Acidose diabétique en pédiatrie

L’acidose diabétique en pédiatrie

Louis Geoffroy, m.d.

Section Diabète

CHU Ste-Justine

Questions:

1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique?

a) La lipolyse

b) La glycogénolyse

c) La protéolyse

Réponse à la fin du diaporama

Questions:

2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique?

a) L’hyperglycémie

b) L’oedème cérébral

c) L’hypokaliémie

d) La déshydratation

Réponse à la fin du diaporama

Questions:

3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate?

a) 7.1

b) 7.0

c) 6.9

d) Toutes ces réponses

e) Aucune de ces réponses

Réponse à la fin du diaporama

5

Diabetic Manuel, Elliott Joslin -1924Rx de l’acidose en 1924!

Acidocétose - pathophysiologie

Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents ; Diabetes Care vol.29

7

Acido-cétose

• Définition:• Hyperglycémie > 11 mmol/l

• Présence de corps cétoniques• Sang ou urine

• Acidémie: Ph < 7.30

ou

Bic. < 15 meq/l

8

Sévérité de l’acidocétose

• Légère: pH <7.3 ou bic <15mmol/L

• Modéré: pH <7.2 ou bic <10mmol/L

• Sévère: pH <7.1 ou bic <5mmol/L

9

Épidémiologie

• Présentation initiale du Db type 1: • 15 à 83% (~40% au Québec) sont en acidose• ↑ chez jeunes enfants

• Prévalence de 1 à 8% par année chez diabétiques connus

• Db type 2:• 6-33%

• 5% des diabétiques responsables de 25% des acidoses

• Mortalité dans l’acidose: 1-5%

Acidocétose – Clinique

• «PPP» (Polyurie, Polydypsie, Polyphagie)– Attention aux < 2 ans: polyurie et polydipsie

non évidente. Souvent en acidose.

• Déshydratation • Nausée , vomissements• Douleur abdominale • Compensation respiratoire : Küssmaul• Haleine fruitée

11

Quel patient est le plus à risque d’acidose?

• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie

• Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures

• Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse

• Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures

12

Quel patient est le plus à risque d’acidose?

• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie

• Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures

• Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse

• Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures

• Jusqu’à preuve du contraire, tout diabétique qui vomit est en acidose

13

Facteurs de risque

• Omission d’insuline• Épisodes d’infection ou autres maladies

• infections bactériennes 13%• infections virales 18%

• Dysfonction de pompe à insuline• Adolescentes, ♀ péripubères• Taux élevé de l’HbAIC• Faible statut socioéconomique• Problèmes psychiatriques• Problèmes familiaux

14

Complications de l’acidose ou son traitement

• Oedème cérébral• Déficit en potassium

– Sec à hypoinsulinémie – shift transcellulaire sec à hypertonicité

• Hypophosphatémie– Sec à perte urinaire (diurèse osmotique)

• Hypocalcémie – hypomagnésémie– Sec. à Rx de hypophosphatémie

• Hypoglycémie– Iatrogénique

15

Œdème cérébral

• Problème uniquement pédiatrique• 0.3%-1% des cas de DKA• Incidence inchangée dans derniers 15-20

ans…• Mortalité: 21-24%• Morbidité neurologique permanente: 21-

26%• Se développe le + souvent 4 à 12 hres

post intro du tx• 50-80% de tous les décès chez jeunes

diabétiques

16

Œdème cérébral- Facteurs de risque (1/2) -

•Facteurs démographiques: • Jeune âge• Diabète de novo• Symptomatologie de longue durée

•Paramètres cliniques pCO2

NaHCO3

Urée• Na sérique qui n’augmente pas durant traitement

17

Œdème cérébral- Facteurs de risque (2/2) -

•Intervention médicale• Administration bicarbonate

(Non, si corrigé pour l’acidose)• Intubation avec hyperventilation (PCO2 < 22)• Plus grands volumes dans les 4 premières heures• Insuline débutée dans la première heure

•Augmente les risques 4X

18

Œdème cérébral- Signes d’alarme -

• Céphalée en cours de traitement• Changement de comportement

• Irritabilité• Agressivité

• Altération de l’état de conscience en cours de traitement

• Changement signes vitaux TA TA• Bradycardie / tachycardie

• Papillo-oedème

19

Œdème cérébral- Traitement -

• Si pt développe mal de tête, changement de comportement:

• Garder le lit à 30º avec tête au milieu• Surveiller Na et état de conscience soluté au besoin entretien• Ct-Scan après

20

• Si pt présente altération de l’état de conscience:• Garder le lit à 30º avec tête au milieu• Surveiller Na et état de conscience soluté au besoin entretien• + O2 par masque• Mannitol 0.25 g/kg/IV (pour osmolarité)

(1.25 ml/kg/dose de 20% soluté en 10-30 minutes q 2 h au besoin)

• Si Glasgow < 10• Comme précédemment + ….• Intubation à séquence rapide (utiliser les agents

anesthésiques pour prévenir PIC (eg lidocaïne)• Assurer une ventilation pour maintenir pCO2 à

35-40

Œdème cérébral- Traitement -

21

Traitement acidose

• Garçon 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK

Quelles sont les ordonnances « nursing »?• Glucomètre, corps cétoniques, signes vitaux et

signes neurologiques q.30 min. X 3 ensuite q. 1hre, bande de rythme

Quelles sont les ordonnances « labo » initiales?• Glycémie, électrolytes, urée, créatinine, gaz

veineux, FSC, Ca

22

Traitement acidose

• Garçon de 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK

Degré de déshydratation?• Difficile à évaluer (5-10%?)

Quelle sera la vitesse du soluté dans la première heure?

• Dépend de son état hémodynamique

Dans les prochaines heures?• Réparti également sur 48 heures

23

Vitesse soluté

•1ère heure:–Hémodynamiquement instable (choc) –Rare•0.9 NaCl 20 cc/kg/h X 1 hre

–Déshydratation sévère:•0.9 NaCl 10 cc/kg/h X 1-2 h

• Par la suite:–5 cc/kg/h pour 48 heures

• (maximum 250 cc/h)

24

Type de soluté

• 0.9 NaCl pour 4-6 hres puis 0.45 NaCl

Re: acidose hyperchlorémique

25

Perfusion d’insuline

• Commencer la perfusion d’insuline 1 heure après le début du soluté à 0.1 unité/kg/h

• 10 unités d’insuline régulière dans 100 ml 0.9 NaClLa perfusion en cc/h = poids du pt

• e.g. si pt de 15 kg: 0.1 unité/kg/h = 0.1 unité X 15 kg = 1.5 unités• donc le soluté « perfusion insuline » (10 unités par 100ml) = 1.5

X 100/ 10 = 15 ml donc le débit doit être de 15 cc/h

26

Histoire de cas

Patient avec pH de départ à 7.1512 heures après le début de la perfusion d’insuline, le pH est à 7.19.

Que faites-vous?

• Vérifier si l’ordonnance est exacte…– Refaire le mélange et le calcul

• Augmenter la concentration de la perfusion d’insuline par pallier de 20%

• Vérifier si relié à acidose diabétique– Re: acidose hyperchlorémique

• Anion gap Na – (Cl+Hco3); Normale = 12 ± 2

27

Perfusion de potassium

• KCl, KPo4 ou KCl + KPo4 ???• KCl seulement à Ste-Justine (moins de risque

d’erreur, Po4 non cliniquement important, KPo4 = Ca possible)

• Combien?• Toujours en déficit intra-cellulaire

• 40 mmol/L indépendamment du K+

• Remplacement K+ maximal: 0.5 mmol/kg/hre

• Si hyperkaliémique, attendre diurèse

• Faire bande rythme si K+ élevé ou Ø de valeur (re onde T pointue)

28

Perfusion de potassium

29

• Tenter de ne pas faire descendre glycémie + rapidement que 5-6 mmol/hre ???

• Pas de données dans la littérature cependant qiui démonter que c’est dommageable

• Si glycémie 16 mMol/l• Ajouter dextrose 5%

• Si glycémie 11 mMol/l• Ajouter D 10%

Glycémie

30

Bicarbonate

Patient en acidosePh à 6.91Donnez-vous du bicarbonate?

• Etudes cliniques: Aucun bénéfice rapporté• Acidose paradoxale SNC possible• Produit très osmolaire• Si bicarbonate considéré (<6.9), 1-2 mmol/Kg sur

1 heure.

31

Que pensez-vous de ce diabétique de 2 ans?

Ph 7.05, Glycémie 60, Na 139, K+ 6.1, Amylase 325

• Acidose sévère• Fortement hyperosmolaire (350)

2x(Na+K) + Glycémie

• Fortement hypernatrémique (157)Na+ faussement ↓ re:

Hyperglyc → mvt liquide intra vers extracellulaire → dilue Na → ↓Na+

Lipolyse → hyperlipidémie → Na bas de la fraction lipidique du sérum → ↓ Na+ NaC = Na + ((glucose – 5) / 3)

• Probablement en déficit de potassium• ↑ Amylase ou lipase chez 40% des enfants avec

DKA (40-80% chez adultes)signification inconnuepancréatite clinique est rare

32

Critères pour les soins intensifs

• Altération de l’état de conscience• Signes ou symptômes suggestifs d’œdème

cérébral• Osmolarité calculée >330

– 2X (Na+K) + glycémie

• Ph <7.0• < 2 ans

Questions:

1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique?

a) La lipolyse

b) La glycogénolyse

c) La protéinolyse

Questions:

2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique?

a) L’hyperglycémie

b) L’oedème cérébral

c) L’hypokaliémie

d) La déshydratation

Questions:

3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate?

a) 7.1

b) 7.0

c) 6.9

d) Toutes ces réponses

e) Aucune de ces réponse

36

Merci!

1923

Avant et après traitement à l’insuline