Taller asma Residentes MFyC 2012.def, dx y peak flow

TALLERES DE ASMA

GRUPO DE RESPIRATORIO

SBMFIC

Lucía Gorreto

Ana Uréndez

Miguel Román

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el

que están implicadas varias células. La inflamación

crónica produce un aumento de la hiperreactividad

bronquial que genera episodios recurrentes de

sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,

particularmente por la noche o por la mañana temprano.

Estos episodios están generalmente asociados con una

obstrucción bronquial generalizada y variable que suele

ser reversible bien espontaneamente o con tratamiento

DEFINICIÓN DE ASMA

Famosos asmáticos

DESARROLLO DE ASMA

Factores del huésped

predisposición

genética

atopia

hiperrreactividad

bronquial

género

raza

Factores ambientales

alérgenos

factores

ocupacionales

tabaco

polución

infecciones

respiratorias:

hipótesis de la

higiene

Parásitos

talla familiar

dieta y fármacos

obesidad

IMPORTANCIA DEL ASMA

Global: aumenta la prevalencia en todo el mundo

Pacientes: es causa significativa de morbilidad y mortalidad

Sociedad: mayor carga del coste sanitario

Profesionales: los pacientes necesitan continuos cuidados médicos

Absentismo laboral o escolar

en el último año debido al

asma

0

10

20

30

40

50

60

Tota

l

Rein

o Un

ido

Fran

cia

Alem

ania

Nor

uega

Suiza

Espa

ña

Italia

Adultos Niños

ASMA

Prevalencia

5 - 10%

de la población

mundial

Preguntas ante la sospecha de

asma

¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?

¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?

¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas

situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con

animales o plantas)?

¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?

¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran

más de 10 días?

¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para

estos síntomas?

¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Disnea

Sibilantes

Tos

Opresión torácica

Juntos o aislados

Persistentes o en crisis

Empeoran por la noche o de madrugada

Métodos para la medición de la inflamación bronquial

Biopsia bronquial

Lavado broncoalveolar (BAL)

Estudio de esputo inducido:

PCE

eosinófilos

otras células inflamatorias

En sangre:

Eosinofilia,

Proteina catiónica de eosinófilos (PCE)

Moléculas de adhesión,

En aire exhalado:

Óxido nítrico (NO)

Monóxido de carbono (CO)

El “ Marcador ideal” debería:

Determinarse con una técnica sencilla

Correlacionarse con los demás parámetros del asma

No ser invasivo

Resultado de la prueba rápido

Ser reproducible

Ser barato

Evidencia de utilidad clínica

Esputo inducido

Con inhalación de salino hipertónico

En asma hay un aumento del porcentaje de eosinófilos y

de la concentración de ECP, MBP, EDN, triptasa e IL-5

Los marcadores de inflamación eosinófila en muestras de

esputo inducido se correlacionan con parámetros de

función pulmonar y con respuesta a metacolina;

FACILITA INFORMACIÓN SOBRE LAS ALTERACIONES

FISIOLÓGICAS QUE SE PRODUCEN EN EL ASMA

Condensado exhalado

Mediante unos sistemas de filtrado se condensan las

partículas existentes en el aire exhalado

En asma hay un aumento del porcentaje de muchos

marcadores inflamatorios y de stress oxidativo que son

cuantificables

– H2O2

– nitrosotioles y nitrotirosina,

– cisteinil-leucotrienios

– isoprostano

– nitritos y nitratos

ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO

Óxido nítrico y asma

La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico de asma que los test convencionales

En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados

La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el tratamiento con corticoides sistémicos

Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ;

Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999

Diagnóstico de asma

Respuesta a la terapia antiinflamatoria

Control de la enfermedad

Predicción de exacerbaciones

Cumplimiento del tratamiento

Óxido nítrico y asma

Pruebas diagnósticas en asma

Características Pruebas

Obstrucción Espirometría forzada

Medida FEM

Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora

Test terapéutico

Hipereactividad

Bronquial

Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)

Pruebas específicas

Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)

Realización de pruebas

de función pulmonar

54%

69%

35%20%

11%20%

65%57%

13%

9%

18%13%

27%

31%

26%

20%

29%19%

41%28% 38%

41%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tota

l

Rein

o Un

ido

Fran

cia

Alem

ania

Nor

uega

Suiza

Espa

ña

Italia

Nunca No en el último año En el último año En cada visita

Pruebas diagnósticas en asma:

Test de metacolina

Otras pruebas en asma: Pruebas

alérgicas

IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test

Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a

identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos

permitan recomendar unas medidas adecuadas de control

ambiental.

Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su

simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene

valor diagnóstico de atopia.

La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad

no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación

entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la

historia clínica

Otras pruebas en asma:

RX de torax

Pruebas diagnósticas en asma

Características Pruebas

Obstrucción Espirometría forzada

Medida FEM

Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora

Test terapéutico

Hipereactividad Bronquial

Pruebas inespecíficas

(T.carrera, T.metacolina)

Pruebas específicas

Variabilidad Registro domiciliario FEM

(RDFEM)

Muy buena Variable RESPUESTA A

CORTICOIDES

Normal Puede estar reducida

D.L.CO

Positiva Negativa •PBD

Gran variabilidad Ninguna VARIABILIDAD

Rinoconjuntivitis, dermatitis

Ninguna ENF.ASOCIADAS

Atopia Tabaquismo A.PERSONALES

Sin diferencias Predominio masculino

SEXO

Cualquier edad >40 años EDAD

frecuentes infrecuentes A.FAMILIARES

ASMA EPOC

ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

Obstrucción PBD negativa

Patrón normal

Espirometría tras ciclo de corticoides orales

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Positivo

Test de Broncoprovocación

(metacolina) Test Ejercicio

Obstrucción PBD positiva

Variabilidad del FEM

FEM <20% FEM >20%

Positivo Negativo

Negativo

Reevaluar

Puntos clave DIAGNOSTICO

•El asma está infradiagnosticada

•Generalmente se puede establecer el diagnóstico por la clínica

•Los parámetros más útiles para diagnosticar asma son: FVC, FEV1 y FEM, junto a la medida de hiperreactividad

•La severidad del asma se clasifica por características clínicas antes del tratamiento o por la medicación requerida para el tratamiento

•El estudio alergológico añade poco al diagnóstico de asma, aunque puede identificar factores ambientales contra los que establecer medidas de control

•Se debe prestar especial atención al diagnóstico de asma en niños, en individuos con tos recurrente, en ancianos y en expuestos a agentes ocupacionales

PEAK FLOW: UTILIDAD EN

ATENCION PRIMARIA

FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial A mayor inflamación de los bronquios menor será el FEM.

¿Qué medimos con el

medidor de peak-flow?

velocidad máxima a que se

desplaza el aire por las vías

respiratorias

durante la espiración forzada

TECNICA

Posición de pie

Colocar el indicador a cero

Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle

Inspirar profundamente

Sellar los labios alrededor de la boquilla

No bloquear la salida de aire con la lengua

Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible

Realizar la lectura y anotarlo

Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto

VENTAJAS

Cómodo

Pequeño

Portátil

Sencillo manejo (niños mayores de 5 años)

Reproducible en situaciones diversas

No precisa mantenimiento

Barato

Posibilidad de automanejo por el paciente

No precisa interpretación de resultados

LIMITACIONES

Depende del esfuerzo realizado

No da información sobre el estado de las pequeñas vías

No es útil para otras enfermedades como la EPOC.

No sustituye a la espirometría

Aprendizaje de la técnica

Variabilidad entre distintos aparatos

Posible descalibración

Vida útil aproximada de 3-4 años

No financiable por la S.S.

Cuando no es útil aconsejar

un medidor de pico-flujo

Personas con técnica muy defectuosa

Asmáticos que no valoren su utilidad

Aquellos que no sepan interpretar o comprender los

resultados

Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con

angustia

Niños pequeños (< 5 años)

Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo.

VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM

660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

FEM l/m

Edad en años

Talla en cm

HOMBRES

MUJERES

190

183

175

167

160

175 167 160 152 145

TABLAS DE REFERENCIA

Valores determinados por edad y talla.

Son valores aproximativos

Siempre en un paciente debemos usar su

MEJOR VALOR PERSONAL

y no el valor de referencia.

MEJOR MARCA PERSONAL

Medición tras inhalación de B.D.

Paciente estabilizado y en tratamiento

Posibilidad de tanda de corticoides orales

Desconfiar de un valor aislado o de valores <

80% de referencia

Revisión periódica, sobre todo en niños

Revisar siempre tras cambio de medidor

UTILIDADES

• Utilidad diagnostica

Variabilidad

Reversibilidad

Asma ocupacional

• Utilidad en seguimiento

Diario del asmático

Autocontrol

• Utilidad en urgencias

UTILIDAD EN URGENCIAS

Determinar la gravedad de la crisis

Valorar la respuesta a broncodilatadores

Decidir el traslado al Hospital

MANEJO DE CRISIS DE ASMA

Signos de extrema gravedad presentes

ENVIAR AL

HOSPITAL

Crisis muy

grave

Beta-2 adrenergicos

inhalados

FEM >70%

ALTA

FEM <70%

Repetir Beta-2

FEM <70%

Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales

FEM <70%

FEM <50%

Variabilidad <20%

FEM >70% FEM 50-70%

Signos de extrema gravedad ausentes

FEM >70%

FEM >70%

UTILIDAD DIAGNOSTICA 1

ESTUDIO DE VARIABILIDAD

Sospechas de asma con

espirometrías normales

Medición durante 2 semanas

del FEM matutino y el

vespertino

FEM min % FEM max > 20%

UTILIDAD DIAGNOSTICA 2

REVERSIBILIDAD

administración de un beta2 inhalado en

un paciente que llega con clínica

asmática.

AUMENTO >15% SUGIERE ASMA

UTILIDAD DIAGNOSTICA 3

ESTUDIO DE ASMA LABORAL

Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa

Asociar siempre a periodos sintomáticos

UTILIDAD SEGUIMIENTO 1

RESPUESTA A TRATAMIENTO

Inicio corticoides

UTILIDAD SEGUIMIENTO 1

RESPUESTA A TRATAMIENTO

Inicio corticoides

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

DIARIO DEL ASMATICO

Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la

mañana y por la noche, lo siguiente:

¿cómo nos sentimos?

¿qué medicación hemos utilizado?

¿qué factores han desencadenado la crisis?

¿qué valor obtenemos en el medidor del pico

del flujo llamado FEM?

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

DIARIO DEL ASMATICO

Establecer la mejor

marca personal

Clasificar al paciente

Detectar casos de

asma inestable (de

riesgo elevado)

Valorar la capacidad

de reconocimiento de

síntomas

Valorar la respuesta a

tratamiento y

cambios del mismo

Valorar posibles

factores implicados

en el empeoramiento

Estudio de asma

laboral

DIARIO DEL ASMATICO

(Indicaciones de registros breves)

UTILIDAD EN SEGUIMIENTO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tota

l

Rein

o Uni

do

Fran

cia

Alem

ania

Nor

uega

Suiza

Espa

ña

Italia

Nunca No en el último año En el último año

Utilización del medidor de

Flujo Máximo (FEM)