составитель: д.м.н., доцент С.В. Дьяченко

ХабаровскХабаровск, 2016, 2016

Препараты, влияющие на органы дыхания.

Противокашлевые, отхаркивающие лекарственные средства, муколитики. Препараты, используемые в лечении

бронхоспазма.

Заболевания органов дыханияØ Являются одной из наиболее важныхпроблем в амбулаторной практике

ØЗанимают одно из первых мест (50-73%) вструктуре детской заболеваемости

ØКашель – одно из самых частых проявленийзаболеваний респираторного тракта

Основные причины возникновения кашля удетей

ØИнфекционно-воспалительные процессы вверхних и нижних отделах дыхательных путей.ØАллергическое воспаление слизистыхреспираторного тракта.ØБронхоспазм.ØОбструкция дыхательных путей вязкимбронхиальным секретом, аспирированнымиинородными телами, жидкостями, эндогеннымии экзогенными образованиями и т.д.ØОтек легочной паренхимы.

Эффективность кашля и его интенсивностьзависят от вязкости, эластичности и текучестибронхиального секрета

ØДлинные вставочные - это переходные формык реснитчатым или бокаловидным клеткам.

ØБазальные (3), или короткие вставочные -являются стволовыми (камбиальными) клетками.

ØБокаловидные (2) - светлые, крупные, образуютслизь.

ØРеснитчатые (1) - содержат примерно по 250 ресничек.

ØКлетки Клара, или секреторные клетки (9) обезвреживают токсические веществаи секретируют ферменты, предупреждающие слипание стенок бронхиол.

ØЩёточные (каёмчатые) клетки (8) содержатся, в основном, начиная с мелкихбронхов (и далее - в терминальных бронхиолах и респираторных отделах лёгкого).

ØКлетки Лангерганса - встречаются (как минорный тип клеток) на всёмпротяжении воздухоносных путей (от носовой полости до терминальных бронхиол); и тоже (как М-клетки) представляют антигены лимфоцитам.

ØМ-клетки (6) - как и М-клетки кишечника, постоянно находятся в составеэпителия и передают лимфоцитам БАЛТ – системы информацию об антигенах.

ØЭндокриноциты (5) - содержат гранулы; секретируют норадреналин, серотонин ипр. в-ва.

Схема - клеточный состав эпителия слизистой оболочки трахеобронхиального дерева

Бронхиальный секретОбразование

трахеобронхиального секрета– условие нормальногофункционирования

респираторной системы

Бронхиальный секрет -многокомпонентный коллоидныйраствор, состоит из 2-х фракций:ØЗоль (глубокий слой)

ØГель (поверхностный слой)

ØОбеспечивает увлажнениевоздуха, эвакуацию инородныхчастиц, бактерий и вирусов изреспираторного тракта;ØПроцесс выделения слизи избронхов (мукоцилиарный клиренс) илегких осуществляется за счетнепрерывного колебания ресничекэпителиальных клеток слизистойоболочки бронхов и вязко-эластичных свойств бронхиальнойслизи, которые направляют еедвижение снизу вверх.

Бронхиальный секрет

Бронхиальный секрет

Ø При воспалении продуцируется вязкая слизь, увеличиваетсяколичество гликопротеинов (гелевой фракции) и возрастаетвязкость бронхиального секрета (мокроты).ØЗамедляется эвакуаторная функция ресничек, что приводит кмукостазу, возникает кашель.

ЗОЛЬ ГЕЛЬЖидкая, растворимая фаза Вязко-эластичная,

нерастворимая фазаСостав: электролиты, сывороточные компоненты, биологически активные вещества

Состав: гликопротеины

Высокая способность кперемещению из нижележащихотделов дыхательной системы ввышележащие за счет работыреснитчатого эпителия

Низкая способность кперемещению.Транспортируется только послеразрыва водородных связеймежду молекулами

Кашель –сложный рефлекторный акт, который возникает какзащитная реакция при скоплении в воздухоносныхпутях слизи, мокроты, попадании инородного телаи позволяет очистить от них дыхательные пути.

ü Однако при определенных условиях кашельможет приобретать характер патологического ивыступать одним из симптомов пораженияреспираторного тракта.

ü Чаще всего кашель является одним из симптомовинфекционного процесса.

ü Главная функция кашля - это удаление секрета издыхательных путей для улучшения ихпроходимости и восстановления мукоцилиарноготранспорта бронхиального секрета(мукоцилиарного клиренса).

10

Кашель – защитный механизм организма

Раздражение нервных рецепторовв туссигенных зонах

Кашель

Продолговатый мозг«кашлевой центр»

Механизм возникновения кашля

Внешние и внутренние факторы

Причин возникновения кашлядовольно много

Увеличениещитовидной железы

МуковисцидозРинит, Трахеит

ТимомегалияПлевритАллергическийринит

Киста тимусаПневмонияСинусит

ОпухольКоклюшЭпиглотит

ПсихогенныйБронхиолитОстрый ларингит

РефлекторныйБронхитОРВИ

Внелегочные причиныкашля

Нижниедыхательные пути

Верхниедыхательные пути

Стадии патологического процесса вбронхах при ОРЗ

Иллюстрацияздорового бронха

Иллюстрация бронха в первые 1-3 суток заболевания

Иллюстрация бронха с 4-го днязаболевания

ØОтекØИзменение химического составабронхиального секретаØПовышение вязкости мокротыØЗатрудняется биение ресничеки нарушается мукоцилиарныйтранспортØУсугубляется адгезия ипроникновение бактерий вслизистую, что способствуетпрогрессированиюзаболевания.

Кашель сухой

Ø Гиперсекреция слизиØПовышение вязкости мокротыØЗатрудняется биениересничек и нарушаетсямукоцилиарный транспортØКоличество мокроты вдыхательных путяхвозрастает, кашель переходитво влажный (продуктивныйили непродуктивный).В легких появляются влажныехрипы, кашель с отделением

мокроты или нет

Классификация кашляПо характеру кашель классифицируется на:Ø Сухой – используются противокашлевые препараты

центрального (наркотические и ненаркотические типа действия) ипериферического действия (ингаляции водного пара, обволакивающие препараты, местноанестезирующие препараты)

Ø Влажный- Непродуктивный (без отхождения мокроты)ü дефицит золя (отхаркивающие ЛС)ü высокие адгезивные свойства мокроты (бромгексин, амброксол)ü высокие вязкостно-эластические свойства мокроты

(Ацетилцистеин, карбоцистеин, трипсин, хемотрипсин)

- Продуктивный (с отхаркиванием мокроты).

Характеристика «продуктивности» кашляпри различных заболеваниях.

Паразитарные поражения легкихЛожный круп (отек гортани)Бронхоэктатическая болезньЭмфизема легких

Опухоли легкогоКашель заядлых курильщиковМуковисцидозПлеврит

Абсцесс легкогоТуберкулез легких

Пороки развития трахеи и бронхов

Сдавление дыхательных путейувеличенными лимфоузлами, опухолью

легкого

Спастический период коклюшаДиссеминированные формы туберкулеза

Приступный (после улучшениябронхиальной проходимости на фонетерапии) и постприступный периоды БА

Инородное тело в дыхательных путях. Попадание пищи (аспирация). Вдыхание

паров раздражающих веществ.

Пневмония (период разгара)Катаральный период коклюша

Острый простой и обструктивныйбронхит. ОРЗ.

Пред- и приступные периодыбронхиальной астмы

Хронические бронхолегочныевоспалительные процессы

Начальная форма острого ларингита, бронхита, пневмонии, трахеита

Кашель влажныйКашель сухой

Для правильного выбора противокашлевоголечения необходимо следующее:

Øво-первых, оценить характер кашля(продуктивность, интенсивность, степеньвлияния на состояние больного);Øво-вторых, на основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и/илиинструментальных данных определитьпричину кашля и характер бронхиальногосекрета (слизистый или гнойный, степеньвязкости, «подвижности», количество и др.), выявить наличие или отсутствиебронхоспазма;Øв-третьих, учитывать фармакологическиехарактеристики противокашлевыхпрепаратов.

Правильный выбор противокашлевой терапиивсегда основан на хорошем знании механизмовдействия препаратов с противокашлевымэффектом. Среди них можно выделить:

Ø собственно противокашлевые средства(центрального и периферического действия); Øпрепараты с опосредованнымпротивокашлевым эффектом (бронхорасши-ряющие, противовоспалительные, противо-аллергические, противоотечные и другие); Ø комбинированные препараты.

Классификация противокашлевыхпрепаратов центрального действия

ØГлауцина гидрохлорид(глаувент),Øокселадина цитрат(тусупрекс)Øсинекод.

ØМетилморфин (кодеин)ØЭтилморфин (дионин)ØДекстрометорфанØМорфин.

Ненаркотического типадействия

Наркотического типадействия

Центрального действия

Классификация противокашлевых препаратовПериферического действия

ØБензокаин, ØТетракаин, ØЛидокаин,ØПреноксдиа-зин (либексин).

Ø Экстракты(эвкалипта, акации, лакрицы, дикойвишни и др.), глицерин, мед

ØИнгаляцииводного пара

Местноанестезирующиесредства

Обволакивающиесредства

Ингаляцииводного пара

Препараты с афферентным действием

Препараты улучшающие отхождение мокроты

ØАмброксолØБромгексинØАцетилцис-теинØКарбоцистеинØДорназа-альфаØФерменты

Муколитики Мукорегуля-торы

Рефлектор-ного типадействия

Прямого

ØНатриябензоат, ØКалияйодид, ØНатрияйодид, ØАммонияхлорид

ØБронхолитинØСтоптуссинØСинекодØГексапневминØЛорейн

ØАмброксолØКарбоцис-теин

ØКореньалтея, ØКореньсолодки, ØБагуль-ник

Комбинирован-ные препараты

МуколитикиОтхаркивающиепрепараты

Препараты с эфферентным действием

Классификация препаратов с опосредованнымпротивокашлевым эффектом

ØГлюкокортикоидыØАнтигистаминныепрепараты 1 поколенияØЭфедринØИпратропиум бромид

ØКромолин натрияØНедокромил натрияØГлюкокортикоидныепрепаратыØАнтигистаминныепрепараты 2 поколения

ØПрепартытеофиллинаØСальбутамолØФенотерол

ПротивоотечныеПротивовоспалительныепрепараты

Бронхолитики

Противокашлевые препараты центральногодействия

Øобладают противокашлевым;Ø спазмолитическим действием; Øне угнетают дыхание; Øне тормозят моторику желудочно-кишечного тракта; Øне вызывают привыкания; Øне влияют на качество сна.

Øснижают возбудимостькашлевого центра; Øугнетают дыхание и рефлексы; Øвызывают привыкание илекарственную зависимость; Øобладают снотворным эффектом; Øвызывают атонию кишечника, Øснижение перистальтики и спазмвсех сфинктеров; Øобладают анальгезирующимдействием.

Глауцин гидрохлорид (глаувент), синекод, тусупрекс, бронхолитин

Метилморфин, этилморфин(дионин), декстрометорфан,

морфин и др.

ненаркотическиенаркотические

Препараты центрального действия

Метилморфин (кодеин)

Природный наркотический анальгетик, производное фенантрена.Механизм действияØВозбуждает опиоидные рецепторы вразличных отделах ЦНС, Ø снижает активность ноцицептивной системыи повышает активность антиноцицептив-нойсистемы, а также изменяет эмоциональноевосприятие боли. ØПротивокашлевой эффект связан сугнетением центрального звена кашлевогорефлекса.

Метилморфин (кодеин)

ФармакокинетикаØХорошо и быстро всасывается послеприема внутрь. ØНезначительно связывается с белкамиплазмы крови. ØМетаболизируется в печени, причем 10% путем деметилирования переходят вморфин. ØТ1/2 составляет 2,5-4 часа. ØЭкскретируется почками: 5-15% в видекодеина, 10% в виде морфина и егометаболитов. ØПродолжительность противокашлевогодействия 4-6 часов.

Метилморфин (кодеин)Показания

vСухой изнуряющий приступообразныйкашель, выражено нарушающийжизнедеятельность пациента.Противопоказания

ü Гиперчувствительность, бронхиальнаяастма, пневмония, дыхательнаянедостаточность, алкогольнаяинтоксикация, черепно-мозговые травмы, гипотония, коллапс, аритмии, эпилепсия. üНарушения функции печени и почек. üБеременность, кормление грудью. üДетский возраст до 2 лет

Метилморфин (кодеин)Побочные эффекты

üФормирование привыкания. üОпасность развития лекарственнойзависимости.üСиндром «отмены».üУгнетение дыхательного центра.üАтония кишечника, запор. üАтония мочевого пузыря, нарушениемочеиспускания.ü ГипотонияüБрадикардия, аритмииüАллергические реакции

Метилморфин (кодеин)

Лекарственные взаимодействияüПотенцирует эффекты нейролептиков, транквилизаторов, алкоголя, барбитуратов, наркозных и гипотензивных средств. üНе следует сочетать препарат с алкоголемиз-за высокого риска угнетения ЦНС идыхания. üНе рекомендуется водителям и лицам другихпрофессий, требующих повышенноговнимания.Антагонисты

üНалоксонüНалтрексон

Метилморфин (кодеин)

ДозировкаØВзрослые. Внутрь при кашле 10-20 мг

4 раза в сутки.ØДети. 3-10 мг/кг 4 раза в сутки.ØВысшая суточная доза – 120 мг.

Метилморфин (кодеин)

ØВходит в состав комплексногопрепарата «Коделак».Ø1 таблетка содержит кодеина 0,008, травы термопсиса в порошке 0,02, натрия гидрокарбоната 0,2, корнясолодки в порошке 0,2. ØПрименяют препарат внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в сутки.

Наркотические противокашлевые препаратыØПротивокашлевые препараты центральногодействия характеризуются большим числомпобочных проявлений, что ограничивает ихиспользование в раннем детском возрасте итребует правильного дозирования.ØПрепараты наркотического действия

(опийные препараты, декстрометорфан) применяют в педиатрии крайне редко, вусловиях стационара и по особымпоказаниям — в основном прионкологических заболеваниях дыхательноготракта, для подавления кашлевого рефлексапри проведении бронхографии, бронхоскопии и других хирургическихвмешательств на дыхательных путях.

Характеристика основных противокашлевыхпрепаратов центрального действия

Используют удетей старше 2 лет: сироп 1/2 чайнойложки 3 — 4 раза вдень

Тошнота, рвота, диарея. Сонливость. Гипотензивное действие.

Туссин плюс(Декстрометорфанв комбинации сгвайфеназином)

По особымпоказаниям

Высокие дозы угнетаютдыхательный центр. Тошнота, тенденция кзапорам. Умеренноегипотензивное действие. Сонливость.

Робитуссин(Декстрометорфан)

Применение идозирование враннем детскомвозрасте

Побочные действияПрепарат

Ненаркотические противокашлевыепрепараты центрального действия.К данной группе относятся:

ü Глауцина гидрохлорид

üБутамирата цитрат (синекод)

üОкселадина цитрат(тусупрекс)

üБронхолитинüПентоксиверин (седотуссин)

Ненаркотическиепротивокашлевые препаратыцентрального действия.Показанием к их назначению является

настоятельная необходимостьподавления кашля: Ø приступообразный сухой кашельØ при репризах у больных с коклюшемØ при кашле, связанном с раздражением слизистыхверхних (надгортанных) отделов дыхательных путейвследствие инфекционного или ирритативноговоспаления

Ø у онкологических больных? Ø в случаях очень интенсивного продуктивного кашляпри излишне обильном и жидком бронхиальномсекрете (бронхорея), когда имеется реальная угрозааспирации?

ГлауцинСиноним: Глаувент

ØАлкалоид из растения мачок желтый.Механизм действия:ØИзбирательно угнетает кашлевой центрпродолговатого мозга.

ФармакокинетикаØХорошо всасывается из ЖКТ. Эффектразвивается через 30 минут ипродолжается около 8 часов. Метаболизируется в печени и выводитсяпочками, как в неизменном виде, так и ввиде метаболитов.

ГлауцинØПобочные эффекты

Может вызвать головокружение, тошноту, аллергические реакции, гипотонию.ØПротивопоказания

Гиперчувствительность, гипотония, инфаркт миокарда.ØДозировка

Взрослым. Внутрь, после еды 50 мг 2-3 раза в сутки.

Детям старше 4-х лет – 10-30 мг 2-3 раза всутки.ØФорма выпуска

Драже 40мг. Сироп для детей по 5мг 60 мли сироп по 40мг 150мл.

Бронхолитинvкомбинированный противокашлевыйпрепарат с бронхолитическим эффектом, включающий глауцин гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея илимонную кислоту.ДозировкаüДети старше 3-х лет по 1 ч/л*3 раза в деньüДети старше 10 лет по 1д/л*3 раза в деньüВзрослые по 1 ст. ложке 3-4 раза в день

Окселадина цитрат

Синонимы: Тусупрекс, пакселадин.vСинтетический препарат.Побочные эффекты:üТошнота, рвота, сонливость, боль вэпигастрии, ощущение утомления.üНе следует сочетать препарат с алкоголемиз-за высокого риска угнетения ЦНС идыхания. üНе рекомендуется водителям и лицамдругих профессий, требующихповышенного внимания.

Окселадина цитрат

ДозировкаüДетям. 2-7 лет 5-10мг. 3 раза в сутки.üДетям. 8-18 лет 10мг. 3-4 раза в сутки.üВзрослые по 10-20 мг. 3-4 раза в сутки. Независимо от приема пищи. Форма выпускаØТаблетки 10 и 20 мг, покрытыеоболочкой розового цвета (тусупрекс).ØКапсулы 40 мг и сироп 125 мл вофлаконе (пакселадин).

Ненаркотические противокашлевыепрепараты центрального действия

Взрослым назначают по 40мг2-3 раза в сутки. Детям старше4-х лет 10 мг 2-3 раза в сутки.

ГипотензивноеГлаувентГлауцинагидрохло-рид

Детям в возрасте старше 1 годав виде ректальных свечей 8 мг. 1 раз в сутки. Детям в возрастеот 2-6 лет ректальные свечи 20 мг.* 1-2 раза в сутки. Детямстарше 6 лет в виде раствораво внутрь - 20 мг, не более 3-храз в сутки в (1мл.- 1,5 мг).

Слабо выраженноебронхолитическоедействие. Местноанестези-рующее действие.

СедотуссинПенток-сиверин

Сироп назначают: детям 3-6 лет - по 5 мл, 6-12 лет - по 10 мл, 12 лет и старше - по 15 мл4 раза в сутки перед едой.

Бронхоспазмолити-ческое, местно-анестезирующеедействие.

СинекодБутамиратацитрат

ДозировкаДополнительноедействие

ПрепаратАктивноевещество

Характеристика основных противокашлевыхпрепаратов центрального действия

Капли для детей: детяммассой тела менее 7 кг — 8 кап. 3 — 4 раза в деньвнутрь, детям массой тела 7 — 12 кг — 9 кап. 3 — 4 разав день внутрь

—Стоптуссин (бутимиратнатрия в комбинации сгвайфеназином)

Капли для детей: до года —по 10 кап. 3 — 4 раза в деньвнутрь, от 1 года до 3 лет —по 15 кап. 3 — 4 раза в деньвнутрь

Дерматит. Тошнота, диарея.Синекод (Бутамиратцитрат)

5 мл 3 — 4 раза в деньвнутрь. Сироп 1/2 чайнойложки 3 — 4 раза в день

Тошнота, рвота, сонливость, больв эпигастрии, ощущениеутомления.

Тусупрекс (окселадинцитрат)

Не применяютСонливость. Сыпь, тошнота, диарея. Умеренное гипотензивноедействие.

Глаувент (Глауцингидрохлорид)

Применение и дозированиев раннем детском возрастеПобочные действияПрепарат

Противокашлевые препаратыцентрального действия

ØПрепараты данной группы назначаютсятолько при сухом, мучительномкашле, приводящему к нарушению снаи общему истощению больного.ØУ детей необходимость в подавлениикашля возникает крайне редко, применение их, как правило, неоправданно спатофизиологических позиций.

Классификация противокашлевых препаратовПериферического действия

ØБензокаин, ØТетракаин, ØЛидокаин,ØПреноксдиа-зин (либексин).

Ø Экстракты(эвкалипта, акации, лакрицы, дикойвишни и др.), глицерин, мед

ØИнгаляцииводного пара

Местноанестезирующиесредства

Обволакивающиесредства

Ингаляцииводного пара

Препараты с афферентным действием

Противокашлевые средствапериферического действия

ØПрепараты с афферентным эффектамдействуют как мягкие анальгетики илианестетики на рецепторный аппаратслизистой оболочки дыхательныхпутей и уменьшают рефлекторнуюстимуляцию кашлевого рефлекса.

Противокашлевые средствапериферического действия

ØОдним из самых важных эффектовафферентных противокашлевых средствпериферического действия являетсяувлажнение (регидратация) слизистыхоболочек.ØС этой целью, прежде всего, используютаэрозоли и паровые ингаляции, которыеуменьшают раздражение слизистой оболочкии снижают вязкость бронхиального секрета. ØИнгаляции водяного пара, сами по себе или сдобавлением медикаментов (натрия хлоридили бензоат, натрия гидрокарбонат, аммонияхлорид, растительные экстракты, такие, какэвкалипт), — самый простой, доступный исамый распространенный метод увлажненияслизистых оболочек.

Паровой ингаляторØ Это самый простой вариант ингалятора. Ø Он представляет собой генератор водяныхпаров, предназначенный для прогреванияверхних дыхательных путей, дляингаляции различными лечебными икосметическими маслами, лекарственнымисборами, а также для проведениякосметических процедур.

Ø Некоторые паровые ингаляторыспециально рассчитаны на применениеспиртовых настоек лекарственныхрастений (стеклянный бытовой ингалятор«Махольда»). Как известно, спиртовыенастойки лекарственных трав лучшевпитываются и оказывают более заметныйлечебный эффект.

Паровой ингаляторØ Очень важным параметром для паровых

ингаляторов является возможность регулировкитемпературы пара в зависимости отиндивидуальной термочувствительности.

Ø Как правило, горячие паровые процедуры непроводят при температуре выше 37,50С.

Ø Минус паровых ингаляторов: горячо, не каждыйребенок будет спокойно дышать.

Ø Плюс: дешево, можно дышать травами и маслами, некоторые модели можно использовать как ваннудля лица.

Ø Несмотря на свою эффективность, метод паровойингаляции ограничен использованием тольколетучих веществ, тогда как многие лекарственныепрепараты требуют аэрозольной субстанции длядостижения терапевтического эффекта. В такихслучаях применяются небулайзеры.

Ультразвуковой небулайзерØ Жидкость с лекарством, под воздействиемультразвука, превращается в аэрозоль.

Ø В форме аэрозоля к дыхательным путямчеловека доставляются антибиотики, сурфактанты, мокротолитики и пр.

Ø Превращение жидкого препарата ваэрозольное облачко происходит спомощью ультразвука.

Ø Таким образом, аэрозольная субстанциядостигает нижних дыхательных путей безсущественной потери препарата, тогда какпаровые ингаляторы эффективно работают, по большей части, с верхнимидыхательными путями.

Ø Такой способ применения лекарств намногоэффективнее, чем просто прием внутрь ввиде жидкости.

Ультразвуковой небулайзерПлюсы:Ø Ультразвуковой небулайзер не шумит. Ø Частицы лекарства все времяоднородны и их размер постоянен.

Ø Позволяет оперировать большимиобъемами лекарственного вещества - до6 мл лекарства в минуту (специальныеингаляторы для стационаров).

Минусы:Ø Не все вещества можно использовать -ультразвук разрушает некоторыепрепараты.

Ø Во многих аппаратах нет возможностирегулировать размер частиц - обычно 5 микрон.

Компрессорные небулайзеры

ØПревращение жидкого препарата ваэрозольное облачко происходит с помощьюрезкого сжатия воздуха.ØПлюсы: Возможность использовать вселекарства для небулайзеров. Возможностьрегулировать размер частиц - от 10 микрондо 1 микрона.ØМинусы: Сильно шумит. Достаточнонебольшой объем лекарственного веществав минуту.

Расшифровка некоторыххарактеристик небулайзеров:

Размер частиц аэрозоля- то, насколькомелко будет раздроблено лекарство.

Ø Считается, что 5-10 микрон - это дляверхних дыхательных путей (нос, гортань, глотка)

Ø 3-5 микрон - для трахеи и бронхов,Ø 0,5-3 микрона - для альвеол и мельчайшихбронхов

Ø Время ингаляции или расход 1 млпрепарата - как быстро небулайзер доставитнеобходимое количество вещества в легкиеребенка. Обычные расходуют где-то 0,3-0,5 мл/мин. Чем "навороченнее" небулайзер -тем он быстрее.

Основные требования кнебулайзерной терапии:

Ø оптимальный размер частиц менее 5 мкм, вдыхаемая фракция аэрозоля должна составлятьне менее 50%;

Ø остаточный объем лекарственного вещества послеингаляции не более 50%;

Ø время ингаляции не более 15 минут; Ø рекомендуемый поток 6-10 литров в минуту;

Преимущества небулайзерной терапии:Ø возможность использования высоких доз

препарата; Ø возможность подключения в контур подачи

кислорода ;Ø возможность включения в контур ИВЛ;Ø не требует совершения форсированных

дыхательных маневров;Ø возможность использования у детей, пожилых и

ослабленных больных.

ЛС для ингаляторовØ В небулайзерах можно использовать только

лекарства в специальном виде (раствор дляингаляций или небулы).

Ø Даже эти специальные лекарства необходимоперед подачей в небулайзер растворить в физ. растворе!

ü - бронхолитики (лекарства, расширяющие бронхи) - вентолин (сальбутамол), беротек, беродуал

ü - гормоны - пульмикортü - муколитики (разжижающие мокроту) -

ацетилцистеин, амброксолü - антибиотики - флуимуцил-антибиотик ИТ

(ацетилцистеин + тиамфеникол)ü - стабилизаторы мембран тучных клеток (для

предотвращения аллергии) - кромогексалü - физиологический раствор - для увлажнения

слизистойü - гипертонический раствор - для разжижения

мокроты

ЛС для ингаляторов

Нельзя!!!ØЭуфиллин - у него нет точкиприложения в легкихØМасляные растворы - это просто опаснодля здоровья! ØОтвары трав - частички трав крупнее, чем может пропустить небулайзер.

Противокашлевые средствапериферического действия

Местноанестезирующие средстваØБензокаин, тетракаин, лидокаинявляются средствамиØ афферентного действия, ноиспользуются только в условияхстационара по показаниям, вчастности для афферентноготорможения кашлевого рефлексапри проведении бронхоскопии илибронхографии. ØОсновным противокашлевымсредством периферическогодействия является преноксдиазин(либексин).

ПреноксдиазинСиноним: ЛибексинØ Механизм его действия связывают санестезирующим влиянием на слизистуюоболочку верхних дыхательных путей, (подавляет чувствительность кашлевыхрецепторов или афферентные путирегуляции), а так же с некоторымбронхолитическим эффектом. ØОбладает незначительнымпротивовоспалительным действием. ØПротивокашлевой эффект длится 3-4 часа. ØНа ЦНС не влияет.

Преноксдиазин (Либексин)

ПоказанияüКашель (инфекции верхнихдыхательных путей, эмфизема). üПрепарат следует принимать неразжевывая.üБронхоскопия и бронхография (всочетании с атропином).

Преноксдиазин (либексин)

Побочные эффектыüОнемение, сухость и потеря чувствитель-ности слизистой оболочки полости рта игорла.üТошнота, диарея.üАллергические реакции.ПротивопоказанияØОбильная бронхиальная секрецияØПослеоперационный периодØПрепарат противопоказан у детей до 14 летØПрием препарата не рекомендуется лицам снизким АД.

Преноксдиазин (либексин)

ДозировкаüВнутрь не разжевывая. Взрослымназначается в дозе по 100 мг 3-4 раза вдень, в тяжелых случаях дозуувеличивают до 200 мг 3-4 раза в сутки.ü Детям по 25-50 мг 3-4 раза в суткиФорма выпускаØТаблетки по 100 мг № 20.

Обволакивающие противокашлевыесредства

Ø Эти препараты в основном применяют при кашле, возникающем при раздражении слизистойоболочки верхних отделов респираторноготракта.

Ø Действие их основано на создании защитногослоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки, уменьшающего рефлекторную стимуляциюкашля.

Ø Обычно они представляют собой сборы, сиропы, чаи и таблетки для рассасывания, содержащиерастительные экстракты (эвкалипта, белойакации, лакрицы, дикой вишни и др.), а так­жеглицерин, мед и другие компоненты.

Ø Применять их следует часто, каждые 3—4 чнебольшими порциями, в теплом виде, иначеэффект будет незначительный.

Препараты улучшающие отхождение мокроты

ØАмброксолØБромгексинØАцетицистеинØКарбоцистеинØДорназа-альфаØФерменты

Муколитики Мукорегуля-торы

Рефлектор-ного типадействия

Прямого

ØНатриябензоат, ØКалияйодид, ØНатрияйодид, ØАммонияхлорид

ØБронхолитинØСтоптуссинØСинекодØГексапневминØЛорейн

ØАмброксолØКарбоцистеин

ØКореньалтея, ØКореньсолодки, ØБагуль-ник

Комбинированные препараты

МуколитикиОтхаркивающиепрепараты

Препараты с эфферентным действием

Отхаркивающие средстваКлассификацияØРезорбтивного действия (прямого действия) - калияйодид, натрия гидрокарбонатØРастительного происхождения (непрямого действия) -термопсис, корень алтея, солодка, ипекакуана, истод, девясил, синюхи, глицерам, мукалтин, мать-и-мачехи, трава душицы, побеги багульника болотного

Особенности:ØУсиление рвотного рефлексаØУвеличение объема мокротыØВысок риск развития аллергических реакцийØМногие препараты растительного происхожденияобладают системным действиемØПри использовании сборов невозможно предсказатьпоследствия взаимодействия компонентов

Механизм действия средств непрямогодействия

Ø При приеме внутрь раздражают рецепторыслизистой оболочки желудка и рефлекторностимулируют секрецию желез, особеннобронхиальных,

Ø кроме того, они усиливают перистальтическиедвижения бронхов и повышают активностьреснитчатого эпителия, что способствуетпродвижению мокроты в верхние отделыдыхательных путей и ее выведению.

Ø Обязательным условием для развитияфармакологического эффекта – являетсяповышенный питьевой режим.

ØТермопсис. В высоких дозахстимулируют рвоту ислюнообразование.ØРастительные отвары и настои

(солодка, корень алтея, мать-и-мачеха, анис, фенхель, чабрец) оказывают нетолько отхаркивающее действие, но испособствуют регенерацииповрежденной слизистой бронхов засчет содержащихся микроэлементов, витаминов и биогенных стимуляторов.

Механизм действия средств непрямогодействия

Показания

ØНепродуктивныйвлажный кашель сдефицитом золя.

Побочные эффекты.Ø Трава термопсиса, терпингидрат усиливаетрвотный и кашлевой рефлексы. Поэтому у детейпервых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНСиспользовать их не следует: они могут статьпричиной аспирации, асфиксии, образованияателектазов или усилить рвоту, связанную скашлем.

Ø Анис, душица обладают довольно выраженнымслабительным эффектом и не рекомендуются приналичии диареи.

Ø Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии.

Ø Все препараты обладают раздражающимдействием на слизистую ЖКТ.

Ø Аллергические реакции.

Побочные эффекты.

ØВ связи с перечисленными вышенежелательными эффектами не всепрепараты этой группы показаны дляиспользования в первые годы жизни. ØК ним относятся бронхосан, содержащийментол, и препарат термопсис. ØЭти средства разрешены у детей старше 8 лет, не рекомендуется при бронхиальнойастме.

Препараты отхаркивающего и сочетанного(отхаркивающего и обволакивающего) действия,

применяемые в раннем детском возрасте.

Багульник, чебрецПертуссинМята, эвкалиптПектуссин

корень алтеяМукалтинСолодкаЛикорин

Экстракты солодки, базилика, девясила, алоэ и др.Доктор Мом

Солодка, анисовое масло, аммиакГрудной эликсир

Шалфей, анис, сосновые почки, алтей, солодка, фенхельГрудной сбор № З

Мать-и-мачеха, подорожник, солодкаГрудной сбор №2

Алтей, душица, мать-и-мачехаГрудной сбор № I

СолодкаГлицерам

Тимьян, квебрахо, первоцветБронхикум эликсирСоставПрепарат

Лекарственные средства на основе растительного сырья.

эвкалипт, фолкодин, парацетамолГексапневмин

ментол, масло фенхеля, анисы, душицы, мяты, эвкалипта, бромгексина

Бронхосан

глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базиликаБронхолитин

на основе росянки и тимьянаЭвкабал капли

на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и ментолаБронхикумкапли

на основе подорожника и тимьянаЭвкабал сироп

на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпинеллы, первоцвета и гринделии

Бронхикумсироп

СолодкаГлицерам

Алтейный кореньМукалтин

Термопсис и гидрохлорид натрияТаблетки откашля

Действующие началаГотовые формы

Лекарственные средства на основе растительного сырья.

ГвайфеназинТуссин

Листья термопсисаТермопсис

Багульник, чабрецПертуссин

Мята, эвкалиптПектуссин

Терпингидрат, парацетамол, аскорбиновая кислотаКолдрекс

Экстракт солодки, базилика, девясила, алоэ и др.Доктор Мом

Экстракт солодки, анисовое масло, аммиакГрудной эликсир

Шалфей, анис, сосновые почки, алтей, солодка, фенхельГрудной сбор №3

Мать и мачеха, подорожник, солодкаГрудной сбор №2

Алтей, душица, мать и мачехаГрудной сбор №1

Действующие началаГотовые формы

Лечебные эффекты от трав

++ЛистьяЭвкалипт

+ТраваЭфедра хвощевая

++ЛистьяШалфей лекарственный

+++ТраваЧабрец

++ТраваТермопсис ланцетный

+++ТраваТимьян обыкновенный

++Почки, иглыСосна обыкновенная

+++КорниСолодка голая

++ЦветыРомашка аптечная

+++ТраваМедуница екарственная

+++ЛистьяМать и мачеха

++++ЦветыЛипа сердцевидная

+ЦветыКалендула

++СлоевищаИсландский «мох»++ПлодыАнис обыкновенный

+++КорниАлтей лекарственный

++КорневищеАир обыкновенный

Спазмолитическое

действие

Обволакивающеедействие

Разжижающеемокроту,

отхаркивающее, усиливающее

секрецию

Противо-воспали-тельное, антисеп-тическое

Применяемаячасть

Название травы

Противопоказания

ØДанные препараты не рекомендуетсяназначать при патологии ЖКТ, особенно в острый период (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) и пригиперчувствительности.ØБронхиальная астма

ØЭффективное действие препаратовпродолжается в течение 3-4 часов, поэтому необходимо применять их внебольших дозах не менее 4-6 раз всутки, в теплом виде сочетая сповышенным питьевым режимом.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающие препараты прямогодействия (резорбтивного)

ØНатрия бензоат, Ø калия йодид, Ø натрия йодид, Ø аммония хлорид, Ø натрия гидрокарбонат, Ø пертуссин, Ø нашатырно-анисовые капли, Ø трава чабреца, Ø эвкалиптовое масло, настойка эвкалипта.

Отхаркивающие препараты прямогодействия (резорбтивного)

ØПосле приема во внутрь всасываются вЖКТ, выделяются слизистой оболочкойдыхательных путей, стимулируетсекрецию бронхиальных железувеличивает водную фазу мокроту и темсамым вызывает разжижение мокроты.ØСтимулируют двигательную активностьмерцательного эпителия.

Противопоказания к приему йодидов

üИспользование этих препаратов ограничено впедиатрии, при гипертиреозе, индивидуальнойнепереносимости, беременности и кормлении, атакже в острый период заболевания, приналичии большого количества мокроты. üПри передозировке или длительном приемепрепаратов, содержащих:

- йодиды, возможно возникновение йодизма: ринит, крапивница, отек Квинке;

- возможны явления гипертиреоза -тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, бессонница, диарея (у лиц старше 40 лет).

Противопоказания к приему йодидов

ØИспользование йодидов (калия йодид, натрия йодид, йодированныйглицерол) у детей, особенно раннеговозраста, также нежелательно, так какотхаркивающий эффект йодидовнаблюдается лишь при назначении их вдозах, близких к токсическим, чтовсегда опасно в детской практике. ØКроме того, они имеют неприятныйвкус (исключение — йодированныйглицерол, но и эффект у него крайненезначительный).

При назначении отхаркивающей терапиинеобходимо учитывать следующие

принципы:üОтхаркивающие препараты наиболееэффективны при острых заболеванияхреспираторного тракта, когда нетнеобратимых изменений реснитчатогоэпителия и бокаловидных клеток;üПри использовании препаратов даннойгруппы рекомендуется обильное щелочноепитье, что способствует разжижениюмокроты и отхаркиванию.üРекомендуется выпивать дополнительно кфизиологической норме 1,5 – 2 л жидкостидля компенсации физиологических потерь.

При назначении отхаркивающей терапиинеобходимо учитывать следующие

принципы:üНе следует назначать препараты, обезвоживающие организм(мочегонные, слабительные и др.);üНе рекомендуется сочетатьотхаркивающие препараты спротивокашлевыми, антигистаминными, сгущающими мокроту, и седативнымипрепаратами.üНе рекомендуется назначатьотхаркивающие препараты лежачимбольным.

Препараты улучшающие отхождение мокроты

ØАмброксолØБромгексинØАцетицистеинØКарбоцистеинØДорназа-альфаØФерменты

Муколитики Мукорегуля-торы

Рефлектор-ного типадействия

Прямого

ØНатриябензоат, ØКалияйодид, ØНатрияйодид, ØАммонияхлорид

ØБронхолитинØСтоптуссинØСинекодØГексапневминØЛорейн

ØАмброксолØКарбоцистеин

ØКореньалтея, ØКореньсолодки, ØБагуль-ник

Комбинированные препараты

МуколитикиОтхаркивающиепрепараты

Препараты с эфферентным действием

СекретолитикиØ Муколитики – изменяют физические и химическиесвойства мокроты, что ведет к её разжижению. Расщеп-ляют молекулы мукополисахаридов, полипептидов, мукопротеинов, входящих в состав бронхиальногосекрета.

Ø Мукорегуляторы – изменяют соотношение жидкой(увеличивают) и плотной частей мокроты (уменьшают), стимулируют синтез лизоцима железистым эпителием иобразование сурфактанта в легких. Действиемукорегуляторов проявляется через 36-60 часов.

Ø Современные фармакотерапевтические препаратыобладают разносторонним как мукорегуляторным, так имуколитическим действием, что определяет универсаль-ные показания к их применению при острых и хроничес-ких бронхолегочных заболеваниях.

ØВ настоящее время при лечении кашля, связанного с образованием адгезивной, вязкой мокроты, основное вниманиеуделяется группе противокашлевыхпрепаратов - муколитиков.

Их применяютØпри остром и хроническом бронхите, Øбронхообструктивном бронхите, Øбронхиолите, Øпневмонии, Øбронхоэктазах, Øмуковисцидозе, Ø ателектазах, Øдля профилактики осложнений послеопераций на органах дыхания.

Муколитические средства

ØИзменяют структуруслизистого секрета, делая его менеевязким и адгезивным, тем самым облегчаяего выведениепосредствомреснитчатогоэпителия.

Классификация муколитиков

Øпротеолитические ферменты: трипсин,химотрипсин, дорназа альфа. Øсинтетические препараты: ацетилцистеин (АЦЦ), карбоцистеин, N-ацетилцистеии (флуимуцил), мистаброн(месна), бромгексин (бисольван), амброксол (амброгексал), и др.

Бромгексин и амброксолØПри остром воспалении числобокаловидных клеток увеличивается какминимум в 2 раза, в том числе за счеттрансформации клеток Клара (клеткислизистой оболочки терминальныхбронхиол, в норме синтезирующиефосфолипиды и бронхиальный сурфактант). ØЭто является одной из причин образованияслизи с повышенным содержаниемнейтральных муцинов и высокойадгезивностью, что приводит к нарушениюподвижности слизи и затруднению отрывачастиц бронхиального секрета воздушнымпотоком.

Бромгексин Амброксол

Механизм действияØДеполимеризациимукополисахаридов имукопротеинов мокроты, что приводит к еёразжижению. ØСтимуляция синтезалегочного сурфактанта.ØСтимулируют выработкунейтральныхполисахаридов ивысвобождениелизосомальных ферментовбронхиальными железами.

Бромгексин АмброксолФармакологические эффектыüУменьшают адгезивность мокроты за счетактивации гидролизующих ферментовüУвеличивают секрецию слизиüОблегчают проникновениютетрациклинов, сульфаниламидов инекоторых других антибактериальныхпрепаратов в слизистую бронхов

Бромгексин АмброксолФармакологические эффектыüОбладают секретолитическим действиемüОбладают секретомоторным действием -увеличивают движение ресничекмерцательного эпителия, повышаямукоцилиарный клиренс

Ø Обладают способностью стимулировать выработкуэндогенного легочного сурфактанта (антиателектатическогофактора).

Ø Это поверхностно-активное вещество липидо-белково-мукополисахаридной природы.

Ø Синтезируется клетками альвеол и препятствует ихспаданию, обеспечивает стабильность альвеолярныхклеток в процессе дыхания, защищает их от воздействиявнешних неблагоприятных факторов, улучшает"скольжение" бронхолегочного секрета по эпителиюслизистой бронхов.

Ø Склонность к недостаточности синтеза сурфактантаобосновывает использование таких препаратов какамброксол в неонатологической практике и у детей первыхнедель жизни.

БромгексинАмброксол

Бромгексин Амброксол

Фармакокинетикаü При приеме внутрь через 30 минут практическиполностью всасываются - до 99%.

ü В печени бромгексин превращается в активноесоединение амброксол.

ü Связывание с белками плазмы крови высокое (80-90%).

ü Он хорошо проникает через ГЭБ и плацентарныйбарьер, в ткани и жидкости, в частности в ликвор, грудное молоко.

ü Метаболизм в печени в виде соединений сглюкуроновой кислоты и выводится почками.

ü При применении бромгексин и амброксол могутповышать активность трансаминаз печени.

ü При многократном применении бромгексин можеткумулироваться. Кроме того, кумуляция препаратавозможна при почечной недостаточности, так какбромгексин выводится почками.

Бромгексин АмброксолПоказания

Ø Кашельмалопродуктивный смокротой имеющейвысокие адгезивныесвойства.

Ø Бронхит, пневмония, бронхиальная астма сзатруднением отхождениямокроты, бронхоэктатическаяболезнь, респираторныйдистресс-синдром унедоношенных детей иноворожденных

Бромгексин Амброксол

Побочные эффектыØДиспептические расстройства,ØОбострения язвенной болезни, ØАллергические реакции,ØАнгионевротический отек.ØПри в/в введении чувство оцепенения, артериальной гипотензии, одышки, повышение температуры тела сознобами

Бромгексин АмброксолПротивопоказанияØГиперчувствительность, язвеннаяболезнь желудка и двенадцатиперстнойкишки, беременность (1 триместр), грудное вскармливание.Лекарственное взаимодействиеØПрепараты несовместимы сощелочными растворами, спрепаратами, содержащими кодеин, схолинолитиками.

Бромгексин Амброксол

Дозирование.ØКурс лечения средними терапевтическимидозами обычно составляет 7-10 дней. ØОтличительная особенность препаратовэтой группы - возможность ихингаляционного применения. ØИнгаляция растворов дает положительныйэффект через 10-20 мин после приема исохраняется в течение 6-8 ч. ØНередко рекомендуется комбинированныйприем препаратов (в ингаляциях и внутрь).

Препараты бромгексина

Таблетки 8 мг. Ампулы 4мг/2мл.

ПольшаФлегамин

Таблетки 8 мг. Эликсир 96мг/ 120мл.

ИндияСольвин

Капли внутрь и для ингаляций8мг/мл.

СловакияБронхосан

Капли для приема внутрь8мг/ 1мл.

ГерманияБромгексин - 8 капли

Таблетки 4 и 8 мг.ШвейцарияБромгексин Риво

Драже 8 мг. Микстура 4 и 8мг/5 мл.

ГерманияБромгексин – 4 и 8Берлин-Хеми

Таблетки 8 мг.РоссияБромгексин

Таблетки 8 мг. Микстура 4мг/5 мл.

ДанияБромгексин

Драже 4 и 12 мг. Таблетки 8 мг.

ГерманияБромгексин

Таблетки 4 и 8 мг. Раствор внутрь 10мг/5мл. Ампулы для инъекций 8мг/4мл. Сироп 4мг/5 мл; 8мг/5мл.

ГерманияБромгексин

Детям до 2-х летпо 2мг, 3 раза в сутки. Сироп 4 мг/5 мл по 1/2 чайной ложки 3 раза вдень внутрьДетям от 2-6 летпо 4мг, 3 раза в сутки. Сироп 4 мг/5 мл по 1 чайной ложке 3 раза вдень внутрьДетям от 6 до 10 лет по 6-8мг, сироп 8 мг/5 мл 3 раза в сутки.Взрослым и детям старше10 лет: по 8мг, 3-4 раза всутки.Парентерально по 2 мг 2-3 раза в сутки.

Таблетки 4 и 8 мг.КипрФлекоксин

Режим дозированияФорма выпускаСтранапроизводитель

Препараты

БромгексинØВ широкой медицинской практикепрепарат применяют в основном внутрьв возрастающих дозировках взависимости от возраста, но возможно иингаляционное введение его растворачерез небулайзер. ØПосле ингаляции 2 мл растворабромгексина эффект наступает через 20 мин и продолжается в течение 4—8 ч.

АмброксолØ По своему действию значительнопревосходит эффект бромгексина, особенно в отношении способностиувеличивать синтез сурфактанта, таккак, помимо стимуляции синтезасурфактанта, он блокирует его распад.

Ø На этом основана его болеевыраженная по сравнению сбромгексином способностьувеличивать мукоциллиарный клиренс.

Ø Препарат выпускают в виде таблеток, сиропов, растворов для ингаляций иинъекций. В широкой врачебнойпрактике обычно используют сиропы итаблетки, в виде ингаляций (черезнебулайзер) и парентерально.

Препараты амброксола

Таблетки 30 мг.Халиксол

Таблетки 30 мг.ПольшаДефлегмин

Таблетки 30 мг. Растворвнутрь 7,5мг/1 мл. СиропЗмг/1мл.

ГерманияАмброгексал

Таблетки 30 мг. Капсулы 75 мг. Эликсир 15мг/5мл.

КипрМедовент

Таблетки 30 мг. Сироп15мг/5мл. Ампулы 15мг/5 мл.

ГерманияЛазолван

Таблетки 30 мг.ЧехияАмбросан

Детям до 2-х летпо 7,5мг сироп 2 раза всутки. Детям от 2-5 лет сироп по7,5мг, 2-3 раза в сутки.

Детям от 5 до 12 лет сироппо 15мг, 2-3 раза в сутки.

Детям старше 12лет и взрослым по30мг (1 таблетка, капсула), 2-3 раза всутки.

Парентерально по 1,2-1,6 мг/кг 2-3 раза в сутки.В ингаляциях де-тям старше 5 лет 15-22,5 мг/1 раз в сутки. (По 2 млраствора на ингаляцию)

Таблетки 30 мг. Капсулы 75 мг. Раствор внутрь 7,5мг/1 мл. Сироп 5мг/5мл. Ампулы15мг/2 мл.

ГерманияАмбробене

Режим дозированияФорма выпускаСтранапроизводитель

Препараты

АЦЕТИЛЦИСТЕИН

Ø Синонимы: АЦЦ, Мукомист,Мукобене Флуимуцил, Экзомюк

АцетилцистеинМеханизм действияОказывает прямое муколитическое действие: Ø Наличие в структуре АЦЦ сульфгидрильных группспособствует разрыву дисульфидных связей кислыхмукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшениюее вязкости,

Ø Увеличивает секрецию бокаловидными клетками менеевязких сиаломуцинов

Ø Снижает адгезию бактерий на эпителиальных клеткахслизистой оболочки бронхов.

АцетилцистеинМеханизм действияØ Проникая внутрь клетки, активноевещество (ацетилцистеин) дезацетилируется, освобождая L-цистеин-аминокислоту, необходимую для синтеза глутатиона. Последний является важнымантиоксидантным фактором внутриклеточнойзащиты, обеспечивающим поддержаниефункциональной активности иморфологической целостности клетки.

Ø Антиоксидантное действие также обусловленоналичием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалыØСпособствует безопасному выведениюметаболита циклофосфана (акролеина).

Ацетилцистеин

Фармакокинетика:ØПрепарат хорошо всасывается, биодоступность не более 10%. ØСвязывание с белками плазы около 50%. ØПериод полувыведения – 1 час. ØВ печени препарат превращается в активныйметаболит цистеин. ØВыводится почками. ØДействие начинается через 30-90 минутпосле введения и сохраняется 2-4 часа. ØКурс лечения 3-4 дня.

АцетилцистеинПоказания: Кашель непродуктивный влажный свысокими вязкостно – эластическими свойствамимокроты (мокрота в виде слепков)

Ø Острые и хронические бронхитыØ Обструктивный бронхитØ ЛаринготрахеитØ ПневмонияØ БронхоэктазыØ Бронхиальная астмаØ БронхиолитыØ МуковисцидозØ Острые и хронические синуситы, воспалениесреднего уха ( средний отит)

Ацетилцистеин

Побочные эффекты: üАллергические реакцииü Бронхоспазм, особенно у больных сбронхиальной астмойüЛегочные геморрагииüИзжога, тошнота, рвотаüШум в ушахüНосовые кровотеченияüНарушение функции печени и почек

АЦЦ противопоказания к применениюØПовышенная чувствительность к ацетилцистеину илидругим составным частям препарата;ØБеременность, кормление грудью;ØДетский возраст до 2 лет (для лекарственных форм: гранулы для приготовления раствора для приема внутрь100 мг и шипучие таблетки 100 мг и 200 мг).

С осторожностью:ØЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкив стадии обострения;ØКровохарканье;ØЛегочное кровотечение;ØВарикозное расширение вен пищевода;ØБронхиальная астма;ØЗаболевания надпочечников.

АцетилцистеинØ У детей ацетилцистеин чаще назначаютвнутрь, так как он хорошо всасывается, и влегких быстро создаются эффективныеконцентрации препарата.

Ø В хирургической и эндоскопическойпрактике ацетилцистеин используют иэндотрахеально, путем медленныхинстиляций и, при необходимости, парентерально — внутримышечно ивнутривенно.

Ø У больных бронхиальной астмой препаратиспользуют с большой осторожностью, таккак он может вызывать бронхоспазм и резкоусугублять состояние пациента.

АЦЦ взаимодействие с другимилекарственными средствами

ØПри одновременном применении АЦЦ ипротивокашлевых средств из-заподавления кашлевого рефлекса можетвозникнуть застой слизи. ØУменьшает всасывание пенициллинов, цефалоспорина, тетрациклина, поэтому ихследует применять не ранее, чем через 2 часа после приема внутрь АЦЦ.ØОдновременный прием АЦЦ инитроглицерина может привести к усилениюсосудорасширяющего эффектанитроглицерина.

АЦЦ формы выпускаЛекарственные формы для

взрослых:ØАЦЦ гранулы для приготовленияраствора 200 мгØАЦЦ гранулы для приготовленияраствора (горячего напитка) 200 мг, 600 мгØАЦЦ ЛОНГ 600 мг, шипучиетаблеткиØАЦЦ шипучие таблетки, 200 мгЛекарственные формы для

детей:ØАЦЦ гранулы для приготовлениясиропа, 100 мг/5 млØАЦЦ шипучие таблетки, 100 мгØАЦЦ гранулы для приготовленияраствора, 100 мг

АЦЦрежим дозирования

®

Взрослые и подростки старше 14 лет:

ØАЦЦ 200 мг: 2-3 раза в день по 1 таблетке / пакетикуØАСС 600 мг: 1 раз в день по 1 таблетке / пакетику

АЦЦ гранулы для приготовления сиропа 100 мг/5 мл:

Ø2-5 лет: 2-3 раза в день по 5 мл ( 1 мерная ложка)Ø6-14 лет: 3-4 раза в день по 5 мл ( 1 мерная ложка)

АЦЦ гранулы для приготовления раствора ишипучие таблетки, 100 мг:

Ø2-5 лет: 2 – 3 раза в день по 1 шипучей таблетке илипакетикуØ6-14 лет: 3 раза в день по 1 таблетке (пакетику); или 2 раза в день по 2 таблетки ( пакетика)

При кратковременных простудных заболеваниях длительность терапии составляет 5-7 дней

Дети в возрасте менее 2 лет (только по назначениюврача): Рекомендуется принимать 2-3 раза в день по ½

мерной ложки сиропа (= 2,5 мл), что соответствует приему100-150 мг ацетилцистеина в день.

По 150 мг всутки в 3 приема

По 100 мг всутки в 2 приема

15 мг/кг в суткив 2-3 приема

Дозировка

От 12 до 24 месяцевжизни

От 6 до 12 месяцевжизни

Недоношенныедети и дети с

10-го дня до 6-ти месяцевжизни

Возрастребенка

АЦЦОсобые указанияØБольным с бронхиальной астмой и обструктивнымбронхитом ацетилцистеин следует назначать состорожностью под систематическим контролембронхиальной проходимостиØПри лечении больных сахарным диабетомнеобходимо учитывать, что в препарате содержитсясорбитол или сахароза (в зависимости отлекарственной формы).Ø При работе с препаратом необходимопользоваться стеклянной посудой, избегатьконтакта с металлами, резиной, кислородом, легкоокисляющимися веществами.

Препараты ацетилцистеина

Гранулы 200 мг.Экзомюк

Шипучие таблетки, гранулы. Ампулы для инъекций, ингаляций

Флуимуцил

Раствор для ингаляций (200 мг в 1 мл.)

Мукомист

Шипучие таблетки (100, 200, 600 мг). Гранулы (100, 200, 600 мг.)

Мукобене

В возрасте до 2 лет по 50-100 мг. 1-2 раза в сутки, от 2 до 6 лет - 100-200 мг 2 раза в сутки, (100 мг х 3)старше 6 лет - по 200 мг 2-3 раза в сутки или АЦЦ

Лонг 1 раз на ночь внутрьВзрослые 300 мг. 1-2 раза всутки. В ингаляциях: длявнутрибронхиальныхинстиляций 300 мгвзрослым, детям 150 мг. 1 раз в день.

Шипучие таблетки (100, 200, 600 мг.). Гранулы (100, 200 мг.). Ампулы (300мг в 3 мл.)

АЦЦ

Режим дозированияФорма выпускаПрепараты

КАРБОЦИСТЕИНСинонимы: Бронкатар, Бронхобос, Бронхокод, Дрилл отхаркивающий, Либексин Муко, Мукодин, Мукопронт, Мукосол, Флуифорт, Флювик, Флюдитек.

ØЯвляется адекватным заменителемацетилцистеина.

КАРБОЦИСТЕИНØ Производное цистеина, но особенностьюфармакологического действия этого препаратаявляется то, что, наряду с муколитическимэффектом, карбоцистеин изменяет количественноесоотношение между кислыми и нейтральнымисиаломуцинами, приближая его к нормальному.

Ø Под влиянием препарата также уменьшаетсяколичество бокаловидных клеток слизистойоболочки и снижается выработка слизи.

Ø При этом его действие проявляется на всех уровняхреспираторного тракта — как на уровне слизистойоболочки бронхиального дерева, так и на уровнеслизистых оболочек носоглотки, придаточных пазухноса и слизистых среднего уха.

Ø Поэтому его широко используют воториноларингологии.

КАРБОЦИСТЕИНØВыведение препарата в основномосуществляется почками и занимает около 3 суток.ØУчитывая фармакологические особенностикарбоцистеина, при назначении его в детскомвозрасте необходимо соблюдать некоторыепредосторожности — нежелательно сочетатькарбоцистеин с другими противокашлевымипрепаратами или лекарственными средствами, подавляющими секреторную функциюбронхиальных желез (противокашлевыепрепараты центрального действия, макролидные антибиотики, антигистаминныепрепараты 1-го поколения и др.), а также призапорах или склонности к запорам.

Препараты карбоцистеина

Сироп для детей: 125 мл во флаконах.5 мл /100 мг

Флювик (fluvic) / Ppierre fabre medicament, Франция.

Капсулы: 375 мг/ Сироп: флакон 110 мл. 5 мл / 250 мг

Мукосол (mucosol) / CTS Chemical Industries

Капсулы: 375 мг Сироп: 200 мл вофлаконе. 5 мл / 250 мг

Мукопронт (mucopront) / HheinrichMack, Германия.

Капсулы: 375 мг. Сироп: 200 мл вофлаконе. 1 мл 5 мл карбоцистеин 50 мг250 мг. Сироп (для детей): 200 мл вофлаконе.1 мл 5 мл карбоцистеин 25 мг125 мг

Мукодин (mucodin) /Zzorka pharma в сотрудничестве с USV

Таблетки для разжевывания:750 мг. Сироп: 150 мл во флаконах 5 мл / 250 мг

Дрилл отхаркивающее (drillexpectorant) / Рierre fabre medicament, Франция.

сироп для взрослых 750 мг/15 мл вофлаконах 125 мл; сироп для детей100 мг/5 мл во флаконах 125 мл.

Флюдитек / «ИннотекИнтернасиональ»

сироп 250 мг/5 мл во флаконах 200 мл; сироп для детей 100 мг/5 мл вофлаконах 200 мл.

Синекод-Тоссе / «Новартис КонсьюмерХелс»

сироп 250 мг/5 мл во флаконах 300 мл; сироп для детей 100 мг/5 мл флаконы125 мл.

Бронкатар / «Санофи—Синтелабо»

Взрослым обычно назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки. Придостижении терапевтического эффектадозу снижают до 1 капсулы 4 раза всутки. При использовании сиропа начальнаядоза составляет по 15 мл 3 раза всутки; затем дозу снижают до 10 мл 3 раза в сутки.Детям дозу препарата подбирают взависимости от возраста: 5-12 лет - по 10 мл 3 раза в сутки; 2-5 лет - 2,5-5 мл 4 раза в сутки. Детям в возрасте до 2 лет назначают всуточной дозе 20 мг/кг (в несколькоприемов).

Капсулы по 375 мг ; сироп детский 125 мг/5 мл, флаконы 200 мл; сироп 250 мг/5 мл, флаконы 200 мл.

Карбоцистеин / АЙ СИ ЭН Галеника(Югославия)

Режим дозированияФорма выпускаПрепарат /Производитель

Детские формы карбоцистеина

Детям до 2,5 лет: сироп 100 мг/5 мл по 1/2 чайнойложки 2 раза в день внутрьДетям от 2,5 до 5 лет: сироп100 мг/5 мл по 1 чайнойложке 2 раза в день внутрьДетям старше 5 лет: по 2 чайной ложке 2—3 раза вдень внутрь.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт, Флювик)

МЕСНА

Синоним: Мистаброн.

ØЯвляется адекватным заменителемацетилцистеина.ØДействует быстрее его и несколькоэффективнее, но вводится толькоэндобронхиально. ØИспользуют главным образом вхирургии.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ØТрипсин, ØХимотрипсин, ØРНК-аза, ØДНК-аза (Дорназа, Пульмозин)

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫМеханизм действия:Ø Данные препараты расщепляют молекулы белков иполипептидов.

Ø Снижают вязкость мокроты за счет протеолиза. Ø Трипсин действует только в пораженных тканях, вздоровых тканях данный фермент не активен.

Ø Данные препараты в основном уменьшаютвязкоэластические свойства мокроты, разжижаютгной.

Ø Препараты наиболее часто водятся внутри-трахеально, внутрибронхиально.

Ø Назначают 1-2 раза в день в течение 3-4 дней.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫПобочные эффекты: ØАллергические реакцииØРаздражение слизистых, охриплостьголоса (после ингаляций рекомендуетсяпрополоскать горло)ØЛегочные геморрагииØТрипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, —обладали серьезными побочнымиэффектами (бронхоспазм, кровохаркание, деструкция межальвеолярныхперегородок при дефиците антитрипсина).

Дорназа альфаØРекомбинантная человеческаядезоксирибонуклеаза I - фермент, которыйселективно расщепляет ДНК. ØДорназа альфа представляет собой белок, полученный методами генной инженерии сиспользованием клеток яичника китайскиххомячков. ØОчищенный продукт — гликопротеин, содержащий 260 аминокислот, первичнаяпоследовательность которых идентичнатаковой природного фермента человека —дезоксирибонуклеазе I (ДНКазе), примернаямолекулярная масса 37 кД.

Дорназа альфаФармакологическое действие - муколитическое.ØГнойный легочный секрет содержит оченьвысокие концентрации внеклеточнойДНК — вязкого полианиона, высвобождающегося из разрушающихсялейкоцитов, которые накапливаются приинфекции. ØДорназа альфа гидролизирует ДНК вмокроте и снижает вязкость мокроты примуковисцидозе.

Дорназа альфа

Применение.ØУлучшение функции дыхания у больныхмуковисцидозом в возрасте старше 5 летс показателем ФЖЕЛ не менее 40% отнормы (в составе комплексной терапии). ØМожет применяться для лечения больныхс бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ, врожденными пороками развития легких удетей, хроническая пневмония, иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких.ØБезопасность и эффективность препаратане доказаны.

Дорназа альфа

Противопоказания.ØГиперчувствительность, аллергическиереакции на препараты из клеток яичникакитайских хомячков.

Ограничения к применению.ØДетский возраст до 5 лет, а такжепациенты с показателем ФЖЕЛ менее40%. При беременности следуетназначать только по абсолютнымпоказаниям, в случае если польза дляматери превышает риск для ребенкаКатегория действия на плод по FDA —B.

Дорназа альфаНежелательные побочные реакции:ØОрганизм в целом: абдоминальная боль, астения, лихорадка, гриппоподобный синдром, недомогание, сепсис.ØПищеварительная система: кишечнаянепроходимость, заболевания желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.ØМетаболизм: сахарный диабет, гипоксия, снижение массы тела.ØРеспираторная система: апноэ, бронхоэктаз, бронхит, изменение характеристик мокроты, усиление кашля, диспноэ, кровохарканье, снижение функции легких, назальные полипы, пневмония, пневмоторакс, ринит, синусит, повышенное отделение мокроты, свистящеедыхание.

Дорназа альфаВзаимодействие.ØСовместим с другими ЛС, применяющимися прилечении муковисцидоза (включая антибиотики, бронходилататоры, пищеварительныеферменты, витамины, ингаляционные исистемные глюкокортикоиды, анальгетики).ØФармацевтическая несовместимость: водныйраствор дорназы альфа не обладаетбуферными свойствами и не долженразводиться или смешиваться в ингаляционныхсистемах с другими ЛС (возможнынежелательные структурные и/илифункциональные изменения).

Дорназа альфаСпособ применения и дозы.ØИнгаляционно. Раствор в ампулахпредназначен только для разовогоингаляционного применения, вводится спомощью компрессорного воздушногонебулайзера (джет-небулайзера); Ø рекомендуемая доза — 2500 ЕД (2,5 мг) дорназы альфа 1 раз в сутки, что соответствуетсодержимому 1 ампулы (2,5 мг неразведенногораствора). ØУ некоторых больных старше 21 года лучшегоэффекта лечения можно добиться приприменении препарата 2 раза в сутки.ØПри обострении инфекции дыхательных путейна фоне лечения применение препарата можнопродолжать без какого-либо риска длябольного.

ØЭффективность применяемоймуколитической терапии оценивается похарактеру и частоте кашля, уменьшениюхрипов в легких, улучшению вентиляции. ØТаким образом, большое количествопрепаратов и методов лечения позволяетварьировать их назначение взависимости от характерапатологического процесса ииндивидуальных особенностей больного.

Особенности назначениямуколитических препаратов

ØВечерний прием муколитического средства долженбыть не позднее 18 часовØПри назначении муколитических средств, особенно удетей, обязательным является проведениекинезитерапии

Особые указания

üОдним из недостатков ацетилцистеина икарбоцистеина является их способностьусиливать бронхоспазм. üПоэтому использование этих препаратов вострый период бронхиальной астмы непоказано. üПри ингаляторных введениях данных ЛС, пациента необходимо тщательно готовить(антигистаминные препараты, β2 -агонисты, возможно применениеглюкокортикоидов).

Классификация препаратов с опосредованнымпротивокашлевым эффектом

ØГлюкокортикоидыØАнтигистаминныепрепараты 1 поколенияØЭфедринØИпратропиум бромид

ØКромолин натрияØНедокромил натрияØГлюкокортикоидныепрепаратыØАнтигистаминныепрепараты 2 поколения

ØПрепартытеофиллинаØСальбутамолØФенотерол

ПротивоотечныеПротивовоспалительныепрепараты

Бронхолитики

Препараты с опосредованнымпротивокашлевым эффектом

ØПрепараты с опосредованнымпротивокашлевым действием(антигистаминные, противоотечные, бронхолитики, противовоспалитель-ные препараты) имеют весьмаограниченные показания для лечениясобственно кашля, однако важны дляустранения ряда причин, еговызывающих.ØПоэтому использование этихпрепаратов должно бытьдифференцированным.

ГвайфеназинØ По своему действию занимает промежуточноеположение между отхаркивающими и муколитическимипрепаратами. Он входит в состав таких средств, какколдрекс-бронхо, туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, натрия бензоат, кукурузный сироп), стоптуссин (комбинированныйпрепарат, включающий противокашлевой препаратцентрального действия натрия бутимират игвайфенизин) — подавляет функцию кашлевогоцентра) и ряд других безрецептурныхпротивокашлевых средств.

Ø Доза гвайфеназина обычно составляет 100—200 мг наприем, а принимать его следует каждые 4 ч.

Ø Препараты на основе гвайфеназина в основном могутиспользоваться у детей старше 3 лет.

ГвайфеназинØВ отличие от отхаркивающих средств, действие гвайфеназина основано науменьшении прилипания мокроты кслизистой оболочке бронхов и сниженииее вязкости за счет деполимеризациикислых мукополисахаридов слизи. ØНо отчетливое увеличение секреции слизи

(хотя и менее вязкой) сближает егодействие с эффектом отхаркивающихпрепаратов. ØПобочных действий не отмечено, но нет идостоверных данных о его достаточнойэффективности.

ФенспиридØ Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, Ø Является антагонистом медиаторов воспаления

(серотонина, гистамина, брадикинина), оказываетпапавериноподобное спазмолитическое действие.

Ø В высоких дозах уменьшает продукциюпровоспалительных агентов (цитокинов, факторанекроза опухоли альфа, метаболитов арахидоновойкислоты, свободных радикалов), некоторые изкоторых оказывают бронхосуживающее действие.

Ø Фармакологический эффект - Антигистаминное, бронходилатирующее, противоастматическое, противовоспалительное.

ФенспиридПрименение.Ø Ринофарингит, ларингит, ринотрахеобронхит, отит, синусит, хронический бронхит с дыхательнойнедостаточностью, бронхоспастический синдром, бронхиальная астма (поддерживающая терапия), респираторные нарушения при кори, коклюше, гриппе.

Противопоказания.Ø Гиперчувствительность, детский возраст до 14 лет

(для таблеток).

ФенспиридПобочные действия. Ø Со стороны органов ЖКТ: тошнота, диспепсия, боль в желудке, рвота.

Ø Со стороны ЦНС: сонливость, возбуждение.Ø Со стороны сердечно-сосудистой системы:редко — тахикардия.

Ø Аллергические реакции: очень редко — эритема, отек Квинке, фиксированная пигментная эритема, сыпь, крапивница (обусловлена наличием всоставе сиропа парагидроксибензоата).

Ø В экспериментальных исследованияхобнаружена вероятность проявлениятератогенного эффекта (развитие «волчьейпасти»).

ФенспиридСпособ применения и дозы. Ø Внутрь.Ø Взрослым, до еды: по 3–6 ст. ложек (45–90 мл) сиропа 3 раза в сутки или по 80 мг (1 табл.) 2–3 разав сутки.

Ø Детям (только в виде сиропа) — массой тела до 10 кг — 2–4 ч.ложки сиропа (10–20 мл) в сутки (можнодобавлять в бутылочку с питанием), массой телабольше 10 кг — 2–4 ст.ложки сиропа (30–60 мл) ежедневно, перед едой.

Меры предосторожности. Ø Сансет желтый S, входящий в состав сиропа вкачестве красителя, может провоцировать развитиеаллергических реакций, в т.ч. бронхоспазма(особенно у людей с повышенной чувствительностьюк аспирину).

Препараты с опосредованнымпротивокашлевым эффектом

ØАнтигистаминные препараты, особенно 1-гопоколения, не рекомендуется применять прилечении кашля у детей раннего возраста, таккак их «высушивающее» действие наслизистую оболочку бронхов усиливаетнепродуктивный кашель, вызываемый и безтого вязким характером секрета. ØПо этой же причине у детей раннего возрастане применяют оральные противоотечныесредства (деконгестанты), используемыепри остром рините и кашле у взрослых.

Препараты с опосредованнымпротивокашлевым эффектом

ØБронхолитики (сальбутамол, беродуал, эуфиллин, теофиллин) показаны кприменению только в случаях, когда кашельассоциирован с бронхоспазмом. ØИспользование атропина нежелательно как удетей, так у взрослых, так как он сгущаетмокроту, делая ее более вязкой и трудноудалимой.ØОпосредованным противокашлевымэффектом обладаютпротивовоспалительные препараты, ноназначение противовоспалительнойтерапии не только не исключает проведениясобственно противокашлевой терапии, а, какправило, способствует ее эффективности.

Комбинированные препаратыØ Препараты с бронхолитическим эффектом

(радобелин, прокаин, эфедрин, натрия и калияиодид) – солутан , трисолвин (амброксол, гвайфеназин, теофиллин), аскорил (сальбутамол, бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин, ментол).

Ø Препараты с жаропонижающий компонентом(парацетамол) = лорейн

Ø Препараты с антибактериальные средством-эвкалиптол + жаропонижающий компонентом-парацетомол+ фолкодил производное морфина=гексапневмин.

Ø Муколитики+противоаллергический эффектбенадрил

Ø Ряд комбинированных препаратов включаетпротивокашлевой препарат центрального действия, антигистаминное, отхаркивающее средство идеконгестант ( бронхолитин содержит глауцингидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея илимонную кислоту).

Комбинированные препаратыØТакие препараты уменьшаютпроявления респираторной вируснойили бактериальной инфекции, облегчают кашель ирритативного илиаллергического генеза, но и назначатьих следует по соответствующимпоказаниям, которые предполагают ихорошее знание состава препарата. ØК назначению этой группы препаратовв раннем детском возрасте следуетотноситься с особой осторожностью.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ЛС

БронхоспазмКашель, обусловленный трудностьюотхождения вязкой, густой мокротыиз дыхательных путей

Муколитики

Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Высокий риск развитияаспирации. Бронхорея любойэтиологии. Отек легких

Заболевания верхних отделовдыхательных путей. Инфекционно-воспалительные заболевания нижнихотделов дыхательных путей у детейстарше 3 лет, кашель, ассоциированный с бронхоспазмом(в сочетании с бронхолитиками ипротивовоспалительными ЛС)

Отхаркивающие

Все другие ситуацииПроведение медицинскихманипуляций на дыхательных путях

Местноанестезирующие

Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Продуктивный кашель у детейс поражением ЦНС. Инфекциянижних отделов ДП. Отеклегких. Инородные тела. Аспирация

Сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болевымсиндромом (сухой плеврит, коклюши др.)

Центрального ипериферическогодействия

Ограничения к назначениюи противопоказания

Основные показания кприменению

Препараты (помеханизму действия)

ØШирокий спектр противокашлевых средствнередко создает трудности для правильноговыбора терапии, если не учитывать природукашля и механизм фармакологическогодействия этих препаратов.ØОпределенную помощь в этом оказываетоценка продолжительности кашля, чтокосвенно позволяет предположить егоприроду. ØСиндром кашля в зависимости от егопродолжительности подразделяют наострый (до 3 недель), подострый (от 3 до 6 недель) и хронический (свыше 6 недель).

Выбор терапии при различных клиническихситуациях

Ревизия дыхательных путей, удалениеаспирата, инородного тела.

Аспирация, инородное тело

Увлажнение слизистых оболочек(ингаляции, питье, лечебные ванны). Муколитики, муколитики+отхаркивающие препаратыПротивовоспалительная терапия. Лечение основного заболевания.

ОРЗ нижнихдыхательных путей

Увлажнение слизистых оболочек(ингаляции, ванны, питье). Противокашлевые средстваобволакивающего действия. Противовоспалительная терапия.

ОРЗ верхнихдыхательных путей

Острый

ТерапияОсновные причиныХарактеркашля

Выбор терапии при различных клиническихситуациях

Лечение основного заболевания, включая антибактериальную терапию испециализированную помощь. Муколитики (чаще препаратыкарбоцистеина). Увлажнение слизистыхоболочек носоглотки (интраназальныелекарственные препараты, ингаляции).

Риносинуситы, синуситы, аденоидит.

Противокашлевые препаратыцентрального действия (возможносочетание с отхаркивающимипрепаратами). Антибактериальнаятерапия.

Коклюш

Подострый

ТерапияОсновные причиныХарактеркашля

Выбор терапии при различных клиническихситуациях

Лечение основного заболевания.

Гастроэзофагеальныйрефлюкс. Хроническаянестабильность трахеи. Психогенный кашель.

Лечение основного заболевания (антибактериальнаятерапия, противовоспалительная терапия). Муколитики. Муколитики в сочетании сотхаркивающими препаратами и увлажнениемслизистых оболочек.

Хронический бронхит.

Лечение основного заболевания. Муколитики. Увлажнение слизистых оболочек (интраназальныелекарственные средства, ингаляции.

Синдром затекания прихронических синуситах иаденоидите.

Лечение основного заболевания —противовоспалительная антиаллергическая терапия. Бронхолитики. По показаниям бронхолитики всочетании с муколитиками или отхаркивающимипрепаратами. Увлажнение слизистых оболочекнежелательно.

Бронхиальная астма.

Хронический

ТерапияОсновные причиныХарактеркашля

Лекарственные средства длялечения бронхиальной астмы

Типы препаратов для лечения БА

Симптоматические средства (средства неотложнойпомощи): купируют симптомыØ Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол,

фенотерол)Ø М-холинолитикиØ Метилксантины (эуфиллин, теофиллин)

Контролирующие течение заболевания (базисные, профилактические) препараты: предотвращают симптомыØ Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (мометазон, беклометазон, будесонид, флутиказон и др.)

Ø Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст натрия)Ø Системные глюкокортикоиды (ГКС) Ø Метилксантины (длительного действия)Ø Ингаляционные β2-агонисты длительного действия

(не лечат воспаление!)Ø Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток)

Препараты для базиснойтерапии бронхиальной астмы

АНТИЛИБЕРАТОРЫ ГИСТАМИНАКЕТОТИФЕН

Фармакодинамика.Ø Ингибирует энзим фосфодиэстеразу, врезультате чего повышается уровень цАМФ иуменьшается уровень Са2++ в тучных клетках.

Ø Происходит торможение высвобождениягистамина и других медиаторов воспаления изтучных клеток за счет стабилизации мембран, атакже вследствие блокады гистаминовых Н1-рецепторов.

Ø Препарат уменьшает или подавляет реакции кожии бронхов, вызванные антигеном, чтообуславливает его применение спрофилактической целью.

КЕТОТИФЕНФармакокинетика. Ø Препарат характеризуется хорошей и быстройрезорбцией, без опасности кумулирования ворганизме.

Ø Биодоступность составляет примерно 50%, чтосвязано с метаболизмом при “первомпрохождении” через печень.

Ø Время достижения максимальной концентрации вплазме составляет 2-4 часа, а связывание сбелками плазмы - 75%.

Ø Выведение из организма протекает в две фазы, ив течение 48 часов с мочой выводится основнаячасть принятой разовой дозы.

Ø Терапевтический эффект развивается через 2-4 недели курсового приема препарата.

КЕТОТИФЕН

Показания к применению:ØПрофилактика атопической бронхиальнойастмы и смешанных форм, Ø аллергический бронхит, Ø астматические осложнения при сеннойлихорадке, Ø аллергический ринит, Ø аллергический дерматоз.

КЕТОТИФЕН

Противопоказания: ØАбсолютных противопоказаний нет. ØНе следует принимать препарат прибеременности, Øодновременно с приемом пероральныхантидиабетических препаратов, что можетпривести к тромбоцитопении; Ø с седативными препаратами и алкоголем.

КЕТОТИФЕНПобочное действие: ØВ первые дни может появиться сонливость, сухость во рту, слабое головокружение, усталость, замедление психических реакций, обычно исчезающие через несколько дней. ØРекомендуется применение более низкойдозы (5 мл в день) в течение первой недели. ØРеже наблюдается повышение аппетита исвязанное с этим увеличение массы тела. ØПрепарат можно применять во времялактации только в случае необходимости, поскольку он проникает в грудное молоко.

КЕТОТИФЕН

Форма выпуска: ØКапсулы и таблетки по 0,001г.ØСироп. 1 мл сиропа содержит 0,2 мг (0,0002 г) кетотифена. 1 дозировочная ложка (5 мл) содержит: 0,001 г кетотифена (кетотифенкислого фумарата 1,38 мг).

Способ применения и дозы:ØВнутрь. ØДетям 0,025 мг/кг дважды в день.ØСтарше 14 лет и взрослым по 1-2 мг/сут. в 2 приема.

АНТИЛИБЕРАТОРЫ ГИСТАМИНА

Кромогликат натрияСинонимы: Интал, кромолин-натрия, динатрий хромогликат, ломундал.

ØПрепарат является одним изалкалоидов средиземноморскогорастения амми зубная, выделен вчистом виде в 1965году.

Кромогликат натрияФармакодинамикаØЗа счет угнетения активностифосфодиэстеразы, накопления цАМФ иблокирования поступления кальция вклетку, препарат препятствуетвысвобождению БАВ, ингибируетактивность клеток, участвующих вразвитии воспаления (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов). ØПод его воздействием отмечаетсяснижение числа эозинофилов иподавление развития аллергическоговоспаления в слизистой оболочкедыхательных путей.

Интал ПлюсØИнтал Плюс - комбинированный препаратдля ингаляционного применения, разработанный специально с цельюобеспечения адекватной терапиибронхиальной астмы у пациентов, требующих одновременного назначения β-2 агонистов и кромогликата натрия.

Недокромил натрия.Фармакодинамика.Ø Недокромил натрия подавляет активацию ивысвобождение медиаторов из большого числаклеток воспаления: эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, макрофагов, тромбоцитов, участвующих в астматическом хроническомвоспалении.

Ø Он ингибирует высвобождение изпровоспалительных клеток слизистой оболочкидыхательных путей лейкотриенов, простагландинов, хемотаксических факторов.

Ø Данный препарат ингибируетнейрогенобусловленный и вызванныйингаляцией антигенов и медиаторовбронхоспазм.

Ø Также происходит подавление активации ихемотаксиса альвеолярных макрофагов иэозинофилов.

Ингибиторы лейкотриеновыхрецепторов

ØЗафирлукаст (аколат) ØМонтелукаст (сингуляр)

ЗафирлукастФармакодинамика ифармакологические эффекты.ØПрепарат блокирует сульфидопептидные

(С4, Е4) и частично цистениловые (Д4) лейкотриеновые рецепторы и за счет этогопрепятствует возникновению эффектовсоответствующих лейкотриенов.

Арахидоновая кислота

Циклоокисгеназа 5-Липооксигеназа

ПГЕ2- Воспаление;- Боль;- Лихорадка;- Стимуляциямиометрия;

- Понижениетонуса бронхови сосудов.

ПГF2α-Стимуляциямиометрия;-Повышениетонуса глад-ких мышцбронхов, ЖКТ.

ПростациклиныПростагландины Тромбоксан А2

ПГ I2- Снижениеагрегациитромбо-цитов;- Вазоди-лятация.

- Повы-шениеагрегациитромбо-цитов;- Вазо-конст-рикция.

- Хемотак-сис;- Эксудацияплазмы;- Участие виммунныхответах.

- Повышениетонуса глад-ких мышцбронхов, ЖКТ- Эксудацияплазмы;- Сокращениепаренхимылегких.

ЛейкотриенВ4 ЛТВ4

ЛейкотриеныС4,D4,Е4, ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4

Фосфолипаза А2

Некоторые метаболиты арахидоновой кислоты и их основные эффекты

Фосфолипиды клеточной мембраны

ЗафирлукастФармакодинамика ифармакологические эффекты. ØЗафирлукаст устраняет бронхоспазм, акроме того уменьшает проницаемостьсосудов (и этим препятствует развитиюотека и приток эозинофилов к легкими) иподавляет выделение бронхиальногосекрета. ØДругими словами он влияет на все основныепатофизиологические звенья синдромабронхиальной обструкции.ØСтойкий клинический эффект возникает ужечерез неделю от момента начала терапии.

ЗафирлукастФармакокинетика изучена недостаточно.

ØПрепарат применяют внутрь до еды. ØПиковая концентрация в плазмедостигается через 3 ч. ØСвязывание с белками плазмы крови 99%. ØПрепарат проникает через плаценту иэкскретируется с грудным молоком. ØЭлиминация зафирлукаста осуществляетсяглавным образом печенью (90%). ØПри хронической печеночнойнедостаточности требуется коррекциярежима дозирования. ØПериод полуэлиминации из плазмы крови

10 ч.ØКратность назначения 2 раза в сутки.

ЗафирлукастВзаимодействие.

ØНельзя применять одновременно сацетилсалициловой кислотой, эритромицином и теофиллином (физико-химическое и фармакокинетическоевзаимодействие). ØМожно комбинировать с бета-адреномиметиками, глюкокортикоидами истабилизаторами мембран тучных клеток.

Зафирлукаст

Нежелательные эффекты:Øголовная боль, Øдиспепсические расстройства; Øповышение активности трансаминазв плазме крови, Øаллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек), Øреспираторные инфекции.

ЗафирлукастПоказания к применению. ØПрофилактика и базисная

(поддерживающая) терапия атопической иаспириновой бронхиальной астмы, а такжеастмы физического усилия и астмы, индуцированной холодным воздухом.ØДанный препарат можно рассматривать вкачестве альтернативы средствам, вводимым и дыхательные пути у больных, снизкой дисциплиной и плохой техникойингаляций. ØЗафирлукаст не предназначен длякупирования бронхоспазма при остромприступе бронхиальной астмы.

ЗафирлукастСпособ применения и дозы. ØВнутрь, за 1 ч до еды или через 2 ч послееды; Øвзрослым и детям старше 12 лет — по 20 мг

2 раза в сутки (до 80 мг в сутки в 2 приема). ØДетям 5–11 лет — по 10 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы лейкотриеновыхрецепторов

ØБлизкими к зафирлукасту пофармакодинамике и другим клинико-фармакологическим параметрамявляются, монтелукаст (сингуляр), последний назначают 1 раз в сутки.

Зиулетон.

ØЕго механизм действия отличается отвышеназванных препаратов, он ингибируетпосредством хелатировання и/иливосстановления негемового железа вактивном центре ключевого ферменталипооксигеназного пути превращенияарахидоновой кислоты в 5-липоксигеназу,ØВ результате снижается синтез многихлейкотриенов: А4, В4. С4, Д4 и Е4; первыедва являются сильнымихемоаттрактантами для лейкоцитов идругих клеток крови. ØПрепарат вводят 1 раза в сутки.

Арахидоновая кислота

Циклоокисгеназа 5-Липооксигеназа

ПГЕ2- Воспаление;- Боль;- Лихорадка;- Стимуляциямиометрия;

- Понижениетонуса бронхови сосудов.

ПГF2α-Стимуляциямиометрия;-Повышениетонуса глад-ких мышцбронхов, ЖКТ.

ПростациклиныПростагландины Тромбоксан А2

ПГ I2- Снижениеагрегациитромбо-цитов;- Вазоди-лятация.

- Повы-шениеагрегациитромбо-цитов;- Вазо-конст-рикция.

- Хемотак-сис;- Эксудацияплазмы;- Участие виммунныхответах.

- Повышениетонуса глад-ких мышцбронхов, ЖКТ- Эксудацияплазмы;- Сокращениепаренхимылегких.

ЛейкотриенВ4 ЛТВ4

ЛейкотриеныС4,D4,Е4, ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4

Фосфолипаза А2

Некоторые метаболиты арахидоновой кислоты и их основные эффекты

Фосфолипиды клеточной мембраны

Рекомендуемые ЛС для базисной терапии БА

Низкие дозыИГКС +

теофиллинзамедленного

высвобождения

Теофиллинзамедленного

высвобождения

Низкие дозыИГКС +

антилейкотрие-новый препарат

Антитела к IgEАнтилейкотрие-новый препарат

Средние иливысокие дозы

ИГКС

Антилейко-триеновыйпрепарат*

Минимальнаявозможная дозаперорального

ГКС

Средние иливысокие дозыИГКС + ß2-агонист

длительногодействия

Низкие дозыИГКС +ß2-агонист

длительногодействия

НизкиедозыИГКС

Добавьте одинили оба

Добавьте одинили более

Выберите одинВыберитеодин

Выберитеодин

Вариантыпрепаратов, контролирую-щих течениезаболевания

ß2-агонист быстрого действия по потребностиß2-агонистбыстрогодействия попотребности

Ступень 5 Ступень 4 Ступень 3 Ступень 2 Ступень 1

Рекомендуемые ЛС для базисной терапии БА

üИнгаляционные глюкокортикоиды1000 мкг+ингаляционные β2-агонистыдлительного действия+при необходимости один илинесколько из нижеперечисленных:ØТеофиллины пролонгированныеØАнтагонисты лейкотриеновØПероральные глюкокортикоиды

Ступень 4Тяжелаяперсистирующая БА

üИнгал.или пероральныеглюкокортикоиды+ üПролонгированные теофиллиныилиüантагонисты лейкотриенов

üИнгаляционные глюкокортикоиды(200-1000 мкг беклометазонадипропионата или эквивалент)ü+ ингаляционные β2-агонистыдлительного действия

Ступень 3БА среднейтяжести

üКромоны илиüАнтагонисты лейкотриенов

üИнгаляционные глюкокортикоиды(≤500 мкг беклометазона )

Ступень 2. Легкаяперсистирующая БА

Не требуютсяСтупень 1.Интермиттирующая БА

Другие варианты терапииПрепараты базисной терапииСтепень тяжести

Лечение на каждой стадии ХОБЛ

ØДобавить О2 при хр. ДН.ØРассмотреть воз-можность хирургичес-кого лечения

Добавить ингаляционные ГКС, еслиповторяются обострения

Добавить регулярное лечение одним или болеедлительнодействующим бронходилататором; добавить реабилитацию

Добавить короткодействующие бронходилататоры по потребности

Избегать факторов риска; вакцинация гриппа

В сочетании с хр. ДНили правожелудоч-ковой недо-стью

Наличие илиотсутствиесимптомов

Наличие илиотсутствиесимптомов

Наличие илиотсутствиесимптомов

Нормальнаяспирометрия

30% ≤ ОФВ1 < 50%30% ≤ ОФВ1< 50%

50% ≤ ОФВ1< 80%

ОФВ1 ≥ 80%Подверженностьфакторам риска

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%

ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%

ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%

Хроническиесимптомы

IV: крайне тяжелаяIII тяжелаяII средняяI: легкая0: риск разв-ития болезни

Стадии поновойклассификации(2003 г.)

IIBIIA

III: тяжелаяII: средняяI: легкая0: рискразвитияболезни

Стадии поклассификации(2001 г.)

Препараты для купированияприступа бронхиальной астмы

Классификация бронходилятаторов

Филокон-тин

ЭуфилонгДилатранАР

УнифилТео-24II -поколение

ЭуфилонгТеостатТеоградВентаксДурофил-лин

ЭуфиллинСR

Тео-ДурТеопекТеотардРетафилI – поколение

Пролонгированные

ЭуфиллинПрепаратыкороткогодействия

Препараты теофиллина. Производные метилксантина.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВ

ØДанная группа препаратов представленатеофиллином, аминофиллином, эуфиллином, дипрофиллином.ØАминофиллин — состоит на 80% изтеофиллина и на 20% из этилендиамина, который увеличивает растворимостьтеофиллина в воде и обладаетспазмолитическими свойствами.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакодинамика. Ø Ксантины являются аденозинолитиками. Ониблокируют аденозиновые 1 -рецепторы нагладкомышечных клетках бронхов (вызывая ихрасслабление) и на симпатических пресинаптическихокончаниях (тормозя выделение норадреналина).

Ø Блокада аденозиновых 1-рецепторов на поверхноститучных клеток ограничивает способность их Fc-рецепторов связывать иммуноглобулин Е, снижаетосвобождение фактора активирующего тромбоцитыиз легочных макрофагов, что устраняет бронхоспазм, вызываемый аденозином.

Ø Кроме того, ксантины уменьшают эозинофильную, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрациюдыхательных путей, снижают секреторнуюактивность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилови Т-лимфоцитов, а также сосудистую проницаемость.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакодинамика. ØВо вторых, эти препараты снижаютактивность фосфодиэстеразы — фермента, разрушающего циклический аденозинмонофосфат (цАМФ).ØВ результате накопления цАМФ уменьшаетсяконцентрация свободного кальция в миоцитахбронхов, что приводит к расслаблениюбронхиальной мускулатуры. ØСнижение уровня кальция в тучных клеткахуменьшает освобождение из них гистамина, серотонина и других биологически активныхвеществ, приводящих к спазму бронхов иотеку их слизистой оболочки.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакодинамические дозозависимые эффекты.Ø Кроме бронхоспазмолитического ипротивовоспалительного эффектов, ксантины втерапевтических концентрациях в крови (10-20 мкг/мл) вызывают усиление мукоцилиарногоклиренса, слабый мочегонный эффект (за счетувеличения просвета сосудов почек), снижаютдавление в системе легочной артерии, стимулируют сокращение диафрагмы имежреберных мышц, улучшая вентиляционнуюфункцию легких.

Ø Эти эффекты ксантинов при бронхообструктивномсиндроме следует считать полезными.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакодинамические дозозависимыеэффекты.ØПри повышении уровня ксантинов в кровивыше 20 мкг/мл появляетсякардиостимулирующее действие: увеличивается сила и частота сердечныхсокращений, уменьшается коронарныйкровоток, возникает тахиаритмия.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакодинамические дозозависимые эффекты.Ø При концентрации более 40 мкг/мл:Ø Увеличивается проницаемость сосудистой стенки, понижается агрегация тромбоцитов - у больногоможет появиться кровавая рвота и диарея;

Ø Повышается возбуждение центральной нервнойсистемы, которое сопровождается нарушением сна, тошнотой, рвотой, мышечным тремором, бредом, галлюцинациями и судорогами;

Ø Развивается сердечная недостаточность с отекомлегких и застоем в большом круге кровообращения;

Ø Гипертермия;Ø Гипогликимия.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВ

Фармакодинамические дозозависимыеэффекты.ØСледует подчеркнуть, что ксантины имеюткрайне малую широту терапевтическогодействия. ØИменно в связи с этим так важениндивидуальный подбор их доз.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакокинетика.Ø Препараты вводят внутривенно капельно, внутримышечно, назначают внутрь до еды и черезпрямую кишку.

Ø Для уменьшения раздражающего действия ксантинов наслизистую оболочку желудочно-кишечного тракталучше использовать их раствор, а не порошки, таблеткиили свечи.

Ø Назначение препаратов через прямую кишку даже ввиде растворов рекомендуется только приневозможности приема через рот (например, при рвоте).

Ø При внутримышечной инъекции развиваетсяболезненность в месте введения, так как 5-25% препарата выпадает в осадок.

Ø Биоусвоение из кишечника составляет более 90%. Связывание с белками плазмы крови - около 50%. Максимальная концентрация в крови возникает через60-90 мин.

Ø Ксантины умеренно проникают в ткани, объем ихраспределения около 0,5 л/кг.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВФармакокинетика.Ø Достаточно хорошо проникают черезгематоэнцефалический барьер, плаценту и в грудноемолоко, их концентрация в крови плода и в молокеравна уровню препарата в крови женщины.

Ø Длительность сохранения терапевтическойконцентрации в крови колеблется от 4 до 5 ч. Кратность их назначения 4—6 раз в день.

Ø Биотрасформация ксантинов на 90% осуществляетсяв печени путем окисления и деметилирования приучастии ферментов микросомального окисления(цитохром Р-450) и ксантиноксидаз.

Ø Основными метаболитами являются: 1,3-диметилмочевая кислота, 1-метилмочевая кислота, мочевая кислота, 3-метилксантин.

Ø Выводятся ксантины главным образом печенью сжелчью (90%) в неактивной форме. Почкамиэкскретируется около 10% препаратов внеизмененном виде.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВ

Период полуэлиминации ксантинов всвязи с вышеназванными особенностямиих выведения из организма имеетсущественные различия. ØТак, у взрослых он составляет 9 ч; Ø у людей, страдающих заболеваниямипечени, почек, сердца — более 24 ч; Ø у курильщиков — около 5 ч; Ø у детей от 1 года до 10 лет — 4 ч; Ø а у новорожденных — более 60 ч.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВСледует отметить, что биотрансформация ксантинов

подвержена существенной вариабельности у разных людей, она замедляется:

Ø при некоторых заболеваниях (цирроз печени, выраженнаясердечная и/или почечная недостаточность, хроническаягипоксия и др.);

Ø при одновременном приеме ксантинов с другимипрепаратами (макролидами, некоторыми фторхинолонами(пефлоксацином, спарфлоксацином), циметидином, карбамазепином, аллопуринолом, анаприлином, блокаторамикальциевых каналов, оральными контрацептивами);

Ø У новорожденных, недоношенных новорожденных, а также улюдей пожилого возраста биотрансформации подвергаетсявсего лишь около 10-20% данных препаратов.

Ø Причем у новорожденных и недоношенных новорожденных2% введенного теофиллина превращается в кофеин, т.е. подвергается не деметилированию, а, напротив, дополнительному метилированию.

Ø Ксантины потенцируют бронхолитическое действие бета2-адреномиметиков, что позволяет использовать последние вменьших дозах.

Значимые взаимодействия теофиллина с другими ЛС

ØФенобарбитал. Повышает клиренс теофиллина на 25% через 3-4 нед лечения;ØКарбамазепин. Увеличивает клиренс теофиллина в 2 раза иснижает концентрацию в плазме на 50%;ØРифампицин. Может увеличить клиренс теофиллина на 50-75%;ØДифенин. Может увеличить клиренс теофиллина на 50-75% через 10 дней приема. Теофиллин может также замедлятьабсорбцию дифенина.

ЛС, снижающиеконцентрациютеофиллина всыворотке:

ØАллопуринол - в дозе 600 мг/сут снижает клиренс теофиллина на25%, в дозе 300 мг/сут существенного влияния не оказывает. ØЦиметидин - снижает клиренс на 40%, концентрациятеофиллина может удваиваться. Эффект проявляется через 24 чпосле начала приема циметидина и исчезает через 3 дня после егоотмены. ØЭритромицин - снижает клиренс теофиллина на 25% через 5 дней приема.ØОлеандомицин - снижает клиренс теофиллина в среднем на 50%. ØПрепараты, содержащие преимущественно эстрогены, снижаютклиренс теофиллина в среднем на 30%

Препараты, повышающиеконцентрациютеофиллина всыворотке крови:

Изменение фармакокинетики теофиллинаЛС, влияющие накинетику теофиллина

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВКлиническое применение.1. Купирование астматического статуса, развившегося на фоне рефрактерности к бета2-адреномиметикам.

Ø Препараты в этом случае назначают внутрь. Начинают с минимальной суточной дозы, которуюделят на 4 приема. Под контролем критериевэффективности и безопасности принеобходимости дозу увеличивают каждые 3-4 дняна 25% до получения клинико-функциональнойремиссии. Определение после этого уровняпрепарата в плазме крови больного выявляет егоэффективную терапевтическую концентрацию.

Ø Подобранную дозу можно использовать месяцами. Ø Отмена должна производиться постепенно, чащепутем уменьшения приемов.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВКлиническое применение.2. Профилактика приступов бронхоспазма при

бронхиальной астме.Ø С этой целью используют пролонгированные препаратытеофиллина, их делят на 2 поколения:

Ø Дюрантные препараты теофиллина I поколения: теопэк, теодур, дурофиллин, ретафиллин, слофиллин, теотард, теобиолонг, слобид, вентакс. Их назначают 2 раза в сутки(1/3 дозы — утром и 2/3 дозы — вечером).

Ø Дюрантные препараты теофиллина II поколения: тео-24, унифил, филоконтин, дилатран, эуфилонг — применяют 1 раз в сутки.

Ø Однако, для всех пролонгированных препаратовтеофиллина характерна небольшая разница между ихлечебной и токсической концентрацией, поэтому прииспользовании этих лекарственных средств обязательнымявляется проведение терапевтического мониторинга.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВПобочные эффекты. Фармакодинамические дозозависимые эффекты.Ø При концентрации более 40 мкг/мл:Ø Увеличивается проницаемость сосудистой стенки, понижается агрегация тромбоцитов - у больногоможет появиться кровавая рвота и диарея;

Ø Повышается возбуждение центральной нервнойсистемы, которое сопровождается нарушением сна, тошнотой, рвотой, мышечным тремором, бредом, галлюцинациями и судорогами;

Ø Развивается сердечная недостаточность с отекомлегких и застоем в большом круге кровообращения;

Ø Гипертермия;Ø Гипогликимия.

ФАРМАКОЛОГИЯ КСАНТИНОВ

Побочные эффекты. ØДля уменьшения ее симптомовназначают внутривенно, струйномедленно аденозиномиметикрибоксин, противосудорожныесредства (фенобарбитал и др.) ипетлевые мочегонные (фуросемидили этакриновую кислоту), проводятгемодиализ или гемосорбцию.

Классификация бронходилятаторов

Тиотропия бромид (Спирива)Пролонгиро-ванные

Ипратропия бромид + Фенотерол = БеродуалКомбиниро-ванные

Окситропия бромид(Оксивент)

Ипратропия бромид(Атровент)

Короткодей-ствующие

М – холиноблокаторы.

Кленбутерол(Спиропент)

Сальметерол(Серевент)

Формотерол(Форадил)

СелективныеЛС (ß2)

Пролонгированные

Орципреналин(Астмопент)

Тербуталин(Бриканил)

Фенотерол(Беротек)

Сальбутамол(Вентолин)

СелективныеЛС (ß2)

Адреналин, Изопреналин (Изадрин)Неселектив-ные ЛС (ß 1,2)

Короткодействующие

Агонисты ß - адренорецепторов.

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИØФармакологические эффектыпрепаратов этой группыопосредованы черезстимуляцию ß2–адренорецепторов. ØРецепторы этого подтипа широкораспространены в бронхах, атакже на поверхности тучныхклеток и эозинофилов. ØВ легких плотность ß2–адренорецепторовувеличивается по мереуменьшения диаметра бронхов.

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИØ При присоединении молекулы агониста к ß2–адренорецептору происходит изменениеконформации рецептора.

Ø Активированный рецептор взаимодействует срегуляторным G–протеином.

Ø В результате этого активизируется ферментаденилатциклаза, который способствует синтезуи увеличению внутриклеточной концентрациицАМФ.

Ø Основными эффектами накопления в клеткецАМФ являются активация протеинкиназы А(активация процессов транскрипции ДНК) иснижение внутриклеточной концентрации Ca++.

Ø Это приводит к расслаблению гладкоймускулатуры бронхов.

Ø Кроме того, накопление цАМФ способствуетпереходу рецептора в неактивное состояние.

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИØПри чрезвычайно интенсивной стимуляциичувствительность ß2–адренорецепторовуменьшается (десенситизация). ØПричиной кратковременной десенситизацииявляется разобщение рецептора с G–протеином и аденилатциклазой. ØПри сохранении избыточной стимуляциипроисходит уменьшение числа рецепторовна поверхности клетки («down»–регуляция). ØЭти явления ограничивают частотуприменения ß2–агонистов и объясняютнаблюдающееся у ряда больных снижениеэффективности лечения.

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИФармакокинетикаØ При ингаляционном пути введениябиодоступность ß2–агонистов также уменьшается.

Ø Это происходит из–за того, часть аэрозоляадсорбируется в полости рта или покидаетдыхательные пути с выдыхаемым воздухом, всвязи с этим определенное количество препаратане достигает бронхов.

Ø Биодоступность при этом варьирует взависимости от типа используемого ингалятора.

Ø При применении дозированного аэрозоля около20% от дозы достигает легких, при вдыханиисухой пудры (дискхалер, турбохалер) – до 30% отдозы, а при использовании небулайзера – всреднем 5–7%.

Фармакологическая и клиническая характеристиканекоторых ß2 -адреностимуляторов

ВысокаяУмереннаяНизкаяРастворимость в липидах

12 8-10 4-6 Продолжительностьбронхолитическогодействия, ч

2-4ч2ч30 минМаксимумбронхолитическогодействия

30 >6 <4 Начало бронхолитическогодействия, мин

ВысокаяВысокаяВысокаяАффинность, поотношению к ß -адренорецепторам

Очень высокаяВысокаяДостаточновысокая

Селективность, поотношению к ß -адренорецепторам

СальметеролФормотеролСальбутамолПараметр ЛС

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИØПродолжительность действия ß2–агонистовнапрямую связана с размером молекулы и еехимическими свойствами. ØВ частности, молекула сальбутамола имеетнебольшую длину (11 ангстрем) игидрофильные свойства. ØБлагодаря этому препарат легкорастворяется в жидкости, покрывающейэпителий бронхов и в течение несколькихминут связывается с рецепторами, чтообъясняет быстрое начало действия. ØОднако из–за высокой гидрофильностисальбутамол сравнительно быстро«вымывается» из зоны рецептора ипродолжительность его действия непревышает 4–6 ч.

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИØ Формотерол является умеренно липофильнымпрепаратом. Это позволяет ему быстровзаимодействовать с рецептором и оказыватьэффект через несколько минут с длительностьюдействия до 12 ч.

Ø Длительно действующий препарат сальметеролпредставляет собой длинную (25 ангстрем) молекулу, которая по липофильности в 10000 разпревосходит сальбутамол.

Ø Благодаря высокой липофильности сальметеролпрактически не задерживается в жидкости наповерхности дыхательных путей и менее чемчерез 1 мин депонируется в мембране клетки, аэффект реализуется спустя 30 минут.

Ø Связь сальметерола с рецептором являетсяобратимой и неконкурентой.

Ø Продолжительность действия препарата независит от дозы и составляет 12 часов.

Нежелательные реакции.

ØОсновной проблемой безопасностилечения агонистами ß2–адренорецепторовявляется их воздействие на сердечно–сосудистую систему, в результате чегоразвивается:ØТахикардия;ØАритмия;ØНарушение кровоснабжения миокарда;ØСердечная недостаточность.

Нежелательные реакции.Из других нежелательных побочных эффектовотмечаются:

Ø Со стороны ЦНС - дистальный тремор, нервноенапряжение, тревожность, головная боль, головокружение, возбуждение, нарушения сна, судороги.

Ø Со стороны ЖКТ - тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, диарея.

Ø Аллергические реакции (крапивница, эритема, отек лица), ангионевротический отек, парадоксальный бронхоспазм.

Ø Прочие - задержка мочи, потливость, гиперемиякожи лица, гипергликемия, увеличениесодержания в крови свободных жирных кислот, гипокалиемия, развитие психической ифизической лекарственной зависимости.

Нежелательные реакции.Передозировка. Ø Симптомы: тошнота, рвота, повышеннаявозбудимость, тахикардия, трепетаниежелудочков, гипоксемия, ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия, мышечный тремор, головная боль, галлюцинации.

Ø Лечение: симптоматическая терапия; вводяткардиоселективные бета-адреноблокаторы. Припередозировке таблетированных форм препаратадополнительно проводят промывание желудка.

Ø Контроль за безопасностью лечения долженвключать в себя исследования ЭКГ(продолжительность интервала QT не должнаувеличиваться >15%) и уровня калия сывороткикрови, особенно у больных с факторами рискасердечно–сосудистых заболеваний и у лиц, впервые принимающих ß2–агонисты.

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИЛекарственные взаимодействия.

Ø Синергидной является комбинация ß2–агонистов сэуфиллином и глюкокортикоидами, ноодновременно с этим потенцируютсянежелательные побочные эффекты (в частностигипокалиемия).

Ø Нельзя сочетать рассматриваемые препараты ссердечными гликозидами – повышается опасностьинтоксикации; с наркозными средствами – рисквозникновения аритмий; гипогликемизирующимисредствами – происходит снижение ихэффективности. При одновременном назначении стиазидными и «петлевыми» диуретикамиповышается риск гипокалиемии.

Ø С осторожностью применять с ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами.

Ø Бронходилятирующее действие усиливается М-холиноблокаторами и блокаторами медленныхкальциевых каналов.

Уровень доказательности использования агонистовпри приступах бронхиальной астмы

ØАдреналин может применятся в некоторых случаях тяжелыхобострений бронхиальной астмы еще до назначения больномуß2–агонистов.ØКомбинация внутривенных инъекций магнезии сингаляциями ß2–агонистов более эффективна, чем назначениетолько ß2–агонистов.

С

ØЧастые ингаляции ß2–агонистов более эффективны, чем ихназначение через длительные интервалы времени водинаковой суммарной дозе.

В

ØПри приступах бронхиальной астмы ингаляционноеназначение ß2–агонистов более предпочтительное, чемвнутривенное.ØКомбинация ß2–агонистов и М – холинолитиков болееэффективна, чем применение этих средств по отдельности.ØНазначение ß2–агонистов в виде дозированных аэрозолей соспейсером и небулайзером демонстрирует одинаковуюэффективность.

А

РекомендацииУровеньдоказательностирекомендаций

Рекомендации по применению ß2–агонистов пристабильном течении бронхиальной астмы

ØПероральные ß2–агонисты следует рассматривать, какпрепараты второго ряда по отношению к ингаляционнымбронхолитикам.

С

ØНе рекомендуется применять ß2–агонисты длительногодействия для купирования острых приступов астмы иприменять эти лекарственные средства в отсутствиипротивовоспалительной терапии.

В

Øß2–агонисты короткого действия не должнырекомендоваться для применения в качестве базиснойтерапии астмы.ØНаличие у больного потребности в ежедневном приеме ß2–агонистов является показанием к назначениюпротивовоспалительной терапии.ØНа фоне применения ß2–агонистов длительного действиядолжен быть продолжен прием ß2–агонистов короткогодействия для контроля за симптомами бронхиальной астмы.

А

РекомендацииУровеньдоказательности

Рекомендации по применению ß2–агонистов прилечении ХОБЛ

ØКомбинация ß2–агонистов и М-холинолитиков болееэффективна, чем применение данных препаратов притерапии ХОБЛ стабильного течения, но не приноситдополнительных преимуществ при лечении обострений.

С

ØДля улучшения качества жизни у больных с ХОБЛмогут применяться пролонгированные ß2–агонисты.

В

Øß2–агонисты эффективны при лечении обостренийХОБЛ и могут применяться для контроля засимптомами ХОБЛ при стабильном течениизаболевания в виде монотерапии или в комбинации сипратропиумом или теофиллином.ØНазначение ß2–агонистов в виде дозированныхаэрозолей со спейсером и через небулайзер при леченииХОБЛ демонстрирует одинаковую эффективность.Øß2–агонисты могут увеличивать мукоцилиарныйклиренс у больных с ХОБЛ.

А

РекомендацииУровеньдоказательностирекомендаций

ß – АДРЕНОМИМЕТИКИ

Противопоказания.Ø Гиперчувствительность;Ø Глаукома;ØДекомпенсированный сахарный диабет;ØТиреотоксикоз;ØСердечно-сосудистые заболевания, миокардит;ØПеченочная и/или почечнаянедостаточность.

Классификация бронходилятаторов

Тиотропия бромид (Спирива)Пролонгиро-ванные

Ипратропия бромид + Фенотерол = БеродуалКомбиниро-ванные

Окситропия бромид(Оксивент)

Ипратропия бромид(Атровент)

Короткодей-ствующие

М – холиноблокаторы.

Кленбутерол(Спиропент)

Сальметерол(Серевент)

Формотерол(Форадил)

СелективныеЛС (ß2)

Пролонгированные

Орципреналин(Астмопент)

Тербуталин(Бриканил)

Фенотерол(Беротек)

Сальбутамол(Вентолин)

СелективныеЛС (ß2)

Адреналин, Изопреналин (Изадрин)Неселектив-ные ЛС (ß 1,2)

Короткодействующие

Агонисты ß - адренорецепторов.

ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫИпратропия бромид (Атровент)

Механизм действия.Ø Блокируют мускариновые рецепторы гладкоймускулатуры трахеобронхиального дерева иподавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, уменьшают секрецию бронхиальных ипищеварительных желез и слизистой оболочки носа.

Ø Эффективно предупреждают сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретногодыма, холодного воздуха, действия различныхбронхоспазмирующих веществ, а также устраняютспазм бронхов, связанный с влиянием блуждающихнервов.

Ø При ингаляционном применении практически неоказывают резорбтивного действия - для развитиятахикардии необходимо вдыхание около 500 доз, при этом лишь 10% достигает мелких бронхов иальвеол, а остальное оседает в глотке или полостирта и проглатывается.

ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕПРЕПАРАТЫ Ипратропия

бромид (Атровент)Механизм действия. Ø Бронходилатирующий эффектразвивается через 5-15 мин, достигает максимума через 1-2 ч ипродолжается до 3-4 ч (иногда - до 6-8 ч).

ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫФармакокинетика.Ø Биодоступность препаратов при назначениивнутрь - 5-10%.

Ø При ингаляционном пути введения характернакрайне низкая абсорбция со слизистыхдыхательных путей.

Ø Концентрация активного вещества в плазменаходится на нижней границе определения, измерить ее возможно лишь при применениивысоких доз активного вещества.

Ø Кумуляции активных веществ не обнаружены. Ø Выводится ЛС преимущественно через кишечник. Ø Около 25% от введенной дозы выделяется внеизмененной форме, остальная часть в видемногочисленных метаболитов.

ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫЛекарственные взаимодействия.ØУсиливают бронхолитический эффектбета-адреностимуляторов и производныхксантина (теофиллин). ØСовместимы с глюкокортикоидами.ØАнтихолинергический эффектусиливается противопаркинсоническимисредствами, хинидином, трициклическимиантидепрессантами.ØПри одновременном применении сдругими антихолинергическимисредствами - аддитивное действие

ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫКлиническое применение.ØХОБЛ (с эмфиземой или без нее); бронхиальная астма (легкой и среднейстепени тяжести), особенно ссопутствующими заболеваниями ССС; бронхоспазм при хирургическихоперациях, на фоне простудныхзаболеваний, пробы на обратимостьбронхообструкции; для подготовкидыхательных путей перед введением ваэрозолях антибиотиков, муколитическихсредств, ГКС, кромоглициевой кислоты.ØНе рекомендуется для экстренногокупирования приступа удушья(бронхолитический эффект развиваетсяпозднее, чем у бета-адреностимуляторов).

Окситропиум бромид.ØПо длительности бронхолитического изащитного эффектов (10-12 часов), данный препарат превосходит другиепрепараты этой группы.

Дозировка.Ø 2 дозы аэрозоля 2 раза в день (утро ивечер), при необходимости доза можетбыть увеличена по 2 толчка 3 раза в день.

Форма выпуска.ØДозированный аэрозоль, 1 доза аэрозолясодержит 0,1 мг окситропиума бромида.

Комбинированные лекарственные средстваИпратропия бромид+фенотерол

Синоним: Беродуал Н

Ø Комбинированный препарат с выраженным бронхолитическимэффектом, обусловленным действием входящих в составфенотерола и ипратропия бромида.

Ø Фенотерол оказывает бронхолитическое действие, избирательно возбуждая бета-2-адренорецепторы бронхов.

Ø Ипратропия бромид устраняет М-холиностимулирующиевлияния на гладкую мускулатуру бронхов и снижаетгиперпродукцию мокроты, не оказывает отрицательноговлияния на мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Ø Данная комбинация повышает эффективностьбронхолитической терапии заболеваний, сопровождающихсяповышением тонуса бронхиальной мускулатуры игиперсекрецией слизи, а также позволяет использоватьпрепараты в более низких дозах, чем при монотерапии.

Ø После ингаляции препарата терапевтический эффект отмечаетсячерез 5-15 мин, достигает максимума через 1-2 ч и продолжаетсядо 6 ч.

Комбинированные лекарственные средстваИпратропия бромид+фенотерол

Синоним: Беродуал НПоказания. ØХОБЛ, в т.ч. бронхиальная астма (лечениеи профилактика острых приступовудушья).ØПодготовка дыхательных путей дляаэрозольного введения препаратов(антибиотиков, муколитических средств, ГКС и др.).

Комбинированные лекарственные средстваИпратропия бромид+фенотерол

Синоним: Беродуал НПротивопоказания. Ø Гиперчувствительность (в т.ч. к атропину и егосоединениям), закрытоугольная глаукома, мерцательная тахиаритмия, беременность (I триместр).

Ø С осторожностью - коронарная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые органические заболевания сердца исосудов, тиреотоксикоз, феохромоцитома, доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы, муковисцидоз, так как у даннойкатегории пациентов, возможны нарушениямоторики ЖКТ.

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Состав и форма выпуска. ØОдна капсула с порошком для ингаляцийсодержит 22,5 мкг тиотропия бромидамоногидрата, что соответствует 18 мкгтиотропия бромида; в упаковке 30 капсул вкомплекте с ингалятором Ханди Халер.

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Фармакологические свойства.Ø Тиотропий - антимускариновый препарат продолжительногодействия.

Ø Он обладает холинолитическим и бронходилатитирующимдействием. Результатом ингибирования Мз-рецепторов вдыхательных путях является расслабление гладкоймускулатуры.

Ø Бронходилятирующий эффект зависит от дозы и сохраняется неменее 24 часов.

Ø При ингаляционном способе введения тиотропий как N-четвертичное антихолинергическое средство, оказываетместный избирательный эффект, при этом в терапевтическихдозах не вызывает системных антихолинергических побочныхэффектов.

Ø Высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация отМ3-рецепторов обуславливают выраженный ипродолжительный бронходилятирующий эффект у пациентов сХОБЛ.

Ø Бронходилатирующий эффект после ингаляции тиотропияявляется следствием местного действия.

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Фармакокинетика.Ø Тиотропий плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Ø При ингаляционном способе введения абсолютнаябиодоступность тиотропия составляет 19,5%, свидетельствуяо том, что фракция препарата, достигающая легкие, высокобиодоступна.

Ø Максимальная концентрация тиотропия в плазме крови послеингаляции достигается через 5 минут и составляет 17-19 пг/мл, равновесная концентрация в плазме - 3-4 пг/мл.

Ø Связывание с белками плазмы - 72%. Не проникает черезгематоэнцефалический барьер.

Ø Степень биотрансформации незначительна. Выводитсяпочками (14%), оставшаяся (неабсорбировавшаяся вкишечнике) часть - с калом.

Ø После длительного приема пациентами с ХОБЛ препарата 1 раз в сутки фармакокинетическое равновесие достигаетсяспустя 2-3 недели, при этом не наблюдается аккумуляции вдальнейшем.

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Показания. ØВ качестве поддерживающей терапии упациентов с ХОБЛ, включая хроническийбронхит и эмфизему (поддерживающаятерапия при сохраняющейся одышке идля предупреждения обострений).

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Противопоказания. Ø Повышенная чувствительность к атропину или егопроизводным (например, ипратропию илиокситроприю) или к другим компонентампрепарата; 1-й триместр беременности; возраст до18 лет.

Ø Взаимодействие с другими лекарственнымисредствами.

Ø Сочетанное применение Спиривы с другимиантихолинергическими средствами нерекомендуется. Возможно применение тиотропия вкомбинации с другими препаратами, обычноиспользующимися для лечения ХОБЛ: симпатомиметиками, метилксантинами, пероральными и ингаляционными стероидами.

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Побочные эффекты. Ø Желудочно - кишечный тракт: сухость во рту, обычно легкой степени выраженности, частоисчезает самостоятельно при продолжениилечения, запор. Дыхательная система: кашель, местное раздражение, возможно развитиебронхоспазма, - так же как и при приеме другихингаляционных средств.

Ø Прочие: тахикардия, затруднение или задержкамочеиспускания (у мужчин с предрасполагаю-щими факторами), реакции повышеннойчувствительности, включая единичные случаиангионевротического отека.

Пролонгированные М-холиноблокаторы.Тиотропия бромид (Спирива)

Способ применения и дозы. ØИнгаляционно с помощью прибораХандиХалер по 1 капсуле в сутки в одно итоже время. Препарат не нужно глотать.

Купирование приступа БАНАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:

Ø Ингаляция кислорода до достижения SatO2 ≥90% (у детей - 95%).Ø Непрерывная ингаляция ß2-агониста быстрого действия на протяжении 1 ч.Ø При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал

пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ - системные ГКС.Ø При обострении седативная терапия противопоказана.

Хороший ответ:ØУлучшение более 60 минпосле последнего введенияпрепаратов.ØФизикальное обследова-ние: норма - нет дистресса.ØПСВ >70%.ØSatO2 >90% (у детей - 95%).

Неполный ответ:ØНаличие факторов рискаугрожающей жизни БА.ØФизикальное обследование: симптомы от слабовыраженных до умеренных.ØПСВ <60%.ØSatO2 не улучшается.

Плохой ответ:ØНаличие факторов рискаугрожающей жизни БА.ØФизикальное обследо-вание: симптомы резковыражены, сонливость, спутанность сознания.ØПСВ <30%; PaСО2 >45 ммрт. ст.; PaО2 <60 мм рт. ст.

ØПродолжить прием ß2-агонистовØРассмотреть вопрос оназначении пероральныхГКС.ØРассмотреть вопрос оназначении комбинацииингаляционныхпрепаратов.

ØГоспитализация.ØКислород.ØИнгал. ß2-агонист ± ингал. антихолинергическийпрепарат.ØСистемные ГКС.ØВнутривенное введениераствора сульфата магния.

ØСрочная госпитализацияØКислород.ØИнгал. ß2-агонист + ингал. антихолинергический препарат.ØВнутривенные ГКС.ØВозможно внутривенноевведение р2-агонистов.ØВозможно внутривенноевведение теофиллина.ØВозможна интубация и ИВЛ.

Тяжелое состояние / астматический статус

1. О2 высоким потоком2. Ингаляционные В2 –

миметики + ипратропиум ввысоких дозах каждые20 минут илипродленно в течениечаса

3. Оральные / в/вкортикостероиды

Стабилизация1. Кислород2.Ингаляционные В2 –миметики в средних дозахкаждые 20 минут3.ОральныекортикостероидыЛечение продолжаетсяв течение 1 – 3 часов

Повторнаяоценка через 4 часа

Хороший ответ –рассмотретьвозможностьперевода изРАОПлохой ответ:FEV1 или PEF < 40%PaCO2 > 42 mmHgУгнетение сознанияСохранение удушья ипрочих симптомов– продолжениелечения в РАОРассмотретьнеобходимостьреспираторнойподдержки

Тяжелое состояние1. О2 высоким потоком2.Ингаляционные В2 –миметики + ипратропиум всредних дозах каждый часили продленно3.Оральные / в/вкортикстероиды4. Сульфат магния5. Инфузия (D5W+NS+K)

Повторная оценкачерез 60 – 90 минут

В лечении избегать:1. Метилксантинов2. Муколитиков3. Агрессивнойгидратации4. Гидрокарбонатанатрия5. Галотана6. Адреналина

Отек легких

Отек легкихØОтек легких развивается в результате: Ø острой сердечной недостаточности, причинамикоторой могут быть тяжелые заболеваниясердца (острый инфаркт миокарда, миокардит, тампонада сердца и др.), Ø нарушения ритма (пароксизмальныетахикардии, фибрилляция желудочков, полнаяпредсердно-желудочковая блокада, асистолия), Ø гипертонический криз, резкое увеличениеобъема циркулирующей крови (острыйгломерулонефрит). ØОтек легкого — критическое состояние, требующее интенсивных лечебныхмероприятий.

Отек легкихØ При отеке легких (ОЛ) происходит пропитывание

их ткани жидкими компонентами крови, сначалав интерстиции (интерстициальный ОЛ), апозднее в альвеолах, образуя стойкую пену(альвеолярный ОЛ).

Ø Переход от интерстициального к альвеолярномуОЛ иногда происходит быстро, поэтому мерыдолжны быть приняты уже на стадииинтерстициального ОЛ.

Ø Непосредственная причина ОЛ – повышениегидростатического давления в капиллярахлегких.

Ø Снижение сократительной способности левогожелудочка приводит к компенсаторномуувеличению диастолического давления –повышению давления в капиллярах легких.

Ø Когда гидростатическое давление превышаетонкотическое (становится выше 30 мм рт.ст.), жидкая часть крови начинает проникать винтерстициальное пространство.

Отек легкихØ Лечение отека легких направлено на

уменьшение кровенаполнения малого кругакровообращения и предупреждениепропотевания жидкой части крови в альвеолы.

С этой целью используют лекарственныесредства:

Ø снижающие приток венозной крови к правымотделам сердца (наркотические анальгетики, вазодилататоры, диуретики),

Ø увеличивающие отток крови из сосудов легкихза счет уменьшения сосудистогосопротивления (вазодилататоры)

Ø повышения сократительной способностимиокарда (сердечные гликозиды, ингибиторыфосфодиэстеразы, b1-адреномиметики).

Ø Первый путь (уменьшение венозного возврата) обеспечивает более быстрый терапевтическийэффект!!!

Кардиогенный отек легкихВмешательства I ряда. Ø Придание больному положения полусидя сопущенными нижними конечностями, если нетвыраженной АрГ.

Ø При боли, удушье, возбуждении – в/в дробное введ. морфина (по 2–4 мг каждые 5–25 мин).

Ø У больных с нормальным или повышенным АД, особенно в случаях, когда есть признаки задержкижидкости в организме, вводят фуросемид в/вболюсно (0,5–1 мг/кг).

Ø Периферическая вазодилатация при нормальномили повышенном АД достигается вначале приемомнитратов п/я, а затем в/в капельной инф. нитроглицерина (в/в болюсно 10–20 мкг, затем инф. 10 мкг/мин)

Морфина гидрохлоридØ Эффективность наркотическиханальгетиков при отеке легкихобъясняется седативнымдействием, угнетениемдыхательного центра, замедлением сердечного ритма(в результате снижениясимпатического тонуса иактивации блуждающего нерва) иуменьшением тонуса сосудов.

Ø Таким образом, наркотическиесредства при отеке легкихснижают преднагрузку и вбольшей степени постнагрузкусердца.

Морфина гидрохлоридØ Морфин — наркотический анальгетик, обладающий

выраженным угнетающим влиянием на ЦНС (анальгезирующий, снотворный, седативный эффекты; угнетение центра дыхания, кашлевого рефлекса и т.д.).

Ø При отеке легких морфин вводят внутривенно. Ø Максимальный эффект наступает в течение 5-15 мин. Ø Препарат быстро распределяется в тканях. Основной путь

метаболизма — глюкуронизация и N-деметилирование. Морфинвыводится с желчью. Однако большая часть его всасывается вжелудочно-кишечном тракте, вновь поступает в печень(энтерогепатическая циркуляция) и затем выводится с мочой.

Ø При отеке легких морфин вводят по 3-5 мг (1 мл 1% растворасодержит 10 мг препарата), при необходимости введениеповторяют 2 или 3 раза в течение 15 мин (при отсутствиивыраженного угнетения дыхания).

ФуросемидДиуретикиØПри отеке легких применяют мощныебыстродействующие диуретики: фуросемид(лазикс) и этакриновую кислоту (урегит). ØПри внутривенном введении фуросемида

(лазикса) диуретический эффект наступаетуже через 5 мин, достигает максимума через30 мин и продолжается в течение 2 ч.ØУлучшение состояния наблюдается еще доразвития диуретического эффекта, чтообъясняют венодилатирующим действиемпрепарата. ØОднократные дозы фуросемида варьируют вшироких пределах (от 20 до 160 мг) и зависятот тяжести состояния и эффективностипрепарата при предыдущих приемах.

НитроглицеринВазодилататорыØ Венозные вазодилататоры (нитроглицерин) вызывают

уменьшение преднагрузки и снижение давления наполнениялевого желудочка, способствуя, таким образом, уменьшениювенозного застоя в легких.

Ø Нитроглицерин внутривенно часто применяют для леченияотека легких при остром инфаркте миокарда, дилатационнойкардиомиопатии а также отеке легких, обусловленномартериальной гипертонией.

Ø При появлении первых признаков отека легких нитроглицериндают под язык (0,5-1 мг), при необходимости повторно каждые10-15 мин. Наиболее эффективно внутривенное капельноевведение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 5% раствораглюкозы).

Ø При этом систолическое АД следует поддерживать на уровне неменее 100-110 мм рт.ст.

Ø Если АД при отеке легких снижено (например, при инфарктемиокарда), использование нитроглицерина может оказатьсяопасным из-за возможного развития выраженной артериальнойгипотонии.

Этиловый спирт

Пеногасители.ØСпирт этиловый при ингаляционномвведении понижает поверхностноенатяжение пузырьков пены ипереводит её в жидкость , занимающуюнебольшой объем – освобождаетсядыхательная поверхность альвеол.ØПары спирта этилового вдыхают черезмаску или носовые катетеры

Респираторный дистресс-синдром

Респираторный дистресс-синдром

Синдром дыхательных расстройств I типа (синонимызаболеваний):

Ø Болезнь гиалиновых мембранØ Дистресс-синдром у недоношенных новорожденныхØ Постасфиксическое состояние у новорожденныхØ Респираторный дистресс у новорожденныхØ Респираторный дистресс-синдром новорожденныхØ Респираторный дистресс-синдром у недоношенныхдетей

Ø Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

Респираторный дистресс-синдром

Синдром дыхательных расстройств IIтипа (синонимы заболеваний):ØРеспираторный дистресс-синдромвзрослых

Респираторный дистресс-синдром

ØРеспираторный дистресс-синдром взрослых(РДСВ)— описательный термин, принятыйдля обозначения разнородной по этиологиигруппы острых легочных поражений, характеризующихся диффузнойинфильтрацией ткани легких и выраженнойартериальной гипоксемией. ØЭтот термин был предложен ввидуизвестного клинико-морфологическогосходства данной патологии с респираторнымдистресс-синдромом новорожденных.

Респираторный дистресс-синдромØОднако в основе развития данного синдромаØ у новорожденных лежат несовершеннаяпродукция сурфактанта и чрезмернаяподатливость грудной клетки, Ø у взрослых нарушения продукции сурфактантаносят вторичный характер, а упругость груднойклетки не изменяется.

ØНесмотря на большое число этиологическихфакторов, клинические проявления, характерпатофизиологических нарушений и лечебнаятактика во всех случаях развития РДСВоказываются сходными.

Схема - строение альвеоли межальвеолярных

перегородокØпросвет альвеол (1),Øсурфактантный комплекс (2),Øэндотелиальные клетки (3),Øпросвет капилляров (4) сэритроцитами (5),Øмежальвеолярную пору (6).

Респираторный дистресс-синдромПатологические состояния, приводящие к развитию респираторного

дистресс-синдрома взрослых:Ø Генерализованные легочные инфекции (вирусные, бактериальные,

грибковые, пневмоцистная)Ø Аспирация (например, желудочным содержимым при синдроме

Мендельсона, водой при утоплении)Ø Ингаляция токсичных газов и ирритантов (например, хлора, NO2

табачного дыма, озона, кислорода в высоких концентрациях)Ø Отек легких вследствие передозировки наркотических средств

(например, героина, метадона, морфина, декстропропоксифена)Ø Побочные эффекты ненаркотических препаратов (например,

нитрофуранов)Ø Аутоиммунные нарушения (например, при синдроме Гудпасчера,

системной красной волчанке)Ø Травматический шок («шоковое легкое»)Ø Грамотрицательный сепсис, геморрагический панкреатит, эмболия

легочной арте­рии амниотической жидкостью, жировая эмболияØ Осложнения операции пересадки комплекса «легкие-сердце»

(«постперфузионное легкое»)

Респираторный дистресс-синдромПрогноз. Ø Учитывая этиологическую разнородность РДСВ и неодинаковую

частоту его развития при том или ином заболевании, весьмасложно, если вообще возможно, охарактеризоватьпрогностические аспекты данного патологи­ческого состояния.

Ø Еще относительно недавно летальность при РДСВ достигала100%;

Ø В настоящее же время на фоне использования современныхподходов диагностики и интенсивной респираторной терапииэтот показатель снизился до 50—60%.

Ø Если РДСВ развивается на почве передозировки наркотиков, тов этом случае прогноз оценивается достаточно оптимистично.

Ø В противоположность этому развитие РДСВ у больных с шокомхарактеризуется весьма высокими показателями летальности

Колфосцерила пальмитат (Экзосурф неонатал)Ø Легочный сурфактант восполняет недостатокэндогенного легочного сурфактанта экзогенным.

Ø Покрывает внутреннюю поверхность альвеол, снижает поверхностное натяжение в легких, стабилизирует альвеолы, предотвращая их слипаниев конце экспираторной фазы, способствуетадекватному газообмену, поддерживаемому втечение всего дыхательного цикла.

Ø Равномерно распределяется в легких ираспространяется на поверхности альвеол.

Ø У недоношенных новорожденных детейвосстанавливает уровень оксигенации, что требуетснижения концентрации вдыхаемого кислорода вгазовой смеси; снижает уровень смертности иреспираторных заболеваний.

Ø Применение сурфактанта значительно снижаеттяжесть течения респираторного дистресс-синдрома(РДС).

Колфосцерила пальмитат (Экзосурф неонатал)Показания.Ø профилактика РДС у недоношенных младенцев присроке гестации менее 27–28 нед;

Ø лечение РДС у недоношенных новорожденных спризнаками РДС (клинические проявления — оценкапо шкале Сильверман более 7 баллов; рентгенологические проявления: «молочные легкие», степень кислородозависимости более 40%);

Ø асфиксия новорожденных при оценке по шкале Апгарменее 3 баллов (как правило, у недоношенныхдетей — срок гестации 32–34 нед; клиническиепроявления: нестабильность АД, кислородозависимость более 40%; рентгенологические проявления: «шоковое легкое»);

Ø массивная мекониальная аспирация (послетщательной санации трахеобронхиального дерева, если степень кислородозависимости более 65%).

Колфосцерила пальмитат (Экзосурфнеонатал)

Противопоказания.Ø множественные пороки развития;Ø пороки развития несовместимые с жизнью;Ø атрезия кишечника;Ø тяжелая родовая травма ЦНС;Ø гипотермия менее 36 °C.

Побочные действия.Ø Анафилактоидная реакция, кратковременная трахеальная или

бронхиальная обструкция, которая устраняется путемувеличения дыхательного давления в течение 30–60 с.

Ø У детей с интранатальной инфекцией дыхательных путей можетусилиться отделение мокроты в связи с активациеймукоцилиарного клиренса.

Колфосцерила пальмитат (Экзосурфнеонатал)

Способ применения и дозы.ØЭндотрахеальное введение уинтубированных детей находящихся наИВЛ с постоянным мониторированиемЧСС, концентрации кислорода вартериальном русле или насыщаемостикислородом. Лечение начинают какможно раньше, после диагностики РДС.

Колфосцерила пальмитат (Экзосурфнеонатал)

Особые указания.ØПрепарат должен применяться только вусловиях стационара врачами, имеющими опыт лечения и реанимациинедоношенных детей.ØПеред началом лечения необходимопровести коррекцию ацидоза, гипотензии, анемии, гипогликемии игипотермии.