Questões CBR Comentadas - Neuro 1/2

Questões CBR Comentadas

Módulo Neuro – Parte 1 / 2

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR

Trauma •  A Sd da embolia gordurosa é uma complicação freqüente

dos politraumas. Assinale a alternativa incorreta sobre esta síndrome: o  A) Pode associar-se a fraturas de ossos longos, costelas e bacias o  B) Pode ocorrer após manipulação cirúrgica da medula de ossos

longos e bacia o  C) Geralmente, ocorre nas primeiras horas após o insulto ósseo o  D) Pode apresentar petéquias conjuntivais, axilares e inguinais,

bem como glóbulos gordurosos na urina o  E) O diagnóstico por imagem pode ser feito por TC ou RM.

Entretanto, a acurácia da RM é maior para este propósito.

Dr. Emanuel R. Dantas

Embolia Gordurosa •  Def.: Conseqüente a liberação de grandes

quantidades gotículas de gordura no sistema circulatório após severos trauma ósseos ou de partes moles, COM ou SEM fratura.

•  Após lesão, há geralmente um período lúcido de várias horas a vários dias, após o que a síndrome clínica evolui.

•  Clínica: tanto sintomas pulmonares ou SNC podem dominar, de forma que os pulmões usualmente dão os primeiros sintomas.

Embolia Gordurosa •  Manifestações Pulmonares:

o Os aspecto clínicos pulmonares são essencialmente embolia pulmonar e cor pulmonar agudo;

o  Início súbito de tosse, dipnéa e taquipnéia, algumas vezes acompanhado de respiração profunda ou gasping.

Embolia Gordurosa •  Manifestações do SNC:

o As manifestações do SNC geralmente precedem a fase pulmonar.

o Hipóxia ou trauma podem inicialmente contribuir para os sinais neurológicos, mas os sinais mais tardios são devidos à embolia sistêmica com oclusão de múltiplos pequenos vasos cerebrais;

o Dor de cabeça, sonolência, delirium, confusão, convulsão ou coma podem ser observados.

Embolia Gordurosa • Sinais Adicionais de Embolia

Gordurosa: o Múltiplas hemorragias petequiais podem

aparecer no tronco, particularmente tórax, pregas axilares e conjuntiva.

Embolia Gordurosa •  EXAMES DE IMAGEM:

o  CT: •  A tomografia computadorizada do tórax (TCT) não acrescenta muito

à radiografia comum em termos de diagnóstico, embora mostre infiltrados menores e mais precocemente que o RX simples.

o  RM: •  Tem se mostrado bastante útil devido a sua alta sensibilidade e alta

especificidade em detectar as lesões encefálicas; •  RMC mostra alterações de baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 nas

áreas acometidas; •  As áreas de alto sinal em T2 são tidas como características da SEG

e indicam a presença de edema perivascular secundário à isquemia e à hipóxia

Trauma •  A Sd da embolia gordurosa é uma complicação freqüente

dos politraumas. Assinale a alternativa incorreta sobre esta síndrome: o  A) Pode associar-se a fraturas de ossos longos, costelas e bacias o  B) Pode ocorrer após manipulação cirúrgica da medula de ossos

longos e bacia o  C) Geralmente, ocorre nas primeiras horas após o insulto

ósseo o  D) Pode apresentar petéquias conjuntivais, axilares e inguinais,

bem como glóbulos gordurosos na urina o  E) O diagnóstico por imagem pode ser feito por TC ou RM.

Entretanto, a acurácia da RM é maior para este propósito.

Trauma •  Com relação ao traumatismo craniano,

qual é a melhor seqüência na RM para detectar lesão axonal difusa (LAD): o A) Sagital T1 o B) Axial T2 o C) Axial FLAIR o D) Axial T2* o E) Difusão

Lesões Traumá,cas Intra-‐Axiais – Lesão Axonal Difusa (LAD)

•  Origem: – Forças de aceleração e desceleração que produzem deformações no tecido cerebral

– Cisalhamento e rotura das fibras axonais e de pequenos vasos sangüíneos

– Podem ser ou não hemorrágicas. •  50% das lesões primárias intra-‐axiais (subes,mado) •  Mortalidade 10%

•  Clínica – Rebaixamento do nível de consciência que se inicia no momento do trauma

•  CT: – Papel limitado na detecção de pequenos focos de LAD

– Apenas 20% das LAD são detectáveis a TC – Melhor avaliação por RM

•  Apresentação: – Pequenas hemorragias petequiais na junção da substância branca-‐cinzenta

–  A localização da LAD tende a correlacionar-‐se com a severidade do trauma.

•  Estágios: – 1: Substância branca frontal ou temporal – 2: Metade posterior do corpo caloso – 3: Região dorsolateral do mesencéfalo e porção superior da ponte.

Diffuse axonal injury in a 7-‐year-‐old. Noncontrast CT image demonstrates punctate hemorrhagic foci at the frontal gray-‐white junc,ons (arrows). Estágio I

Imaging of Head Trauma. Semin Roentgenol. 2006 Jul;41(3):177-‐89. Dr. Emanuel R. Dantas

DAI on CT and MR. In Grade II DAI, the corpus callosum is injured. Note the low akenua,on within the splenium of the corpus callosum on CT (A).

Contusão do lobo temporal

Axial T2-‐weighted MR image in a 30-‐year-‐old man aler a high speed motor vehicular accident shows hyperintense signal consistent with brainstem injury in characteris,c dorsolateral aspect of midbrain (arrow). Note contusion in inferior aspect of lel temporal lobe (arrowhead)

•  RM: –  Indicação: discrepância entre o quadro clínico e a TC

– Lesões hemorrágicas (20%) à Gradiente-‐eco (T2) , focos de intenso hipossinal

– Lesões não-‐hemorrágicasà FLAIR e T2, focos de hiperssinal

(B) T2*-‐weighted gradient-‐echo image demonstrates hypointensity at the right occipital gray-‐white junc,on, compa,ble with diffuse hemorrhagic axonal injury (arrows).

Trauma

� Com relação ao traumatismo craniano, qual é a melhor seqüência na RM para detectar lesão axonal difusa (LAD): �  A) Sagital T1 �  B) Axial T2 � C) Axial FLAIR � D) Axial T2* �  E) Difusão

Trauma

� O aspecto de imagem observado na figura seguinte é característico de: �  A) Hematoma epidural agudo �  B) Paquimeningite � C) Hematoma Subdural Crônico bilateral

isodenso � D) Hematoma subdural �  E) Hipotensão liquórica

Trauma

� O aspecto de imagem observado na figura seguinte é característico de: �  A) Hematoma epidural agudo �  B) Paquimeningite � C) Hematoma Subdural Crônico bilateral

isodenso � D) Hematoma subdural �  E) Hipotensão liquórica

Malformações do SNC

� Analise a figura seguinte e assinale a opção correta: �  A) Malformação de Arnold-Chiari IV �  B) Malformação de Dandy-Walker � C) Cisto da bolsa de Blake � D) Astrocitoma infratentorial cístico �  E) Cisto aracnóide retrocerebelar

Malformações da Fossa Posterior – Complexo de Dandy-Walker �  Representada pela tríade:

�  Ausência ou hipoplasia do verme cerebelar, com ampla separação entre os hemisférios cerebelares, que são hipoplásicos

�  Dilatação cística do IV ventrículo com direta comunicação com um amplo espaço liquórico / cisto da fossa posterior, que corresponde a uma expansão diverticular de um IV ventrículo de dimensões aumentadas.

�  Fossa posterior alargada. �  Obs.: A hidrocefalia que acompanha esta malformação

pode não estar evidente nos neonatos, aparecendo mais tardiamente, às vezes somente na vida adulta.

Malformações da Fossa Posterior – Complexo de Dandy-Walker �  A tenda do cerebelo e a confluência dos seios têm

localização acima do normalmente observado, e a fossa posterior tem volume aumentado.

�  O tronco cerebral pode estar comprimido em direção ao clívus.

�  Outras anomalias associadas: �  Migração anormal das olivas inferiores �  Disgenesia do corpo caloso �  Cisto inter-hemisférico supratentorial �  Heterotopia da substância cinzenta �  Meningocele occipital.

Malformações da Fossa Posterior – Complexo de Dandy-Walker � São encontradas anormalidades nas

seguintes estruturas: � Crânio e dura-máter: ○  Fossa posterior alargada ○  Inserção tentorial alta ○  Seios transversos altos

�  Ventrículos e Espaços Liquóricos: ○  Assoalho do IV ventrículo presente; o

ventrículo se abre dorsalmente para um grande cisto da fossa posterior

○  Hidrocefalia em 80% dos casos. Dr. Emanuel R. Dantas

Malformações da Fossa Posterior – Complexo de Dandy-Walker �  São encontradas anormalidades nas

seguintes estruturas: �  Cerebelo, vermis e tronco cerebral: ○  Hipoplasia vermiana e hemisférica cerebelar ○  Hemisférios cerebelares alados ântero-lateralmente na

frente do cisto ○  Tronco cerebral pode ser hipoplásico, comprimido ○  São comuns heterotopias e displasias cerebelares

�  Anomalias associadas do SNC: ○  Agenesia do corpo caloso em 20-25% dos casos ○  Heterotopias, anomalias dos giros, esquizencefalia ○  Cefaloceles.

� Analise a figura seguinte e assinale a opção correta: �  A) Malformação de Arnold-Chiari IV � B) Malformação de Dandy-Walker � C) Cisto da bolsa de Blake � D) Astrocitoma infratentorial cístico �  E) Cisto aracnóide retrocerebelar

Malformações do SNC �  Analise a figura seguinte e assinale a alternativa

que corresponde à alteração estrutural que determina o aparecimento desta alteração nas imagens de RM: �  A) Cistos racemosos (neurocisticercose) �  B) Hidrocefalia obstrutiva por estenose do aqueduto

cerebral �  C) Cisto Aracnóide supra-sela por imperfuração da

membrana de Lillequist �  D) Astrocistoma pilocítico óptico-quiasmático-

hipotalâmico �  E) Nenhuma está correta

Malformações do SNC �  Analise a figura seguinte e assinale a alternativa

que corresponde à alteração estrutural que determina o aparecimento desta alteração nas imagens de RM: �  A) Cistos racemosos (neurocisticercose) �  B) Hidrocefalia obstrutiva por estenose do aqueduto

cerebral �  C) Cisto Aracnóide supra-sela por imperfuração da

membrana de Lillequist �  D) Astrocistoma pilocítico óptico-quiasmático-

hipotalâmico �  E) Nenhuma está correta

� Uma criança nasceu com mielomeningocele, e foi feita correção cirúrigca pós-parto. Houve evolução para hidrocefalia e derivação ventrículoperitoneal. Os achados na imagem seguintes são característicos de: �  A) Chiari tipo I �  B) Chiari tipo III � C) Chiari tipo V � D) Chiari tipo II �  E) Chiari tipo IV

Malformação de Chiari �  Chiari tipo II:

�  Também conhecida como malformação de Arnold-Chiari, inclui malformações do: Encéfalo, Medula Espinhal, Coluna, Calota craniana e base do crânio

�  Anormalidade 1ª = fossa posterior pequena, na qual o seu conteúdo neural é progressivamente comprimido cranial e caudalmente durante o crescimento.

Malformação de Chiari

� Chiari tipo II: � O bulbo, a medula espinhal, o IV ventrículo,

as tonsilas cerebelares e o verme cerebelar estão deslocados inferiormente.

� Como os ligamentos denteados restringem o deslocamento inferior da medula cervical à acotovelamento da junção bulbo-cevical

�  Efeito compressivo dos hemisférios cerebelares sobre o tronco cerebralà mesencéfalo em forma de “coração” +/- estenose do aqueduto.

�  Em raros casos à herniação da porção inferior do IV ventrículo à encistamento deste ventrículo ou a formação de um divertículo que se estende abaixo do forame magno.

� O córtex cerebelar pode estar desorganizado, com heterotopia da substância cinzenta na substância branca cerebelar.

� O corpo caloso pode ser disgenético em 80-90% dos casos.

Adendo

� Heterotopia da Substância Cinzenta:

Malformação de Chiari •  Chiari tipo II:

–  A tenda do cerebelo freqüentemente é hipoplásica ! tecido cerebelar protraído rostralmente.

–  A foice cerebral pode ser hipoplásica ou fenestrada à interdigitação dos giros mediais dos hemisférios cerebrais.

–  Os pcts com Chiari II apresenta graus variáveis de siringo-hidromielia.

–  Cerca de 100% dos pcts com mielomeningocele ou lipomielomeningocele têm concomitantemente malformações de Chiari tipo II.

�  Alterações da calota craniana: ○  Fossa posterior pequena ○  Craniolacunia ○  Irregularidade do aspecto posterior do osso petroso ○  Clívus encurtado

�  Alterações cerebrais, cerebelares, do tronco cerebral e junção bulbo-medular ○  Deslocamento inferior das tonsilas e verme cerebelares, tronco cerebral e

IV ventrículo ○  Herniação superior do cerebelo ○  Inserção baixa da tórcula ○  Acotovelamento da junção bulbo-cervical

�  Alterações Espinhais: ○  Siringo-hidromielia ○  Mielomeningocle ou lipomielomeningocele Dr. Emanuel R. Dantas

Malformação de Chiari •  Chiari tipo II:

–  Alterações da Dura: •  Hipoplasia ou fenestração da foice cerebral •  Hipoplasia da tenda do cerebelo.

–  Alterações cerebrais, cerebelares, do tronco cerebral e junção bulbo-medular: •  Mesencéfalo “em bico” •  Hemisférios cerebelares envolvem lateralmente o tronco

cerebral •  Massa intermédia e/ou cabeças dos núcleos caudados

hipertrofiados •  Hidrocefalia •  Disgenesia do corpo caloso •  Interdigitação das porções mediais dos giros cerebrais •  Enostose do aqueduto •  Anomalidas da migração neuronal •  Acotovelamento bulbo-cervical.

Neoplasias do SNC

� Criança de 5 anos com ataxia e síndrome de hipertensão intracraniana. Analise a figura seguinte e assinale a opção diagnóstica mais provável: �  A) Meduloblastoma vermiano �  B) Astrocitoma intraventricular � C) Ependimoma do IV ventrículo � D) Cisto epidermóide intraventricular �  E) Hemangioblastoma cerebelar.

Neoplasias do SNC

� Criança de 5 anos com ataxia e síndrome de hipertensão intracraniana. Analise a figura seguinte e assinale a opção diagnóstica mais provável: �  A) Meduloblastoma vermiano �  B) Astrocitoma intraventricular � C) Ependimoma do IV ventrículo � D) Cisto epidermóide intraventricular �  E) Hemangioblastoma cerebelar.

Tumores Gliais – Tumores Ependimários � Os tumores ependimários

incluem: � Ependimomas � Subependimomas.

Tumores Gliais – Tumores Ependimários - Ependimoma �  Idade: Crianças de 1-5 anos. �  Origina-se das céls ependimárias que

recobrem os ventrículos e o canal central da medula espinhal.

�  Localização: �  60% é INFRATENTORIAL (90% no IV

ventrículo), com freqüente extensão do tumor para o canal cervical através do forâmen magno.

�  40% SUPRATENTORIAL: a localização extraventricular é mais comum que a ventricular.

�  Calcificação é comum, porém hemorragia é rara.

Tumores Gliais – Tumores Ependimários - Ependimoma �  Outras Localizações:

�  Ventrículos laterais; �  Aqueduto cerebral �  III ventrículo �  Medula espinhal

�  Os ependimomas podem ser tumores sólidos ou mistos (sólido-císticos) e geralmente são heterogêneos por conter calcificações.

�  Obs.: A presença de componente cístico nos ependimomas intracranianos é observada em 70% dos casos.

Tumores Gliais – Tumores Ependimários - Ependimoma � Aparência à CT:

�  A maior parte é isodensa na TC sem contraste.

� Cerca de 50% exibem calcificações. � Realce heterogêneo de leve a moderado. � Hemorragia franca é incomum.

Tumores Gliais – Tumores Ependimários - Ependimoma

�  Aparência a RM: �  Porção sólida: iso- ou hipossinal em T1 e hipersinal em T2

e FLAIR. �  Porção cística: são geralmente múltiplos e de tamanhos

variados, com sinal semelhante ao do líquor. �  Calcificações ou hemorragia: hipersinal em T1 ou marcado

hipossinal em T2 e T2*. �  O realce é variável e freqüentemente heterogêneo após

a administração dos meios de contraste. �  Hidrocefalia e edema perilesional podem estar associados

a este tipo de tumor. �  NOTA: A diferenciação pela RM dos ependimomas de outras formas de gliomas está

relacionadas com sua localização e morfologia e não com diferenças na intensidade do sinal ou padrão de reforço.

Tumores Gliais – Tumores Ependimários - Subependimomas �  São tumores intraventriculares raros, lobulados e

benignos de crescimento lento, que acomentem preferencialmente o IV ventrículo.

�  Idade: tumor raro em adultos de meia-idade ou velhos. �  Aparência à TC:

�  Massas intraventriculares predominantemente sólidas e bem delimitadas, iso- ou hipoatenuantes.

�  Podem conter cistos e calcificações no seu interior. �  Aparência RM

�  Hipo- ou isossinal em T1 e hipersinal nas seqüências pesadas em T2.

�  Geralmente o realce das lesões é muito tênue ou ausente.

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