Factores pronosticos en pancreatitis

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FACTORES PRONOSTICOS EN PANCREATITIS AGUDADr. Ivan Francisco De Paz Mejía

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PREDICTOR IDEAL

• Rápido• Barato• Poco invasivo• Valor predictivo negativo alto• Capaz de monitorizar la progresión de la

enfermedad

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PANCREATITIS AGUDA

• En la mayoría de pacientes, es leve y autolimitada

• 20% de pacientes sufre ataque severo• Mortalidad 30-50% (2-10%)• Citoquinas juegan un papel crucial en la

patogénesis• 50% de muertes en PA severa ocurren durante

la primera semana

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PANCREATITIS AGUDA

• La mortalidad temprana se atribuye a una respuesta inflamatoria exagerada

• El primer signo de falla multisistemica SIRA• La PNEC se infecta en el 40-70% de los casos y

representa la primera causa de muerte tardía• La concentración absoluta de amilasa y lipasa

no se correlacionan con la gravedad

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Clasificación de ATLANTA

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PANCREATITIS SEVERA• INSUFICIENCIA ORGANICA• PAS menor a 90 mm hg• Pao2 menor a 60• Creatinina mayor a 2 mg/dl• Hemorragia gastrointestinal mayor a 500 ml/d• COMPLICACIONES LOCALES• Evidencia de Necrosis Pancreática• Absceso• Pseudoquiste• SIGNOS PRONOSTICOS DESFAVORABLES PRECOCES• 3 o Mas criterios de Ranson precoces• Apache ≥ 8

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CRITERIOS DE RANSON

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GENERALIDADES

• Utilizados desde 1974• Continúan empleándose en EE. UU y Europa• Su mejor indicación consiste en descartar

enfermedad grave (VPN 90%)• Cuanto mayor es la puntuación, mayor será la

incidencia de complicaciones sistémicas, necrosis, y necrosis infectada

• Pancreatitis leve ≤ 2 criterios• Pancreatitis grave ≥ 3 criterios

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DESVENTAJAS

• No son tan utiles en la valoración inicial• No todos los laboratorios realizan las pruebas

requeridas• Sensibilidad para pancreatitis grave de 40-88%• Especificidad entre 43-90%• VPP para pancreatitis grave 50%

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PANCREATITIS NO LITIASICAINGRESO

Edad > 55 a

Recuento leucocitario > 16,000

Glucemia > 200

Lactato deshidrogenasa > 350

Aspartato aminotransferasa > 250

Durante las primeras 48 horas

Disminución del Ht > 10%

Aumento del BUN > 5

Calcio < 8

PO2 < 60

Déficit de Base > 4

Secuestro de líquidos estimado 6 lt

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PANCREATITIS LITIASICAINGRESO

Edad > 70 a

Recuento leucocitario > 18,000

Glucemia > 220

Lactato deshidrogenasa > 400

Aspartato aminotransferasa > 250

Durante las primeras 48 horas

Disminución del Ht > 10%

Aumento del BUN > 2

Calcio < 8

PO2 ----------

Déficit de Base > 5

Secuestro de líquidos estimado > 4

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MORTALIDAD

0-2

• 1%

3-4

• 16%

5-6

• 40%

7-8

• 100%

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Escala APACHEAcute Physiology and Chronic Health

Evaluation

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GENERALIDADES• Fue creada en 1985• Escala mas utilizada a nivel mundial (permite uso diario)• Desarrollada para proporcionar una medida objetiva de la

severidad de una enfermedad en pacientes en UCIA• 3 Componentes

- Acute Physiology Score - Age Adjustment Puntaje total- Chronic Health Evaluation

• Pancreatitis severa APACHE ≥ 8 pts• La mayoría de pacientes con valores ≤ 9 a las 48 horas

sobreviven. (máxima utilidad para predecir enf. Leve)• Valores ≥ 13 tienen elevada probabilidad de fallecer

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Age Adjustment

AGE POINTS

< 44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

> 75 6

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Chronic Health Adjustment

For any of the following

Biopsy proven Cirrhosis

Heart failure: NYHA class IV

Severe COPD (hypercapnia, home oxygen)

Chronic Dialysis

Inmunocompromised

Add 2 points for elective surgery/neurosurgery, 5 points for emergency surgery

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DESVENTAJAS

• Complejidad • Baja sensibilidad al ingreso• A las 48 horas no resulta mejor que otras escalas• El APS no tiene ajustes para mediciones obtenidas

con Vasopresores, ventilación mecánica y/o uso de antipiréticos

• Hay una excesiva penalidad para la edad avanzada• No se toma en cuenta desnutrición o caquexia en

la escala de Chronic Health Evaluation

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Escala de GLASGOW

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(45 mg/dl)

Menor a 8 mg/dl

Mayor a 180 mg/dl

-Mas comúnmente utilizada en el Reino Unido- Desventajas similares a la escala de Ranson-3 o mas criterios = Pancreatitis severa

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IDx Incierto•Valoración de casos severos•Falta de mejoría o deterioro progresivo•Hallazgos clínicos compatibles con el desarrollo de complicación•Seguimiento de complicaciones

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Escala de BALTHAZAR

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BALTHAZAR A

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BALTHAZAR B

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BALTHAZAR C

27

BALTHAZAR D

28

BALTHAZAR E

297-10 puntos 92% morbilidad y 17% de mortalidad

5—8 – 17 ---10

30

PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA

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PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE

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NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

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Factores de riesgo independiente

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OBESIDAD

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RX TÓRAX PATOLOGICA

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FACTORES DE RIESGO PARA NECROSIS

• Uso crónico de alcohol• Hematocrito mayor a 47 al ingreso ?• RX TÓRAX patológica dentro de las primeras

24 horas de ingreso

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Lo que viene

• Genética• MCP-1 A/G – Pancreatitis severa • Polimorfismos en el Gen de TNF α• Polimorfismos de IL-1, IL – 8• APACHE-0• Procalcitonina – mayor a 110 mcg/lt

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LUNES 29/11/10

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GRACIAS