1

ד"בס

11111/52 1 שיעור

.רפואה מעבדתית וכימיה של הקליניקה, כימיה של הדם, פתולוגיה כימית: ביוכימיה קלינית נקרא גם

. נוזל עמוד שדרה וצואה, בעיקר דם אך לפעמים גם שתן, לאנליזה של נוזלי גוףזהו השטח של פתולוגיה המתייחס

.ומהבדיקות מנסים להבין מה מצבו של האדם, כמו ניתוח, כ פולשניות"כ לא כ"הבדיקות הן בדר

.קיימים ערכי רפרנס שונים והם לא תמיד תואמים ביניהם

:ביוכימיה הקלינית היא מטרת

בסוכרת' א לדג"בנלהבין מה מצב המחלה של , חנהאב, גנוסטיקהאדי.

קריאטנין אצל ' לא לדג1 בדוק האם הטיפול עוזרלישנם מחלות שצריך לעקוב כל הזמן ו .מעקב-מוניטורים

.חולים עם כשל כלייתי כרוני

היום מתחילים לטפל בכולסטרול כאשר רמות הכולסטרול הרבה יותר נמוכות ממה ' לדג אבחנה מוקדמת

.שהיו מטפלים בעבר

בדיקה של פעילות בלוטת התריס אצל ילדים' לדג. כדי לגלות סיכוי מוקדם למחלה -ותסקירה של מחל ,

.בדיקה של נשים לסרטן השד

זיהוי פושעים, מחקר.

כלליות בדיקות כימיות , אימונולוגיות, אנדוקרינולוגיה ',מיקרו, להמטולוגיה משתמשים בתוצאות של בדיקות קליניות

.ובדיקות פרמקולוגיות

:3-מחולקות ל המעבדות

1. Core lab- כי זהו ידע 1/52יש מעבדה כזאת והן עובדות בכל בית חולים, כיום. מעבדה לבדיקות ביוכימיות

י "ע אוטומטיתהבדיקות נעשות בצורה . ניתן לקיים כמעט את כל הבדיקות במעבדות אלו. מאוד חשוב ונצרך

, ם בדיקות נוספותישנ. א"י בנ"מכשירים ולא ע

5. chemistrySpecial - בדיקות אלו לא .בתתי מעבדות ידנית, א"בני "שנעשות ע פחות שכיחותבדיקות

.כ יותר זמן"והתוצאות לוקחות בדרנעשות על בסיס יומיומי

3. Point of care testing-Poct- לא במעבדות של הקור , הן נמצאות בתזוזה. מיני אוטומטיותעגלות שהן

הבדיקות שאפשר לעשות . והן עוזרות לקבל החלטות ליד החולה החולהנמצאות ליד מיטת פאסיליטי אלא

.(דם, סוכר) בדיקות יותר פשוטותכ "הן בדר POCT—ב

:בבדיקה קלינית שלבים

.מה אני רוצה לדעת על האדם -שאלה קלינית .1

בדיקות .5

2

אנליזה של המעבדה .3

מה הקשר בין התוצאות למציאות. אינטרפרטציה -ניתוח התוצאות .2

תשובה .2

אדם בריא : היא WHOי ה"עד היום קשה להגדיר אך ההגדרה היום עפ? ההגדרה של אדם בריא לעומת חולהמה

.זה לא רק מצב של חוסר מחלה. מנטלית וסוציאלית, פיזיולוגית מצא במצב מלא של בריאות מבחינההוא אדם שנ

.לא רק צריך להוכיח שהוא לא חולה אלא צריך גם לראות שהוא בריא

.הזו היא ממש חשובה כי זה ההבדל בין אדם שאנו מטפלים בו לבין אדם שאנו לא מטפלים בוההבחנה

-ל ניתנה ב"ההגדרה הנ. מנסים היום לשנות את ההגדרה, בגלל שהרבה מאוד אנשים חולים במחלות כרוניות, כיום

.הרבה אנשים חולים, ואז היית באמת חולה או בריא אבל היום המצב מאוד שונה 1421

היכולת הזו . ום מסתכלים על מחלה ובריאות כציר אחד ישר ושאפשר להיות בכל נקודה שהיא על הציר הזהכי

.י שיפור הטכנולוגיה"ניתנה ע

.מצב אבנורמלי המשפיע על תפקוד תקין של האדם -חולי

.ממוצע סטטיסטי -נורמה

ומוסיפים לממוצע ם ועושים ממוצעכדי לעשות רפרנס אנחנו צריכים לקחת את האנשים שאנו חושבים שהם בריאי

אחר כך ניתן לקחת את הרפרנס הזה ולבדוק אם אנשים כלולים בנורמה או לא ולפי זה לדעת אם הם . ת"ס 5הזה

.חולים

במכשירים , בגלל ההבדל בבדיקות -אנליטי: סוגי שונויות 5יש . בתוצאות שמקבלים מהמעבדות יש שוני בין בדיקות

.בין אנשים השוני -ושוני ביולוגי

:דברים 3-נובע מ-שוני אנליטי

1. Precision and accuracy( .דיוק)- Precision- כמה קרובות יהיו עושים את אותה בדיקה על אותו אדם

. כמה הערך שהתקבל קרוב לערך האמיתיעד -Accuracy .עקביות -התוצאות אחת לשניה

specificity -סגוליות .5

sensetivity -רגישות .3

.(תקפות ומהימנות) accuracy -וגם את ה precision -במבחן קליני אנו מחפשים גם את ה

:סוגי הבדלים 5יש -שוני ביולוגי

1. Inter- יש מצבים שיהיו ערכים שלא יהיו . 'וכו מוצא אתני, גיל, יכולה לנבוע ממיןשונות זו . בין אנשיםשונות

.אדומים שונה בין נשים וגבריםערך הרפרנס של תאי דם ' לדג. נכונים אצל כולם

5. Intra- שונות זו נובעת מגורמים שונים. באותו בן אדםשונות:

.הדיאטה משתנה יום יום גם אצל אותו אדם -דיאטה -

3

הזמן . המצב ההורמונאלי יכול להשתנות במהלך החודש וזה יכול להשפיע על המדדים -הזמן בחודש -זמן -

יש מצב עירות מאשר שינהבחום גוף הוא גבוה יותר .וניםישנם שעות ביום שיש הורמונים ש -ביום

מלטונין הוא ' לדג. הורמונים שיש להם מעגל יומי ולכן בהתאם לשעת הבדיקה אמורים להיות ערכים שונים

.ההורמון הזה אמור להיות גבוה וביום נמוך, בזמן שינה, הורמון שאמור לעזור לישון ולכן בלילה

מצב הקלציום בסרום ורמות כולסטרול ' לדג. י מנח הגוף"מסויימים שמשתנים עפישנם ערכים -מנח הגוף -

.הם נמוכים יותר בשכיבה

גם . יותר ךאנשים שהם בעלי כושר טוב ייצור הלקטאט יהיה נמו. טין ולקטאטיארייצור ק -רמות כושר -

.שבוע שהוא לא זזבאותו בן אדם הרמות יהיו שונות אם הוא נמצא אחרי שבוע של אימון אינטנסיבי או

תרופות -

היסטוריה רפואית -

מיקום גיאוגרפי -

. משפיע מאוד על מרכיבי הדם -הריון -

דברים שחורגים מהנורמל יש צורך לעשות בדיקה חוזרת ולוודא , כשיש ערכים שנראים מוזרים אצל אדם מסויים

.שזה באמת בעיה ולא סתם חריגה חד פעמית שיכולה לנבוע מדברים אחרים

בין אדם חולה לאדם בריא אך המצב הוא לא כזה ולכן יכול ידיאלי היינו רוצים שתהיה אבחנה חד משמעיתבאופן א

להיות מצב שיצא לנו בדיקה שלילית והאדם יהיה חולה כלומר הבדיקה לא יצאה נכון וכך גם להפך אדם שיצא לו

.בדיקה חיובית והוא באמת בריא

true positive -TP- והאדם באמת חולהת הבדיקה יצאה חיובי.

true negative-TN- והאדם באמת בריאהבדיקה יצאה שלילית.

false positive-FP- חיובית אך האדם בריאהבדיקה יצאה.

false negative-FN- ית אך האדם חולהשלילהבדיקה יצאה.

כמה מתוך החולים כלומר . ם חיוביםהשכלומר . כמה יעיל המבחן בלגלות אנשים שיש להם את המחלה -רגישות

שיעור התוצאות החיוביות האמיתיות בכל האוכלוסיה החולה .TP/TP+FN*100: חישוב. י המבחן כחולים"מזוהים ע

.במחלה

ווים את התוצאה משהולכים לבדיקה שקיימת כבר ו? איך יודעים. כ כשעושים בדיקה חדשה"עושים בדיקה זו בדר

.(גולד סטאנדרט)הזו החדשה לבדיקה

. כמה הוא טוב בלגלות אנשים בריאיםכלומר . ית כשאין את המחלהכמה המבחן טוב במתן תשובה שליל -סגוליות

.שיעור התוצאות השליליות האמיתיות בכל האוכלוסיה הבריאה. FP*100TN/TN+: חישוב

.את הקו החוצה את החולים והבריאים אפשר להזיז[. ריבוע במצגת]

4

NPV- aluenegative predictive v- י משמש כמדד סטטיסטי ליכולת הזיהוי של מבחן או בדיקה לערך ניבוי שלי

.TN/TN+FN: חישוב. אם הבדיקה שלילית, הערך מתאר את ההסתברות שהאדם הנבדק הוא אכן בריא. רפואית

PPV-positive predictive value- בדיקה משמש כמדד סטטיסטי ליכולת הזיהוי של מבחן או -ערך ניבוי חיובי

הערך מתאר את . ערך ניבוי חיובי הוא היחס בין אלו שאובחנו נכון שחולים לאלו שתוצאת בדיקתם חיובית. רפואית

.P/TP+FPT: חישוב. הסיכוי להיות אדם חולה אם הבדיקה יצאה חיובית

% FP =FP/(TN+FP)*100- הבריאיםאחוז הבריאים שזוהו בטעות כחולים מתוך כלל.

% FN =)*100FN/(TP+FN- אחוז החולים שזוהו בטעות כבריאים מתוך כלל החולים.

5שיעור

15/111111

:בגוף תפקידיםמשמש להרבה מאוד הדם

הובלת הורמונים , סילוק פסולת, העיכול לכל הגוף' ח נוטריינטים ממע"פד, חמצן, הובלת גזים -הובלה

.הגוף' איזון טמפ, וציטוקינים

מונעות שטפי דם -טסיות,נוגדנים, דם לבנים שמשמידים תאים פולשנייםבעיקר תאי -הגנה.

מבקר את ה -בקרהPH של עצמו שהוא בעצם הph מבקר את , ובסיסים' י אינטראקציה עם חו"ע של הגוף

.כמות המים בגוף

. ליטר 2-2ליטר ונשים 6-2 -גברים. לגברים יותר מנשים? כמה דם יש לנו

כלכאשר ב כיווצים לדקה //-2/בממוצע של שעושה הלב שהוא שריר שהוא משאבהמי שמזרים את הדם הוא

יש ( 'ורידים וכו, עורקים)הדם ' אם מחברים את כל מע. ליטר אמורים לעבור סיבוב שלם בגוף 6-2דקה כל ה

.מ שבהם צריך להעביר את הדם"ק ///,/16כ

:הרכב הדם

מסך %22 -שלב התאים: שכבות 3נטרפוגה יווצרו לנו בצ .החלק התאי והחלק הנוזלי יותר באופן כללי יש את

./%22-2החלק הנוזלי -פלסמה ,%1תאים לבנים -נוזל לבן, הנפח

תאי דם , המכילים הרבה המוגלובין( אריטרוציטים) תאי דם אדומים. מהדם 22% -תאי -חלק צלולרי

.(טרומבוציטים) וטסיות (בזופילים, אאוזינופילים, נויטרופילים, מונוציטים, לימפוציטים)לויקוציטים = לבנים

גלוקוז, אמינו' חו)תרכובות אורגניות , יוניםאך יש שם גם מיםרובה מורכבת מ. מהדם 22% -פלסמה ,

(.ח"בעיקר חמצן ופד) גזים, ויטמינים, ('פיברינוגן וכד

3עשה צנטרפוגה נקבל את אם נ, הוא לא מחולק לתתי שכבות, כאשר מוציאים את הדם מהגוף הוא הומוגני

.צריך להוסיף נוגדי קרישה (מחוץ לגוף) בשביל לקבל את הפלזמה בצורה מימית. השכבות

.המרכיב המימי כאשר לא הוסיפו למבחנה נוגדי קרישה לפני הצנטריפוגה -כמו הפלסמה -סרום

5

חיצונית על האדם , מבט כללית' נותן נק complete blood count-CBCהבדיקה הכי סטנדרטית בבתי חולים היא

.טסיות ולבנים, בודקים תאי דם אדומים. באותו רגע

RBC- תאי דם אדומים:

ממוחזרת לאחר מכן כדורית הדם . יום /15-אורך חיים כ. חמצן לגוף הוא לספקתאים אלו התפקיד העיקרי של

וקרה באופן רוטיני כל במח עצםקורה הייצור .הברזל עובר לתא דם אדום חדש, ההמוגלובין עובר פירוק, בטחול

.התהליך נקרא ארתרופואזיס -יף את תאי הדםמ להחל"הזמן ע

. מנפח הכדורית הוא המוגלובין 131. במרכז יש המוגלובין שנותן את הצבע האדום. בצורת דסקיתהכדורית היא

.הדם של האדםהפלסמה של הכדורית מכילה גליקופרוטאינים והם אלו שקובעים את סוג

.מסך הנפח של הדם RBCאחוז -המטוקריט

ללי באופן כ. צא בתוך כל כדורית אדומההערך של החלבון שנמ .ל"מספר הגרמים של המוגלובין לכל דצ-המגלובין

.נקבל את אחוז ההמוגלובין של אותו אתם וכך גם להפך 3-מחלקים את אחוז ההמטוקריט באם

במידה והגוף עובר טראומה ואין ייצור . לאחר הלידה זה עובר למח העצם. חולבכבד ובט RBCהעובר מייצר את ה

.אך זה לא המצב הטבעי של אדם בוגר, RBCשל במח העצם הטחול יכול לקחת על עצמו את פעולת ייצור ה

נשימה אנאירובית ולכן מעגל יש להם רק . מכיוון שהם מעבירים את החמצן נשימה אירובית' אין מעלכדוריות

והצריכה אין לו מיטוכונדריהבגלל שאין לו נשימה תאית . הגליקוליזה נעצר בפירובט שהופך ללקטאט שיוצא מהתא

.האנרגטית של הכדורית מאוד ירודה

.ח"צורת הכדורית היא שטוחה על מנת שיהיה שטח פנים גדול וכך הכדורית תוכל להעביר בקלות חמצן ופד

הברזל יכול . הברזל עוזר בקשירת החמצן לכדורית. ברזל היא ההמוגלוביןהמכילה את ה' המול -מבחינת ברזל

ברזל חשוב בעיקר , מבחינתנו. כמויות הברזל בגוף מבוקרות בצורה מאוד אדוקה. אחרות' קופקטור למוללהיות גם

מטבולית הברזל המחובר להמוגלובין הוא הפעיל ] .CO2בשביל להוות חלק מההמוגלובין כדי להעביר חמצן ולסלק

[.בגוף

-הדרך היחידה להפטר מברזל הוא מדימום טבעי. אין דרך להפטר ממנו באופן טבעי. משק הברזל הוא משק סגור

.פציעות או ממות של תאי אפיתל במערכת העיכול -מחזור ולא טבעי

5-1) /%1ם רק לא אנמים סופגי, ג ברזל ליום כאשר במצב בריאות טובה"מ /1-/5בתזונה סבירה אנו צורכים בין

.ששומר עליו קשור לחלבוןכמעט בכל מקום הוא ולכן בצורה חופשית הוא מאוד רעילהברזל (. ג"מ

ממנו נמצא במח עצם כדי לייצר תאי 2/%הדם הוא עובר כאשר הוא קשור לטרנספרין כאשר ' במעכשהוא עובר

משמש כקו %12-2א קשור לפריטין ונמצא במאגרים של ברזל בעיקר בכבד ובלב כאשר הו /1-/%5. דם אדומים

.ג ברזל ביום"מ 5-1אנו מאבדים . פקטורים לדברים אחרים

6

בתהליך הגדילה סופגים יותר? איך אין לנו חוסר? ג ליום"מ 1-5איך זה הגיוני שאנחנו גם סופגים וגם מאבדים

הפריטין קושר יותר וכך זה , טרנספרין קושר יותר -כאשר יש אנמיה ויש מחסור הגוף מעלה את הספיגה. ברזל

.משלים את החוסר

הכבד חלבון הטרנספרין מעביר את הברזל בפלזמה י טרנספורט אקטיבי"נספג ע אוכלים ברזל בדיאטה

המוגלובין שאריות הטחול ממיר מח העצם משתמש בברזל לייצור המוגלובין אוגר עודפים בתור פריטין

.צואה1 בילירובין יוצא בשתן הכבד עושה מטבוליזם לבילירובין ומפריש אותו במרה לבילירובין

:המוגלובין

המוגלובין הם' מול. הברזל הוא זה שקושר את החמצן. בכל אחד יש מרכז של ברזל. ביתא 5-שרשראות אלפא ו 5

.ח"אלו שקושרות את הפד

:סוגי המוגלוביןיש כמה

Fetal Hb- קושרת הרבה יותר ביעילות חמצן, שרשרת גמאבעל , בעוברים.

HB A- adult

1cHb A- diabetes- חלק מההמוגלובין עובר . שנמצא במצב של גליקוזילציההמוגלובין של מבוגר

ככל שיש יותר גלוקוז כך יש . הגלוקוז לא יכול להשתחרר מההמוגלובין. י גלוקוז שנשאר בדם"גליקוזילציה ע

זה כלי מצוין לאפס מצב גלוקוז בדם וגם . כמדד לסכרתמשתמשים במדד זה . יותר שנקשר להמוגלובין

צריך 1cb AHהאחוז של , אדם נורמלי לא סכרתי. הגליקוזילציה היא לא הפיכה. לוודא שהמטופל לא משקר

.6.2-/%1אצל אדם סכרתי זה אמור להיות 2.2-3.2להיות

רמות . לפי האחוזים ניתן לנחש מהן רמות הגלוקוז שהיו בדם. חודשים אחרונים 3-מציין את המצב ב

( Hb A1cרמות -טבלה במצגת)ל "ג לדצ"מ /11נורמליות הן סביב

:עיקריות 5-מתחלקים ל המחלות של המוגלובין

1. Qualitative abnormalities- אנמיה חרמשית' לדג באיכות ההמוגלוביןבעיות.

5. Quantitative abnormalities- אין -תלסמיות' לדג .ההמוגלובין לא מיוצר בצורה נכונה כמותיתמבחינה

. אחד מהם לא מיוצר טוב. בעיה של מוטציות אך האיזון בין כמות שרשרת האלפא והביתא אינה לא נכונה

' שרשראות ההמוג. מפגם בהמוגלובין הצורה משתנה לדיסקיתכתוצאה . /141-התגלתה ב -אנמיה חרמשית

בעיקר איפה שיש כלי -לאספקת דם לקויה לחלקי הגוףדבר זה מוביל מיד . ויוצרות קרישי דםנתקעות אחת בשניה

הנשאים . יש נשאים וחולים -מורשת בצורה רצסיבית. HbSומסמנים אותה כ היא תורשתיתמחלה זו . דם קטנים

הבעיה קורית בעיקר במצבי . ן תקין בשביל לכפר על הבעיהבאופן כללי הם בריאים כי יש להם מספיק המוגלובי

.חרמש -Sickle .אנשים אלו צריכים להיות במעקב. חמצן קיצוניים

. באיזורים נגועים במלריהשל אנמיה חרמשית כי הם היו שכיחות גבוהה יותר של נשאותיש אוכלוסיות שיש להם

. ו נשאים לאנמיה חרמשית היו מוגנים יותר מפני המחלההיסטורית אנשים שהי. אנשים הוא נשא 1:652ב "בארה

7

באנמיה חרמשית היתוש אינו יכולה . א ואנמיה עד מוות"אחד מתופעות הלוואי של מלריה הוא הרס של כד

.לאנשים אלו היה יתרון אבולוציוני מוכח. להתרבות בכדוריות בגלל שהן קטנות יותר ולכן הם לא יכלו להיות חולים

של מתגלה בשנת החיים הראשונהכ "בדר. היום כבר ניתן לחיות עם זה -גנים פגומים 5בעלי -אנשים חולים

, כאבי ידיים ורגליים, בגלל קשיי נשימה כי יש אספקת דם לקויה -כאבים בחזה, לתינוק יהיו הרבה זיהומים. התינוק

.לב וטחול, ריאות, מוות או סיבוכים קשים בכבד -אם לא מטפלים. אנמיה חריפה

:סיבוכיםאפשרויות ל

חוסר הגעה של דם -כאבים.

חסימות עקב חוסר הגעה של חמצן ודם -ץ"שב.

מחזור דם איטי -פצעים ברגלים

כ בגלל תהליכים דלקתיים וזיהומיים"בדר -בעיות בעצמות.

הרס כדוריות דם אדומות -צהבת

פירוט נוסף במצגת

חוסר עצום של , יכול לנבוע מכאבים עזים. משברים במהלך המחלהאפיזודות של -Sickling crises? איך מטפלים

. הרבה פעמים כתוצאה מחסימה -לא צפוי. ל צצות יחד בגלל גורמים סביבתיים"כל התופעות הנ, דם עקב מחזור

פולית כדי לעזור להם ' חומבחינה תזונתית ורפואית הם חייבים לקבל . כאבים מאוד חזקים מאפיינים את המשבר

לנקות את -לשתות הרבה מים, פניצלין על מנת למנוע זיהומים -אנטיביוטיקהנותנים להם . עוד כלי דם לייצר

לא , לנוח הרבה, למניעה של כיווץ כלי דם -קיצונית של חום וקור' להמנע מטמפ, הפקקים ולגרום לזרימה יותר טובה

נורמלית בהתאם משככי כאבים ומנת דםנותנים לאנשים אלו , בנוסף .השגחה1 להכנס לסטרס ולהיות תחת בקרה

מראה על הרס רב ) טחול מוגדל, כאשר יש אנמיה -מתן עירוי דם נפוץ מאוד בילדים(. אם יש אנמיה חריפה)לצורך

.(של כדוריות

. ממשפחת נוגדי הסרטןתרופה . הידרוקסיאוריאההתרופה שנותנים לרובם היא קבוצה של חומרים שנקראת

ככל . אצל חולי סרטן נותנים נגד התרבות תאים אך זו לא הסיבה היחידה. נותנים לא ברורהמכניזם מאחורי למה

וכך זה פותר חלקית את הבעיה כי יש , שהוא לא דפוק -כתוצאה מהתרופה הגוף מייצר המוגלובין עובריהנראה

!המנגנון לא ברורגמא שיכול לקשור חמצן ' להם המוגל

. מהילדים מוצאים תורם מתאים 11%-רק ל. משתדלים לעשות זאת בילדים. השתלת מח עצםניתן לעשות גם

פתרון זה עדין לא בר ביצוע כי אנו לא יכולים להביא את -הזרקה של הגן התקין -ון האולטימטיבי הוא ריפוי גניהפתר

.הגן המהונדס למקום הנכון

ל "התחילו לתת את הטיפולים הנ לאחר שכבר -///5-ב. כמעט אף חולה לא שרד את שנתו הראשונה /141ב

./2רוב האנשים חיו כמעט עד גיל ( 'פולית וכו' חו, אנטיביוטיקה)

?איך מגלים

ל"גרם לדצ 4-6המוגלובין -אדם שאנמי בצורה קיצוני -אנמיה .

8

ורואים את הכדוריות מסתכלים במיקרוסקופ.

Reticulocytosis- ייצור מוגבר של ישRBC , שמנסים לייצר עוד כדי מכיוון צעירותהרבה כדוריות יהיו

.להשלים את הפער

בדיקות סקר- sickle solubility- אם לאדם יש . שילוב של המוגלובין עם תמיסה מחזרת. מבחן מסיסות

.בודקים אם יש נשאות או מחלה -DNA analysis, אנמיה חרמשית התמיסה תהיה עכורה

המטען של . ל'מריצים המוגלובין בג -אלקטרופורזיסHBS שונה משלHBA . בנדים 5אם הוא נשא יהיו

.ובמקרה של בריא יהיה קו אחד המקום אחר, קו אחד יהיה( HbS)במקרה של מחלה . בהרצה

:חוסר איזון בשרשראות הגלובין -תלסמיות

שרשראות אלפא ב יש מחסורבאלפא תלסמיה . ביתא /%2שרשראות אלפא ו /%2במצב נורמלי אמור להיות

נפוץ יחסית . יש חפיפה בין אזורים שיש בין תלסמיות לבין מקומות שהיה בהן מלריה .של ביתא יש מחסורובביתא

.מזרח תיכון ואפריקה, באיזורים של דרום אסיה

.ן אנמיה בינונית לחריפהביהיא יכולה להיות , יש אנמיה. סוגים שונים כתלות בכמה אלפא ישיש -אלפא תלסמיה

לידת עובר מת או מוות , יכול לגרום למוות -ובמצב חמור. ( נמוך MCV) נמוךשל תא דם הוא יחסית מוצעהגודל המ

.בגיל מאוד צעיר

כ "אם לא מטפלים נגמר במוות בדר ,אנמיה מאוד חריפה .מתגלה בשנה הראשונה לחייםכ "בדר -ביתא תלסמיה

לא באמת . אנשים בעולם הם נשאים של ביתא תלסמיה מיליון /1-/6-ההערכה היא ש. בעשור הראשון לחיים

.ולמנוע הריון, לעשות בדיקות גנטיות -המדיניות הציבורית לגבי התלסמיות היא מניעה. יודעים כמה אנשים

:בדיקות

Total RBC- 2.5- -נשים: הוא תאים למיקרוליטרמלי של טווח נור] .מספר לליטרכ "המספר הוא בדר

[/61* /.6.1-2 -גברים, /61*2.2

המטוקריט- tH אוHCT יש מקומות שנקרא גםvolume llpacked ce -PCV- תאי דם אדומים מסך הדם .

.באחוזיםמגיע

המוגלובין-HB/HGB.- גרם לליטר

MCV -Mean cell volume- טוטל תאי דם אדומים1מחושב כהמטוקריט .נפח ממוצע של תא דם אדום

ליטר לתאפמטובמבוטא

corpuscular hemoglobin mean-MCH- בגרם לתאמבוטא מסה ממוצעת של המגלובין בכדורית

MCHC- כגרם לליטרמבוטא . של המוגלובין( כמות לנפח)ריכוז

RDW- מיקרומטר 1-6גודל ממוצע .רוחב ממוצע של כדורית אדומה

Reticulocytes- כמות תאי דם צעירים.

ויש כאלה שהם השלכות של .RBC ,MCV ,HGכמו direct mesurement))יש ערכים שהם ערכים ישירים

.HCT ,MCH ,MCHC ,RDWכמו (indirect measurement)תוצאות אחרות

9

במכשיר יש . אחד שעובר על לייזר ואחד על מטען חשמלי, שעובד על אורך גל 1. צורת הבדיקות היא אוטומטית

כל פעם שעוברת כדורית יש זרם מסויים בגלל . במכשיר עובר גם זרם חשמלי. צינור שרק כדורית אחת יכולה לעבור

.סופרים את הפיקים ורואים כמה כדוריות יש. נוצר פיק -(כשלא עוברת כדורית יש זרם חשמלי אחר)הזרם החשמלי

אפשרות (. בגלל כמות האור בעוברת)בלייזר אפשר לקבל גם ערכים לכמות ההמוגלובין . הלייזר עובד באותה צורה

בקופסא יש מלא משבצות שכל -מכניסים טיפה של דם לתוך קופסא. רהמיציטומטלהשתמש בנוספת היא למדוד

.ז מכפיליםאחת מתאימה לכדורית אחת וא

.לדעת אם האדם נמצא במצב של אנמיה או לא? למה זה מעניין אותנו

הרס , הריון, כוויות, טראומה -יכול לנבוע מסיבות רבות. כמות תאי דם אדומים1 המגלובין1 מחסור בברזל -אנמיה

זיהום , או פולת b12מחסור ב, מחסור בברזל, (מערכת העיכול)ם דימומים פנימיים או חיצוניי, תאי דם אדומות

.נזק של מח העצם, בעיות מטבוליות, כרוני

ליה לעגורם -רקמות מסויימותל דם הגעה שליכול להגרם מחוסר מצב זה . א"עליה בכדיכול להיות מצב גם של

הגוף כמנגנון -מחלות ריאה מסויימות, כי הלב לא מסוגל לספק את כל החמצן לכל הגוף -חוסר ספיקת לב, בייצור

.מייצר עוד כדוריות אדומות פיצוי

1111111 3שיעור

היא יכולה להיות מהרבה מאוד סוגים וכתלות מהמדדים שיוצאים זה . א היא אנמיה"המחלה שהכי מקושרת לכד

.יכול להיות להסביר לנו ממה נובעת האנמיה

שכבות 3עושים צטרפוגה לבדיקה ומקבלים . כמות כדוריות הדם האדומות מסך הדם -המטוקריט % .

25./-25./% -גברים /3./-/2./% -נשים: ערכים תקינים. הכדוריות מסך כל הנפח הוא ממד ההמטוקריט

Blood smear- בודקים בעיניים . לוקחים טיפה של דם ומורחים אותו על זכוכית נושא. משטח דם

שנקשרים ניתן לצבוע בצבעים שוניםאת משטח הדם . נותבמיקרוסקופ ובודקים האם הכדוריות נראות תקי

, כחול1 צובע שחור -המטוקסילין] ם או לסוג דם ספציפי כדי לאבחן את סוגי התאים השוניםנילגרעי

. [כתום -צבע חומצי הצובע ציטופלזמות בגוונים שונים של ורוד -אאוזין, בכחולהטרוכומטין גרעיני צובע

-(נורמלית או מאקרו, מיקרו) גודל הכדורית: רמטרים אליהם מתייחסיםכשמסתכלים במשטח יש כמה פ

.chromicהסיומת תהיה -(היפר, היפו, נורמו) וצבע cyticהסיומת תהיה

הם -התאים הצבועים הם תאי דם לבנים. ישנם תאים צבועים. יש תמונות של כמה סוגים של משטחים -במצגת

.בעלי גרעין ולכן הם צבועים

mean cell (corpuscular) volume -mcv- פמטוליטרהערכים ב. הנפח הממוצע של כדורית דם אדומה

. א"ספירת כד1 המטוקריט : ניתן להגיע גם בצורה חישובית. fL-80 94הערכים הנורמלים הם בין (. /12-1)

:בהקשר זה יש מונח נוסף

rdw-red cell distribution width טווח הסטייה. הסטיית תקן מהערך הממוצעמה טווח מונח זה מתאר

כאשר הפיזור הוא מעבר יש אוכלוסיה של תאי דם אדומים שהם . מהגודל %12.2-11הנורמלי בגודל הוא

מצב כזה נקרא . המח עצם מייצר בכמויות גדולות תאי דם לא נורמליםמחלה בה ' לדג. לא נורמלים

11

anisocytosis . ערך זה יחד עםMCV הסיבה )נדיקטור כסיבה לבעיה של הפיזור הלא נורמלי חשוב גם כאי

(.לאנמיה

mean cell hemoglobin -Mch- (. /15-1) פיקוגרמיםהערכים הם ב. א"כמות ממוצעת של המוגלובין בכד

MCH = 31 -טווח הנורמה. מספר כדוריות אדומות1 כמות ההמוגלובין הכללית pg-27.

concentrationmean cell hemoglobin -Mchc- הערכים . כמות ההמטוקריט1 כמות ההמוגלובין הכללית

.ל"דצ 1גר 36-35 -טווח הנורמה. ל"דצ1 גרהם ריכוז ולכן זה

-היפרכרומיק ובאנמיה מיקרוציטית -באנמיה חרמשית, הכדוריות יהיו נורמוכרומיק -באנמיה מיקרוציטית]

[היפוכרומיק

-אנמיה

אין שום יכולת מעשית לבדוק את מסת הכדוריות כי . הכדוריות דם האדומות בגוףירידה סגניפיקנטית במסה של

י בדיקות רדיואקטיביות ולכן כל המדדים נותנים אינדיקציה לא ישירה למסה "צריך לשקול ואפשר לעשות זאת רק ע

/%3-ל או המטוקריט פחות מ"דצ1 גרם 15-כהמוגלובין מתחת למוגדר גם .א"של הכד

לא אצל כולם ההמטוקריט נותן את התמונה האמיתית של . באינטרפרטציה של תוצאות ההמטוקריטצריך להזהר

כ הוא עדיין תקין "איבד הרבה דם ולכן היחס בין הכדוריות לסה -אדם שדימם' לדג. מה שקורה אצל אותם אנשים

א "יש כמות מספקת של כד יכול להיות מצב שבו עדיין. אדם כזה הוא אנמי. אבל חסר לו מלא כדוריות דם אדומות

.'יכול לקרות כתוצאה מעירוי נוזלים וכד -אך ביחס לנפח הכללי זה נמוך בגלל שיש לו מלא נוזלים

.חובה לבדוק שוב -תוצאות קיצוניות

א ההמוגלובין נקשר לכימיקל ציאניד "מפוצצים את כדבבדיקה זו . רוב הבדיקות הן אוטומטיות -המוגלובין

1 גר 11-13 -גברים -טווח הנורמה. שינוי בצבע התמיסה ולפי הצבע ניתן לדעת את הכמותוכתוצאה מכך יש

' גר /12-1 -תינוקות, ל"דצ1 גר 16-11 -(תשנתיים עד גיל ההתבגרו)ילדים . ל"דצ1 'גר 16-11 -נשים, ל"דצ

.ל"דצ1

ך מהממוצע של אותו ת נמו"ס 5-אם ערך ההמוגלובין הוא ב .הערך העיקרי המעיד על אנמיההמוגלובין הוא

.גיל ומין האדם נחשב אוטומטית לאדם אנמי

מבשילים במח העצמות ולוקח להם .מתאי הדם בגוף %1 -כ מהווים כ"בדר. תאי דם צעירים -רטיקולוציטים

. שנמצאים בכדוריתהריבוזומלי RNAאת ה דמהשחרור לזרם הדם להפוך לבוגרות כלומר לאב 52בערך

.בעודה צעירה יהיה סוג של רשת וכשהיא בוגרת היא חלקהאם נצבע את הכדורית

. אחוזיםזה מגיע ב. reticulocye production index (RPI(הבדיקה שבודקת את הרטיקולוציטים נקראת

יכול לתת אינדיקציה של . מדד לתפקוד מח עצםמהווה . טרפטציה כי יכול להסתיר הרבה בעיותנבעייתי באי

חוסר , חסר תזונתייכול להראות על . בוהה של רטיקולוציטים כדי לפצות על האובדןדימום כי אז יש ייצור ג

.2./%-%1.2רמות נורמליות של רטיקולוציטים הם .באריתרופואתין

.rpi/maturation correction –. מתוקן RPIהיום יש

11

מנגנון לפיצוי -ככל שיש ירידה בהמטוקריט אחוז ההשרדות של הרטיקולוציט עד שהוא הופך לבוגר עולה

כלומר ככל שהמטוקריט יותר נמוך כך הזמן שהרטיקולוציט נשאר בדם יותר ארוך ולכן יש צורך. איבוד דם

.לעשות תיקון לערךו לקחת את זה בחשבון

חוסר 1 בעיה במח העצם) מצביע על ייצור נמוך של רטיקולוציטים 1-מתחת ל .%5-1ערך הנורמה הוא

איבוד מסיבי של דם וכתוצאה מכך כמנגנון פיצוי ייצור מוגבר של , מייצג מצב של דימום -5מעל (. בנוטריינט

.רטיקולוציטים במטרה לפצות על הכדוריות הדם האדומות

ישנם מדידות שונות שמכסות את אותם דברים או אומרים דברים דומים אך בסופו של דבר יש שילובים שונים

.שיכולים להסביר דברים שונים

. MCVבהמוגלובין נמוך יש לבדוק . סטיות תקן של המוגלובין זה אנמיה 5-כללי ירידה ב באופן

אנמיה נורמוציטית -'אופציה א

- MCV 1//-1/ + כמות רטיקולציטים גבוהה דימום או אנמיה המוליטית.

- MCV 1//-1/ +כמות רטוקולציטים נמוכה אנמיה על רקע של אומח העצם לא עובד : כתוצאה מ

קומבינציה של תרופות הגורמת 1 כתוצאה מפגם גנטי או אימוני -אנמיה המוליטית אומחלות כרוניות

.להיות לא יציבות ולכן הספירה תהיה נמוכה, לכדוריות הדם שנוצרות להתפוצץ מהר

אנמיה מיקרוציטית -'אופציה ב

- MCV <1/ + רמות פריטין נמוכות מעיד על חוסר ברזל אך צריך לבדוק למה .

- MCV <1/ +רמות פריטין נורמליות כ ברור "לא כ)זה יכול להיות אנמיה על בסיס של מחלה כרונית

.א"אימוניות שקשורות לייצור כד1 או מחלות גנטיות( למה

אנמיה מאקרוציטית -'אופציה ג

- MCV>1// + רמותB12 ופולת נמוכות B12 א ולכן הכדורית גדולה"ופקטורים לייצור דנופולת הם ק ,

.יש הרבה ציטופלסמה אך התא לא מתחלק ולכן הכדורית גדולה

- MCV>1// + רמותB12 ופולת נורמלים :

. יכול להיות בעיה בייצור מח עצם. 1

א"א בכד"טיפול כימותרפי או אנטימיקרוביאלי שפוגע בייצור הדנ. 5

.המוגלובין המטוקריט הולך עם, באופן כללי

– סיכום ל

12

:הסיבות הנפוצות לכל אחת מהאנמיות

(סיבה לא ידועה)אנמיה ממחלות כרוניות , תלסמיות, חוסר בברזל -מיקרוציטית

כי חלק מהחלבונים שחשובים ליצור )תת תזונה של חלבונים ואנרגיה , מחלות כרוניות -נורמוציטית

.דימומים, (א"מבקר את ייצור הכד)אין אריתרופואטין -מצבים של בעיות בכליות, (הכדוריות לא נמצאים

חוסר ב -מאקרוציטיתb12 ,כמותרפיה ומחלות כבד, מחלות של מח העצם, פולת.

:סימפטומים של אנמיה

חולשה וסחרחורות -טיגפ

ירידה בכמות האנרגיה

פחות העברת חמצן לרקמות, פחות המוגלובין -נשימות יותר כבדות -במאמץ גופני.

ראש כאב

אי סדירות של דופק הלב

חיוורון

כאבים בחזה

התעלפויות

בגלל בילירובין ודימומים -שינוי בצבע הצואה

בעיות בלב

ד נמוך"ל

במטרה להכניס יותר חמצן לגוף -נשימה מהירה

פירוק של כדוריות דם, בילירובין, צהבת -עור צהוב

בגלל יצור מוגבר של כדוריות -הגדלה של הטחול.

נפוץ מאוד אצל נשים. בגלל מנגנוני הפיצוי אפשר להגיע לאנמיה חריפה ועדין לתפקד. היא מחלה כרוניתאנמיה *

(בגלל המחזור החודשי)

13

עליה בכמות הברזל שהאדם צריך : הסיבות הנפוצות ביותר לאנמיה זו . הנפוצה ביותר היא מיקרוציטיתהאנמיה

איבוד ברזל כתוצאה , בעיות של כליות, הריון, גדילהבמצבים של ' לדג. ירידה בצריכה ובספיגה, ואין צריכה מספקת

הטיפול הוא הקזת . פוליצטמיה ורה' א בצורה מוגברת לדג"יש מחלות שמייצרים כד, עוצמתימחזור חודשי , מדימום

יש כאשר יש ירידה בברזל .אך כתוצאה מכך יכול להיות שיהיה מחסור בבנית הכדוריות מחדש( phlebotomy)דם

, שונות לא נספג מספיק מחלות מעי, קרוהןכמו ממחלות של חוסר ספיגהכתוצאה . צורך לצרוך יותר ברזל בדיאטה

.יש ירידה בספיגה דלקות חריפותאו העיכול' בניתוחים שקשורים למעגם

:מושגים המעידים על רמות ברזל

Serum ferritin- ברזל מאוכסן מודד.

Serum iron- הברזל שקשור לטרנספרין. בגוףכמות הברזל שמובל.

TIBC–Total iron binding capacity - כמה ברזל צריך בשביל לקשור את כל המקומות הפנויים של

.כלומר כמה טרנספרין יש בדם ברגע נתון. הטרנספרין הנמצא בדם

Transferring saturation- כמה טרנספרין קשור לברזל באותו רגע.

Serum folate-

vitamin B12Serum -

פריטין וטרנספרין הם ולכן י טרנספרין"נע בדם עוהוא מאוכסן עם פריטיןהוא . ברזל לעולם לא מסתובב חופשי

.(יש מיחזור תמידי) ין לנו דרך ביולוגית להפטר מברזל כי אנחנו לא מעוניינים להפטר ממנהא .מדד למשק הברזל

FERRITIN-

כמויות אלו הם בקורלציה ישירה לכמות . בפלסמהשלה נמצאות קטנותמאוד כמויות. חלבונית מסיסה במים' מול

ן בצמוד לפריטין או סמסך הברזל שלו מאוכ /%3כ "באדם ממוצע נורמלי בריא בדר. הכללית המאוכסנת של ברזל

כמות ה. טחול ומעט מאוד בשרירים, כבד, הפריטין נמצא במח העצמות ברו(. דרך נוספת לאכסון ברזל) המוסידרין

.ננוגרם לליטר לאישה 11-//3. ננוגרם לליטר לגבר 336-52הוא פריטין בדםהנורמלית של

TRANSFERRIN-

תלויההטרנספרין כמות. הם טרנספריןמחלבוני הפלסמה %3. קושר ומעביר ברזל ממקום למקוםטרנספרין

תמיד סינטזה מצביעה על משק הברזל אלא זה יכול להעיד אל. בתפקודי הכבד כי שם הוא מיוצרבסטטוס התזונתי ו

התאם ב כמות הטרנספרין משתנה. מסך מקומות הקשירה של טרנספרין יש בהם ברזל /%3. על מצב הכבד

ר האדם הוא אנמי האדם ייצר יותר טרנספרין כמנגנון פיצוי ובמטרה שאככ "בדר. של אותו אדם הברזל לסטטוס

רוב הברזל שקשור לטרנספרין מקורו בברזל . את ההעברה של הברזל ממקום למקוםלייעל את הספיגה וליעל

.(/%5) א ולא ברזל שבא מספיגה"שעבר פירוק מכד

. TIBC ,UIBC,transferring saturation, טרנספרין: מדדים שאומרים בדיוק אותו דבר מכיוונים שונים 2יש

(.ל"מ //1) ל"דצ1 ג"מ /25-/36 -ערכים נורמלים של טרנספרין

11111112 2שיעור

14

TIBC- total iron binding capacity- בתפקודי כבד כמות במידה ולאדם יש בעיה .כמות הטרנספרין בגוף

כפיצוי . הטרנספרין מכילים בתוכם ברזל' ממולק /%3 ,במצב נורמלי. הטרנספרין לא מייצגת את מצב האנמיה

.כמות הטרנספרין כדי לנסות לקשור אליו עוד ברזלהגוף מעלה את ,לברזל נמוך

משנים את . שקשור לצבעבעודף ברזל למבחנה עם דם מכניסים -יתקלורימטרהערכה י "מודדים רמות טרנספרין ע

הברזל שמשוחרר כולל . רזל שקשור אליובהטרנספרין שקיים משחרר את ה וכתוצאה מכךשל התמיסה PHה

חזרה במטרה לאפשר PHמורידים את ה. כמה ברזל היהבר צבע כהה כתלות הברזל הקיים נקשר לצבע ויוצ

בגלל . הברזל שנמצא בתמיסה עוזב את הצבע ועובר לטרנספרין. לטרנספרין לקשור את כל הברזל שהוא יכול

כתוצאה מכך הצבע והטרנספרין קושר את כל כמות הברזל האפשרי ,שהתנאים הם אופיטמליים מבחינת הברזל

.המאפשר לדעת כמה טרנספרין יש בין ההתחלה והסוף הואצבע ההפרש בבהירות ה. דוהה

וגם כמות כמויות הטרנספרין יורדותהרבה פעמים זיהומיםמצבים של ב. הולך לכיוון הפוך מרמות הברזל TIBCה

ובמצב של .י ברזל כי אין כמעט טרנספרין"הכבד לא עובד כל הטרנספרין קשור עבמצב שבו . הברזל הקשור יורדת

.יש הרבה טרנספרין כדי להעלות את כמות הקשירה בברזל מחסור

UIBC- unsaturated iron binding capacity- י "מחושב ע .כמות הטרנספרין שלא קשור לברזל

IRON=UIBC -TIBC

Transferring saturation- החישוב .י ברזל"אחוז הרוויה של טרנספרין ע :

רמות . (אחוז סטורציה יהיה נמוך) מעידות על מחסור בברזל -טרנספרין, UIBC ,TIBCרמות גבוהות של כ "בדר

.(אחוז סטורציה גבוה) עודף ברזל -על הדבר ההפוך כ"שלהם מעידות בדר נמוכות

הגוף מייצר אותם בעודף -בייצור כדוריות דם אדומות סרטנית' ומע עירוי דם: מצבים 5-עודף ברזל יכול לקרות ב

.רוויה גבוה%

.(רוויה %קצת ברזל קצת ) ומתאים לרמות ברזל וטרנספרין UIBC ,TIBCרוויה עובד בדיוק הפוך ל %

נמדד כאשר TIBCבדומה ל .רמת הברזל הקשור לטרנספריןבודק את -) SIserum iron( -בדיקת ברזל בסרום

הפרוס עובר . נמוך הגורם לברזל להשתחרר מהטרנספרין ולהפוך ממצב פריק לפרוס PHמוסיפים תמיסה עם

.הבליעה היא ביחס ישר לריכוז סרום הברזל. אינטראקציה עם פרוזין ויוצר צבע ויולט הנמדד בספקטרופוטומטר

:ערכים תקינים של ברזל

.ליטר1מיקרומול 31.3-1.4או ל"דצ1 ג"מק /1/2-2 -גברים

.ליטר1 מיקרומול 5./-56.1או ל"דצ1 ג"מק /2-/12 -נשים

.ליטר1מיקרומול 4-51.2ל או "דצ1 ג"מק /15-/2 -ילדים

כי אין ) נמוך -פריטין, נמוך -רוויה %, גבוה -UIBC, גבוה -TIBC, ברזל נמוך -כ נראה"באנמיה ממחסור בברזל בדר

.(ברזל במאגרים

15

התופעה הולכת ומחמירה ויש מדדים שמחמירים . כ זה כרוני"בדר. מחוסר בברזל הוא תהליךאנמיה תהליך של

.מהר ויש כאלה שלאט

Poikilocytosis- שונות רבה בגודל ובצורה של הכדוריות -פילוציטוזיס .

.יפוכרומיהה -בסוף הכדורית גם חיוורת. שקופית במצגת מראה הידרדרות במדדים שמהלך אנמיה של חוסר ברזל

:מגלובלסטית/ אנמיה מאקרוציטית

. על סוגי תאים שמתחלקים בצורה מהירהכ משפיע "בדר. DNAסינטזה לא טובה של אנמיה זו קורית מבעיה של

.העיכול' ומע (הדם' מע) טיםאוטופהתאים ההמכ "התאים הללו הם בדר

כל התהליכים הם מאוד איטיים ולכן נוצר חוסר איזון DNAבמצב זה בגלל המחסור במרכיבים חיוניים לסינטזת

התאים הללו הם . א ולכן התא הרבה יותר גדול מתא ממוצע"תאי הבת המתחלקים לבין הדנ 5-ביצור הציטוזול ל

י יצור "בשלבים ראשונים מח העצם מנסה לכפות ע. ור הדםזיחסית פחות יציבים ולכן גם נהרסים יותר מהר במח

ייצור של כדוריות יש יותר הרס מ. )כ נוטה לרדת"ההרס המוגבר כמות כדוריות הדם האדומות בדרמוגבר אך בגלל

(.חדשות

. תאופול 21bמחסור בן לאנמיה מסוג זה ההסיבות העיקריות 5

:b12הסיבות למחסור ב

צריכה לא מספקת

ספיגה לא טובה

מקור מזון לא זמין לויטמין.

B12 אצל מבוגרים יש ירידה בחומצה המופרשת ולכן גם הספיגה יורדת -דורש חומצה בקיבה כדי להספג .

gastric achlorhydria -מצב זה נקרא

חלק מהקיבההעיכול שמורידים ' ניתוחים במע- partial gastrectomy- יש פחות חומצה וזה פוגע בספיגה.

הנותנים תרופות שמשנות את , כמו באולקוס -תרופות שמורידות את כמות החומצהPH בקיבה על מנת

להקל על הכאב

פגם גנטי ב1 מחלה תורשתיתIF ואז אין ספיגה

בעיות באיליום (של מקום הספיגהB12)

מחלה אוטואימונית- pernicious anemia- האימונית תוקפת את תאי המעי ואת התאים המפרישים ' המע

IF . הטיפול הוא זריקות קבועות שלB12 לדם.

:הסיבות למחסור בפולת

צריכה לא מספקת בדיאטה

אלכוהוליסטים

כתוצאה מתזונה לא מאוזנת -תינוקות וילדים בגיל ההתבגרות.

16

מחלות סרטניות, בגרות, הריון -הגוף דורש צריכה מוגברת של פולת ולא מספקים לו,

(הרס מוגבר של כדוריות אדומות -כרונית אנמיה המוליטיתכמו ) מצבים בהם יש יצירה מוגברת של תאי דם

מבוגרים -חוסר ספיגה של פולת

קרוהן

העדרIF

העיכול עד לאיליום ששם הוא נספג' עובר את כל מע (IF) הולך לקיבה ובעזרת חומצה -b12מסלול הספיגה של

.IFיחד עם

.קשה מאוד לדעת מה הסיבה של מאקרוציטית

B12 (קובלאמין )י "נספג באיליום ע. נמצא במוצרי חלב ובשרIF בפלסמה . המופרש מהתאים הפריטלים בקיבה

כ המאגרים "בדר. אך גם ברקמות אחרות בכבדבגוף נמצאים בעיקר B12מאגרי . י טראנסקובלאמין"הוא מובל ע

צריך להיות במחסור הרבה זמן בשביל להפטר . שנים 2-5 -המספיקים לאצל אדם בריא מאגרים -הם יחסית גדולים

. מהמאגרים

:בדיקות ביוכימיות 5-שלו ב יםבודקים את המאגרו נאגר בכבדגם ,b12בדומה ל, פולת

1. Rbc folate levels- מאגריםמעיד לגבי ה -כמות הפולת בכדוריות הדם האדומות.

5. Serum folate levels- מה עבר ממערכת העיכול לדם. יותר מאשר המאגרים משקף את הצריכה.

:ניתן לבדוק בכמה דרכים -B12מבחינת

vitamin B12Serum -הכמות בסרום.

hilling testcs (פחות בשימוש היום)- נותנים לאדםB12 עםIF ובליIF ובודקים האם יש בעיה בIF .

.הבדיקה היא מעייפת ולוקחת הרבה זמן ולכן לא משתמשים בה

levels 2 Serum transcobalamin- בודקים את רמות החלבון הנושאB12 נעשה לעתים רחוקות. בדם.

Urinary methylmalonic acid excretion- בודקים לעתים רחוקות.

Plasma homocysteine level- במחסורB12 סובסטרט של תגובה -ופולת תהיה עליה בהומוציסטאין

.ובפולת 21bהתלויה ב

B12 והפיכת הפיכת הומוציסטאין למתיונין: מיותביוכי תגובות 5-משמש קו פקטור בacidmethylmalonic

לכן בודקים את הצטברות הסובסטרטים . ופולת כמות הסובסטרט תעלה B12במידה ואין . COAלסוקסיניל

.הומוציסטאין ומטילמלנואיק אסיד

. //pg/ml4//-5 -םינורמלי B12ערכי

:האינטרפרטציה של התוצאות בעייתי כיוון

.21bלמרות שאין מחסור ב 21bערכי פולת נמוכים יכולים לגרום לתוצאות נמוכות ב .1

.בנשים בהריון עלול להראות נמוך .5

17

.וליפרציה של תאים במח העצם בגלל מחלה של העצםרעולה במצבים שבהם יש פ .3

.כ מוסיפים בדיקת הומוציסטאין"לכן בדר

B12-לפעמים הבדיקה יוצאת נמוכה בגלל מחסור בגם כאן .מייצגת מאגרים -RBC FOLATEבדיקת -ערכי פולת

(.מחלה של מח העצם למשל)לצאת גבוה בעקבות עליה בייצור הכדוריות דם יכול . למרות שאין מחסור בפולת

.מעידה על הצריכה -serum folateבדיקת

rbc ל. normal >4 ng/ml ,3.9 ng/ml-indeterminate3.7 ,deficient<3.7 ng/ml -לסרום פולת -ערכים נורמליים

folate- /ml645 ng-normal 187 ,186 ng/ml-indeterminate149 ,deficient<149 ng/ml.

:1תיאור מקרה

/TIBC- 4, (נמוך) MCV- 64, (נמוך) /HB-1. החודשים האחרונים 3-עייפות ב, מתלונן על סחרחורת 62גבר בן

היפוכרומיה וכדורית -במשטח דם .נמוך -סרום פולת, תקין -בסרום B12, (נמוך) 6 -פריטין, תקין -פולת, (גבוה)

.מיקרוציטית

.חוסר תזונתי, סרטן, דימום פנימי: צריך לבדוק למה יש חוסר בברזל. כנראה שיש לו אנמיה של חוסר ברזל

:2תיאור מקרה

ערכי ברזל , גבוה -רטיקולוציטים, נמוך -MCV, נמוך -HB. כ מגיעה לבדיקה שגרתית"בריאה בדר 55אישה בת

אחת מהשרשאות של ההמוגלובין מיוצרת -HBA2. תקין -ופולת B12. מיקרוציטית והיפו כרומי: טח דםמש. תקינים

.יותר מהשניה

.אחיין של המטופלת מקבל עירוי דם -באיסוף מידע

כי סביר זה מחלה במקרה זה ה. b12פולת ו, אך אין מחסור בברזל, הערכים מצביעים על אנמיה מיקרוציטית

.תלסמיה -תורשתית

:3תיאור מקרה

RBC. קרוציטיתאנמיה מא . גבוה -MCV, המוגלובין נמוך. חודשים האחרונים 3-סובלת מעייפות ב 61אישה בת

FOLATE- סרום , נמוךB12- נמוך -רטיקולוציטים, תקין -סרום פולת, נמוך.

ריקה חודשית לטיפול הדודה מקבלת ז, יש לה סחרחורות, ג בשלושה חודשים האחרונים"ק 2.2איבדה : ע נוסףמיד

.באנמיה

מחלה ) IFהפוגעת ב pernicious anemiaסביר להניח שבגלל . ופולאט B12האנמיה כנראה קשורה בחוסר

(.בגלל הדודה -תורשתית

11111155 2שיעור

:כדוריות דם לבנות

18

בשכבה . שכבה של תאי דם לבנים וטסיות ושכבה של כדוריות אדומות, כמו שאמרנו הדם מתחלק לפלסמה

בפולשים מסוגים שונים להלחםכדוריות הדם הלבנות מטרתה ' מע. מהנפח %1האמצעית של הלבנות והטסיות יש

.ובמחלות הקשורות לרגישות הגוף לגורמים מסויימים כמו אלרגיות

בקבוצת (. כאלה המכילים גרעינים וכאלה שלא. )ת מחולקות לגרנולוציטים ואגרנולוציטיםהכדוריות הלבנו

:סוגי תאים 3לוציטים יש הגרנו

/6-//% -נויטרופילים .1

%2-5 -אזונופילים .5

2./-%1 -בזופילים .3

יהם ניתן להבחין בינ -גם מבחינה מורפולוגית הם נראים שוניםמבחינה ביולוגית מעבר לתפקיד השונה שיש להם

. בגלל הגרעין שלהם

:קבוצות עיקריות 5 -אגרונולוציטים

/%52-5 -לימפוציטים .1

.%1-3 -ונוציטיםמ .5

האחוזים חשובים כי שינוי בריאותי יביא לשינוי באחוזים שלהם

:סוגי הבדיקות

Total white cells- סוגי התת קבוצות . יכולה להצביע על בעיה (//22-////1) עליה או ירידה מהנורמה

הבדיקה של כל תתי . או כמספר אבסלוטי כמיקרו ליטר של דםהטוטל יכול להופיע . מופיעים כאחוזים

בספירה זו אנו יכולים לקבל ספירה . differentiatedהאוכלוסיות כמעט תמיד תופיע באחוזים ותקרא

. נמוכה או גבוהה, נורמלית

.סטרס וטראומה, מתגובה לפולש זר לגוףאצל אדם נורמלי נובע . לויקוציטוזיסנקרא -גבוההספירה במצב של

.או מסוג מסויים של סרטן מזיהוםכ נובע "בדר -לויקוציטופנאהאו ניהפלויקונקרא -ספירה נמוכהבמצב של

.כדי לקבל כיוון differentialבמקרים יש חריגה אז צריך לעשות

Bands/stabs- התאים הראשונים הם . הגיבו לתגובה אימוניתו שלא הבשילו עדיין צעיריםפילים נויטרו

כ כאשר נראה עליה בבנד זה "בדר. נויטרופילים אך הם מאוד צעירים מכיוון שהם נוצרו עכשיו בגלל הבעיה

בשלבים הראשונים הטוטל עדין לא יעלה מכיוון שהזיהום . אומר שתפסנו זיהום בשלבים מאוד מוקדמים

.ש בהתחלהממ

5בהקשר זה יש . העליה היא ביחס לחומרת התגובה. גורם זר1 לפתוגן בתגובה במח העצם יםמיוצר WBCה

:מושגים

19

1. Shift to the right- פעם התוצאות היו רשומות בטבלאות ולכן מושג זה אמר שיש עליה בנתונים הנמצאים

.בוגרים במערכתעליה של תאים ומעיד על יותר נדירמצב זו הוא . בצד ימין

5. Shift to the left- בבנדים, מעיד על עליה בתאים צעירים.

לכל עליה בסוג מסוים יש .סוגי הכדוריות הלבנות 2-כ מעיד על עליה באחד מ"בדר ///,/1מעל WBC -עליה ב

.שם עם סיומת של לויקטציטוזיס

נקראים גם התאים הלבנים מסך 22-62% -(נויטרופיליה= נטרופיליק לויקוציטוזיס) -נויטרופילים

polymormhonuclear (PMN) קו .תפקיד חשוב בחיסול בקטריותהם משחקים . בגלל שהם בעלי צורות שונות

. (גם מונעים התרבות וגם מונעים יצירת אנדוטוקסינים, הורגים בקטריה, של פגוציטיםתפקיד בעלי . ההגנה הראשון

NETמפרישים , כ מגיע למקום הזיהום מאוד מהר"בדר. ואז עוברים לרקמה למספר ימים דםבשעות 2-/1חיים

.כלור1 היפוכלורוס' וסופר אוקסיד שהופך לחו

כ קשורים "חלקים שבדר 5-גרעין מאוד ברור שמחולק ליש להם .ם הלבניםמסך תאי הד %2-5 -איאוזנופילים

.זיהומים ונוכחות של פרזיטים, אלרגיותל

חלק מהקומפלקס של . העיכול' נמצאים בכמות גדולה במע. עוברים למקום הזיהוםהם . נמצאים בכלי הדם לא תמיד

(. קו הגנה שני, יותר ספציפי. )נוגדן -אנטיגן

hay fever, (אריתרומצין, סולפונמיד) תגובה לתרופות ,אסטמה ,אלרגיות: בהם עליההמצבים העיקריים שמוצאים

, שחפת, זיהום של פרזיט, (פרחים מסויימים1כ מעצים"נובע בדר, מצב שבין אסטמה לאלרגיה -קדחת השחת)

.מחלה אוטואימונית

, ASA)סוגים מסויימים של תרופות, סטרס, זיהומים ספציפיים, פלסטית-אנמיה א: ירידההמצבים בהם רואים

(.פרדניסון, ציןניא, אינטרפרון, הידרוקורטיזון, גלוקוקורטיקואידים, Bאמפוטריצין

י נוכחות של "מוסתר עוהוא כ נראה חיוור"גרעין שבדריש . מעט מאוד, מספירת הדם 1/./-3./% -בזופילים

מופיעה בהרבה מאוד עליה. והפרין המונע קרישת דםהמעלה זרימת דם ברקמה משחררים היסטמיןהם . גרנולות

נמצאים בכמויות גדולות .לפעולה בשלב ההחלמהנכנסים , האלרגית' למעכ כאלה הקשורים "בדר דלקותשל סוגים

, זיהומים ויראלים, פרזיטים על העור, אלרגיות, דלקות -ופיליםבבז עליה .בזיהומים מקרציות1 בזיהומים בעור

.כימותרפיה, הקרנותעולה אחרי , של מעי העיכולמחלות אינפלמטוריות

.לטווח ארוך לאחר טיפול בסטרואידים', מקס סטרס -בשלב האקוטי שלה אינפקציה :ירידההמצבים בהם רואים

מאוד בהירהשלהם יחסית הציטופלסמה. הכי גדוליםהתאים . מסך תאי הדם הלבנים 3-/%מהווים -מונוציטים

גם ) פאגוציטוזיסים הוא 'שהתהליך העיקרי של המאקרופאג ים'עוברים שפעול לעבור למאקרופאגכ "והם בדר

המונוציטים גם הם , בדומה ללימפוציטים(. לפתוגנים אך גם לנויטרופילים מתים ושאריות אחרות של תאים מתים

ימים ולאחר מכן עובר לרקמה שבה 3-1כ "נמצאים במחזור הדם בדר. החיסון' מציגים אנטיגנים כדי לשפעל את מע

יוון שהם מעכלים את השאריות שנוצרו במיקום מכ המשאית זבלנקראים גם .'והופך למאקרופאג יש את הזיהום

שהוא חומר ומשחררים אינטרפרון לאחר הנויטרופילים בקו הגנה שנימופיעים , ימים לעלות 2-/לוקח לו . הזיהום

זיהום , מחלת הנשיקה -מונונוקליאוזיס, מחלות אוטואימונית, זיהוםבמונוציטים מתרחשת ב עליה. אנטיוירלי

21

יורדותהרמות שלהם . זאבת, צליאק1 אולסרטיב קוליטיס, יתניתוחטרואמה לאחר ,פרזיטים, בקטריאלי

.HIV-שהגוף כבר לא מסוגל לטפל בו וב זיהום מאוד כבד, כימותרפיהב

וירוסים ואנטיגנים , נלחמים בסרטן. בגדלים שוניםמגיעים . מסך התאים הלבנים 52-/%2מהווים -לימפוציטים

.חלק מהזיכרון החיסוניבנוסף הם מהווים . החיסון' קטבים תאים של מעמציגים אנטיגן ומאהם . שונים

כי cell Tנקראים . בלוטות לימפה ובטימוסאך בעיקר ב, מיוצרים במח העצם. ימים במחזור הדם //1-//3חיים בין

. האימונית' חלק מהתגובה הדורשת תא מתווך כדי להפעיל את המעתאים אלה הם . הם מיוצרים בעיקר בטימוס

שלכל אחד יש Tשל תאי סוגים 2יש . מחלקים אותם לפי זה שהם מציגים רצפטורים מסויימים על פני השטח

. האימונית' תפקיד אחר במע

: קבוצות 3-הלימפוציטים מחולקים בעיקר ל

1. cell T- קבוצות עיקריות 5-מחולקים ל:

a. helper t cell- מסומנים כ-CD4 +פני השטח כי מציגים חלבון זה על.

b. cytotoxic Tcell- י "מסומנים עCD8 +כי מציגים גליקופרוטאין זה על פני השטח.

1:5הוא TH;TCכ היחס בין של "בדר. קושרים את האנטיגן שנמצא על פני השטח של הגורם הזר Tתאי ה

.בהתאמה

5. B CELL - כל תאB מסוגלים לקשור אנטיגנים מסיסים, מייצר נוגדן אחר

3. killer aturaln- וירוסיםי "במסה מסויימת וכאשר יש תאים המופעלים ע כתגובה לתא סרטניעולים בעיקר.

. צורה אובליתיש להם .ימים ואז נהרסים 4מחזיקים מעמד . הנפח שלהם בדם מאוד קטן, מאוד קטנים -טסיות

ובלסט שהוא תא מוצא מגהציט=מגהקריוציסטמיוצרות במח עצם מתא הטסיות . תפקיד חשוב בקרישת דםמהווים

י "י הורמון שנקרא טרומבופיוטין המיוצר ע"מבוקרת עכ "יצירת הטסיות מהמגהבלאס בדר. הדם' לרב התאים במער

/12-הטווח הנורמלי הוא בין . טסיות דם ///2-///,/1מכל תא אחד של מגה קריוציט מיוצרים בין . הכבד והכליות

מבערך היום . מידי יוםאצל אדם טסיות מיוצרים /111 -ה בסביבותבגלל האורך חיים הקצר . לליטר דם /41*//2

טסיות נאגרות בטחול .בערך היא עוברת לטחול או לכבד ושם היא נהרסת 4-היא נהיית זקנה וביום ה 2-ה

.ומשוחררות כשצריך

שהם התאים הראשוניים ( אותו דבר)מגה קריוציטים 1 שהם מגהציטובלסטים blast cellsבחלק מהבדיקות נראה

הם אמורים ) כ לא אמורים לראות אותם בדם"בדר. הנמצאים במח העצמות שמהם מתפתחים כל סוגי הכדוריות

באנמיה חריפה מאוד כאשר ' לדג במצבים מסויימים הם אמורים להיות בכמויות מאוד קטנות. (להיות במח העצם

כמות . בדיקה של מח עצםת אותם בניתן לראו. ף חייב לפצות על המחסור מתפלקות כמה תאים כאלה לדםהגו

יותר זה הגבו %במצב של . הנמצאים במח העצםמסך התאים %2הבלסטים באופן נורמלי צריכה להיות בערך

נאגרים במח העצםהם ו ,נראה גידול רב של מגהלובלסטים -כ לוקמיה"בעיה במח העצם בדרמצביע על סוג של

.(ולא מבשילים)

הוא יוצר קרישי . מטרת הגוף הוא שיווי משקל. הדם' תפקיד הטסיות הוא לייצר הומיאוסטאזיס של קרישיות במע

(.מעלה את הגורמים האנטי קרישיים 3אומגה . )אך הוא גם מפרק אותם כשכלי דם נפגעים דם

:מטרת ההומיאוסטאזיס

21

למנוע איבוד דם

דימום לעצור

פקקת -למנוע טרומבוזיס

:3-התגובה של הטסיות מתחלקת ל

וניהומיאוסטזיס ראש .1

קואגולציה .5

פיברינוליזיס .3

.גורמים בפלזמה שעוזרים, טסיות, בכולם משתתפים כלי דם

מונעה( 6פרוסטגלנדינים מאומגה ) קרא פרוסטציקליניםותל במצב מושלם הוא מייצר חומר הנכשהאנד, באופן רגיל

primary)מתחיל התהליך הראשוני של ההומיאוסטאזי , כשהרקמה נפצעת. אגרגציה של טסיותבתהליך ביוכימי

haemostasis )הוא קושר אליו את טסיות הדם ומתחיל כתוצאה מכך , למה שזז בדם( רקמת חיבור) נחשף קולגן

ביולוגים הגורמים לטסיות נוספות ומייצרת חומרים שלה מאבדת את הצורה המקוריתבמצב זה היא . לאקטב אותם

vonwillebrandבקולגן החשוף ובטסיות נקרא יםאשנמצ אחד החלבונים. לסתום את החור להגיע למקום כדי

)factor (vWF. שחרור תוכן ,שינוי צורה, היצמדות לקולגן -המפגש בין הטסית לפקטור גורם אקטיבציה של הטסיות

.גורם לאגרגציה ומצר כלי דם שלבסוף יוצר פקק,נוספות המושך טסיות ( TXA2 ,ADP)הטסית

מחלה אוטוזומלית , אין להם את הפקטור המאקטב, vWF-שאין להם את חלבון ה מחלה גנטיתישנם אנשים עם

מיוצר הפקטור .בעיות בקרישת דםלאנשים אלו יהיה . ////1:1והשכיחות באוכלוסיה היא , מורשת דומיננטית

הקשירה של טסיות הדםהתפקידים מלבד 1. והוא מייצר אגרגטים של החלבון במגהקריוציטיםבתאי אנדותל וגם

הוא מייצב אותו ומאריך את החיים VWFכאשר הוא קשור ל אורך חיים קצר אך 1לפקטור .1לייצב את פקטור הוא

גשר של לעשות הוא VWFתפקיד ה .1לאנשים עם המחלה הזו יהיה גם בעיה עם פקטור ולכן .1של פקטור

.הטסיות כדי לייצר את הפקק

Secondary haemostasis :הפקטורים מחולקים . הפעלת הרצף של הפקטורים החלבונים המביאים לקואגולציה

(. קורה ברקמה, מסלול יוצא) externic pathway, (קורה בטסית, מסלול נכנס -) intrinsic pathway -מסלולים 5-ל

האינטרינזיק הוא יותר המסלול . חלק מהמסלול המוביל לקואגולציה הוא משותף למסלול האינטרינזיק והאקסטרניק

י פקטור "האקסטרניק מופעל ע. (קולגן או חומר אחר) י גורם זר הנמצא בשטח הפגום"מאוקטב עוהוא איטי

המסלול . 'קטב את החלבון הבא וכוכאשר המסלול הוא שחלבון מא (.tissue factor) המשוחרר מהרקמה הפגומה

שפעול קלציום+פעיל 15פקטור י הגורם שנמצא ברקמה"ע 15שפעול של פקטור י "מתחיל עהאינטרינזיק

שזה השלב לאקטיבי /1מאקטבים פקטור קלציום + 1פקטור +4פקטור 4פקטור בנוכחות קלציום , 11פקטור

.המסלולים 5המאוחד בין

אקטיבציה ל מיםגור /3+. /טב פקטור מאק 3פקטור (= (tissue factor-מהרקמה הפגועהפקטור -אקסטרניק

.המסלולים 5-שהוא המשותף ל /1פקטור לש

22

שיש לו כמה תפקידים שהעיקרי ביניהם הוא טרומבין. עובר לאקטיבי ומאקטב את פרוטרומבין לטרומבין /1פקטור

פיברין לרשת של פיברין שבנוכחות קלציום הופך 13פקטור ובמקביל לאקטב את לפיברין להפוך את פיברינוגן

.שמתיישבת על כל הטסיות

במציאות הם עובדים בשילוב אחד עם השני וקשה להפריד .במעבדה יש אפשרות לאקטב כל מסלול בנפרד

.אותם

ולכן ( נויטרופיל שנתקע שם, אדומים, תאי דם לבנים, פיברין, בנוי מטסיות) צריך לפרק את הפקקבשלב מסויים

פירוק )פיברונולוזיס תהליך זה נקרא . משוחררים מהרקמה המשוקמת חומרים שעושים טריגר לפקק להתפרק

וסף בנ) ההמסה של כל הפקק קשור לטרומבין מכיוון שהוא מאקטב פלסמין. פירוק הרשת ועיכול החומרים -(פיברין

.שגורם לפירוק הפיברין לפרגמנטים( לכך שהופך פיברינוגן לפיברין הוא גם מאקטב את הפלסמין

/1עוזר לפקטור -2פקטור = C (APCחלק מההמסה של הקריש לא קשורה רק לפלסמין אלא גם לפרוטאין

(. י הרקמה הפגועה"משוחרר ע)טרומבין יוצר גם קומפלקס של טרומבין וטרומבומודולין (. לאקטב פרוטרומבין

(. Cאקטיבייטד פרוטאין ) APCעובר אקטיבציה והופך להיות Cפרוטאין -חלבון שנמצא בדם, כשהם בקומפלקס

APC אקטיבציה ולכן תהליך הקואגולציה נפסק-ועושה להם דה 1-ו 2נקשר לפקטור.

:שכתוצאה מהם יש עליה בסיכון לטרומבוזיס Cסוגים של מחסור בחלבון 5יש

. 1 -ו 2ולכן יש עליה בפקטור Cאין בכלל חלבון .1

5. APC לא מסוגל לעבור אינטראקציה עם חלבוןS ( אליו נקשר חלבוןC)

11111154 6שיעור

:(האחרונים 3-ברוב המקומות משתמשים רק ב) הבדיקות לקרישיות דם

trombocytes count= Platelet count- הוא ערך רגיל. תאי הדםת יותר מכל שאר הטסיות קטנו

כדי לדעת האם עושים את הבדיקה הזו .ימים 4-15אורך החיים שלהם . 3טסיות לממ ///,/22 -///,/52

.יש הרבה או מעט

Peripheral smear

Platelet aggregation

Bleeding time

Pt

Aptt

Tt

ממחסור והיא יכולה לנבוע טרומבוציטופנאהרמת טסיות נמוכה נקראת . thrombocytopathy= בעיה בטסיות

שניוני לעליה , ןמסרטוהיא נובעת טרומבוציטוזיסעליה בכמות הטסיות נקראת . ועוד בעיות גנטיות, ופולת 12bב

.דימום, זיהום, RBCביצירה של

23

צעירות הן גדולות טסיות . 11fl-7בין הטווח הוא .MPV- mean platlets volume מלבד ספירת טסיות בודקים גם

.ייצור של טסיות חדשות במדד זה ערך גבוהלכן . יותר

.כ לא עושים"בדר -Whole blood clotting time .יש מספר שיטות לבדיקת זמן קרישה

(. לא זז) דקות 12-2יש סטנדרט של . הוא אמור תוך כמה דקות להקרש אם נשים דם במבחנת זכוכית באופן כללי

דקות יכול להיות שיש בעיה של 2-אם הזמן הוא פחות מ. דקות יש בעיה של קרישה 12-אם הזמן מתארך מעבר ל

. עודף קרישה

בשיטה . me duke methodbleeding ti -ו bleeding time ivy method: בדיקות על אותו עיקרון 5ישנם עוד

השיטה השניה היא . דקות 4-5ה מקומות זמן תקין לקרישה הראשונה שמים חוסם עורקים בזרוע ודוקרים בכמ

שיטות אלו הם פרימיטיביות ולא 5 .דקות 3-1רגיל הוא בין זמן . לפצוע את תנוך האוזן ולראות מתי הדימום נעצר

.עושים אותם

Platelet aggregation- מכניסים פקטור . ועושים קריאה בספקטרופוטומטר בטסיות עשירהפלסמה לוקחים

לפי מעבר האור יודעים מה .הטסיות אמורות להתרכז יחד לאגרגטים. אגריגציה ובודקים שוב בספקטרופוטומטר

.קצב האגרגציה של טסיות הדם

לא )חומר אנטיביוטי הגורם לקרישה -ריסטוצטין, נמצא באופן נורמלי בטסיות -ADP -חומרים הגורמים לאגרגציה

(.נועד לזיהוי דפקטים של אספירין)דונית ארכי' חו, קולגן, אפינפרין, (בשימוש

.במסלול המשותף, במסלול האקסטרינזי, במסלול האינרינזי? איפה הבעיה -בדיקות יותר ספציפיות

.15,6,2,1פקטור , prekallikrein, קולגן -מעורבים גורמים הנמצאים בטסיות -במסלול האינטרינזי

./ופקטור (/פקטור שמפעיל את פקטור ) טרומבופלסטין -מעורבים גורמים הנמצאים ברקמה במסלול האקסטרינזי

.(פיברינוגן) 1, (פרוטרומבין) 5 , 2, /1פקטור -במסלול המשותף

Pt- protrombin time- (. אקסטרינזי) בודק טרומבופלסטין

PTT- partial tromboplasmin time.

TT- thrombin time- משותףמסלול.

Protrombin time- מפרידים את הפלסמה . לוקחים דם מאדם שחושבים שיש לו בעיה. שניות 16-11 טווח נורמלי

פוספוליפידים וקלציום כי , (/פקטור ברקמה שמפעיל את פקטור )מהטסיות ומכניסים לתוך המבחנה טרומבופלסטין

תהליך זה הוא מאוד מהיר . לוקח שיווצר קרישבודקים כמה זמן . הם עוזרים להפעיל את המסלול האקסטרינזי

אם נקבל תוצאות .הוא פעיל או לא /אם פקטור ובודקת בעיקרבדיקה זו היא הכי רגישה מכל הבדיקות . וקצר

מדד גם ולכן זה /1אקטיבי מפעיל ישר את פקטור /פקטור ./נמוכות או גבוהות מדי ניגש לבדוק את פקטור

.פיברינוגן, (5פקטור )פרוטרומבין , 2, /1פקטור -למסלול המשותף

24

פעיל 5קופקטור בסינטזה של ייצור פקטור הוא Kויטמין . K מחסור בויטמיןהוא /מה שיכול לגרום לבעיה בפקטור

ל מכיוון ששם "גם הם יכולות לגרום לבעיות בפקטורים הנ בעיות בכבד, בנוסף. /1ור ופקט /פקטור , (פרוטרומבין)

.גם יכול להיות בעיה בקרישה Kכמו ופרין המתחרים עם ויטמין מדללי דםלאנשים שלוקחים . הם מיוצרים

partial tromboplastin time -ttP1APTT- בים זמן התגובה צריך בגלל שיש יותר פקטורים שצריכים להיות מאוקט

הפגומה טסיתלוקחים פלסמה עם טסיות אך מכניסים פקטור שמשוחרר מהגם כאן . שניות 34-52בין להיות

(kaolin אוcephalin) ,אם יש בעיה זה מוביל ככל הנראה . פוספוליפידים ובודקים את זמן התהוות הקריש, קלציום

.בעיה בכבדיכול להיות גם .ל"ואז בודקים בצורת נוגדנים רמות של הפקטורים הנ 15,11,1,4לבעיה בפקטור

trombin time-TT- שיפעיל את התהליך (חיצוני) הפלסמה עם הטסיות ומוסיפים להם טרומבין מבקרלוקחים את .

שהוא לא פועל 1 לא נוצר כמו שצריך1 זמן יכול להיות בגלל חוסר בפיברינוגןאם זה לוקח יותר . 11-11זמן הקרישה

.(1פקטור ) כמו שצריך

:תוצאות הבדיקותפירוש

-PTתוצאות

אקסטרינזי

משמעות אינטרינזי -PTTתוצאות

ירידה או חוסר בפקטור , Kירידה בויטמין , מחלת כבד נורמל מוארך

/

114111115בעיה בפקטור , אינטרינזי, מסלול הפנימי ארוך נורמלי

מחלת כבד, מחלת וון וילברנד, /1או 1,5,2פקטורים ארוך ארוך

מייצרות את הפקטורים אך לא -בעיה בטסיות נורמלי נורמלי

חוסר , טרומבוציטופנאה, מתפקדות כמו שצריך

.מופע פחות חמור של וון וילברנד. 1בפקטור

:Kויטמין

נוספת לאחר סנתוז צריכים מודיפיקציה (Sוחלבון Cחלבון , /,1/4,, טרומביןפרו-5פקטור ) חלק מפקטורי הקרישה

גמא קרבוקסי .coo-תורם את ה Kויטמין . לגלוטמט ליצירת גמא קרבוקסי גלוטמט coo-ל הוספה ש: החלבון

.גלוטמט הוא המיקום אליו יקשרו יוני הסידן הנחוצים לתגובות בתהליך הקרישה

בעיה חוסר בגמא קרבוקסי גלוטמט k חוסר בויטמין . עובר כל הזמן ממצב מחומצן למצב מחוזר Kויטמין

.בתהליך הקרישה

DRI לויטמיןK : יום1 ג"מ /1-/5תינוקות , ג ליום"מ /4נשים , יום1 ג"מ /15גברים.

בעקבות , דלקות מעיים, ציסטיק פיברוזיס ,אלכוהוליסטים, מחלות כבד: מחסורסיבות ל. בירקות עלייםמצוי בעיקר

חוסם את המסלול של קומדין . קומדין, אספירין -מבולימיה ונטילת נוגדי קרישהחוסר שניוני יכול לנבוע . ניתוחי בטן

.וכך יש פחות אתרי קשירה לסידן ופחות קרישה Kחיזור ויטמין -חמצון

25

.את פקטורי הקרישה הספציפיים ניתן לבדוק בשיטה אימונולוגית עם נוגדנים צבועים*

:לסיכום

-פקטורים הקשורים לממברנת התא. Sחלבון , VWF, 2,1 -פקטורים מסיסים שאינם פועלים באופן עצמאי

-מעכבי קרישה פיזיולוגים. 13, פיברינוגן -פקטורים האחראים ליצירת הקריש הסופי. tissue factor= טרומבומודלין

.tissue factor pathway inhibitor, אנטיטרומבין

:מחלות

- המופיליה -(דילול) חוסר קרישיותמחלות של

המופיליהA- 1חסר בפקטור

המופיליהB- 4חסר בפקטור

אבנורמליות של אבל גם 1 רמות נמוכות של פקטור, דימומים -בחלבון וון ווילברנד מחסורהמופיליה עקב

.הדבקות טסיות

. Bשכיח יותר מ A. ממחלות הדם המולדות /%4-מהווה כ, גברים ///1:2יותר גברים מנשים -השפעות קליניות

. לא משתנה במשך החיים(. 141פקטור ) חומרת המחלה תלויה בכמות החלבון שנוצר. Xמחלה תלויית כרומוזום

-יש דרגות שונות של חומרת המחלה לפי אחוז נוכחות הפקטור אצל החולה

סיבות לדימום רמות פקטור נורמלי %

הדימום יהיה לאחר פציעה רגילה 1%> חמור

או ספונטנית

מידי , דימום לאחר פציעה קלה 1-2% בינוני

פעם דימום ספונטני

1 ניתוח, דימום רק לאחר טראומה %/6-3 קל

.טיפול שיניים

joint bleeding- יכול לגרום להרס המפרק .דימום פנימי שמתנקז לחלל המפרקים. מופע מסויים של המחלה.

.מבנים חיוניים באזור הצוואר, גולגולת, העיכול' מע, בטן -דימומים נוספים מסכני חיים

הפקטור בהזרקה כל כבר נותנים את -היום, פלסמה מרוכזתכ היו נותנים "אח, נתנו תרומת דם -בעבר: לטיפו

.החיים

.141 -כ בודקים איזה חלבון חסר"אח. מוארך PTT-נורמלי ו PTבבדיקות מעבדה נראה

Von willbrand factor- עצמו וגם קושר בין החלבון יוצר אגרגטים שלו . י הרקמה הפגועה"י הטסיות וע"משוחרר ע

.1הוא גם מייצב את פקטור . טסיות

vWF disease מתחלק ל-:

26

1. Type 1- אין בעיה בפקטור עצמו רק שאין . יורד אך מתפקד נורמליייצור החלבון . אוטוזומלי דומיננטי

גורם .VWFD-מ 2/%. מכל הסוגים' נפוץ ביותר באוכ. יורד 1תהליך הקרישה נפגע וגם פקטור . מספיק

טיפולי שיניים , טראומה, דימום ארוך לאחר לידה, מחזור כבד, דימום מהאף, בינוני -דימום קל, לחבורות

.וניתוחים

5. 2 Type- כמות נורמלית של . אוטוזומלי דומיננטיVWF הדימום חמור יותר. אך הוא לא מתפקד כראוי.

3. Type 3- סימפטומים מתונים. מאוד נמוך 1פקטור ,כמעט אין ייצור של החלבון, רצסיביאוטוזומלי . נדיר-

.כ בינקות בגלל דימומים"מתגלה בדר .חמורים

3a deficiency-Gp2b- (גלנזמן טרומבסטניה)- חסר גליקופרוטאין . הטסיות בצורה לא נורמליתa3-GP2B . לא

.ניתן לייצר רשת של פיברינוגן ולכן זמן הדימום מתארך

eidenlFactor V - משפיע על . 2לא ניתן להפסיק לאקטב את פקטור . קרישיות יתר. אוטוזומלית דומיננטית מחלה

וממשיך ייצור של Cי פרוטאין "אקטיבציה ע -הוא לא יכול לעבור דה 2בגלל מוטציה בפקטור . ב"ארה' מאוכ 5%

.יעלה PTTזמן -בבדיקות .טרומבין

:תיאורי מקרה

.חוץ מזה הוא במצב טוב. שך שבועייםעם חבלות על כל הגוף למ 35אסייתי בן .1

, נמוך מאוד -טסיות, תקין -MCV, נמוך -המוגלובין, בדיקות הדם שלו מראות על ספירת כדוריות דם לבנות גבוהה

, לא אמור להיות בדם)גבוהים בדם -בלסטים .נמוך מאוד -רטיקולוציטים. נמוך כלומר תהליך דלקתי -לימפוציטים

, (רק במח העצם

לא , אין דם בצואה, אין בעיה ביציאות, אין בעיות עיכול, אין לו ירידה במשקל -מבחינת רקע התנהגותי ופיזיולוגי

.צורך אלכוהול, ה תזונתית נורמליתהיסטורי אין היסטוריה של צהבת ,אין היסטוריה של אנמיה, NSAIDSלוקח

צר מוגבר של כדוריות דם לבנות וכמות הרטיקולוציטים יש יו. הכדורית היא בגודל נורמלי -יש לו אנמיה נורמוציטית

יש לו טרומבוציטופנאה חמורה . יש ספירה גבוהה של תאי דם לבנים. נמוך ולכן יכול להיות שיש לו בעיה בייצור דם

רוב העליה נובעת . היא מאוד גבוהה( blast)האבחנה המבדלת של התאים הלבנים ( הטסיות ברמה מאוד נמוכה)

האבחנה הכי נראית היא לוקמיה אקוטית עם כשל של (. הם אמורים להיות במח העצם)י הבלאסט בדם מעליה בתא

.חייבים מיד לטפל באדם זה. מח העצם

אשתו הביאה אותו , חודשים אחרונים 1הוא היה בסדר במשך . עם סימנים כחולים בכל הגוף 21אדם בן .5

PTT-21וה /PT=1-ה. פנים ובית החזה, רועותהסימנים הם בז, הוא בעל השמנה בטנית, בכוח לאבחון

, נטיה לנמוך -המוגלובין, שתאי הדם הלבנים נמוכים, נמוך -RBCבבדיקת דם ראו (.שניהם ארוכים)

.נורמלי -טסיות, גבוה -MCH, גבוה -MCV, נמוך -המטוקריט

ספר הטסיות שלו על גבול יש לו התפתחות של אנמיה מאקרוציטת ומ. אין לו בעיית זיהום, יש לו בעיית קרישה

לא . לא ידוע על בעיות גנטיות(. יותר נדיר)ארוכים PTTוגם PTכ לא נראה מצב שגם "בדר. הנמוך אבל בסדר

ככל הנראה זה ? להיות ארוכים PTT-ו PTיודעים מה הסיבה ולכן עולה השאלה האם פתאום נוצרה בעיה שגרמה ל

27

יכול להיות . Kהדבר היחיד שיכול לגרום למחסור בשני המסלולים הוא מחסור בויטמין . נרכש כתוצאה מתרופות

CTבבדיקת . בעיה בפירוק חלבונים -צהבת1 היסטוריה של אלכוהוליזם1 אשתו מרעילה אותו1 שהוא לוקח קומדין

כתוצאה מכך נוצר פגם בייצור . ראה הבחור אלכוהוליסט חברותיככל הנ -קנהסהמ. שחמת -נמצא כירוזיס

.ומטפלים באלכוהוליזם Kהפקטורים ולכן נותנים לו מיידית ויטמין

1111156 /שיעור

:המערכת האימונית

הראשונית והשניונית מבחינת ' היא מחולקת למע. זו משתפת הרבה מרכיבים המפוזרים על פני כל הגוף' מע

:בריםאי

כולל תימוס ומח עצם. תאי הדם הלבנים' סביבה מתאימה להתפתחות והתבגרות מעמספקת -ראשונית.

המקום בו יש .הדם' מקביל למע. המפוזרות על פני כל הגוף ימפהלבעיקר בלוטות מכילה -שניונית

.אינטראקציה בין לימפוציטים בוגרים לבין אנטיגנים

תאים )לשורה המילאודית אחד המתמיין האימונית כולם מקורם בתא פלוריפוטנט' במעהמשתתפים התאים' מע

חלקם עוברים התבגרות בטימוס ואז (לימפוציטים)והלימפואידית ( מגהקריוציטים, מונוציטים, גרנולוציטים, אדומים

.מח העצם וקישוריות הלימפהבוחלקם

זו היא מאוד מסובכת כי היא צריכה לייצר הרבה ' מע .הנמצאת בשיווי משקל תמידי' ההמטופואטית היא מע' מעה

ההומיאוסטאזיס מביא את האדם למצב שהוא צריך. סוגים שונים של תאים שלכל אחד מהם יש אורך חיים אחר

מת כל יום אנו נמצאים במצב של עודף המעיד על לא אם מספר דומה לזה . תאי דם לבנים ביום /111*/.3לייצר

חלק מההתבגרות שלהם בתוך תא היא שהם . Bהעוברים אאפטוזיס יומיומי הם התאי אחד התאים . לוקמיה

שמיוצר עם מרכיבים נגד עצמי עובר Bעל בסיס יומי אך כל תא Bאנו מייצרים כמויות של תאי . עוברים סלקציה

.אפפטוזיס כי הגוף לא מעוניין בו

נמצאים בבלוטות הלימפה וכלי הדם ומסוגלים לעבור , מסך התאים הלבנים בגוף /5-/%2מהווים -לימפוציטים

.NKותאי Tתאי , Bתאי : קבוצות 3-מחלקים אותם בעיקר ל. לרקמות אחרות במטרה לחסל גורמים זרים

:תתי קבוצות עיקריות 5-המערכת האימונית מחולקת ל

1. mediated) immunity -Humoral (antibody- הפגישה עם הגורם . המייצרת נוגדנים כנגד גורם זר' מע

הנוגדנים מופרשים לנוזלי הגוף . (ולייצר נוגדנים) פעיל Bתא לא פעיל לעבור להיות Bהזר גורמת לתא

התפקיד העיקרי הוא להגן (. 'אף וכו, העיכול' מע -ריר המופרש בגוף) מוקוס, לימפה, דם -האקסטרצלולרים

1 מח העצם עוברים התבגרות ב. סים לתאיםם נכנוירוסים וזיהומים לפני שה, מפני גורמים בקטריאלים

.קישוריות הלימפה

5. Cell mediated immunity- התאים הפועלים בתגובה זו הם . חייבים תא שיעשה קישור לגורם המקשר

רק אחרי . ג תא"הם חייבים שהאנטיגן יהיה מוגש ע. לא יכולים לקשור אנטיגנים במצב חופשי .Tתאי

יםבקרמ Tתאי . יכולים לזהות Tוהציג את האנטיגנים שלו תאי השהתא עשה עיבוד לגורם הזר

28

, פועל נגד בקטריות. ים ונויטרופילים'מקרופג, Bכמו תאי החיסון' פרוליפרציה של תאים אחרים במע

תאי .ולכן נוגדנים לא יכולים לתקוף אותם תולעים ותאים סרטניים הנכנסים לתאים אחרים, פטריות, וירוסים

.מתבגרים סופית בטימוסמכיוון שהם Tאלו נקראים

אלו הם קבוצה של . נקראים גם אימונוגלובלינים. הנמצאים בדם שלנו (Bתאי ) קבוצת האנטיגנים -גמא גלובולינים

הקבוצות 2 .אמינו' בעלי מבנה כללי דומה אך הם לא בנויים לפי אותו מבנה חו. החיסון' י מע"חלבונים הנוצרים ע

.igg,igm,iga,ige, igd: העיקריות

נים דאמינו השונה לכל בין נוג' חו רצףובטיפ של הזרועות יש . הוא החלק הקושר את האנטיגן Yהזרועות של ה

.אנטיגנים בו זמנית 5גדן מסוגל תיאורטית לקשור וכל נזרועות 5מכיוון שיש . ומתאים ספציפית לאנטיגן

לאנטיגן הספציפי מסוג מסויים והם מייצרים בזרועות קישור רק פוגשים אנטיגןהם . הנוגדנים הם מאוד ספציפים

יכול להיות שיווצרו נוגדנים מסוגים שונים שהטיפ שלהם הוא לאותו גורם זר בדיוק . (י מוטציה"ע)שאותו הם פגשו

.כי לכל אחד מהם תפקיד שונה במקום שונה בגוף -אבל המבנה שלהם שונה

מצליח להקשר ליותר ולכן הוא לא ספציפיכי הוא IGMסוג הראשון של הנוגדנים הנפגש עם האנטיגנים הוא

class)לאחר ההקשרות הם עוברים מוטציה כדי להתאים את עצמם בדיוק לאנטיגן הספציפי . אנטיגנים

swiching.)

' י מולק"ומוציא את החתיכות ע ד אותומעב, מכניס אותו פנימההוא . י פגישה עם גורם זר"ע עובר טריגר Bתא

MHC. תאי כשהוא מציג אותםT יכולים לקלוט אותם(כ "בדרT HELPER ) מתחיל ברגע שהוא פוגש אותם הוא

ולהתחיל להתרבות ולייצר נוגדנים מסוגים שונים ( פעיל B)לעבור לתא פלסמה Bהטריגר של שהם לייצר ציטוקנים

.שו אותםשהטיפ מותאם בדיוק לאנטיגן שפג

IGG- מונומר-Y מהנוגדנים בסרום הם /%1. בודדIGG .יום מרגע 53נהרס תוך . העיכול' לימפה ומע, נמצא בדם

מקשר תהליכי , מאקטב תהליכים פגוציטוטים: התפקידים העיקריים שלו .עובר דרך השליה לתינוק IGG. ייצורו

.הנולד והעוברהגנה על התינוק , מנטרל רעלנים בוירוסים, אופסוניזציה

IGM- 1 יכול לקשור)ליעילות מקסימלית המביאה את תהליך תפיסת גורם זר ' מול (.2)פנטמר מיוצר בצורה של/

לא . ימים 2זמן מחצית חיים . לימפה, נמצא בדם. מסך הנוגדנים בדם 2-/%1הכמות שלו בדם (. אנטיגנים בו זמנית

. ום ואפקטיבי מאוד בתהליכי אגלוטינציה של האנטיגןנוגדן ראשון שנוצר בתהליך זיה. עובר את השליה

( .לא עובר) הראשון שנוצר בתינוק' הוא גם האימונו. IGMהאימונוגלובלין הראשון שנוצר הוא

IGA- המיקום הדומיננטי שלו הוא בניגוד לשאר הנוגדנים . מהנוגנים /%12-1. (5)דימר מיוצר בצורה של

תפקידים . לא עובר שליה. ימים 6 מחצית חייםזמן . רוק, חלב אם, העיכול' מע, דמעות -בהפרשות חיצוניות

טרימר , יכול להיות בצורת דימר .העיכול' פעיל בילדים צעירים במע, להגן על משטחים שיש בהם מוקוס: עיקריים

IGAל הקשירה ש. אפיטופים' בגלל הצורה יכול לעשות קרוסלינקינג לאנטיגנים גדולים שיש להם מס .וטטרהמר

.יצירת הזיהום+לאנטיגן מונעת מהאנטיגן להקשר לתאי המוקוזה ובכך בעצם מונעת את כניסתו לגוף

29

IGD- נמצא על פני השטח של תאי . מהנוגדנים 5./% -כמותו בסרום .מונומרB ,3מחצית חיים זמן . דם ולימפה

הוא חלק Bעל פני השטח של תא כ ידוע אך כשהוא נמצא"התפקיד שלו בסרום לא כ. לא עובר את השליה. ימים

.מההתחלה של התהליך האימוני

IGE- כ קשור לתאי "בדר. מהנוגדנים 5//./%. מונומרMUST ולא מחצית חיים יומיים .ובזופילים או נמצא בדם

-ה. MUSTנקשר לרצפטור ספציפי של תא הבאלרגיות הוא . אלרגיות ותולעים: תפקידים עיקריים. עובר בשליה

IGE לתא ה וכך גורםני השטח פעל קושר את האלרגןMUST כ "לתהליך של הסיגנל טרנסדקשין שהגרנולות שבדר

גורמת לשחרור של eIGאקטיבציה של רק .מכילות היסטמין עוברות לפני השטח ומשחררות את התכולה שלהם

[דהגרנולציה] .הגרנולות

יכול Bכל . לכל גורם זר שנכנס לגוף יכולים להיות מיוצרים הרבה סוגים של נוגדנים לחלקים שונים של האנטיגן

.לייצר נוגדנים כנגד חלק אחר של הגורם הזר

יש לזה שימוש . של הגורם הזר( אפיטופ)כנגד חלק אחד נוגדנים -במעבדה אנחנו יכולים לייצר נוגדנים מונוקלונלים

1 מזריקים לעכבר( בנוי מהרבה חתיכות)לוקחים את הגורם הזר : הדרך בה מייצרים את זה. וברפואה גדול במחקר

מייצר נוגדנים רק נגד Bאך כל . אקטיבים שהם בית חרושת לייצור נוגדנים Bכתוצאה מכך יווצרו תאי . ארנב

מצב זה לוקחים תאי דם לבנים ב. שכל אחד מהם ייצר אפיטופ אחד Bמקבלים מושבות שונות של אפיטופ אחד ולכן

מפרידים את סוגי (. תאים מסוגים שונים 5חיבור של -היברידומה) Bותאי ( כי רוצים לקבל הרבה)סרטניים

אם לא מפרידים אותם הם נקראים . נוגדנים מונוקלונליים (י הרצה בקולונות"ע) האפיטופים למבחנות שונות

.חיידקים פוליקלונליים

תאי . תאי זיכרון1 נוגדנים : משני סוגים 1-עוברים אקטיבציה והם יכולים להפוך לואז הם נוצרים כנאיבים Bתאי

ושם הם מחכים נשמרים בעיקר בקישוריות הלימפהתאי הזיכרון . הזיכרון מיוצרים בעיקר בבלוטות הלימפה

.לפגישה חוזרת עם האנטיגן

:סוגים של תגובה 3

1. Agglutination- וגורמים להם לאגרגציה של הגורמים הזרים יחד עם נדבקים לגורם הזרהנוגדנים . שקיעה

מרכז את התגובה של בנוסף זה גורם לריכוז הגורם הזר וכך . IGMהכי אקטיבי בפעולה זו הוא ה. הנוגדנים

[גלוטנציה של תאי דם אדומים -המגלוטנציה] .ים למקום אחד'המאקרופאג

5. Opsonizatin- לא בהכרח גורם להם להיצמד אחד לשני אך במצב שכל כך -ה בנוגדניםהגורם הזר מכוס

.של הגורם הזר ליזיסלמקום ו ים'זה מזרז הגעה של מאקרופגהרבה נוגדנים נמצאים יחד

3. Neutralization- בעיקר קשור לוירוסים המשחררים טוקסינים לסביבה. ניטרול .IGG הוא העיקרי שמטפל .

.ומונע ממנו לשחרר טוקסיניםנקשר לאיזורים בוירוס הוא

הם לא מזהים את -הקשירה של הנוגדנים גורמת להגעה של תאי דם לבנים נוספים שהם לא ספציפים .2

התאים מפרישים . קורה כאשר צריך לחסל גורם זר גדול (.NK)הגורם הזר אלא אם כן יש עליהם נוגדנים

.כימיקלים שהורגים את האנטיגן

31

ים בסטים של חלבונים המסתוב)המשלים ' מפעילים את מע IGMוגם IGGגם -המשלים' אקטיבציה של מע .2

הם מחוררים את הגורם הזר ובכך ברים אקטיבציה כשהם עורק . (י הכבד"כ מסונטזים ע"בדר, בדם

.מפוצצים את האנטיגן ומשמידים אותו

כי אין הכרה של מןהתגובה לוקחת יותר ז. IGG-ו IGMלאחר החשיפה לאנטיגן משוחררים -תגובה ראשונית

שתפקידם לזכור את נוצרים תאי זיכרון לאחר הפעלת כל המערכת ואין כבר סכנה בסוף התהליך. הגורם הזר

.טניגןאה

. תגובה יותר מהירה ואינטנסיבית בגלל שיש תאי זיכרון. היתקלות של אותו גורם זר בפעם השניה -תגובה שניונית

.עם אותו גורם זר 5נכון רק למפגש (. אפשר לראות בגרף במצגת) עליה מאוד מהירהמצפים לראות

.ניתן לזהות איזה מחלה יש לפי סוג הנוגדנים. ישנה משמעות לאיזה סוג נוגדנים יש בדם

, אישה בהריון עד שליש ראשון. קטרקט, חירשות, מומים מולדים -אצל עובר מסוכןלא יותר מידי מסוכן אך -אדמת

גבוהה IGMאם היא אף פעם לא היתה חולה באדמת נראה ספירת נוגדני . את המחלה לעוברהיא יכולה להעביר

אם האדמת מגיעה לאחר השליש הראשון . ולכן אם היא נהיית חולה זה מסוכן ויכול להיות שצריך לעשות הפלה

יהיו גבוהים ולכן IGGיהיו נמוכים ו IGMנוגדני , אם האם כבר היתה חולה לפני ההריון .בדרך כלל זה פחות מסוכן

(וגם זה עובר לעובר)ה וזה לא אמור להוות בעיה לתינוק התגובה תהיה מהיר

תא מהמערכת 1 יכול להיות תא מתוך תאי הגוף. לא מבינים את הבעיה ללא תא שמציג להם את הבעיה -Tתאי

נמצא בכל תאי MHC 1HLA .MHCמציגים להם את האפיטופ של הגורם הזר הנכנס לגוף יחד עם . האימונית

.בלבד הנמצאים בפגוציטים 2mhcהגוף ו

גים שונים יכולים להיות מסו. מטווחים תגובות אימוניותהם . האימונית' הם מסרים כימיקלים של המעהציטוקינים

, מגנים מפני זיהום ויראלי -אינטרפרונים. מקשרים בין תאי דם לבנים -אינטרלוקינים -שלכל אחד יש תפקיד אחר

.מושכים תאי דם לבנים לאזורים מזוהמים -וקיניםכמ

יצירת ציטוקינים להכיר את הגורם Tהקומבינציה גורמת ל MHC קושר אפיטופ לחלבון תא מציג אנטיגן

.המשוחררים לסביבה

ומתחיל . ועם אפיטופ זר שנכנס לסביבה class 1 MHCי "מזוהה ע. CD4+מציגים על פני השטח T helperתאי

מסוג ציטוקינים והשניה אקטיבציה Tקריאה של עוד תאי : פעולות במקביל 5-הגורמים ל IL2לייצר ציטוקינים כמו

[.T HELPERאיידס מחסל את תאי . ]ליצירת נוגדנים Bשל תאי

MHC CLASSי "שנכנס לתא ומוצג ע י תאים של הגוף שנתקלו בגורם זר"כ ע"ציטוטוקסיים מופעלים בדר Tתאי

כתוצאה מהקישור הוא +.ּ CD8הסמן האופייני הוא . (הורגים את תא המטרה) קושרים את הקומבינציההם . 1

מתחיל לשחרר חלבון שנקרא פרפורין שיוצר חורים בתא שעבר אינפקציה וכתוצאה מכך גורם להרס התא ואז יש

.ים'י מאקרופאג"ניקוי של השטח ע

.Tי "י גורמים המופרשים ע"מופעלים עהם . NKים ו'שגורמים לניקוי השטח הם לא ספציפים והם מאקרופאגהתאים

31

NK- מזהים נוגדנים הקשורים לאנטיגנים או תאים . לא ספציפיםהם . לימפוציטים שהורגים וירוסים ותאי סרטניים

צריכים להקשר לתא כדי להרוג הם לא פגוציטים אבל הם כן .הם לא דורשים גירוי של אנטיגן. MHCשחסר להם

.אותם

:האימונית למטרות הבאות' בבדיקות של המעמשתמשים

והאם האדם כבר נחשף, איזה סוג זיהום, רוצים לזהות מתי היה הזיהום -זיהומים מיקרוביאלים.

לזהות איזה מחלה ולעקוב אחר המחלה -מחלות אוטואימונית.

החיסון' כשל מולד במע

(איידס) החיסון' כשל נרכש במע

דיאגנוסטיקה בסוגים שונים של סרטניםביצוע

האימונית במטרה לרפא מחלות' שימוש במע.

.כדי לדעת האם זו פעם ראשונה שהאדם נלחם במחלה זו IGG-ו IGMבבדיקות בודקים

-מחלות אוטואימוניות

תוקפת המון סוגים של . אוטואימונית כללית -זאבתמחלת -עצמימייצרות נוגדנים כנגד במחלות אוטואימוניות ש

כנגד נוגדנים ELISAאו ANAלאבחון משתמשים בשיטת . יש פריחה על הפנים שמזכירה זאב. תאים בגוף

דלקת כרונית של -ראומטיד ארטריטיסהדיאגנוסטיקה קיימת גם במחלות כמו . שהם כנגד עצמי -ספציפים

גדנים אלא וונ Tרוב המחלות האוטואימונית לא בודקים רק . שהם כנגד עצמי Tשל תאי בודקים כמות -המפרקים

.ברב המחלות נראה את הבעיות בכל המדדים. תערובת

ANA- anti nuclar antibody- %41-42 מחולי הזאבת יהיה להם תשובה חיובית בבדיקה אך לא כל מי שיש לו

:לבדיקה זו מספר שלבים .שובה חיובית הוא חולהת

כמה פעמים צריך .נוכחות וכמותנוגדנים מבחינת בודקים -ם כנגד הגרעין של תאים עצמייםבדיקת נוכחות נוגדני

ככל שמדללים יותר כך הכמות . (טיטר) NA Aלדלל את הפלסמה של אותו אדם כדי להגיע לחוסר נוכחות של

מבחן -/1:2-/1:1מדללים אם . ANAל אין נוגדניםמבחינת אבחון /1:2מדללים אם . הראשונית היתה יותר גבוהה

כמעט בטוח מעיד על , חיובי -/1:6. יכול להעיד גם על מחלות רקע אחרות. ANAלא בהכרח מראה על . חיובי

.מחלה אוטואימונית1 זאבת

דגימה שיוצאת שמזהיםברגע . לבדוק את תוצאות הבדיקה יש צורך להשוות לביקורת חיובית ושלילית על מנת

בכל . //1:5, /1:11, /1:16, /1:12מדללים . לוקחים ממנה דגימה ומתחילים לדלל( הדומה לביקורת) חיובית

. כלומר לאדם שממנו נלקחה הדגימה יש מחלה אוטואימונית. //5המיהולים הדגימה יצאה חיובית חוץ במיהול של

.כדי לדעת מה חומרת המחלה /16ממשיכים לאחר

11111513 1שיעור

Titer =מיהול.

32

:שלבים 3יש ANAלבדיקת

חיובי או שלילי .1

טיטר אם חיובי .5

לפי זה ניתן לזהות את סוג המחלה -בודקים איך הנוגדנים מחברים לגרעין .3

האדם לא : יכולות להיות כמה אפשרויות. false positiveיש מצבים של .בדם ANAלהרבה אנשים יש נוגדנים ל

, סרטן' האדם חולה אך לא במחלה אוטואימונית לדגANA 1ך מבחינה גנטית הוא מייצר את את נוגדני החולה א

מהאוכלוסיה ולכן צריך להזהר עם %2 -נמצאים באופן נורמלי בכ ANAנוגדנים של . 'דלקות של רקמת חיבור וכד

.פירוש התוצאות

screen ANA- אחת של אדם בריא ואחת של אדם -לדגימות ידועותבודקים תוצאות של אנשים שונים בהשוואה

.חולה

. לאחר בדיקת הטיטר בודקים את תבנית התקיפה של הנוגדנים את הגרעין. מי שנמצא חיובי עושים לו טיטר

.תקיפה הומוגנית אופיינית למחלות אוטואימוניות אחרות. תבהגרעין אופיינית לזא( RIM)תקיפה בהיקף

(tcpa) ssaysTcell proliferation a- בודק יכולת התרבות של תאי . כמעט לא עושים את הבדיקות הללוT . יש

קושרים אותם , T-לוקחים את תאי ה(. 'וכו B 1Tחלק מתאי )הרבה מחלות בהם יש מחסור בחלק ממערכת החיסון

עוזר לבדוק את קצב)ת רדיואקטיבי ים מסומניםלמצע ונותנים להם גורם הגורם לפרוליפרציה יחד עם נוקליאוטיד

שוטפים . הקשורים Tשוטפים את כל העודפים ומשאירים רק את תאי ה, נותנים תקופת הדגרה(. הפרוליפרציה

ר יכולת להתרבות למרות חוס .דיואקטיביות תהיה גדולה יותרככל שהיו יותר פרוליפרציות כך כמות הר. ומפוצצים

.מולדותשיש טריגר לגדילה אופייני למחלות אוטואימונית

Congenital immune deficiencies- יכול . כ מזהים בילדות"בדר. של מרכיב במערכת האימונית מחסור מולד

.ועוד Tתאי , B ,IGAתאי : להיות מחסור של נוגדנים

האמא לא מעבירה לבן ) ילדים חולים הרבה בגלל שאין להם עדיין זיכרון חיסוני. כ מגלים מחסורים אלו בילדות"בדר

עליה , IGG-בעיה מולדת תהיה ירידה חדה בבמצב של . החיסון שלהם' ולכן ככה הם מפתחים את מע( את הזיכרון

.IGA -וב IGMירידה ב, בהידבקות ובמשך המחלה

Acquired immune deficiency- הטיפול והמעקב הוא . איידסלדוגמא -של מרכיב במערכת החיסון מחסור נרכש

(.נהרסים THבאיידס ה+ )ּ CD4י ספירה של "ע

:מחסור מערכת החיסוןיכול להיות לנו

.מסוג זהבעיה מהמחלות הן /%2. דפקטים מכל הסוגים -(המערכת ההומורלית) B תאי של .1

.מהמחלות /%2/-3 -(Tתאי ) לולריתמערכת הצ .5

/%5בערך – תאים שעושים פגוציטוזיס .3

.%5 –מערכת המשלים .2

33

WBC-ו CBCיבדקו לו . חולה בזיהומים בשכיחות לא סבירה ילד כזה יגיע אם הוא1 אדם -מעבדהנת מבחי

יש אימונוגלובוליניםלאחר מכן יבדקו כמה ( מגיע באחוזים, כמה יש -תת קבוצה בתאי דם הלבנים כל)דיפרנציאלי

.גם כמות וגם איכות -נוגדניםבסרום וכמה לו

לא נוצרים על פני השטח ש' תאים סרטניים מציגים מול. נוגדנים גם נגד תאים סרטנייםהגוף מייצר , מבחינת סרטן

.ומייצר נוגדניםמזהה את הגורם כשונה הגוף. י תאים בריאים או מציגים כמות שונה מתאים של העצמי"כ ע"בדר

בון טירוזין קינאזנוגדנים נגד חל hreceptin: לדוגמא. תרופות כנגד סרטןבעובדה הזאת כדי לייצר יםמשתמש

2-HER הגוף מייצר את הנוגדנים . תרופה שמשתמשים בה הרבה בסרטן השד .רצפטור שנמצא על תאי הסרטן

.התרופה מגבירה את הכמות -הללו אך בכמות קטנה מידי

Blood chemistry -

מסויימות ובקרה אבחון של מחלות , מטרה לאבחן באיזה מצב מטבולי האדם נמצא. בדם בודק פרמטרים של כימיה

.על טיפול

sequential multiple analyzer -SMA- במעבדות מרובות שניתן לעשות על דגימה מסויימת רצף של בדיקות

, בדיקות ספציפיות 2מבצע SMA-4' אפשר לבקש קומבינציות שונות של בדיקות לדג. בדיקות 2-/5בין .גדולות

6-SMA הבדיקות שבודקים. שעות 1של בצוםכ "נעשה בדר .בדיקות ספציפיות 6מבצע:

גלוקוז בדם

פוספט, סידן, כלור, אשלגן, נתרן -אלקטרוליטים.

אנזימים

ליפידים

תרופות מסויימות

גזים

:מאזן הנוזלים

מסך המים /%5יבוד של א. 2/-/%1תינוקות אצל . מהגוף שלהם זה מים /%22-2 -יםנש, 22-/%6 -גברים

גם בגלל שינויים פיזיולוגים , מים בגוף 22-/%2בגלל מאזן נוזלים לקוי יש להם רק קשישיםברוב ה. מוות= בגוף

.(סרקופניה) וגם בגלל איבוד מסת שריר

הם תוך תאיים 135מתוך הנוזלים . מוצקים /%2, נוזלים /%6-אצל גבר, נוזלים %22מוצקים %22אצל אישה

(ICF) נמצא מחוץ לתאים 131-ו (ECF)- הכמות בדם היא הכי .הנוזל הבין תאי -/%1, בפלסמה /%5: 5-מחולק ל

.קטנה

.אנו לא יכולים לדעת מה קורה בתאים. לנו יש יכולת ביוכימית לבדוק מה נמצא בפלסמה

ICF- עוזרים למטבוליזם ומשתתפים מים ברמה התאיתה. השלד המיקום העיקרי של מים בגוף נמצא בתאי שריר

.בתגובות

34

ECF- להעביר תפקיד המים שם הוא -הנוזל הבין תאיו( בוני הפלסמה ומעט חומרים אחריםחל, מים)הפלסמה

.לשעת חירוםהנמצא שם מאגר מים אלו הם גם . 'וכד הוצאת מרכיבים טוקסיים לדם, גזים, מזון

, בין עצמות, מפרקיםנמצא ב, ECFמה trascellular component- %1באקסטרצלולר יש עוד מדור שנקרא

במצבים קיצוניים יכולים להצטבר . כ יש בהם כמות מים קטנה"שבדרכל אלו הם חללים אנטומים .חיבוררקמות

.להתנפח ולשנות צורה, בהם נוזלים

איזון תמידי בין המים בתוך הוא מנסה לשמור על .הגוף נמצא במצב של הומיאוסטאזיס מבחינת נפח הנוזלים

האיזון . (ת שינויים כתוצאה מנפח הפלסמה או ריכוזים אוסמוטייםיכולים להיו) התאים לבין המים מחוץ לתאים

.נשמר בעזרת קטיונים ואניונים בריכוזים שונים

כ "אח הוא העיקרי נתרן -בנוזל בין התאים. סידן ומגנזיום, אחריו אשלגן. העיקרי הוא נתרן, בפלסמה -הקטיונים

.נתרן וסידן, מגנזיוםכ "אח, בעיקר אשלגן -בתוך התאים. אשלגן סידן ומגנזיום

דומה : בנוזל בין התאים. תרכובות אורגניות וחלבונים, (בי קרבונט) HCO3, כלור בעיקר: בפלסמה -האניונים

.חלבונים ותרכובות אורגניות, PO4הרבה , כלור, בי קרבונט: בתוך התאים. רק קצת פחות, לפלסמה

.בוניםוחל, אוריאה, גלוקוז, CO2 -עם מטען ניטרלי' יש גם מול

.כולם שומרים על מאזן הנוזלים

1 הפרשה)י פעולת הכליות "מעבר מים וע, טרנספורטים של אניונים וקטיונים" הגוף שומר על הומיאוסטאזיס ע

.ECF=ICFבמצב תקין (.ספיגה

ים מ, מיליאוסמולר לליטר /51-פחות מ -היפוטוניתבתמיסה -של נוזלים כדוריות דם אדומות נפגעות בחוסר איזון

מים יצאו . מילירוסמולר לליטר /51-יותר מ -היפר טוניתבתמיסה . ייכנסו לתא כדי להשוות ריכוזים והוא יתפוצץ

.והתא יתכווץ החוצה

!!מים הולכים אחרי נתרן

(יכולים לקרות בו זמנית: )תהליכים במאזן הנוזלים

פסיביתהליך . עד להשוואת ריכוזים מריכוז מומסים נמוך לריכוז מומסים גבוה מעבר מים -אוסמוזה.

פאסיבי תהליך(. אם הממברנה מאפשרת)מריכוז גבוה לנמוך מעבר מומסים -דיפוזיה.

יותר -משאבת נתרן אשלגן -'דוג. באנרגיהמעבר מומסים נגד מפל הריכוזים תוך שימוש -נשאים אקטיבים

.ICF-ל ECF-היותר מים נכנסים לתא וכך נשאר האיזון בין , נתרן יוצא מהתא

.כמות המומסים ליחידת משקל של מים -אוסמולליות

נקבל . אוריאה וסודיום, המומסים שנבדקים הם גלוקוז. בסרום או בשתןנמדד . אדם-משקף מצב התייבשות של בן

(רגילה זה אותו דבר' במים בטמפ. )ג"לק1 אוסמולר לליטרביחידות

בתנאי שרמת הגלוקוז והאוריאה בדם תקינותאם זה לא ניתן כמדד אפשר לחשב את זה לפי כמות הנתרן בסרום

Na(mmol/L)*2serum serum osm/L=

.בפלסמה mOsm/kg-280 300 -ערכים תקינים

.זה מצב קריטי המצריך טיפול מיידי /35או גבוה מ /52-נמוך מ

35

בשתן הטווח רחב יותר כי יש שינויים בהתאם לכמה הגוף צריך . mOsm/kg-250 900 -ערכים תקינים בשתן

.לפנות

יש .מבחינתנו כי הגוף אמור לשמור על מאזן ICFמשקפת את האוסמולליות של ה ECF-האוסמולליות של ה

.מכניזמים שונים המבקרים את מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים

- הורמונים שמשתתפים במאזן

ADH (ןאנטי דיורטיק הורמו ) מסונתז . פחות השתנה, מעלה צמא, שימור מיםמעודד -וזופרסיןנקרא גם

.ביותרת המוח האחוריתבוסיקולות בהיפותלמוס ומאוחסן

מסונתז באדרנל .מבקר ספיגת נתרן והפרשת אשלגן -אלדוסטרון.

(atrial natriuretic peptides) ANP- בנפח י תאים בשריר הלב כתוצאה מעליה או ירידה "משוחרר ע

. מבקר את משק המים והנתרן. הדם

.הזנות פראנטרליות ואנטרליות גם נלקחות בחשבון. ליטר 3בערך . אוכל ונשימה, בשתיה -לגוף נכנסיםמים

מה שיוצא אמור להיות שווה למה בסוף. העיכול ודרך הכליות' דרך מע, (ג"תלוי בפ)בנשימה , בהזעה -יוצאיםמים

.שנכנס

בתהליך הריפוי יש הרבה מים שמתנקזים -ריפוי פצעים, הקאות, שלשולים, חום כוויות: וד מיםדרכים נוספות לאיב

.או שצריך לנקז אותם החוצה

:ותפקטורים המשפיעים על אוסמולרי

בסרום :

o עליה באוראה , צריכה גבוהה של נתרן, (השתנה מרובה) סכרת, אובדן נוזלים - באוסמולריותעליה

.כוויות, חום, ספסיס, התייבשות, בדם עקב בעיה בכליות

o (.פחות אלדוסטרון) אי ספיקת אדרנל, היפונתרמיה, כשל בכליות -באוסמולריות ירידה

שינוי בנוזלים:

o הזעת , חום, שלשולים, הקאותבעקבות או בין תאי1 בפלסמה ו ירידה בנפח הנוזלים -היפוולמיה

.סכרת, כוויות, יתר

o עליה בנפח ה -היפרוולמיה-ECF המים עוברים לתאים והתאים . כתוצאה מאצירה של מים וסודיום

צריכה מרובה של נתרן, תרופות, סרטן, בעיה בכליות, כשל לבבימנגרם כתוצאה . מתנפחים

.ומחסור בחלבונים

- במעבדה

:נראה התייבשותבמצב של

עליה בהמטוקריט

עליה בBUN ולא בפרופורציה לקריאטנין.

שתןעליה באוסמולליות בדם וב

36

ירידה בנפח השתן

שתן כהה

:נראה עודף נוזליםבמצב של

ירידה בהמטוקריט

אוסמולליות נמוכה של דם ושתן

ירידה בBUN.

(blood urea nitrogen) BUN- אוראה . מתקבלת אמוניה שהיא רעילה לנו גרעין' וחו במטבוליזם של חלבונים

השלד הפחמני . חלבונים שמתפרקים מתפרקים לשלד פחמני וחלק חנקני. אורית הם צורות פחות טוקסיות' וחו

.עובר למעגל קרבס והחלק החנקני הולך לבניית חלבונים או נכנס למעגל האוריאה

עבור והאוריאה אמורה למעגל האוריאה מתרחש בכבד . הגוף לא אוגר. USE IT OR LOSE IT -לגבי חלבונים

.כ על כשל כלייתי"עליה באוריאה תצביע בדר. ןבשתהתפנות להגיע לכליות ול, לדם

. בולדים הערכים הם קצת יותר נמוכים ממבוגרים .%52בהריון תהיה ירידה של .ל"דצ1ג"מ /-/5 -ערכים תקינים

.הערכים הם מעט גבוהים יותר בקשישים

יתפנה שצריך ולכן לא יגיע כמו שצריך לכליות ולא הדם לא זורם כמו -כשל לבבי: יכולים לנבוע מ גבוהיםערכים

הגוף סופג שוב את החלבון מהדם -העיכול' דימום במע, מחלות כליה, התייבשות, צריכה גבוהה של חלבונים, טוב

.שהאדם איבד

.ושתיה מרובה( חסר בחלבונים וקלוריות) תת תזונה, מבעיות בכבדיכולים לנבוע נמוכיםערכים

/1111155 4שיעור

אלא אם כן יש ( כמות קבועה) מופרש בצורה קבועהכ "בדר. ין פוספט מהשריריםתוצר פירוק של קריאט -קריאטנין

(. נמוך יותר -זקנים, גבוה יותר -אתלטים למשל)מצב יוצא דופן

ל"דצ1 ג"מ /./-1.5: ערכים תקינים

/BUN 5/:1-1:יחס קריאטנין

כאשר ניתן לבקר על ספיגה מחדש של -הכליות עושות ספיגה מחדש. למטההיחס יכול להשתנות למעלה או

.אך ספיגה מחדש של קריאטנין נשארת קבועה, אוריאה

.רמות גבוהות של חלבונים בדיאטה, התייבשות, (מחלת לב)פחות זרימת דם לכליות בעקבות -ביחס עליה

.יגהתת ספ, שהכבד לא מייצר אוריאהבגלל -מחלת כבד -ביחס ירידה

:מאזן אלקטרוליטים

37

חוסר איזון של אשלגן פחות נפוצות אך יותר . כ חוסר איזון באלקטרוליטים נגרם ממצב של חוסר איזון של נתרן"בדר

.מסוכנות

-נתרן

הקטיון העיקרי בנוזל החוץ נתרן הוא . לגוף סטיה מטווח זה מסוכןכל -טווח צר. meq/L-135 145 -ערכים נורמלים

לבקרה עצבית חשוב . ההבדלים והשתנות הריכוזים הם בעקבות מעבר מיםולכן פחות חדיר ממברנותנתרן . תאי

.לצאת מהטווח התקין מבוגרים ועוברים נמצאים בסיכון. עוזר לשמירה על מאזן חומצה בסיס, ומוסקולרית

ויים במאזן הנתרן יכולים שינ. וזיעה עודפים מפונים דרך השתן. רמות נתרן פרופורציונליות לכמות הנתרן בדיאטה

.לגרום להתפשטות הנוזל החוץ תאי או כיווצו

ANP -מידי נמוךכאשר , (בכליות של מים מעלה ספיגה מחדש)אלדוסטרון , ADH -מידי גבוהכאשר : מנגנוני איזון

(atrial natiuretic peptide)- מהכליות מים מעלה פינוי.

פחות עליה בצמא, ADHהפרשת רצפטורים עוברים סימולציהרצפטורים מסוג אוסמו -עליה בנתרןכאשר יש

.כך הגוף מדלל את הדם ומוריד את הריכוז שתן

ירידה בנפח הנוזל פחות צמא, ADHפחות אוסמורצפטורים עוברים סימולציהגם -ירידה בנתרןכאשר יש

.ריכוז עולה

פחות צמא, ADHפחות , פחות אלדוסטרון ANP הפרשת לחץ על כלי הדם עליה בנפח הנוזלכאשר יש

.יותר מפרישים נתרן ומים בשתן, פחות שותים

עליה , טרוןואלדוס ADHעליה ב 5מופרש רנין ואנגיוטנסין ד יורד"נפח הדם ולירידה בנפח הנוזלכאשר יש

.העלאת נפח הנוזל בצמא

כ לא "בדר) מנפח נוזל גבוה יותראו שתןמאיבוד מסיבי של נתרן בכ קורה "בדר. ירידה מהטווח -היפונתרמיה

, ירידה בטונוס שרירים, התקפים, חוסר ריכוז, כאבי ראש, בלבול: סימנים(. מעודף שתייה אלא מחוסר הפרשה

.שלשולים, הקאות, עוויתות

. נוזלוגם בלי עליה בנפח ( גם מים וגם נתרן עולים)יכול להיות יחד עם עליה בנפח נוזל . עודף נתרן -היפרנתרמיה

צריכה , (אדרנל קורטיקוסטרואידיםכתוצאה משימוש ב) עודף אלדוסטרון, בעיית כליות, התייבשותיכול להיות מ

חולשת -בהתחלה :סימנים. כדי להשוות ריכוזים( ECF-ל ICF-מים עוברים מ) התאים מתכווצים. עודפת של נתרן

,קומה, פרכוסים ,גירודים ,חוסר מנוחה, בצקת -םסימנים מאוחרי ,צמא, בלבול -סימנים מתונים, עילפון, שרירים

.קצב לב מוגבר, ד"עליה בלח, נזק למוח -סימפטומים חמורים

היחס בין כל המרכיבים -urin specific gravity-עליה ב, עליה באוסמולליות, עליה בנתרן בסרום: נראה במעבדה

רק שמתייחס לריכוז -דומה לאוסמולליות. כליותכ להערכת תפקודי "המשמש בדרמדד -להכימיים בשתן לבין הנוז

.ולא רק לחלק בשתן ולכל הכימיקלים

38

Normal specific gravity range- 1./5-1./3 מחלות , סוכרת: מערכים אלו עלולה להגרם מ ירידה. ל"מ1 גרם

, האדרנל כשל של, התייבשות: מערכים אלו עלולה לנבוע מ עליה(. צריכה)עודף נוזלים , כליות מסוימות

nephrosis , כשל לבבי1 מחלת לב.

-cl-כלור

חשוב לאיזון . ללא השקעה אנרגטית ICF-ל ECFעובר בקלות מ, ECFהנפוץ ביותר ב. ליטר1 מילימול 41ערך תקין

תהליכים בגוף שמעלים ספיגה חוזרת של נתרן משפיעים על ספיגה . ADHי "מבוקר ע. אניונים אחרים בנוזלי הגוף

.כלור חוזרת של

-Kאשלגן

עוזר . חיוני לתפקוד תאי הלב ולתפקוד תאים נוירומוסקולריים. ICF-קטיון עיקרי ב .mEq/L-3.5 5.5 -ערך תקין

כאשר הגוף מנסה להיפטר .בגוף ולשלוט על הנוזל שנכנס ויוצא מהתא באוסמוזה לשמירה על מאזן חומצה בסיס

י עידוד "אלדוסטרון מבקר את רמתו בדם ע. הגוף מכניס יוני מימן לתאים תוך הוצאת יוני אשלגן לדם H+ מעודף של

.תאים בכליות להפריש אשלגן במידת הצורך

.קטנה והוא הרבה פחות מבוקר מנתרן ECFרמתו ב, בעיקר ICF-כיוון שנמצא ב

יורד PH-כשה. עולה PH, אלדוסטרון מופרש, ריכוז הנוזל החוץ תאי עולה: כאשר הפרשתו החוצה מהגוף עולה

.אשלגן ולא מפריש אותו( מחזיר)הגוף שומר

אם , הפרשה לא נורמלית של אשלגן -בעיית כליות, (שלשולים, הקאות)העיכול ' איבוד דרך מע: סיבות -היפוקלמיה

(מדלל את הדם לפעמים)עירוי , כמות גבוהה נכנסת לתאים מסיבות שונות

" יישפך"אשלגן -הרס של תאים של רקמות מסיבה כלשהי, במיוחד בחולי כליות -עודף מעירוי: ותסיב -היפרקלמיה

. עודף אשלגן הוא מצב מסכן חיים. לתאים ויוציא אשלגן לדם ויכול להגיע לעודף H+הגוף יכניס -חמצת, לדם

בסכרת גם יש מצב של .בדםאשלגן עולה למשל אין אינסולין 1אינסולין מכניס אשלגן לתאים ובמצב של סוכרת

.היפר לתאים ויוציא אשלגן H+קטואצידוזיס ושוב הגוף יכניס יוני

.וחוסר אלדוסטרון גם גורמים לעודף אשלגן ( יורדת ההפרשה של אשלגן) כשל כלייתי

-סידן

5.5mEq/L-4.5. %44 -טווח נורמלי. י הכליות"מאוחסן בעצמות ומופרש ע, העיכול' נספג במע, בעיקר בעצמות

בצורה היונית . מושפעות מהדיאטה ורמותיו קשור לחלבון סידןה .ורקמות רכות ECF-נמצא ב %1, נמצא בעצמות

.ושיניים פעילות אנזימטית ובניית עצמות, לקרישת דם נחוץסידן , כמו כן. שלו הוא חשוב לעצבוב תאי שריר

.ופוספט( קלצטריול -הצורה הפעילה) Dקלציטונין וויטמין , PTH -ספיגה ורמות הסידן מושפעות מ

. אלבומין פחות קושר סידן ובבססת הוא קושר יותר סידן, במצב של חמצת. ןמהסידן בסרום קשור לאלבומי /%2

בתוצאות . הוא ההורמון העיקרי שמווסת רמות סידן חופשי PTH. שלו סידן חופשי הוא הצורה הפעילה ביולוגית

39

צריך לבדוק שרמות האלבומין תקינות כדי לדעת שהרמות (. קשור ולא קשור) total Caבלים את מעבדה מק

.בעיות באלבומין ישפיעו על תוצאות אלו. שקיבלנו בבדיקה מייצגות

פוגע בעיבוד של )כשל כלייתי , היפרפוספוטמיה, היפומגנזמיה, תירואיד-הסרה של בלוטת הפרה -היפוקלצמיה

.מהכליה Dירידה בספיגה של ויטמין , (Dויטמין

הפרעות , הפרעות נוירולוגיות, התכווצות של השריר בגלל החשיבות לעצבוב שריר נראה לפעמים -תוצאה

(לא נורמלי ECG).קרדיווסקולריות

עליה מסיבית בצריכת, היפרפרהתירואידזם, (העצם' של מע)ן סרט, שינוע סידן מהעצם לדם: סיבות -היפרקלצמיה

(.נדיר) D 'ויט ואסידן

, כמו בחילות העיכול' בעיות במעדרך , דיכאון ורגזנות, בלבול: ופסיכיאטריות מבעיות נוירולוגיותהחל : מופע קליני

.שיבוש בקצב לב -בלבו( פולי אוריאה, צמא) בעיות בכליותהקאות וכאבי בטן ועד

-מגנזיום

חשוב למטבוליזם של פחמימות , ן ונתרן דרך הממברנותחשוב למעבר אשלג. mEq/L-1.5 2.5: ערכים תקינים

עברת סיגנלים חשוב בה, שריר-העצבים המרכזית ושמירה על פעילות עצב' בהעברת סיגנלים במעחשוב ,וחלבונים

.צמודה לבקרה של אשלגן וסידןויש לו בקרה , חשמליים בתאי עצב

.ECF-ב %1-ו ICF-השאר ב, בתור מלח מגנזיום נמצא בעצמות %22במבוגרים

.קופקטור לאנזימים ולמשאבת נתרן אשלגןמהווה . ICF-הקטיון השני הכי נפוץ ב

. תלוי במגנזיום PTH-הפרשה של ה .ובתפקוד שריר הלבקריטי בתפקוד נוירומוסקולרי העברת אותות בסינפסות

.עודפים מופרשים בשתן

, הרעבה, דלקת בלבלב, (חוסר ספיגה)העיכול ' ו מעא אובדן דרך השתן1 פחות צריכה, חוסר תזונתי -יהמהיפומגנז

.היפופרהתיראודיזם עם היפוקלצמיה, השתנה מרובה, (הגוף מאבד תאים) כוויות, אלכוהוליזם, תת ספיגה

.בעיקר תרופות נוגדות חומצה: צריכת תרופות שמכילות הרבה מגנזיום, מכשל כלייתיבעיקר נגרם -יהמהיפר מגנז

.(דום לב) cardiac arrest -ו ברדיקרדיה, קומה, ירידה בקצב נשימה, בלבול, שרירים נמוךטונוס -סימנים

-זרחן

.mg/dl-2.5 ,1.4 mmol/L-0.8 4.5 -ערכים תקינים

עוזר ברגולציה של סידן ושמירה . וכניסת גלוקוז לתאים CNS-תפקוד תקין של ה, חיוני לחמצון תאים. ICF -בנמצא

מאוחסן כמלח של קלציום פוספט בעצמות %12. ובעל קשר הפוך עם סידן PTHמושפע מה. על מאזן חומצה בסיס

4PO2H ,-2- -כ נמצא בצורה אינאורגנית %12. ובשיניים4HPO ,-3

4PO.

-4PO2H הוא בופר חשוב של +H ן בגוף הם אלה שמווסתות אתההורמונים שמאזנים את הסיד .נוזלי הגוף ובשתןב

-4PO2H בדם :PTH וויטמיןD.

PTH-י הוצאה מהעצמות"מעלה פירוק עצם ע, מונע ספיגה חוזרת של פוספט, מעלה ספיגה חוזרת של סידן ,

. מגרה סינטזה של קלצטריול, מעכבת יצירת עצמות

41

.ה ספיגת עצםעלמ, ה ספיגה חוזרת שלהם בכליהמעל. העיכול' במעשל קלציום ופוספט ה ספיגה מעל D-' ויט

ל- PTH אפקט הפוך על קלציום ופוספט לעומת ויטמיןD שלו אותו אפקט על שניהם.

. כשסידן עולה זרחן יורד ולהיפך

, בכליהבעיות בטובולים , היפרפרטירודואיזם, תת תזונה: הסיבות. בעיקר אלכוהוליסטים. נדיר -היפופוספטמיה

.קשיי נשימה, חולשת שרירים: במעבדה. היפרקלצמיהשיבושים הגורמים ל, חמצת מטבולית

מצב קטבולי , (ירידה בהפרשת פוספט PTH קצת )היפופרתירואידזם , נובע מכשל כרוני בכליות -היפרפוספטמיה

.מצבים הגורמים להיפוקלצמיה, הרס תאים -בגוף

.ולהפך HPTעליה בהפרשת מעט קלציום בסרום

- מאזן חומצה בסיס

, כשל לבבי, שינויים יכולים להוביל לקומה. בססת -גבוה יותר, חמצת -נמוך יותר. 32./-22./צריך להיות בין PHה

.הסרקולציה' קריסת מע

:אחראיות על מאזן חומצה בסיס דרך מנגנונים מטבוליים ומנגנונים נשימתיים' מע 3

1. Buffer system

co2הוצאת .5

ביקרבונטספיגה חוזרת של ו +H הוצאת -כליות .3

יכולה להוריד זמנית .לפתור בעיה רגעיתיוני מימן במטרה ( במצב אקוטי)מטרתה לקשור באופן זמני -הבופר' מע

. ביקרבונט ופוספט, חלבונים: השחקנים העיקריים. אך לה יכולת להפטר מהם. החופשיים בדם +H-את כמות ה

.ICF -ב פוספט יכול לווסת חומציות. והמוגלוביןאמינו ' חו -חלבונים

.בסיס חלש1 והאניון שלהחלשה ' הבופר מכילה חו' מע

. מקבל פרוטונים -בסיס+(. H)חלשה פחות משחררת פרוטונים ' חו. +Hחזקה תורמת יותר ' חו .H+תורמי -חומצות

PH = כמהH +חלשה' קרבונית היא חו' חו . יש בתמיסה.

- -קרבונית' ביקרבונט וחו3HCO שנמצא גם בהוא אניוןICF וגם ב-ECF .מקורו ב-h2o ו- co2 תלוי במעולכן '

.הבופר הזה מנוטרל ,CO2-חוסר ב, ולכן בבעיות נשימה. הנשימה

.בתוך התאים PHמווסתים ולכן ICFנמצאים בעיקר ב 2-4HPO -ו 4PO2H- -פוספט

.גופי קטו, לקטית' חו: אורגניות' מחוהמורכבים נוספים בופריםיש

/1111155 /1שיעור

fer systemfProtein bu- נפוצה ב' מע- ICF וב- ECF .י המוגלובין בתוך ה"מווסתת עRBC י אלבומין בפלסמת "וע

. יכול לקלוט מימןו מתפקד כמו בסיס החלק האמיני, לשחרר מימןלתפקד כמו חומצה והחלק הקרבוקסילי יכול .בדם

.בסיס1 האמינו יכולות לתפקד כחומצה ' חו /5מתוך /-צדדיות ב 'גם קב

41

. PHבשמירה על המערכות העיקריותאחת -(hco3 -בסיס) וביקרבונט (h2co3 -חומצה) קרבונית' חו

3. ח ומים"קרבונית נוצרת מפד' חו-+HCO+H3CO2HO2+H2CO

.של ביקרבונט שנוצרת מטבולית במערכות אחרות' ומע co2כי נוצרת מ -נשימה: מצבים 5-המערכת הזו תלויה ב

.זו לא תוכל לפעול' אין ביקרבונט מע1 ח "הוא כתוצאה של עליה או ירידה בפד PH-במידה והשינוי ב

החלק הראשון של התגובה . PH /.2של בי קרבונט וכך נשמר ' מול /5קרבונית יש ' של חו' על כל מול

h2co3co2+h2o בכדוריות דם אדומות בהם יש אנזים קרבונט דהידרוגנז שמקטלז את התגובהקורה בעיקר .

-H2CO3H++HCO -ה מהר ובצורה ספונטניתהחלק השני של התגובה קור3

= +Hכדי לגלות את החומציות בדם

-פרופורציונלית ל+ Hולכן כמות . CO2-היא פרופורציונלית לכמות ה -HCO3כמות יוני הביקרבונט

= +H

.יורד PHעולה + Hכמות יוני יורד hco3-עולה או ש CO2כאשר לחץ הגז

.עולה PHכמות יוני המימן יורדת עולה HCO3 -יורד או ש CO2כאשר לחץ

.יורד ולהפך PH-עולה ה 2coכשלחץ ה. PHלבין CO2יש יחס הפוך בין ריכוז

Antirial blood gases (ABG)- מדדים ל- h,HCO3O2,CO2,P:

לכל כיוון כבר 2./סטייה של ב. הטווח מאוד קטן ולכן יציאה מהטווח גורמת לנזק PH :/.22-/.32הטווח התקין של

.(בססת1 חמצת) מתחילה בעיה פיזיולוגית קשה

PCO2 :mmHg 22-32הטווח התקין של

HCO3 :56-55 mEq/Lהטווח התקין של

י שינוי "ע) בדם 2coלהוריד את כמות ה1 י נשימה ניתן להעלות "ע. י נשימה"מהמנגנון לשלוט בתהליך הוא ע לקח

ככה לאורך זמן PHלא ניתן לסדר את ה. בדם ולכן מצב של חמצת+ Hלעליה בלגרום ובכך ( קצב ועומק הנשימה

קרבונית ' בגלל שניתן להפטר מחו] .אחרות יצטרכו להתערב' מע, יומית אך לא לאורך זמן1 מה רגעיתרק בראלא

[.נדיפה' זו חו' ח קוראים לחו"י נשיפה של פד"ע

לא נדיפות ולכן יש ' התוצר של פעילות מטבולית היא חו י פעולה של הכליות"ניתן לטפל ע -רמות מימןמבחינת

+:Hמספר דרכים להפטר מעודפי

(יורת חומצי מהדם ///1שתן יכול להיות פי ) בשתן .1

.מוציאים מימן ומכניסים נתרןלהפעיל משאבות נתרן מימן שבה .5

.לספוג יוני ביקרבונט ואשלגן במקום מימן .3

.להפטר ממימן ובכך+ Hי הוספה של "ע אורית' קשירה של פוספט והפיכה של אמוניה לחו .2

? מתי יש בעיות של בסיס חומצה

42

ח ב"ירידה של פד1 עליה -בעיות בנשימהECF

שינוי במצב הביקרבונט ב -בעיות מטבוליות-ECF ( קטונים -'דוג)יצירת חומצה אורגנית ,מכל סיבה שהיא

(חשיפה לחומר מסויים)לא אורגנית ' או חו

.בססת נשימתית1 חמצת , בססת מטבולית1 חמצת : מצבים שיכולים להיות 2ישנם

(.לא זה שגרם לבעיה מלכתחילה) שיפצה על חוסר האיזון הוא זה שלא נפגעהמנגנון : מנגנוני פיצוי

1. Chemical buffers- (פחות משניה אחרי יציאה מאיזון) מידמגיבים

5. Respiratory copemsation- לא לטווח ארוךניתן לחיות כך ימים ספורים אך . שניות עד דקות.

3. Renal regulation- מחזיק לאורך זמן. לה אחרי כמה ימיםמגיע לשיא הפעו. דקות עד שעות .

:מארבעת המצבים הבאים 1-בדם יכול להשתנות ב PHה

Complele- רמות ההמנגנון הצליח להביא אתPH לנורמל.

Partial- ה-PH גבוה מידי1 נמוך עדיין

Respiratory- היפר ונטילציה או היפו ונטילציה

Renal- מפרישים אם הםH +ומכניסים ביקרבונט.

co2 עליה ב. היפו ונטילציה, דלקת ריאות' דוג, כתוצאה מבעיה נשימתית CO2עליה ברמות -חמצת נשימתית

.ספיגת ביקרבונט מחדש, +Hסילוק : דרך הכליות, הפיצוי יהיה מטבולי+. Hעליה ב

, היפוקסיה, לחץיכול לקרות במצב של . היפר ונטילציה, כלשהיא מסיבה נשימתית 2coירידה ב -בססת נשימתית

אפשר גם לנשום . ביקרבונט שיםיותר מפרי, בשתן+ Hפחות מפרישים . הפיצוי חייב להיות מטבולי. דלקת ריאות

.שקית

, חוסר תפקוד של הכליות, שלשולים קשיםיכול לקרות במצבים של . ביקרבונט נמוך מדימצב בו -חמצת מטבולית

+ Hבעיה הפרשת או שיש PHקשר לביקרבונט משתנה ה בלי, אחרות שנוצרות בגוף כמו גופי קטו' יצירת חו

.בכליות

.של ביקרבונט על מנת להוריד חומציות עירויאו co2על מנת להפטר מ היפר ונטילציה -או נשימתי -פיצוי

Anion gap- 3-(: י הנוסחא"עפ. ונים בדםיהרווח בין כמות האניונים וקטמה+ HCO -(Cl-+NA . 15-4טווח נורמלי .

, diabetic ketoacidosis -DKA, כשל כלייתי -מצבים בעייתים שוניםיכול להעיד על . נחשב רחב מדי /5מעל טווח

lactic acidosis- טוקסינים, כ בעקבות ספסיס"בד.

תרופות , הקאות: יכול לקרות מ. הנשימה' שאינם קשורים למע איבוד יוני מימןאו עליה בביקרבונט -בססת מטבולית

.התייבשות חמורה, משתנים, חומצהסותרות

ח אפשר לתת "בבי(. נשימה איטית, פחות נשימות)היפו ונטילציה י "ע CO2להעלות כמות -תגובה נשימתית

.אינפוזיה שמכילה אניונים וקטיונים שונים במטרה לאזן אותם בדם

43

ון שאחד הופרע והשאר כיו. כל המדדים משתנים, במצב של הפרעה. h+, hco3, co2 -מעבדה בודקיםבבדיקות

אם הוא נמוך . האם הוא נמוך או גבוה. PHבודקים את ה ?איך יודעים מה הבעיה הראשית. מנסים לאזן את זה

זה שמתאים , אם הוא גבוה להפך. וביקרבונט לראות מי מהם במצב שגורם לחמצת CO2מסתכלים על ( חמצת)

..הוא המקור הראשוני לבעיה PHל

:'דוג

היא גם סוכרתית ובגלל מצבה הפסיקה . היא מקיאה הרבה. ימים 2מגיעה עם שפעת שיש לה כבר 25אישה בת

.(כי לא אכלה) להזריק אינסולין

הטווח ) PCO2- 52, (נמוך) /CL- 1, (נמוך) /NA- 13: נתונים נוספים(. חמצת) PH- /.51: הערכים איתם הגיעה

.לא בטווחשניהם (. 55-56הטווח הוא ) /HCO3- 1, (32-22הוא

.זו לא ההפרעה הראשוני. בססת אמור לרדת+ H, יורד CO2כאשר

HCO3 כשהוא יורד. שלה נמוך ,H +עולה זו ההפרעה הראשונית. חמצת.

גופי מאגרי השומן שלה מתפרקים, לא אכלה כבר כמה ימים. הקאה ביחד עם סוכרת לא מאוזנת -מתאים למצבה

.ד בגלל ההקאות ולכן האישה הגיעה למצב של חמצת מטבוליתבי קרבונט כנראה גם יר. םעולי קטו

[NA-(Cl+HCO3)= 130-90=40. ] מתאים למצב של סוכרת לא מאוזנת. גבוה מאוד. /2האניון גאפ שלה הוא

Blood chemistry:

-אלבומין

לשמש כערך תפקיד נוסף שיש לו הוא . השומרים על לחץ אוסמוטי בדםהחלבונים 1. הנפוץ ביותר בדםהחלבון

.בגוף יוני קלציום ועוד, תרופות, ויטמינים, כלי תחבורה להורמוניםהוא גם . חלבוני תזונתי לתאים בגוף

.שינויים באלבומין יכולים להצביע על שינויים בתפקוד כבד. נוצר בכבד ומאוד רגיש לשינויים בתפקוד הכבד

שהמערכות בגוף מפסיקות ) דלקות ושוק, זונהמצב של תת ת, כליות, תפקודי כבדבערכים מצביעה על ירידה

(.רגע לפני המוות, לעבוד

.התייבשותכ מ"באלבומין נובעת בדר עליה

.ל"דצ1 גרם 2.2-3.2 -טווח נורמלי

-גלוקוז

במצבי עודף . א לספק אנרגיההמטרה הבלעדית של גלוקוז היכללי באופן. מטבוליט של פירוק פחמימותגלוקוז הוא

לאתלטים זה נגמר יותר , לא מספיקה ליותר מיום צום אחד)כמות הגליקוגן הנאגרת היא קטנה . כגליקוגןהוא נאגר

ולכן צריכה מרובה של פחמימות עלולה להעלות רמות עודפים של גלוקוז מנותבים ליצירת טריגליצרידים(. מהר

[.'ל להוריד טריגיחסית לשומני הדם יחסית ק!!! לא אומר שאוכלים הרבה שומן' טריג. ]'טריג

44

.ל"דצ1 ג "מ 2/-112 -טווח נורמלי לאחר צום

דיאטה לא , הפרשות גבוהות של אינסולין במצב של סרטן, מחוסר איזון הורמונלייכולות להיות נמוכותרמות

[מאוד מסוכן. ] סוכרת לא מאוזנת, מאוזנת

.דלקת בלבלב, סוכרת, ימותתזונה עשירה בפחמ, מחוסר איזון הורמונלייכולות לנבוע גבוהותרמות

.סוכרתכ ממצב של "נגרמות בדר מאוד גבוהותרמות

.סוכרת //5הם מעל , לא במצב של צום, מצב שבו רמות הגלוקוז בדם

.אם זה לא קורה יש בעיה. ביוכימית אמורה להכנס ולדאוג לזה שהרמות לא יעלו' כשיש רמות גבוהות מע

לזהות כ "נועד בדר. בודק איך הגוף עושה מטבוליזם לגלוקוז - GTT tolerance testglucose)( -בדיקות של גלוקוז

ג משקל "גרם לכל ק 11 גרם //2-1/ -נותנים לאדם לשתות גלוקוז נקי. סוכרתיים -אנשים שהם דיאבטים או פרה

.לוקחים דם כל חצי שעה במשך שעתיים לאחר השתיה. גוף

יש , סכרתי -כ מי שעושה בדיקה זו נמצא במצב של פרה"בדר. אבחון סוכרתלא תמיד חייבים לעשות בדיקה כזו ל

.ם נטיה לרמות גבוהות של סוכר בדם או מספר רב של גורמי סיכוןלה

./12פחות מארוחה לאחר שעתיים, /11-פחות מ -טווח נורמלי בצום

GIF- שעתים לאחר העמסה /12או פחות מ /156-11בין

IGT- שעתיים לאחר העמסה /12-ויותר מבצום 156-פחות מ.

.לאחר שעתיים //5בצום ומעל 156-יותר מ -סוכרת

GCT -Glucose challenge test -

בודקים גלוקוז בפלסמה . כ"כ נעשה לזיהוי סכרת הריון או סוכרת רגילה שהתחילה במהלך ההריון ותמשך אח"בדר

להריון או מוקדם יותר אם יש גורמי 51-52שבוע הבדיקה נעשית ב. גרם גלוקוז /2אחרי שעה מהעמסת סוכר של

.סיכון נוספים

-מהנשים אך אם יורדים ב %/1לאחר שעה אנו מזהים בערך /12אם הוא ב. השאלה היא איפה קובעים את החתך

OGTT (oralבמידה ומזהים אישה בהריון שהיא במצב של סוכרת מיד עושים לה . מהנשים /%4מזהים ' נ /1

ence testglucose tolar) . לא צריך לעשות להם //5נשים שאחרי שעה יש להם מעלOGTT אלא ישר יש להם

.סוכרת

שלוקחים בנקודות בגלל. 3-שעתיים ו, צריך לעשות זאת בצום ובודקים לאחר שעה OGTTבמידה וכן צריך לעשות

ם שהם אינם נורמלים האדם ערכי 5אם יש לפחות ? אם יש חריגה אז לפי מה הולכים. זמן אנחנו מקבלים עקומה

.CCכיום רוב האנשים מתייחסים ל. סטנדרטים שונים אליהם מתייחסים 5ישנם . מוגדר כסוכרתי

לאכול נורמלי ) חיים נורמלים. הם שלפחות שלושה ימים לפני האדם צריך להיות במצב נורמלי OGTTההנחיות ל

nationalמאבחן יותר נשים עם סוכרת הריונית לעומת ה CCה. שעות לפני הבדיקה 1לצום . (כדי שהדגימה תייצג

diabetes data group מכיוון שהערכים שלו יותר נמוכים.

45

GDM -סוכרת הריון

יכולות להגרם הבעיות הבאות כתוצאה מסוכרת הריונית . בשנה מפתחות סוכרת הריונית מהנשים ההרות %2-3

:לאישה

ד"מהנשים יפתחו יל 52%-/1 -ד"עליה בל.

התפתחות של זיהומים

דימום מוגבר לאחר הלידה

עליה בגודל הילד ולכן עליה בסיכוי לניתוח קיסרי

עליה בשיעורי הפלות

עליה בשיעור ללדת תינוק מת בטרימסטר אחרון

לאחר ההריון 5עליה בסיכון לפתח סוכרת סוג

:שנולד לאם עם סוכרת הריון לתינוקהסיכונים שיש

מומים מולדים

היפוגליקמיהיכוי ללפעמים ס

(ג"ק 2רוב התינוקות הם מעל )תינוקות מאוד גדולים -מאקרוזמיה

צהבת

טראומה בלידה

לידה מוקדמת

(רקמת חיבור) הילרונית' בעיקר שקשורות לחו -מחלות של ממברנות

קשיים בנשימה

?את מי אנחנו בודקים

.בארץ עושים לכולם .כמה שיותר מוקדםעושים סיכון גבוהלמי שיש .51-52שבוע עושים ב סיכון ממוצעלמי שיש

-סיכון נמוך

52-גיל מתחת ל

משקל תקין של האם לפני ההריון

שייכות לקבוצה אתנית בעלת סיכון נמוך לפתח סוכרת הריונית

אין סוכרת מדווחת בקרובים מדרגה ראשונה

אין היסטוריה של האדם עצמו של רמות לא נורמליות של גלוקוז

היסטוריה של קשיים בהריונות אחריםאין

- סיכון בינוני

היסטוריה משפחתית של סוכרת

46

לידת תינוק גדול בעבר

היסטוריה של הפלות שחוזרת על עצמה

שהאישה סוכרתית

52גיל מעל

סוכרת בהריונות קודמים1 של אי סבילות לגלוקוז ההיסטורי

נשים עם היסטוריה של סוכרת

מסויימותאתניות ' השתייכות לקב

היסטוריה של סיבוכים בלידה1 לידת תינוק מת

ד גבוה"ל

ד גבוה בהריון"ל

השתן' היסטוריה של זיהומים במע

היסטוריה של לידה טראומטית.

-סיכון גבוה

השמנה קיצונית

סוכרת הריון קודמת

גלוקוז בשתן

השתייכות לקבוצות אתניות בעלות נטייה

היסטוריה משפחתית

115113 11שיעור

:אנזימים בדם

יש גם אנזימי לב שבודקים בהקשר של התקף .עיקר האנזימים שבודקים בבדיקות דם הם אנזימים הקשורים לכבד

.הכבד הוא איבר חיוני עם תפקידים רבים. לב

:תפקיד הכבד

עיכול

מטבוליזם

הפרשת חומרים

1+5אנזימי פייז -טוקסיפיקציה-דה

מינרלים, ויטמינים -אכסון

סינטזה של חלבונים

ייצור נוגדנים.

LFT- liver function tests- בדיקות שבודקות את תפקוד הכבד ומערכת מיצי המרה.

47

:הבדיקות

ALT

AST

ALP

BILIRUBIN

Gamma glutamyl transpeptidase-GGT

חוסר איזון יכול )ישת דם פקטורים של קר, לקטט דהידרוגנז -LDH(: נמצאים גם ברקמות נוזפות)אנזימים נוספים

רמות גלוקוז לא תקינות יכולות גם להצביע על תפקוד לקוי של הכבד בגלל הגלוקונאוגנזה , (להצביע על בעיה בכבד

.שיש בכבד

:2-בדיקות תפקודי כבד יכולות להיות מחולקות ל

ALT, AST, AP -פציעה1 המראים שהכבד נמצא במצב אקוטי (מרקרים) אנזימים .1

אלבומין, PT -כבדמרקרים לתפקודי .5

ALP ,GGT, בילירובין -יחסי כבד וכיס מרהמרקרים ל .3

.שלה נגזרות1 אמוניה -ליכולת הקטבולית של הכבד מרקרים .2

ערך הרפרנס הוא נכון רק למעבדה שהוציא את אותה . ל נמצאות במצגת"הערכים הנורמלים של הבדיקות הנ

.דגימה

:הבדיקותמגבלות וההגבלות של

.יכול להיות שהבדיקות תקינות אך הכבד עדיין נמצא בסטרס -לא רגישים מספיק .1

לא תמיד מעידה על בעיות עליה באנזימים . חלק מהאנזימים נמצאים גם במקומות אחרים -לא ספציפי .5

.בכבד למשל אמינוטרנספראז יכול לעלות בעקבות מחלות שרירי שלד או לב

.לא מסביר בדיוק מה הבעיה. בדעיד רק על בעיה כללית בכמ -לא מעיד ספציפית על הבעיה בכבד .3

לראות לקבל תוצאות יותר ברורות וגם כדי לעשות את כל הבדיקות כדי + פעמים על בדיקות הכבד' רצוי לחזור מס

.שיש בעיה בכבד כאשר יותר ממדד אחד יוצר לא תקין דירכ נג"בדר. האם יש מהלך של תיקון

:סרום בילירובין

הכבד אחראי על סילוק . הנמצא בכדוריות דם אדומות( מההמוגלובין)ן הוא תוצר הפירוק של ההם בילירובי

גלוקורונית על ידי האנזים ' י תאי הכבד ועובר קשירה עם חו"הוא נלקח ע. הבילירובין מהגוף

glucuronosytransferase. לכבד כשהוא הבילירובין מגיע. מהגוף וניתן להוציאוי כך הוא הופך למסיס במים "ע

עובר גלוקורונית' מוסף חו" אח. י רצפטור שנמצא על התא"בתוך תאי הכבד הבילירובין מזוהה ע. קשור לאלבומין

ויוצא (העיכול' גם במע)עובר אוקסידציה +י בקטריות"עובר שינוי נוסף ע העיכול' עובר למע למלחי מרה

חלק מגיע . מגיע לכליות ומפונה בשתן, עובר ספיגה מחדשהעיכול ' חלק מהבילירובין שהגיע למע. מהגוף בצואה

.העיכול' שוב לכבד וחוזר שוב על המסלול למע

48

.גלוקורונית' מסך הבילירובין לקשור לחו 2%באנשים רגילים נמצא . בילירובין לא אמור להיות בדם

ג בילירובין ליום כיוון "מ //3-/52כ אדם נורמלי מייצר בין "בדר. מהבילירובין מקורו בכדוריות דם אדומות 2%/

של ג ליום בפלסמה"מ 1-פחות מ ניתן למצוא, גלוקורנית בדם' ור לחושאנו לא אמורים לראות בילירובין קש

.(גלוקורונית' עם חו)בילירובין מסיס

:בבדיקות דםצורות ואת שניהם נוכל לבדוק 5-בילירובין נמצא ב

1. BC- conjugated bilirubin- בדיקה זו היא . מסיס במים גלוקורונית כלומר' בין הקשור לחובדיקת בילירו

וכך ניתן שצובע את החומר ישירה מכיוון שמבחינה ביוכימית הבילירובין מסיס במים ולכן יש מוסיפים צבע

.רוא בספקטרופוטומטרלק

5. BU- unconjugated bilirubin ע את לא מסיס במים ולכן כדי לבצבודק בילירובין . בדיקה לא ישירה

מתנול ,ית מוסיפים ריאגנטים כמו אלכוהולמבחינה טכנ .הבדיקה חייבים להפוך אותו למסיס במעבדה

.שהופך את התמיסה למסיסה' וכדקפאין

בילירובין שעבר את -ישיר. )לא ישיר מתייחס לבדיקה שנעשית במעבדה ולא למה שקורה לבילירובין בגוף1 ישיר

לא עבר בכבד ולכן אינו מסיס וחייבים להפוך אותו , גלוקורונית' שלא נקשר לחו בילירובין -לא ישיר, הכבד ומסיס

(.למסיס במעבדה

.ערכים תקינים במצגת. total bilirubinניתן לבדוק , בנוסף

יש חוסר . (צהבת) ולכן האדם יהיה צהוב יחסית לעצמו. ל"ג לדצ"מ 3עליה בטוטל בילירובין מעל -היפרבילירובינמיה

.ייצור להפרשה איזון בין

:הסיבות

ייצור המגלובין לא תקין, מסיבות אוטואימונית המוליזה של כדוריות דם אדומות : לפני הכבד -פרההפטי.

(תרופות)כימי , גנטי, (הפטיטיס)זיהום :בכבד -הפטיאינטר

ולכן יש הצטברות של מלחי מרה. יש חסימה בצינור מלחי המרה. בעיה בכיס המרה. הכי נפוץ -הפטיפוסט

.הדם' הם גולשים למע

. בסדר BCאם ה. BC-ניתן להשוות בין הערכים של הטוטל בילירובין לבין ה. הבדיקות מעידות על מיקום הבעיה

כ אם הבעיה היא לא כבדית הטוטל "בדר. הטוטל יהיה שונה כי יש מצב של היפר. הכבד בסדר והבעיה לא בכבד

.גלל שהכבד מספיק לעשות קוניוגציה לכל הבילירוביןגבוהה ב1 יהיה גבוה והדיירקט יהיה בסדר

יצירת בילירובין אצל ילדים היא גבוהה .בעקבות פירוק מוגבר של המגלובין מצב פזיולוגי ולא פתולוגי -צהבת היילוד

התינוק נולד עם המוגלובין. לחיים עליה עד גבולות מסויימים הוא נורמלי בשלבים הראשונים. לעומת מבוגרים 5פי

בפירוק . אך הוא גם צריך לפרק אותם כי לא ניתן לחיות עם כמות כזו( הכנה לחיים)גבוה מאוד לעומת מבוגר

-לאחר שבוע ו 2./1 -לבשלושה ימים 11.2-הערכים יורדים מ. מצטבר בילירובין שלא תמיד הכבד מסוגל לפנות

.(ג בילירובין"מ 32גרם המוגלובין 1.)לאחר שבועיים 16.2

49

- טרנסאמינזות

:רמות גבוהות מעידות על . אנזימים הנמצאים בתאי הכבד

פגיעה בכבד

זיהום

איסכמיה של הכבד

אלכוהול -טוקסינים ,NSAIDS ,פטריות הזיה

ALT- alanine transaminse- נקרא גםSGPT אוALAT . הופך אלנין ואלפא קטו גלוטרט.

.לליטר IU 9-52 -ערך הרפרנס

נחשב אנזים . האנזים דולף לדם ויהיה ברמות גבוהות( הרעלה של תרופות, נגיף הצהבת)נפגעים כאשר תאי כבד

.ספציפי לכבד

aspartate transaminase -AST- נקרא גםSGOT ו- ASAT .כבדי שעובד על אותו עקרון של בדיקה לאנזים

ALT .ו עולהכל פגיעה בתאי הכבד מוציאה אותו החוצה ולכן רמת. נמצא בתאי הכבד.

./1-2 -גברים, לליטר IU 6-32 -נשים -טווח

. פגיעה בכבדלא תמיד מעיד על ולכן וכליות בכדוריות אדומות ושרירי שלד, בלבהוא נמצא גם ALTבניגוד ל

( ASTלטובת ) 5:1 -יחס גדול מ 1./היחס צריך להיות . AST -ל ALTבבדיקות נותנים הרבה פעמים את היחס בין

.ון של אלכוהוליזםמאוד מרמז לכיו

/1)שינויים קלים . ///5או ///1בנזק כבדי תהיה עליה ברמות של פי AST-ו ALTעליה ברמות הסרום של

שהטווח הוא מאוד קטן PHבניגוד ל. נפוצות באוכלוסיה מכיוון שהכבד הוא איבר מאוד פעיל( יחידות ימינה ושמאלה

ד סטייה קטנה אינה בהכרח מעידה על בעיה ולכן יש צורך לחזור וסטייה קטנה מביאה לבעיה פתולוגית באנזימי כב

.על הבדיקה ולעקוב אחר המצב

בכבד שומני . ]היא כתוצאה מכבד שומני( לא בהכרח גדולה)אחד הדברים הנפוצים בסטייה של אנזימי כבד

כבד שומני . יומיומיהלא מרגישים בכבד שומני בתפקוד [. ואלכוהוליזם נראה סטייה באנזמי כבד לא בהכרח גדולה

..עם עליה במשקלעולה עם הגיל ו

:ם זה הואסיבות נוספות לעליה באנזי

לא חייב להיות אלכוהוליסט אלא יכול להיות גם צריכה מתונה -אלכוהוליזם.

מביא לכבד שומני -סוכרת

הפטיטיס

alkaline phosphates -Alp- אותו אנזים שעושה את = נמצא ברקמות שונות כאיזו אנזים .לא אנזים ספציפי לכבד

.העובדה שהם איזו אנזימים עוזר בזיהוי מקור הבעיה. האמינו' אותה פעולה אך יש שינוי קטן ברצף חו

51

על מנת לדעת בדיוק איפה היתה . עצמות, כבד, מרה, כדוריות דם לבנות, כליה, שליה, מעי, הוא נמצא בכיס המרה

.בדוק את מקור האיזואינזימיםהבעיה צריך ל

.קשורים לכבד ועצמות ALPרוב הבעיות שקשורות ל

/15-/3 -טווח תקין

הריון -כאשר הרקמות עוברות סימולציה מטבולית. ות גם כתוצאה מפעילות פיזיולוגית או פתולוגיתהרמות עול

.יש גדילה מואצת -גיל ההתבגרות, (3טרימסטר )

.יש וריאביליות מאוד גדולה בין ערכי הרפרנס נות ולכןשונה במעבדות שו נבדק בצורה

, כאשר הרמות עולות במקביל לאנזימי כבד אחרים שעולים זה מעיד על בעיה בכבד כמו דלקת -מבחינת הכבד

-חסימה של כיס המרה: הסיבות לעליה .כ נמוכה יותר משאר אנזימי הכבד"היא בד ALPהעליה ב. 'הפטיטיס וכד

-ו ASTעולה פחות מ AP -דלקת בכבד, (בעיה פוסט כבדית) ALTו ASTובילירובין עולים יותר מ ALPבמצב זה

ALT.

.ללא עליה באנזימי כבד אחרים מעידה על בעיה בעצמות או בעיה גנטית ALPעליה ב

, אבץחוסר ב ,כמו מעקף בלב כתוצאה מניתוחים מסוגים שונים. יותר נדיר פחות קשור לבעיות בכבד -ALPירידה ב

.כמו היפופוספוטזיה סוגים אחרים של מחלות גנטיות בעיקר שקשורות לעצם ,לאחר עירוי דם

Gammaglutamyl transferase- הערך הזה רגיש גם . צינורות הכבד והמרהתאי הכבד ובתאי אפיתל של נמצא ב

בערכים לא . יות בכבדכ רגיש יותר לבעיות של חסימות ופחות לבע"בדר. לבעיות בכבד וגם לבעיות בכיס המרה

שלו יחד עם עליה ברמה. נורמלים נצטרך לראות גם את אנזימי הכבד האחרים כדי להבין שהבעיה היא כבדית

באנשים שלוקחים תרופות נראה גם עליה באנזים זה . מעיד על מחלת כבד אלכוהולית 5:1-ל ast/ALTעליה ב

בחלק מהמעבדות לא . לליטר IU /3-/הטווח הוא בין . בגלל שהכבד עושה מודיפיקציה לתרופות (יחסית טבעי)

מצביעה באופן חד משמעי שהבעיה היא כתוצאה GGTעליה ב. בדיקה זו היא פחות נפוצה. GGTנראה ערכי

.מצריכת אלכוהול מוגברת

, סוכרת, כשל כליות, (COPD)מחלת ריאה , אלכוהוליזם, מחלת לבלב, כבד -מחלות מרה: GTT -סיבות לעליה ב

.תרופות, התקף לב

- לא אלכוהולי כבד שומני

עולה אצל אנשים עם משקל לא . מהבוגרים בעולם המערבי %/3-/5. כ לא יודעים"בדר. נראה שינויים באנזימים

הבעיה בכבד שומני היא שזה מעלה את . אין הבדל בין זכרים לנקבות. גם אצל ילדים אפשר למצוא כבד שומני. תקין

למרות שיכול ' רוב השומן שמצטבר זה טריג. דית ומעלה את הסיכון לשחמת ולסרטן הכבדהסיכון לפתח דלקת כב

.להיות שגם מצטבר כולסטרול

. התהליך הוא ספקטרום של בעיות

51

.למי ששותה אלכוהול בטוח יהיה אלכוהול. לא שותים אלכוהולכל זה בהנחה ש

.לתופעה אין סימפטומים

.ולכן אז נוכל לראות רק בבדיקה פולשנית כמו ביופסיה. לא תמיד נראה עליה באנזימי כבד

השמנה וכולסטרול גבוה הם , סוכרת, הטיפול הוא ירידה במשקל מכיוון שתסמונת מטבולית. אין טיפול -הטיפול

כל עוד הכבד לא . ומעלה מביאה לירידה באנזימי כבד ותיקון של מצב הכבד %/1ירידה של . גורם לכבד שומני

חשוב להמליץ לא לרדת מהר במשקל מכיוון שירידה מהירה מביאה . שחמת המצב הוא הפיךהגיע למצב של

. פינוי השומן מהכבד צריך להיות בצורה הדרגתית. לעליה בתהליכים דלקתיים ולצלקות בכבד בגלל מצב של סטרס

[.במצב בו היו כבר צלקות הם לא יכולות לעבור]

Protrombin time- במצב נורמלי רוב גורמי הקרישה מסונטזים בעודף, 1מלבד פקטור . שההכבד מייצר גורמי קרי .

בדוק פקטורי קרישה התלויים נוכל ל PTב. רק שיש ירידה מאוד גדולה אנו נראה שינוי שישקף בעיות בכבד, לכן

Kנותנים ויטמין ? או בעיה כבדית Kאיך בודקים אם הבעיה היא של חוסר ויטמין . /4,1,/,5פרטור : Kבויטמין

.אם יש שינוי יכול להעיד על מחלה אקוטית או כרונית של הכבד. PTומודדים שוב

PT חוסר בויטמין : ארוך יכול להגרם בעקבותK (אנטיביוטיקה, תת ספיגה, תת תזונה) ,מחלה , עירוי דם מסיבי

(יהיו לא פעילים /4,1,/,5כך שפקטורים תרופה נוגדת קרישה הגורמת ל) warfarin, מחלת כבד, מולדת

:חסרונות של בדיקת תפקודי כבד*

.לא מעידות על תפקודים של הכבד בצורה אפקטיבית תמיד. 1

לא תמיד ספציפיות לכבד

.מידע מוגבל לגבי נוכחות או חומרת סיבוכים נוספים

Ammonia -

גם במקרה . קינים מצביעים גם על בעיות בכבדתהליכים של הוצאת אמוניה מהגוף קורים בכבד ולכן ערכים לא ת

. של אמוניה יש ערכים שונים בין המעבדות

מצב בו יש נזק למוח בעקבות החמרה של מחלת -hepatic encephalopathy -ערכים גבוהים יכולים להופיע ב

.false positive -לעלות במקרה1 אך רמות אמוניה יכולות לרדת. כבד

Cardiac markers -

AST, (לקטט דהידרוגנז) LDH, (קריאטנין קינאז) CK. קשורים לאנזימים, רים הקשורים לפעילות הלב'מרק

.CTNT (cardiac troponin t and I), (מיוגלובין) MB, (אספרטט אמינו טרנספרז)

(.האחרונים 5-ה)בשנים האחרונות הכניסו גם בדיקות לא אנזימתיות שהם כמות חלבון

52

LDH- כליות, שריר, כבד -נמצא ברקמות רבות בגוף. ביותר הנבדק בדם כדי לבדוק נזק לרקמות האנזים הנפוץ ,

בהתקף לב יש . כ כשיש התקף לב"בודקים אותו בדר. לליטר IU 1/2-333הטווח הוא . כליו, כדוריות אגומות, מוח

: על בעיות אחרות כמו בגלל שנמצא במקומות אחרים יכול להצביע גם. נזק ללב ולכן יש שפיכה של אנזימים לדם

אם יש עליה באנזים צריך לעשות בדיקה . מוות רקמה, מחלת כבד, התקף לב, פגיעה בשריר, וליטיתאנמיה המ

.להבחנה בין איזואינזימים כדי לדעת איפה היתה הפגיעה

CK- אנזים שהופך קריאטנין לפוספוקריאטנין ולהפך תוך כדי קבלת או השקעת אנרגיה(ATP .) נקרא גםcpk-

creatine phosphokinase.

:איזואינזימים 3של השריר רך שיש Mשל המוח או B -תת יחידות 5-מורכב מ CKהאנזים , בציטוזול: איזואינזימים

1. Ck1= ck-bb= brain type

5. Ck2=ckbm= cardiac type

3. Ck3= ck-mm= muscle type

נדיר . CK-MB %/52-3ו CK-MM %//שריר הלב מבטא . CK-MB 1%-וכ CK-MM 41%שרירי שלד מבטאים

.בדם CK-BBלמצוא

ל אלקטרו 'י הרצה בג"ע. לאיזו אנזימים השונים יש מטען חשמלי שונה. CKכאשר יש נזק לשריר הלב נשפך החוצה

נשפכה לדם וכך לדעת שהיה CK-MNניתן לראות אם כמות גבוהה של . פורזה ניתן להבחין בין האנזימים השונים

.התקף לב

.%/ CK-BB. מהלב 2%-פחות מ -CK-MB. מהשרירים CK-MM – 42%: בדם CKזים של ריכו

.פירוק שריר מסיביף אינדיקציה לנזק לרקמת המוח, מהווה מרקר להתקף לב -שימוש אבחנתי

חוזר . שעות אחרי ההתקף 15-52שעות אחרי ההתקף ומגיע למקסימום 2-1. מתחיל לעלות בדם CKבהתקף לב

.ימים 5-3לנורמה אחרי

.ל"דצIU/dl CK-MB- /-2 IU1 15-130 -נשים, I 15-160גברים -רמות תקינות

:לקטט דהידרוגנז -LDH-חזרה ל

-LDH4, בריאות -LDH3, בדם' במע -LDH2, בלב LDH1: יש איזו אנזימים. פירובט אנזים שפועל על לקטט

.בכבד ובשריר מסורטט -LDH5, בכליות

LDH אם יש . נמצא באופן קבוע בסרוםLDH1 יותר מldh2 הבחנה בין איזואינזימים . בסרום זה מעיד על התקף לב

(.מטען חשמלי שונה)ל 'י אלקטרו פורזה בג"נעשית גם ע

LDH2 מצוי ב-RBC אך יכול להתקבל . ועליה שלו בפלסמה יכולה להעיד על המוליזהfalse positive אם הדגימה

.והיה הרס של הכדוריות לא טופלה כראוי

LDH1 ימים /1שעות אחרי ההתקף ויורד רק אחרי /36-2שעות לאחר התקף לב ומגיע לשיא 52-עולה כ.

53

TROPONIN- תת יחידות 3קומפלקס של חלבונים עם . /באופן טבעי אמור להיות כמעט . חלבון הנבדק בווסטרן

עת נזק בלתי הפיך לשריר הלב תאי הלב עוברים תמותה בש. עוזר לו להתכווץ. הנמצא במבנה תומך של שריר הלב

עליה קטנה בטרופו נינים מצביעה על בעיה . והם משחררים טרופונינים יחד עם כל שאר החומרים שהם מפרישים

שעות מהאירוע הלבבי 2-1מהלך העליה בדם הוא . הבדיקה היא רגישה ומצביעה גם על נזק לבבי קטן. בלב

כאשר . /כ "ן כי הוא בדראין ערך לטרוופוני .יום לאחר ההתקף 12-/1אליו הוא נשאר בדם אך בניגוד CKבדומה ל

אם ערך הטרופונין הוא גבוה מהערך הגבוה ביותר של . בודקים ערכים אלו לוקחים רפרנס של אנשים בריאים

.קבוצת הביקורת יש בעיה

MYOGLOBIN- מגיע . לאחר התקף לב 5-3. לה הכי מהרעו נמצא במצב קשור לחמצן .ולב שלד נמצא בתאי שריר

אם . אין התקף לב -אם התוצאות שליליות. שעות לאחר ההתקף ויורד חזרה לאחר יום מההתקף 1-15לפיק

מוצאים . (כי הוא נמצא גם בשריר)התוצאות חיוביות כדאי לבדוק את שאר האנזימים כדי לבדוק אם היה התקף לב

.נין הוא יותר ספציפי להתקף לב ונמצא בדם יותר זמןאותו בדם לפני מטרופולין אך טרופו

(תמונות במצגת)אנזימים השונים ניתןן לדעת מתי לאדם היה התקף לב 1 לפי כמות החלבונים

/115111 15שיעור

Tumor markers -

גם תמותה מזקנה טובה . )באופן כללי היום מתים מהתקף לב או סרטן. סרטן הוא גורם מרכזי לתמותה בעולם

ולכן אנו מנסים למצוא דרך להעלות גילוי . גילוי מוקדם של סרטן מעלה שרידות באוםן ניכר(. נובעת ממחלת רקע

בשחלות ופרוסטטה יש . /-שרידות שואפים לבסרטן הלבלב והריאות ככל שהגילוי הוא מאוחר יותר סיכויי ה. מוקדם

.יותר שרידות על אף גילוי מאוחר יותר

.המון מהכסף של מחקר בסרטן הולך לגילוי מוקדם של סרטן

:המרקרים צריכים לעמוד בכמה דרישות

לגלות אנשים בעלי נטייה גדולה יותר לחלות

מאבחן האם האדם נמצא בשלבים מודמים של סרטן

מעקב האם התהליך הטיפולי מצליח או לא מרקר שייתן לנו.

האם הסרטן בכלל מגיב לטיפול מסויים

:מרקר אידיאלי

גילוי בריכוזים נמוכים של סרטן -רגישות- sensitivity- רגיש לגידולים קטנים או חדשים

גילוי ממאירות מדוייקת -סגוליות -ספציפי.

פרופורציונלי לגודל הגידול

שינוי יחד עם הגודל

לא יתן תוצאה -כשאין גידולfalse positive

מרקר אמין תוך כדי טיפול

54

אם עוקבים אחרי אדם לאורך זמן והמרקר נשאר -אורך חיים קצר המאפשר מעקב המשקף מצב עכשוי

לאורך זמן אנו לא נוכל לדעת האם הטיפול עזר או לא כי עדיין יש לנו את המרקר בגוף מהבדיקה שלפני

.הטיפול

ת לבדוק במעבדהקל יחסי.

.בתוך התאים או על גביה ממברנות, המרקרים יכולים להמצא בפלסמה

:סוגי מרקרים קיימים

(אנזימים בעלי פעולה שווה אך לא בעלת אותו צופן גנטי)אנזימים ואיזו אנזימים

הורמונים

אנטיגניםoncofetal- איברים גדליםמבחינה פיזיולוגית בתקופה זו . חלבון שמתבטא בתקופת העוברות .

סרטן= באדם מבוגר אנו לא מצפים לראות חלבונים אלו ולכן אם אנו מוצאים חלבונים אלו אצל אדם מבוגר

יש (. חלק מתהליך התבגרות של חלבונים בגוף)הרבה חלבונים עוברים גליקוזילציה -אנטיגנים לפחמימות

סרטני חלבונים שונים שמשנים את תבנית הגליקוזילציה שלהם עקב גידול

רצפטורים

מטבוליטים של אונקוגנים

לדג -מרקרים גנטיים 'brca1

לוקחים ביופסיה מהאיבר החשוד ורואים איך הוא נראה -מרקרים היסטופתולוגים.

רובם אינם . רוב המרקרים לממאירויות אינם מכילים את כל הדרישות ממרקר אידיאלי -ממרקר אידיאלי למציאות

כיום רובם בשימוש לאישרור אבחנה או למעקב אחרי . משמשים לסקירה אוכלוסייתית רגישים במיוחד ולכן אינם

כ יותר "ככל שיש יותר מרקרים התוצאה בדר. 'ביוכימיה וכד, כגון ביופסיה, סרטנים שאובחנו בשלל בדיקות אחרות

.אמינה

צב אמיתי של עליה בביטוי לבטא מ. לתת תמונה איכותית וכמותית. ספציפי וזול, רגיש, המרקר צריך להיות עקבי

.כתוצאה מהמחלה וגם לשקף שינויים בעקבות טיפולים או דרגת חומרה של המחלה

carcinoembryonic antigen-CEA- הרמה . מעורב בהיצמדות והצמדה של תאים למקום שלהם. גליקופרוטאין

מעורבות גבוהה בעוברות אך ) /-לאחר הלידה אמורה לרדת ל CEAרמות ה. שלו מאוד גבוהה בהתפתחות עוברית

(.לא אצל אדם בוגר בריא

.oncofatal antigenזהו

2 ואצל אדם מעשן. ל"מננוגרם ל 5.2 -א מעשן הרמות אמורות להיות פחות מרמות תקינות אצל אדם בריא ל

ן כבר שולח גרורות כלומר שלב יש כנראה סרטן והסרט ל"ננוגרם למ /5ל כשהרמות עולות מעל "ננוגרם למ

אולסרטיב כוליטיס ולסרטנים שונים משתמשים , שחמת אלכוהולית, בגלל שהוא עולה אצל אנשים מעשנים. מתקדם

משתמשים בעיקר למעקב אחרי . המעקב הוא לחולי סרטן שעוברים טיפולים. כ למוניטורים ולא לסקרינינג"בו בדר

.סרטן המעי הגס אך גם בסרטן הריאות

55

.אנו בודקים את השינוי ברמות

:הבעיות בבדיקה זו

יש סוגי סרטן רבים שבכלל לא מעלים את . במצבים של התחלה בסרטנים מסויימים הוא בכלל לא רגיש, לא סםציפי

יש שונות מאוד גדולהה ברמות שלו בין מעבדות . הרמה שלו בדם אפילו במצבים מאוד מתקדמים של המחלה

.תוצאות שגויות חוזרים על אותם בדיקות מספר פעמים באותה מעבדה בדיוק ולכן אם מקבלים. שונות

fetoprotein -Alfa- הרמות יורדות לאחר (. מין אלבומין אצל העובר. )החלבון העיקרי בדם העובר .גליקופרוטאין

גם במקרה זה רמות עולות של החלבון אינם . חודשים לאחר הלידה 1-15הלידה ומגיעות לרמות של מבוגר כ

ם א. משתמשים בו לעקוב אחרי טיפולים. משמשות לדיאגנוסטיקה אלא רק בשביל אזהרה לכיוון שאולי האדם חולה

סרטן , באנשים מבוגרים זה יכול להיות אינדיקציה לסרטן של הכבד AFPל דם של "ננוגרם למ //2הרמות הם מעל

.מעי הגס ומטסטזות של הכבד, של הגונדות

.בצורה טבעית החלבון עולה בהריון ולכן צריך לוודא שהאישה לא בהריון

AFP הוא חלק משורה של חלבונים . 12-11שבוע ההוא חלבון שבודקים לכל אישה בהריון בסרום האמא בין

אם . משקל האם ועוד שמעידים על האם יכול להיות שיש מום בעובר, נוספים הנבדקים בדם האם המצורפים לגיל

כ ברמות גבוהות "בדר. בשליה או סרטן של האם, יש רמות גבוהות של החלבון בהריון זה מעיד על בעיה בעובר

כי זה )דיקה פיזיולוגית של התינוק ולפעמים יבדקו את החלבון בנוזל מי השפיר האשה מופנית לאולטרסאונד לב

בעליה במי . ככה אפשר להבחין האם הבעיות מגיעות מהעובר או מהאם -חלבון של העובר והוא מופרש בשתן

falseשיוניים מעבר לנורמה יכולים להיות גם (. מחלת עור, neural tube defectהשפיר הרבה פעמים מעיד על

poxitive והעובר יכול להיות נורמלי.

/12-/1 -12-11הריון בשבוע . ל"ננוגרם למ /2-/רמות אצל גברים או נשים לא בהריון צריך להיות בטווח של

.גיל העובר וכך מחשבים האם הרמות תקינות, סוכרת,קבוצה אתנית, משקל, עושים התאמה לגיל. ל"ננוגרם למ

PSA-antigenProstate specific - זהו חלבון המיוצר . משתמשים בו היום הרבה לבדיקה של סרטן הפרוסטטה

חלק . י ייצור חלק מנוזל הזרע והפרשה של נוזל הזרע"בלוטת עזר העוזר לתנועתיות ע. י בלוטת הפרוסטטה"ע

הזכר עולה ככל שגיל . מגיע למחזור הדם בכמויות משתנות תלוי בבריאות האדם ובמצב הפרוסטטה שלו PSAמה

יכול לעלות גם שהגידול שפיר וגם PSAה. הרבה פעמים זהו גידול שפיר. יש סיכוי יותר גדול לגידול בפרוסטטה

.יותר מגידול שפיר PSAכ גידול ממאיר נוטה להעלות את רמות ה"בדר. כשהוא ממאיר

יש סוגים מסוימים של . בשלבים יותר מוקדמים של הסרטן מאשר גידול שפיר PSAגידול ממאיר מפריש , בנוסף

זהו חלבון נורמלי שמיוצר ולכן יכול לעלות גם במקרים . PSAסרטן הפרוסטטה שלא תמיד יצרו רמות גבוהות של

כ לא ניתן להשתמש בו "בדר(. כמו לשיער)פרוסטטיטיס ויכול גם לרדת בגלל נטילת תרופות -של דלקות בערמונית

.נוספות אצל האדם כמדד יחיד לסרטן ולכן עושים עוד בדיקות

.לאחר גיל מסויים( ידני)לגברים ממליצים ללכת לסקרינינג אנטומי

56

/5, עליה משמעותית -14.4-/1, נטייה לעליה -/5.6-1. נמוך -ל"ננוגרם למ 5.2-/נורמליות הם PSAרמות

.משמעי כ חד"אך זה גם לא כ. ל"ננוגרם למ 2החתך לשליחה לבדיקות נוספות הוא . עליה גבוהה -ומעלה

.וכל הזמן מחפש שירותים. פעמים לעשות פיפי בלילה 2גבר בגיל העמידה שצריך -סימפטום

OSAהאם יש הבדל בין , בדם ביחס לכמות מופרשת PSA, שינויים בגיל, כיום חוקרים כמה מהר הוא משתנה

.קשור PSAהיום ראו שבסרטן אלים יש עליה ב -חופשי PSAקשור ל

.לא קשור %/1לא קשור אצל אדם עם סרטן רק 52%-קשור ו 2%/ -ותרמות נורמלי בדם אצל אדם עם PSAה

false)לא מסוגל לתת מידע לגבי איזה סוג סרטן הערמונית יתפתח לסרטן אטי ולא מזיק או לסרטן אגרסיבי PSAה

positive .)ולמות עם סרטן אפשר לחיות . התוצאות של הסריקה אינם חד משמעיות, כיום! אין ערך נורמלי אמיתי

.ערמונית איטי ללא טיפול

= muc16CA125- החלבון הזה . חלבון הקשור לממברנה של תאים שרובם נמצאים במערכת המין של האישה

משמש כחלבון שעוזר לעשות סיכוך של האפיתל של איברי הרביה של נשים במטרה למנוע כניסה של גורמים

רקר הוא מ(. גורם להרחקה של זיהומים דרך הרחקה מתאי האפיתל של האישה.)מזהמים לאיברי הרביה הנשיים

האישור שלו . הוא מאושר כביומרקר כתגובה לטיפול של סרטן המחלות ותגובה לטיפול. של סרטן השחלות

ולכן אין לו רגישות מספקת לסקרינינג וגם הוא לא false positiveיש בו הרבה מקרים של -בסקרינינג מוטל בספק

. קדמיםמהסרטנים הללו אינם מאובחנים בשלבים מו 2%/. מסוגל לגלות מוקדם

.ל"מu 1 32הערכים של המרקר משתנים בין המעבדות וברובם הערך הנורמלי הוא פחות

Beta hCG- י השליה"י העובר המתפתח ובשלבים יותר מאוחרים ע"נוצר בהריון תקין ע. הורמון גילקופרוטאיני .

ף הצהוב בתחילת ההריון ההורמון נקשר לרצפטור שלו ותפקידו לשמור על הגדילה וההתפתחות התקינה של הגופי

עליה ברמות . מים שמפרישים את ההורמון בכמות גדולהנם סרטנים מסוייש. ועוזר ומעודד הפרשת פרוגסטרון

האם ייצור ההורמון בסרטנים לא ידוע היום, למרות זאת. שקשורה לסרטן נבדקת רק בנשים שאינם בהריון

אם הם גורמים להתחלת התהליך הסרטני או האם זהו ה, יה של האישהיבמיוחד שקשורים לאברי הרב, מיםמסוי

.תוצר לוואי של התהליך הסרטני

מילי יחידות בינלאומיות 2-/ם לגברים ערכים נורמלי. יע על סרטן האשכיםתוצאות חיוביות בגברים יכולות להצב

.כבדיקה של סרטן ALpכ בודקים את זה יחד עם "בד. ל"למ

טבלה . )לות בפעם האחרונה שהיה לאישה מחזור חודשי מרגע הבדיקהרמות נורמליות של נשים משתנים כת

.4.2-ושנים לאחר גיל המעבר פחות מ 2-אצל נשים לא הרות זה צריך להיות פחות מ(. במצגת

:סמנים גנטיים

BRCA- כ מצביעים על "סמנים גנטים בדר .חלבונים המשתתפים בתהליך תיקון תאים במידה והפם נפגעו גנטית

בנשים זה יכול BRCAכאשר מתוך ה, רב הסרטנים אינם מורשים. האם האדם הוא בסיכון לפתח סרטן או לא

הסיכוי . יש לה סיכון גבוה לפתח סרטן שד BRCAמי שיש לה מוטציה ב. ממקרי סרטן השד %/1להסביר רק

57

. BRCAם מאוד גבוהים בהשוואה למי שאין לה מוטציה בה BRCAלפתח סרטן שד אצל אישה שיש לה שינויים ב

. המוטציה ולא את המחלההמבחן הגנטי מוצא את

.האם צריך להיות במעקב או לא. לאבחן סיכון -היתרונות של אבחון גנטי

יש היום אמצעיים . TOTALמתייחס למילה . OMICSשל מרקרים לסרטן עובדים על טכנולוגית ה הדור החדש

, חלבון, DNA ,RNAמתייחסים ל. ים לסרוק בבת אחת שינויים במתבצעים בכמה רמות גנטיותביוטכנולוג

.לכל רמה כזו ניתן לבדוק את כל השינויים ברגע נתון. מטבוליטים

Genomice- השינויים בגנום בבת אחת כלקטן את יפ'סקרינינג גנומי יכול לבדוק בעזרת צ.

, חלבונים, RNA ,DNA)הדור החדש מקבל פרופיל של כל השינויים ', כדביופסיה ו -פעם בדקו יותר היסטולוגיה

מכניסה אותנו לאיזה סוג תא אנחנו מתעסקים rnaרמת ה. לכל רמה בבדיקה יש משמעות. בו זמנית( מטבוליטים

תא באופן רגעי ויומי משנה את רמות ביטוי החלבונים . כל שלב מראה לנו משהו אחר על התא או תפקוד. איתו

. התאם למצב המטבולי של אותו רגעב

אנו . התאים 5לוקחים תאים סרטניים ותאים נורמלים מרקמות שונות ובודקים את ההבדלים בין -בשביל מרקר

.כיום זה חוסך את המרקרים הלא אמינים שיש. 'של גברים לעומת נשים וכו, יכולים לבדוק תאים בכל שלב של סרטן

המטרה בסופו של דבר היא שנוכל . לא כל השינויים משקפים מצב סרטני ולכן צריך הרבה מאוד מחקר בנושא

לקחת מכל אדם בדיקה ונשווה אותה לספרות שלמה של סרטנים שונים בשלבים שונים וכך לדעת בדיוק באיזה

.מצב האדם נמצא

.ם של המחלהאפשר להשתמש בזה גם כדי להמציא תרופות חדשות לשלבים שוני

הרצפטור הזה קושר . רצפטור שנמצא על גבי תאיפ סרטניים של השד בכמות גדולה לעומת תאים לא סרטניים -הר

כיום התרופה לסרטן הזה היא . אליו גורמי גדילה ולכן הוא מתבטא בכמות גדולה בחולות סרטן שד מסוג מסויים

התרופה מעלה את אחוז השרידות אצל נשים . הרצפטורהנוגדן חוסם את . בעצם נוגדן להר שנקרא הרצפטין

(.הוא סרטן יותר אלים HER. )שהסרטן שלהם כבר התפשט ומוריד את התמותה אצל נשים שעברו גילוי מוקדם

:פקקים וצבעים של בדיקות

.כל צבע הולך למקום אחר? למה יש צבעים שונים. כחול וסגול, כ הצבעים הם אדום"בדר

תהליך . א נעצור את זהכ מגיע עם גורמי קרישה ולכן הוא יתחיל תהליך של קרישה אם ל"בדרכשלוקחים דם הוא

.לשינויים בתוצאות הקרישה גורם

לא מכיל כלום או גורם אקטיבציה של קרישת דם ולכן בצנטריפוגה החלק הנוזלי הוא לא פלסמה אלא -פקק אדום

בדוק בסרום נשלחים במבחנה האדומה מכיוון ים שרוצים לכל הדבר. כלומר הוא לא מכיל את גורמי הקרישה. סרום

.שבה מתאפשר להפטר מרוב המרכיבים התאיים שיכולים להפריע למכשור רגיש

.המונע תהליך קרישה ולכן אין תהליך אגרגציה של תאים ואין שפעול של תהליך הקרישה EDTAמכיל -פקק סגול

.כ"למשטח דם בדר. שהמשמש יותר לבדיקה של התאים ולא של גורמי הקרי

58

שומר במצב יותר טוב את גורמי . סודיום ציטראט -מונע תהליך קרישה אך יש בו נוגד קרישה אחר -פקק כחול

.הקרישה ולכן אם רוצים לבדוק בעיות קרישה משתמשים בפקק כחול

נשלחת הפלסמה והתאים ואז כל פרקציה, ק האדום והכחול עוברים צנטרפוגה כדי להבדיל בין הסרוםקהפ

לא עוברים צנטרפוגה אלא נשלח כמו שהוא למעבדה המטולוגית הבודקת -הפקק הכחול. ימהלמעבדה המתא

.גורמי קרישה

.ללא מגע אדם. הפקק האדום נשלח למעבדה כימית

, ויטמינים, הורמונים, (BUN, קריאטנין)תפקוד כליות ,אנזימים, אלקטרוליטים, גלוקוז, כולסטרול -בסרום בודקים

.תרופות ועוד

(איך התאים נראים)משטח דם , המוגלובין, המטוקריט, טסיות, לבנים, תאים אדומים -מעבדה המטולוגית -סגול

[.הרבה פעמים בדיקות של אנשים שנוטלים מדללי דם] (PT, PTT)כדי לבדוק גורמי קרישה -מעבדת קרישה -כחול

טראומה , בעיות מטבוליות, בעיות כבד, סוכרת, השתן בעיות בדרכי, תפקודי כליות -מעבדת שתן -בדיקות שתן

כימים , בדיקת שתן כוללת בדיקת מאפיינים פיזיקאלים.סמים1 שימוש בתרופות , בעיה בורמונלית, לשריר

כ בדיקות ידניות"אלו הם בדר. Phניתן גם לבדוק בדיקות . . ומיקרוסקופים של השתן

'קביעת רגישות לאנטי, ם או בשתןזיהום בד -אבחון מיקרוביאלי -'מעבדה מיקרו

.'וכד HIV' לדג .בדיקה של וירוסים או נוגדנים לוירוסים שהיו בדם -מעבדה וירולוגית

בודקים אילו נוגדנים מצויים בפלסמה של תרומת הדם על מנת להתאים תורם לנתרם -בנק הדם

59

:סוכרת

:קריטריונים לאבחון סוכרת

ירידה , פולידיפסיה, פולי אוריאה) סימפטומים+ ל"דצ1ג"מ //5<וחה בדיקת גלוקוז בפלסמה ללא קשר לאר .1

(במשקל

5. FPG>156 ( שעות 1צום של)

3. OGTT ( ג 2/העמסת סוכר של' )5<לאחר שעתיים//

2. 1CHBA>%6.2- מדד זה עדיין לא מקובל על כל העולם.

.בימים שונים על מנת לאשר סוכרת לחזור פעמייםהבדיקות האחרונות יש 5על

:בדיקות שעושים כשיש למישהו סוכרת

גלוקוז

מאוד גבוה .ליטר1 מילימול 2-/ -רמות נורמליות. כ כשיש היפרגליקמיה יש גם היפרקטונים"בדר -קטונים

FFAיחס זה גורם לפירוק של . אינסולין:חוסר ניצול של גלוקוז מוביל ליחס גבוה של גלוקגון. 16.2מעל

לא יכול להכנס למעגל קרבס בגלל שאין אוקסלואצטט ולכן הוא הולך COAאצטיל . COAוהפיכתם לאצטיל

.מצטברים גופי קטו שהופכים לאצטט. ליצירת גופי קטו

HBAIC- מומלץ לשימוש . משמש למדד של רמות הגלוקוז לאורך זמן .המוגלובין שעבר גליקוזילציה

ת סוכר גבוהות המוגדרים סוכרתיים או מוניטור לאנשים עם רמו -לאנשים שיכול להיות שהם פרה

.כסוכרתיים

Hemoglobinopathies

Time resolves GHB

פרוקטוזמין

Anhydroglucitol

GFR

מיקרואלבומין

הורמונים

IR

התנגודת לאינסוליןלתפוס בזמן את , בלבלב Bלמנוע הדרדרות של תאי של סוכרת חשוב על מנת אבחון מוקדם

.שיכולה לגרום למספר לא מבוטל של סיבוכים

:Xסינדרום = התסמונת המטבולית

-בעיה עולמית. יותר אצל גברים לעומת נשים נפוץ, כמעט בכל הגילאים. שיעור התסמונת המטבולית עולה עם הגיל

סיכון משולש למות , הם עם סיכוי כפול למוות MTSאנשים עם . TSM-מהאוכלוסיה הבוגרת סובלת מה /%52-5

.5לפתח סוכרת סוג 2וסיכון פי , מהתקף לב או שבץ

:הגדרות לתסמונת מטבולית

:מתוך הפקטורים הבאים 5+ השמנה בטנית

.'או נטילת תרופות לטיפול בטריג. ל"דצ1 ג "מ /12מעל ' טריג .1

61

5. HDL או נטילת תרופות לטיפול. בנשים /2-מתחת ל, לגברים /2-מתחת ל -נמוך.

.ד"או נטילת תרופות לטיפול בל, ומעלה 12ומעלה או דיאסטולי /13סיסטולי -ד"יל .3

2. FPG אובחן בעבר כחולה סוכרת1 ל"דצ1 ג "מ //1מעל.

הדרך . נת והיא קשורה לתנגודת לאינסוליןוק יותר מכל מרכיב אחר למאפיינים של התסמהשמנה בטנית קשורה חז

ישנם ערכים שונים לאוכלוסיות שונות להגדרה של היקף . הקלה למדידת השמנה בטנית היא היקף מותניים

./4נשים , 12גברים : יפנים, לגברים 1/5, לנשים 11: ב"ארה -מותניים

חשוב במיוחד אצל . BMIאפילו יותר מ, היקף מותניים הוא גורם סיכון עצמאיניים אך להיקף מות BMIיש קשר בין

.היקף מותניים כבר לא מוסיף הרבה לסיכון, 32מעל BMIב. נורמלי או עודף משקל BMIאנשים המוגדרים ב

בטוטל 1%, ד"בל %/1מ בהיקף מותניים גורם לעליה של "ס 5.2הראו כי כל עליה של NHANES3במחקר

.תסמונת מטבולית 11%', בטירג 11%, כולסטרול

%/3כמעט . ואת עצמ ים מספר מקרי השמנת הילדים שילשבשלושת העשורים האחרונ -השמנת ילדים

טי בילדים מקשה עוד יותר על הפחתת אובס. מהמתבגרים שהם בעודף משקל סובלים מהתסמונת המטבולית

.אובסטי במבוגרים

אין כיום קריטריונים לאבחנה של .שנים האחרונות 12-/1-במתבגרים גם מאוד עלה ב 5מספר מקרי הסוכרת סוג

MTS אך יש צורך לקבוע בדחיפות. בילדים:

ערכי חתך לילדים .1

ל לילדים הוא נכון"דצ1 ג"מ //1של FPGהאם .5

.י מדידת היקפים"השמנה בטנית עדרך טובה לאשר .3

:בילדים מוגדר כ IDF ,MTS-לפי ה

גלוקוז ד"ל TG HDL (WC)אובסטי גיל

אך יש לערוך בדיקות נוספות אם יש רקע משפחתי, MTSלא ניתן לקבוע /4< 6-/1

.ד או אובסטי"יל, CVD, דיסליפידמיה, סוכרת, MTSשל

או הערך /4< /16-1

של מבוגרים אם

הוא נמוך יותר

, /13<סיסטולי ל"דצ1 ג "מ /2> ל"דצ1 ג"מ /12<

12<דיאסטולי

ל "דצ1 ג"מ //1

או סוכרת

.מאובחנת

שימוש בקריטריונים של מבוגרים +16

גבוה בילדים מנבא BMI. מהילדים הם בעודף משקל /%3-בילדים גילה שככל הנראה כ MTSעד היום המחקר של

MTS וככל הנראה גורמי סיכון של מחלות לב וכלי דם נמצאים כבר בילדות ומנבאים בבגרותCHD שלב המבוגר

.של החיים

c reactive protein -CRP- 2./ -ורמליות בסרוםרמות נ. הרמות שלו עולות כתוצאה מדלקת, המצוי בדםחלבון-/

.מעט גבוהות יכולות להעיד על אתרוסקלרוזיס רמות שהם. רמות גבוהות מעידות על זיהום ודלקת. ל"דצ 1ג "מ

61

CRP המטרה שלו היא להקשר לפוספוכולין המבוטא על תאים . בכבד בתגובה לדלקת( שעות 6) מסונתז במהירות

.לא מהווה מדד ספציפי לאבחון CRP. המשלים' על מנת לאקטב את מע( וגם בקטריות מסויימות)מתים

.כ כאשר יש חשש לדלקות"נבדק בדר. לא נבדק באופן רוטיני

:פרופיל שומנים בדם

רמות גבוהות של שומן גורמות להצטברות של שומן . 'ציין אנרגיה מאוכסנת במולשומן מאוכסן ברקמת השומן ומ

. חשוב לעשות מוניטור לפרופיל השומנים בדם בכל גיל. ומחלות כרוניות מסוכנות אחרות CVDבדם והתפתחות של

.שעות 15-1צום של כ לאחר "בדיקות אלו נעשות בדר. רמות גבוהות יכולות להעיד על מחלה כרונית

מרה וויטמין ' חו, לייצר הורמוניםמשתמשים בו . חומר דמוי שומן המיוצר בכבד ומצוי בכל תאי הגוף ובדם -כולסטרול

D. תת , סיכון למחלות לב טרשתיתמצביעים על גבוהיםערכים . צריכים כולסטרול לתפקוד יומיומיכל האיברים

הריון עלול גם הוא להעלות את (. תירוזיס) סוכרת או צמקת כיס המרה, מחלות כליות, תפקוד של בלוטת התריס

תפקוד יתר נגרמות בשל רמות נמוכות. מכפילות את הסיכון למחלות לב וכלי דם /52רמות של . רמות הכולסטרול

.B15זיהום בדם או חוסר בויטמין , תזונה לקויה, ספיגה לקויה של מזון, מחלות כבד, של בלוטת התריס

יכולים נמוכיםערכים . הבדיקה משקפת את חילוף החומרים של השומנים בגוף. 'רוב השומן מכיל טריג -'טריג

יכולים להעיד גבוהיםערכים . פעילות יתר של בלוטת התריס, ספיגה לקויה, דלה בשומן, תזונה לקויה: להעיד על

.דלקת בלבלבאו מחלת כליה, תזונה עשירה בשומנים, תת פעילות של בלוטת התריס, שחמת הכבד: על

HDL- חלבונים /2-/%2. ] שם אפשר להפטר ממנו, מעביר כולסטרול מהרקמות לכבד. נקרא כולסטרול טוב ,

[.'טריג 2%, ולסטרולכ %/5, פוספוליפידים %/3

VLDL- [%1/-2 טריג %62-22, כולסטרול /%12-1, פוספוליפידים 12-/%5, חלבון' .]רמות גבוהות של טריג '

.יכולים לגרום לאתרוסקלרוזיס

LDL- [%52 טריג /%1, כולסטרול %22', פוספו %55, חלבון'] ,מעביר כולסטרול לרקמות, נקרא הכולסטרול הרע .

.ידציה וכך לגרום לפלאק אתרוסקלרוטייכול לעבור אוקס

.חלבון %5-1', פוספו %6-3, כולסטרול 5-/%, 'טריג /1-/%4 -כילומיקרונים

:וסקולריות -למחלות קרדיו גורמי סיכון

.גברים, מוצא אתני, גיל, היסטוריה משפחתית -לא ניתנים לשינוי

.ג"פ, (LDL)סטרול רמות גבוהות של כול, השמנת יתר, סוכרת, ד"יל -ניתנים לשינוי

total: הערכים הרצויים הם. י בדיקת פרופיל שומנים בדם"הערכת הסיכון לאתרוסקלרוזיס נעשית ע

cholesterol<5// (/12-היום אפילו מתחת ל)ל "דצ1 ג "מ ,LDL<1// ,HDL>2/ ,חס י, /12' >טריג

3-/LDL<1HDL.

62

מעל LDLרמות . וטול כולסטרול בצורה ישירה HDLרוב המעבדות בודקות . LDL+VLDL +HDL= טוטל כולסטרול

. מקושר עם סיכון נמוך /6מעל HDL. מקושרות עם עליה סגניפיקנטית לטרשת 32-מתחת ל HDLורמות /16

הוא 2יחס של , הוא יחס רצוי 2.2-פחות מיחס של . גם הוא מנבא עליה בסיכון למחלת לב HDL-ל TCהיחס בין

.משלש /5ויחס של , פיל את הסיכוןמכ /1יחס של , סיכון סטנדרטי