Лечение постменопаузального остеопороза

к.м.н.Жугрова Е.С. Санкт-Петербург СЗГМУ им. И.И. Мечникова кафедра терапии и ревматологии им. Э.Э.Эйхвальда

2

2

Остеопороз

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

Остеопороз

Нормальная

костная ткань

▪ Остеопороз – заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной ткани и повышением риска переломов

▪ Прочность костной ткани характеризуется совокупностью плотности костной ткани и качества

3

3

Изменение парадигмы остеопороза. Консенсус NIH 2000

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001;285:785-95

▪ Микроархитектоника

▪ Геометрия

▪ Скорость ремоделирования

▪ Накопление повреждений

▪ Степень минерализации

▪ Свойства коллагена/минерального матрикса

aBMD (поверхностная) = г/см2

vBMD (объемная) = г/см3

+ Прочность кости

Качество кости Минеральная плотность костной ткани

=

Business Use Only 4

Что определяет социальную значимость остеопороза

- Распространенность

- Экономическое бремя для системы здравоохранения

- Тяжесть проявлений и последствий

Остеопороз -распространенное заболевание

Каждую минуту в РФ

происходит 7 переломов позвонков

Каждые 5 мин в РФ происходит

перелом шейки бедра

Каждую секунду в

мире происходит

перелом, вызванный ОП

20.06.2018 6 Остеоскрининг Россия - социальная программа по выявлению риска переломов у населения

Постменопаузальный остеопороз – 85 % случаев

• А. Первичный остеопороз.

• Постменопаузальный остеопороз (1 типа) - 85 % случаев

• Сенильный остеопороз (2 типа)

• Ювенильный остеопороз

• Идиопатический остеопороз

• Б. Вторичный остеопороз. • I. Заболевания эндокринной системы.

• Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга) ; Тиреотоксикоз ; Гипогонадизм ; Гиперпаратиреоз ;Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа) Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

• II. Ревматические заболевания

• Ревматоидный артрит ; Системная красная волчанка ; Анкилозирующий спондилоартрит

• III. Заболевания органов пищеварения

• Резецированный желудок ;Малабсорбция

• IV. Заболевания почек

• Хроническая почечная недостаточность ;и др.

• V. Заболевания крови : Миеломная болезнь ; Талассемия

• VI. Другие заболевания и состояния : Длительная иммобилизация ;Овариоэктомия ; Хронические обструктивные заболевания легких

• Алкоголизм; Нервная анорексия ; Нарушения питания ; Трансплантация органов

• VII. Генетические нарушения Несовершенный остеогенез ; Синдром Морфана и др.

• VIII. Медикаменты : Кортикостероиды ; Антиконвульсанты ; Тиреоидные гормоны ; Иммунодепрессанты ;Агонисты ГРГ ; Алюминий-содержащие антациды

Адаптировано :Ершова О.Б. и др. В кн.: Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2011. 272 с

Остеокласты и остеобласты являются основными элементами ремоделирования костной ткани

• Остеокласты разрушают старую или поврежденную костную ткань

Остеокласт Остеобласт

• Остеобласты создают новую костную ткань после разрушения старой остеокластами

www.mymed.ro

Сигнальный путь лиганд RANKL/RANK/OPG играет регулирующую роль в ремоделировании костной ткани

Business Use Only 9

Постменопаузальный остеопороз обусловлен снижением уровня эстрогенов, что приводит к избыточной экспрессии лиганда RANK и, как следствие, чрезмерной резорбции костной ткани

Hofbauer LC et al. JAMA 2004;292:490–495.

Клинические проявления остеопороза Прогрессирующая деформация позвоночника

Возраст 55 лет Возраст 75 лет Возраст 65 лет

Компрессионные переломы грудных позвонков уменьшают рост

и формируют грудной кифоз. Компрессионные переломы позвонков

часто сопровождаются хронической болью в спине.

Прогрессирующий

грудной кифоз рост

(«горб вдовы»)

сопровождается

снижением роста,

выпячиванием живота.

Снижение роста на 10-20см.

• Снижение роста 2 см и более (В) в течение 1-3 лет

• Усиление грудного кифоза (В)

• Жалобы на боль в спине

Низкотравматичный перелом - основное проявление остеопороза

Типичные участки переломов :

грудные и поясничные позвонки

дистальные отделы лучевой кости

проксимальный отдел бедренной кости

Перелом костей, который возникает при любой минимальной (незначительной) травме

2 Под редакцией Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение.

Клинические рекомендации Российской ассоциации по остепорозу, М., 2009, 270 стр.

FRAX®– Оценка абсолютного риска переломов

• Новый подход к диагностике остеопороза, основанный на определении абсолютного риска переломов, расширяет диапазон применения медикаментозной терапии

1 Kanis JA. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008

Apr;19(4):399-428

!Терапию (В) можно начинать терапию без учета

данных МПК, например, у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме или старше 65 лет с наличием других факторов риска

2 Под редакцией Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение.

Клинические рекомендации Российской ассоциации по остепорозу, М., 2009, 270 стр.

Метод может быть применим для пациентов старше 40 лет еще не принимавших противоостеопоротических препаратов

Рекомендации, основанные на определении МПК

В случае выявления показателей остеопороза назначение антиостеопоротических препаратов обязательно

Т-индекс Диагноз Риск

переломов Рекомендации

+2,0 до -1

Нормальная МПК

Уровень 1: низкий

Только диетические рекомендации

или добавки Kальция и витамина D, физические упражнения

-1,0 до –2,5

Остеопения

Уровень 2:

умеренный риск

Добавки кальция и витамина D,

возможно других препаратов

-2,5 или меньше без

предшествующих переломов

Остеопороз Уровень 3: высокий

Обязательно лечение

антиостеопоротическими

препаратами, предотвращение потерь равновесия

-2,5 или меньше с

предшествующими переломами

Тяжелый

остеопороз

Уровень 4:

Очень высокий

То же, что и уровень 2, но более

интенсивно

Адаптировано : Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение. Клинические

рекомендации Российской ассоциации по остепорозу, М., 2009, 270 стр.

Рекомендации РФ: методы терапии

Немедикаментозные

• Кальций и витамин D • 1-ая линия терапии: азотсодержащие

бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота),

• деносумаб и терипаратид • 2-ая линия:

Стронция ранелат может применяться у пациентов с тяжелым остеопорозом, для которых лечение препаратами первого выбора не возможно по причине противопоказаний или непереносимости

Медикаментозные (не менее 2-5 лет)*

Адаптировано по данным : 1. Лесняк О.М. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом // Ярославль: Литера. — 2012. 2. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women // Osteoporos Int. —

2008. — Vol. 19. — Р. 399-428.

Общая терапия остеопороза

Кальций и витамин D препараты кальция и витамина D – обязательные компоненты

любой схемы лечения ОП, суточное потребление кальция 1000 – 1500 мг, витамина D 800 – 2000 МЕ

у людей старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин рекомендуется использовать активные метаболиты или аналоги витамина D вместо нативного витамина D

Адаптировано по данным : 1. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2. Лесняк О.М. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом // Ярославль: Литера. — 2012. 3. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women // Osteoporos Int. —

2008. — Vol. 19. — Р. 399-428. 4. https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rec_osteopor_12.12.16.pdf

Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой 830 мг № 40 Состав: оссеин-гидроксиапатитное соединение

Остеогенон – уникальный по составу и действию препарат

National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. — Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2013. — 53 p.

Безопасность и эффективность Остеогенона у женщин в постменопаузе

Остеогенон демонстрирует большую эффективность (p<0.01) и лучший профиль безопасности (p<0.002), чем СаСО3 в профилактике потрери костной массы у женщин в постменопаузе. (3 наблюдение)

Haya J et al.18th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility. Vienna, Austria.2013

Медикаментозное лечение остеопороза

Терапия первого выбора

Бисфосфонаты

Деносумаб

Терипаратид

Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение остеопороза.2014г. Под редакцией проф. Лесняк О. М., проф. Беневоненской Л.И. Российская ассоциация по остеопорозу.

Биcфосфонаты

МНН Торговое

наименование Производитель Алендронат Фосамакс Мерк Шарп и Доум

Теванат Тева Осталон Гедеон Рихтер

Алендронат + Вит Д Фосаванс Мерк Шарп и Доум Ибандронат Бонвива Хоффманн Ля Рош

Золедроновая кислота Акласта Новартис

• Увеличивают МПКТ в позвонках и проксимальном отделе бедра • Снижают риск переломов *Однако есть данные о повышении риска спонтанных переломов

Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение остеопороза.2014г. Под редакцией проф. Лесняк О. М., проф. Беневоненской Л.И. Российская ассоциация по остеопорозу.

Применение препарата Акласта® у пациентов с переломами шейки бедра:

Результаты исследования HORIZON RFT

Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007.

Акласта®: форма выпуска

• Акласта® (золедроновая кислота), готовый раствор для инфузии в прозрачных пластмассовых флаконах

• Каждый флакон содержит золедроновую кислоту 5 мг/100 мл раствора

• Инфузионной помпы не требуется

Инструкция по медицинскому применению препарата Акласта, рег. номер ЛС-002514

постменопаузальный остеопороз (для снижения риска переломов бедренной кости, позвонков и внепозвоночных переломов, для увеличения минеральной плотности кости)

• профилактика последующих остеопоротических переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости

• костная болезнь Педжета

• остеопороз у мужчин

• остеопороз, вызванный применением глюкокортикоидов

• Профилактика потери МПК у женщин с остеопенией в периоде постменопаузы

Акласта®: показания к применению

Инструкция по медицинскому применению препарата Акласта, рег. номер ЛС-002514

25

25

Пролиа®: Одна подкожная инъекция 60 мг каждые

6 месяцев1

• Деносумаб – моноклональное антитело к RANKL – полностью человеческое рекомбинантное моноклональное IgG2-антитело к RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand).

• После подкожного введения 60 мкг п\к 1 раз в 6 мес, деносумаб очень быстро попадает в сыворотку крови, достигая максимальной концентрации в течение десяти дней. В течение шести месяцев концентрация постепенно снижается. Это определило режим введения препарата – один раз в шесть месяцев.

• О благоприятном профиле безопасности препарата свидетельствуют результаты контролируемых и наблюдательных исследований - Промежуточный

анализ данных за 8-летний период исследования

эффективности препарата Пролиа® FREEDOM

Bone HG et al. Ten years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the FREEDOM

extension trial. ASBMR 2015 Abstract.

26

26

27

27

Эксперты рекомендовали применение терипаратида (Форстео) в рамках зарегистрированных показаний у пациентов следующих групп: • у пациентов с тяжелым ОП (≥1 переломов тел позвонков

или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета) в качестве терапии первой линии;

• у пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения, и/или продолжающееся снижение МПК);

• у пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения ОП или при наличии противопоказаний для их назначения.

Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 272 с. – Cерия «Клинические рекомендации»

28

28

Терипаратид – рекомбинантный активный фрагмент эндогенного человеческого паратиреоидного гормона, единственный препарат, который значительно стимулирует образование новой костной ткани. Терапия терипаратидом создает положительный баланс костного ремоделирования, о чем свидетельствуют как значительное повышение на фоне лечения уровня маркеров костеобразования, так и в меньшей степени – маркеров костной резорбции. Важно отметить, что при проведении терапии терипаратидом гистологическая структура вновь образованной костной ткани соответствует профилю молодой кости

Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 272 с. – Cерия «Клинические рекомендации»

ФОРСТЕО (FORSTEO)TERIPARATIDE

Раствор для п/к

введения 1 мл

1 шприц-ручка (3

мл)

терипаратид 250 мкг 750 мкг

Способ применения и дозы:

П/к в область бедра или живота, 1 раз в

день, в дозе 20 мкг. Максимальная

продолжительность лечения - 18 мес.

Остеопороз / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 272 с. – Cерия «Клинические рекомендации»

Ключевое исследование FPT Исследование Neer эффективности и безопасности препарата

30

Центр Остеопороза СЗГМУ им. И.И. Мечникова

• В регистр по лечению Золендроновой кислотой (Акласта) включено 2300 пациентов

• Регистр Пролии- 2000 , • Форстео – 25 пациентов

Business Use Only 31

Благодарю за внимание!