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EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA
DIABETES M. TIPO 2
UN ALGORITMO DEL CONSENSO DE LA
ADA Y LA EASD
El manejo de la diabetes: Visión GlobalEl manejo de la diabetes: Visión Global
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA
A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses
Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño
70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia
Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas
Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control
PRESIÓN ARTERIAL Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTEROL
Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)
Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)
Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
Colesterol no HDL (no requiere ayunas)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)
Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una
mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
RIÑONESRelación albúmina-a-creatinina; creatinina – GFR estimado
Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2) Anual
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual
OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas
En cada visita
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita
TABACO Historial médico Ninguno En cada visita
SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita
EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones
Con el diagnóstico; actualización anual
SALUD EN GENERAL HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.
Examinar al menos anualmente
Cuando considero un tratamiento anti-hiperglucémico, mi objetivo principal es
encontrar una estrategia:• Que maximice el cumplimiento por
parte del paciente• Que el paciente pueda costear
• Que permita alcanzar los objetivos de HbA1c
• Que minimice el riesgo de hipoglucemia
• Otro
PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVOPREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO
LA SELECCIÓN DE UNA INTERVENCIÓNLA SELECCIÓN DE UNA INTERVENCIÓN
El principio más importante:Para el paciente (individual), el nivel
de A1C debe ser “lo más cercano posible a lo normal (<6%) sin hipoglucemia importante.”
EQUIVALENCIA:
GLUCEMIA 35 mg/dl = HBA1C 1%Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
OBJETIVOS DE HBAOBJETIVOS DE HBA1C1C
• METAS:
– En general: HbA1c <7%
– En el paciente (individual): HbA1c tan cercana al 6% como sea
posible sin hipoglucemia importante
• NOTA: HbA1c <7% no será adecuada ni
práctica para ciertos pacientes
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
OBJETIVOS DE HBAOBJETIVOS DE HBA1C1C
Una HbA1c de ≥7% debe servir:
- Como un llamado de atención
para iniciar.
O
- Cambiar el tratamiento.Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR UN FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR UN AGENTE ANTI HIPERGLUCÉMICOAGENTE ANTI HIPERGLUCÉMICO
• Efectividad en disminuir la glucosa
• Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones
a largo plazo
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
• Efecto sobre el peso corporalNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
LA SELECCIÓN DE UN AGENTE EN BASE LA SELECCIÓN DE UN AGENTE EN BASE A LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZOA LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZO• No hay datos suficientes como para
respaldar la elección de un medicamento sobre otro basado en las complicaciones
a largo plazo, PERO…
– Las diferentes clases tienen una efectividad variable sobre los
niveles glucémicos– Los estudios han demostrado una fuerte
correlación entre los niveles promedio de HbA1c y el desarrollo y la evolución de
complicaciones a largo plazoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
MODIFICACIONES EN MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDAEL ESTILO DE VIDA
MODIFICACIONES RECOMENDADAS MODIFICACIONES RECOMENDADAS (1)(1)
• TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA– Los pacientes con diabetes y pre-diabetes deben consultar a
un/a dietista certificado/a
– El monitoreo de los carbohidratos continúa siendo la
clave del control glucémicoAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
• Pérdida de peso en pacientes obesos y con sobrepeso
– Mediante un programa estructurado y sostenible que incluye una alimentación sana (por ej. Ingestión reducida de grasas), actividad física y modificación del comportamiento
MODIFICACIONES RECOMENDADAS MODIFICACIONES RECOMENDADAS (3)(3)
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
• Pérdida de peso en pacientes obesos y con sobrepeso
– No se recomiendan dietas de poca ingestión de carbohidratos
para la pérdida de peso– Los medicamentos para la
pérdida de peso no son actualmente recomendados
como terapia principal para la diabetes
MODIFICACIONES RECOMENDADAS MODIFICACIONES RECOMENDADAS (4) (4)
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
MODIFICACIONES RECOMENDADASMODIFICACIONES RECOMENDADAS (6)(6)ACTIVIDAD FÍSICA
- 150 min/semana de actividad física aeróbica de una intensidad moderada (50-70% del ritmo cardíaco máximo)
- Ó 90 min/semana de ejercicio aeróbico vigoroso (>70% del ritmo cardíaco
máximo)- Distribuido a través de un mínimo
de 3 días/semana sin más de 2 días consecutivos sin actividad física
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
MODIFICACIONES RECOMENDADASMODIFICACIONES RECOMENDADAS (7)(7) ACTIVIDAD FÍSICA
• Para pacientes que ya están haciendo ejercicio, considerar
intensificarlo• En ausencia de
contraindicaciones, ejercicio de resistencia 3 veces/semana
El plan de ejercicios puede necesitar una modificación para ciertos pacientes con
complicacionesAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
Según mi experiencia, ____ de los pacientes recién diagnosticados llevan a cabo los cambios en el estilo de vida que les recomiendo, de forma significativa:
1.- 80% 2.- 50%
3.- 30% 4.- 15%
5.- Menos del 10%
PREGUNTA PARA EL CONTROL PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVOINTERACTIVO
LOS AGENTES LOS AGENTES
ANTI-HIPERGLUCÉMICOS ANTI-HIPERGLUCÉMICOS
DISPONIBLESDISPONIBLES
METFORMINAMETFORMINA
Cómo funciona
• Disminuye la producción de glucosa hepática
• Reduce la glucemia en ayunas
Reducción de HbA1cesperada
~ 1,5%
Eventos adversos
• Efectos secundarios sobre el índice glucémico (GI)
• Acidosis láctica (bastante raro)
Efectos sobre el peso
Estabilidad en el peso o una pérdida de peso modesta
Efectos cardio-vasculares
Efecto beneficioso no confirmado demostrado en el estudio UKPDS
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
SULFONILUREASSULFONILUREAS
Cómo funcionan
Aumentan la secreción de insulina
Reducción de HbA1c esperada
~ 1,5%
Eventos adversos
Hipoglucemia (los episodios graves no son frecuentes)
Efectos sobre el peso
~ 2 kg de aumento de peso (es común al iniciar la terapia)
Efectos cardio-
vasculares
El estudio UGDP sugiere una posible causa del aumento de mortalidad por problemas cardiovasculares; no respaldado por el estudio UKPDS
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
GLINIDASGLINIDASCómo
funcionan
Estimulan la secreción de insulina (pero en forma diferente de las sulfonilureas)
Reducción de HbA1c esperada
~ 1,5% (repaglinida)
Eventos adversos
Hipoglucemia. Menos frecuente que con ciertas SU
Efectos sobre el peso
~ 2 kg de aumento de peso es común al iniciar la terapia
Efectos cardio-vasculares
Ninguno según las recomen- daciones de ADA/EASD
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA-GLUCOSIDASA
Cómo funcionan
↓índice de digestión de polisacáridos en intestino delgado proximal
( los niveles de PPG sin provocar hipoglucemia)
Reducción de HbA1c esperada
0,5–0,8%
Eventos adversos
• Aumenta la producción de gas• Síntomas Gastroinestinales
Efectos sobre el peso
Peso neutro
Efectos cardio-vasculares
Reporte sin confirmar de reducción de resultados graves en un ensayo clínico
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS
Cómo funcionan
la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena
Reducción de HbA1cesperada
0,5–1,4%
Eventos adversos
Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura
Efectos sobre el
peso
• Aumento de adiposidad subcutánea• Redistribución de depósitos viscerales
Efectos cardio-
vasculares
• Riesgo duplicado de ICC• Pioglitazona: mejor perfil lipídico y
posible menor riesgo de IM• Rosiglitazona: Posible mayor riesgo de
IM, perfil lipídico aterogénicoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
INSULINAINSULINA
Cómo funciona
Compensación directa por falta de producción de insulina
Reducción de HbA1c esperada
Sin límite superior de dosisHasta 3.5 %
Eventos adversos
HipoglucemiaEfectos sobre el peso
Aumento de peso de~ 2–4 kg
Efectos cardio-
vasculares
• Efecto beneficioso sobre TG y HDL
• El aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
AGONISTA DE PÉPTIDO-1 SIMILAR AL AGONISTA DE PÉPTIDO-1 SIMILAR AL GLUCAGONGLUCAGON (EXENATIDA)(EXENATIDA)
Cómo funciona Estimula la secreción de insulina
Reducción de HbA1cesperada
0,5–1%
Eventos adversos
Efectos secundarios GI (náusea, vómitos, diarrea)
Efectos sobre el
peso
Pérdida de peso de ~ 2–3 kg en 6 meses (puede ser el resultado de los efectos GI)
Efectos cardio-vasculares
No se menciona ninguno en las recomendaciones de la ADA/EASD
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA-4 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA-4 (SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA)(SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA)
Cómo funcionan
Inhiben la degradación del GLP-1 endógeno
Reducción de HbA1cesperada
~0,8%Eventos adversos
Sitagliptina: MínimosVildagliptina: Requiere análisis de la función hepática
Efectos sobre el peso
NeutroEfectos cardio-
vascularesDesconocidos
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
AGONISTAS DE AMILINA (PRAMLINTIDAAGONISTAS DE AMILINA (PRAMLINTIDA))
Cómo funcionan
Análogos de la amilina sintética que inhiben la producción de glucagón en una forma dependiente de la glucosa
Reducción de HbA1cesperada
0,5–0,7%
Eventos adversos Efectos GI (náusea)
Efectos sobre el peso
Pérdida de peso ~ 1–1.5 kg en 6 meses (puede ser debido a los efectos GI)
Efectos cardio-vasculares
Ninguno en las recomendaciones de la ADA/EASD
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 1. NúcleoBien validadoPaso 1.Terapia inicial:Dieta y Ejercicio. 1.0 - 2.0 Amplios Insuficiente
beneficios para la mayoría en
el 1er. año.
Metformina. 1.0 - 2.0 Neutral en Efectos cuanto al colateralespeso G.I. contra-
dicación I:R
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 1. NúcleoBien validado
Paso 2.Terapia adicional:
Insulina. 1.5 - 3.5 Sin límite Una a cuatro de dosis, inyecciones
rápidamente diarias, efectiva, monitoreo, P. Lípidos de peso, mejorado. análogos costosos.
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 1. NúcleoBien validado
Paso 2.Terapia adicional: Sulfonilureas. 1.0 - 2.0 Rápidamente Aumento
efectivas de peso, hipoglucemia:
Glibenclamida o
Cloropropamida
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 2. Validado demanera menosapropiada.
TZDs. 0.5 - 1.4 Mejoría en Retención de el perfil líquidos. ICC.
de lípidos aumento de (Pioglitazona) peso,
potencial fracturas, descenso de potencial en IM (Piogli.). aumento en IM (Rosiglit.).
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 2. Validado demanera menosapropiada.
Agonistas 0.5 - 1.0 Pérdida de Dos de GLP-1 . Peso. Inyecciones/día,
efectoscolaterales GI frecuentes, no establecida seguridad a largo plazo, caras.
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas Desventajas
Otras terapiasInhibidores de Alfa-glucosidasa. 0.5 - 0.8 Neutral en Efectos
en cuanto colaterales GI al peso. frecuentes,administración tres veces al día, costosas.
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas Desventajas
Otras terapiasGlinidas 0.5 – 1.5* Rápidamente Aumento de
efectiva. Administración tres veces/día, hipoglucemia,
costosas.
*Repaglinida es más efectiva que Nateglinida para reducir la Hb A1C.
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas Desventajas
Otras terapias Pramlintida 0.5 – 1.0 Pérdida de Tres
peso. inyecciones diarias, efectos GI frecuentes, no establecida su seguridad a largo plazo, costosa.
INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA
Descenso esperado en A1C con la
Intervención monoterapia (%) Ventajas Desventajas
Otras terapias Inhibidores de DPP-4 0.5 – 0.8 Neutral en No se ha
cuanto a establecido peso. su seguridad a largo plazo, costosos.
RESUMEN: (1)REDUCCIÓN DE HbGA1c ESPERADA
Intervención Esperada de HbA1c DIETA Y EJERCIO 1.0 a 2.0 % INSULINA (Sin límite de dosis) 1.5 a 3-5% Metformina 1.0 a 2.0 % Sulfonilureas 1.0 a 2.0 % Glinidas 1.0 a 1.5
%* TZD 0.5 a 1.4 %
* La repaglinida es más efectiva que la Nateglinida
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
RESUMEN: (2) REDUCCIÓN DE HbGA1c ESPERADA
Intervención Esperada de HbA1c
DIETA Y EJERCICIO 1.0 a 2.0 % INSULINA(Sin límite de dosis) 1.5 a 3-5 % Inhibidores de la 0.5 a 0.8
% Alfa glucosidasa Agonistas del GLP-1 0.5 a 1.0 % Pramlintida 0.5 a 1.0 % Inhibidores de DPP-IV 0.5 a 1.4 %
ALGORITMO DEL ALGORITMO DEL CONSENSO DE LA CONSENSO DE LA
ADA/EASD ADA/EASD
PARA EL MANEJO PARA EL MANEJO METABÓLICO DE LA METABÓLICO DE LA
DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2
EL ALGORITMO DE LA ADA/EASDEL ALGORITMO DE LA ADA/EASD• Tiene en cuenta las características de las
intervenciones individuales, las sinergias y los costos
• OBJETIVO: – Alcanzar y mantener los niveles
glucémicos lo más cercanos posible al rango no diabético
– Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la
dosificación de los medicamentosNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Si los cambios en el estilo de vida y la metformina son insuficientes,
generalmente receto:• Una insulina de A. Intermedia (con
insulina de A. Rápida según se requiera)
• Una insulina de A. Prolongada (con una insulina de A. Rápida según se
requiera)
• Una insulina premezclada
PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO (2)(2)
Si los cambios en el estilo de vida y la metformina son insuficientes,
generalmente receto:• Una sulfonilurea
• Una glitazona
• Un inhibidor de la -glucosidasa
PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO (1)PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO (1)
MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL ALGORITMO DE MANEJOEN EL ALGORITMO DE MANEJO
• Menor efectividad general en la disminución de glucosa
• Información clínica limitada• Y/o costo relativo
Pramlintida, Exenatida, Inhibidores de la -glucosidasa y Glinidas no están
incluidos debido a su:
Sin embargo, pueden ser opciones adecuadas en determinados
pacientesNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Agregar TZDIntensificar la insulina***
Agregar insulina basal**
Agregar sulfonilurea
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
EL ALGORITMO DE MANEJO DE LA ADA/EASDEL ALGORITMO DE MANEJO DE LA ADA/EASD
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Si HbA1c ≥7%*
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Agregar TZD Agregar insulina basal **
Agregar sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%*
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%
PRIMER PASO…(1)
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Intensificar la insulina***
PRIMER PASO: PRIMER PASO: (2)(2)ESTILO DE VIDA Y METFORMINAESTILO DE VIDA Y METFORMINA
• Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso,
ejercicio, dieta
– La dieta debe ser administrada por dietistas certificados con
capacitación en la modificación del comportamiento
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
PRIMER PASO: PRIMER PASO: (3)(3)ESTILO DE VIDA Y METFORMINAESTILO DE VIDA Y METFORMINA
• Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la
mayoría de los pacientes,
• iniciar la metformina en el momento del diagnóstico
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
PRIMER PASO: ESTILO DE VIDA Y PRIMER PASO: ESTILO DE VIDA Y METFORMINAMETFORMINA (4)(4)
• La metformina se recomienda
debido a su:– Efecto sobre la glucemia
– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios
– Alto nivel de aceptación– Relativamente de bajo costo
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
SEGUNDO PASO (1)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZDAgregar insulina
basal **Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Intensificar la insulina***
***
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
SEGUNDO PASO: SEGUNDO PASO: (2)(2)ADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTEADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTE
• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucémicos con el primer paso, agregar uno de los siguientes…– Insulina basal (más eficaz)– Sulfonilurea (menos costosa) – TZD (sin hipoglucemia pero
riesgos CV importantes)Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
SEGUNDO PASO: SEGUNDO PASO: (3)(3) ADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTEADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTE
• La selección del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CV– Seleccionar insulina para un nivel de
HbA1c de >8,5 o con síntomas secundarios a la hiperglucemia
– Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC,
o con ICC.Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: TZD Y EL RIESGO CVTZD Y EL RIESGO CV
• El riesgo de retención de líquidos y el riesgo de ICC ahora se han cuantificado como riesgo duplicado.• Varios meta-análisis recientes ponen
en duda el riesgo de IM con rosiglitazona
– Los datos son menos que definitivos, pero muestran ↑ 30-
40% de riesgo relativo (RR)Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: TZD Y EL RIESGO CVTZD Y EL RIESGO CV
• El estudio RECORD de rosiglitazona no indica efectos sobre el IM• Otro meta-análisis no indica un ↑ de mortalidad CV con rosiglitazona o pioglitazona• El meta-análisis de la pioglitazona sugiere que es un cardioprotector
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: TZD Y FRACTURASTZD Y FRACTURAS
• Mayor riesgo de fracturas, especialmente en las mujeres• La mayoría fueron en las extremidades superiores (antebrazo, mano, muñeca) o inferiores (pie, tobillo, peroné, tibia) • No son sitios clásicos de fracturas osteoporóticas
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
TZD Y RIESGO: ¿QUÉ HACEMOS?TZD Y RIESGO: ¿QUÉ HACEMOS?• Evidencia insuficiente para
eliminarlas del algoritmo de tratamiento, dado los índices menos frecuentes de hipoglucemia
• Sin embargo, los médicos deben considerar más atentamente las alternativas (insulina y sulfonilureas)
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Se recomienda: Mayor precaución con el uso de TZD; especialmente en pacientes con riesgo o con ICC
TERCER PASO…(1)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Intensificar la insulina***
***
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Agregar insulina basal **
Agregar sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
TERCER PASO: TERCER PASO: (2)(2) AJUSTES ADICIONALES AJUSTES ADICIONALESSi no se alcanzan los objetivos glucémicos con el Segundo Paso, después de 2-3 meses…
• Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)– Generalmente significa comenzar
con insulina basal, o agregar una insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
TERCER PASO: TERCER PASO: (3)(3) AJUSTES ADICIONALES AJUSTES ADICIONALESSi no se alcanzan los objetivos glucémicos
con el Segundo Paso, después de 2-3 meses…
• Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas)
• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
CONSIDERACIONES PARA LA SELECCIÓN DE UNA CONSIDERACIONES PARA LA SELECCIÓN DE UNA TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA
• Efecto de reducción de glucosa
• Características secundarias de los medicamentos
– por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI, inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios
• Sinergia– En general, diferentes mecanismos
de acción tendrán la mayor sinergia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
COMBINACIONES RECOMENDADAS COMBINACIONES RECOMENDADAS POR LA ADA/EASD POR LA ADA/EASD
• Insulina + metformina
• Insulina + TZD– Sin embargo, es necesario tener en
cuenta la retención de líquidos
• La combinación de metformina y TZD ha demostrado sólo reducciones
modestas de HbA1c (es decir, 0,3-0,8%)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
MENSAJES CLAVEMENSAJES CLAVE El algoritmo de manejo de la
ADA/EASD pone énfasis en:• Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes
• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos normales• Iniciar la terapia con
intervenciones en el estilo de vida y con metformina
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
MENSAJES CLAVE (continuaciónMENSAJES CLAVE (continuación)) El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone énfasis en :
Adición rápida de medicamentos y transición a nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los
objetivos glucémicos
• Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
FIN GRACIAS
INSULINA + TZDINSULINA + TZD
Strowig SM et al. Diabetes Care 2004;27(7):1577-83.
* p<0,05 vs. base de referencia, † p<0,05 vs. semana 16, ‡ p<0,05 vs. grupo INS + MET.
Reducción en HbA1c con doble terapia (Semana 0-16) y triple (Semana 16-32)
9,0
8,5
8,0
7,5
7,0
6,5
6,0
5,5
Hb
A1
c (
%)
Semana 0 Semana 16 Semana 32
*
* ࠠ
Insulina + metformina (+TGZ en la semana 16)n=14
Insulina + TZD(+metformina en la semana 16)n=14
INSULINA + METFORMINAINSULINA + METFORMINA
Adaptado de Yki-Jarvinen H et al. Ann Intern Med 1999;130(5):389-96.
Reducción de HbA1c en 12 meses para la insulina de acción intermedia a la hora de dormir + metformina (2 g)
Tiempo (meses)
Va
lor
de
he
mo
glo
bin
a g
luc
os
ilad
a (%
)
n=19
10
9
8
7
0 3 6 9 12
SÓLO SE OBSERVAN REDUCCIONES MODESTAS DE SÓLO SE OBSERVAN REDUCCIONES MODESTAS DE HBAHBA1C 1C CON METFORMINA Y TZDCON METFORMINA Y TZD
Bailey CJ et al. Clin Ther 2005;27(10):1548-61.
Reducción de HbA1c en 24 semanas
-0,13
-0,33
MET* RSG/MET*
n=272
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4Cam
bio
pro
med
io e
n H
bA
1c
des
de
la b
ase
de
refe
ren
cia
(%)
UKPDS: Reducción de la HbAUKPDS: Reducción de la HbA1c1c asociada asociada
con la reducción en el riesgo de criterios de con la reducción en el riesgo de criterios de valoración microvascularesvaloración microvasculares
Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.
10
1
0,5
5% 6% 7% 8% 9% 10%
p<0,0001
Pro
po
rció
n d
e ri
esg
o
Concentración promedio de HbA1c actualizada
Riesgo de desenlaces microvasculares según el nivel de HbA1c
n=3.642# de eventos = 323
37% de disminución por 1%de reducción en HbA1c
UKPDS: Reducción de HbAUKPDS: Reducción de HbA1c1c asociada con la asociada con la
reducción en el riesgo de amputación o muerte reducción en el riesgo de amputación o muerte debido a enfermedad vascular periférica (EVP)debido a enfermedad vascular periférica (EVP)
Riesgo de amputación o muerte por EVP según nivel de HbA1c
Concentración promedio de HbA1c actualizada
Pro
po
rció
n d
e ri
esg
o
10
1
0,5
5% 6% 7% 8% 9% 10%
n=3.642# de eventos = 41
p<0,0001
43% de disminución por 1%de reducción en HbA1c
Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.
Riesgo de IM fatal y no fatal según nivel de HbA1c
UKPDS: Reducción de HbAUKPDS: Reducción de HbA1c1c asociada con la asociada con la
reducción en el riesgo de IM fatal y no fatalreducción en el riesgo de IM fatal y no fatalP
rop
orc
ión
de
ries
go
10
1
0,5
5% 6% 7% 8% 9% 10%
Concentración promedio de HbA1c actualizada
n=3.642# de eventos = 496
p<0,0001
14% de disminución por 1%de reducción en HbA1c
Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.
BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO DEMOSTRADOS POR LAS BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO DEMOSTRADOS POR LAS ALTAS TASAS DE RECUPERACIÓN DE DIABETES EN PACIENTES ALTAS TASAS DE RECUPERACIÓN DE DIABETES EN PACIENTES
CON CIRUGÍA BARIÁTRICA CON CIRUGÍA BARIÁTRICA (5)(5)
Sjostrom L. N Engl J Med 2004;351(26):2683-93.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Año 2 Año 10
Pac
ien
tes
recu
per
ánd
ose
de
la
dia
bet
es (
%)
Control Cirugía
21%
72%
13%
36%
p<0,001
p=0,001
n=342 n=248 n=118 n=84
META-ANÁLISIS COLECTIVO DE 14 PRUEBAS META-ANÁLISIS COLECTIVO DE 14 PRUEBAS (8)(8) DE EJERCICIO: EL EJERCICIO REDUJO DE EJERCICIO: EL EJERCICIO REDUJO
CONSIDERABLEMENTE LA HBACONSIDERABLEMENTE LA HBA1C1C
Boulé NG et al. JAMA 2001;286:1218-27.
-0,66%
-0,7%
-0,6%
-0,5%
-0,4%
-0,3%
-0,2%
-0,1%
0,0%
0,1%
0,2%
Ejercicio
Control sin ejercicio
Cam
bio
en
Hb
A1c
d
esd
e la
bas
e d
e re
fere
nci
a h
asta
d
esp
ués
de
la in
terv
enci
ón
(dif
eren
cia
pro
med
io p
on
der
ada)
p<0,001
El efecto no dependió del peso
0,08%
META-ANÁLISIS DE 9 ENSAYOS CONTROLADOS META-ANÁLISIS DE 9 ENSAYOS CONTROLADOS (9)(9) ALEATORIZADOS (ECA): EJERCICIO MÁS INTENSO ALEATORIZADOS (ECA): EJERCICIO MÁS INTENSO RELACIONADO CON MAYOR REDUCCIÓN EN HBARELACIONADO CON MAYOR REDUCCIÓN EN HBA1C1C
Boulé NG et al. Diabetologia 2003;46:1071-81.
1,0
0,5
0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
50 55 60 65 70 75 80
Cam
bio
en
Hb
A1c
(pro
med
io p
on
der
ado
)
Intensidad (% máximo de captación de oxígeno)
r=-0,91p=0,002
LOS BENEFICIOS DE LAS MODIFICACIONES ALIMENTICIAS LOS BENEFICIOS DE LAS MODIFICACIONES ALIMENTICIAS SON EVIDENTES EN SEMANAS A MESES SON EVIDENTES EN SEMANAS A MESES (2)(2)
Efecto del manejo intensivo de la alimentación sobre el peso y la glucosa plasmática en ayunas
(GPA)
Hadden DR et al. Br Med J 1975;3:276-8.
Peso
Glucosa plasmática en ayunas
8280787674727068
12
10
8
6
Inicial 1 2 3 4 5 6
Kg
mmol/L
Meses
Bloomgarden ZT, Inzucchi SE. N Engl J Med 2007; 356(21):2219-20.
EL EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS (AD) SOBRE LA EL EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS (AD) SOBRE LA HBAHBA1C1C DEPENDE DEL NIVEL BASAL DE REFERENCIA DEPENDE DEL NIVEL BASAL DE REFERENCIA
1.0
0.5
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
Cam
bio
en
la
Hem
og
lob
ina
Gli
cosi
lad
a (%
)
0.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0
Inhibidores de la Inhibidores de la -glucosidasa-glucosidasaSitagliptina y vildagliptinaMetforminaSulfonilurea y meglitinidaTiazolidinediona
Resumen: Reducción de HbAResumen: Reducción de HbA1c 1c esperadaesperadaIntervención ↓ esperada en HbA1c
Insulina Sin límite superior
Metformina 1,5%
Sulfonilureas 1,5%
Glinidas 1 a 1,5%a
TZD 0,5 a 1,4%
Inhibidores de la -glucosidasa 0,5 a 0,8%
Agonista del GLP-1 0,5 a 1,0%
Pramlintida 0,5 a 1,0%
Inhibidores de la DPP-IV ~0,8%a La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL CUMPLIMIENTOFACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL CUMPLIMIENTO
Hipoglucemia Aumento de peso
Efectos GI secundarios
Dosis diaria 2-3x
Insulina – intermedia/largo
X X Variable
Insulina – corto/rápido X X X
Metformina X X
Sulfonilurea X X
Glinidas X X X
TZD X
Inhibidores de la -glucosidasa
X X
Agonista del GLP-1 X X
Pramlintida X X
Inhibidores de la DPP-IV X/Variable
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
EL EFECTO DE LA TRIPLE TERAPIA EL EFECTO DE LA TRIPLE TERAPIA SOBRE EL NIVEL DE HBASOBRE EL NIVEL DE HBA1C1C
Adaptado de : Rosenstock J et al. Diabetes Care 2006;29(3):554-9.
Cam
bio
en
Hb
A1c
des
de
niv
eles
bas
ales
de
refe
ren
cia
(%)
La reducción en HbA1c fue considerablemente mayor con la triple terapia con insulina cuando la base de referencia
era HbA1c ≥9,5%
* p<0,05
**
**
TZD + metformina + sulfonilurea
Insulina + metformina + sulfonilurea
0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
-3,5
7 10,58 8,5 9 9,5 107,5 11
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