreas,intestino delgado, bazo, hígado y útero grávido.

Un cinturón diagonal sin cinturón ventral no impedirá queel cuerpo se deslice hacia abajo, pudiendo producirselesiones graves de cabeza y cuello, e incluso ladecapitación. Utilizar el componente diagonal por debajodel brazo (y no por encima, que es lo correcto) puede

ocasionar severas lesiones torácicas y abdominales.La colocación incorrecta del cinturón de seguridad por

encima de la pelvis deja el abdomen inferior y la columnalumbar expuestas a la lesión (Fig. 26).Atropellos.

Para comprender las potenciales lesiones en un pacienteatropellado podemos remitirnos a los estudios de Carabinerosde Chile, los que relacionan la gravedad de las lesiones conla velocidad estimada del vehículo (Fig. 27).

En los accidentes peatonales se observan dos patroneslesionales, en función de la edad de la víctima:

• Adulto.Primer impacto sobre extremidades inferiores (frac-turas tibio -peroneas)Segundo impacto sobre el automóvil (lesiones toraco-abdominales)Tercer impacto por caída al piso (Fig. 28).

Todo niño golpeado por un automóvil debe serFigura 26.

Figura 27.

ABC

Leves0 %5 %30 %

65 km/hr50 km/hr30 km/hr

Fallecidos85%45 %5 %

Graves15 % graves50 % graves65 % graves

Tabla 6: Atropellos: velocidad del vehículo versusgravedad de la lesión.



considerado como víctima de un trauma multi-sistémico,requiriendo rápida atención y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,)

Debido a su estatura, los niños son golpeados a unnivel más alto de su cuerpo, recibiendo con másfrecuencia impactos toraco-abdominales y cefálicos(TEC), aumentando significativamente el riesgo demuerte. Además, debemos considerar que en el niño:

• la pared abdominal es más delgada y ofrece menorprotección.

• el diafragma es más horizontal, por lo que están másexpuestos a lesión de hígado y bazo.

• Las costillas son más elásticas, lo que junto con brin-dar menor protección, determina que se fracturenmenos frecuentemente; por ello, siempre hay quedescartar un mecanismo de cavitación transitoria ypotencial daño en órganos toraco-abdominales conindependencia de la indemnidad de la pared torácica(Fig. 29).

Caídas de altura.Consideremos la siguiente analogía: un impacto fron-

tal de un vehículo a 30 km/hr produce una liberación deenergía cinética absorbida en parte por los ocupantesequivalente a una caída desde un 2o piso. (Fuente:Comisión Nacional de Seguridad del Tránsito) (Fig. 30).

Algunas equivalencias entre diferentes grados deliberación de energía cinética secundarias a impacto por

colisión y las caídas de altura son:

Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km/hrCaída de 7° piso = choque frontal a 70 km/hrCaída de 4° piso = choque frontal a 50 km/hrCaída de 2° piso = choque frontal a 30 km/hr

Las caídas desde gran altura producen fuerzas dedesaceleración en el plano vertical que causan patronesidentificables de lesiones contusas, dependiendo de laaltura de la caída, de la situación de la víctima al chocary de los factores que determinan la transferencia y la absorciónde la energía, así como de la superficie del impacto.

En posición de pie, las fuerzas del impacto se transmitena través de pies y talones, tibia, peroné, fémur, pelvis ycolumna vertebral; pueden lesionarse algunas de estasestructuras o todas ellas.

Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzassobre cabeza, columna vertebral, hombros y cinturapélvica. La mayoría de las caídas de más de 16 metros(aproximadamente cuatro pisos) son necesariamentemortales, pero está demostrado que hay personas que,milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5)

Lesiones penetrantes.La lesión traumática tiene lugar cuando la energía

aplicada al tejido produce la rotura o alteración anatómica,con cambios microscópicos y macroscópicos. Loscuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismopenetrante puede tener un componente contuso asociadoal mismo y viceversa, en tanto que el traumatismoexplosivo puede ir asociado con lesiones incisas ycontusas ( Fig. 31).

Figura 29.

Figura 30. Figura 31.



Figura 33.

Figura 34.

La energía cinética que un objeto agresor imparte a lostejidos corporales es representada por la fórmulaanteriormente descrita.

Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo,su energía es intercambiada por la energía que provocaaplastamiento de esas células y las rechaza en sutrayectoria (Cavitación).

En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de éste,mayor número de partículas impactarán y mayor será elintercambio de energía.

Grados de lesión y energía. El daño causado por una lesión penetrante puede ser

estimado clasificando los objetos penetrantes en trescategorías:Efecto de lesión por arma blanca.

Lesión limitada a la trayectoria de potencial penetración.

1. Baja energía.(cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.).

(2,17,26)Producen daño solamente por su borde cortante agudo;

dado que son lesiones de baja velocidad, usualmenteproducen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)

Es necesario efectuar siempre una evaluación completaque permita descartar complicaciones. Por ejemplo, unode cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tienetambién una lesión torácica, pues una herida penetranteen la región superior del abdomen frecuentementeprovoca daño diafragmático o pulmonar asociado.

Las heridas por arma blanca van desde las pequeñasheridas por punción a las grandes incisiones y desgarros.La herida es el resultado de la separación de los tejidospor la presión de un borde o un extremo afilados queejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de lalesión por aplastamiento tiende a ser pequeña concuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), quecausan una lesión cortante microscópica que se limita altrayecto de la punta del instrumento, pero que se hacemucho más extensa y macroscópica en el caso de lasarmas grandes y romas (ej. hacha).

El potencial lesional de una puñalada depende del puntode penetración y de las estructuras subyacentes, de lalongitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja.Relatos de casos indican que las víctimas apuñaladaspor la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general,hacia abajo, mientras que los apuñalados de frente suelenpresentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patronesson el reflejo del manejo del arma y de la posición delasaltante en relación con la víctima (Fig. 33).

2. Energía media.(pistolas, algunos rifles).A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será

la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala.Estas armas dañan no sólo el tejido en relación a la

trayectoria del mismo, sino que también en función delas partículas presentes en el cono de presión, las queson rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o seacomprime y elonga el tejido circundante.

Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tresa seis veces el área de superficie frontal del móvil (Fig. 34).

4. Energía alta.(rifles de cacería, armas de asalto).Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho

más grande y producen daño y lesión sobre un área másamplia de lo que se aprecia en la evaluación inicial.

La evaluación de los sitios de las heridas por bala puedeproporcionar información valiosa sobre las potencialeslesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificiode entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).

Figura 32.



La investigación propia de la balística de las heridasha contribuido considerablemente a conocer lafisiopatología de las lesiones por proyectiles...

El potencial de lesión de un proyectil depende denumerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad deenergía cinética desplegada, la cantidad de energíatransferida a los tejidos, la duración de esta transferenciade energía, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos,el grado de deformación o fragmentación en el cuerpo,la trayectoria dentro del cuerpo y la reacción de los tejidos,incluyendo factores hísticos como plasticidad, elasticidad,inercia y viscosidad

La mayoría de las lesiones por proyectiles son causadaspor balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos losfragmentos secundarios activados por el proyectil primarioantes de la penetración o fragmentos que proceden dela víctima después de la penetración (ej. huesos, dientes).

Las balas pueden clasificarse según su composición,forma o características. Las balas homogéneas estánfabricadas con una única sustancia (ej. plomo). Lasrevestidas tienen, por lo general, un núcleo de plomorecubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas

tienen un núcleo cubierto por una gruesa capa de aleaciónmetálica. Las semiencapsuladas tienen parte del núcleoal descubierto, por lo general la punta, lo que producedeshilachamiento y fragmentación en el tejido,aumentando el potencial lesivo. La Convención deGinebra de 1949 estableció que todos los proyectilesbélicos debían estar totalmente encapsulados paraoriginar menor daño a los tejidos, pero esta regulaciónsuele ignorarse.

Proyectil y transferencia de la energía.La cantidad de energía cinética que existe en el

momento del impacto y el grado en que se transfiere alos tejidos son los principales factores que rigen el

potencial lesivo. Los cañones estriados aumentan el girodel proyectil sobre sí mismo, induciendo velocidadesangulares elevadas; por tanto, la energía cinética tienetambién un componente rotacional. La ecuación de laenergía cinética muestra que el aumento de la velocidadtiene teóricamente una repercusión más intensa sobrela energía que un aumento proporcional de la masa:duplicando la masa, la energía sólo se duplica.

En la práctica, los grandes aumentos de velocidad sondifíciles de lograr. En cambio, aumentar la masa delproyectil resulta bastante más fácil. Velocidad, masa y,por tanto, energía cinética, son esenciales para causarheridas penetrantes, pero la ecuación de la energíacinética no es una ecuación para herir. La tendencia ac-tual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es elresultado de los cambios en las necesidades militares,más que el propósito de desarrollar armas que signifiquenheridas más graves. Las operaciones de guerrilla en lasque participan pequeñas unidades, a menudo aisladasen territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevadoa la preferencia por las armas y municiones ligeras, loque hace posible que el soldado de infantería lleveconsigo más cartuchos.

Además de las características del proyectil y del armautilizada, la lesión potencial estará determinada, en últimotérmino, por la energía cinética desarrollada por elproyectil.

La resistencia del aire disminuye la velocidad y,dependiendo de la forma del proyectil, una gran fricciónpuede reducir rápidamente la velocidad y el potencial lesivo.Los fragmentos de forma irregular de las bombas queinicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleranrápidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastanteestables aerodinámicamente y que las distancias en el casode traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad deimpacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad desalida del cañón del arma.

Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es ladistancia desde el origen, también disminuyen la energíacinética y el potencial lesivo. Según la energía residualal impacto y la proporción de esta energía que setransfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: elproyectil puede no penetrar la piel, se puede produciruna herida penetrante (sólo de entrada) o puedeproducirse una herida perforante (entrada y salida). (17)

La cantidad de energía transferida a los tejidos aumentaaún más con los proyectiles que se forman y fragmentan.

Cuando el área de transferencia de energía aumenta,la proporción de transferencia de energía también lo hace;a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfieretoda la energía cinética. Las desviaciones del eje longi-

Figura 35.

Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energía (joules)PistolaRifleFusil

87,13,4

300600905

50912701510

Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energía..



tudinal del proyectil de la trayectoria en línea recta, ocabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energía alos tejidos y es independiente de la velocidad y de lamasa. El cabeceo tras la penetración depende delprevio del impacto, de la forma del proyectil y de lasituación del centro de gravedad del mismo. La mayortasa de transferencia de energía ensancha las cavidadespermanente y temporal, con lo que aumenta el potenciallesivo. La munición encapsulada que suele resistir a ladeformación, puede salir del tejido sin mucha pérdida deenergía y producir a la vez heridas menos graves. Cuandoel proyectil sale del cuerpo acompañado por fragmentossecundarios (huesos y otros tejidos), origina una heridade salida con bordes evertidos que en el 60% de los casoses mayor que la de entrada.

Las heridas se alteran y contaminan con materiales conlos que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej.vestidos, maderas, vidrios). Estos choques también puedenaumentar la deformación y la fragmentación del proyectil.

Presentación del proyectil.Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto

energía) para penetrar la piel, se origina una herida cuyotamaño y forma depende del calibre y forma del proyectil.

• herida de entrada: los tejidos superficiales son empu-jados hacia adentro. La herida es redonda u oval ypuede presentar quemadura por pólvora.

• herida de salida: es una herida estrellada y no pre-senta zona de quemadura por pólvora (Fig. 36).

Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecearo presentar presesión (cabeceo circular en forma deespiral alrededor del centro de masas), que teóricamentepuede ofrecer un área mayor que la punta del proyectil alcontacto con el tejido (Fig. 37).

Con las armas modernas, estos problemas tienenprobablemente escasa importancia para el mecanismode la lesión. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotaciónhacia delante del centro de gravedad) en el interior deltejido son importantes para el mecanismo de la herida.En su trayectoria a través del tejido, todos los proyectilesindeformables, todos los que son afilados y algunos conpuntas romas cabecean 180º para acabar con la base

Figura 36.

Figura 37.hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada alpunto en el cual el cabeceo se hace manifiesto varíasegún las armas y la munición; por ejemplo, la bala delM-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms.de los tejidos blandos que atraviesa ni produce unacavitación temporal importante antes de una penetraciónde 12 cms.

Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que elsonido originan ondas de choque que les preceden através del tejido. Aunque estas ondas pueden producirpresiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duraciónmuy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyena la lesión.

Las heridas originadas por proyectiles se producenpor la formación de cavidades permanentes ytemporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo,aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanentede aproximadamente el mismo diámetro que la bala.Simultáneamente, el tejido es comprimido y destrozado,produciéndose una cavidad temporal que puede ser en-tre 10 y 14 veces mayor que el tamaño de la cavidadpermanente. Esta cavidad sufre varias expansiones ycontracciones durante unos pocos milisegundos, tiempoen el cual puede ocurrir mayor daño del tejido (Fig. 38).

En síntesis, la cinemática debe ser considerada en todoescenario de trauma. Su evaluación apropiada nosproporcionará una guía para desarrollar un índice desospecha adecuado, con el fin de predecir las posibleslesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada yoportunamente.

Figura 38.



Al evaluar la cinemática del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primerlugar no cayó directamente al suelo, sino que se estrelló primero con una techumbre aproximadamentea 3 metros de altura, la rompió y luego cae al suelo prácticamente de pié. Estaba policontuso, con unaposible fractura de su tobillo derecho. Aquí evidentemente la energía de la caída fue absorbida en granparte por la techumbre sobre la cual cayó, además al caer de pié el resto de la energía fue absorbidapor las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambasextremidades pero estaban indemnes, además del abdomen sospechando una lesión hepática pordesaceleración y porque a la palpación estaba algo tenso.En cambio el segundo paciente, sufrió una caída libre, de espaldas y golpeándose primeramente lacabeza contra el suelo de cemento. Claramente aquí el enfermo absorbió casi toda la energía. Alcalcular la velocidad involucrada esta debió ser más del doble que la del primero. El hecho de habercaído de espaldas además impidió cualquier reflejo defensivo ante la caída, por lo que las lesiones seconcentraron en la región posterior del cuello y cráneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacercon él pues ya estaba fallecido, así que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por elalto índice de sospecha de lesión intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rápidamente al serviciode urgencia.

Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: resolución

Preguntas.1. Los pacientes atropellados presentan básicamente:a) Un impactob) Dos impactosc) Tres impactosd) Cuatro impactose) Cinco impactos

2. Los órganos internos impactan contra sus estructurasde sostén, es definición de:

a) Primera colisiónb) Segunda colisión

c) Tercera colisiónd) Cuarta colisióne) Quinta colisión

3. Fenómeno que ocurre cuando los tejidos impactadospor un objeto móvil se desplazan fuera del punto deimpacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define:

a) Energía Cinéticab) Lesión penetrantec) Cavitaciónd) Traumatismo de alta energíae) Fuerza gravitacional tegumentaria

:: Apuntes



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