Síndrome Hipertensivo del Embarazo y Anestesia

Síndrome Hipertensivo del

Embarazo y Anestesia Francisca García Yáñez Medicina VIIRotación Anestesia, HOSLA. Febrero 2014.

Introducción

5-10% Embarazos.

15% Mortalidad materna (3° causa)

SHE:

Prematurez

Mortalidad perinatal:

RCIU

DP

Morbimortalidad materna:

Complicaciones Cerebrovasculares.

Complicaciones Respiratorias.

Clasificacion

Hipertensión Embarazo

HTA CrónicaPreeclampsia

Eclampsia

HTA Crónica + PE

HTA Transitoria

HTA Crónica

PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg.

Diagnostico HTA:

Antes Embarazo.

Antes 20 semanas.

Por primera vez durante el Embarazo y que

persiste durante el puerperio.

Sin Proteinuria

Mayor riesgo PE.

Preeclampsia

HTA asociado a proteinuria, con o sin edema, después de las 20 semanas.

LEVE:

PA >140/90 mmHg.

Proteinuria >300 mg en orina 24h o índice +1

Edema*

GRAVE:

PA >160/110 mmHg.

Proteinuria: >5g en orina 24h o índice +3 a +4

Oliguria

Creatinina >1.2 mg/dl.

Alteraciones Neurosensoriales: Cefalea, visión borrosa, somnolencia.

Epigastralgia o dolor CSD

EPA o cianosis.

Alteración función hepática

Trombocitopenia

Anemia hemolítica microangiopatica.

ON

PC

Vasodilatación

Invasión trofoblástica

decidua

Conexión placenta con

sistema vascular materno

Reemplazo Arterias

Espiraladas por cel.

trofoblasticas

Vasos Resistencia

Vasos Capacitancia

Elim

ina

cio

nre

sisten

cia

flu

jo U

P

Aumento aporte

sanguineofetal

Invasión incompleta A.

Espiraladas

Conservacioncapa

musculoelasticaHipoflujo

Isquemia Placentaria

Porciones no dilatadas AE

Ateroesclerosis Aguda

Trombos/Infartos Placentarios

DAÑO

EDOTELIAL

Eclampsia

Presencia de convulsiones en paciente con PE neurológicamente sana previamente.

Causas:

Isquemia

Edema cerebral.

Microinfartos.

Encefalopatía hipertensiva.

Síndrome de HELLP1. Trombocitopenia:

<100.000/mm3.

2. Anemia hemolítica microangiopática

Esquistocitosis

Bilirrubinemia >1.2 mg/dl

LDH: >600 UI/L

3. Aumento enzimas hepáticas: GOT > 70 UI/L.

Presentación:

Característico:

P. caucásica, >25 años, multípara, antes parto.

Síntomas:

Dolor epigástrico/CSD (90%)

Nauseas y vómitos (50%)

Signos:

Hipersensibilidad CSD (80%)

Edema con aumento significativo peso (60%)

HTA ausente (20%), leve (30%) o grave (50%).

HTA Crónica + Preeclampsia Aparición de PE en paciente con HTA preexistente.

Peor pronostico que ambas por separado.

Sospechar en:

HTA + Proteinuria Embarazo <20 sem.

Aumento súbito valores proteinuria.

Aumento súbito PA previamente bien controlada.

HTA Transitoria:

HTA >20 semanas embarazo sin Proteinuria y normalización PA en el post-parto.

Criterios Interrupción

Embarazo >37 semanas, inducción parto, no >40 semanas.

PE grave >34 semanas.

<34 semanas si:

Eclampsia.

HTA severa resiste a tratamiento.

Falla multiorgánica.

ACV.

EPA

Rotura hepática.

DP

Sd. HELLP

Alteración bienestar fetal

SHE y Anestesia

Manejo basado en:

Estado clínico

Intervención obstétrica

Cesáreas.

Analgesia Epidural Parto.

50% EMB

requiere

Anestesia

Evaluación Anestésica

Énfasis:

1. Vía Aérea

2. Alteraciones coagulación

3. Grado hipertensión

4. Nivel conciencia.

Evaluación Anestésica Vía área: Cambios fisiológicos aumento dificultad abordaje.

PE: Edema laríngeo dificultad intubación.

VA mas estrecha e hiperrreactiva.

Auscultación pulmonar Búsqueda signos edema.

Cambios GI: Aumento presión intraabdominal.

Relajación esfínter esofágico inferior.

PA: Riesgo complicaciones HTA potencialmente mortales

(EPA, ACV isquémico/Hemorrágico) relación con PAS.

Evaluacion anestesica

Laboratorio:

Evaluación Volemia y Coagulación.

HTO y Hb:

Embarazo normal: 34% y 11 mg/dl

Hemodilución fisiológica.

PE: 39% y 13 mg/dl Hipovolemia con

compromiso perfusión placentaria.

Sistema coagulación:

N° plaquetas Trombocitopenia. Limite: 80.000 –

100.000/mm3.

Anestesia y SHE

Anterior: Tendencia a favor AG Protección vía aérea y mejor control PA.

PE no contraindicación AR: Epidural/Espinal.

AR: técnica elección en PE severa y E.

AR:

Alivio completo y duradero dolor.

Evita respuesta hipertensiva al dolor.

Disminución niveles catecolaminas pl.

Mejoría circulación útero placentaria.

AEpidural: Catéter epidural Rápido inicio anestesia quirúrgica.

Anestesia Regional

Ventajas AR:

1. Disminución dolor durante TP y Parto.

2. Mantención paciente despierta, colaboradora, preservando reflejos vía aérea.

3. Evita depresión respiratoria RN.

4. Disminución riesgo vómitos y aspiración materna.

Contraindicaciones Absolutas:

1. Coagulopatías.

2. Infección sitio punción

3. Rechazo técnica por paciente

4. Sepsis

5. Shock hipovolémico no corregido.

Opiáceos Sistémicos

Disminución dolor sin alivio completo.

Efectos 2rios dosis dependiente:

Depresión respiratoria, nauseas, vómitos.

Con paso transplacentario Disminución

variabilidad LCF, depresión respiratoria,

disminución APGAR.

Indicación: Contraindicación Analgesia

Neuroaxial.

Analgesia Trabajo Parto

Anestesia Peridural tradicional.

Anestesia neuroaxial combinada espinal

epidural.

Analgesia intensa y casi instantánea.

Mínimo bloqueo motor

Mínimo impacto HDN.

No aumenta N° CSR ni partos instrumentales.

Alargaría 2da fase TP.

Disminuiría TP espontaneo.

Disminución LCF Hipertonicidad uterina.

Analgesia Cesárea

AR: Técnica elección (>75%)

Mortalidad 7 veces menor que AG.

Anestesia Espinal.

Ventajas AR vs AG:

1. Mantención reflejos vía aérea.

2. Disminución exposición fetal a drogas.

3. Menor dolor materno post-Operatorio.

4. Apego temprano.

5. Disminución perdidas sanguíneas.

*Anestesia Epidural.

Analgesia Cesárea

AG: Mortalidad materna por anestesia Dificultad manejo vía aérea: Intubación difícil y aspiración contenido gástrico.

Indicaciones:

1. Emergencia obstétrica con compromiso materno/fetal grave, que requiere interrupción inmediata.

2. Infección sitio punción AR.

3. Hipovolemia severa con compromiso HDN grave sin tiempo compensación.

4. Alteraciones coagulación no corregibles.

5. Sepsis materna.

6. Falla/imposibilidad realización AR.

Anestesia Regional vs

Anestesia General

1. Presión arterial sistémica PEE severa: AG o AE. AG: Aumentos muy significativos en ambos en

intubación y entubación. AR: PAS descendió

ligeramente luego bloqueo.

2. CSR. AG: HTA sin complicaciones. AR: ligera

hipotensión. Ambos sin complicaciones fetales.3. Sin cambios APGAR con diferentes técnicas.

4. Principal desventaja BS en PEE es Hipotensión Dosis dependiente: Menor dosis 2,5 mg

Bupivacaína y 25 ug Fentanilo = 8%

Recomendaciones1. ANT/ANG regional apropiada >75.000 plaquetas,

sin coagulopatía o coadministración anti plaquetario como AAS o TACO con heparina (III-B)

2. ANT regional apropiada en mujeres con AAS sin coagulopatías y

3. OPC EV recomendados si contraindicación ANT o ANG regional.

4. Inserción temprana catéter epidural para control dolor + Opción AR en caso de Urgencia (I-A)

5. No recomendado administración rutina SF 500-1000 ml pre AR excepto indicación (I-D)

8. Pequeñas dosis Efedrina o Fenilefrinarecomendadas para prevención/tratamiento

hipotensión durante AR en EMB (I-A)

9. Excepto contraindicaciones, son modalidades

anestésicas aceptables pacientes embarazadas a CSR: AR epidural/espinal, AR

combinada y AG (I-A)

10. Precaución administración líquidos por riesgo

EPA (II-B)

Anestésicos locales + Epinefrina:

Disminuir absorción vascular sitio administración + mayor tiempo acción / menores efectos adversos.

PE: Absorción vasc. empeoraría HTA.

*Practica: Sin Epinefrina por uso catéter epidural para prolongar analgesia o anestesia.

Sulfato Magnesio: Depresor central dosis dependiente. Estabilizador de membranas excitables: Anticonvulsivante y anti arrítmico.

Dosis terapéuticas: Interacción con relajantes musculares no despolarizantes Aumenta intensidad y duración bloqueo neuromuscular.

Conclusiones SHE: 3° causa mortalidad materna, importante causa

morbimortalidad fetal.

Especial Énfasis en vía aérea, coagulación y sistema circulatorio materno en evaluación anestésica.

7 veces mayor mortalidad AG vs AR.

Preferir Anestesia Regional siempre que sea posible.

PE y E no contraindican uso AR.

Objetivos: PA rangos PE leve, manejo volemia, manejo PA y síndrome convulsivo.

AR: Hipotensión.

Hidratación: Hemoconcentración/diuresis. Recordar EPA.

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