Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale - Gastrolearning®

Lesioni solide pancreatiche:la diagnosi differenziale

Luca FrulloniCattedra di Gastroenterologia

Università di Verona

Gastrolearning 2014

Infiammazione

Neoplasia

Chirurgia?

Lesioni Solide Pancreatiche“Il” Problema Clinico

Lesioni Solide PancreaticheProblematiche per la Decisione Clinica

Frequenza di lesioni benigne

Performance dei test diagnostici

Costi

Lesioni Solide PancreaticheDiagnosi Anatomo-Patologica su Pezzi Operatori

adenok panc56.6%

cholangiok7.0% adenok

papilla15.3%

en-docrino10,5%

metastasi1,6%

AIP2.9%

PP3.5%

CP1,6%Milza

Accessoria0,8%

CP = pancreatite cronicaPP = pancreatite paraduodenaleAIP = pancreatite autoimmune

373 pazientiResecati per sospetto di neoplasia

Vitali F, 2013; submittedMeinz (Germany) – Verona (Italy)

Lesioni Solide PancreaticheFrequenza e Probabilità Diagnostica

Massa Pancreatica

Metastasi Neoplasia localmente avanzata

Resecabile

80% 20%

Infiammazione10%

Neoplasia90%

N. 100

Diagnosi di naturaChemioterapia

PalliazioneN. 80

ChirurgiaN.18

AltroN. 2

Lesioni Solide PancreaticheFrequenza e Probabilità Diagnostica

Massa Pancreatica

Metastasi Neoplasia localmente avanzata

Resecabile

80% 20%

Infiammazione10%

Neoplasia90%

ChirurgiaN.90

AltroN. 10

N.100

Lesioni Solide PancreaticheProbabilità di Natura Infiammatoria

Probabilità di Neoplasiapre-test = 90%

Test Diagnostico

Probabilità post-test o

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

101 pazienti

94 pazientieseguono almeno 1 esame

dopo index CT

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

J Gastrointest Surg, 2013; 17: 1218–1223

Biologia della Lesione

Benigna Vs Maligna

Timing della Chirurgia?

Lesioni Solide PancreaticheUn Secondo Problema Clinico

Le Lesioni Solide PancreaticheDefinizione

Zona di tessuto pancreatico che all’imaging assume m.d.c. in maniera differente dal parenchima normale

Le Lesioni Cistiche PancreaticheDefinizione

Zona di tessuto pancreatico che all’imaging NON assume m.d.c.

arteriosa

pre-contrastografica

venosa

tardiva

basale arteriosa venosa tardiva0

2

4

6

8

10

12

Fase

En

han

cem

ent

Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS)Enhancement dopo m.d.c.

Le Lesioni Solide PancreaticheTipologia all’Imaging con m.d.c.

IpovascolarizzateIpervascolarizzate

TCfase arteriosa

RM fase arteriosa

Lesioni Solide Pancreatiche“Regole” all’Imaging con m.d.c.

Enhancement in fase arteriosa

Ipervascolarizzate

Ipoinitensoin fase arteriosa

Ipovascolarizzate

NO Enhancementin fase portale/tardiva

Ipointensoin fase arteriosa

Infiammazione

SI Enhancement in fase portale/tardiva

basale arteriosa venosa tardiva0

5

10

15

20

25normaleipovascolarizzateipervascolarizzateinfiammazione

Fase

En

han

cem

ent

Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS)Enhancement dopo m.d.c.

La Pratica ClinicaNon è Sempre “Bianco o Nero”

Iper-vascolarizzazione

Ipo-vascolarizzazione

Le Lesioni Solide PancreaticheRapporti con il Dotto Pancreatico Principale

Le Lesioni Solide PancreaticheUn Primo Nodo Decisionale

Index Imaging

IpovascolarizzataIpervascolarizzata

basale arteriosa venosa tardiva0

5

10

15

20

25

normaleipervascolarizzate

Fase

En

han

cem

ent

Lesioni Solide IpervascolarizzateEnhancement dopo m.d.c.

Prevalenza5-10%

Lesioni Solide IpervascolarizzatePossibilità Diagnostiche

NeoplasiePancreatiche/Peripancreatiche

Lesioni non neoplastiche

Lesioni Vascolari

Endocrina Milza Accessoria(intra-/peri-pancreatica)

Aneurisma

Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma

Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V

Pancreatoblastoma

Metastasi (carcinoma renale)

Tumore fibroso solitario

Paraglanglioma

Shwannoma

Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

Lesioni Solide IpervascolarizzatePossibilità Diagnostiche

NeoplasiePancreatiche/Peripancreatiche

Lesioni non neoplastiche

Lesioni Vascolari

Endocrina (90%) Milza Accessoria(intra-/peri-pancreatica)

Aneurisma

Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma

Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V

Pancreatoblastoma

Metastasi (carcinoma renale)

Tumore fibroso solitario

Paraglanglioma

Shwannoma

Gastrointestinal stromal tumor (GIST)

Raman SP et al, AJR, 2012; 199: 309–318

Lesioni Solide IpervascolarizzateNodo Decisionale

TC/RM

Comportamento dopo m.d.c.

sovrapponibilealla milza

sovrapponibileai vasi arteriosi

autonomo

milza accessoria malformazioni vascolaripseudoaneurisma

aneurisma

neoplasia

Biopsia NO NO SI

Modificato da Bhosale PR et al, Abdom Imaging, 2013; 38: 802–817

Lesioni Solide IpervascolarizzateIter Diagnostico nella Pratica Clinica

Lesione Ipervascolarizzata

BiopsiaTumore Endocrino

NO SI

Metastasi da carcinoma renale?

basale arteriosa venosa tardiva0

2

4

6

8

10

12 normale

ipovascolarizzate

infiammazione

Fase

En

han

cem

ent

Prevalenza90-95%

Lesioni Solide IpovascolarizzateEnhancement dopo m.d.c.

Lesioni Solide Pancreatiche ResecateProbabilità Diagnostiche

Chirurghi Tedeschi“E’ così alta la probabilità neoplastica che è opportuno resecare tutti”

Frulloni L et al, W J Gastroenterol, 2011; 17(16): 2076-2079

Neo-plasia91,2%

AIP2.9%

PP3.5%

PC1,6%

Milzaaccessoria

0,8%

PC = pancreatite cronicaPP = pancreatite paraduodenaleAIP = pancreatite autoimmune

373 pazientiResecati per sospetto di neoplasia

Vitali F, 2013; Pancreas in pressMeinz (Germany) – Verona (Italy)

Lesioni Solide Pancreatiche ResecateFrequenza e Tipologia

Lesioni Solide Pancreatiche InfiammatoriePancreatite Autoimmune

Granulocytic Epithelial Lesion – GEL –Zamboni G et at, Vierchow Arch, 2004; 445: 552-563

Anatomia Patologica, Verona

Anatomia Patologica, Verona

Pancreatite AutoimmunePlamacellule IgG4+ all’Immunoistochimica

AIP Type 2

IdiopathicDuct-Centric Pancreatitis

(IDCP)

IgG4–– GEL+

Ulcerative Colitis

Relapses NOSteroids

AIP Type 1

Lympho-PlasmacyticSclerosing

Pancreatitis (LPSP)

IgG4+ – GEL–

IgG4 – systemic disease

Relapses YESSteroids

Def

init

ion

Pat

ho

log

yC

linic

Chari ST et al, Pancreatology, 2010; 10: 664-672

Acronimo = ICDC

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

AIP type 1

AIP type 2

AIPNot Otherwise Specified

(NOS)

Pancreatite AutoimmuneAlgoritmo Classificativo con ICDC

Pancreatite AutoimmuneRisposta a Terapia Steroidea

Pancreatite AutoimmuneImaging (TC Addome o RM Addome)

FocaleN.

10855%

Dif-fusa

N. 8845%196 pazienti

Verona, 22.11.2013

Pancreatite AutoimmuneReperti Clinici

N. 196

Età esordio 48 ± 16

Maschi 65%

Bevitori 23%

g of alcol /die 23 ± 24

Fumatori 24%

N. sigarette/day 16 ± 6

Dolore continuo 9%

Pancreatite 21%

Ittero 53%

Dimagrimento 72%

Pancreatite Autoimmune“Il” Nodo Decisionale

Diagnosi

Evitare di trattare un“tumore” con steroidi

Evitare la chirurgiaper una malattia “inflammatoria”

che risponde agli steroidi

La pancreatite autoimmunesembra un tumore

Russell Crowe Ben Mckenzie

Neoplasia Pancreatite autoimmune

Età >60 40-60

Fumo Si No

Familiarità Neoplasia panc –

Malattie associate – Autoimmuni

Dolore Si No

Ittero Si Si

Dimagrimento Si Si

Pancreatite No Rara

Astenia, anoressia Si No

Diabete recente insorgenza Si Si

Massa PancreaticaLa Clinica

Pancreatite Autoimmune Tipo 1International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)

Criterion Level 1 Level 2

P (parenchimal imaging)

Diffuse enlargementDelayed enhancement

Segmental/focal enlargementDelayed enhancement

D (ductal imaging)

Single long stenosis of MPDMultiple stenosis of MPD

Segmental/focal narrowing without upstream dilation

S (serology)

sIgG4 > 2x UNL

sIgG4 1-2x UNL

OOI(other organ involvement)

Intrahepatic bile duct stricture(s)Retroperitoneal fibrosis

Salivary/lacrymal glandsKidney

H (histology)

3 criteria 2 criteria

Rt (response to steroids)

Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateL’Imaging

1. US, CE-US

2. TC Addome

3. RM Addome, RMCP+secretina

4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia

5. PET

ICDC

Pancreatite AutoimmuneTC Addome

ArteriosaMassa ipodensa alla testa del pancreas

VenosaPresa di mdc, non più riconoscibile la lesione

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateL’Imaging

1. US, CE-US

2. TC Addome

3. RM Addome, RMCP+secretina

4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia

5. PET

AdenocarcinomaInfiammatoria

D’Onofrio M et al, W J Surg Pathol, 2006; 12: 4181-4184

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateCE-US

Sensitivity=88%Specificity=97%

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateCE-EUS

Sensitivity=93%Specificity=93%

Gong T-t et al, Gastrointestinal End, 2012; 76: 301-9

Pancreatite Autoimmune Tipo 1International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)

Criterion Level 1 Level 2

P (parenchimal imaging)

Diffuse enlargementDelayed enhancement

Segmental/focal enlargementDelayed enhancement

D (ductal imaging)

Single long stenosis of MPDMultiple stenosis of MPD

Segmental/focal narrowing without upstream dilation

S (serology)

sIgG4 > 2x UNL

sIgG4 1-2x UNL

OOI(other organ involvement)

Intrahepatic bile duct stricture(s)Retroperitoneal fibrosis

Salivary/lacrymal glandsKidney

H (histology)

3 criteria 2 criteria

Rt (response to steroids)

Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Pancreatite AutoimmuneRMCP con Secretina

Pancreatite AutoimmuneRMCP con Secretina

BasaleStenosi multiple dotto di Wirsung, nonmarcata dilatazione a monte

Secretina 6 minUlteriore stenosi alla testa

Pancreatite AutoimmunePET-TC e RMCP con Secretina

Pancreatite Autoimmune Tipo 1International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)

Criterion Level 1 Level 2

P (parenchimal imaging)

Diffuse enlargementDelayed enhancement

Segmental/focal enlargementDelayed enhancement

D (ductal imaging)

Single long stenosis of MPDMultiple stenosis of MPD

Segmental/focal narrowing without upstream dilation

S (serology)

sIgG4 > 2x UNL

sIgG4 1-2x UNL

OOI(other organ involvement)

Intrahepatic bile duct stricture(s)Retroperitoneal fibrosis

Salivary/lacrymal glandsKidney

H (histology)

3 criteria 2 criteria

Rt (response to steroids)

Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateIl Laboratorio

Ca 19-9 +

70%

IgG4 +

60%

Adenocarcinoma Pancreatite Autoimmune

Caveat:

IgG4 +

5-10%

Ca 19-9 +

20-40%

Pancreatite Autoimmune Tipo 1International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)

Criterion Level 1 Level 2

P (parenchimal imaging)

Diffuse enlargementDelayed enhancement

Segmental/focal enlargementDelayed enhancement

D (ductal imaging)

Single long stenosis of MPDMultiple stenosis of MPD

Segmental/focal narrowing without upstream dilation

S (serology)

sIgG4 > 2x UNL

sIgG4 1-2x UNL

OOI(other organ involvement)

Intrahepatic bile duct stricture(s)Retroperitoneal fibrosis

Salivary/lacrymal glandsKidney

H (histology)

3 criteria 2 criteria

Rt (response to steroids)

Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

Zamboni G, Capelli P, Anatomia Patologica, Verona

Pancreatite AutoimmuneDiagnosi su pezzo operatorio

Diagnosi di Pancreatite AutoimmuneBiopsia

Autore Anno Nazione Tipo N. Sensibilità

Fujii LL 2013 USA TCB 9 56%

Iwashita T 2012 Japan 19G 44 43%

Ishikawa T 2012 Japan 22G 47 37%1

Kanno A 2012 Japan 22G 25 80%2

Imai K 2011 Japan 22G 21 0%

Mizuno N 2009 Japan 22G/TCB 14 36%

Detlefsen S 2009 Europe Core/IO 37/7 50%

Bang S-J 2008 Korea Core/IO 19/3 27%

Zhang L 2007 USA Core 9 77%

Levy MJ 2005 USA TCB 3 66%

Desphande V 2005 USA – 16 0%

Zamboni G 2004 Europe Core/IO 9 22%

All – – – 266 30%

1 Type 1 AIP: 9 paz Level 1 5 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 3 paz Level 2 ICDC2 Type 1 AIP: 14 paz Level 1, 6 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 1 paz Level 1 ICDC

Pancreatite Autoimmune Tipo 1International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC)

Criterion Level 1 Level 2

P (parenchimal imaging)

Diffuse enlargementDelayed enhancement

Segmental/focal enlargementDelayed enhancement

D (ductal imaging)

Single long stenosis of MPDMultiple stenosis of MPD

Segmental/focal narrowing without upstream dilation

S (serology)

sIgG4 > 2x UNL

sIgG4 1-2x UNL

OOI(other organ involvement)

Intrahepatic bile duct stricture(s)Retroperitoneal fibrosis

Salivary/lacrymal glandsKidney

H (histology)

3 criteria 2 criteria

Rt (response to steroids)

Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement

Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358

esordio

esordio

3 sett steroidi

3 sett steroidi

LR = Sensitivity

1-Specificity

IgG4 sensitivity =70% (0.7)specificity = 95% (0.95)

LR per IgG4 =0.7

0.05= 14

--ProbabilitàAIP

Diagnosi di Pancreatite Autoimmune

Nomogramma di Fagan

+ malattia autoimmune

--

Probabilità neoplasia

Diagnosi di Neoplasia

+ colite ulcerosa

LR = Sensitivity

1-Specificity

CA 19-9 sensitivity =70% (0.7)specificity = 80% (0.8)

LR per Ca 19.9=0.7

0.2= 3.5

In presenza di una massa, valutare fattori possibilmente associati a pancreatite autoimmune:

- età giovane- index imaging suggestiva- malattie autoimmuni associate

LR = Sensitivity

1-Specificity

FNAC sensitivity = 85% (0.85)specificity = 98% (0.98)

LR per FNAC=0.85

0.02= 45

Hewitt MG et al, Gastrointest Endosc, 2012; 75: 319-31

Diagnosi di NeoplasiaFNA con EUS

FNAC

YESCancer

NOCancer

ICDC

+

Diagnosis of AIP

Response toSteroids

YES

–

NO

SURGERY

Index Imagingfocal ± mass

suspicion for AIP

Algorithm to Diagnose Focal AIP in Verona

Frulloni L et al, World J Gastroenterol , 2011; 17(16): 2076-2079

Risk for cancer = HIGH

Zona dellaGroove

Lesioni Solide Pancreatiche InfiammatoriePancreatite Paraduodenale

Lesioni Solide Pancreatiche InfiammatoriePancreatite Paraduodenale

Cystic Distrophy of the Duodenal WallEsperienza Francese

Flejou JF et al, Gut, 1993; 34; 343-3471° paper Potet F, Duclert N, Arch Fr Mal App Dig,1970: 59(4): 223-38.

Groove PancreatitisEsperienza Tedesca

Becker V and Mischke U, Int J Pancreatol, 1991; 10(3/4): 173-182

“The term groove pancreatitis (Rinnenpankreatitis) is employed to

describe a special form of pancreatitis that results in scarring that extends, in particular, into the "groove" between the C-loop of the duodenum and the

head of the pancreas.”

Macroscopically

• changes centred in the duodenal wall

• thickened and scarred duodenal wall

• cystic changes in the submucosa or the muscularis

Microscopically

• exuberant proliferation of myoid cells surrounding acini (“myoadenomatosis”)

• Brunner’s gland hyperplasia

• chronic inflammation often present

• clusters of eosinophils

Pancreatite ParaduodenaleTipo Solido e Cistico

Casetti L et al, W J Surg, 2009; 33(12): 2664-9

cistico71%

solido29%

Verona, 2013

118 pazienti

C=ciste freccia nera = parete duodenale normale

freccia bianca=parete duodenale ispessita

Pancreatite ParaduodenaleReperti EUS

Fuini A, Verona

C

C

Tipo Cistico Tipo Solido (o microcistico <1cm)

PD

C

D

P

Pancreatite ParaduodenaleReperti TC

Tipo Cistico – Forma Pura

Radiologia, Verona

P=pancreas freccia bianca= arteria gastro-duodenal

D=duodeno

C =ciste

PD=parete duodenale

C

GrooveZone

Dilatazione del W

Calcificazioni

D

Pancreatite ParaduodenaleReperti TC

Tipo Cistico – Coinvolgimento del Pancreas Proprio

Radiologia, Verona

Anatomia Patologica e Radiologia, Verona

Pancreatite ParaduodenaleTipo Solido in DD con Neoplasia Pancreatica

Pancreatite ParaduodenaleReperti Clinici

Reference Anno Rivista Serie PazN.

Maschi%

Etàesordio

Fumatori%

Bevitori%

Flejou et al 1993 Gut P 10 100 41 – 20

Procacci et al 1997 Radiology R 10 100 41 80 90

Vullierme et al 2000 J Comp Assist Tomogr S 20 90 44 – –

Jouannaud et al 2006 Gastroenterol Clin Biol M 23 87 45 – 100

Pessaux et al 2006 Gastroenterol Clin Biol S 11 92 41 – 75

Rebours et al 2007 Am J Gastr M-S 105 86 46 – 86

Tison et al 2007 Pancreas P 9 89 46 – 100

Rahman et al 2007 HPB S 11 91 – 91 100

Casetti et al 2009 World J Surg S 58 93 45 97 97

Tipo di Casistica:P=patologica; R=radiologica; M=medica; C=chirurgica

N. 118

Età esordio 41.4 ± 10.3

Maschi 96%

Bevitori 96%

g of alcol /die 129.3 ± 65.4

Fumatori 97%

N. sigarette/day 29.2 ± 13.6

Dolore continuo 38%

Pancreatite 65%

Ittero 12%

Vomito 38%

Pancreatite ParaduodenaleReperti Clinici

Verona, Italy, 2013

Author Journal Year N. Surgery Efficacy Follow-upmonths

Relapse

Levenick JM Dig Dis Sci 2012 5 5 100% – –

Kim DJ J Kor Surg Soc 2011 6 6 100% 32 0%

Casetti L World J Surg 2009 58 58 100% 96 24%

Rahaman SH HPB 2007 11 11 100% 52 0%

Tison C Pancreas 2007 9 9 100% 86 0%

Rebours V Am J Gastr 2007 105 17 100% – –

Jounnaud V Gastr Clin Biol 2006 23 11 100% 47 0%

Pessaux P Gastr Clin Biol 2006 11 11 100% 64 10%

Pancreatite ParaduodenaleResultati della Duodeno-Cefalo-Pancreasectomia

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateIndicazione

Pancreatite Paraduodenale

Neoplasia

Chirurgia Resettiva

Biologia della Lesione

Benigna Vs Maligna

Timing della Chirurgia?

Lesioni Solide PancreaticheUn Secondo Problema Clinico

Lesioni Solide Pancreatiche IpovascolarizzateTerapia

Pancreatite Paraduodenale

Neoplasia

Chirurgia Resettiva

Programmata Entro 1 Mese

Pancreatite ParaduodenaleMotivi per una Chirurgia Programmata

1. Pazienti spesso sottopeso

2. Presenza di infiammazione peripancreatica con alto rischio di complicazioni

3. La chirurgia per lesioni benigne può essere dilazionata nel tempo

4. Tentativo di evitare la chirurgia con approccio conservativo (astensione dall’alcol, octreotide)

Lesioni Solide PancreaticheTake Home Messages

Massa pancreatica

Metastasi/localmente avanzataSI

NODg istologica

Palliazione/chemioterapia

IPO-vascolarizzata

Milza accessoriaLesione vascolare

Enhancement autonomo

IPER-vascolarizzata

BIOPSIA

Clinica/imaging/laboratorio

TIPICI

Clinica/imaging/laboratorio

ATIPICI

CHIRURGIA

Conferma ipotesi alternativa

SINO

Terapia appropriata