Boas práticas para revisões sistemáticas

Cassyano J Correr Departamento de Farmácia

Universidade Federal do Paraná cassyano@ufpr.br

http://www.cebm.net/

Meta-

análise

Revisão

sistemática

Ensaio clínico

randomizado

Coorte

Caso-controle

Transversais

Série de casos / Relatos de casos (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2009)

NÍVEL  2

NÍVEL  3

NÍVEL  4

NÍVEL  5

NÍVEL  1 N-of-1 randomized trials

OR

Systematic review of randomized trials

Randomized trial

OR

Observational study with dramatic effect

Non-randomized controlled cohort/follow-up study**

Case-series, case-control studies, or historically controlled studies**

** As always, a systematic review is generally better than an individual study.  

Mechanism-based reasoning

http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf

NÍVEL  2

Grau  de  Recomendação:  

A  –  Estudos  consistentes  com  Nível  1  

B  –  Estudos  consistentes  com  nível  2  ou  3  OU  extrapolações  de  estudos  do  Nível  1  

C  –  Estudos  Nível  4  OU  extrapolações  de  estudos  dos  Níveis  2  ou  3  

D  –  Evidência  Nível  5  ou  estudos  de  qualquer  nível  que  sejam  inconclusíveis  ou  apresentam  inconsistência  problemáDca.

1. Formulação da pergunta

Outcomes - Desfechos

Pesquisar se a pergunta já não foi respondida !!!

ATALLAH; CASTRO, 1998; GREEN, 2005; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; FUCHS 2010

P I C O

Comparação

Intervenção

Problema do Paciente

S Study design

Formulação da pergunta

Localização dos estudos*

Triagem* Elegibilidade e Inclusão*

Análise de qualidade*

Extração

dos dados*

Meta-análises

Análises de sensibilidade

* Todas essas etapas são realizadas por dois revisores independentes. Após cada etapa é realizada uma reunião de consenso.

Caso o consenso não seja obtido, um terceiro revisor participa da decisão.

doi:10.1371/journal.pmed1000097

2. Localização dos estudos

  Estratégia de busca (descritores, operados boleanos, adaptação para as diferentes bases de dados)

  Bases de dados: Pubmed, Lilacs, Cochrane, Scopus, Science direct, Web of science, IPA, Embase, Scielo

  Decisão entre sensibilidade e especificidade.

  Busca manual complementar.

3. Triagem e Seleção dos estudos

  Critérios de inclusão

  Critérios de exclusão

  Triagem: Análise dos títulos e resumo

  Elegibilidade: Análise na íntegra

4. Avaliação da qualidade dos estudos

  Avaliação da qualidade e risco de viés de ensaios clínicos

o  Escala de Jadad o  Avaliação Cochrane do risco de viés

  Avaliação da qualidade de estudos observacionais analíticos

o  NOS (Newcastle-Ottawa Scale)

4. Avaliação da qualidade dos estudos - Jadad

JADAD et al., 1996

Escala de Qualidade (Jadad, 1996)

Dê 1 ponto para cada “sim” Dê 0 ponto para cada “não”

Dê 1 ponto para cada “sim” Retire 1 ponto para cada “não”

O estudo foi descrito como randomizado?

O estudo foi duplo-cego?

Foram descritas as perdas e exclusões?

A randomização foi descrita e é adequada?

O cegamento foi descrito e é adequado?

Variação de pontos = 0 a 5

Qualidade pobre < 3

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane

Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)

Tipo de viés Descrição Domínios relevantes

Seleção

Performance

Detecção

Atrito

Publicação

Diferenças no baseline dos grupos comparados

Geração da sequência de randomização; manutenção do sigilo da alocação

Diferenças no cuidado provido a cada grupo comparado

Diferenças entre grupos na mensuração dos desfechos

Diferenças entre grupos com relação ao abandono do estudo

Diferenças entre os dados reportados e não reportados

Cegamento dos participantes e profissionais envolvidos

Cegamento do profissional responsável pela mensuração dos desfechos

Dados relatados de forma incompleta

Seleção de dados para escrever o relatório/artigo

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane

Risco de viés Interpretação Dentro do estudo

Baixo

Moderado

Alto

Viés incapaz de alterar de modo importante o resultado do estudo

Baixo risco de viés para todos os domínios-chave

Viés capaz de gerar alguma dúvida sobre os resultados

Risco de viés não esclarecido para um ou mais domínios-chave

Viés capaz de enfraquecer seriamente a confiança nos resultados

Alto risco de viés para um ou mais domínios-chave

Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)

Interpretação Risco de Viés

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane

Formulário usado na Universidade Federal do Paraná. Correr, CJ.

http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook

GRÁFICO DE RISCO DE VIÉS

GRÁFICO DE RISCO DE VIÉS

http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook

5. Extração dos dados

•  Coleta das características do estudo

•  Levantamento dos desfechos relatados nos estudos

•  Coleta dos resultados dos desfechos de interesse em tabelas pré - formuladas

6. Análise e apresentação dos resultados

Síntese qualitativa Síntese quantitativa

6. Análise e apresentação dos resultados

Síntese qualitativa Síntese quantitativa

META-ANÁLISE

Softwares: Review Manager STATA CMA MEDCALC META-STET R WINBUGS ADDIS

DIRETA INDIRETA

Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas

Avaliação da qualidade de RS – Instrumento AMSTAR

1.  Um projeto foi realizado a priori? 2.  A seleção dos estudos e extração dos dados foi realizada em

duplicata? 3.  Foi realizada uma pesquisa bibliográfica abrangente? 4.  O tipo de publicação foi usado como um critério de inclusão

(p.ex. Língua)? 5.  Uma lista de estudos (incluídos e excluídos) foi fornecida? 6.  As características dos estudos incluídos foi fornecida? 7.  A qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e

documentada? 8.  A qualidade dos estudos incluídos foi usada apropriadamente

na formulação das conclusões? 9.  Os métodos utilizados para combinar os achados dos estudos

foram apropriados? 10.  A probabilidade de viés de publicação foi avaliada? 11.  O conflito de interesse foi incluído?

Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas

  Instrumento AMSTAR

  Pontuação varia de 0 a 11

•  Baixa qualidade: < 4

•  Qualidade moderada: 5 – 7

•  Alta qualidade: > 8

FIM...