0'1 - Instituto Artis · 2017-05-30 · riso através da confecção de facetas e coroas de porcela - ... de suportar uma prótese fixa. ... estas próteses provisórias fixas em

Revista APCD de Estética 2014;02(4):452-65452

Coppedê A; Mayo T; Cabral G

Autor para correspondência:Abílio CoppedêRua Antônio Francisco de Andrade, 634Jardim Proença - Campinas/[email protected]

453Revista APCD de Estética 2014;02(4):452-65

Artigo original

Utilization of the “DSD” Protocol for esthetic optimization of the rehabilitation of bimaxillary complete edentulism with implant-supported fixed prostheses

O protocolo de planejamento “DSD” (Digi-tal Smile Design) vem sendo utilizado com

muito sucesso em casos de pacientes dentados e parcialmente dentados. Este relato de caso clínico tem como objetivo descre-ver uma nova utilização desta ferramenta, para o planejamento de um paciente desdentado total, reabilitado com próteses fixas implantossuportadas. Paciente do sexo masculino, 67 anos de idade, não-fumante, portador de prótese total removível na ma-xilla, e reabilitação parcial com implantes na arcada inferior, pro-curou clínica particular para tratamento com implantes na maxila. Os exames clínicos e radiográficos evidenciaram atrofia severa do rebordo maxilar, ao nível de osso basal, e severa extrusão e vestibularização dos dentes anteriores inferiores remanescentes. O plano de tratamento incluiu a instalação de quatro implantes zigomáticos, exodontia dos dentes inferiores remanescentes, explantação dos implantes posteriores, instalação de quatro im-plantes na região interforaminal, e reabilitação com próteses fi-xas implantossuportadas, em carga imediata. Após seis meses, iniciou-se o planejamento para confeção das próteses definitivas, utilizando-se o protocolo DSD. A maxila foi reabilitada através da confecção de uma prótese com dentes cerâmicos, e a mandíbula com dentes acrílicos. Através da utilização do protocolo DSD, foi possível constatar que os métodos tradicionais de planejamento reabilitador para os desdentados totais, apesar de consagrados e comprovadamente eficientes, apresentam limitações para a obtenção de excelência estética no resultado final, pois alguns dos parâmetros de execução e avaliação são subjetivos e pouco precisos. O DSD torna o processo objetivo e sistemático, sendo assim, uma ferramenta auxiliar que favorece a obtenção de exce-lência estética nos casos de edentulismo total.

Descritores: Zigoma, implantes dentários, próteses e implantes, fotografia dentária.

The “DSD” (Digital Smile Design) plan-ning protocol has been utilized with

success for dentate and partially dentate patients. The objec-tive of this clinical case report is to describe a new utilization of this tool, for the treatment planning of a completely edentulous patient, rehabilitated with implant-supported fixed prostheses. Male patient, 67 years old, non-smoking, with a maxillary com-plete removable prosthesis, and a partial implant rehabilitation in the lower arch, came to a private practice looking for implant treatment in the maxilla. Clinical and radiographic exams reve-aled severe atrophy of the maxillary alveolar ridge, to the level of the basal bone, and severe extrusion and vestibularization of the remaining anterior inferior teeth. Treatment planning in-cluded the installation of four zygomatic implants, extraction of the remaining inferior teeth, explantation of the posterior im-plants, installation of four implants in the interforaminal region, and the rehabilitation with implant-supported fixed prostheses, immediate loaded. After six months, planning for the construc-tion of final prostheses was initiated, using the DSD protocol. The maxilla was rehabilitated with a ceramic teeth prosthesis, and the mandible with an acrylic teeth prosthesis. With the uti-lization of the DSD protocol, it was possible to find that the traditional methods of tratment planning for the completely edentulous patients, although well documented and efficient, present limitations for obtaining esthetic excelence in the final result, because some parameters of execution and evaluation are subjective and imprecise. The DSD makes the process objective and systematic, representing an auxiliary tool that fa-vors the process of obtaining esthetic excellence in the cases of complete edentulism.

Descriptors: Zygoma, dental implants, prostheses and

implants, dental photography.

RESUMO ABSTRACT

Utilização do Protocolo “DSD” para otimização estética da reabilitação do edentulismo total bimaxilar com próteses fixas implantossuportadas

Abílio Coppedêa • Thiago de Mayob • Guilherme Cabralc

A - Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pela Forp-USP; Pós-doutorando em Implantodontia pela UnG; Coordenador dos cursos de Implantodontia das ABO’s de Campinas e Sorocaba; Consultório Particular: Sculpere Odontologia e Arte - Campinas/SP.

B - Mestrando em Implantodontia pela SLMandic; Professor dos cursos de Implantodontia das ABO’s de Campinas e Sorocaba; Consultório Particular: Sculpere Odontologia e Arte - Campinas/SP

C - Cirurgião-Dentista e Ceramista pela USP/SP; Membro e Fundador do Grupo Digital Smile Design; Ceramista chefe do Laboratório do Time Atlanta (Dr.Ronald Goldstein e Dr.David Garber); Proprietáro do Instituto ARTIS (Estética de Precisão)



RELEVÂNCIA CLÍNICAA relevância clínica deste trabalho está em descrever uma

nova utilização do protocolo DSD de planejamento. O caso clínico apresentado demonstra a utilização do DSD para a re-abilitação de pacientes desdentados totais, permitindo a ob-tenção de excelência estética em casos de edentulismo total.

INTRODUÇÃOUm dos principais objetivos e um dos maiores desafios

da Odontologia moderna é a obtenção da excelência esté-tica nos mais diversos tipos de tratamento possíveis. Para contribuir com os protocolos de planejamento tradicionais, novos protocolos digitais têm sido propostos, com o ob-jetivo de otimizar os resultados estéticos dos tratamentos dentários e aprimorar a comunicação entre os diversos profissionais envolvidos em tratamentos multidisciplinares (cirurgião, protesista, ortodontista, TPDs, etc.).1

O pioneiro entre os protocolos de planejamento digital é o “DSD” (Digital Smile Design).2 Este protocolo vem sendo utilizado com muito sucesso para o planejamento e comu-nicação multidisciplinar em casos de pacientes dentados e parcialmente dentados. Proporção dentária, proporção interdentária, posicionamento dentário, formato dos dentes, curvatura da arcada, nível dos zênites gengivais, posiciona-mento das bordas incisais, posicionamento dos pontos de contato e ameias interdentais, entre diversos outros, são pa-râmetros que podem ser definidos de forma objetiva e quan-titativa através deste protocolo. Assim, após a realização do planejamento digital, todas estas informações podem ser traduzidas para o mundo real através do enceramento diag-nóstico, com precisão de décimos de milímetro.2

A utilização do protocolo DSD para casos de estética na região anterior, principalmente para a reanatomização do sor-riso através da confecção de facetas e coroas de porcela-na, já está bem documentada na literatura clínica e científi-ca mundial com excelentes resultados estéticos relatados.3-6 Entretanto, são raros ou inexistentes os relatos da utilização desta ferramenta para o planejamento e comunicação inter-disciplinar em casos de edentulismo total. Os autores acredi-tam que o mesmo esforço e requinte dispendidos no plane-jamento estético dos pacientes dentados devem ser também dispendidos no planejamento dos casos de edentulismo total.

Os métodos convencionais de planejamento do posiciona-mento dentário em casos de edentulismo total, que se utilizam de roletes de cera e referências antropométricas para a deter-minação dos planos oclusais, posicionamento tridimensional das arcadas, posicionamento dentário e relações maxilomandi-bulares são consagrados e comprovadamente eficazes, quan-do bem executados. Entretanto, elevado grau de subjetividade é inerente a esses métodos, tanto na fase de execução quanto na fase de avaliação. Essa subjetividade dificulta a reprodutibi-lidade de resultados, e a comunicação interdisciplinar, e torna o resultado do tratamento altamente dependente da sensibi-

lidade estética dos profissionais envolvidos, e da sintonia na comunicação entre esses profissionais.7-9

O protocolo DSD torna esses parâmetros subjetivos de execução e avaliação em parâmetros objetivos e quantifi-cáveis, o que facilita a comunicação entre os profissionais, e possibilita a obtenção de resultados estéticos reprodutí-veis, com alto refinamento de detalhes, guiando desde a fase de montagem de dentes e enceramento da gengiva, até as provas estéticas finais.1,2,6

Este relato de caso clínico tem como objetivo descrever a utilização do DSD no planejamento reabilitador e estético de um paciente desdentado total, reabilitado com próteses fixas implantossuportadas dento-gengivais, assim como apresentar o resultado clínico possível de se obter através da utilização desta metodologia.

RELATO DO CASO CLÍNICOPaciente do sexo masculino, 67 anos de idade, não-fuman-

te, portador de prótese total removível na maxila, dentes inferio-res remanescentes extruídos e vestibularizados (de 34 a 43) e reabilitação parcial com implantes unitários e coroas de porce-lana (35, 36, 44, 45, 46) na arcada inferior, procurou clínica par-ticular para tratamento com implantes na maxila, com o objetivo de suportar uma prótese fixa. O exame extraoral revelou perda da dimensão vertical concomitante à perda severa de suporte dos tecidos moles do terço inferior da face, que acarretaram em grave comprometimento estético e funcional (Figuras 01 e 02). Os exames clínicos e radiográficos evidenciaram atrofia severa do rebordo maxilar, ao nível de osso basal, e severa extrusão e vestibularização dos dentes anteriores inferiores re-manescentes (Figura 03), quadro descrito como “Síndrome da Combinação”.10 Essa situação determina um completo colapso oclusal e dos tecidos de suporte, principalmente uma severa reabsorção óssea na região anterior da maxila, o que torna a instalação de implantes inviável sem a realização de procedi-mentos reconstrutores com enxertos ósseos.

O planejamento cirúrgico proposto para a mandíbula foi a exodontia dos dentes inferiores remanescentes, osteotomia vertical angulada no rebordo alveolar (Figura 04), explantação dos implantes posteriores (Figura 05), e instalação de quatro implantes na região interforaminal (Figura 06). Desta forma, criou-se o espaço adequado para que fosse realizada a cor-reção do plano oclusal no momento da reabilitação protética.

O planejamento cirúrgico proposto para a maxila foi re-alizar a reabilitação sem enxertos ósseos, através da insta-lação de quatro implantes zigomáticos, devido à completa ausência de osso remanescente na maxila, reabsorvida ao nível do osso basal (Figuras 07, 08 e 09). Esse conceito de tratamento permite a reabilitação de maxilas atróficas em um tempo total de tratamento consideravelmente menor quando comparado às reconstruções ósseas, possibilitan-do muitas vezes a aplicação de carga imediata, quando o torque de instalação dos implantes for superior a 45Ncm.11


Artigo original

FIGURA 1 | Aspecto extraoral do paciente utilizando suas próteses, evidenciando a extrusão e vestibularização dos dentes inferiores remanescentes, causando colapso no plano oclusal

FIGURA 2 | Aspecto extraoral do paciente sem as próteses, evidenciando a perda de suporte labial causada pela atresia acentuada da maxila

FIGURA 3 | Radiografia panorâmica evidenciando reabsorção da maxila ao nível do osso basal, extrusão e vestibularização dos dentes anteriores inferiores, e implantes na região posterior da mandíbula



FIGURA 4 | Osteotomia realizada na mandíbula para correção da extrusão óssea causada pela “Síndrome da Combinação”, e reestabelecimento de um plano oclusal corretono plano oclusal

FIGURA 5 | Aspecto da mandíbula após osteotomia e explantação dos implantes posteriores

FIGURA 6 | Aspecto da mandíbula após instalação dos implantes, componentes protéticos e sutura


Artigo original

De acordo com o planejamento protético proposto, o pa-ciente foi inicialmente reabilitado com próteses fixas implan-tossuportadas provisórias acrílicas, sem barra metálica, em carga imediata (Figuras 10 e 11). As próteses provisórias fo-ram mantidas em função durante seis meses, tempo neces-sário para a osseointegração dos implantes. Nesse período, estas próteses provisórias fixas em carga imediata se mos-traram satisfatórias para restaurar a estética e a função do paciente, devolvendo dimensão vertical e suporte adequados para os tecidos do terço inferior da face (Figuras 12 e 13).

Após seis meses da instalação dos implantes, as próteses provisórias foram removidas, e a osseoitegração de cada im-plante foi avaliada individualmente, de acordo com os critérios de Misch (1993)12: ausência de dor sob percussão; ausência de mobilidade; ausência de sangramento e avaliação radio-gráfica. Todos os implantes se encontravam osseintegrados, e os tecidos moles se encontravam saudáveis, sem sinais de

inflamação, infecção ou sangramento (Figura 14).A partir deste momento iniciou-se o trabalho de confe-

ção das próteses definitivas. A opção de tratamento es-colhida para o caso foi realizar uma prótese com dentes cerâmicos e gengiva acrílica para a arcada superior, e com dentes e gengiva acrílicos para a arcada inferior. Assim, tornou-se possível obter elevado padrão estético na arcada superior, com a confecção de coroas personalizadas em E.max, aliado à segurança funcional e o conforto propor-cionados pelos dentes antagonistas em acrílico.

O trabalho de planejamento das próteses definitivas iniciou-se de forma convencional, através da determinação das relações maxilomandibulares, escolha e montagem de dentes através de roletes de cera e referências atropométri-cas (Figura 15). No momento da prova dos dentes, iniciou--se a utilização do DSD para otimização estética do caso.

O primeiro passo foi a tomada do protocolo fotográfico do

FIGURA 7 | Aspecto da maxila após descolamento do retalho mucoperiostal. Notar a reabsorção total da maxila ao nível do osso basal

FIGURA 8 | Visão da maxila após instalação de quatro fixações zigomáticas pela técnica Exteriorizada Modificada, que dispensa a ancoragem das fixações no osso maxilar, permitindo melhor posicionamento protético dos implantes, mesmo em casos de extrema atrofia maxilar



DSD, que consiste em uma série de fotografias extra e intra--orais com angulações e posicionamentos pré-determinados para aplicação no momento do planejamento digital (Figura 16). Uma fotografia de sorriso completo foi utilizada para o planejamento digital inicial, alinhando-a corretamente em rela-ção ao plano horizontal, utilizando-se referências faciais como linha bipupilar, linha mediana, entre outras (Figura 17).

Com a fotografia devidamente alinhada, iniciaram-se as primeiras análises dento-faciais. Notou-se que a montagem de dentes proposta vislumbrava uma proporção de expo-sição dentária da arcada superior em relação à inferior de aproximadamente 50% a 50% (Figura 18). De acordo com os conhecimentos estéticos atuais, uma proporção de 70% de exposição da arcada superior e 20% da arcada inferior torna-se mais agradável e harmônica (Figura 19). A curvatu-ra ideal da arcada dentária no plano anterior foi determinada utilizando-se como referência a curvatura do lábio inferior (Fi-gura 20). Desta forma, o posicionamento dentário foi digital-mente modificado para simular esse posicionamento dentário ideal (Figuras 21 a 27). Nesta simulação, ficou evidente que a proporção e o posicionamento dentário propostos ficaram adequados, porém a grande exposição gengival exibida na simulação sugeriu que o formato dos dentes ideal poderia ser um dente mais retangular, com um recorte gengival mais alto, acompanhando o posicionamento do lábio superior.

Desta forma, aprovado o novo posicionamento dentário

na simulação do DSD, as informações sobre as modificações necessárias na montagem dos dentes foram demonstradas graficamente e quantificadas em milímetros para comunica-ção com o laboratório de próteses (Figuras 28 a 33). Assim, tornou-se possível realizar a remontagem dos dentes de acor-do com o planejamento digital proposto, com grande obje-tividade na comunicação entre os profissionais envlvidos, e precisão na obtenção do novo posicionamento dentário.

A nova montagem de dentes foi realizada pelo laboratório, e duplicada em resina acrlica para escultura da barra da prótese superior (Figura 34). A escultura da parte dentária da barra en-volveu a relização de preparos similares ao de coroas totais em todos os 12 elementos da prótese (Figura 35). A parte gengival da barra foi esculpida por regressão, para fornecer o espaço adequado para a camada de opacificação da barra e o mate-rial de revestimento acrílico (Figura 36). A escultura da barra foi escaneada e fresada em titânio através de sistema CAD/CAM, o que permitiu a obtenção de uma barra de alta biocompatibi-lidade, resitência, precisão de adaptação, passividade e baixo peso. As barras foram provadas em boca para verificação de sua passividade e correto posicionamento (Figuras 37 e 38).

A partir de sua aprovação, a barra recebeu a aplica-ção da camada de opacificação nas porções dentária e gengival, com as cores adequadas para cada uma des-tas regiões (Figura 39). Foi então aplicada uma camada de porcelana sobre as regiões dentárias, para ajuste fino e

FIGURA 9 | Visão da maxila após instalação dos componentes protéticos e sutura


Artigo original

FIGURA 10 | Aspecto das próteses provisórias instaladas em carga imediata

FIGURA 11 | Radiografia panorâmica após instalação dos implantes e próteses em carga imediata. O implante na região posterior direita da mandíbula foi sepultado por não estar interferindo com a reabilitação

do posicionamento dos preparos dentários e obtenção da morfologia ideal para estes preparos (Figura 40).

Foram então encerados copings individuais sobre cada preparo dentário (Figura 41). Esses copings de cera foram convertidos em E.max, através da técnica de cera perdida e porcelana injetável. A camada final de porcelana foi aplica-da sobre os copings de E.max por estratificação, para ob-tenção da melhor estética possível para o caso (Figura 42).

A prova das coroas de porcelana sobre a barra foi realizada

em boca (Figura 43). A cor e o posicionamento dentário foram aprovados. O posicionamento ideal dos contornos cervicais dos dentes foi demarcado com caneta marcadora, de acordo com a curvatura do lábio superior em sorriso máximo, para servir como referência para a escultura dos arcos gengivais (Figuras 44 e 45).

Acompanhando as referências determinadas pelo DSD e pelas provas em boca, foi realizado o enceramento e a escultura da parte gengival da prótese, que foi acrilizada utilizando-se o sistema de caracterização gengival STG



FIGURA 12 | Aspecto extraoral das próteses provisórias instaladas em carga imediata

FIGURA 13 | Comparação do aspecto do terço inferior da face do paciente nas fases iniciais do tratamento: inicial edêntulo, com as próteses antigas e com as novas próteses provisórias em carga imediata

FIGURA 14 | Aspecto da saúde dos tecidos moles peri-implantares após seis meses de cicatrização


Artigo original

FIGURA 15 | Prova da montagem de dentes proposta inicialmente para as próteses definitivas

FIGURA 16 | Tomadas fotográficas para execução do protocolo DSD, em diferentes fases do sorriso: sorriso inicial, sorriso leve e sorriso máximo

FIGURA 17 | Enquadramento da fotografia de sorriso máximo, buscando o melhor alinhamento das referências faciais na grade do DSD



FIGURA 18 | Estudo da proporção da exposição dos dentes das arcadas superior e inferior, mostrando uma proporção de 50% a 50%, o que torna o sorriso pouco estético

FIGURA 19 | Projeto inicial para definir proporção de exposição dentária em 70% para os dentes da arcada superior e 20% para a arcada inferior, objetivando o aprimoramento estético do sorriso

FIGURA 20 | Linhas de referência para determinação da curvatura ideal do sorriso, acompanhando a curvatura do lábio inferior


Artigo original

FIGURA 21 | Início da simulação do novo posicionamento dos dentes, com a sobreposição da fotografia da prova da montagem de dentes em oclusão, tendo como referência a linha dos lábios

FIGURA 22 | Simulação do deslocamento inferior de ambas as próteses para obtenção da proporção de exposição dentária de 70% e 20%

FIGURA 23 | Simulação do deslocamento das próteses para a esquerda, para melhor alinhamento da linha média



FIGURA 24 | Simulação do posicionamento dentário ideal

FIGURA 25 | Aplicação de cor e textura nos dentes e gengiva das próteses para melhor visualização da estética proposta

FIGURA 26 | Remoção das grades de alinhamento para melhor vizualização do novo sorriso proposto. Nota-se uma exposição gengival acentuada, apesar do excelente posicionamento dentário obtido, o que sugere que será necessário utilizar um formato mais retangular de dentes e um recorte mais alto do enceramento das cervicais


Artigo original

FIGURA 27 | Comparação da montagem de dentes inicial e da nova montagem proposta, evidenciando o aprimoramento estético obtido com o novo posicionamento dos dentes, e a necessidade de correções no contorno gengival do novo enceramento

FIGURA 28 | Demarcação do contorno dos dentes na nova posição proposta

FIGURA 29 | Sobreposição da fotografia dos dentes na posição original com o contorno dos dentes na nova posição, demarcado na Figura 28



FIGURA 30 | Calibragem das réguas do DSD para possibilitar medicões precisas das movimentações dentárias que serão necessárias

FIGURA 31 | Medições precisas das movimentações dentárias que serão necessárias para remontagem do lado esquerdo da prótese, para comunicação objetiva e quantitativa com o laboratório de prótese

FIGURA 32 | Medições precisas de todas as movimentações dentárias necessárias para a remontagem dos dentes da prótese


Artigo original

FIGURA 33 | Imagem de comunicação com o laboratório, com todas as medidas de movimentação de cada dente da prótese, com precisão de décimos de milímetro

FIGURA 34 | Após remontagem dos dentes, a prótese foi duplicada em resina acrílica para escultura da barra metálica. Esta barra receberá coroas de porcelana individualizadas; para tanto, será esculpida com preparos de coroa total em todos os dentes. À direita, demarcação dos limites cervicais dos dentes para orientação dos preparos

FIGURA 35 | Confecção dos preparos de coroa total na escultura da barra



FIGURA 36 | Escultura da barra finalizada, com todos os preparos de coroa total e regressão da parte gengival para criar espaço para aplicação do material acrílico de caracterização gengival. Esta escultura foi escaneada para obtenção de barra em titânio fresada através de sistema CAD/CAM

FIGURA 37 | Prova intraoral da estrutura metálica em titânio fresada através de sistema CAD/CAM

FIGURA 38 | Aspecto extraoral da prova da barra


Artigo original

FIGURA 39 | Opacificação da barra com diferentes cores para a porção dentária e gengival

FIGURA 40 | Aplicação e queima de camada de porcelana sobre os preparos dentários, para ajuste fino do posicionamento, morfologia e dimensão dos preparos

FIGURA 41 | Enceramento dos copings em E.max para as coroas cerâmicas



FIGURA 42 | Copings em E.max obtidos por injeção. Aplicação das camadas finais de porcelana por estratificação, para otimização da estética das coroas cerâmicas

FIGURA 43 | Visão extraoral da prova das coroas de porcelana

FIGURA 44 | Visão em close-up da prova das coroas de porcelana. Demarcação da posição de repouso do lábio superior em sorriso máximo sobre os dentes, que servirá de referência para o enceramento e recorte dos contornos cervicais dos dentes superiores


Artigo original

FIGURA 45 | Visão intraoral da prova das coroas de porcelana, com as demarcações dos contornos cervicais dos dentes superiores

FIGURA 46 | Prótese superior finalizada, com dentes cerâmicos em E.max e gengiva acílica caracterizada pelo sistema STG

FIGURA 47 | Detalhes das próteses superior e inferior finalizadas. Prótese inferior com dentes acrílicos



FIGURA 48 | Visão intraoral das próteses instaladas, após ajuste oclusal

FIGURA 49 | Visão em close-up da prótese superior após instalação


Artigo original

FIGURA 51 | Visão extraoral das próteses definitivas instaladas

FIGURA 52 | Visão em close-up das próteses definitivas instaladas

FIGURA 50 | Detalhes oclusais das coroas cerâmicas da prótese superior



FIGURA 53 | Comparativo das diferentes etapas do tratamento, e seus respectivos resultados estéticos: inicial edêntulo, com as próteses antigas, com as próteses provisórias e com as próteses definitivas obtidas a partir do planejamento com DSD

FIGURA 50 | Aspecto do sorriso após instalação das próteses definitivas


Artigo original

REFERÊNCIAS

1. Coachman C, Calamita MA. Digital Smile Design, QDT; 2012.2. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, Landsberg CJ, Calamita MA,

Bichacho N. Smile Design: from digital treatment planning to clini-cal reality. In: Cohen, M. Interdisciplinary treatment planning, Vol. II: comprehensive case studies. Hanover Park: Quintessence Pu-blishing; 2011.

3. Gürel G. Applying foundational principles to digital technologies. En-suring success in aesthetic dentistry. Dent Today. 2014 ;33: 144, 146, 148 passim.

4. McLaren EA, Garber DA, Figueira J. The Photoshop Smile Design te-chnique (part 1): digital dental photography. Compend Contin Educ Dent. 2013; 34: 772, 774, 776 passim.

5. Paolucci B, Gürel G, Coachman C, Ricci A, Calamita C, Hallawell P, et al. Visagismo: a arte de personalizar o desenho do sorriso. São Paulo: VM Cultural; 2011.

6. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, Landsberg CJ, Calamita MA, Bichacho N. Smile design: From digital treatment planning to clinical reality. Interdisciplinary Treatment Planning; 2: 119-174.

7. Curtis TA, Shaw EL, Curtis DA. The influence of removable prostho-dontic procedures and concepts on the esthetics of complete dentu-res. Journal of Prosthetic Dentistry, 1987; 57: 315 - 323

8. Dawson PE. Functional occlusion: from TMJ to smile design. St Louis: Mosby; 2007.

9. Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics: esthetic analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Carol Stre-am: Quintessence Publishing; 2004.

10. Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent. 1972; 27: 140-50.

11. Migliorança RM, Coppedê A, Dias Rezende RC, de Mayo T. Resto-ration of the edentulous maxilla using extrasinus zygomatic implants combined with anterior conventional implants: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011; 26: 665-72.

12. Misch CE. Implant success or failure: Clinical assessment in implant dentistry. In: Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. St. Louis: Mosby, 1993: 33-66.

(Figura 46). A prótese inferior foi confeccionada de forma convencional, com barra metálica fundida, dentes acrílicos e acrilização pelo sistema de caracterização STG (Figura 47).

As próteses foram instaladas em boca, e procedeu-se meticuloso ajuste oclusal estático e funcional. Os ajustes foram refinados em consultas subsequentes após 7, 15 e 30 dias da instalação (Figuras 48 a 52).

DISCUSSÃOAnalisando-se os resultados estéticos obtidos nas diferen-

tes etapas do caso clínico descrito neste artigo, é possível notar que as etapas que foram realizadas pelos métodos conven-cionais de determinação do posicionamento, forma e tamanho dos dentes das próteses (que foram a confecção da prótese provisória e a montagem inicial dos dentes das próteses defini-tivas), obtiveram resultados agradáveis e satisfatórios, em uma primeira análise. Esses resultados foram altamente dependen-tes da sensibilidade estética do Cirurgião-Dentista e do técnico envolvidos, do grau de subjetividade da avaliação dos parâ-metros estéticos do caso durante as provas, e da eficiência da comunicação entre os profissionais envolvidos. Entretanto, comparando-se esses resultados com o obtido após o planeja-mento digital com o DSD, fica evidente o grau de discrepância entre o que a subjetividade do Cirurgião-Dentista considerou como satisfatório, e o que os parâmetros concretos analisados digitalmente determinaram como ideal (Figura 53).

Da mesma forma, tornou-se evidente a diferença entre o nível de detalhamento e precisão na comunicação entre o Ci-rurgião-Dentista e o técnico utilizando-se o DSD, que permitiu a correção da montagem dos dentes com a maior semelhan-ça possível ao que o planejamento digital havia determinado

como a estética ideal (Figuras 28 a 33). Desta forma, torna-se clara a contribuição que essa ferra-

menta de trabalho tem a conferir ao planejamento e execução de casos estéticos. Essa contribuição já está largamente di-fundida e consagrada para os casos de pacientes dentados, quando é utilizada no planejamento de reanatomizações den-tárias com resinas compostas diretas, facetas e coroas em porcelana. O caso clínico exposto neste artigo tem a intenção de divulgar a utilização desta ferramenta também para os ca-sos de desdentados totais. A otimização estética obtida com o protocolo descrito neste artigo torna evidente os benefícios proporcionados pela utilização do DSD no planejamento e na comunicação interdisciplicar, e incorpora essa ferramenta ao arsenal terapêutico das reabilitações totais (Figura 54).

CONCLUSÃOA utilização do DSD para comunicação interdisciplicar e pla-

nejamento das próteses definitivas no caso exposto permitiu a obtenção de um resultado estético final consideravelmente su-perior aos obtidos nas fases iniciais do tratamento, onde essa fer-ramenta não havia sido utilizada. Conclui-se que o protocolo de trabalho descrito neste artigo possibilita a utilização do DSD para a otimização estética dos casos de edentulismo total, e torna a comunicação da equipe reabilitadora mais objetiva e precisa.

AGRADECIMENTOSOs autores agradecem os Técnicos em Prótese Dentária

que participaram das diversas etapas deste trabalho: Daniel de Oliveira (Próteses Provisórias, Enceramento, Escultura e Acrilização STG das Próteses Definitivas) e Felipe Prats (Por-celanas da Prótese Definitiva).

Documents

0'1 - Instituto Artis · 2017-05-30 · riso através da confecção de facetas e coroas de porcela - ... de suportar uma prótese fixa. ... estas próteses provisórias fixas em