Trauma obstétrico

Trauma Obstétrico Dr. Luis Germán González Echeagaray

IntroducciónLesión

Eritema

Abrasión

Deformidad

TraumatismoHipóxico y/o mecánico

Evitable o no

Neonato parto

Introducción

Inicio trabajo de

parto

Ligadura del

cordón umbilical

EpidemiologíaIncidencia variable

InstituciónDefinición

¿caput succedaneum?

México 2.1 hasta 40.2%

EpidemiologíaMéxico

Ponce de León Tapia4,392 neonatos (1 año)

258 trauma obstétrico 58 x 1,000 NV

EpidemiologíaMenor frecuencia de los traumatismos

Mejorar técnica obstétrica Interrupción del embarazo

Cesárea Menor frecuencia en aplicación de fórceps medioEliminación de versiones y extracciones por

vacuumMonitorización del producto

Antes del nacimiento

Epidemiología Tracción excesiva

Distocias de hombros (0.5% partos vaginales) Frecuente RN hipertróficos 50% en neonatos con peso normal

EpidemiologíaBaskett

40,518 partos vaginales

254(0.6%)

Distocia de hombros

33(13%)

Parálisis del plexo

braquial

13(5.1%)

Fracturas

EpidemiologíaYang

15,185 nacimientos gemelares

Cesárea

(37.7%)

Vía vaginal(46.8%

)

1º VV y 2º

Cesárea

(15.5%)

Incremento para riesgo de asfixia, trauma obstétrico y

mortalidad

Epidemiología Lesiones son más comunes

Presentaciones anormales Desproporción cefalopélvicaTrabajo de parto prolongado

Lesión a tejidos blandos Las más frecuentes y

benignas Eritema Abrasiones Edema Equimosis y petequias Hematomas Laceraciones Hemorragias

subconjuntivales Necrosis grasa

subcutánea

Lesión a tejidos blandosTrabajo de parto prolongado

Retención de cabeza

Circular apretada de cordón

Aplicación de fórceps

Lesión a tejidos blandosLaceración de la piel

Bisturí TijerasSeparadores

Lesión a tejidos blandosFactores de riesgo

RNHipertrofia somática Hijos de madre diabética

Matroambiente Estrechez pélvica materna Anomalías de presentación

Lesión a tejidos blandosConsultas prenatales = detección de FR

Dx Exploración Antecedentes

Tratamiento Evitar infección y asfixia

PronósticoFavorable

Caput Succedaneum y cefalohematoma

Caput succedaneum

Acumulación de suero Periostio y cuero cabelludo

Cráneo canal cervical

Sin límites precisos

Blando

Desaparece espontáneamente < 70 horas

Primigesta o secundigesta

Caput succedaneum y cefalohematoma

CefalohematomaRuptura de vasos en los huesos craneanos Generalmente el parietal

Derecho Acúmulo de sangre subperióstica

Deformidad de la región No rebasa líneas de sutura del hueso

Caput succedaneum y cefalohematoma

Cefalohematoma Puede no ser aparente al nacimiento Búsqueda intencionada

2º día de vida Dura semanas o meses

Calcificación Reabsorción total

Hiperbilirrubinemia Agravar preexistente Ocasionarla

Caput succedaneum y cefalohematoma

Cefalohematoma Trombocitopenia y anemia Fractura subyacente

5 – 20% Tratamiento

Vigilancia Alteraciones concomitantes

NO punción NO incisión evacuadora

Caput succedaneum y cefalohematoma

Delgado – Becerra et al. Instituto Nacional de Perinatología Año 2003

Cefalohematoma y equimosis Mayor incidencia en partos naturales que por cesárea

210 pacientes

FórcepsCH(2.8%)

Edema C

(10%)

Laceraciones

(10%)

Vacuum CH(8.5%)

Edema C(5.7%)

Laceraciones (2.8%)

Eutócico CH

(1.4%) Edema C(5.7%)

Pliego et al. Año 2000

Hematoma subgleal Sangrado entre el

periostio y aponeurosis de los huesos

Principalmente occipucio

Vacuum 90% de los casos

Complicaciones serias 40% HIC Fractura de cráneo Choque hipovolémico

Hematoma subglealPoco uso de vacuum en nuestro medio

menos frecuente

Uchil Año 2003

10,000 partos vaginales espontáneos 4 hematoma subgleal

10,000 partos asistidos con vacuum 59 hematoma subgleal

Hematoma del esternocleidomastoideo

Tortícolis muscular o tortícolis congénita

Partos podálicos

Hiperextensión del cuello

Masa palpable en superficie del músculo Primera semana de vida

Hematoma del esternocleidomastoideo

Dx diferencial Deformidad congénita de Sprengel

Falla en descenso de escápula y conexión a columna cervical

Cuello alado

Tratamiento Movimientos suaves de extensión del cuello Recuperación completa

3 – 6 meses del nacimiento Persistente

Deformidad facial asimétrica y escoliosis

Fracturas Maniobras de extracción

Presentación anómala Sufrimiento fetal

Extracción rápida Maniobra de Kristeller Versiones internas Presión o tracción

excesiva

Fractura de clavícula La más frecuente

1.8 – 2% RNV

Tallo verde Asintomática callo óseo

7º día de vida

Fractura completa Crepitación

Movilidad limitada en una de las extremidades superiores

Fractura de clavículaPuede asociarse a parálisis braquial ipsilateral

Reflejo de Moro asimétrico

Hiporreflexia osteotendionosa

Tratamiento Inmovilización del brazo

Codo flexionado y brazo en aducción 10 días

Fractura de cráneo Poco frecuentes

Maleabilidad de huesos del cráneo

Cefalohematoma

Lineales y de buen pronóstico Vigilancia radiológica 2 – 3 meses

Quiste leptomeníngeo

Hundimiento Neurocirujano

Fractura de la base del cráneo (muy raro) Hemorragia severa Choque ruptura de arteria basilar

Sígno de Battle

GraveAlteraciones neurológicas

Fractura de huesos largosLa de húmero es la más frecuente

1/3 medio Asociada a

Fractura de clavícula

Fractura de fémur

Tallo verde

Completa Deformidad < movilidad Reflejo de Moro asimétrico

Fractura de huesos largosConfirmar con Dx radiológico

Tratamiento Inmovilización

2 – 4 semanas Uso de férulas de yeso Tracciones

Recuperación Completa y sin secuelas

Traumatismo de nervios periféricos

Ruptura de los plexos nerviosos Maniobras

Elongación CompresiónRuptura

Parálisis del nervio facialEs la más común

0.71 – 2.5 por 1000 RNV

Compresión del nervioSalida del agujero estilo-mastoideo

Fórceps

Promontorio sacro materno Rotación de la cabeza

Parálisis del nervio facialUnilateral (más frecuente)

Incapacidad para cerrar el ojo Lado afectado

Desviación de la comisura de la boca al llanto Hacia el lado sano

Dificultad para la succión

Borramiento del surco nasolabial

Parálisis del nervio facialResolución en la primera semana (generalmente)

Recuperación completaVarios meses

Tratamiento Humidificación de la córnea

Gotas de metilcelulosa 2 – 4 horas

Tarsorrafia Persistencia por más de 7 – 10 días Consultar al neurólogo

Lesión del plexo braquial Niños hipertróficos

Distocia de hombros

Presentación pélvicaDificultad de extracción de la cabeza

Asociada con Fractura de clavículaFractura de húmeroParálisis facial Paresia del nervio frénico

Lesión del plexo braquialPlexo braquial superior

Parálisis de Erb-DuchenneA nivel de C5 y C690% de parálisis braquiales

Lesión del plexo braquialClínica

Unilateral (generalmente) Brazo afectado rotación interna Antebrazo extensión y pronación Mano flexión Ausencia

Movilidad espontánea Reflejos osteotendinosos Reflejo de Moro asimétrico

Lesión del plexo braquialPlexo braquial inferior

Parálisis de Klumpke Nivel C7, C8 y D1

Menos frecuente 2 – 3% asociado con

Lesión del plexo braquial superior Clínica

Flexión de muñeca Dedos semi-abiertos Incapacidad de prensión

Lesión del plexo braquialSíndrome de Claude-Bernard-Horner

Compromiso de D1Clínica

EnoftalmoMiosisDisminución de la apertura palpebral ipsilateral

Lesión del plexo braquialTratamiento

Inmovilización del miembro afectado Férula Después de 7 días movilización pasiva y frecuente

Evitar contracturas y atrofias

Contraindicaciones Uso continuo de férulas

Lesión de tejidos blandos Aumento de contracturas posicionales Subluxación o luxación del hombro y cabeza radial

Lesión del plexo braquialTratamiento

Primeros 3 meses Férula de OrtoplastArticulaciones de muñeca, codo y hombro Hombro

90º abducción 45º flexión 45º rotación externa

Codo 80º flexión

Muñeca Ligera dorsiflexión

Lesión del plexo braquialTratamiento

Reducir abducción y rotación externa del hombroMensual

Uso de férula exclusivamente nocturno3 meses después de iniciado el tratamiento

Suspensión gradual de férulaSuspensión total

6 meses Continuar con ejercicios

Lesión del plexo braquialPaíses industrializados

Microcirugía Estadios tempranos ¿Efectividad?

Pronóstico favorable Sin secuelas (generalmente)

Parálisis diafragmática Lesión C3, C4 y C5

Compromiso nervio frénico

Asociada a lesión del plexo braquial

80% lado derecho

10% bilateral

Parálisis diafragmáticaClínica

Inmediato al nacimiento Dificultad respiratoria Taquipnea Cianosis Ruido respiratorio del lado afectado

Disminuido

Respiración paradójica

Parálisis diafragmáticaDiagnóstico

Radiografía de tóraxElevación del hemidiafragma afectado

Ultrasonido o fluoroscopía de tóraxMovimiento paradójico del diafragmaDescenso del lado sano Elevación de hemidiafragma afectado

Parálisis diafragmáticaTratamiento

Problema respiratorio Ventilación mecánicaPlicatura del diafragma

PronósticoRecuperación 6 – 12 meses Mortalidad

10 – 15% (unilateral)50% (bilateral)

Traumatismos medulares Partos pélvicos (75%)

Retención de cabeza última Tracción en sentido

lateral Hiperextensión del

raquis

Baja incidencia

Traumatismos medularesClínica

Parálisis flácida Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la

lesiónPriapismo Distensión vesical

Vejiga neurogénica

Traumatismos medularesTratamiento

Neurocirujano Soporte ventilatorio

Pronóstico Secuelas frecuentes

Parálisis transitorias Paraplejia permanente

Lesiones intra-abdominales

Poco frecuentes

Factores predisponentesPrematurez Post-madurez Trastornos de la coagulación Partos muy traumáticos

Podálicos Maniobras violentas de reanimación neonatal

Cardiacas Hepatomegalia previa

Eritroblastosis fetal

Lesiones intra-abdominales

Factores predisponentesSíndrome de Beckwith-WiedemannEsplenomegalia antenatal Lues neonatal Leucemia congénita

Lesiones intra-abdominales

Perforación gástrica Introducción brusca de una sonda rígida

Afección de hígadoCompresión abdominal extrema

Extracción en parto pélvico

Lesión intra-abdominalClínica

Choque hipovolémico Palidez TaquicardiaTaquipnea Distención abdominalHepato y/o esplenomegaliaMasa en órgano afectado

Lesión intra-abdominalRx de abdomen

Datos de líquido libre

Paracentesis Extracción de sangre que no coagula fácilmente

Ultrasonido Confirma diagnóstico

Lesión intra-abdominalTratamiento

Transfusiones Manejo del problema hemodinámico Valoración inmediata por cirugía

Reparación de la víscera

Pronóstico Magnitud de la lesiónDetección oportuna Pronto tratamiento

Lesión intra-abdominalHemorragias supra-renales

RN Pretérmino RN hipertróficos

Presentación pélvica y partos distócicos

Clínica Choque o letargia Rechazo V.O. Ictericia Respiración irregular Distermia Hipoglucemia

Lesión intra-abdominalHemorragias supra-renales

Palpación Masa en flanco afectado

Coloración azulada de pielZona afectada

Diagnóstico Antecedentes Datos clínicos Ultrasonido 2 – 6 semanas

Calcificaciones en radiografía

Lesión intra-abdominal Tratamiento

Conservador No quirúrgico Administrar

Corticoesteroides Glucosa Corrección de anemia

Pronóstico Favorable

Oportuna detección Tratamiento adecuado

Vigilancia continua Riesgo a desarrollar insuficiencia supra-renal

Bibliografía Salud y enfermedad del niño y del adolescente,

Martínez y Martínez, 6ª Edición, México, ed. El manual moderno, 2009.