107-108 年度

人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種

屏東縣合約醫療院所

工作手冊

指導單位衛生福利部國民健康署

執行單位屏東縣政府衛生局

108 年 1 月 19 日工作說明會

2

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

目 錄

壹 背景說明 3

貳 HPV 疫苗介紹 3

參 HPV 疫苗接種計畫 5

一 計畫目的 5

二 接種對象及年齡 5

三 本縣校園接種及補接種地點 5

四 HPV 公費疫苗接種合約醫療院所規範 8

五 疫苗管理 10

肆 醫療院所受理疫苗接種流程 13

伍 HPV 疫苗接種問答集 19

附件表單

3

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

壹 背景說明

根據衛生福利部最新統計資料顯示子宮頸癌分別為女性癌症發生率第九

位及女性癌症死亡率第七位每年約 5 千名婦女發生子宮頸癌(含原位癌及侵襲

癌)威脅婦女健康研究實證子宮頸癌主要是因持續感染人類乳突病毒(human

papillomavirus HPV)所致為預防子宮頸癌除安全性行為外人類乳突病毒

疫苗（簡稱 HPV 疫苗）亦主要用於預防 HPV 的感染目前衛生福利部核准上

市的 HPV 疫苗均可預防主要型別 HPV 感染所引起的子宮頸癌前病變和子宮頸

癌為防治子宮頸癌WHO 已建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫對 9-

14 歲沒有性經驗者施打較有效目前全球已有逾 90 個國家將其納入國家接種

計畫有鑑於此國民健康署提供我國國一女生 HPV 疫苗接種服務希冀藉此

能免除我國婦女受到 HPV 感染所造成的生命威脅

貳 HPV 疫苗介紹

一 目前 TFDA 核准 2 家廠商共 3 品項分述如下

持有許可證厰商 品名 製造廠（國別）

荷商葛蘭素史克藥廠

股份有限公司台灣分

公司

Cervarix TM Human Papillomavirus

vaccine Type 16 and 18 （Recombinant

AS04 adjuvanted）保蓓 TM 人類乳突病

毒第 1618 型疫苗

此品項為國民健康署 107-108 年提供

之公費疫苗

GLAXOSM

ITHKLINE

BIOLOGICALS

SA

（BELGIUM）

美商默沙東藥廠股份

有限公司台灣分公司

1GARDASIL [Quadrivalent Human

Papillomavirus （Types 6 11 16 18）

Recombinant Vaccine

嘉喜［四價人類乳突病毒（第 6 11 16

18 型）基因重組疫苗］

MERCK SHARP amp

DOHME CORP

（UNITED

STATES）

2 Gardasi1 9 [Human Papillomavirus 9-

valent Vaccine Recombinant]

嘉喜［九價人類乳突病毒（第 6 11 16

18 31 33 45 52 58 型）基因重組疫

苗］

4

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

二 HPV 疫苗適用對象施打劑數說明

疫苗

名稱

保蓓（二價）

國民健康署公費疫苗 嘉喜（四價） 嘉喜（九價）

Cervarix Cervarix Gardasil Gardasil Gardasil 9 Gardasil 9

適用

對象

9-14 歲

女性

15 歲以

上女性

9-13 歲

女性

14-45 歲

女性

9-26 歲男

性

9-14 歲

女性

15-26 歲

女性

施打

劑數 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑

第 l 劑 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月

第 2 劑 第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

1 個月

第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

2 個月

第 l 劑後 6

個月

第 l 劑後 2

個月

第 3 劑 X 第 2 劑後

5 個月 X

第 2 劑後

4 個月 X

第 2 劑後 4

個月

預防

型別

HPV 第

1618

型

HPV 第

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

若第二劑施打時間距離第一劑小於 5 個月則須接種第三劑

註有關上述各廠牌 HPV疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應注意事

項請參考疫苗仿單最新 HPV疫苗許可證資訊以衛生福利部食品藥物管理署西藥醫療器

材含藥化粧品許可證系統（httpwwwfdagovtwmlmsHOOOlaspx）公布資料為主

為了讓民眾能更了解 HPV 疫苗相關資訊國民健康署已將 HPV 疫苗相關

宣傳品放置在健康九九網站中(httphealth99hpagovtw)目前宣傳品有

HPV疫苗衛教手冊 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=22015)

HPV疫苗單張 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=12260)

HPV疫苗宣傳影片 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=51049)

HPV疫苗海報 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=30792)

2

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

目 錄

壹 背景說明 3

貳 HPV 疫苗介紹 3

參 HPV 疫苗接種計畫 5

一 計畫目的 5

二 接種對象及年齡 5

三 本縣校園接種及補接種地點 5

四 HPV 公費疫苗接種合約醫療院所規範 8

五 疫苗管理 10

肆 醫療院所受理疫苗接種流程 13

伍 HPV 疫苗接種問答集 19

附件表單

3

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

壹 背景說明

根據衛生福利部最新統計資料顯示子宮頸癌分別為女性癌症發生率第九

位及女性癌症死亡率第七位每年約 5 千名婦女發生子宮頸癌(含原位癌及侵襲

癌)威脅婦女健康研究實證子宮頸癌主要是因持續感染人類乳突病毒(human

papillomavirus HPV)所致為預防子宮頸癌除安全性行為外人類乳突病毒

疫苗（簡稱 HPV 疫苗）亦主要用於預防 HPV 的感染目前衛生福利部核准上

市的 HPV 疫苗均可預防主要型別 HPV 感染所引起的子宮頸癌前病變和子宮頸

癌為防治子宮頸癌WHO 已建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫對 9-

14 歲沒有性經驗者施打較有效目前全球已有逾 90 個國家將其納入國家接種

計畫有鑑於此國民健康署提供我國國一女生 HPV 疫苗接種服務希冀藉此

能免除我國婦女受到 HPV 感染所造成的生命威脅

貳 HPV 疫苗介紹

一 目前 TFDA 核准 2 家廠商共 3 品項分述如下

持有許可證厰商 品名 製造廠（國別）

荷商葛蘭素史克藥廠

股份有限公司台灣分

公司

Cervarix TM Human Papillomavirus

vaccine Type 16 and 18 （Recombinant

AS04 adjuvanted）保蓓 TM 人類乳突病

毒第 1618 型疫苗

此品項為國民健康署 107-108 年提供

之公費疫苗

GLAXOSM

ITHKLINE

BIOLOGICALS

SA

（BELGIUM）

美商默沙東藥廠股份

有限公司台灣分公司

1GARDASIL [Quadrivalent Human

Papillomavirus （Types 6 11 16 18）

Recombinant Vaccine

嘉喜［四價人類乳突病毒（第 6 11 16

18 型）基因重組疫苗］

MERCK SHARP amp

DOHME CORP

（UNITED

STATES）

2 Gardasi1 9 [Human Papillomavirus 9-

valent Vaccine Recombinant]

嘉喜［九價人類乳突病毒（第 6 11 16

18 31 33 45 52 58 型）基因重組疫

苗］

4

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

二 HPV 疫苗適用對象施打劑數說明

疫苗

名稱

保蓓（二價）

國民健康署公費疫苗 嘉喜（四價） 嘉喜（九價）

Cervarix Cervarix Gardasil Gardasil Gardasil 9 Gardasil 9

適用

對象

9-14 歲

女性

15 歲以

上女性

9-13 歲

女性

14-45 歲

女性

9-26 歲男

性

9-14 歲

女性

15-26 歲

女性

施打

劑數 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑

第 l 劑 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月

第 2 劑 第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

1 個月

第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

2 個月

第 l 劑後 6

個月

第 l 劑後 2

個月

第 3 劑 X 第 2 劑後

5 個月 X

第 2 劑後

4 個月 X

第 2 劑後 4

個月

預防

型別

HPV 第

1618

型

HPV 第

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

若第二劑施打時間距離第一劑小於 5 個月則須接種第三劑

註有關上述各廠牌 HPV疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應注意事

項請參考疫苗仿單最新 HPV疫苗許可證資訊以衛生福利部食品藥物管理署西藥醫療器

材含藥化粧品許可證系統（httpwwwfdagovtwmlmsHOOOlaspx）公布資料為主

為了讓民眾能更了解 HPV 疫苗相關資訊國民健康署已將 HPV 疫苗相關

宣傳品放置在健康九九網站中(httphealth99hpagovtw)目前宣傳品有

HPV疫苗衛教手冊 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=22015)

HPV疫苗單張 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=12260)

HPV疫苗宣傳影片 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=51049)

HPV疫苗海報 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=30792)

3

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

壹 背景說明

根據衛生福利部最新統計資料顯示子宮頸癌分別為女性癌症發生率第九

位及女性癌症死亡率第七位每年約 5 千名婦女發生子宮頸癌(含原位癌及侵襲

癌)威脅婦女健康研究實證子宮頸癌主要是因持續感染人類乳突病毒(human

papillomavirus HPV)所致為預防子宮頸癌除安全性行為外人類乳突病毒

疫苗（簡稱 HPV 疫苗）亦主要用於預防 HPV 的感染目前衛生福利部核准上

市的 HPV 疫苗均可預防主要型別 HPV 感染所引起的子宮頸癌前病變和子宮頸

癌為防治子宮頸癌WHO 已建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫對 9-

14 歲沒有性經驗者施打較有效目前全球已有逾 90 個國家將其納入國家接種

計畫有鑑於此國民健康署提供我國國一女生 HPV 疫苗接種服務希冀藉此

能免除我國婦女受到 HPV 感染所造成的生命威脅

貳 HPV 疫苗介紹

一 目前 TFDA 核准 2 家廠商共 3 品項分述如下

持有許可證厰商 品名 製造廠（國別）

荷商葛蘭素史克藥廠

股份有限公司台灣分

公司

Cervarix TM Human Papillomavirus

vaccine Type 16 and 18 （Recombinant

AS04 adjuvanted）保蓓 TM 人類乳突病

毒第 1618 型疫苗

此品項為國民健康署 107-108 年提供

之公費疫苗

GLAXOSM

ITHKLINE

BIOLOGICALS

SA

（BELGIUM）

美商默沙東藥廠股份

有限公司台灣分公司

1GARDASIL [Quadrivalent Human

Papillomavirus （Types 6 11 16 18）

Recombinant Vaccine

嘉喜［四價人類乳突病毒（第 6 11 16

18 型）基因重組疫苗］

MERCK SHARP amp

DOHME CORP

（UNITED

STATES）

2 Gardasi1 9 [Human Papillomavirus 9-

valent Vaccine Recombinant]

嘉喜［九價人類乳突病毒（第 6 11 16

18 31 33 45 52 58 型）基因重組疫

苗］

4

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

二 HPV 疫苗適用對象施打劑數說明

疫苗

名稱

保蓓（二價）

國民健康署公費疫苗 嘉喜（四價） 嘉喜（九價）

Cervarix Cervarix Gardasil Gardasil Gardasil 9 Gardasil 9

適用

對象

9-14 歲

女性

15 歲以

上女性

9-13 歲

女性

14-45 歲

女性

9-26 歲男

性

9-14 歲

女性

15-26 歲

女性

施打

劑數 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑

第 l 劑 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月

第 2 劑 第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

1 個月

第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

2 個月

第 l 劑後 6

個月

第 l 劑後 2

個月

第 3 劑 X 第 2 劑後

5 個月 X

第 2 劑後

4 個月 X

第 2 劑後 4

個月

預防

型別

HPV 第

1618

型

HPV 第

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

若第二劑施打時間距離第一劑小於 5 個月則須接種第三劑

註有關上述各廠牌 HPV疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應注意事

項請參考疫苗仿單最新 HPV疫苗許可證資訊以衛生福利部食品藥物管理署西藥醫療器

材含藥化粧品許可證系統（httpwwwfdagovtwmlmsHOOOlaspx）公布資料為主

為了讓民眾能更了解 HPV 疫苗相關資訊國民健康署已將 HPV 疫苗相關

宣傳品放置在健康九九網站中(httphealth99hpagovtw)目前宣傳品有

HPV疫苗衛教手冊 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=22015)

HPV疫苗單張 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=12260)

HPV疫苗宣傳影片 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=51049)

HPV疫苗海報 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=30792)

4

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

二 HPV 疫苗適用對象施打劑數說明

疫苗

名稱

保蓓（二價）

國民健康署公費疫苗 嘉喜（四價） 嘉喜（九價）

Cervarix Cervarix Gardasil Gardasil Gardasil 9 Gardasil 9

適用

對象

9-14 歲

女性

15 歲以

上女性

9-13 歲

女性

14-45 歲

女性

9-26 歲男

性

9-14 歲

女性

15-26 歲

女性

施打

劑數 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑 2 劑 3 劑

第 l 劑 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月 第 0 個月

第 2 劑 第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

1 個月

第 l 劑後

6 個月

第 l 劑後

2 個月

第 l 劑後 6

個月

第 l 劑後 2

個月

第 3 劑 X 第 2 劑後

5 個月 X

第 2 劑後

4 個月 X

第 2 劑後 4

個月

預防

型別

HPV 第

1618

型

HPV 第

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第

611

1618

型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

HPV 第 6

1116

1831

3345

52 和 58 型

若第二劑施打時間距離第一劑小於 5 個月則須接種第三劑

註有關上述各廠牌 HPV疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應注意事

項請參考疫苗仿單最新 HPV疫苗許可證資訊以衛生福利部食品藥物管理署西藥醫療器

材含藥化粧品許可證系統（httpwwwfdagovtwmlmsHOOOlaspx）公布資料為主

為了讓民眾能更了解 HPV 疫苗相關資訊國民健康署已將 HPV 疫苗相關

宣傳品放置在健康九九網站中(httphealth99hpagovtw)目前宣傳品有

HPV疫苗衛教手冊 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=22015)

HPV疫苗單張 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=12260)

HPV疫苗宣傳影片 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=51049)

HPV疫苗海報 (httphealth99hpagovtweducZoneedu_detailaspxCatId=30792)

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

參 HPV 疫苗接種計畫

一 計畫目的

為防治子宮頸癌透過 HPV 疫苗接種服務以預防 HPV 感染降低婦

女因罹患子宮頸癌前病變及癌症而造成身心靈受到嚴重的影響及生命健

康的威脅衛生福利部國民健康署官網設置【HPV 專區】供大眾查詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

二 接種對象及年齡

（一） 為我國國籍未曾接種過 HPV 疫苗經瞭解相關資訊後家長及學

生皆同意並繳交同意書者之下述對象

1 107 學年度之國一女生(含自學)(學制出生年參考值94 年 9 月 1

日至 95 年 8 月 31 日)

2 106 學年度之國一女生(含自學)(學制出生年參考值93 年 9 月 1

日至 94 年 8 月 31 日)

3 離島原住民族地區低收入戶及中低收入戶之 91 年 9 月 1 日至

93 年 8 月 31 日出生之青少女

國健署將提供衛生局接種名冊衛生局可依所提供之資料進行業務

執行

年度 107 年 108 年

對象

107 學年度國一女生 106 學年度國一女生

離島之 91 年 9 月 1 日至

93 年 8 月 31 日出生之青

少女

原住民族地區低收入戶及中

低收入戶之 91 年 9 月 1 日至

93 年 8 月 31 日出生之青少女

註國民健康署得視疫苗接種及疫苗存量情形調配上述接種對象之

先後順序

三 本縣校園接種及補接種地點

本縣為克服地形狹長離島交通不便因此規劃校園疫苗接種服務

唯屏東市屬醫療資源充足區域因此不辦理校園接種其餘 32 鄉鎮由衛

6

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

生所統籌校園接種服務工作以下說明校園接種及合約院所接種工作內容

（一） 校園集中接種(107 學年度國一國二女生)

1 衛生所到校辦理疫苗接種衛教宣導

2 學校協助發放國一國二女生帶回給家長(1)致全國國中女生家

長的一封信(附件 6)(2) HPV 衛教手冊(附件 7)(3)接種說明(附

件 8)(4)校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(附件 9)(6)接

種紀錄卡(附件 12)讓學生帶回給家長家長填寫接種同意書與

評估單(附件 9) 後同意接種者可接受校園集中接種服務

3 國一國二青少女 15 歲以下採用二劑（06 月）接種

4 校園第一劑接種作業於 107 年 3 月 31 日前完成第二劑接種作

業 9 月 30 日前完成

5 國一國二女生同意接種但校園醫師評估未接種者者學校開立

「補接種通知單」(附件 10)連同原「校園版接種同意書暨評估

表」接種紀錄卡(附件 12)由家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫

療院所補接種

6 國一國二女生原不同意接種者又變為同意接種者

(1)提出變更同意接種要求時於校園集中接種日前將原「接種

同意書與評估表」修改簽章後即可加入校園接種作業

(2)提出變更同意接種要求時校園集中接種已結束將原「接種

同意書與評估表」修改簽章後持原單接種紀錄卡及合約院

所表由家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫療院所接種

（二） 屏東市學校學生

1 屏東市內具備 17 家醫療院所(增加中)屬醫療資源充足區域因

此不辦理校園接種

2 衛生所到校辦理疫苗接種衛教宣導

3 學校發放國一國二女生帶回給家長(1)致全國國中女生家長的

一封信(附件 6)(2) HPV 衛教手冊(附件 7)(3)接種說明(附件 8)

7

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4)校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(附件 9)(6)接種紀錄卡

(附件 12) 及(7)合約院所表讓學生帶回給家長

4 家長填寫接種校園版同意書與評估單(校園附件 9) 後由家長陪

同學生逕至本縣合約醫療院接受疫苗注射

5 學生持前一劑接種紀錄至原接種機構申請第二(三)劑接種

（三） 離島及原住民族地區低收入戶及中低收入戶之 91 年 9 月 1 日至

93 年 8 月 31 日出生之青少女

1 衛生所依據國健署符合資格名冊寄發接種同意書與評估單(附

件 11)接種說明(附件 8) 及接種紀錄卡(附件 12-1)至戶籍地由

家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫療院所接種

2 本類別青少女 15 歲以上採用三劑（016 月）接種

（四） 疫苗接種受理時程-

1 第一劑接種時 15 歲以下(國一國二)採用二劑（06 月）第一

劑接種完成次日起第二劑至少要間隔 150 天

2 第一劑接種時 15 歲以上(含國三以上)採用三劑（016 月）第

一劑與劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150

天以上

（五） 合約醫療院所受理

1 醫療院所受理第一劑 HPV 公費疫苗接種校園(補)接種作業

自 108 年 3 月 1 起至 108 年 5 月 31日止學生逾期導致 108年

11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視同放棄公費疫苗

接種權利

2 學生持前一劑接種紀錄卡查驗身分證正確得以受理第二

(三)劑接種申請

3 超過上開公告期間遇學生家長申請疫苗接種則需至各轄區

衛生所評估受理之可能性必要時簽立放棄第二劑(第三劑)同

意書有條件核准(切結書如附件 14)

8

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

四 HPV 公費疫苗接種合約醫療院所規範

（一） 醫療院所合約資格

1 HPV 疫苗接種醫療院所具備醫師資格另應完成「HPV 疫苗接

種教育訓練」課程 2小時始具接種資格

(1) 全國各縣市鄉鎮市區衛生所

(2) 須為全民健保特約醫療院所

2 HPV 疫苗接種前之健康評估係屬全身性健康評估應由具有可執

行該項評估之醫師資格者為之（除中醫師牙醫師外）

3 具資格之醫療院所須有合於標準之疫苗冷藏及運送設備及疫苗管

理能力訓練證明冷藏設備須維持 2-8degC且具備溫度監控及明

顯完整之標示並採專層專櫃冷藏與其他常備藥品確實區隔

4 須具備可連線網際綱路之設備及功能並配合本項接種工作按時

於國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施

（二） 申請合約提報資料

申請成為合約院所需提供下列資料及措施規劃送衛生局審核並

與衛生局簽訂合約書

1 屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所資格申請表(附

件 1)並檢附相關證書影印本

2 具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相

關設備並依疫苗運送貯存及使用注意事項辦理

3 接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

4 疫苗接種單位至少應儲備 Epinephrine(11000)以因應立即

必要之處置並應擬具緊急轉送流程(依據 ACIP 98 年 6 月會議決

議)疫苗冷藏設備及管理能力證明比照疾病管制署規範辦理為

原則

9

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

5 連線網際網路設備及功能（瀏覽器請使用 Chrome 或 IE10(含)以

上【建議使用 Chrome 登入系統為主】）

6 與衛生局完成合約書簽立確認合約資格(附件 2)始得受理本

計畫接種服務工作

（三） 合約院所作業內容與規範

1 作業注意事項

(1) 接種作業須由具備本計畫規範之資格醫師進行診察

(2) 接種前應確認取得學生及家長同意並詳細診察評估及衛教

評估後實施疫苗接種並留院觀察 30 分鐘

(3) 完成接種者填寫接種紀錄卡並預約下一劑時間

(4) 持本計畫通知書至院所評估者無論是否接受公費疫苗施注

皆應填寫接種紀錄回送衛生所進行接種統計

(5) 民眾選用自費方案等應雙方載明同意書避免糾紛

(6) 每月 10 日前依資料填報及接種服務費核銷作業規範統一送

交轄區衛生所各式表單正本連同核銷資料送衛生所院所

需若存留請自行影印

(7) 自費疫苗與本計畫提供之公費疫苗應分開存放進出庫亦應

詳實分列管理不得互用亦不可將公費疫苗施打於非本計

畫實施對象

(8) 遵守衛生局訂定之各項疫苗冷運冷藏管理規定並配合本局實

地查核作業

(9) 配合本項接種工作按時將資料依衛生單位訂定之可行方式

上傳至 NIIS系統或交付至當地衛生所完成資料傳送

備註系統未建置完成之過渡時期得依衛生局要求依據國民

健康署規劃方式進行資料提供

(10) 超過有效期限之疫苗不得使用

(11) 對於個案接種後所產生之反應應予妥適之處置及治療並

10

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

擬具緊急轉送流程

(12) 接種後有嚴重不良事件者應通報當地衛生局

(13) 掛號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表

所填列之費用辦理門診看病順便注射疫苗者仍應依門診規

定自付部分負擔

2 規範

(1) 合約醫療院所辦理本項接種工作之疫苗由國健署免費供應

並向轄區衛生所領用方式並依衛生所規範領用方式與冷運

規範辦理疫苗領用如合約醫療院過失致疫苗短少或毀損時

應依「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件 3）負疫苗損害

賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金情節重

大者連帶終止合約

(2) 違反注意事項或未依規定進行相關事項之公告未能配合本

項接種工作按時於指定之資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施或有其他因行政措施不當或服務品質不佳

致引起民眾抱怨等情形經查屬實且多次規勸仍未改善者

各衛生局得依合約規定予以解約或列為不再續約之名單

(3) 如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處

理

五 疫苗管理

（一） 疫苗之點收運送儲存及使用

1 由國民健康署酌情因應調整送達衛生局時間第一批疫苗衛生局

規劃於 108 年 2 月 11 日起(農曆年後)分批配送疫苗至各鄉鎮(市)

衛生所第二批疫苗配送時間於 108 年 7 月衛生局進行控留彈

性調撥等作業因應措施有關疫苗之運送儲存及使用應依據

疾病管制署疫苗冷運冷藏管理相關規範辦理

2 疫苗於運送過程及儲存均須維持於攝氏 2-8degC不可冷凍且

11

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

12

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

13

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

6

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

生所統籌校園接種服務工作以下說明校園接種及合約院所接種工作內容

（一） 校園集中接種(107 學年度國一國二女生)

1 衛生所到校辦理疫苗接種衛教宣導

2 學校協助發放國一國二女生帶回給家長(1)致全國國中女生家

長的一封信(附件 6)(2) HPV 衛教手冊(附件 7)(3)接種說明(附

件 8)(4)校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(附件 9)(6)接

種紀錄卡(附件 12)讓學生帶回給家長家長填寫接種同意書與

評估單(附件 9) 後同意接種者可接受校園集中接種服務

3 國一國二青少女 15 歲以下採用二劑（06 月）接種

4 校園第一劑接種作業於 107 年 3 月 31 日前完成第二劑接種作

業 9 月 30 日前完成

5 國一國二女生同意接種但校園醫師評估未接種者者學校開立

「補接種通知單」(附件 10)連同原「校園版接種同意書暨評估

表」接種紀錄卡(附件 12)由家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫

療院所補接種

6 國一國二女生原不同意接種者又變為同意接種者

(1)提出變更同意接種要求時於校園集中接種日前將原「接種

同意書與評估表」修改簽章後即可加入校園接種作業

(2)提出變更同意接種要求時校園集中接種已結束將原「接種

同意書與評估表」修改簽章後持原單接種紀錄卡及合約院

所表由家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫療院所接種

（二） 屏東市學校學生

1 屏東市內具備 17 家醫療院所(增加中)屬醫療資源充足區域因

此不辦理校園接種

2 衛生所到校辦理疫苗接種衛教宣導

3 學校發放國一國二女生帶回給家長(1)致全國國中女生家長的

一封信(附件 6)(2) HPV 衛教手冊(附件 7)(3)接種說明(附件 8)

7

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4)校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(附件 9)(6)接種紀錄卡

(附件 12) 及(7)合約院所表讓學生帶回給家長

4 家長填寫接種校園版同意書與評估單(校園附件 9) 後由家長陪

同學生逕至本縣合約醫療院接受疫苗注射

5 學生持前一劑接種紀錄至原接種機構申請第二(三)劑接種

（三） 離島及原住民族地區低收入戶及中低收入戶之 91 年 9 月 1 日至

93 年 8 月 31 日出生之青少女

1 衛生所依據國健署符合資格名冊寄發接種同意書與評估單(附

件 11)接種說明(附件 8) 及接種紀錄卡(附件 12-1)至戶籍地由

家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫療院所接種

2 本類別青少女 15 歲以上採用三劑（016 月）接種

（四） 疫苗接種受理時程-

1 第一劑接種時 15 歲以下(國一國二)採用二劑（06 月）第一

劑接種完成次日起第二劑至少要間隔 150 天

2 第一劑接種時 15 歲以上(含國三以上)採用三劑（016 月）第

一劑與劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150

天以上

（五） 合約醫療院所受理

1 醫療院所受理第一劑 HPV 公費疫苗接種校園(補)接種作業

自 108 年 3 月 1 起至 108 年 5 月 31日止學生逾期導致 108年

11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視同放棄公費疫苗

接種權利

2 學生持前一劑接種紀錄卡查驗身分證正確得以受理第二

(三)劑接種申請

3 超過上開公告期間遇學生家長申請疫苗接種則需至各轄區

衛生所評估受理之可能性必要時簽立放棄第二劑(第三劑)同

意書有條件核准(切結書如附件 14)

8

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

四 HPV 公費疫苗接種合約醫療院所規範

（一） 醫療院所合約資格

1 HPV 疫苗接種醫療院所具備醫師資格另應完成「HPV 疫苗接

種教育訓練」課程 2小時始具接種資格

(1) 全國各縣市鄉鎮市區衛生所

(2) 須為全民健保特約醫療院所

2 HPV 疫苗接種前之健康評估係屬全身性健康評估應由具有可執

行該項評估之醫師資格者為之（除中醫師牙醫師外）

3 具資格之醫療院所須有合於標準之疫苗冷藏及運送設備及疫苗管

理能力訓練證明冷藏設備須維持 2-8degC且具備溫度監控及明

顯完整之標示並採專層專櫃冷藏與其他常備藥品確實區隔

4 須具備可連線網際綱路之設備及功能並配合本項接種工作按時

於國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施

（二） 申請合約提報資料

申請成為合約院所需提供下列資料及措施規劃送衛生局審核並

與衛生局簽訂合約書

1 屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所資格申請表(附

件 1)並檢附相關證書影印本

2 具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相

關設備並依疫苗運送貯存及使用注意事項辦理

3 接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

4 疫苗接種單位至少應儲備 Epinephrine(11000)以因應立即

必要之處置並應擬具緊急轉送流程(依據 ACIP 98 年 6 月會議決

議)疫苗冷藏設備及管理能力證明比照疾病管制署規範辦理為

原則

9

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

5 連線網際網路設備及功能（瀏覽器請使用 Chrome 或 IE10(含)以

上【建議使用 Chrome 登入系統為主】）

6 與衛生局完成合約書簽立確認合約資格(附件 2)始得受理本

計畫接種服務工作

（三） 合約院所作業內容與規範

1 作業注意事項

(1) 接種作業須由具備本計畫規範之資格醫師進行診察

(2) 接種前應確認取得學生及家長同意並詳細診察評估及衛教

評估後實施疫苗接種並留院觀察 30 分鐘

(3) 完成接種者填寫接種紀錄卡並預約下一劑時間

(4) 持本計畫通知書至院所評估者無論是否接受公費疫苗施注

皆應填寫接種紀錄回送衛生所進行接種統計

(5) 民眾選用自費方案等應雙方載明同意書避免糾紛

(6) 每月 10 日前依資料填報及接種服務費核銷作業規範統一送

交轄區衛生所各式表單正本連同核銷資料送衛生所院所

需若存留請自行影印

(7) 自費疫苗與本計畫提供之公費疫苗應分開存放進出庫亦應

詳實分列管理不得互用亦不可將公費疫苗施打於非本計

畫實施對象

(8) 遵守衛生局訂定之各項疫苗冷運冷藏管理規定並配合本局實

地查核作業

(9) 配合本項接種工作按時將資料依衛生單位訂定之可行方式

上傳至 NIIS系統或交付至當地衛生所完成資料傳送

備註系統未建置完成之過渡時期得依衛生局要求依據國民

健康署規劃方式進行資料提供

(10) 超過有效期限之疫苗不得使用

(11) 對於個案接種後所產生之反應應予妥適之處置及治療並

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

擬具緊急轉送流程

(12) 接種後有嚴重不良事件者應通報當地衛生局

(13) 掛號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表

所填列之費用辦理門診看病順便注射疫苗者仍應依門診規

定自付部分負擔

2 規範

(1) 合約醫療院所辦理本項接種工作之疫苗由國健署免費供應

並向轄區衛生所領用方式並依衛生所規範領用方式與冷運

規範辦理疫苗領用如合約醫療院過失致疫苗短少或毀損時

應依「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件 3）負疫苗損害

賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金情節重

大者連帶終止合約

(2) 違反注意事項或未依規定進行相關事項之公告未能配合本

項接種工作按時於指定之資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施或有其他因行政措施不當或服務品質不佳

致引起民眾抱怨等情形經查屬實且多次規勸仍未改善者

各衛生局得依合約規定予以解約或列為不再續約之名單

(3) 如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處

理

五 疫苗管理

（一） 疫苗之點收運送儲存及使用

1 由國民健康署酌情因應調整送達衛生局時間第一批疫苗衛生局

規劃於 108 年 2 月 11 日起(農曆年後)分批配送疫苗至各鄉鎮(市)

衛生所第二批疫苗配送時間於 108 年 7 月衛生局進行控留彈

性調撥等作業因應措施有關疫苗之運送儲存及使用應依據

疾病管制署疫苗冷運冷藏管理相關規範辦理

2 疫苗於運送過程及儲存均須維持於攝氏 2-8degC不可冷凍且

11

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

12

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

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肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

15

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

16

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

19

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

7

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4)校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(附件 9)(6)接種紀錄卡

(附件 12) 及(7)合約院所表讓學生帶回給家長

4 家長填寫接種校園版同意書與評估單(校園附件 9) 後由家長陪

同學生逕至本縣合約醫療院接受疫苗注射

5 學生持前一劑接種紀錄至原接種機構申請第二(三)劑接種

（三） 離島及原住民族地區低收入戶及中低收入戶之 91 年 9 月 1 日至

93 年 8 月 31 日出生之青少女

1 衛生所依據國健署符合資格名冊寄發接種同意書與評估單(附

件 11)接種說明(附件 8) 及接種紀錄卡(附件 12-1)至戶籍地由

家長帶學生逕至本縣 HPV 合約醫療院所接種

2 本類別青少女 15 歲以上採用三劑（016 月）接種

（四） 疫苗接種受理時程-

1 第一劑接種時 15 歲以下(國一國二)採用二劑（06 月）第一

劑接種完成次日起第二劑至少要間隔 150 天

2 第一劑接種時 15 歲以上(含國三以上)採用三劑（016 月）第

一劑與劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150

天以上

（五） 合約醫療院所受理

1 醫療院所受理第一劑 HPV 公費疫苗接種校園(補)接種作業

自 108 年 3 月 1 起至 108 年 5 月 31日止學生逾期導致 108年

11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視同放棄公費疫苗

接種權利

2 學生持前一劑接種紀錄卡查驗身分證正確得以受理第二

(三)劑接種申請

3 超過上開公告期間遇學生家長申請疫苗接種則需至各轄區

衛生所評估受理之可能性必要時簽立放棄第二劑(第三劑)同

意書有條件核准(切結書如附件 14)

8

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

四 HPV 公費疫苗接種合約醫療院所規範

（一） 醫療院所合約資格

1 HPV 疫苗接種醫療院所具備醫師資格另應完成「HPV 疫苗接

種教育訓練」課程 2小時始具接種資格

(1) 全國各縣市鄉鎮市區衛生所

(2) 須為全民健保特約醫療院所

2 HPV 疫苗接種前之健康評估係屬全身性健康評估應由具有可執

行該項評估之醫師資格者為之（除中醫師牙醫師外）

3 具資格之醫療院所須有合於標準之疫苗冷藏及運送設備及疫苗管

理能力訓練證明冷藏設備須維持 2-8degC且具備溫度監控及明

顯完整之標示並採專層專櫃冷藏與其他常備藥品確實區隔

4 須具備可連線網際綱路之設備及功能並配合本項接種工作按時

於國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施

（二） 申請合約提報資料

申請成為合約院所需提供下列資料及措施規劃送衛生局審核並

與衛生局簽訂合約書

1 屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所資格申請表(附

件 1)並檢附相關證書影印本

2 具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相

關設備並依疫苗運送貯存及使用注意事項辦理

3 接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

4 疫苗接種單位至少應儲備 Epinephrine(11000)以因應立即

必要之處置並應擬具緊急轉送流程(依據 ACIP 98 年 6 月會議決

議)疫苗冷藏設備及管理能力證明比照疾病管制署規範辦理為

原則

9

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

5 連線網際網路設備及功能（瀏覽器請使用 Chrome 或 IE10(含)以

上【建議使用 Chrome 登入系統為主】）

6 與衛生局完成合約書簽立確認合約資格(附件 2)始得受理本

計畫接種服務工作

（三） 合約院所作業內容與規範

1 作業注意事項

(1) 接種作業須由具備本計畫規範之資格醫師進行診察

(2) 接種前應確認取得學生及家長同意並詳細診察評估及衛教

評估後實施疫苗接種並留院觀察 30 分鐘

(3) 完成接種者填寫接種紀錄卡並預約下一劑時間

(4) 持本計畫通知書至院所評估者無論是否接受公費疫苗施注

皆應填寫接種紀錄回送衛生所進行接種統計

(5) 民眾選用自費方案等應雙方載明同意書避免糾紛

(6) 每月 10 日前依資料填報及接種服務費核銷作業規範統一送

交轄區衛生所各式表單正本連同核銷資料送衛生所院所

需若存留請自行影印

(7) 自費疫苗與本計畫提供之公費疫苗應分開存放進出庫亦應

詳實分列管理不得互用亦不可將公費疫苗施打於非本計

畫實施對象

(8) 遵守衛生局訂定之各項疫苗冷運冷藏管理規定並配合本局實

地查核作業

(9) 配合本項接種工作按時將資料依衛生單位訂定之可行方式

上傳至 NIIS系統或交付至當地衛生所完成資料傳送

備註系統未建置完成之過渡時期得依衛生局要求依據國民

健康署規劃方式進行資料提供

(10) 超過有效期限之疫苗不得使用

(11) 對於個案接種後所產生之反應應予妥適之處置及治療並

10

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

擬具緊急轉送流程

(12) 接種後有嚴重不良事件者應通報當地衛生局

(13) 掛號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表

所填列之費用辦理門診看病順便注射疫苗者仍應依門診規

定自付部分負擔

2 規範

(1) 合約醫療院所辦理本項接種工作之疫苗由國健署免費供應

並向轄區衛生所領用方式並依衛生所規範領用方式與冷運

規範辦理疫苗領用如合約醫療院過失致疫苗短少或毀損時

應依「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件 3）負疫苗損害

賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金情節重

大者連帶終止合約

(2) 違反注意事項或未依規定進行相關事項之公告未能配合本

項接種工作按時於指定之資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施或有其他因行政措施不當或服務品質不佳

致引起民眾抱怨等情形經查屬實且多次規勸仍未改善者

各衛生局得依合約規定予以解約或列為不再續約之名單

(3) 如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處

理

五 疫苗管理

（一） 疫苗之點收運送儲存及使用

1 由國民健康署酌情因應調整送達衛生局時間第一批疫苗衛生局

規劃於 108 年 2 月 11 日起(農曆年後)分批配送疫苗至各鄉鎮(市)

衛生所第二批疫苗配送時間於 108 年 7 月衛生局進行控留彈

性調撥等作業因應措施有關疫苗之運送儲存及使用應依據

疾病管制署疫苗冷運冷藏管理相關規範辦理

2 疫苗於運送過程及儲存均須維持於攝氏 2-8degC不可冷凍且

11

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

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肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

15

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2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

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i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

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並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

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程辦理

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伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

8

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

四 HPV 公費疫苗接種合約醫療院所規範

（一） 醫療院所合約資格

1 HPV 疫苗接種醫療院所具備醫師資格另應完成「HPV 疫苗接

種教育訓練」課程 2小時始具接種資格

(1) 全國各縣市鄉鎮市區衛生所

(2) 須為全民健保特約醫療院所

2 HPV 疫苗接種前之健康評估係屬全身性健康評估應由具有可執

行該項評估之醫師資格者為之（除中醫師牙醫師外）

3 具資格之醫療院所須有合於標準之疫苗冷藏及運送設備及疫苗管

理能力訓練證明冷藏設備須維持 2-8degC且具備溫度監控及明

顯完整之標示並採專層專櫃冷藏與其他常備藥品確實區隔

4 須具備可連線網際綱路之設備及功能並配合本項接種工作按時

於國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施

（二） 申請合約提報資料

申請成為合約院所需提供下列資料及措施規劃送衛生局審核並

與衛生局簽訂合約書

1 屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所資格申請表(附

件 1)並檢附相關證書影印本

2 具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相

關設備並依疫苗運送貯存及使用注意事項辦理

3 接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

4 疫苗接種單位至少應儲備 Epinephrine(11000)以因應立即

必要之處置並應擬具緊急轉送流程(依據 ACIP 98 年 6 月會議決

議)疫苗冷藏設備及管理能力證明比照疾病管制署規範辦理為

原則

9

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

5 連線網際網路設備及功能（瀏覽器請使用 Chrome 或 IE10(含)以

上【建議使用 Chrome 登入系統為主】）

6 與衛生局完成合約書簽立確認合約資格(附件 2)始得受理本

計畫接種服務工作

（三） 合約院所作業內容與規範

1 作業注意事項

(1) 接種作業須由具備本計畫規範之資格醫師進行診察

(2) 接種前應確認取得學生及家長同意並詳細診察評估及衛教

評估後實施疫苗接種並留院觀察 30 分鐘

(3) 完成接種者填寫接種紀錄卡並預約下一劑時間

(4) 持本計畫通知書至院所評估者無論是否接受公費疫苗施注

皆應填寫接種紀錄回送衛生所進行接種統計

(5) 民眾選用自費方案等應雙方載明同意書避免糾紛

(6) 每月 10 日前依資料填報及接種服務費核銷作業規範統一送

交轄區衛生所各式表單正本連同核銷資料送衛生所院所

需若存留請自行影印

(7) 自費疫苗與本計畫提供之公費疫苗應分開存放進出庫亦應

詳實分列管理不得互用亦不可將公費疫苗施打於非本計

畫實施對象

(8) 遵守衛生局訂定之各項疫苗冷運冷藏管理規定並配合本局實

地查核作業

(9) 配合本項接種工作按時將資料依衛生單位訂定之可行方式

上傳至 NIIS系統或交付至當地衛生所完成資料傳送

備註系統未建置完成之過渡時期得依衛生局要求依據國民

健康署規劃方式進行資料提供

(10) 超過有效期限之疫苗不得使用

(11) 對於個案接種後所產生之反應應予妥適之處置及治療並

10

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

擬具緊急轉送流程

(12) 接種後有嚴重不良事件者應通報當地衛生局

(13) 掛號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表

所填列之費用辦理門診看病順便注射疫苗者仍應依門診規

定自付部分負擔

2 規範

(1) 合約醫療院所辦理本項接種工作之疫苗由國健署免費供應

並向轄區衛生所領用方式並依衛生所規範領用方式與冷運

規範辦理疫苗領用如合約醫療院過失致疫苗短少或毀損時

應依「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件 3）負疫苗損害

賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金情節重

大者連帶終止合約

(2) 違反注意事項或未依規定進行相關事項之公告未能配合本

項接種工作按時於指定之資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施或有其他因行政措施不當或服務品質不佳

致引起民眾抱怨等情形經查屬實且多次規勸仍未改善者

各衛生局得依合約規定予以解約或列為不再續約之名單

(3) 如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處

理

五 疫苗管理

（一） 疫苗之點收運送儲存及使用

1 由國民健康署酌情因應調整送達衛生局時間第一批疫苗衛生局

規劃於 108 年 2 月 11 日起(農曆年後)分批配送疫苗至各鄉鎮(市)

衛生所第二批疫苗配送時間於 108 年 7 月衛生局進行控留彈

性調撥等作業因應措施有關疫苗之運送儲存及使用應依據

疾病管制署疫苗冷運冷藏管理相關規範辦理

2 疫苗於運送過程及儲存均須維持於攝氏 2-8degC不可冷凍且

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

12

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

5 連線網際網路設備及功能（瀏覽器請使用 Chrome 或 IE10(含)以

上【建議使用 Chrome 登入系統為主】）

6 與衛生局完成合約書簽立確認合約資格(附件 2)始得受理本

計畫接種服務工作

（三） 合約院所作業內容與規範

1 作業注意事項

(1) 接種作業須由具備本計畫規範之資格醫師進行診察

(2) 接種前應確認取得學生及家長同意並詳細診察評估及衛教

評估後實施疫苗接種並留院觀察 30 分鐘

(3) 完成接種者填寫接種紀錄卡並預約下一劑時間

(4) 持本計畫通知書至院所評估者無論是否接受公費疫苗施注

皆應填寫接種紀錄回送衛生所進行接種統計

(5) 民眾選用自費方案等應雙方載明同意書避免糾紛

(6) 每月 10 日前依資料填報及接種服務費核銷作業規範統一送

交轄區衛生所各式表單正本連同核銷資料送衛生所院所

需若存留請自行影印

(7) 自費疫苗與本計畫提供之公費疫苗應分開存放進出庫亦應

詳實分列管理不得互用亦不可將公費疫苗施打於非本計

畫實施對象

(8) 遵守衛生局訂定之各項疫苗冷運冷藏管理規定並配合本局實

地查核作業

(9) 配合本項接種工作按時將資料依衛生單位訂定之可行方式

上傳至 NIIS系統或交付至當地衛生所完成資料傳送

備註系統未建置完成之過渡時期得依衛生局要求依據國民

健康署規劃方式進行資料提供

(10) 超過有效期限之疫苗不得使用

(11) 對於個案接種後所產生之反應應予妥適之處置及治療並

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擬具緊急轉送流程

(12) 接種後有嚴重不良事件者應通報當地衛生局

(13) 掛號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表

所填列之費用辦理門診看病順便注射疫苗者仍應依門診規

定自付部分負擔

2 規範

(1) 合約醫療院所辦理本項接種工作之疫苗由國健署免費供應

並向轄區衛生所領用方式並依衛生所規範領用方式與冷運

規範辦理疫苗領用如合約醫療院過失致疫苗短少或毀損時

應依「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件 3）負疫苗損害

賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金情節重

大者連帶終止合約

(2) 違反注意事項或未依規定進行相關事項之公告未能配合本

項接種工作按時於指定之資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施或有其他因行政措施不當或服務品質不佳

致引起民眾抱怨等情形經查屬實且多次規勸仍未改善者

各衛生局得依合約規定予以解約或列為不再續約之名單

(3) 如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處

理

五 疫苗管理

（一） 疫苗之點收運送儲存及使用

1 由國民健康署酌情因應調整送達衛生局時間第一批疫苗衛生局

規劃於 108 年 2 月 11 日起(農曆年後)分批配送疫苗至各鄉鎮(市)

衛生所第二批疫苗配送時間於 108 年 7 月衛生局進行控留彈

性調撥等作業因應措施有關疫苗之運送儲存及使用應依據

疾病管制署疫苗冷運冷藏管理相關規範辦理

2 疫苗於運送過程及儲存均須維持於攝氏 2-8degC不可冷凍且

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須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

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(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

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肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

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伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

擬具緊急轉送流程

(12) 接種後有嚴重不良事件者應通報當地衛生局

(13) 掛號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表

所填列之費用辦理門診看病順便注射疫苗者仍應依門診規

定自付部分負擔

2 規範

(1) 合約醫療院所辦理本項接種工作之疫苗由國健署免費供應

並向轄區衛生所領用方式並依衛生所規範領用方式與冷運

規範辦理疫苗領用如合約醫療院過失致疫苗短少或毀損時

應依「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件 3）負疫苗損害

賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲罰性違約金情節重

大者連帶終止合約

(2) 違反注意事項或未依規定進行相關事項之公告未能配合本

項接種工作按時於指定之資訊系統中進行各項資料填報及採

取行政配套措施或有其他因行政措施不當或服務品質不佳

致引起民眾抱怨等情形經查屬實且多次規勸仍未改善者

各衛生局得依合約規定予以解約或列為不再續約之名單

(3) 如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處

理

五 疫苗管理

（一） 疫苗之點收運送儲存及使用

1 由國民健康署酌情因應調整送達衛生局時間第一批疫苗衛生局

規劃於 108 年 2 月 11 日起(農曆年後)分批配送疫苗至各鄉鎮(市)

衛生所第二批疫苗配送時間於 108 年 7 月衛生局進行控留彈

性調撥等作業因應措施有關疫苗之運送儲存及使用應依據

疾病管制署疫苗冷運冷藏管理相關規範辦理

2 疫苗於運送過程及儲存均須維持於攝氏 2-8degC不可冷凍且

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

12

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

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2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

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i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

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並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

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程辦理

19

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

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屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

須避光儲存

3 疫苗冷運冷藏管理措施異常事件之因應與處理應依衛生福利部

疾病管制署規定辦理(網站httpswwwcdcgovtw)並應有疫苗

冷儲設備溫度異常緊急應變之相關作業機制

4 有關疫苗之使用劑量注射部位禁忌副作用及其他接種時應

注意事項請參考疫苗仿單

5 合約醫療院所疫苗領用向各轄區衛生所申請辦理

（二） 毀損疫苗處理

1 合約醫療院所

(1) 接收到轄區衛生所之疫苗點收完成後應立即填寫（HPV 疫

苗）簽收單使疫苗量進入庫存後始能開始進行接種作業

(2) 應按轄區衛生所規定之頻率及時效內進行接種對象之接種

成效回報作業以維持院（所）正確疫苗庫存

(3) 若有疫苗毀損之情事發生應立即填寫「人類乳突病毒疫苗

（HPV 疫苗）損毀情形通報表」進行毀損通報

(4) 定期執行各項報表確認院（所）疫苗進銷存量之正確性

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損盡速通報轄區衛生所衛

生局接獲通報後依實際情形進行賠償計價審核(附件 3)

2 衛生局（所）

(1) 衛生局規劃疫苗配送至指定地點若疫苗配送至衛生所保存

需填寫「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）簽收單-衛生局（所）

與醫療院所」

(2) 衛生局（所）得依實際補接種狀況主動進行配送至各合約

醫療院所

(3) 依規定時效督導所轄各接種單位之接種成果回報狀況並正

確操作使用國民健康署所指定之 NIIS 資訊系統如期登載資

料完畢

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(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

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肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

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一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

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2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

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i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

17

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

19

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

12

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

(4) 接收到所轄合約醫療院所通報疫苗毀損時應立即展開調查

並進行毀損審核作業

(5) 如因過失或意外致疫苗短少或毀損應填寫「人類乳突病毒疫

苗（HPV 疫苗）損毀情形通報表」並盡速通報轄區衛生局

接獲通報後應依實際情形進行賠償計價審核且於每周五

將疫苗毀損情形統整後轉報至國民健康署

13

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

14

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

15

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

16

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

17

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

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程辦理

19

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伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

13

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

肆 醫療院所受理疫苗接種流程

注 意受 理 第 一 劑

HPV 公費疫苗合約

院所受理(補)接種至

108 年 5 月 31 日

止民眾逾期導致

108 年 11 月 15 日前

無法完成全部劑數接

種者則視同放棄公

費疫苗接種權利

1 接種之疫苗

2 核對身分影印相關證件

3 醫師評估是否可接種

醫師評估後護理人員

進行疫苗接種接種後

觀察 30 分鐘

協助就醫及通

報

未出現過敏

或異常反應

出現過敏或

異常反應

1 離所

2 若為接種第一劑

者請預約下一劑

苗接種時間

可接種

若當天評估無法

接種者另行預

約接種時間

不可接種

1 國一國二女生同意接種但未參加校園集中接種者持原校園版「接種同意書暨評

估表」「補接種通知單」(校園醫師評估因故未接種者)接種紀錄卡由家長帶學

生至合約院所

2 國三及高一符合資格者衛生所寄發「接種同意書暨評估表」「接種紀錄卡」至戶

籍地由家長長帶學生逕至合約院所

3 學生持前一劑接種紀錄卡申請第二(三)劑接種

診治後經醫師同意返家

持續觀察或住院治療

診治後經醫師同意返家

14

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

15

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

16

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i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

17

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

19

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

14

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

一 接種流程說明

1 確認身分學生由家長陪同需攜帶(1)健保卡(2)接種同意書暨

評估單(3) 補接種通知單(校園醫師評估因故未接種者)(4)接種

紀錄卡

2 學生持前一劑接種紀錄卡經查驗身分證正確填寫 HPV 疫苗接

種同意書與評估表三聯單(附件 13)得以受理第二(三)劑接種作業

3 進行健康評估測量體溫及由醫師進行接種前之診察評估後始予

接種若醫師評估後無法進行接種者再另行預約接種日期

4 接種人員於接種前執行三讀五對

5 接種後之觀察接種後學生應在醫療院所觀察至少 30 分鐘醫護

人員應注意接種疫苗後若有超過一般疫苗接種後之正常反應並及

時處理

6 填妥學生接種紀錄卡並預約下一劑接種日期將本次受理同意書

與評估表副聯一同交付

7 接種同意書暨評估單補接種通知單正本受理接種醫療院所填寫

後據以向衛生局(所)申報接種服務費

二 資料填報及接種服務費核銷作業

1 實施接種後按月核銷接種服務費

2 每月 10 日前檢具下列資料送交轄區衛生所核對後由衛生所轉送衛

生局辦理接種服務費請領

(1)填寫「公費疫苗接種名冊」（附件 4-1）完成醫師用印

(2)依據接種名冊順序檢附個案「接種同意書暨評估單」「補接種

通知單」

(3)經衛生所核對確認送交衛生局由衛生局核付 108 年接種服務

費(100元人次)予申報醫療院所

(4)填寫醫療機構收據資料及用印

(5)持本計畫通知書民眾選用自費方案者應另行造冊（附件 4-

15

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2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

16

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

17

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

程辦理

19

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伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

httpswwwhpagovtwPagesListaspxnodeid=212

國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

15

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2）檢附完成紀錄之「接種同意書暨評估單」「補接種通知單」

3 公費接種名冊電子檔上傳至國民健康署指定之 NIIS 資訊系統接種

單位尚未取得系統權限前應將接種名冊電子檔交付轄區衛生所保

存並補上傳

4 衛生局(所)接種服務費申請案收件至 108 年 11 月 25 日止逾期恕不

受理

三 接種異常事件及嚴重疫苗不良事件流程

於疫苗接種期為監測接種疫苗可能引起之嚴重不良事件個案透

過通報調查早期發現疫苗危害能及時反應因而訂定異常不良事

件反應

（一） 接種異常事件通報及因應

1 目的監測計畫期間因接種錯誤所引起之事件藉由相關調查及

相關檢討以早期偵測事件降低事件影響程度並做為接種流程

改進依據

2 接種異常事件定義接種疫苗時發生疫苗種類 劑量錯誤重複

接種提前接種打錯對象或部位等接種異常事件

4 接種異常事件通報流程

(1) 合約醫療院所於執行接種工作時若發生接種異常事件時應

立即通報衛生局所

(2) 衛生局所彙整相關資料後填寫「HPV 疫苗接種異常事件通

報及調查表」（附件 15）並由衛生局通報國民健康署

5 接種異常事件處理流程

(1) 合約醫療院所

16

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

17

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

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程辦理

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伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

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國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

16

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

i 立即告知受接種個案或其家長

ii 追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 督導及協調學校與醫療院所提供個案必要醫療協助

ii 立即進行異常事件調查研判事件發生原因及研議改進方案

並填寫「HPV 疫苗接種異常事件通報及調查表」（附件 15）

由衛生局通報國民健康署

iii 追蹤個案接種反應至痊癒或至少 2 週及主動關切並因應

個案或家長之需求安撫個案或家長情緒

iv 協助因應與協調個案狀況

（二） 接種後嚴重疫苗不良事件通報及因應

1 目的監測接種計畫期因接種疫苗引起嚴重不良事件個案藉由

相關調查早期偵測疫苗危害並及時因應

2 嚴重疫苗不良事件定義

(1) 死亡只有在懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關

聯具合理可能性時

(2) 危及生命指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風

險之狀況

(3) 造成永久性殘疾疫苗不良事件導致具臨床意義之持續性或永

久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙

傷害或破壞

(4) 胎嬰兒先天性畸形懐疑因懐孕期間與接種疫苗有關之先天性

畸形

(5) 導致病人住院或延長病人住院時間指當疫苗不良事件導致病

人住院或延長住院時間

(6) 其他嚴重不良反應（具重要臨床意義之事件）指當疫苗不良

事件並不造成前述之後果但可能會對於病人的安全造成危害

17

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並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

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程辦理

19

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伍 HPV 疫苗接種問答集

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國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

17

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時例

如過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作

但不需要住院處理顔面神經麻痺但不需要住院處理等

3 疫苗接種嚴重不良事件通報流程（附件 16）

(1) 學校補接種之合約醫療院所於執行接種工作時後若發現有

接種後嚴重不良事件之個案發生時應詳填「人類乳突病毒

（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表」（附件 17）並立即通報

衛生所

(2) 衛生所確認嚴重不良事件通報表之完整性並於當日回報通報

表資料到衛生局

(3) 衛生局 24 小時內通報全國不良反應中心並副知國民健康署

4 疫苗接種嚴重不良事件處理流程（附件 16）

(1) 學校合約醫療院所

i 配合進行個案病情狀況等相關調查

ii 提供個案必要之醫療協助

(2) 衛生局所

i 立即進行個案調查及追蹤個案預後狀況至康復為止（衛生所

需每日關懷學生情形）如有暈針現象衛生所公衛護理人

員應至少追蹤 2 天及主動關切並因應個案或家長之需求

提供相關諮詢

ii 衛生局收集之資料儘速回報國民健康署

iii 如疑似因預防接種而受害之請求權人提出救濟申請時應

依「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」及其處理流

18

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問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

18

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問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

19

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伍 HPV 疫苗接種問答集

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 官 網 設 置 【HPV 專 區 】 供 民 眾 查 詢

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國民健康署 24 小時免費諮詢專線 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

問題

類別 問題 回答

一疫苗的

安全性

(一)為何要施打

HPV 疫苗

1為了預防子宮頸癌的發生子宮頸抹片檢查功能在於

『早期發現』子宮頸癌早期治療而 HPV 疫苗功能在於

『預防』子宮頸癌的發生

2世界衛生組織(WHO)證實這是一支安全而穩定的疫苗並

建議 HPV 疫苗應納入國家疫苗接種計畫目前全球也已

有逾 90個國家納入

(二)政府採購的

HPV 疫苗品

質是否有保

障

政府採購提供的公費 HPV 疫苗皆符合我國衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定經其核准使用進口每批疫苗

均經食品藥物管理署檢驗合格

(三)HPV 疫苗施

打前一定

要經過醫師

評估

是的接種前必須先經醫師的評估診察以確認接種者身

體狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決定可否接種

(四)HPV 疫苗可

以和其他疫

苗 同 時 接

種

由於 HPV 疫苗是非活化疫苗因此可和其他疫苗同時於不

同部位接種

(五)我是過敏體

質可以打

HPV 疫 苗

嗎

若非對 HPV 疫苗成分過敏是可以接種但接種 HPV 疫苗

前皆須先經醫師評估身體狀況若為過敏體質應於施

打前主動告知醫師由醫師評估是否施打疫苗

(六)用抗血小板

或抗凝血藥

物 （ 如

Aspirin

WarfarinClopidogrel

Ticlopidine）

若非屬疫苗接種之禁忌症建議可接種 HPV 疫苗惟應列

入醫師問診事項於接種時使用 23號或直徑更小的針頭

施打後於注射部位加壓至少 2 分鐘並觀察是否仍有出血

或血腫情形

20

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問題

類別 問題 回答

者是否可採

以肌肉注射

接種 HPV 疫

苗注意事

項為何

(七)接種者在接

種當天感冒

發燒在體

溫幾度內仍

可 以 接 種

HPV 疫苗

建議耳溫槍溫度小於 38可接種 HPV疫苗

(八)HPV 疫苗接

種後發燒

是不是代表

感染 HPV

HPV 疫苗是不活化疫苗接種後不會造成 HPV 感染接種

48 小時後仍然持續發燒時應立即就診考慮是否另有其

他感染或引起發燒的原因

(九)HPV 疫苗接

種公費還

是自費的保

護效果好

不論是公費或是自費 HPV 疫苗均須符合衛生福利部食品

藥物管理署查驗登記規定並取得許可證照每批疫苗均

經檢驗合格其均可預防 HPV感染引起的子宮頸癌

(十)如果大家都

接種 HPV 疫

苗就會形

成 群 體 免

疫所以我

不打疫苗也

不 會 被 傳

染

當群體免疫達到一定程度時可以阻斷或減緩疾病的傳

播惟群體免疫是需要時間累積接種率要高達一定程度

才會產生效益主要是減少疾病傳播且無法確定接觸對

象是否已有免疫力不會傳染別人群體免疫並非表示不

會被傳染自身接種 HPV疫苗才較能保障自己安全

(十一)HPV 疫苗

相關資訊如

何取得

1 國民健康署 24小時免費諮詢專線 0800-88-3513

2 屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

3 各鄉鎮市衛生所

二疫苗接

種 副 作

用 之 預

防

(十二)甚麼是暈

針

1暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身

體的症狀出現眩暈與噁心等症狀大多發生於青少

年大規模疫苗接種時會有聚集性暈針現象亦被認

為集體心因性疾病偶見於校園集中接種

2暈針反應與疫苗本身安全性無關不會造成身體健康的

21

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

問題

類別 問題 回答

後遺症

(十三)如何預防

暈針

1校園接種建議於接種前先向學生說明接種程序安撫

其情緒以預作心理準備

2建議接種者於接種前不宜空腹儘可能減少等待注射時

間可使用音樂影片或聊天等方式使其放鬆心情接

種時宜採取坐姿並於接種後坐下休息或躺下約 30 分

鐘以避免因發生昏厥而摔倒受傷

(十 四)接 種 時

「 暈 針 」

了 怎 麼

辦

建議接種後先至休息區坐或躺下休息 30分以緩解情緒緊

張同時通知醫護人員(在學校應通知校護及學校老師)

如暈針現象持續應儘快送醫院評估觀察

三接種地

點及費

用

(十五)若我屬於

HPV 疫苗接

種 計 畫 對

象依衛生

局(所)通知到

合約醫療院

所施打公費

HPV 疫苗

需要額外付

費嗎

屬於 HPV 疫苗接種計畫對象之民眾政府提供之 HPV 疫苗

為免費的惟民眾仍需依各縣市合約院所規定自付掛號

費及其他接種相關醫療費用其中掛號費收費及其他接種

相關醫療費用方式係依據各院訂定收費標準

(十六)如果看病

順便接種公

費 HPV 疫

苗需負擔

哪些費用

於門診看病順便接種公費 HPV 疫苗應依門診規定自付

看病之相關醫療費用

(十七)107 年度

公費 HPV 疫

苗接種是

否 強 制 接

種

1沒有強制接種

2接種 HPV 疫苗需先經學生家長閱讀過 HPV 疫苗相關

訊息HPV 疫苗接種同意書與評估表瞭解 HPV 疫苗相

關資訊學生及家長雙方簽署同意才安排疫苗接種

四校園接

種

(十八)學生為何

要在校園集

中接種 HPV

疫苗自行

前往醫療院

所接種不好

嗎

1校園接種是由本局評估當地醫療資源分布狀況安排醫

療團隊進駐校園為學生提供接種服務無另收取費用

2本縣屏東市屬醫療資源充足地區因此不辦理校園接

種其餘 32 鄉鎮鎮衛生所仍會配合本局要求辦理校園

服務

2未於校園集中接種之學生在家長陪同下前往本縣公

22

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

問題

類別 問題 回答

費 HPV 疫苗合約醫療院所接種或補接種

(十九)學生在哪

裡施打 HPV

疫苗

依校方通知及規劃之時間接種流程地點於學校集中

接種作業或依學生狀況家長陪同下自行前往本縣公費

HPV 疫苗合約醫療院所接種或補接種

(二十)在學校接

種 HPV 疫

苗需要付

費嗎

無需付費但要有學生及家長同意書

(二十一)學校集

中施打無法

獲知學生疾

病史接種

疫苗是否安

全

校園接種作業係由衛生所或合約醫療院所等專業醫療團隊

入校提供接種服務且在疫苗接種前必須先經醫師的評估

診察接種者並主動告知是否有過敏史及疾病史等以確

認個案身體健康狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決

定可否接種

(二十二)如學生

家長同意

但接種當日

學生因故無

法於學校安

排接種日施

打可否補

接種收費

方式為何

可以惟需自付掛號相關費用具接種意願但無法於指定

日接種之學生需持學校發給之補接種通知單至指定之衛

生所或醫療院所接種並自付掛號相關費用若無補接種通

知單醫療院所因無法確認學生接種紀錄無法提供公費

疫苗接種

(二十三)我是學

生家長原

來不同意小

孩接種 HPV

疫苗但後

來願意接種

了我該如

何處理

1若學校已完成集體接種家長可於限定期限內向學校

校護申請開立「補接種通知單」並重新填寫「人類乳

突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表」於指定

期間內至本縣合約醫療院所接種並自付除疫苗以外其

他費用未於指定期間內完成接種恕視同放棄公費接

種資格屏東縣補接種第一劑 HPV 疫苗至 108年 5 月 31

日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數

接種則視同放棄公費疫苗接種權利

2學校尚未完成該班級之集體接種請家長向學校校護或

導師提出「HPV 疫苗接種通知說明及意願書」修改或重

新填單即可於學校集體接種時完成接種逾期請至醫

療院所接種

1

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 公費疫苗接種工作手冊

醫療院所附件表單目錄

附件 1合約醫療院所申請表

附件 2合約書

附件 3公費疫苗毀損賠償等級

附件 4-1公費疫苗接種名冊(服務接種費申報)

附件 4-2選用自費接種名冊

附件 5接種服務費領據

2

4

6

7

8

9

附件 6致全國國中女生家長的一封信

附件 7HPV 衛教手冊

附件 8人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

附件 9國一國二校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(第一劑粉色第二

劑藍色)

附件 10校園補接種通知單

附件 11(衛生所通知特定資格者)國三高一接種同意書暨評估單

附件 12人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(粉卡)

附件 12-1人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(黃卡)

附件 13醫療院所受理第二劑 HPV 疫苗接種單

附件 14申請補發及切結書

10

11

12

14

15

16

17

18

19

20

附件 15接種異常事件通報及調查表

附件 16接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

附件 17嚴重不良事件通報表

附件 18屏東縣 HPV 公費疫苗補接種合約醫療院所

21

23

24

26

2

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

資格申請表

是否為 107年度幼兒常規預防接種合約院所 是 否

醫療院所名稱 十碼代碼

醫療院所負責人

醫院等級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 衛生所

地址 鄉（鎮市）

聯絡人 聯絡人電話

聯絡人電子信箱

一 專科醫師證書(檢附影本)

內科 兒科 婦產 家醫科 其他

二 冷藏設備及疫苗管理能力

1 冷藏監測設備符合規定是 否

2 各層架溫度分布紀錄有 無

3 冷藏設備啟用前連續 2週之溫度控制範圍於 2-8間記錄有 無

4 高低溫度計準確性量測有 無

5 具管理能力人員數______人訓練 認證明(影本)有 無

三 完成國民健康署公費 HPV疫苗接種服務之合約院所醫師教育訓練至少 2小時

是(訓練證明影本) 否

四 連線網際網路設備及功能有 無

五 受理本案疫苗注射門診資訊

諮詢電話 門診掛號時間

受理窗口(科別) 受理疫苗注射時間表

附件 1

3

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六 公費及自費疫苗收費細目與金額

(一)公費 HPV疫苗

掛號費 其他接種相關醫療費用

(二)HPV疫苗自費疫苗所有費用（掛號費等接種相關費用）每劑金額

有供應1 ml劑型 價疫苗每劑___________元

2 ml劑型 價疫苗每劑___________元

3 ml劑型 價疫苗每劑___________元

無供應

七 同意受理持本縣「(補)接種通知單」國中女學生由家長陪同核對身分後始辦理

後續作業完成「同意書與評估單」「補接種通知單」之醫療人員填寫之各欄位接

種紀錄後送交轄區衛生所經核對確認送交衛生局核付接種服務費

申請人已審閱「屏東縣 108 年人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種工作說明」「屏東縣

人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書」並瞭解相關規定並願遵照國民健康署及

衛生局疫苗管理稽查等相關規定辦理接種服務

個人資料蒐集處理利用同意聲明申請人同意提供本表所列及提供之個人資料

做為辦理疫苗接種相關業務使用

人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

申請人簽名（章）

以下衛生局填寫

審核結果同意為本縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

不同意原因

審核人 審核日期

單位主管

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

21

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

問題

類別 問題 回答

後遺症

(十三)如何預防

暈針

1校園接種建議於接種前先向學生說明接種程序安撫

其情緒以預作心理準備

2建議接種者於接種前不宜空腹儘可能減少等待注射時

間可使用音樂影片或聊天等方式使其放鬆心情接

種時宜採取坐姿並於接種後坐下休息或躺下約 30 分

鐘以避免因發生昏厥而摔倒受傷

(十 四)接 種 時

「 暈 針 」

了 怎 麼

辦

建議接種後先至休息區坐或躺下休息 30分以緩解情緒緊

張同時通知醫護人員(在學校應通知校護及學校老師)

如暈針現象持續應儘快送醫院評估觀察

三接種地

點及費

用

(十五)若我屬於

HPV 疫苗接

種 計 畫 對

象依衛生

局(所)通知到

合約醫療院

所施打公費

HPV 疫苗

需要額外付

費嗎

屬於 HPV 疫苗接種計畫對象之民眾政府提供之 HPV 疫苗

為免費的惟民眾仍需依各縣市合約院所規定自付掛號

費及其他接種相關醫療費用其中掛號費收費及其他接種

相關醫療費用方式係依據各院訂定收費標準

(十六)如果看病

順便接種公

費 HPV 疫

苗需負擔

哪些費用

於門診看病順便接種公費 HPV 疫苗應依門診規定自付

看病之相關醫療費用

(十七)107 年度

公費 HPV 疫

苗接種是

否 強 制 接

種

1沒有強制接種

2接種 HPV 疫苗需先經學生家長閱讀過 HPV 疫苗相關

訊息HPV 疫苗接種同意書與評估表瞭解 HPV 疫苗相

關資訊學生及家長雙方簽署同意才安排疫苗接種

四校園接

種

(十八)學生為何

要在校園集

中接種 HPV

疫苗自行

前往醫療院

所接種不好

嗎

1校園接種是由本局評估當地醫療資源分布狀況安排醫

療團隊進駐校園為學生提供接種服務無另收取費用

2本縣屏東市屬醫療資源充足地區因此不辦理校園接

種其餘 32 鄉鎮鎮衛生所仍會配合本局要求辦理校園

服務

2未於校園集中接種之學生在家長陪同下前往本縣公

22

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

問題

類別 問題 回答

費 HPV 疫苗合約醫療院所接種或補接種

(十九)學生在哪

裡施打 HPV

疫苗

依校方通知及規劃之時間接種流程地點於學校集中

接種作業或依學生狀況家長陪同下自行前往本縣公費

HPV 疫苗合約醫療院所接種或補接種

(二十)在學校接

種 HPV 疫

苗需要付

費嗎

無需付費但要有學生及家長同意書

(二十一)學校集

中施打無法

獲知學生疾

病史接種

疫苗是否安

全

校園接種作業係由衛生所或合約醫療院所等專業醫療團隊

入校提供接種服務且在疫苗接種前必須先經醫師的評估

診察接種者並主動告知是否有過敏史及疾病史等以確

認個案身體健康狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決

定可否接種

(二十二)如學生

家長同意

但接種當日

學生因故無

法於學校安

排接種日施

打可否補

接種收費

方式為何

可以惟需自付掛號相關費用具接種意願但無法於指定

日接種之學生需持學校發給之補接種通知單至指定之衛

生所或醫療院所接種並自付掛號相關費用若無補接種通

知單醫療院所因無法確認學生接種紀錄無法提供公費

疫苗接種

(二十三)我是學

生家長原

來不同意小

孩接種 HPV

疫苗但後

來願意接種

了我該如

何處理

1若學校已完成集體接種家長可於限定期限內向學校

校護申請開立「補接種通知單」並重新填寫「人類乳

突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表」於指定

期間內至本縣合約醫療院所接種並自付除疫苗以外其

他費用未於指定期間內完成接種恕視同放棄公費接

種資格屏東縣補接種第一劑 HPV 疫苗至 108年 5 月 31

日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數

接種則視同放棄公費疫苗接種權利

2學校尚未完成該班級之集體接種請家長向學校校護或

導師提出「HPV 疫苗接種通知說明及意願書」修改或重

新填單即可於學校集體接種時完成接種逾期請至醫

療院所接種

1

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 公費疫苗接種工作手冊

醫療院所附件表單目錄

附件 1合約醫療院所申請表

附件 2合約書

附件 3公費疫苗毀損賠償等級

附件 4-1公費疫苗接種名冊(服務接種費申報)

附件 4-2選用自費接種名冊

附件 5接種服務費領據

2

4

6

7

8

9

附件 6致全國國中女生家長的一封信

附件 7HPV 衛教手冊

附件 8人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

附件 9國一國二校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(第一劑粉色第二

劑藍色)

附件 10校園補接種通知單

附件 11(衛生所通知特定資格者)國三高一接種同意書暨評估單

附件 12人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(粉卡)

附件 12-1人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(黃卡)

附件 13醫療院所受理第二劑 HPV 疫苗接種單

附件 14申請補發及切結書

10

11

12

14

15

16

17

18

19

20

附件 15接種異常事件通報及調查表

附件 16接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

附件 17嚴重不良事件通報表

附件 18屏東縣 HPV 公費疫苗補接種合約醫療院所

21

23

24

26

2

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

資格申請表

是否為 107年度幼兒常規預防接種合約院所 是 否

醫療院所名稱 十碼代碼

醫療院所負責人

醫院等級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 衛生所

地址 鄉（鎮市）

聯絡人 聯絡人電話

聯絡人電子信箱

一 專科醫師證書(檢附影本)

內科 兒科 婦產 家醫科 其他

二 冷藏設備及疫苗管理能力

1 冷藏監測設備符合規定是 否

2 各層架溫度分布紀錄有 無

3 冷藏設備啟用前連續 2週之溫度控制範圍於 2-8間記錄有 無

4 高低溫度計準確性量測有 無

5 具管理能力人員數______人訓練 認證明(影本)有 無

三 完成國民健康署公費 HPV疫苗接種服務之合約院所醫師教育訓練至少 2小時

是(訓練證明影本) 否

四 連線網際網路設備及功能有 無

五 受理本案疫苗注射門診資訊

諮詢電話 門診掛號時間

受理窗口(科別) 受理疫苗注射時間表

附件 1

3

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六 公費及自費疫苗收費細目與金額

(一)公費 HPV疫苗

掛號費 其他接種相關醫療費用

(二)HPV疫苗自費疫苗所有費用（掛號費等接種相關費用）每劑金額

有供應1 ml劑型 價疫苗每劑___________元

2 ml劑型 價疫苗每劑___________元

3 ml劑型 價疫苗每劑___________元

無供應

七 同意受理持本縣「(補)接種通知單」國中女學生由家長陪同核對身分後始辦理

後續作業完成「同意書與評估單」「補接種通知單」之醫療人員填寫之各欄位接

種紀錄後送交轄區衛生所經核對確認送交衛生局核付接種服務費

申請人已審閱「屏東縣 108 年人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種工作說明」「屏東縣

人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書」並瞭解相關規定並願遵照國民健康署及

衛生局疫苗管理稽查等相關規定辦理接種服務

個人資料蒐集處理利用同意聲明申請人同意提供本表所列及提供之個人資料

做為辦理疫苗接種相關業務使用

人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

申請人簽名（章）

以下衛生局填寫

審核結果同意為本縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

不同意原因

審核人 審核日期

單位主管

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

22

屏東縣 HPV疫苗接種工作手冊_醫療院所版

問題

類別 問題 回答

費 HPV 疫苗合約醫療院所接種或補接種

(十九)學生在哪

裡施打 HPV

疫苗

依校方通知及規劃之時間接種流程地點於學校集中

接種作業或依學生狀況家長陪同下自行前往本縣公費

HPV 疫苗合約醫療院所接種或補接種

(二十)在學校接

種 HPV 疫

苗需要付

費嗎

無需付費但要有學生及家長同意書

(二十一)學校集

中施打無法

獲知學生疾

病史接種

疫苗是否安

全

校園接種作業係由衛生所或合約醫療院所等專業醫療團隊

入校提供接種服務且在疫苗接種前必須先經醫師的評估

診察接種者並主動告知是否有過敏史及疾病史等以確

認個案身體健康狀況及是否有疫苗使用禁忌症等再決

定可否接種

(二十二)如學生

家長同意

但接種當日

學生因故無

法於學校安

排接種日施

打可否補

接種收費

方式為何

可以惟需自付掛號相關費用具接種意願但無法於指定

日接種之學生需持學校發給之補接種通知單至指定之衛

生所或醫療院所接種並自付掛號相關費用若無補接種通

知單醫療院所因無法確認學生接種紀錄無法提供公費

疫苗接種

(二十三)我是學

生家長原

來不同意小

孩接種 HPV

疫苗但後

來願意接種

了我該如

何處理

1若學校已完成集體接種家長可於限定期限內向學校

校護申請開立「補接種通知單」並重新填寫「人類乳

突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表」於指定

期間內至本縣合約醫療院所接種並自付除疫苗以外其

他費用未於指定期間內完成接種恕視同放棄公費接

種資格屏東縣補接種第一劑 HPV 疫苗至 108年 5 月 31

日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數

接種則視同放棄公費疫苗接種權利

2學校尚未完成該班級之集體接種請家長向學校校護或

導師提出「HPV 疫苗接種通知說明及意願書」修改或重

新填單即可於學校集體接種時完成接種逾期請至醫

療院所接種

1

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 公費疫苗接種工作手冊

醫療院所附件表單目錄

附件 1合約醫療院所申請表

附件 2合約書

附件 3公費疫苗毀損賠償等級

附件 4-1公費疫苗接種名冊(服務接種費申報)

附件 4-2選用自費接種名冊

附件 5接種服務費領據

2

4

6

7

8

9

附件 6致全國國中女生家長的一封信

附件 7HPV 衛教手冊

附件 8人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

附件 9國一國二校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(第一劑粉色第二

劑藍色)

附件 10校園補接種通知單

附件 11(衛生所通知特定資格者)國三高一接種同意書暨評估單

附件 12人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(粉卡)

附件 12-1人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(黃卡)

附件 13醫療院所受理第二劑 HPV 疫苗接種單

附件 14申請補發及切結書

10

11

12

14

15

16

17

18

19

20

附件 15接種異常事件通報及調查表

附件 16接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

附件 17嚴重不良事件通報表

附件 18屏東縣 HPV 公費疫苗補接種合約醫療院所

21

23

24

26

2

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

資格申請表

是否為 107年度幼兒常規預防接種合約院所 是 否

醫療院所名稱 十碼代碼

醫療院所負責人

醫院等級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 衛生所

地址 鄉（鎮市）

聯絡人 聯絡人電話

聯絡人電子信箱

一 專科醫師證書(檢附影本)

內科 兒科 婦產 家醫科 其他

二 冷藏設備及疫苗管理能力

1 冷藏監測設備符合規定是 否

2 各層架溫度分布紀錄有 無

3 冷藏設備啟用前連續 2週之溫度控制範圍於 2-8間記錄有 無

4 高低溫度計準確性量測有 無

5 具管理能力人員數______人訓練 認證明(影本)有 無

三 完成國民健康署公費 HPV疫苗接種服務之合約院所醫師教育訓練至少 2小時

是(訓練證明影本) 否

四 連線網際網路設備及功能有 無

五 受理本案疫苗注射門診資訊

諮詢電話 門診掛號時間

受理窗口(科別) 受理疫苗注射時間表

附件 1

3

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六 公費及自費疫苗收費細目與金額

(一)公費 HPV疫苗

掛號費 其他接種相關醫療費用

(二)HPV疫苗自費疫苗所有費用（掛號費等接種相關費用）每劑金額

有供應1 ml劑型 價疫苗每劑___________元

2 ml劑型 價疫苗每劑___________元

3 ml劑型 價疫苗每劑___________元

無供應

七 同意受理持本縣「(補)接種通知單」國中女學生由家長陪同核對身分後始辦理

後續作業完成「同意書與評估單」「補接種通知單」之醫療人員填寫之各欄位接

種紀錄後送交轄區衛生所經核對確認送交衛生局核付接種服務費

申請人已審閱「屏東縣 108 年人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種工作說明」「屏東縣

人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書」並瞭解相關規定並願遵照國民健康署及

衛生局疫苗管理稽查等相關規定辦理接種服務

個人資料蒐集處理利用同意聲明申請人同意提供本表所列及提供之個人資料

做為辦理疫苗接種相關業務使用

人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

申請人簽名（章）

以下衛生局填寫

審核結果同意為本縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

不同意原因

審核人 審核日期

單位主管

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

1

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 公費疫苗接種工作手冊

醫療院所附件表單目錄

附件 1合約醫療院所申請表

附件 2合約書

附件 3公費疫苗毀損賠償等級

附件 4-1公費疫苗接種名冊(服務接種費申報)

附件 4-2選用自費接種名冊

附件 5接種服務費領據

2

4

6

7

8

9

附件 6致全國國中女生家長的一封信

附件 7HPV 衛教手冊

附件 8人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

附件 9國一國二校園版 HPV 疫苗接種同意書暨評估單(第一劑粉色第二

劑藍色)

附件 10校園補接種通知單

附件 11(衛生所通知特定資格者)國三高一接種同意書暨評估單

附件 12人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(粉卡)

附件 12-1人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡(黃卡)

附件 13醫療院所受理第二劑 HPV 疫苗接種單

附件 14申請補發及切結書

10

11

12

14

15

16

17

18

19

20

附件 15接種異常事件通報及調查表

附件 16接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

附件 17嚴重不良事件通報表

附件 18屏東縣 HPV 公費疫苗補接種合約醫療院所

21

23

24

26

2

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

資格申請表

是否為 107年度幼兒常規預防接種合約院所 是 否

醫療院所名稱 十碼代碼

醫療院所負責人

醫院等級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 衛生所

地址 鄉（鎮市）

聯絡人 聯絡人電話

聯絡人電子信箱

一 專科醫師證書(檢附影本)

內科 兒科 婦產 家醫科 其他

二 冷藏設備及疫苗管理能力

1 冷藏監測設備符合規定是 否

2 各層架溫度分布紀錄有 無

3 冷藏設備啟用前連續 2週之溫度控制範圍於 2-8間記錄有 無

4 高低溫度計準確性量測有 無

5 具管理能力人員數______人訓練 認證明(影本)有 無

三 完成國民健康署公費 HPV疫苗接種服務之合約院所醫師教育訓練至少 2小時

是(訓練證明影本) 否

四 連線網際網路設備及功能有 無

五 受理本案疫苗注射門診資訊

諮詢電話 門診掛號時間

受理窗口(科別) 受理疫苗注射時間表

附件 1

3

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六 公費及自費疫苗收費細目與金額

(一)公費 HPV疫苗

掛號費 其他接種相關醫療費用

(二)HPV疫苗自費疫苗所有費用（掛號費等接種相關費用）每劑金額

有供應1 ml劑型 價疫苗每劑___________元

2 ml劑型 價疫苗每劑___________元

3 ml劑型 價疫苗每劑___________元

無供應

七 同意受理持本縣「(補)接種通知單」國中女學生由家長陪同核對身分後始辦理

後續作業完成「同意書與評估單」「補接種通知單」之醫療人員填寫之各欄位接

種紀錄後送交轄區衛生所經核對確認送交衛生局核付接種服務費

申請人已審閱「屏東縣 108 年人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種工作說明」「屏東縣

人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書」並瞭解相關規定並願遵照國民健康署及

衛生局疫苗管理稽查等相關規定辦理接種服務

個人資料蒐集處理利用同意聲明申請人同意提供本表所列及提供之個人資料

做為辦理疫苗接種相關業務使用

人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

申請人簽名（章）

以下衛生局填寫

審核結果同意為本縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

不同意原因

審核人 審核日期

單位主管

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

2

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

資格申請表

是否為 107年度幼兒常規預防接種合約院所 是 否

醫療院所名稱 十碼代碼

醫療院所負責人

醫院等級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 衛生所

地址 鄉（鎮市）

聯絡人 聯絡人電話

聯絡人電子信箱

一 專科醫師證書(檢附影本)

內科 兒科 婦產 家醫科 其他

二 冷藏設備及疫苗管理能力

1 冷藏監測設備符合規定是 否

2 各層架溫度分布紀錄有 無

3 冷藏設備啟用前連續 2週之溫度控制範圍於 2-8間記錄有 無

4 高低溫度計準確性量測有 無

5 具管理能力人員數______人訓練 認證明(影本)有 無

三 完成國民健康署公費 HPV疫苗接種服務之合約院所醫師教育訓練至少 2小時

是(訓練證明影本) 否

四 連線網際網路設備及功能有 無

五 受理本案疫苗注射門診資訊

諮詢電話 門診掛號時間

受理窗口(科別) 受理疫苗注射時間表

附件 1

3

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六 公費及自費疫苗收費細目與金額

(一)公費 HPV疫苗

掛號費 其他接種相關醫療費用

(二)HPV疫苗自費疫苗所有費用（掛號費等接種相關費用）每劑金額

有供應1 ml劑型 價疫苗每劑___________元

2 ml劑型 價疫苗每劑___________元

3 ml劑型 價疫苗每劑___________元

無供應

七 同意受理持本縣「(補)接種通知單」國中女學生由家長陪同核對身分後始辦理

後續作業完成「同意書與評估單」「補接種通知單」之醫療人員填寫之各欄位接

種紀錄後送交轄區衛生所經核對確認送交衛生局核付接種服務費

申請人已審閱「屏東縣 108 年人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種工作說明」「屏東縣

人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書」並瞭解相關規定並願遵照國民健康署及

衛生局疫苗管理稽查等相關規定辦理接種服務

個人資料蒐集處理利用同意聲明申請人同意提供本表所列及提供之個人資料

做為辦理疫苗接種相關業務使用

人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

申請人簽名（章）

以下衛生局填寫

審核結果同意為本縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

不同意原因

審核人 審核日期

單位主管

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

3

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六 公費及自費疫苗收費細目與金額

(一)公費 HPV疫苗

掛號費 其他接種相關醫療費用

(二)HPV疫苗自費疫苗所有費用（掛號費等接種相關費用）每劑金額

有供應1 ml劑型 價疫苗每劑___________元

2 ml劑型 價疫苗每劑___________元

3 ml劑型 價疫苗每劑___________元

無供應

七 同意受理持本縣「(補)接種通知單」國中女學生由家長陪同核對身分後始辦理

後續作業完成「同意書與評估單」「補接種通知單」之醫療人員填寫之各欄位接

種紀錄後送交轄區衛生所經核對確認送交衛生局核付接種服務費

申請人已審閱「屏東縣 108 年人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種工作說明」「屏東縣

人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書」並瞭解相關規定並願遵照國民健康署及

衛生局疫苗管理稽查等相關規定辦理接種服務

個人資料蒐集處理利用同意聲明申請人同意提供本表所列及提供之個人資料

做為辦理疫苗接種相關業務使用

人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

申請人簽名（章）

以下衛生局填寫

審核結果同意為本縣人類乳突病毒疫苗公費接種合約醫療院所

不同意原因

審核人 審核日期

單位主管

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

4

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗公費接種計畫合約書

屏東縣政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署署公佈人類乳突病毒疫苗公費接種

計畫

特委託 醫院診所(以下簡稱乙方)(醫療機構代號 )

協助辦理公費接種工作

接種工作訂定條款如下

一乙方應向甲方提報下列基本資料並經甲方審核通過

（一）與甲方合約各項常規預防接種業務有效期限內之醫療院所

（二）具備疫苗管理能力設置有合於規定之冷運冷藏及溫度監控等相關設備並依疫苗運送貯存

及使用注意事項辦理

（三）接種資料疫苗報表按時交予轄區衛生所

（四）疫苗接種單位至少應儲備Epinephrine(11000)以因應立即必要之處置並應擬具緊急

轉送流程(依據ACIP 98年6月會議決議)

二乙方於辦理本項接種業務時應就下列項目張貼公告於明顯處使民眾瞭解本項接種服務之相關

規定

（一）接種流程醫院須張貼在門診外如其接種流程與平常看診無異可免公告

（二）掛號方式如現場掛號及預約辦法

（三）張貼衛生單位印製之單張或海報及相關注意事項（接種期間）

三受理本案確認資格核對身分後始辦理後續作業

四乙方應依照衛生福利部國民健康署和甲方訂定之HPV疫苗接種服務計畫計畫作業流程規定之接

種對象工作項目時程辦理接種作業並依規定進行相關事項之公告提報各項資料（含紙本

和電子檔名冊等）並配合衛生福利部國民健康署或甲方後續發布之相關行政措施

六乙方於辦理本項接種業務時應特別注意不得違反下列事項

（一）確實維護疫苗冷藏設備並遵守各項管理規定

（二）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放且不可將免費疫苗施打於非本計畫實施對

象

（三）確保服務品質提供民眾疫苗正確知識配合計畫採取相關行政措施預防擁擠排隊接種及

避免民眾抱怨提供方便快速及親切之接種服務

（四）接種個案資格確認填寫資料應確實不得虛報或浮報診察費

（五）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估

（六）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫發燒虛弱等反應）應予妥適之處置及治療

七乙方辦理本項計畫實施對象接種人類乳突病毒疫苗公費接種完成接種各欄位接種紀錄後送交本

縣轄區衛生所經衛生所核對確認送交甲方由甲方核付接種服務費(100元人次)予乙方另掛

號費及其他接種相關醫療費用之收取得依據本案申請表所填列之費用辦理本縣衛生所以及校

園接種免收掛號費門診看病順便注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔

八甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備前述應提報資料應公告事項應注意事項建議採行

一式兩份 附件 2

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

5

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

之配套措施及其他相關資料與事項乙方不得拒絕

九乙方履約期限內有以下情形之一甲方得終止合約

(一)乙方辦理本項接種工作之疫苗由甲方免費供應並由雙方協定領送方式乙方應依規定之

冷藏溫度等儲存及運送疫苗並向甲方報銷如有因乙方之過失致疫苗短少或毀損時應依

「公費疫苗毀損賠償等級表」（如附件）負疫苗損害賠償責任及造成行政計畫推行困難之懲

罰性違約金情節重大者連帶終止合約

(二)乙方未依契約規定履約者甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行至情況改正後方准

恢復履約

(三)未依規定進行相關事項之公告未能配合本項接種工作於「NIIS系統」中提報各項報表及採

取行政配套措施列為明年不再續約之觀察名單

(四)公費疫苗接種費用應依當年度計畫規定收取規定範圍內費用超額收取將取消合約資格

(五)乙方如因未依接種計畫採取配合行政措施服務品質不佳鼓吹使用自費方案等致引起民

眾抱怨或陳情等情形經查屬實者列入明年不再續約之參考

(六)乙方未依契約規定履約者經甲方書面通知改善後仍不改善者甲方得隨時予以終止合約

乙方應將尚未使用之疫苗及標示牌交還甲方繳還時疫苗如有短少應由乙方賠償疫苗損失

外並加計9倍懲罰性違約金

(七)乙方如涉有違反醫療相關法令規定者由相關單位依相關法令處理

十本合約未記載之事項依行政程序法及相關法律規定辦理乙方未依約履行疫苗賠償款及違約金時

甲方將依行政程序法第148條移送強制執行

十一合約如有未盡事宜依甲方有關規定辦理如有修正必要經雙方協商同意後為之並以書面

載明

十二本合約有效期間自民國108年1月1日起至民國109年12月31日止期滿經雙方同意得續訂新

約

十三本合約書1式2份自雙方簽名蓋章後生效由雙方各執1份為憑

甲方屏東縣政府衛生局

代表人李昭仁局長

地址屏東市自由路272號

乙方 醫院診所

(加蓋大小章)

負責人 簽章

地址

中 華 民 國 年 月 日

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

6

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

公費疫苗毀損賠償等級

疾病管制署 102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1 因災害等所致之不可抗力因素致疫苗毀損者依災害疫苗冷儲應變處理作業流程經衛生局（所）研判處理專案通報疾病管制局

2 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞內容物不足helliphellip等無法使用情形者應儘速通知衛生局（所）並將疫苗實體繳回經衛生局（所）確認屬實

3 於注射過程因反抽回血注射筒異常推柄脫掉疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形致疫苗損毀者由院所出具報告檢附實體經衛生局（所）研判確立

4 於注射過程因被接種者扭動等致疫苗破損汙染或藥液流失者由院所出具報告並經個案或家屬確認載明事件發生情形檢附實體經衛生局（所）研判確立

5 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計顯示低溫曾達 0以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損但合約院所自行發現即主動通報並檢具報告經衛生局（所）審核通過者

按 原 價

賠 償

1 合約院所於 6 個月內發生無需賠償等級事項第 34 款合計三次（含）以上者 2 因冷運冷藏異常（如冷凍監視片破裂溫度監視片指數超出規範高低溫度計

顯示低溫曾達 0以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損經衛生單位查核發現配合有效改善者

3 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者

4 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 2 倍違約金並得終止合約 1 曾因冷運冷藏異常或其他事故致疫苗毀損經衛生單位查核發現通知改善而

未改善者 2 經查核疫苗發生遺失或短缺情事經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件）經衛生局（所）研判確立者

按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 4 倍違約金並得終止合約

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外加計疫苗原價 9 倍違約金並得終止合約

1 蓄意違反善良管理人之保管義務經查核疫苗發生遺失或短缺等情事

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用

並有明確證據者

備註

1 本表未列載事項由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判據以核定

賠償等級

2 無需賠償等級疫苗因災害或其他因素等所致損毀經各衛生局依本「公費疫苗毀

損賠償等級」判定列為無需賠償者依「審計法」第 58 條須由地方衛生局逐案

檢同有關文件送疾病管制局轉報審計部審核經該部同意後始能無需賠償至疫苗

報廢則依「各機關財務報廢分級核定金額表」規定辦理

3 按原價賠償等級第 1 條所列無需賠償等級事項第 34 款件數核計方式（1）預

防接種及冷儲單位（預注門診藥局等）以各單位之毀損件數分別合計（2）學幼

童集中接種作業之毀損件數依不同地點原因分別合計

附件 3

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

7

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月 HPV公費疫苗接種申報名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

地址

疫苗批號AHPVA341AG

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

副作用紀錄

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命

C造成永久性殘疾

D胎嬰兒先天性畸形

E導致病人住院或延長病人住院時間

F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者）

(1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心

(6)嘔吐(7)腹痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹

(9)肌肉痛(10)關節痛(11)上呼吸道感染

(12)肌肉無力(13)其他_____

院所製表核章 評估醫師簽章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

8

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108年 月選用自費 HPV疫苗接種名冊

屏東縣 (鄉鎮市區)醫療院所名稱 接種單位十碼

接種日期 例1080101

姓名 身分證號 生日

例950101 學校名稱

接種劑

次 副作用紀錄

院所製表核章

填表日期 年 月 日 衛生所核對章

附件 4-2

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

9

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108年人類乳突病毒(HPV)公費疫苗接種計畫

領 據

茲向屏東縣政府衛生局領取「108年 月人類乳突病毒(HPV)公費

疫苗」接種服務費

計新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整

機關全銜

地址

機關用印

機關負責人用印

主辦人員 （請簽章）

出納人員 （請簽章）

會計人員 （請簽章）

金融機名稱(含分行別)

金融帳號

戶名

統一編號

聯絡電話 健保醫院代碼

中華民國 108 年 月 日

附件 5

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

10

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

致全國國一女生家長的一封信

附件 6

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

11

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗衛教手冊

附件 7

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

12

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一為何要打 HPV 疫苗呢

子宮頸癌是女性常見的癌症主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）

造成的約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 1618 型病毒而引起的HPV 疫苗

可以預防感染第 1618 型病毒女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染大部分

的人感染後會經由身體的免疫系統自行清除但如果無法清除而持續感染未來

罹患子宮頸癌的機會就大增

國民健康署辦理 HPV 公費疫苗接種是採取自願參加方式需要接種對象與

家長在「HPV 疫苗接種同意書」同意且簽名才予以安排接種疫苗

二HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗政府依世界衛生組織建議採購含有對 HPV16 及

18 等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗

107-108 年度衛生福利部國民健康署提供之疫苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限

公司生產製造疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利部食品藥物管理署查驗登記規

定且經其核准使用進口其每劑疫苗含有人類乳突病毒第 16 型的 L1 蛋白人類

乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及 3-O-desacyl-4rsquo

-monophosphoryl lipid A）

三接種禁忌

1 懷孕或準備懷孕的人不建議接種

2 本疫苗接種後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應者

請勿接種

四接種劑量間隔與收費方式

每次接種劑量是 05 mL首次注射時為 9-14 歲（含）以下青少年應接種 2 劑

2 劑間隔 5 個月15 歲（含）以上則須接種 3 劑在第 01 及 6 個月接種第一劑與

劑二劑需間隔 30 天以上第三劑與第一劑間須間隔 150 天以上

政府提供之 HPV 疫苗為免費的到合約醫療院所施打公費 HPV 疫苗仍需依各

醫療機構自付掛號費請依建議期程完成接種劑數避免影響疫苗效果

五HPV 疫苗終身有效嗎以後還要不要補接種

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力隨著 HPV 疫苗被使用的時間

增加未來是否需要再補接種疫苗仍需後續更長期追蹤研究才能知道

附件 8

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

13

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

六HPV 疫苗接種要注意些什麼

1 如身體有任何特殊狀況（個人過敏史發燒血液疾病免疫系統疾患或其他症狀

等）或疾病均須事先告知接種醫師醫師評估適合接種後再進行施打

2 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意因為疫苗肌肉注射後

可能會發生較嚴重血腫症狀

3 少數人接種後有可能產生不良反應接種疫苗後應於接種單位休息 30 分鐘身

體沒有任何不舒服感再離開

4 3 至 4 成的子宮頸癌是由其他型別的人類乳突病毒所引起因此接種疫苗後未

來仍需定期接受子宮頸抹片檢查並注意安全的性行為

接種後有什麼常見的副作用

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹疼痛紅斑搔癢

及瘀傷）發燒噁心暈眩以及頭痛

提醒您接種後如果出現不適症狀時請儘速就醫詢問醫師專業意見

何謂暈針反應

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感轉化成身體的症狀出現頭暈噁心

臉色蒼白等症狀大多發生於青少年接種疫苗時大規模疫苗接種時特別容易發生聚

集性暈針現象被稱為集體心因性疾病暈針反應與疫苗本身安全性無關也不會造成

影響身體健康的後遺症

建議接種者於接種前宜放鬆心情可用音樂影片聊天等方式化解焦慮並於接

種時採取坐姿另外建議於接種後應休息約 30 分鐘以避免發生昏倒而摔傷

倘若發生暈針狀況建議先至休息區休息並緩解情緒緊張同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）如暈針現象持續宜送醫診治

建議您第一劑與第二(三)劑接種於相同醫療院所辦理可減少您於院

所接種資料查核之等候時間

提醒您屏東縣第一劑 HPV 公費疫苗合約院所受理(補)接種至 108 年 5

月 31 日止逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部劑數接種者則視

同放棄公費疫苗接種權利

衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局 08-7370002150~155

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

14

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表校園版第 1 劑 親愛的同學及家長您好

衛生福利部國民健康署提供目前國一國二女學生公費接種【二價型(保蓓)人類乳突病毒疫苗】特此通知並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明及衛教手冊」後填寫「接種同意書」與「接種前評估表﹞以利後續評估作業

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機

【接種同意書】 學生填寫(接種當日填)

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月 日

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

本服務經費來國民健康署菸品健康福利

捐

附件 9

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

15

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）補接種通知單

親愛的家長您好

衛生福利部國民健康署辦理 HPV 疫苗公費接種您的女兒符合本次接種對象資

格由於您的女兒因故未於校園接種日施打疫苗請於

108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 1 劑接種

108 年 11 月 15 日前前往本縣合約醫療院所完成 HPV 疫苗第 2 劑接種

逾期導致 108年 10月 30日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗

接種資格

學生姓名 年級 班級 座號

補接種當日注意事項

1 附件屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種合約醫療院所表

2 請家長陪同學生並攜帶本單原接種同意書與評估單接種紀錄卡及健保卡至

本縣合約院所接種疫苗若家長無法陪同請家長及受委託者完成「陪同接種委

託書」並攜帶前往

3 提醒您未於上開指定期間內完成接種恕視同放棄公費接種資格

HPV 疫苗公費接種相關諮詢

國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155（平日上班期間）

屏東縣 國中 健康中心

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程 06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程 016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

持本單及同意前往合約院所補接種醫療院所受理後連同接種同意書與評估表依申報流程檢具辦理第二聯

醫療院所留存

學校戳章

附件 10

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

16

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種通知暨同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的女兒符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象特此通知

並請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種前評估表﹞

持本通知單於 108 年 5 月 31 日前前往本縣合約醫療院所接受 HPV 疫苗第 1 劑接種並依醫

療院所建議第二三劑接種時程接種逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則

視同放棄公費疫苗接種資格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 11

衛生所戳章

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

17

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色粉色

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 12

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

18

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

108 年人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身分證

字 號 生日

年 月

日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班

號

接種時程 二劑（ 06 個月） 第一劑接種時 9~14 歲採用

三劑（ 016 個月）第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 醫師簽章 疫苗名稱

（ 備 註 1 2 3）

備註 （ 暫 不 接 種

原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註1保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗)

2嘉喜R

[四價人類乳突病毒(第 6111618 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

3嘉喜R

[九價人類乳突病毒(第 6 11 16 18 31 33 45 52 58 型)基因重組疫苗]注射劑 05 毫升

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼

接種後請多喝水多休息

接種疫苗後請休息 30 分鐘後再離開

依仿單規定視接種者年齡請按預定接種時間打完仿單建議劑數否則會影響疫苗效果

和其它的肌肉注射用疫苗一樣患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象

如果有任何特殊反應時請立即就醫並通知衛生所衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報

仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防所以接種 HPV 疫苗以後如果未來有性行為仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查

HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存每次接種時請務必攜帶此紀錄卡如果不慎遺失請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫暈眩頭痛疲倦發燒等不良反應多為輕到中度一般

而言會自行緩解

接種後如有持續發燒嚴重過敏反應如氣喘呼吸困難抽搐等不適症狀應儘速就醫請醫師

做進一步的判斷與處置

相關疑問請洽詢衛生福利部國民健康署 24 小時專線電話 0800-88-3513 或

屏東縣政府衛生局保健科 08-7370002150~155

背面

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

尺寸A5正反面印製

磅數200磅西卡紙

顏色黃色

附件 12-1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

19

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣政府衛生局

人類乳突病毒（HPV）公費疫苗接種同意書與評估表 親愛的學生及家長您好

您的符合衛生福利部國民健康署提供之二價型人類乳突病毒疫苗公費接種對象並申請第二(三)

劑次接種請您詳讀「人類乳突病毒（HPV）公費疫苗說明」後填寫以下「接種同意書」與「接種

前評估表﹞逾期導致 108 年 11 月 15 日前無法完成全部接種劑數者則視同放棄公費疫苗接種資

格

姓名 身分證字號 生日 年 月 日

縣（市）屏東縣 就讀學校 年級 班級 座號

緊急聯絡人 父母其他 電話手機 【接種同意書】 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊

以下請學生填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種說明並同意接種 HPV 疫苗及接種資

料作為政策評估使用

不同意原因

我已接種過 HPV 疫苗

其他原因

學生簽名 (請用原子筆簽全名)

日期108 年 月 日

以下請家長填寫

同意我已充分閱讀 HPV 疫苗衛教手冊與 HPV

疫苗接種衛教說明並同意讓女兒照顧對象接

種 HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用

不同意原因

我的女兒(照顧對象)已接種過 HPV 疫苗

其他原因

家長簽名(章) (請用原子筆簽全名)

關係_____ __日期108 年 月

【接種前自我評估表】 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果將列為醫師評估重要依據 懷孕期間無法接種疫苗請家長確實評估勾選

評 估 內 容 評估結果 是 否

1以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應

2目前是否有嚴重心臟肝臟腎臟關節炎紅斑性狼瘡等病症

3本人目前是否有懷孕

4有無任何過敏反應或病徵如紅疹嘔吐呼吸困難

5本人是否有子宮頸癌症免疫缺乏凝血功能異常等病史或使用免疫抑制劑等

6以前預防接種是否有嚴重特殊反應如發燒（38oC 以上）抽搐昏迷休克等

【接種當日由醫護人員填寫】 提醒依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程06 月(接種紀錄卡-粉色)

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程016 月(接種紀錄卡-黃色)

目前有無發燒（38oC 以上）是 否 接種前耳溫 oC 或 額溫 oC

評估後是否接種是 否原因 評估醫師簽章

本次接種疫苗名稱 保蓓 TM人類乳突病毒第 1618 型疫苗注射劑 05 毫升(國民健康署公費疫苗) 其他

接種劑次第一劑 第二劑 第三劑 保蓓疫苗批號AHPVA341AG(國民健康署疫苗)

接種日期 年 月 日 接種人員簽章

接種單位名稱

第一聯

醫療院所受理完成後依申報流程檢具本表

第二聯

醫療院所留存

第三聯

申請人存留

校園

附件 1

3

本持有

第二聯校方存留

第三聯

衛生所存留

本服務經費來自國民健康署菸品健康福利捐

附件 13

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

20

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種

108年申請補發切結書

申請表單補發本人 保管不慎遺失屬實如有虛偽不

實情事願負相關法律責任請准予辦理補發

1校園版 HPV疫苗接種同意書暨評估單第 劑

2校園補接種通知單第 劑

3HPV疫苗接種紀錄卡原接種醫療院所

4國三高一特定資格接種同意書暨評估單

提醒您補發上開文件後勿持舊接種文件重複接種一旦查獲除疫苗接種相關費用申請

人自費負擔外並負法律責任

人類乳突病毒(HPV)疫苗公費接種申請本人

逾期未於 108年 5月 31日前完成第一劑(補)接種導致 108 年 11月 15

日前無法完成全部接種劑數未完成部分同意放棄公費疫苗接種權利

請准予同意第一劑 HPV 疫苗公費接種申請

謹致

屏東縣政府衛生局

申 請 人 (簽章) 就讀學校及班級

身分證號 生日 年 月 日

地 址

學生家長 (簽章) 關係

申請日期中華民國 年 月 日

受理單位 (戳章)

受 理 人

第一聯

受理單位存留

第二聯

持本單及補發表單前往合約院所醫療院所受理後收存依申報流程檢具辦理

第三聯

申請人持有

附件 14

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

21

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）

接種異常事件通報及調查表

發生時間 年 月 日 時 分

接種地點

接種單位

接種人員姓名 職稱

填報人員

姓名 職稱

獲知時間 年 月 日 時 分

衛生局所審查通報人員

姓名 職稱

通報日期 年 月 日 時 分

異常事件類別 問題內容

疫苗種類錯誤 劑量錯誤 重複接種

提前接種 打錯人 打錯部位

其他

接種疫苗名稱 劑量

此次接種疫苗名稱

第一劑 第二劑 第三劑

廠牌 批號 效期

同時接種其他疫苗是

否

事件描述

事件原因與經過

後續處理

（此欄位以下資料請於調查後再填寫）

追蹤介入時間

及處理情形

接種單位 衛生局所

其他

接種後是否有不良事件無 人

有 人症狀

症狀發生時間 月 日 時於接種後 小時

是否就醫無

有就診日期 就診地點

處置

附件 15

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

22

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

檢討改善

是否有規劃詳細接種流程無

有（檢附接種流程及說明三讀五對查核點）

三讀五對說明

改善情形

異常接種個案基本資料

1 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

2 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

3 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

4 姓名 出生日期 年 月 日接種時年齡 歲 月

為第 劑次

（欄位不敷使用 請自行增列）

衛生所 衛生所

填表人 審查人 主 任

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

httpsadrfdagovtwManagerPagesPB010021aspx2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

23

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

HPV 疫苗接種嚴重不良事件通報作業及處理流程

作業流程

發現學生接種疫苗後出現

不適情形

依個案需求協助填報受害救濟申請書

學校通報教育局完成校安通報並填寫嚴重不良事件通報表回報轄

區衛生所

衛生所或 24 小時諮詢專線接獲學校或家長或醫療院所通知

衛生所確認嚴重不良事件通報表完整性並告知受害救濟申請相關事宜必要時協助就醫

衛生所當日回報通報表

資料至衛生局

結案

衛生所每日關懷學

生情形至康復為止

申請書送回衛生

局協助調病歷

函送相關資料至衛生福利部預防接種受害救濟審議小組

衛生局 24 小時內通報

全國不良反應中心並

副知國民健康署登錄

全國性預防接種資訊管

理系統(NIIS)

全國不良反

應中心定

期提供評估

結果給國民

健康署

國民健康

署保留相

關資料並

統計

附件 16

24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

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24

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

屏東縣人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案

編號

1發生日期 年 月 日 時 2通報者獲知日期 年 月 日

3通報中心接獲通報日期 年 月 日（由通報中心填寫）

4填表者 姓名 服務機構 電話 原始通報者屬性 醫療人員 (職稱醫師 藥師 護理人員 其他___________) 廠商 民眾

5接種單位名稱（或院所十碼代碼）

地址_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名

連絡電話

6就診醫院名稱（或院所十碼代碼）

地址________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名

連絡電話

I 接種個案基本資料

7姓名 8性別男 女 9出生日期 年 月 日 或年齡____歲 10身分證字號或識別代號 11聯絡電話 12居住地 ___縣市___鄉鎮市區

II 不良事件有關資料

13不良事件結果 (單選以最嚴重結果勾選)

A死亡日期 年 月 日死亡原因_______

B危及生命 C造成永久性殘疾 D胎嬰兒先天性畸形 E導致病人住院或延長病人住院時間 F其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)

G非嚴重不良事件（非上述選項者） (1)注射部位(疼痛腫脹紅斑搔癢及瘀傷)

(2)發燒(3)頭痛(4)暈眩(5)噁心(6)嘔吐(7)腹

痛腹瀉(8)皮膚發癢蕁麻疹(9)肌肉痛(10)關節

痛(11)上呼吸道感染(12)肌肉無力(13)其他_____

15相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期部位症狀嚴重程度及處置）

不良事件症狀

相關診斷結果

16其他有關資料（包含過去疾病史過敏病史類似之不良事件及其他相關資訊）

17後續處理情形

目前是否已康復是 否

III 接種疫苗資料

18可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

19併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品

附件 17

25

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

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HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

疫苗名稱

(含劑次) 藥品名稱

接種途徑 給藥途徑

接種給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明 (單選若多項符合請勾選最嚴重之後果)

A 死亡只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項

下列情況請勿勾選此項

當個案在接種疫苗後死亡但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產

B 危及生命 指在疫苗不良事件發生時病人處於極大的死亡風險之狀況並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件

C 造成永久性殘疾 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能結構日常活動或生活品質的改變障礙傷

害或破壞

D 胎嬰兒先天性畸形懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形

E 導致病人住院或延長病人住院時間 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明

F 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時請

勾選此選項例如 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀癲癇發作但不需要住院處

理顏面神經麻痺但不需要住院處理等

G 非嚴重不良反應 非前述後果之案件者

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

本通報單填寫說明可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

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HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

108 年屏東縣 HPV 公費疫苗補接種合約醫療院所

鄉鎮市 合約醫療院所 層級 掛號費其他

接種費用 地址

01屏東市 衛生福利部屏東醫院 醫院 80 屏東市自由路 270號

01屏東市 國軍高雄總醫院附設屏

東民眾診療服務處 醫院 30 屏東市大湖路 58巷 22 號

01屏東市 屏基醫療財團法人

屏東基督教醫院 醫院 100100 屏東市大連路 60號

01屏東市 安和醫療社團法人

安和醫院 醫院 100 屏東市自由路 598號

01屏東市 優生醫療社團法人

優生醫院 醫院 100 屏東市瑞光路三段 103 號

01屏東市 寶建醫療社團法人

寶建醫院 醫院 50 屏東市中山路 123號

01屏東市 小太陽兒科聯合診所 診所 170 屏東市建豐路 169號

01屏東市 上醫囝囡診所 診所 100100 屏東市民生路 57之 31 號

01屏東市 林俊傑診所 診所 120 屏東市廣東路 1-7號

01屏東市 張俊智診所 診所 150 屏東市博愛路 215號

01屏東市 吳振州診所 診所 10050 屏東市棒球路 91號

01屏東市 宋的祥診所 診所 50 屏東市公裕街 158號

01屏東市 博醫診所 診所 100 屏東市廣東路 1013-1樓

01屏東市 海豐診所 診所 100 屏東市海豐里海豐街 36-5號

01屏東市 屏東市衛生所 衛生所 0 屏東市建國路 92號

02潮州鎮 欣安禾婦兒科診所 診所 100 屏東潮州鎮三星里三星路 198 號

02潮州鎮 張記懷小兒科診所 診所 100 屏東潮州鎮朝昇路 304 號

02潮州鎮 黃志忠診所 診所 100 屏東潮州鎮中山路 33號

02潮州鎮 潮州鎮衛生所 衛生所 0 屏東縣潮州鎮三共里永坤路 107號

03東港鎮 安泰醫療社團法人

安泰醫院 醫院 0 屏東縣東港鎮中正路一段 210 號

03東港鎮 輔英科技大學附設醫院 醫院 10050 屏東縣東港鎮中山路 5 號

03東港鎮 德鴻吳小兒科診所 診所 100 屏東縣東港鎮新生三路 226號

03東港鎮 東港鎮衛生所 衛生所 0 屏東縣東港鎮朝安里新生三路 23 號

04恆春鎮 恆基醫療財團法人

恆春基督教醫院 醫院 5050 屏東縣恆春鎮恆西路 21號

04恆春鎮 陳義銘診所 診所 0 屏東縣恆春鎮西門路 108號

04恆春鎮 恆春鎮衛生所 衛生所 0 屏東縣恆春鎮文化路七八號

附件 18

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HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

鄉鎮市 合約醫療院所 層級 掛號費其他

接種費用 地址

05萬丹鄉 陳宗仁診所 診所 0 屏東縣萬丹鄉萬全村萬丹路一段 440 號

05萬丹鄉 萬丹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣萬丹鄉四維村萬丹路一段 501 號

06長治鄉 長治鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣長治鄉進興村潭頭路 3 號

07麟洛鄉 麟洛鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣麟洛鄉麟蹄村中山路 156-1 號

08九如鄉 九如鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣九如鄉九如路二段 247 號

09里港鄉 里港鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣里港鄉大平村中山路 103-1 號

10鹽埔鄉 鹽埔鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣鹽埔鄉北村勝利路 187 號

11高樹鄉 高樹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣高樹鄉長榮村南昌路 12-2號

12萬巒鄉 萬巒鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣萬巒鄉萬全村褒忠路 14-2號

13內埔鄉 高雄榮民總醫院屏東分

院 醫院 0

屏東縣內埔鄉龍潭村昭勝路安平一巷 1

號

13內埔鄉 內埔鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣內埔鄉內埔村中興路 191 號

14竹田鄉 竹田鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣竹田鄉竹田村中山路 25 號

15新埤鄉 新埤鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣新埤鄉新埤村中正路 38 號

16枋寮鄉 枋寮醫療社團法人

枋寮醫院 醫院 100 屏東縣枋寮鄉安樂村中山路 139號

16枋寮鄉 枋寮鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣枋寮鄉德興路 77號

17新園鄉 新園鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣新園鄉仙吉村仙吉路 89之 2號

18崁頂鄉 崁頂鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣崁頂鄉興農路 29之 9 號

19林邊鄉 林邊鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣林邊鄉光林村和平路 45 號

20南州鄉 南州鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣南州鄉溪南村人和路 239 號

21佳冬鄉 大佳診所 診所 0 屏東縣佳冬鄉佳和路 98-6號

21佳冬鄉 佳冬鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣佳冬鄉六根村佳和路 87 之 1

號

22琉球鄉 琉球鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣琉球鄉 中山路 51號

23車城鄉 車城鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣車城鄉福安村福安路 2 之 30 號

24滿州鄉 滿州鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣滿州鄉中山路 31 號

25枋山鄉 枋山鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣枋山路 98號

26三地門鄉 三地門鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣三地門鄉三地村行政街 4號

27霧台鄉 霧台鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣霧台鄉霧台村神山巷 68 號

28瑪家鄉 瑪家鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣瑪家鄉北葉村風景巷 86 號

28

HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

鄉鎮市 合約醫療院所 層級 掛號費其他

接種費用 地址

29泰武鄉 泰武鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣泰武鄉佳平村 179 號

30來義鄉 來義鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣來義鄉古樓村中正路 90 號

31春日鄉 春日鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣春日鄉春日村春日路 176號

32獅子鄉 獅子鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣獅子鄉楓林村二巷 31 號

33牡丹鄉 牡丹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣牡丹鄉石門村石門路 19號

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鄉鎮市 合約醫療院所 層級 掛號費其他

接種費用 地址

05萬丹鄉 陳宗仁診所 診所 0 屏東縣萬丹鄉萬全村萬丹路一段 440 號

05萬丹鄉 萬丹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣萬丹鄉四維村萬丹路一段 501 號

06長治鄉 長治鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣長治鄉進興村潭頭路 3 號

07麟洛鄉 麟洛鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣麟洛鄉麟蹄村中山路 156-1 號

08九如鄉 九如鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣九如鄉九如路二段 247 號

09里港鄉 里港鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣里港鄉大平村中山路 103-1 號

10鹽埔鄉 鹽埔鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣鹽埔鄉北村勝利路 187 號

11高樹鄉 高樹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣高樹鄉長榮村南昌路 12-2號

12萬巒鄉 萬巒鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣萬巒鄉萬全村褒忠路 14-2號

13內埔鄉 高雄榮民總醫院屏東分

院 醫院 0

屏東縣內埔鄉龍潭村昭勝路安平一巷 1

號

13內埔鄉 內埔鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣內埔鄉內埔村中興路 191 號

14竹田鄉 竹田鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣竹田鄉竹田村中山路 25 號

15新埤鄉 新埤鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣新埤鄉新埤村中正路 38 號

16枋寮鄉 枋寮醫療社團法人

枋寮醫院 醫院 100 屏東縣枋寮鄉安樂村中山路 139號

16枋寮鄉 枋寮鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣枋寮鄉德興路 77號

17新園鄉 新園鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣新園鄉仙吉村仙吉路 89之 2號

18崁頂鄉 崁頂鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣崁頂鄉興農路 29之 9 號

19林邊鄉 林邊鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣林邊鄉光林村和平路 45 號

20南州鄉 南州鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣南州鄉溪南村人和路 239 號

21佳冬鄉 大佳診所 診所 0 屏東縣佳冬鄉佳和路 98-6號

21佳冬鄉 佳冬鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣佳冬鄉六根村佳和路 87 之 1

號

22琉球鄉 琉球鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣琉球鄉 中山路 51號

23車城鄉 車城鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣車城鄉福安村福安路 2 之 30 號

24滿州鄉 滿州鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣滿州鄉中山路 31 號

25枋山鄉 枋山鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣枋山路 98號

26三地門鄉 三地門鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣三地門鄉三地村行政街 4號

27霧台鄉 霧台鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣霧台鄉霧台村神山巷 68 號

28瑪家鄉 瑪家鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣瑪家鄉北葉村風景巷 86 號

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鄉鎮市 合約醫療院所 層級 掛號費其他

接種費用 地址

29泰武鄉 泰武鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣泰武鄉佳平村 179 號

30來義鄉 來義鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣來義鄉古樓村中正路 90 號

31春日鄉 春日鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣春日鄉春日村春日路 176號

32獅子鄉 獅子鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣獅子鄉楓林村二巷 31 號

33牡丹鄉 牡丹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣牡丹鄉石門村石門路 19號

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HPV 疫苗接種工作手冊附件_醫療院所

鄉鎮市 合約醫療院所 層級 掛號費其他

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29泰武鄉 泰武鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣泰武鄉佳平村 179 號

30來義鄉 來義鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣來義鄉古樓村中正路 90 號

31春日鄉 春日鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣春日鄉春日村春日路 176號

32獅子鄉 獅子鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣獅子鄉楓林村二巷 31 號

33牡丹鄉 牡丹鄉衛生所 衛生所 0 屏東縣牡丹鄉石門村石門路 19號