Quemados 2015

QUEMADURAS

Dr. Maximiliano Guerrero

PIELPIELEstructuraEstructura• Capas

• Epidermis• Dermis o Corion• Hipodermis o Tejido celular subcutáneo

• Anexos cutáneos• Aparato pilosebáceo

• Pelo• Glándula sebácea

• Glándulas Sudoríparas• Ecrinas• Apocrinas

• Uñas

PIELPIELFUNCIONESFUNCIONESCompartidas con otros órganos

• Percepción de sensaciones• Cicatrización• Inmunológica• Regulación de la temperatura

corporal• Metabolismo de vitaminas

Mayor órgano del cuerpo ;15% del peso

• Excreción• Absorción• Barrera• Expresión• Balance de fluidos• Sudoración• Sebogénesis

• La quemadura es el trauma más grave que puede sufrir un ser vivo.

• El paciente quemado es el modelo más completo y complejo del

proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la

inflamación.

• La piel humana resiste sin dañarse temperaturas de hasta 44° C.

• Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesión.

• El grado de lesión está directamente relacionado con la t° y con el tiempo de exposición al agente causal.

• Desnaturalización de proteínas y perdida de integridad de MP

Una quemadura es una lesión que resulta de la exposición a llamas o

líquidos calientes, contacto con objetos calientes, con cáusticos, químicos o radiación, efecto de la

corriente eléctrica o de noxas biológicas

Evaluación InicialEvaluación Inicial

Hacer un rápido examen que incluyaHacer un rápido examen que incluya- Vía Aérea- Signos Vitales- Inmovilización de columna- Déficit Neurológico- Examen de lesiones concomitantes- Patologías previas al accidente

LESION POR INHALACION DE HUMO

*Lesión térmica de la vía aérea: por aire y gases *Lesión térmica de la vía aérea: por aire y gases calientescalientes

*Asfixia: por hipoxia y por gases tóxicos: CO, cianuro*Asfixia: por hipoxia y por gases tóxicos: CO, cianuro

*Acción irritante de los gases en vía aérea, sistema *Acción irritante de los gases en vía aérea, sistema traqueobronquial y parénquima pulmonar traqueobronquial y parénquima pulmonar originando traqueobronquitis neutrofílica y eventual originando traqueobronquitis neutrofílica y eventual edema pulmonar no cardiogénicoedema pulmonar no cardiogénico

*Lesión térmica de la vía aérea

Presente en el 5-35% de los pacientes con Presente en el 5-35% de los pacientes con quemaduras > 20% de la superficie corporal totalquemaduras > 20% de la superficie corporal total

Presente en el 75% de las muertes producidas por Presente en el 75% de las muertes producidas por incendioincendio

Mortalidad global entre 58-65%Mortalidad global entre 58-65%

Fisiopatología:Fisiopatología:

Curso de la lesión: eritema, edema y ulceraciónCurso de la lesión: eritema, edema y ulceración

El edema puede producir obstrucción de la vía aéreaEl edema puede producir obstrucción de la vía aérea

El edema comienza El edema comienza 2-8 hs 2-8 hs de la injuria. de la injuria. Puede presentarse antes de la llegada al servicio de Puede presentarse antes de la llegada al servicio de

emergencia o tener un desarrollo progresivo dentro emergencia o tener un desarrollo progresivo dentro de las de las 24 hs.24 hs.

LESION POR INHALACION DE HUMO

Elementos de sospecha(S) y manifestaciones clínicas:

*Quemaduras faciales o en cuello (S)*Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales(S)*Historia de confusión mental , pérdida del estado de conciencia (S)*Encierro en un ambiente en llamas(S)*Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso(S)*Paciente atrapado(S)*Muertes de otras víctimas(S)*Producción de gran cantidad de vapor(S)*Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente víctima de incendio(S)

*Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe*Esputo carbonáceo*Estridor (20%): tardío*Ronquera (50%)*Disnea -sibilancias (50%) ATLS(modificado)

Vía aérea

El principio fundamental del manejo de la vía aérea en El principio fundamental del manejo de la vía aérea en la victima por quemadura es la la victima por quemadura es la intubación temprana intubación temprana y el control de la vía aérea, antes de que deteriore su y el control de la vía aérea, antes de que deteriore su condición .condición .

Indicaciones : Indicaciones : protección, permeabilidad, insuficiencia protección, permeabilidad, insuficiencia respiratoria y/ o ventilatoria, respiratoria y/ o ventilatoria, deterioro potencial.deterioro potencial.

Factores que agravan el Factores que agravan el pronóstico pronóstico

• Edad: más de 65 o menos de 3 años. • Embarazo.• Localizaciones especiales: periorificiales, periné, cara, manos,

pliegues, vía aérea.• Traumatismos asociados: TEC c / s pérdida de conciencia,

fracturas, tórax móvil, ruptura de vísceras, heridas abiertas de tórax.

• Enfermedades previas: epilepsia, desnutrición, diabetes, cardiopatías, enfermedades broncopulmonares, cáncer, IRC, inmunodepresión.

InternaciónInternación• AB mayor 10% SCQAB mayor 10% SCQ• B todasB todas• EléctricasEléctricas• QuímicasQuímicas• Patologías asociadas, traumaPatologías asociadas, trauma• Zonas elocuentes: cara, cuello, tórax, periné, Zonas elocuentes: cara, cuello, tórax, periné,

articulaciones, mano, piearticulaciones, mano, pie• Circulares de tórax, MMSS, MMII, cuelloCirculares de tórax, MMSS, MMII, cuello• SocialSocial

REPOSICION HIDROELECTROLITICA

TRATAMIENTO CLINICO INICIAL

REANIMACIÓNDebe ser precoz, teniendo en cuanta la hora cero, que es el momento en que ocurrió el accidente

Beneficios de la reanimación precoz Evitar las consecuencias de la hipotensión (shock)

Evitar el íleo prolongado

Evitar el uso de drogas vasoactivas

Mejoría de la evolución local

Mejoría en la sobreviva

VOLÚMENES DE LÍQUIDOS A ADMINISTRAR

Las diferentes fórmulas para la administración de líquidos constituyen una guía inicial, que deberá ser ajustada de acuerdo a la respuesta.

Se utiliza la siguiente fórmula:

2 a 4 ml / Kg. de peso X porcentaje superficie corporal quemada/ 24 horas

Del volumen estimado se administran:

50% en las primeras 8 horas ( a partir de la hora cero)

50% en las 16 horas restantes

TIPOS DE SOLUCIONES A ADMINISTRAR Cristaloides

• Solución de cloruro de sodio 0.9 grs./lt

• Ringer lactato.

Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. La composición de las mismas, salina normal o Ringer, tiene poca importancia en cuanto a la calidad de la resucitación.

En las siguientes 16 horas se continúa con el mismo tipo de soluciones, aunque puede reponerse las pérdidas insensibles con solución de dextrosa al 5% (2000 ml) y la misma solución en caso de hipernatremia.

Coloides

• Plasma fresco.• Albúmina.• Dextran 40%• Poligelinas y Almidones

Los coloides pueden ser utilizados pasadas las primeras 24 horas, cuando comienza a recuperarse la permeabilidad capilar, Tienen por objetivo mejorar la capacidad oncótica del plasma evitando un mayor pasaje de líquido al espacio extracelular.

Analgesia: terapéutica fundamental y necesaria siempre…….AINES, opiodes, etc.

CONTROL DE HIPOTERMIA

HIPOTERMIARecalentamiento:

*Recalentamiento externo pasivo

*Recalentamiento externo activo

*Recalentamiento interno activo

*Recalentamiento extracorpóreo

Errores comunes en el manejo de pacientes quemados críticos

Área de manejo• Manejo de vía aérea

• Reanimación

• Reanimación

• Cura de la quemadura

Error común Comentario• Posponer la intubación hasta que aparezcan

signos de obstrucción

• Utilizar diuréticos en fase aguda como tto de oliguria

• Ordenar los fluidos de reanimación con alguna formula de reanimación siempre

• Realizar la cura de la quemadura antes de la adecuada monitorización y estabilización hemodinámica del paciente.

• Esperar signos de obstrucción puede imposibilitar la maniobra de IOT

• No corrige el trastorno responsable del shock sino lo agrava.

• Son útiles como guía inicial posteriormente ajustar la reanimación en base a diuresis y/o signos de hipoperfusión

• La cura de la quemadura no es una urgencia. debe posponerse hasta estabilidad hemodinámica y respiratoria garantizada del paciente

EVALUACION INICIAL AL EVALUACION INICIAL AL INGRESO EN LA URGENCIAINGRESO EN LA URGENCIA

• 1- DIAGNOSTICO DE LA EXTENSIÓNDIAGNOSTICO DE LA EXTENSIÓN (Superficie Corporal Quemada Total: SCQT)

• 2- DIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDADDIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDAD (Tipo de quemadura)

Diagnóstico de la extensiónDiagnóstico de la extensión

• Regla de la palma de la mano (útil en quemaduras irregulares).Regla de la palma de la mano (útil en quemaduras irregulares).

• Regla de los “nueve”Regla de los “nueve”

Regla de la palma de la manoRegla de la palma de la mano

• La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal.

NIÑOSNIÑOS

Por cada año de edad inferior a 9 se resta 1% a los miembros inferiores y se añaden a la cabeza. Las proporciones entre los demás segmentos corporales permanecen invariables.

Edad en años

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Adultos

% Cabeza 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 9

% Miembros inferiores

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 36

PROFUNDIDAD DE LA LESIONPROFUNDIDAD DE LA LESIONTipo A

(Superficial)

•Hiperalgesia (intenso dolor).

•Eritema (rojizo).

•Flictenas.

•Buen relleno capilar.

Tipo AB

( Intermedia)

•Hipoalgesia (dolor escaso).

•Lecho rosado, pálido o moteado.

•Ampollas o no.

•Regular o nulo relleno capilar.

Tipo B

(Profunda)

•Analgesia (no hay dolor).

•Lecho blanco, pardo o marrón, negro.

•Escara dura.

•Nulo relleno capilar.

Quemadura de tipo “A”

ERITEMATOSAQuemadura de Tipo “A” FLICTENULAR

Quemadura “AB”

INTERMEDIA

Quemadura de Tipo “B”

PROFUNDA

GRUPOS DE GRAVEDADGRUPOS DE GRAVEDAD

Grupo I Leve

Grupo II Moderado

Grupo III Grave

Grupo IV Crítico

% Tipo A

Hasta 10%

11 a 30% 31 a 60% 61% ó >

% Tipo AB

Hasta 5%

6 a 15 % 16 a 40% 41% ó >

% Tipo B

Hasta 1%

2 a 5 % 6 a 20% 21% ó >

Riesgo de vida

Nulo Escaso Alto Máximo

Tabla de BENAIM

EVALUACION DE LA EVALUACION DE LA GRAVEDADGRAVEDAD

Índice de Garcés (válido para cualquier edad)

• Para pacientes > de 20 años:edad ++ % de “A” x 1 ++ % de “AB” x 2 ++ % de “B” x 3

• Para pacientes < de 20 años:40 –– edad ++ % de “A” x 1 ++ % de “AB” x 2 ++ % de “B” x 3

Evaluación del índiceEvaluación del índice (modificado)

• De 1 a 60 puntos = Grupo I: Leve.De 1 a 60 puntos = Grupo I: Leve.

• De 61 a 90 puntos = Grupo II: ModeradoDe 61 a 90 puntos = Grupo II: Moderado

• De 91 a 120 puntos = Grupo III: Grave.De 91 a 120 puntos = Grupo III: Grave.

• + de 121 puntos = Grupo IV: Crítico.+ de 121 puntos = Grupo IV: Crítico.

Reanimación refractaria

Se observa en las siguientes situaciones:

Reanimación inicial inadecuada.

Quemaduras masivas.

Lesión por inhalación.

Mayores de 55 años.

Ante un fallo de la reanimación, se continúa con la administración de un aporte extra de soluciones salinas de un 30 % sobre el cálculo inicial .

MONITOREO DE LA REANIMACIÓN

a.Parámetros clínicos.

V. urinario entre 30 a 50 ml/Kg./hs.En las quemaduras eléctricas¨: 100 ml/Kg./hs. para evitar el daño tubular por mioglobinuria

Estado de la conciencia.

Frecuencia cardíaca y tensión arterial.

Perfusión periférica (temperatura, relleno capilar).

Peso al ingreso y diario (ideal).

b. Parámetros bioquímicos.

Hematocrito.

Glucemia.

TRATAMIENTO LOCALTRATAMIENTO LOCAL

• Rasurado total de las zonas quemadas.

• Curación inicial bajo anestesia general.

• Determinación detallada de todas las lesiones.

• Tratamiento quirúrgico inicial.

Se difiere el manejo local, hasta que el paciente se encuentre estabilizado.

Excepto en lesiones químicas que deben irrigarse tan pronto como sea posible.

Curación inicial bajo anestesia Curación inicial bajo anestesia generalgeneral• Lavado completo con solución antiséptica

• Debridamiento superficial: eliminación de flictenas, restos epidérmicos .

• Secado del paciente y recambio de campos estériles.

Determinación detallada de:Determinación detallada de:

• Extensión y profundidad de las lesiones.

• Localizaciones críticas: zonas especiales.

• Grupo de gravedad.

Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico inicialinicial•Escarotomía.

•Fasciotomía.

•Escarectomía.

ESCAROTOMIAESCAROTOMIA

Debe realizarse como medida de necesidad en quemaduras de tipo “B”, en los siguientes casos:

• quemaduras circulares de los miembros• quemaduras tóracoabdominales con mala

expansión respiratoria• quemaduras circulares de cuello

ESCAROTOMIA EN MIEMBROS INFERIORES

Comenzar desde la raíz del muslo hacia distal.

Pasar por delante del maléolo interno para evitar paquete tibial posterior.

Pasar por delante del maléolo externo para evitar lesionar el cutáneo poplíteo externo.

ESCAROTOMIA EN TORAX

Cuando impide la expansión torácica aun no sean circunferenciales.

Van desde las líneas axilar anterior.

En caso de no ser suficiente las descargas laterales deberán conectarse con incisión entre las dos líneas.

FASCIOTOMIAFASCIOTOMIA

Debe efectuarse para prevenir o resolver un Sindrome Compartimental. Indicada en:

• quemaduras eléctricas• quemaduras con escarotomías tardías• quemaduras profundas para determinar el nivel de

amputación

ESCARECTOMIASESCARECTOMIAS

Resección de la escara.• Escarectomía inmediata (dentro de las 24 horas).• Escarectomía precoz ( dentro de las 72 horas)• Escarectomía tardía (después del 5° día)

ESCARECTOMIAESCARECTOMIA Tangencial• Quirúrgicas Quirúrgicas Supra-aponeurótica Química• MaceraciónMaceración Baños Tópicos Enzimática

QUEMADURAS POR BREA

La quemadura es térmica.

La podemos remover con vaselina o aceite de girasol.

QUEMADURAS QUIMICAS

"Son las causadas por sustancias ácidas, alcalinas u otras sustancias químicas corrosivas, al entrar en contacto con la piel.

"Las quemaduras alcalinas, son más graves que las quemaduras por ácidos, porque los álcalis penetran más profundamente.

"Se deben lavar las zonas afectadas, con grandes cantidades de agua durante 20 a 30’.

CONSIDERACIONES SOBRE QUEMADURAS QUIMICAS

En cualquier momento de la vida diaria podemos estar expuestos a contactos con químicos, tanto en el hogar como en el trabajo como en el esparcimiento.

Clasificación:

-ÁLCALIS:

Hidróxidos, Carbonatos o Sodas Cáusticas como de Sodio, Potasio, Amonio, Litio, Bario y Calcio.

La mayoría se encuentran en líquidos limpiadores o cementos.

-ÁCIDOS:

Hidroclorídrico (elementos de limpieza para el baño).Ácido Oxálico (como removedor).Ácido Muriático (acidificador para piletas de natación).Ácido Sulfúrico (purificador en la industria).Ácido Fluorhídrico (industria del vidrio).

FACTORES QUE DETERMINAN LA GRAVEDAD

-Agente.

-Concentración.

-Volumen.

-Duración del contacto.

• Remover la ropa del paciente incluyendo:Ropa interior.

Medias. Calzado.

• Cepillar en seco la piel del paciente si el agente es polvo

• Nunca baño de inmersión, SI baño en ducha.

• IRRIGACION CONTINUA CON AGUA

TRATAMIENTO

• Nunca Neutralizar el químico pues se genera una reacción exotérmica con aumento de la temperatura local que contribuira a profundizar la lesión.

• La irrigación debe continuar hasta que el paciente tenga sensación de alivio.

MISCELANEASMISCELANEAS

NET

NET

SME DE STEVEN JOHNSON

Inaugurado en 1992. Ha sido el primero banco de piel en el país en realizar esta tarea científica de avanzada que permite reproducir la piel humana en el Laboratorio. Con un trazo de piel de 2 cm. por 2 cm. (el tamaño de una estampilla) tomado del paciente que requiere la realización de un injerto de su propia piel, el cultivo en el laboratorio permite obtener en un plazo de 15 días una cantidad de láminas epidérmicas suficientes como para cubrir todo el cuerpo.

PROCESO DE CULTIVO DE PIEL1.- Obtención de la biopsia2.- Separación de la Epidermis de la Dermis3.- Colocación de Epidermis en el frasco especial para la separación de sus células (procedimiento enzimático)4.- Siembra de las células sobre lamina de Laserskin 

El Dr. Fortunato Benaim, a sus 95 años, es un activo profesional de la salud que ha dedicado su vida a los pacientes quemados. Máximo referente médico en el tema en nuestro país, estuvo 28 años al frente del Instituto del Quemado y es –entre muchas otras cosas- Presidente de la Fundación que lleva su nombre y que tiene, entre sus logros más salientes, la creación del primer banco de piel del país.

..”Lo primero que recomiendo cuando me preguntan quienes quieren estudiar medicina es hacerlo con vocación: no es difícil saberlo, hay que preguntarse como se sentiría uno si una noche fría y de lluvia, a las 03:00hs de la mañana, lo llaman para atender a un paciente grave ,quizás un quemado, si después de una leve incomodidad lo que siente es gratificación de ir a ayudar a un semejante, ese será un verdadero medico de vocación....”

Dr. Fortunato Benaim

Muchas gracias por su atención