Ho ada y easd dm

EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA

DIABETES M. TIPO 2

UN ALGORITMO DEL CONSENSO DE LA

ADA Y LA EASD

El manejo de la diabetes: Visión GlobalEl manejo de la diabetes: Visión Global

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA

GLUCOSA

A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses

Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño

70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia

Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas

Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control

PRESIÓN ARTERIAL Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita

COLESTEROL

Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)

Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)

Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento

Colesterol no HDL (no requiere ayunas)

Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)

Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una

mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL

PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita

RIÑONESRelación albúmina-a-creatinina; creatinina – GFR estimado

Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2) Anual

PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual

OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual

ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas

En cada visita

DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita

TABACO Historial médico Ninguno En cada visita

SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita

EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones

Con el diagnóstico; actualización anual

SALUD EN GENERAL HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.

Examinar al menos anualmente

Cuando considero un tratamiento anti-hiperglucémico, mi objetivo principal es

encontrar una estrategia:• Que maximice el cumplimiento por

parte del paciente• Que el paciente pueda costear

• Que permita alcanzar los objetivos de HbA1c

• Que minimice el riesgo de hipoglucemia

• Otro

PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVOPREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO

LA SELECCIÓN DE UNA INTERVENCIÓNLA SELECCIÓN DE UNA INTERVENCIÓN

El principio más importante:Para el paciente (individual), el nivel

de A1C debe ser “lo más cercano posible a lo normal (<6%) sin hipoglucemia importante.”

EQUIVALENCIA:

GLUCEMIA 35 mg/dl = HBA1C 1%Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

OBJETIVOS DE HBAOBJETIVOS DE HBA1C1C

• METAS:

– En general: HbA1c <7%

– En el paciente (individual): HbA1c tan cercana al 6% como sea

posible sin hipoglucemia importante

• NOTA: HbA1c <7% no será adecuada ni

práctica para ciertos pacientes

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

OBJETIVOS DE HBAOBJETIVOS DE HBA1C1C

Una HbA1c de ≥7% debe servir:

- Como un llamado de atención

para iniciar.

O

- Cambiar el tratamiento.Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR UN FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR UN AGENTE ANTI HIPERGLUCÉMICOAGENTE ANTI HIPERGLUCÉMICO

• Efectividad en disminuir la glucosa

• Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones

a largo plazo

• Perfil de seguridad

• Tolerabilidad

• Costo

• Efecto sobre el peso corporalNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

LA SELECCIÓN DE UN AGENTE EN BASE LA SELECCIÓN DE UN AGENTE EN BASE A LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZOA LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZO• No hay datos suficientes como para

respaldar la elección de un medicamento sobre otro basado en las complicaciones

a largo plazo, PERO…

– Las diferentes clases tienen una efectividad variable sobre los

niveles glucémicos– Los estudios han demostrado una fuerte

correlación entre los niveles promedio de HbA1c y el desarrollo y la evolución de

complicaciones a largo plazoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

MODIFICACIONES EN MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDAEL ESTILO DE VIDA

MODIFICACIONES RECOMENDADAS MODIFICACIONES RECOMENDADAS (1)(1)

• TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA– Los pacientes con diabetes y pre-diabetes deben consultar a

un/a dietista certificado/a

– El monitoreo de los carbohidratos continúa siendo la

clave del control glucémicoAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

• Pérdida de peso en pacientes obesos y con sobrepeso

– Mediante un programa estructurado y sostenible que incluye una alimentación sana (por ej. Ingestión reducida de grasas), actividad física y modificación del comportamiento

MODIFICACIONES RECOMENDADAS MODIFICACIONES RECOMENDADAS (3)(3)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

• Pérdida de peso en pacientes obesos y con sobrepeso

– No se recomiendan dietas de poca ingestión de carbohidratos

para la pérdida de peso– Los medicamentos para la

pérdida de peso no son actualmente recomendados

como terapia principal para la diabetes

MODIFICACIONES RECOMENDADAS MODIFICACIONES RECOMENDADAS (4) (4)


MODIFICACIONES RECOMENDADASMODIFICACIONES RECOMENDADAS (6)(6)ACTIVIDAD FÍSICA

- 150 min/semana de actividad física aeróbica de una intensidad moderada (50-70% del ritmo cardíaco máximo)

- Ó 90 min/semana de ejercicio aeróbico vigoroso (>70% del ritmo cardíaco

máximo)- Distribuido a través de un mínimo

de 3 días/semana sin más de 2 días consecutivos sin actividad física


MODIFICACIONES RECOMENDADASMODIFICACIONES RECOMENDADAS (7)(7) ACTIVIDAD FÍSICA

• Para pacientes que ya están haciendo ejercicio, considerar

intensificarlo• En ausencia de

contraindicaciones, ejercicio de resistencia 3 veces/semana

El plan de ejercicios puede necesitar una modificación para ciertos pacientes con

complicacionesAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

Según mi experiencia, ____ de los pacientes recién diagnosticados llevan a cabo los cambios en el estilo de vida que les recomiendo, de forma significativa:

1.- 80% 2.- 50%

3.- 30% 4.- 15%

5.- Menos del 10%

PREGUNTA PARA EL CONTROL PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVOINTERACTIVO

LOS AGENTES LOS AGENTES

ANTI-HIPERGLUCÉMICOS ANTI-HIPERGLUCÉMICOS

DISPONIBLESDISPONIBLES

METFORMINAMETFORMINA

Cómo funciona

• Disminuye la producción de glucosa hepática

• Reduce la glucemia en ayunas

Reducción de HbA1cesperada

~ 1,5%

Eventos adversos

• Efectos secundarios sobre el índice glucémico (GI)

• Acidosis láctica (bastante raro)

Efectos sobre el peso

Estabilidad en el peso o una pérdida de peso modesta

Efectos cardio-vasculares

Efecto beneficioso no confirmado demostrado en el estudio UKPDS


SULFONILUREASSULFONILUREAS

Cómo funcionan

Aumentan la secreción de insulina

Reducción de HbA1c esperada

~ 1,5%

Eventos adversos

Hipoglucemia (los episodios graves no son frecuentes)


~ 2 kg de aumento de peso (es común al iniciar la terapia)

Efectos cardio-

vasculares

El estudio UGDP sugiere una posible causa del aumento de mortalidad por problemas cardiovasculares; no respaldado por el estudio UKPDS


GLINIDASGLINIDASCómo

funcionan

Estimulan la secreción de insulina (pero en forma diferente de las sulfonilureas)


~ 1,5% (repaglinida)

Eventos adversos

Hipoglucemia. Menos frecuente que con ciertas SU


~ 2 kg de aumento de peso es común al iniciar la terapia


Ninguno según las recomendaciones de ADA/EASD


INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA-GLUCOSIDASA

Cómo funcionan

↓índice de digestión de polisacáridos en intestino delgado proximal

( los niveles de PPG sin provocar hipoglucemia)


0,5–0,8%

Eventos adversos

• Aumenta la producción de gas• Síntomas Gastroinestinales


Peso neutro


Reporte sin confirmar de reducción de resultados graves en un ensayo clínico


TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS

Cómo funcionan

la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena


0,5–1,4%

Eventos adversos

Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura

Efectos sobre el

peso

• Aumento de adiposidad subcutánea• Redistribución de depósitos viscerales

Efectos cardio-

vasculares

• Riesgo duplicado de ICC• Pioglitazona: mejor perfil lipídico y

posible menor riesgo de IM• Rosiglitazona: Posible mayor riesgo de

IM, perfil lipídico aterogénicoNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

INSULINAINSULINA

Cómo funciona

Compensación directa por falta de producción de insulina


Sin límite superior de dosisHasta 3.5 %

Eventos adversos

HipoglucemiaEfectos sobre el peso

Aumento de peso de~ 2–4 kg

Efectos cardio-

vasculares

• Efecto beneficioso sobre TG y HDL

• El aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV


AGONISTA DE PÉPTIDO-1 SIMILAR AL AGONISTA DE PÉPTIDO-1 SIMILAR AL GLUCAGONGLUCAGON (EXENATIDA)(EXENATIDA)

Cómo funciona Estimula la secreción de insulina


0,5–1%

Eventos adversos

Efectos secundarios GI (náusea, vómitos, diarrea)

Efectos sobre el

peso

Pérdida de peso de ~ 2–3 kg en 6 meses (puede ser el resultado de los efectos GI)


No se menciona ninguno en las recomendaciones de la ADA/EASD


INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA-4 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA-4 (SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA)(SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA)

Cómo funcionan

Inhiben la degradación del GLP-1 endógeno


~0,8%Eventos adversos

Sitagliptina: MínimosVildagliptina: Requiere análisis de la función hepática


NeutroEfectos cardio-

vascularesDesconocidos


AGONISTAS DE AMILINA (PRAMLINTIDAAGONISTAS DE AMILINA (PRAMLINTIDA))

Cómo funcionan

Análogos de la amilina sintética que inhiben la producción de glucagón en una forma dependiente de la glucosa


0,5–0,7%

Eventos adversos Efectos GI (náusea)


Pérdida de peso ~ 1–1.5 kg en 6 meses (puede ser debido a los efectos GI)


Ninguno en las recomendaciones de la ADA/EASD


INTERVENCIONES ORIENTADASA BAJAR LA GLUCOSA

Descenso esperado en A1C con la

Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 1. NúcleoBien validadoPaso 1.Terapia inicial:Dieta y Ejercicio. 1.0 - 2.0 Amplios Insuficiente

beneficios para la mayoría en

el 1er. año.

Metformina. 1.0 - 2.0 Neutral en Efectos cuanto al colateralespeso G.I. contra-

dicación I:R



Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 1. NúcleoBien validado

Paso 2.Terapia adicional:

Insulina. 1.5 - 3.5 Sin límite Una a cuatro de dosis, inyecciones

rápidamente diarias, efectiva, monitoreo, P. Lípidos de peso, mejorado. análogos costosos.



Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 1. NúcleoBien validado

Paso 2.Terapia adicional: Sulfonilureas. 1.0 - 2.0 Rápidamente Aumento

efectivas de peso, hipoglucemia:

Glibenclamida o

Cloropropamida



Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 2. Validado demanera menosapropiada.

TZDs. 0.5 - 1.4 Mejoría en Retención de el perfil líquidos. ICC.

de lípidos aumento de (Pioglitazona) peso,

potencial fracturas, descenso de potencial en IM (Piogli.). aumento en IM (Rosiglit.).



Intervención monoterapia (%) Ventajas DesventajasNivel 2. Validado demanera menosapropiada.

Agonistas 0.5 - 1.0 Pérdida de Dos de GLP-1 . Peso. Inyecciones/día,

efectoscolaterales GI frecuentes, no establecida seguridad a largo plazo, caras.



Intervención monoterapia (%) Ventajas Desventajas

Otras terapiasInhibidores de Alfa-glucosidasa. 0.5 - 0.8 Neutral en Efectos

en cuanto colaterales GI al peso. frecuentes,administración tres veces al día, costosas.




Otras terapiasGlinidas 0.5 – 1.5* Rápidamente Aumento de

efectiva. Administración tres veces/día, hipoglucemia,

costosas.

*Repaglinida es más efectiva que Nateglinida para reducir la Hb A1C.




Otras terapias Pramlintida 0.5 – 1.0 Pérdida de Tres

peso. inyecciones diarias, efectos GI frecuentes, no establecida su seguridad a largo plazo, costosa.




Otras terapias Inhibidores de DPP-4 0.5 – 0.8 Neutral en No se ha

cuanto a establecido peso. su seguridad a largo plazo, costosos.

RESUMEN: (1)REDUCCIÓN DE HbGA1c ESPERADA

Intervención Esperada de HbA1c DIETA Y EJERCIO 1.0 a 2.0 % INSULINA (Sin límite de dosis) 1.5 a 3-5% Metformina 1.0 a 2.0 % Sulfonilureas 1.0 a 2.0 % Glinidas 1.0 a 1.5

%* TZD 0.5 a 1.4 %

* La repaglinida es más efectiva que la Nateglinida


RESUMEN: (2) REDUCCIÓN DE HbGA1c ESPERADA

Intervención Esperada de HbA1c

DIETA Y EJERCICIO 1.0 a 2.0 % INSULINA(Sin límite de dosis) 1.5 a 3-5 % Inhibidores de la 0.5 a 0.8

% Alfa glucosidasa Agonistas del GLP-1 0.5 a 1.0 % Pramlintida 0.5 a 1.0 % Inhibidores de DPP-IV 0.5 a 1.4 %

ALGORITMO DEL ALGORITMO DEL CONSENSO DE LA CONSENSO DE LA

ADA/EASD ADA/EASD

PARA EL MANEJO PARA EL MANEJO METABÓLICO DE LA METABÓLICO DE LA

DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2

EL ALGORITMO DE LA ADA/EASDEL ALGORITMO DE LA ADA/EASD• Tiene en cuenta las características de las

intervenciones individuales, las sinergias y los costos

• OBJETIVO: – Alcanzar y mantener los niveles

glucémicos lo más cercanos posible al rango no diabético

– Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la

dosificación de los medicamentosNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

Si los cambios en el estilo de vida y la metformina son insuficientes,

generalmente receto:• Una insulina de A. Intermedia (con

insulina de A. Rápida según se requiera)

• Una insulina de A. Prolongada (con una insulina de A. Rápida según se

requiera)

• Una insulina premezclada

PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO (2)(2)

Si los cambios en el estilo de vida y la metformina son insuficientes,

generalmente receto:• Una sulfonilurea

• Una glitazona

• Un inhibidor de la -glucosidasa

PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO (1)PREGUNTA PARA EL CONTROL INTERACTIVO (1)

MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL ALGORITMO DE MANEJOEN EL ALGORITMO DE MANEJO

• Menor efectividad general en la disminución de glucosa

• Información clínica limitada• Y/o costo relativo

Pramlintida, Exenatida, Inhibidores de la -glucosidasa y Glinidas no están

incluidos debido a su:

Sin embargo, pueden ser opciones adecuadas en determinados

pacientesNathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


Agregar insulina basal o intensificar la insulina

Intervención en el estilo de vida y metformina

Agregar sulfonilurea(menos costosa)

Agregar insulina basal (más eficaz)

Agregar TZD** (sin hipoglucemia)

Agregar TZDIntensificar la insulina***

Agregar insulina basal**

Agregar sulfonilurea

Insulina intensiva + metformina +/− TZD**

EL ALGORITMO DE MANEJO DE LA ADA/EASDEL ALGORITMO DE MANEJO DE LA ADA/EASD

* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.

Si HbA1c ≥7%*

Si HbA1c ≥7%

Si HbA1c ≥7%

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.






Agregar TZD Agregar insulina basal **


Si HbA1c ≥7%*

Si HbA1c ≥7%

Si HbA1c ≥7%

PRIMER PASO…(1)


* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


Intensificar la insulina***

PRIMER PASO: PRIMER PASO: (2)(2)ESTILO DE VIDA Y METFORMINAESTILO DE VIDA Y METFORMINA

• Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso,

ejercicio, dieta

– La dieta debe ser administrada por dietistas certificados con

capacitación en la modificación del comportamiento


PRIMER PASO: PRIMER PASO: (3)(3)ESTILO DE VIDA Y METFORMINAESTILO DE VIDA Y METFORMINA

• Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la

mayoría de los pacientes,

• iniciar la metformina en el momento del diagnóstico


PRIMER PASO: ESTILO DE VIDA Y PRIMER PASO: ESTILO DE VIDA Y METFORMINAMETFORMINA (4)(4)

• La metformina se recomienda

debido a su:– Efecto sobre la glucemia

– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia

– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios

– Alto nivel de aceptación– Relativamente de bajo costo


SEGUNDO PASO (1)




Agregar TZDAgregar insulina

basal **Agregar

sulfonilurea

Si HbA1c ≥7%



***



Si HbA1c ≥7%

Si HbA1c ≥7%*


* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.

SEGUNDO PASO: SEGUNDO PASO: (2)(2)ADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTEADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTE

• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucémicos con el primer paso, agregar uno de los siguientes…– Insulina basal (más eficaz)– Sulfonilurea (menos costosa) – TZD (sin hipoglucemia pero

riesgos CV importantes)Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


SEGUNDO PASO: SEGUNDO PASO: (3)(3) ADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTEADICIÓN DE UN SEGUNDO AGENTE

• La selección del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CV– Seleccionar insulina para un nivel de

HbA1c de >8,5 o con síntomas secundarios a la hiperglucemia

– Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC,

o con ICC.Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: TZD Y EL RIESGO CVTZD Y EL RIESGO CV

• El riesgo de retención de líquidos y el riesgo de ICC ahora se han cuantificado como riesgo duplicado.• Varios meta-análisis recientes ponen

en duda el riesgo de IM con rosiglitazona

– Los datos son menos que definitivos, pero muestran ↑ 30-

40% de riesgo relativo (RR)Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.

ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: TZD Y EL RIESGO CVTZD Y EL RIESGO CV

• El estudio RECORD de rosiglitazona no indica efectos sobre el IM• Otro meta-análisis no indica un ↑ de mortalidad CV con rosiglitazona o pioglitazona• El meta-análisis de la pioglitazona sugiere que es un cardioprotector


ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: ACTUALIZACIÓN DE LAS PAUTAS: TZD Y FRACTURASTZD Y FRACTURAS

• Mayor riesgo de fracturas, especialmente en las mujeres• La mayoría fueron en las extremidades superiores (antebrazo, mano, muñeca) o inferiores (pie, tobillo, peroné, tibia) • No son sitios clásicos de fracturas osteoporóticas


TZD Y RIESGO: ¿QUÉ HACEMOS?TZD Y RIESGO: ¿QUÉ HACEMOS?• Evidencia insuficiente para

eliminarlas del algoritmo de tratamiento, dado los índices menos frecuentes de hipoglucemia

• Sin embargo, los médicos deben considerar más atentamente las alternativas (insulina y sulfonilureas)


Se recomienda: Mayor precaución con el uso de TZD; especialmente en pacientes con riesgo o con ICC

TERCER PASO…(1)



Agregar TZD



***


Si HbA1c ≥7%*



Si HbA1c ≥7%

Agregar insulina basal **


Si HbA1c ≥7%


* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero

probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.

TERCER PASO: TERCER PASO: (2)(2) AJUSTES ADICIONALES AJUSTES ADICIONALESSi no se alcanzan los objetivos glucémicos con el Segundo Paso, después de 2-3 meses…

• Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)– Generalmente significa comenzar

con insulina basal, o agregar una insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP


TERCER PASO: TERCER PASO: (3)(3) AJUSTES ADICIONALES AJUSTES ADICIONALESSi no se alcanzan los objetivos glucémicos

con el Segundo Paso, después de 2-3 meses…

• Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas)

• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia)


CONSIDERACIONES PARA LA SELECCIÓN DE UNA CONSIDERACIONES PARA LA SELECCIÓN DE UNA TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA

• Efecto de reducción de glucosa

• Características secundarias de los medicamentos

– por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI, inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios

• Sinergia– En general, diferentes mecanismos

de acción tendrán la mayor sinergia


COMBINACIONES RECOMENDADAS COMBINACIONES RECOMENDADAS POR LA ADA/EASD POR LA ADA/EASD

• Insulina + metformina

• Insulina + TZD– Sin embargo, es necesario tener en

cuenta la retención de líquidos

• La combinación de metformina y TZD ha demostrado sólo reducciones

modestas de HbA1c (es decir, 0,3-0,8%)


MENSAJES CLAVEMENSAJES CLAVE El algoritmo de manejo de la

ADA/EASD pone énfasis en:• Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes

• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos normales• Iniciar la terapia con

intervenciones en el estilo de vida y con metformina


MENSAJES CLAVE (continuaciónMENSAJES CLAVE (continuación)) El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone énfasis en :

Adición rápida de medicamentos y transición a nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los

objetivos glucémicos

• Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados


FIN GRACIAS

INSULINA + TZDINSULINA + TZD

Strowig SM et al. Diabetes Care 2004;27(7):1577-83.

* p<0,05 vs. base de referencia, † p<0,05 vs. semana 16, ‡ p<0,05 vs. grupo INS + MET.

Reducción en HbA1c con doble terapia (Semana 0-16) y triple (Semana 16-32)

9,0

8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0

5,5

Hb

A1

c (

%)

Semana 0 Semana 16 Semana 32

*

* ‡††

Insulina + metformina (+TGZ en la semana 16)n=14

Insulina + TZD(+metformina en la semana 16)n=14

INSULINA + METFORMINAINSULINA + METFORMINA

Adaptado de Yki-Jarvinen H et al. Ann Intern Med 1999;130(5):389-96.

Reducción de HbA1c en 12 meses para la insulina de acción intermedia a la hora de dormir + metformina (2 g)

Tiempo (meses)

Va

lor

de

he

mo

glo

bin

a g

luc

os

ilad

a (%

)

n=19

10

9

8

7

0 3 6 9 12

SÓLO SE OBSERVAN REDUCCIONES MODESTAS DE SÓLO SE OBSERVAN REDUCCIONES MODESTAS DE HBAHBA1C 1C CON METFORMINA Y TZDCON METFORMINA Y TZD

Bailey CJ et al. Clin Ther 2005;27(10):1548-61.

Reducción de HbA1c en 24 semanas

-0,13

-0,33

MET* RSG/MET*

n=272

0,0

-0,1

-0,2

-0,3

-0,4Cam

bio

pro

med

io e

n H

bA

1c

des

de

la b

ase

de

refe

ren

cia

(%)

UKPDS: Reducción de la HbAUKPDS: Reducción de la HbA1c1c asociada asociada

con la reducción en el riesgo de criterios de con la reducción en el riesgo de criterios de valoración microvascularesvaloración microvasculares

Stratton IM et al. BMJ 2000;321(7258):405-12.

10

1

0,5

5% 6% 7% 8% 9% 10%

p<0,0001

Pro

po

rció

n d

e ri

esg

o

Concentración promedio de HbA1c actualizada

Riesgo de desenlaces microvasculares según el nivel de HbA1c

n=3.642# de eventos = 323

37% de disminución por 1%de reducción en HbA1c

UKPDS: Reducción de HbAUKPDS: Reducción de HbA1c1c asociada con la asociada con la

reducción en el riesgo de amputación o muerte reducción en el riesgo de amputación o muerte debido a enfermedad vascular periférica (EVP)debido a enfermedad vascular periférica (EVP)

Riesgo de amputación o muerte por EVP según nivel de HbA1c


Pro

po

rció

n d

e ri

esg

o

10

1

0,5

5% 6% 7% 8% 9% 10%


p<0,0001



Riesgo de IM fatal y no fatal según nivel de HbA1c

UKPDS: Reducción de HbAUKPDS: Reducción de HbA1c1c asociada con la asociada con la

reducción en el riesgo de IM fatal y no fatalreducción en el riesgo de IM fatal y no fatalP

rop

orc

ión

de

ries

go

10

1

0,5

5% 6% 7% 8% 9% 10%



p<0,0001



BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO DEMOSTRADOS POR LAS BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO DEMOSTRADOS POR LAS ALTAS TASAS DE RECUPERACIÓN DE DIABETES EN PACIENTES ALTAS TASAS DE RECUPERACIÓN DE DIABETES EN PACIENTES

CON CIRUGÍA BARIÁTRICA CON CIRUGÍA BARIÁTRICA (5)(5)

Sjostrom L. N Engl J Med 2004;351(26):2683-93.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Año 2 Año 10

Pac

ien

tes

recu

per

ánd

ose

de

la

dia

bet

es (

%)

Control Cirugía

21%

72%

13%

36%

p<0,001

p=0,001

n=342 n=248 n=118 n=84

META-ANÁLISIS COLECTIVO DE 14 PRUEBAS META-ANÁLISIS COLECTIVO DE 14 PRUEBAS (8)(8) DE EJERCICIO: EL EJERCICIO REDUJO DE EJERCICIO: EL EJERCICIO REDUJO

CONSIDERABLEMENTE LA HBACONSIDERABLEMENTE LA HBA1C1C

Boulé NG et al. JAMA 2001;286:1218-27.

-0,66%

-0,7%

-0,6%

-0,5%

-0,4%

-0,3%

-0,2%

-0,1%

0,0%

0,1%

0,2%

Ejercicio

Control sin ejercicio

Cam

bio

en

Hb

A1c

d

esd

e la

bas

e d

e re

fere

nci

a h

asta

d

esp

ués

de

la in

terv

enci

ón

(dif

eren

cia

pro

med

io p

on

der

ada)

p<0,001

El efecto no dependió del peso

0,08%

META-ANÁLISIS DE 9 ENSAYOS CONTROLADOS META-ANÁLISIS DE 9 ENSAYOS CONTROLADOS (9)(9) ALEATORIZADOS (ECA): EJERCICIO MÁS INTENSO ALEATORIZADOS (ECA): EJERCICIO MÁS INTENSO RELACIONADO CON MAYOR REDUCCIÓN EN HBARELACIONADO CON MAYOR REDUCCIÓN EN HBA1C1C

Boulé NG et al. Diabetologia 2003;46:1071-81.

1,0

0,5

0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

50 55 60 65 70 75 80

Cam

bio

en

Hb

A1c

(pro

med

io p

on

der

ado

)

Intensidad (% máximo de captación de oxígeno)

r=-0,91p=0,002

LOS BENEFICIOS DE LAS MODIFICACIONES ALIMENTICIAS LOS BENEFICIOS DE LAS MODIFICACIONES ALIMENTICIAS SON EVIDENTES EN SEMANAS A MESES SON EVIDENTES EN SEMANAS A MESES (2)(2)

Efecto del manejo intensivo de la alimentación sobre el peso y la glucosa plasmática en ayunas

(GPA)

Hadden DR et al. Br Med J 1975;3:276-8.

Peso

Glucosa plasmática en ayunas

8280787674727068

12

10

8

6

Inicial 1 2 3 4 5 6

Kg

mmol/L

Meses

Bloomgarden ZT, Inzucchi SE. N Engl J Med 2007; 356(21):2219-20.

EL EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS (AD) SOBRE LA EL EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS (AD) SOBRE LA HBAHBA1C1C DEPENDE DEL NIVEL BASAL DE REFERENCIA DEPENDE DEL NIVEL BASAL DE REFERENCIA

1.0

0.5

0.0

-0.5

-1.0

-1.5

-2.0

-2.5

-3.0

Cam

bio

en

la

Hem

og

lob

ina

Gli

cosi

lad

a (%

)

0.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0

Inhibidores de la Inhibidores de la -glucosidasa-glucosidasaSitagliptina y vildagliptinaMetforminaSulfonilurea y meglitinidaTiazolidinediona

Resumen: Reducción de HbAResumen: Reducción de HbA1c 1c esperadaesperadaIntervención ↓ esperada en HbA1c

Insulina Sin límite superior

Metformina 1,5%

Sulfonilureas 1,5%

Glinidas 1 a 1,5%a

TZD 0,5 a 1,4%

Inhibidores de la -glucosidasa 0,5 a 0,8%

Agonista del GLP-1 0,5 a 1,0%

Pramlintida 0,5 a 1,0%

Inhibidores de la DPP-IV ~0,8%a La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida

Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL CUMPLIMIENTOFACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL CUMPLIMIENTO

Hipoglucemia Aumento de peso

Efectos GI secundarios

Dosis diaria 2-3x

Insulina – intermedia/largo

X X Variable

Insulina – corto/rápido X X X

Metformina X X

Sulfonilurea X X

Glinidas X X X

TZD X

Inhibidores de la -glucosidasa

X X

Agonista del GLP-1 X X

Pramlintida X X

Inhibidores de la DPP-IV X/Variable

Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

EL EFECTO DE LA TRIPLE TERAPIA EL EFECTO DE LA TRIPLE TERAPIA SOBRE EL NIVEL DE HBASOBRE EL NIVEL DE HBA1C1C

Adaptado de : Rosenstock J et al. Diabetes Care 2006;29(3):554-9.

Cam

bio

en

Hb

A1c

des

de

niv

eles

bas

ales

de

refe

ren

cia

(%)

La reducción en HbA1c fue considerablemente mayor con la triple terapia con insulina cuando la base de referencia

era HbA1c ≥9,5%

* p<0,05

**

**

TZD + metformina + sulfonilurea

Insulina + metformina + sulfonilurea

0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5

-3,0

-3,5

7 10,58 8,5 9 9,5 107,5 11

Education

Ho ada y easd dm