Аллергический бронхолегочный бронхиальнойcongress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/botkin/17/prez/11-6-14-25.pdf · 160/4,5 по 1 инг 2 раза

Аллергический

бронхолегочный

аспергиллез

у больных

бронхиальной

астмой

Козлова Яна Игоревна Кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии

СЗГМУ им. И.И. Мечникова

.

Всероссийская научно-практическая конференция «Боткинские чтения» Санкт-Петербург

11 мая 2017

Бронхиальная астма – распространенное заболевание1

1. European Respiratory Society. The European Lung White Book. Respiratory health and disease in Europe. Gibson J,Loddenkemper R, Sibille Y, et al., editors. Sheffield (UK): European Respiratory Society Publications; 2013

2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 2012 3. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» под ред. Чучалина А.Г., 2008

В Российской Федерации 2,3

дети: 5,6 – 12,1%, взрослые: 5,6 – 7,3%

Бронхиальная астма

• 5-10% больных - «трудная астма» 1,2

• рефрактерность к стандартной терапии

• 50% экономических затрат

1.GINA 2014 2.Bousqet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2010;126:926-38.

Тяжелая бронхиальная астма

Ранняя аллергическая астма

Поздняя БА с персистирующей эозинофилией

Аспириновая БА

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clinical and Experimental Allergy, 2012;

42:650-658.

Биомаркеры тяжелой бронхиальной астмы

Эндотипы Биомаркеры

Ранняя аллергическая астма •NO •Специфические IgE •Периостин

Поздняя БА с персистирующей эозинофилией

•Эозинофилия мокроты


• IgE общий • IgE к Aspergillus spp. • IgG к Aspergillus spp.

Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clinical and Experimental Allergy, 2012; 42:650-658

приступы затрудненного дыхания 3-4 раза в день

ночные пробуждения из-за симптомов астмы

кашель с большим количеством мокроты

периодическое повышение температуры тела до 38°С

общая слабость

Больная Г., 38 лет Февраль 2016

Жалобы при поступлении в микологическую клинику

1980 1997 2011 декабрь 2015

3 года 20 лет 34 года 38 лет

Атопический

дерматит

Анамнез заболевания

Бронхиальная

астма, впервые

диагностирована


астма, частично

контролируемая


астма,

неконтролируемая

Аллергологический анамнез – клещи домашней пыли, кошка

Наследственность – у бабушки бронхиальная астма

Будесонид/

формотерол

160/4,5 по 1 инг

2 раза в день

Топические

стероиды,

антигистаминные

препараты

Хрипы

Кашель

Увеличение

потребности в

Вентолине

Вентолин

по

требованию

Подъем t до 38 С

Результаты обследования по месту жительства Клинический анализ крови от 15.02.2016

Тест Результат Норма Ед. изм

Эритроциты 3,94 3,80-5,00 * 1012 /л

Гемоглобин 110 120-140 г/л

Тромбоциты 263 180-320 * 109 /л

Лейкоциты 5,9 4-9 * 109 /л

Лимфоциты 18 19-37 %

Моноциты 5 3-11 %

Нейтрофилы пал. 3 0-5 %

Нейтрофилы сег. 56 45-78 %

Эозинофилы 18 0-5 %

Эозинофилы абс. 1,06 0.00-0.40 * 109 /л

Базофилы 0 0-1 %

Результаты обследования по месту жительства, февраль 2016

Заключение ФВД: ФЖЕЛ - 93%, ОФВ1 - 62%, индекс Тиффно - 72%. Значительные нарушения бронхиальной проходимости. Проба с сальбутамолом – положительная (14%).

Уровень общего IgE в сыворотке крови - 4650 МЕ/мл ↑↑↑

Посев мокроты (выполнено в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина) - рост Aspergillus fumigatus

ФВД – функция внешнего дыхания

Больная Г., 38 лет Февраль 2016

10

Бронхиальная астма, атопическая форма,

тяжелое течение, не контролируемая

Аллергический бронхолегочный аспергиллез?

ДИАГНОЗ при поступлении в микологическую клинику

Микроскопические грибы – источники аллергенов

Volcheck G.W. et al. Clinical Allergy.2009

род место обитания высокая концентрация спор

Ascomycetes

Alternaria Cladosporium Curvularia

На поверхности листьев Увеличение концентрации при сухой ветреной погоде

Преимущественно во внешней среде

Basidiomycetes

Pleurotus Ganoderma Calvatia

На гниющих деревьях Возможна высокая концентрация в воздухе, не зависящая от внешних условий

Преимущественно во внешней среде

Deuteromycetes

Penicillium Aspergillus Fusarium

Почва, мусор, сырые листья, склады, подвалы. Увеличение концентрации при высокой влажности

Преимущественно в помещениях

Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA 2016)

Первичная профилактика:

– сырость, наличие плесени и плесневый запах в доме ассоциируется с повышенным риском развития бронхиальной астмы у детей1

Нефармакологические методы терапии:

– устранение влажности и плесени в доме уменьшает симптомы астмы и снижает использование фармакотерапии у взрослых 2

1.Quansah et al, PLoS ONE 2012

2.Sauni et al, Cochrane 2015

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Осложняет течение бронхиальной

астмы и муковисцидоза

Рецидивирующие легочные инфильтраты, бронхоэктазы и дыхательная недостаточность

Сенсибилизация к Aspergillus fumigatus

Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clinical & Experimental Allergy, 2013

Распространенность аллергического бронхолегочного аспергиллеза

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) > 4 800 000 больных

Denning D.W., Pleuvry A., Cole D.C. Global burden of allergic bronchopulmonary aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults. Med Mycol. 2013

Легкая Средняя Тяжелая

АБЛА

БАМС


Россия - 122 / 100 000

Spain - 125

CzR -3,4

Ukr-28

Denmark – 125

UK – 287

Austria – 9,1 Hungry – 63

Ireland – 140

China – 36

Vietnam – 26

Iraq – 16

Kenia - 100

Sri Lanka - 50

DR – 249

Mongolia - 15

Republic

of Korea – 94

Zambia – 175

Nigeria – 6

Brazil – 390

Germany – 15

2,5% больных БА + 15% взрослых больных муковисцидозом

В РФ – 175 082 человека

India - 477

Klimko N. et all. Burden of serious fungal infections in Russia. Mycoses, 2015

Факторы риска развития АБЛА у больных БА

садоводство,

сельскохозяйственная или фермерская работа,

строительно-ремонтные работы

наличие компостных ям

уборка пыльных помещений (подвалов,

чердаков, старинных книг и архивов)

Больная Г. в течение последнего года активно

занималась садоводством, до этого времени

контакта с почвой не было

АБЛА – аллергический бронхолегочный аспергиллез

http://www.google.ru/url?url=http://www.lenagold.ru/fon/clipart/l/lop.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiBxf2K39_RAhXjDZoKHWS5AVU4FBDBbggcMAM&usg=AFQjCNFLPxIimcyA1fRdhhYfivdo4DYq9A

Алгоритм обследования больных бронхиальной астмой

Предрасполагающий фактор – бронхиальная астма

Определение уровня специфического IgE к Aspergillus

Отрицательный Положительный

Общий IgE ↑ Неконтролируемое течение БА Рентгенологические критерии

Сенсибилизация к другим грибам

Аллергический бронхолегочный микоз

IgE < 1000 МЕ/мл

IgE > 1000 МЕ/мл

Неконтролируемая астма

Тяжелая бронхиальная астма с микогенной

сенсибилизацией

Аллергический бронхолегочный

аспергиллез

(+) кожная проба Эозинофилия крови

IgG к Aspergillus


Диагностические критерии АБЛА (R. Agarwal et al., 2013)

Обязательные критерии

1.Положительная кожная проба или повышенный уровень специфических IgE к A. fumigatus

2.Уровень общего IgE > 1000 МЕ/мл

Дополнительные критерии

1.IgG к A. fumigatus в сыворотке крови

2.Рентгенологические признаки АБЛА

3.Эозинофилия в периферической крови >500 кл/мкл у пациентов, не получающих системные стероиды.


АБЛА – аллергический бронхолегочный аспергиллез

Обследования в микологической клинике Март 2016

Аллерген Уровень IgE- антител

Alternaria 0,39 -

Aspergillus 6,47 +++

Береза 0 -

Тимофеевка 0,07 -

Полынь 0,04 -

Собака 0,52 +

Кошка 0,02 -

Домашняя пыль 0,15 -

Клещ птерониссинус 1,56 ++

Клещ фарина 0,96 +

Обследования в микологической клинике Март 2016

Кожная проба с Aspergillus fumigatus +++

IgE общий - 4650 МЕ/мл

(норма 20 – 100 МЕ/мл)

IgG к Aspergillus fumigatus 1:1600

(диагностический титр 1:160)

Микроскопия БАЛ – истинный мицелий микромицета

Посев БАЛ – культура Aspergillus fumigatus

КТ органов грудной клетки Март 2016

1 - Инфильтративные изменения

2 - Бронхоэктазы

1

2

Больная Г., 38 лет Март 2016

22

Бронхиальная астма, атопическая форма,

тяжелое течение, не контролируемая


Окончательный ДИАГНОЗ

Какова Ваша дальнейшая тактика ведения данного пациента?

23

Специфическая антимикотическая терапия

Базовая терапия бронхиальной астмы

Исключение факторов риска


Кашель

АСТ

Одышк

а

20

баллов

Флутиказон фуроат/Вилантерол 184/22 мкг одна ингаляция в сутки

16

баллов

Итраконазол 200 мг 2 раза в день

25 баллов

Динамика на фоне терапии: март-июнь 2016

начало терапии 6 недель терапии 12 недель терапии

4500 МЕ/мл 1200 МЕ/мл 812 МЕ/мл Уровень

общего IgE в

сыворотке

крови

Июнь 2016 Июль 2016 Январь 2017

38 лет 38 лет 39 лет

Завершение

антимикотической

терапии

Наблюдение в динамике 2016-2017 гг

Контролируемая БА Контролируемая БА

Флутиказон фуроат/Вилантерол 184/22 мкг одна ингаляция в сутки

Кашель

Одышка

25

баллов 24

балла 25

баллов

Флутиказон фуроат/Вилантерол 92/22 мкг

одна ингаляция в сутки

АСТ

АБЛА у больных бронхиальной астмой в Санкт-Петербурге

Материалы исследования:

• 205 больных бронхиальной астмой

• возраст от 22 до 78 лет, мeдиана – 32 года

• Мужчин – 40% , женщин – 60%

Методы исследования:

• аллергологические (общий и специфический IgE, кожные пробы)

• микологические (микроскопия и посев БАЛ, мокроты)

• инструментальные (ФВД, ФБС)

• рентгенологические (КТ органов грудной клетки)

Козлова Я.И., Митрофанов В.С.., Климко Н.Н. «Аллергический бронхолегочный аспергиллез: описание клинического случая и результаты проспективного исследования». Проблемы медицинской микологии, 2017

Степени тяжести бронхиальной астмы


Аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных бронхиальной астмой

11 больных АБЛА :

• медиана возраста – 38 лет

• мужчины – 2 (18%)

• женщины – 9 (82%)

Частота развития АБЛА у больных бронхиальной астмой - 5,3%

Средняя продолжительность АБЛА - 4,7 лет


Уровень общего IgE и sIgE у больных АБЛА и бронхиальной астмой (МЕ/мл)

* - между группами, р<0,05. Me(Lq-Hq)

Козлова Я.И., Учеваткина А.В., Фролова Е.В., Филиппова Л.В. «Иммунологические признаки АБЛА у больных бронхиальной астмой» Проблемы медицинской микологии, 2016

Микологическое исследование респираторных биосубстратов больных АБЛА

Посев бронхоальвеолярного лаважа/мокроты: Aspergillus fumigatus – 9 больных

Aspergillus niger – 2 больных

Рост Aspergillus fumigatus


Компьютерная томография органов грудной клетки больных АБЛА

очаговая и сегментарная инфильтрация – 6 больных

бронхоэктазы – 5 больных

Влияние антимикотической терапии на иммунологические показатели больных АБЛА

итраконазол 400 мг в сутки

продолжительность терапии – 12 недель

• снижение уровня общего IgE – 100%

• снижение абсолютного числа эозинофилов – 80%

• снижение уровня sIgE к Aspergillus – 60%

• нормализация соотношения спонтанной и индуцированной выработки IFN-γ – 100%

Козлова Я.И., Соболев А.В., Фролова Е.В. «Аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных бронхиальной астмой: динамика иммунологических характеристик на фоне применения антимикотической терапии». Российский аллергологический журнал, 2016

Заключение

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) - заболевание легких, вызванное гиперчувствительностью к антигенам Aspergillus spp., которое характеризуется плохо контролируемым течением фоновой патологии и развитием дыхательной недостаточности.

Частота аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных бронхиальной астмой в Санкт-Петербурге – 5,3%

Повышение уровня общего IgE при терапевтически резистентной БА – основание для специализированного микологического и аллергологического обследования

инвазивные микозы

атипичные инфекции на фоне иммунодефицита

рефрактерные заболевания легких и ЛОР-органов

рефрактерная аллергические заболевания + общий IgE>300 ед/мл

рефрактерные поверхностные микозы

направление из медицинского учреждения

выписка из амбулаторной карты, истории болезни

рентгенограммы, КТ и пр.

паспорт, полис ОМС, СНИЛС

1-я и 3-я среда с 11.00 до 12 .00

Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба 1/28, 2 этаж, 78 кабинет

е-mail: [email protected], [email protected]

НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина дифференциально-диагностическая комиссия

Documents

Аллергический бронхолегочный бронхиальнойcongress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/botkin/17/prez/11-6-14-25.pdf · 160/4,5 по 1 инг 2 раза