Dolor Precordial

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

EVALUACION CLINICA

Y

METODOLOGIA DIAGNOSTICA

CONSULTAS EN GUARDIA

DOLOR PRECORDIAL

25 %El 30 %

son SCA

Manejo del Dolor Precordial

Características Clínicas

ECG Enzimas

Manejo del Dolor Precordial

ClínicaA quién le duele?Cómo le duele?Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.

ElectrocardiogramaIntradolorposdinitratocírculo toracicoSupra, infra, T negativas, ondas Q.

CPK y MB

MioglobinaTroponina T

Marcadores Séricos

Manejo del Dolor Precordial

ClínicaA quién le duele?Cómo le duele?Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.

ElectrocardiogramaIntradolorposdinitratocírculo toracicoSupra, infra, T negativas, ondas Q.

CPK y MB

MioglobinaTroponina T

Marcadores Séricos

•Opresión retroesternalIrradiación a cuello y/o brazo izquierdo.•No modificación con los movimientos o respiración

Disección AórticaHernia HiatalEspasmo esofágicoOsteocondritisOsteocondritis

DSL?HTA?

•¿Hombre?•Antecedcoronarios?

Fuma?

•Tiene FRC: DBT?

•¿Anciano?

Manejo del Dolor Precordial

ClínicaA quién le duele?Cómo le duele?Soplos, insuficiencia cardíaca, anemia?Diagnósticos diferenciales del dolor precordial.

ElectrocardiogramaIntradolorposdinitratocírculo toracicoSupra, infra, T negativas, ondas Q.

CPK y MB

MioglobinaTroponina T

Marcadores Séricos

Elevación del STElevación del ST9.1%

Depresión del STDepresión del ST21.8%

T T negativasnegativas

27.0%

Sin Sin cambioscambios42.1%

Manejo del Dolor Precordial

CAMBIOS ECG.EN ANGINA INESTABLE

RESOLUCION URGENTE

CESE DE FLUJOOCLUSION ARTERIAL

TRATAMIENTO DEREPERFUSION

DISBALANCE APORTE CONSUMO

RESOLVER CAUSAS SECUNDARIASEVITAR OCLUSION ARTERIAL

RESOLUCION, PERO NO URGENTE

MEMORIA ISQUEMICA

(hubo isquemia, pero ya está resuelta)

NO DESCARTA SCA

ECG NORMAL

(hallazgo mas frecuente)

RESOLUCION URGENTE

E C G

CLINICA

ENZ

RESOLUCION, PERO NO URGENTE

E C G

CLINICA

ENZ

CLINICA

ENZIMAS

ECG

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIAL

ECG con

cambios

ECG normal

ECG Inespecífico

o normal.

UCO

No Angina

ALTA

Angina no definida

U . D. I .

Angina DEFINIDA

Prueba Funcional.

_+

DOLOR PRECORDIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• PERICARDITIS AGUDA.• HIPERTENSIÓN PULMONAR.• ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA.• SINDROMES ESOFAGICOS (hernia hiatal,esofagitis, espasmo

esofágico, acalasia).• SINDROME ULCEROSO.• DOLOR VESICULAR.• SINDROMES RADICULARES (Artrosis cervical, sme.escaleno).• NEURALGIAS INTERCOSTALES.• OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL (Sme. Tietze).• SINDROMES MEDIASTINICOS.• DOLOR PSICÓGENO

CAUSAS DE PRECORDIALGIA EN A.P.

16 %Otras / desconocidas.

5 %Pulmonares

8 %Psiquiatricas

16 %Angina estable 10 %Angina inestable e IAM. 1.5 %Otras causas CV 3.8 %

CARDIACAS

19 % (esofagitis por reflujo 13)GI.

36 % (costocondritis 13)OAM

May-03 – MG./MS - PAMA

Sindromes CoronariosSindromes Coronarios

Sind. CoronarioAgudo

Sin ST elevado

Con STelevado

Angina Inestable

IAM no ST

IAM no Q

IAM Q

Sind. CoronariosCrónicos

Isquemia Silente

Angina de pecho

Arritmias

Insuficiencia Cardíaca

Muerte Súbita May-03 – MG./MS - PAMA

• Sindromes Agudos Accidente de placa arterioesclerótica, trombo, vasoespasmo.

SCC - Fisiopatología II

Sustrato histológico / Anatómico

• Sindromes Crónicos Lesiones obstructivas fijas

• Sindromes con Vasoespasmo, coronarias normales microcirculación

May-03 – MG./MS - PAMA

DOLOR PRECORDIALANTECEDENTES

• SEXO Y EDAD.

• FACTORES DE RIESGO CORONARIO.

• FACTORES GENETICOS (ANTEC.FLIARES).

• ANTECEDENTES PERSONALES DE CARDIOPATIA ISQUEMICA.

DOLOR PRECORDIALESCENARIO

1- PACIENTE SIN ANTECEDENTES POSITIVOS.

2 - PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO CORONARIO.

3- PACIENTE CON CORONARIOPATIA CONOCIDA

a- ANTECEDENTES DE ANGINA CRONICA.

b- ANTECEDENTES DE INFARTO AGUDO.

c- ANTECEDENTE DE A.T.C O C.R.M

DOLOR PRECORDIALDIAGNOSTICO

1- HISTORIA CLINICA.

2- EXAMEN FISICO.

3- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

DOLOR PRECORDIALHISTORIA CLINICA

• LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN.• CARÁCTER.• INTENSIDAD.• DURACIÓN.• FACTORES PROVOCADORES.• SINTOMAS ASOCIADOS.

Alta Moderada Baja - Historia de EC - Angina definida - Dolor no angor - Angina definida - Angina probale en DBT - No más de 1 FRC

- Cambios ECG con dolor - Angina probable c/ 2 o 3 FRC - ECG normal

- Inversión Isquémica de la T - EVP. o ECV. en múltiples deriv. - Depresión del ST 0.5 a 1 mm - Inversión de la T de 1 mm

Probabilidad de enfermedad coronaria

May-03 – MG./MS - PAMA

DOLOR CORONARIOLOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN

• RETROESTERNAL BAJA. MENOS FRECUENTE EN LA PARTE IZQUIERDA O EPIGASTRIO.

• EXCEPCIONALMENTE PUEDE PRESENTARSE EN FORMA EXCLUSIVA EN CUELLO, DORSO, MANDÍBULA, NUCA O BRAZO IZQUIERDO.

• IRRADIA MAS A MENUDO A PARTE INTERNA DE BRAZO IZQUIERDO (MAS RARO A DERECHO O AMBOS BRAZOS.

• EN OCASIONES A MANDÍBULA, CUELLO Y ESPALDA.

DOLOR CORONARIO CARACTER

• VARIA SEGÚN LA SENSIBILIDAD DEL ENFERMO.• SENSACIÓN OPRESIVA, COMO SI TUVIERA UN PESO EN

EL PECHO.• ARDOR O QUEMADURA (MENOS FRECUENTE).• SENSACIÓN DIFICIL DE DEFINIR (SEGÚN NIVEL

INTELECTUAL DEL PACIENTE)

• MUY RARAMENTE COMO PUNTADA (LA REFERENCIA DE LA MISMA ALEJA LA POSIBILIDAD DE ANGINA DE PECHO).

DOLOR CORONARIO INTENSIDAD

• ES DEBIL O POCO ACENTUADO EN LA MITAD DE LOS CASOS.

• VARIA SEGÚN LA SENSIBILIDAD Y ESTADO EMOCIONAL.

• NO TIENE NINGUN VALOR PRONOSTICO NI DIAGNÓSTICO

DOLOR CORONARIO DURACION

• SUELE SER BREVE, DE SEGUNDOS A ESCASOS MINUTOS.

• UNA DURACIÓN MAYOR DE 15-20 MIN. FAVORECE EL DIAGNOSTICO DE IAM.

• UN DOLOR QUE DURA HORAS/DIAS EXCLUYE EL ORIGEN CORONARIO.

DOLOR CORONARIO FACTORES PROVOCADORES

• DE GRAN IMPORTANCIA CLINICA.• GENERALMENTE DURANTE LA MARCHA,

CON MAS PRONTITUD SI ES CUESTA ARRIBA O DESPUES DE COMER, CALMA CON EL REPOSO EN 1 A 2 MINUTOS.

• EMOCIONES, EXPOSICIÓN EL FRIO, CAMINAR CONTRA EL VIENTO, BEBER BEBIDAS HELADAS, DEFECACIÓN, COITO

DOLOR CORONARIO SINTOMAS ASOCIADOS

• FACIES QUE EXPRESA SUFRIMIENTO Y ANGUSTIA. PALIDEZ.

• SUDORACIÓN EN LA FRENTE.• DISTENSIÓN EPIGÁSTRICA Y NECESIDAD DE

ERUCTAR (RARO VOMITOS).• SENSACIÓN DE DIFICULTAD PARA INGRESAR EL

AIRE (NO DISNEA TIPICA).• DISNEA ES POCO FRECUENTE PUDE EXPRESAR

GRAN COMPROMISO ISQUEMICO

DOLOR PRECORDIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• PERICARDITIS AGUDA.• HIPERTENSIÓN PULMONAR.• ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA.• SINDROMES ESOFAGICOS (hernia hiatal,esofagitis, espasmo

esofágico, acalasia).• SINDROME ULCEROSO.• DOLOR VESICULAR.• SINDROMES RADICULARES (Artrosis cervical, sme.escaleno).• NEURALGIAS INTERCOSTALES.• OSTEOCONDRITIS ESTERNOCOSTAL (Sme. Tietze).• SINDROMES MEDIASTINICOS.• DOLOR PSICÓGENO

DOLOR PRECORDIALCLINICA VS. C.C.G

•Autor N° de pac. Enf.coron. Falsos +

Mc Conahay 56 96% 4%

Proudfit 380 90% 10%

Htal.Arger. 130 95% 5%

Friesinger 97 92% 8%

DOLOR PRECORDIAL

• ANGINA DE PECHO DEFINIDA.

• ANGINA DE PECHO PROBABLE.

• DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO.

SCC - DIAGNOSTICO / EVALUACION

A. Angina de pecho típica

1. Dolor, opresión, ardor torácico que dura pocos minutos.2. Provocado por ejercicio o estrés emocional.3. Desaparece con reposo o NTG.

B. Angina atípica

Cumple con 2 de las características

C. Dolor torácico no cardíaco

Cumple solo con 1 de las características.

May-03 – MG./MS - PAMA

DOLOR PRECORDIALEXAMEN FISICO

• LOS DATOS QUE SE RECOGEN SON INESPECIFICOS.• DESENMASCARA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.• PRESENCIA DE 4 to. RUIDO.• SOPLOS LEVES A MODERADOS DE I.M. COINCIDENTES

CON LA CRISIS DOLOROSA.• PULSOS PERIFERICOS Y SOPLOS CAROTIDEOS

INFORMARAN SOBRE ARTERIOPATIA ASOCIADA.• FONDO DE OJO (RETINOPATIA HTA O DBT.).• XANTELASMAS (DISLIPEMIA)

DOLOR PRECORDIALENF.QUE CURSAN CON ANGOR

• ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AORTICA.• ESTENOSIS MITRAL • MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA.• MIOCARDIOPATIAS NO OBSTRUCTIVAS.• ANEURISMA CORONARIO.• ENFERMEDAD DE TAKAYASU.• HIPERTENSION PULMONAR.• PUENTE MUSCULAR.• PERIARTERITIS NODOSA.• ENF. AMILOIDE CORONARIA.• ANOMALIAS CONGÉNITAS (fist. AV coronarias, origen anom.)• ENFERMEDAD DE PEQUEÑAS ARTERIAS CORONARIAS.

DOLOR PRECORDIALEXAMENES COMPLEMENTARIOS

• RADIOGRAFIA DE TORAX.

• ELECTROCARDIOGRAMA.

• LABORATORIO

DOLOR PRECORDIALRADIOGRAFIA DE TORAX

• NO APORTA DATOS ESPECÍFICOS PARA ENF. CORONARIA.

• INDICE CARDIOTORÁCICO Y ESTADO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR.

• UTIL PARA EVALUAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

DOLOR PRECORDIALELECTROCARDIOGRAMA

• ES RELATIVAMENTE INSENSIBLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENF. CORONARIA.

• LOS TRASTORNOS DEL ST-T SUCEDEN DURANTE LAS CRISIS DE DOLOR.

• LAS ONDAS Q ANORMALES SON BASTANTE ESPECIFICAS DE NECROSIS, PERO CARECEN DE SENSIBILIDAD.

• 1-17% PACIENTES CON IAM TIENEN ECG NORMALES.

Supradesnivel ST:Cese de flujo.

Manifestación de isquemia transmural.

Infarto de Miocardio: ECG

URGENCIA !!!!!

LOCALIZACION DE LA ISQUEMIALOCALIZACION DE LA ISQUEMIA

DILATERAL

AVR V1SEPTAL

V4ANTERIOR

DIIINFERIOR

AVLLATERAL

V2SEPTAL

V5LATERAL

DIIIINFERIOR

AVFINFERIOR

V3ANTERIOR

V6LATERAL

DIII aVF DII

aVL

DI

aVR

v4Rv3R V1 V2 V3

V4

V5

V6

V7

V8V9

V. DerechoV. Derecho Cara anterior

Cara anterior

Cara L

ateralC

ara Lateral

Cara posteriorCara posterior

Cara inferiorCara inferior

Cara lateral

Cara lateral

Subendocardio de

cara anterior

Subendocard

io de

cara anterior

Derivaciones frontales Derivaciones precordiales

Infarto de Miocardio: ECG

Normal Preoclusivo Hiperagudo

Agudo Evolutivo Crónico

Infarto de Miocardio: ECG

CLASIFICACION ELECTRICA DE IAM

Evoluciona en 80 %a IAM tipo Q

IAM NO Q

Infarto de Miocardio

Infarto de Miocardio

IAM Anterior

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

SIEMPRE BUSCARSIEMPRE BUSCAR: Ritmo cardíaco Ingurgitación yugular. Ausencia de rales crepitantes. Compromiso de pared posterior. Cambios en precordiales derechas.

Infarto de Miocardio

IAM Inferior - Inferoposterior

V3r

V4r

Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

Derivaciones Precordiales Derechas

REALIZAR : Derivaciones posteriores. Derivaciones derechas. Compromiso hemodinámico. Ritmo.

Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

IAM Infero-postero-lateral

V1 V2 V3 V4 V5 V6

DI DII DIII aVR aVL aVF

Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

IAM Infero-posterior

Infarto de Miocardio Servicio de Cardiología

Evolución de ST en el IAM no reperfundido

DOLOR PRECORDIALLABORATORIO

• EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO.

• EVALUACIÓN DE HEMOGLOBINA

• ESTADO DE OXIGENACIÓN DE LA SANGRE

• MARCADORES DE MICRONECROSIS O NECROSIS MIOCARDICA (troponina, CPK)

DOLOR PRECORDIALMARCADORES BIOQUIMICOS

• CPK TOTAL• CPK MB• TROPONINAS T e I

0

10

20

30

40

50 TroponinaLDHCPK - CPK MBMioglobina

1 2 3 4 5 6Dias post-IAM

Múl

tiplo

s de

l pun

to d

e co

rte

para

el d

co d

e IA

M

Infarto de Miocardio: Marcadores Servicio de Cardiología

DOLOR PRECORDIALMARCADORES BIOQUIMICOS

CPK TOTAL

• VENTAJAS: rápida de realizar, buena relación costo beneficio, familiaridad con el método por parte del clínico, amplia difusión incluso en trabajos científicos.

• DESVENTAJAS: es inespecífica (influenciada por patología muscular o de otro órgano), detección entre 12 a 24 hs del comienzo del dolor.

DOLOR PRECORDIALMARCADORES BIOQUIMICOS

CPK MB

• VENTAJAS: realización rápida, relación costo beneficio, capacidad para detectar reinfarto temprano, estandares de control, familiaridad por los clinicos.

• DESVENTAJAS: perdida de sensibilidad en contexto de enf.musculares o cirugia. Baja sensibilidad para la detección temprana de necrosis (entre 8 y 12 hs del comienzo del dolor).

DOLOR PRECORDIALMARCADORES BIOQUIMICOS

CPK MB ISOFORMAS

• VENTAJAS: detección temprana de infarto de miocardio (3-6 hs del comienzo del dolor)

• DESVENTAJAS: perfil de especificidad similar a la CPK MB, ensayos actuales requieren de experiencia con la metodología, no tiene estándares de control, aplicable solo en centros con experiencia en la metodología.

DOLOR PRECORDIALMARCADORES BIOQUIMICOS

MIOGLOBINA

• VENTAJAS: alta sensibilidad, detección temprana del IAM, detección de reperfusión, mas útil para descartar necrosis miocardica.

• DESVENTAJAS: baja especificidad en el curso de enf.musculares o de otros órganos, rápido retorno a la normalidad limitando la sensibilidad para presentaciones tardías.

DOLOR PRECORDIALMARCADORES BIOQUIMICOS

TROPONINAS T e I

• VENTAJAS: mayor sensibilidad y especificidad que la CPK MB, detección precoz del IAM y hasta 2 semanas, importante para estratificación de riesgo, útil para la selección de la terapéutica, detección de reperfusión. Util como unico test en la detección de IAM no Q o microinfarto.

• DESVENTAJAS: baja sensibilidad en etapas muy tempranas (menos de 6 hs), requiere repetición de la medición a las 8-12 hs si es negativa.

PROBABILIDAD PRETEST Y STRESS TESTS

Tipo de dolor

Sexo Prev. de EC. (%).

% FP. % FN.

Angina definida

M 89 4 65

F 63 27 23

Angina atipica

M 70 13 44

F 40 46 22

Dolor no anginoso

M 22 91 14

F 5 94 5

May-03 – MG./MS - PAMA

Electrocardiograma

desnivel del ST sin signos isquémicos

UCO

Características del dolor

angordudoso

no angor

ALTAObservación

Manejo del Dolor Precordial

ECG en el dolor precordial en guardia

sin signos isquémicossin signos isquémicos

ECG

con signos isquémicos con signos isquémicos

SST No SSTIST t(-)

Angina inestable Infarto no- Q

Dolor no Coronario

Infarto de Miocardio

IAM

Reperfusión enmenos de 12 hs

Anginainestable

Infarto no- Q(Sdmes sin SST)

Síndromes isquémicosagudos

SSTSST

IAM

Reperfusiónen menos de

12 hs

sin SSTsin SST

Angina inestable Infarto no- Q

ECG IST T(-)

90.694.354.467.118.628.17.512.360-69

79.492.032.458.98.421.53.29.750-59

55.287.313.346.12.814.11.05.540-49

25.869.74.221.80.85.20.31.930-39

MHMHMHMH

Angina tipica

Angina atipica

Dolor no cardiaco

Sinsintomas

Edad

PROBABILIDAD PRETEST Y STRESS TESTS

May-03 – MG./MS - PAMA

Estudios provocadores de Isquemia (EPI)

1. PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADA

* Cicloergómetro

* Cinta deslizante

2. ESTUDIOS PROVOCADORES DE ISQUEMIA CON IMÁGENES (EPII ) * Ecoestress

* Gammagrafía de Perfusión

SCC - DIAGNOSTICO / EVALUACION

May-03 – MG./MS - PAMA

ELECCIÓN DEL ESTUDIO PROVOCADOR DE ISQUÉMIA

• Capacidad física para hacer ejercicio.

• ECG basal

• Experiencia local

• Tecnología disponible

HPS - BK 02

SCC - Diagnóstico

SCC - Procedimientos IV

ECG DE ESFUERZO - ( Cicloergómetro / Cinta deslizante )

• Prueba negativa bajo medicación no excluye enfermedad coronaria.

• Sensibilidad 40 % para enfermedad de un vaso. 90 % para enfermedad de tres vasos.

• Especificidad del 85%

• Infradesnivel horizontal o descendente de 0.1 mV a 60/80 ms del punto J.

HPS - BK 02

SCC - Procedimientos V

Cuando NO elegir un ECG DE ESFUERZO

• Sobrecarga del ventrículo izquierdo• Wolff- Parkinson - White• BRI• Marcapaso• Depresión del ST en reposo mayor de 1 mm• Drogas: digital• Pacientes sintomáticos luego de procedimiento de revascularización (ATC - CRM).

HPS - BK 02

SCC - Procedimientos VI

CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO EN ECG DE ESFUERZO

• Aparición de síntomas limitantes o descenso de ST a baja carga ( 6.5 METs / Bruce II / 120 latidos x minuto.• Descenso difuso del ST (5 o mas derivaciones).• Persistencia del infra ST por mas de 5 minutos tras cesar el ejercicio.• Descenso Presión arterial (mayor a 10 mmHg).• Duke Treadmill Score - menor de 1% mortalidad ......... terapia medica - 1 a 3 % “ ......... EPII / CCG - mayor de 3 % “ ......... CCG

HPS - BK 02

SCC - Procedimientos VII

ESTUDIOS PROVOCADORES DE ISQUEMIA CON IMÁGENES (EPII)

• ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS - digital, armónica, con 4 imágenes sincronizadas

• GAMMAGRAFÍA CARDÍACA DE PERFUSIÓN - Tc99Mibi, Talio 201. SPECT

Modalidades: esfuerzo / farmacológico (dipiridamol - dobutamina)

HPS - BK 02

CINECORONARIOGRAFÍA

• “Gold Standard” anatómico (arterias epicárdicas)

• Evalúa F. Eyección

• Limitaciones:- No indica funcionalidad- poco sensible para trombos- No identifica placa vulnerable

SCC - Diagnóstico / Pronóstico

May-03 – MG./MS - PAMA

CCG - INDICACIONES

1. Pacientes con angor III-IV

2. Pacientes con angor leve pero con EPI / EPII de alto riesgo

3. Pacientes con angor sobrevivientes a muerte súbita o arritmia ventricular severa.

4. Pacientes con angor e insuficiencia cardíaca o disfunción del VI.

SCC - Diagnóstico / Pronóstico

May-03 – MG./MS - PAMA

Puede ser dolor de origen no coronario.

Magnitud poco significativa del evento, no se llega a elevar la troponina.

No descarta SCA, solo sugiere mejor pronostico No descarta SCA, solo sugiere mejor pronostico que pacientes con SCA y troponina positiva.que pacientes con SCA y troponina positiva.

Poco tiempo transcurrido desde el comienzo del dolor (fuera de ventana).

Debe realizarse el dosaje de troponina luego de Debe realizarse el dosaje de troponina luego de las 6 –8 hs del comienzo del dolor.las 6 –8 hs del comienzo del dolor.

Significados de la Troponina T NEGATIVA SATI

Cuando al momento de la consulta :

1 - CLINICA

2 - E C G

3 – MARCADORES SERICOS

NO PERMITEN DEFINIR CONDUCTA

Unidades de Dolor precordial SATI

OBSERVACION 9 - 12 HSAASAAS

•TROP T •ENZIMAS

SERIADASECG SERIADOS

Unidades de Dolor precordial SATI

Unidades de Dolor precordial SATI

Evaluar comportamiento clínico del dolor

Evolución ECG y marcadores séricos

Evaluar riesgo del alta temprana

“Sistema diagnóstico” que va a permitir:

OBSERVACION DE 9 - 12 Hs No repite dolor ECG sin cambios evolutivos Troponina y enzimas negativas

PRUEBA FUNCIONAL ALTA

ALTO RIESGO

U C ONORMAL

BAJO RIESGO

Unidades de Dolor precordial SATI

Frente a un pac. con dolor precordial :

El principal objetivo es confirmar o descartar un SCA.

Elementos que definen una internación :

ECG con cambios isquémicos agudos. Dolor anginoso característico aun sin cambios en ECG. Troponina T positiva o elevación enzimática.

Conclusiones SATI

Paciente con dolor dudoso :

Debe integrarse toda la información disponible, evaluando cuidadosamente el valor de los

marcadores séricos.

RECORDAR :La Troponina positiva puede confirmar un

diagnóstico, pero una Troponina negativa no lo descarta.

Nunca apresurarse frente a una duda diagnóstica, lo aconsejable es observación clínica, ECG y

enzimática durante 9 – 12 hs.

Conclusiones SATI

TERAPEUTICA ENFERMEDAD CORONARIA CRONICA

OBJETIVOS

1. REDUCIR SINTOMAS / ISQUEMIA

2. EVITAR EVENTOS ( IAM - +)

3. MODIFICAR FACTORES DE RIESGO

SCC - Terapeutica

May-03 – MG./MS - PAMA

MODIFICACION FACTORES RIESGO

1- Tratamiento de Hipertensión Ant. (IA)

2- Tratar Dislipemia (IA)

3- Tabaco (IB). *

4- Programa de actividad física (IB)

* mejora tolerancia ejercicio

* reduce col-T col-LDL Triglicéridos

* perdida de peso

* sensación de bienestar

5- Diabetes

6- Obesidad (hipertensos - dislipémicos - diabéticos)

SCC - Terapeutica

* NEJM 2002: 346; 506-512May-03 – MG./MS - PAMA

A ASPIRINA - ANTIANGINOSIS

B BETABLOQUEANTES - BLOOD PRESSURE

C COLESTEROL - CIGARRILLOS

D DIABETES - DIETA

E EDUCACION - EJERCICIO

SCC

May-03 – MG./MS - PAMA