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“Importancia del control de la
Diabetes Mellitus en el control
y manejo del Pie Diabético”
2017
Dr. Cesar Ochoa, MD, PhD
Dr. Cesar Ochoa, MD, PhDCoordinador de Investigación ClínicaWestern Diabetes Institute at WesternUniversity of Health Sciences, Pomona, CA
- Medico Internista, Endocrinologo, y MCV (USC)- Post-doctorado en Obesidad y Diabetes- Chief Editor “Manual Practico del Manejo
de la DM y sus Comorbilidades”- Representante de ALAD in USA
Dr. Cesar Ochoa
Every 7 seconds, someone dies from diabetes
Every 20 seconds, a limb is amputated
Every second counts
Dr. Lawrence Harkless, DPM
LA REALIDAD DE NUESTRO TIEMPO,
ESTOS SON NUESTROS PACIENTES
ObesidadDisfuncion Ventricular
Asintomatica - Disfunción
Diastólica
“Miocardiopatia Diabetica”
Apnea del sueño
NeuropatiasEnf. Vasc. Per.
Pie Diabetico
Revisado Dr. Cesar Ochoa Oct/2015, Actualizado Julio 1, 2016, Actualizado Julio 25, 2016, Actualizado Junio 1, y Diciembre del 2017
Tromboembolias
Hipotiroidismo
Diabetes
Mellitus
Disf.
Erect.
Diabetes Mellitus – Definición Pediátrica
Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por
Hiperglucemia que resulta del defecto de la secreción o acción de la insulina, o ambas cosas, en algunos casos también resulta de la actuación conjunta de factores ambientales y genéticos.
Anales de Pediatria Continuada 2003;1:15-20. - Vol. 1 Núm.1Asociacion Española de Pediatria
Craig et al. Pediatrics Diabetes 2006:7:343-351Report of the Expert committee - Diabetes Care 26:s5-s20, 2003
Diabetes Mellitus (DM)
• La Diabetes Mellitus (DM) es un
conjunto de trastornos metabólicos,
cuya característica común principal
es la presencia de concentraciones
elevadas de glucosa en la sangre
(Hiperglucemia) de manera
persistente o crónica, • Expert Review – Endocrinology & Metabolism March 30, 2011
• Wikipedia – Noviembre 28 del 2017
Diabetes Mellitus (DM)
• debido ya sea a un defecto en la producción
de insulina, a una resistencia a la acción de
ella para utilizar la glucosa, a un aumento en
la producción de glucosa o a una
combinación de estas causas.
• También se acompaña de anormalidades en el
metabolismo de los lípidos, proteínas, sales
minerales y electrolitos
• Expert Review – Endocrinology & Metabolism March 30, 2011
• Wikipedia – Noviembre 28 del 2017
DIABETES EN EL MUNDO Y MEXICO
>300 MILLONESHABIA SIDO LA PROYECTADO PARA EL 2050, ¿Que Paso?
Actualmente >422MILLONES DE
PERSONAS CON DIABETES EN EL
MUNDO
1) Professor Jean Claude Mbanya , Presidente de la FID, 23rd National Diabetes Congress, Mexico Marzo-17-201
2) IDF Diabetes Atlas 6th edition – 2013, 3) Secretaria de Salud ENSANUT – 2013, 4) IDF Diabetes Atlas 7th edition – 2015, 5) WHO Abril 7, 2016, 6) Periodismo de Datos Marzo 29, 2017.
La Diabetes es la mayor causa de mortalidad, sobrepasando
incluso a la totalidad de muertes causadas por el VIH, TB, y Malaria combinadadas.
11.5 Millones en MEXICO VIVE CON
DIABETES(2015), Habra 20.6
Millones para el 2040.
Uno de cada 3 niños que nacieron en el año 2000 tienen la
probabilidad de desarrollar DM durante su vida
Por datos reportados
del ENSANUT 2012 hay
155,000 Adolescentes
diabeticos en México.
En Mexico solo 6.4 Millones han sido Diagnosticados y
recibido tratamiento por un medico.
En Mexico en el año 2014, se reportaron
94,000 FALLECIMIENTOS por DM.
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Sin requerir
insulina
Requiere Insulina
para control
Insulina
Para sobrevivir
Diabetes Care, Vol 35, supp 1, January 2012. S64 – S71
Harris MI, Klein R, Welborn TA, et al. Diabetes care. 1992;15:815-19
¡RETRASO
DIAGNÓSTICO DE
4 A 12 AÑOS EN
DIABETES TIPO 2!
EL PASADO, EL PRESENTE, Y
EL FUTURO DE LA DIABETES
Dr. Ochoa 2005 - 2012
-Retinopatia
-Nefropatia
-Neuropatia
-Enfermedad Cardiovascular
-Enfermedad Vascular
Periferica
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
MELLITUS
2017
Complicaciones Agudas y Cronicas de Hiperglucemia
US Endocrinology, Summer 2017
Complicaciones Agudas y Cronicas de Hiperglucemia
US Endocrinology, Summer 2017
“Complicaciones Agudas de
Hiperglucemia”
US Endocrinology, Summer 2017
A) Cetoacidosis Diabetica (DKA)1) Glucemia >250 mg/dL
2) Acidosis Metabolica
3) Cuerpos Cetonicos +
B) Estado HiperglucemicoHiperosmolar1) Glucemia >600 mg/dL
2) Osmolaridad Plasmatica >320 mOsm/Kg
3) No Cetoacidosis
“Complicaciones Cronicas de
Hiperglucemia”
US Endocrinology, Summer 2017
A) Microvasculares:
1) Retinopatia
2) Nefropatia
3) Neuropatia
Complicaciones de la DM2 Asociadas con un Inadecuado Control de la Glucemia
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
• Retinopatia
• Nefropatia Diabetica
• Neuropatia
Diabetica
• Enfermedad
Periodontal
• Deficiencia
Cognoscitiva
• Depresion Revisado y actualizado por Dr. Cesar Ochoa Octubre-2015, Rev. Abril-2016, Junio-21-2017
“Complicaciones Cronicas de
Hiperglucemia”
US Endocrinology, Summer 2017
B) Macrovasculares
1) Enfermedades Cardiovasculares
2) Enfermedad Isquémica del Corazón,
3) Enfermedad Cerebrovascular,
4) Enfermedad Vascular Periférica.
Complicaciones de la DM2 Asociadas con un Inadecuado Control de la Glucemia
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
• Enfermedad Isquémicadel Corazón
• Enfermedad Cerebrovascular
• Enfermedad Vascular Periférica
• Disfunción Diastólica(DisfunciónVentricular Asintomatica) – FC (Heart failure) ***
Pacientes diabéticos tienen de 2 a 6 veces mayor riesgo de sufrir desarrollo de estas complicaciones
que la población en general.
McMurray JJV y cols. Lancet Diabetes Endocrinology 2014 ***, Ochoa C. - 2017
Pie Diabético
.
Dra. Karen Milena Feriz Bonelo
Asociación Colombiana de Endocrinología,
Cali, Colombia
DR. THOMAS DAVIES PRYCE
“La diabetes en sí juega un
papel activo en causar úlceras
perforantes. Existe abundante
evidencia que la causa actual
de las úlceras perforantes
fueron por degeneración de
nervios periféricos”.
Lancet 1887: 2:11–12
• El Pie Diabético es una entidad nosológica consecuencia de la cronicidad y, generalmente del bajo control metabólico de la diabetes. Los problemas que reducen el flujo sanguíneo a los pies y que se producen cuando hay una neuropatía o enfermedad arterial periférica se encuentran entre los factores causales básicos. (1)
Pie Diabético
1) Perfiles clínico y epidemiológico de los pacientes con pie diabético, Alejandro
Torres-Valenzuela, Rev Esp Med Quir, 2015;20:294-301.
• El Pie Diabético es la “infección, ulceración, o destrucción de tejidos profundos del pie, asociadas con neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes”. (2)
Pie Diabético
2) Working Group on the Diabetes Foot (2007), “Diabetic Foot definition”.
• El Pie Diabético habitualmente se desarrolla en la cuarta década de la vida, y se incrementa con la edad.
• De todos los pacientes con DM el 15% desarrollaran úlceras en el pie, de estos entre 15% y 20% sufrirá amputación, la mayoría (70 al 80%) precedida por ulceras crónicas, y hasta dos tercios sufriran una segunda amputacion en los 12 meses posteriores a la primera.
Pie Diabético – Datos Importantes
Perfiles clínico y epidemiológico de los pacientes con pie diabético, Alejandro
Torres-Valenzuela, Rev Esp Med Quir, 2015;20:294-301.
• Las complicaciones reportadas por los adultos diabéticos fueron: visión disminuida (54.5%), pérdida de la
vista (9.9%) y úlceras (9.1%) en una de cada 10 personas diagnosticadas. Las amputaciones se observaron en 5.5%.
Pie Diabético – ENSANUT 2012
•Como complicaciones adicionales se reportó ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en la planta de los pies en 4 de cada 10 diabéticos (41.2).
Pie Diabético – ENSANUT 2012
• Sólo 2 de cada 10
adultos con diabetes se realizó una revisión de pies en el último año (20.9%), esto es, en 21.1% de las mujeres y 20.5% de los hombres.
Pie Diabético – ENSANUT 2012
Por último, 46.4% de los adultos con diabetes NO
realiza alguna medida preventiva para retrasar o
evitar complicaciones.
Pie Diabético – ENSANUT 2012
Dr. Paul W. Brand
Campaña nacional para alentar a los médicos para quitar zapatos y calcetines y examinar los pies de los pacientes
Investigaciones en busca de puntos de presión anormales del pie durante la marcha
Uso de termografía en evaluación de zonas de riesgo de colapso inminente Lancet 1965; 1: 629–632
Lepr Rev 1976; 47:211–219
Pie Diabético es una
Complicación
Micro/MacroVascular
Neuropatia Diabetica +
Enfermedad Vascular Periférica.
Enfermedad vascular
periféricaNeuropatía periférica
PIE DIABÉTICO
Med Clin N Am 2004; 88: 947–999 Neuroly Clinic 2007; 25: 303–317
Neuropatía Diabética
• 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 y 2
• Es el resultado de una pérdida progresiva de las fibras nerviosas que resulta en una velocidad de conducción nerviosa alterada
a) Neurology 1993; 43: 817–824, b) Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 887-913
Polineuropatía simétrica distal
Definición• Consenso Internacional
– “Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes mellitus en las que se han excluido otras causas de neuropatía”.
• Grupo de Expertos en Neuropatía Diabética de Toronto:
– “Afección neurológica simétrica atribuible a alteraciones metabólicas y de microvasculatura como resultado de la exposición crónica a la hiperglucemia y covariables de riesgo cardiovascular”
Neurol Clin 2007; 25: 303–317Diabetes Care 2010; 33: 2285–2293
https://img.medscapestatic.com/es/fullsize/quiz/2016/5900580_Figure2.jpg?interpolation=lanczos-none&resize=2
55:*
https://img.medscapestatic.com/es/fullsize/quiz/2016/5900580_Figure2.jpg?interpolation=lanczos-none&resize=2
55:*
Clasificación de la neuropatía diabética
Neuropatías focales y
multifocales
Mononeuropatía
Radiculopatíaamiotrófica
Mononeuropatíamúltiple
Atrapamiento
Polineuropatíadiabética
Atípica
Autonómica
Polineuropatíasimétrica distal
Estres OxidativoDisfuncionEndotelial
Paciente sin Diabetes Paciente Diabetico
https://img.medscapestatic.com/es/fullsize/quiz/2016/5900580_Figure2.jpg?interpolation=lanczos-none&resize=2
55:*
Teoría unificadora
https://img.medscapestatic.com/es/fullsize/quiz/2016/5900580_Figure2.jpg?interpolation=lanczos-none&resize=2
55:*
Mecanismos de ND
https://img.medscapestatic.com/es/fullsize/quiz/2016/5900580_Figure2.jpg?interpolation=lanczos-none&resize=2
55:*
Factores de riesgo para neuropatía diabética
Rumbo al Proceso
de Ulceracion del
Pie
Hiperglucemia
Determinantes genéticos de la susceptibilidad
individual
Cambios agudos
repetitivos en el
metabolismo celular
Cambios acumulados a
largo plazo en
macromoléculas
estables
Factores independientes (hipertensión,dislipidemia)
Daño tisular
Brownlee M. Diabetes 2005: 54: 1615-25
Daño tisular en diabetes
Ulceración y
Amputación
Falla en reparación
tisular
Trauma
Neuropatía
Causa 50 a 85% de
las amputaciones
no traumáticas
Neurology Clin 2007; 25: 303–317
Med Clin N Am 2004; 88: 947–999
Int J Gen Med 2012;5:129-134.
LITERATURE REVIEW ON THE MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT ULCER
WORLD JOURNAL OF DIABETES 2015-FEBRUARY 15;6(1):37-53
LEILA YAZDANPANAH. MORTEZA NASIRI, & SARA ADARVISHI
FACTORES DE RIESGO PARA ULCERATION
1) Generales o Sistemicos:
-Hiperglucemia descontrolada
-Duracion de la Diabetes
-EVP
2) Locales:
-Neuropatia Periferica
-Deformidad
-Trauma
-Callos
-Movilidad limitada
LITERATURE REVIEW ON THE MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT ULCER
WORLD JOURNAL OF DIABETES 2015-FEBRUARY 15;6(1):37-53
LEILA YAZDANPANAH. MORTEZA NASIRI, & SARA ADARVISHI
ETIOLOGIA DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO
Fisiopatologia del Pie Diabetico• Los principales cambios a nivel
fisiopatológico ocurren a nivel biomolecular
y son causados por la HIPERGLUCEMIA, la
cual origina el desarrollo de Neuropatía. • Hipoxia del Nervio – Ischemia
• Auto Estrés Oxidativo
• Sobreactividad de la Via de los Polioles
• Disfunción de las Citoquinas
• Disfunción Endotelial
• Alteracion de los Mecanismos de Inmunidad
The Pathogenesis of the Diabetic Foot Ulcer: Prevention and
Management, F. Aguilar Rebolledo, J. M. Terán Soto and Jorge
Escobedo de la Peña.
Sufficient cause. The factors that comprise sufficient cause for ulceration
are: neuropathy, deformity, trauma, and impaired healing. It
is imperative that the 4 factors be present to create sufficient cause. If any of the factors is absent,
the ulcer cannot be formed, (Modify for, Lyons 2008, Boulton 2006, Ziegler 2003)
FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESENTACION DE ULCERA
Alteracion de los Mecanisnos
de Inmunidad
Deformidad
Disfuncion
Endotelial
HIPERGLUCEMIA
Ulceración
del Pie.
Estres Oxidativo
Dr. Cesar Ochoa
Diciembre 7, 2017
Neuropatia
Problemas de
Cicatrización
Trauma
Sin requerir
insulina
Requiere Insulina
para control
Insulina
Para sobrevivir
Diabetes Care, Vol 35, supp 1, January 2012. S64 – S71
Harris MI, Klein R, Welborn TA, et al. Diabetes care. 1992;15:815-19
¡RETRASO
DIAGNÓSTICO DE
4 A 12 AÑOS EN
DIABETES TIPO 2!
¿El principal PROBLEMA?
¡3 Millones mas
potencialmente pueden
desarrollar tambien
compliaciones!
PROPORCIÓN DE INCIDENCIA DE AMPUTACIONES EN PACIENTES CON LESIONES DE PIE DEL DIABÉTICO, REVISIÓN DE TRES AÑOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DR.
VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS EN ZAPOPAN, JALISCO, DR. JULIO CÉSAR TAPIA-RANGELREVISTA MEXICANA DE ANGIOLOGIA,
VOL. 43, NUMERO #1, ENERO-MARZO 2015.
PROPORCIÓN DE INCIDENCIA DE AMPUTACIONES EN PACIENTES CON LESIONES DE PIE DEL DIABÉTICO, REVISIÓN DE TRES AÑOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DR.
VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS EN ZAPOPAN, JALISCO, DR. JULIO CÉSAR TAPIA-RANGELREVISTA MEXICANA DE ANGIOLOGIA,
VOL. 43, NUMERO #1, ENERO-MARZO 2015.
Evidencia de la
Importancia del
CONTROL DE LA
HIPERGLUCEMIA en
el Control del Pie
Diabetico.
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH HEALING
CHRONIC DIABETIC FOOT ULCERS: THE
IMPORTANCE OF HYPERGLYCEMIA.OSTOMY WOUND MANAGE. 2006 MAR;52(3):26-8, 30, 32 PASSIM.
FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS CON PROCESO DE
CURACION EN ULCERAS
CRONICAS DE PIE DIABETICO.
En los pacientes
que la HgbA1C se
incremento durante
el estudio solo el
20.7% de todas las
ulceras se curaron.
Mientras que en los
pacientes que la
HgbA1C disminuyo o
estuvo estable durante
el estudio el 26.3% de
todas las ulceras se
curaron.
Se reporto dentro del grupo
que su A1c estuvo estable o
disminuyo que el 47% de
los tratados con piel
sustituta sus ulceras se
curaron, comparado con un
21% del grupo que la A1c
aumento (P <0.05).
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH HEALING CHRONIC DIABETIC FOOT
ULCERS: THE IMPORTANCE OF HYPERGLYCEMIA.
OSTOMY WOUND MANAGE. 2006 MAR;52(3):26-8, 30, 32 PASSIM.
Este es el primer estudio de
ulcera de pie diabetico que
determina la relacion entre
la hiperglucemia bajo
control favorece el proceso
de curacion de las ulceras.
INDIAN J PATHOL MICROBIOL. 1991 JUL;34(3):161-5.
GLYCEMIC CONTROL AND ITS RELATIONSHIP TO DIABETIC FOOT ULCERS.
RAMANI A1, NAYAK SS, GOPALAKRISHNA K, KUNDAJE GN.
Control de la
Glucemia y su
relacion con las
ulceras de pie
diabetico.
INDIAN J PATHOL MICROBIOL. 1991 JUL;34(3):161-5.
GLYCEMIC CONTROL AND ITS RELATIONSHIP TO DIABETIC FOOT ULCERS.
RAMANI A1, NAYAK SS, GOPALAKRISHNA K, KUNDAJE GN.
Glucosylhaemoglobin (HbA1c)
was estimated in 60 diabetic
patients, 30 with foot ulceration
and 30 without foot lesions.
Peripheral neuropathy and
vascular disease were commonly
found in the ulcer' group.
INDIAN J PATHOL MICROBIOL. 1991 JUL;34(3):161-5.
GLYCEMIC CONTROL AND ITS RELATIONSHIP TO DIABETIC FOOT ULCERS.
RAMANI A1, NAYAK SS, GOPALAKRISHNA K, KUNDAJE GN.
La HbA1c en pacientes
diabeticos sin ulceras fue
de 9.77%, Mientras que en
los pacientes diabeticos
con ulceras fue de 14.14%.
INDIAN J PATHOL MICROBIOL. 1991 JUL;34(3):161-5.
GLYCEMIC CONTROL AND ITS RELATIONSHIP TO DIABETIC FOOT ULCERS.
RAMANI A1, NAYAK SS, GOPALAKRISHNA K, KUNDAJE GN.
Lo que sugiere que las
ulceras tienen mas
tendencia a ser presentes
en pacientes con DM con
pobre control glucemico.
“REVISION DE LA LITERATURA SOBRE EL MANEJO
DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO – 2015”
En pacientes con Úlcera de pie diabético, el
CONTROL DE LA GLUCOSA es el Factor
Metabolico mas importante. De hecho, se ha
reportado que un Inadecuado control de la
glucemia es la CAUSA PRIMARIA de la Úlcera
de pie diabético.
Falla de la célula β
[Disminución de la secreción
de insulina]
Disminución del efecto
incretina
Aumento de la secreción
de glucagon
Aumento de la lipólisis
Aumento de la
reabsorción renal de
glucosa
Disminución de la
captación de glucosa
[Resistencia a la Insulina]
Aumento de la producción
hepática de glucosa
Disfunción de
neurotransmisores
[SNC]
HIPERGLUCEMIA
DONDE ACTÚAN LOS MEDICAMENTOS ANTI-DIABETICOS RELACIONADOS CON LA
FISIOPATOLOGÍA DE LA DM2 – EXPLICADO POR MEDIO DEL OCTETO OMINOSO (2009).
Basado en: DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet:
a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58:773-795
ar-GLP-1
iDPP4
ar-GLP-1
ar-GLP-1
iDPP4
ar-GLP-1
iDPP4
ar-GLP-1
iDPP4
ar-GLP-1
iDPP4
iSGLT2
SUSU
SU
METF
METF
METF
TZDs
TZDs
TZDs
Insulina
INHIBIDORES
SGLT2Inhibidores Sodio-Glucosa
cotransportortador 2
Nuevos farmacos Orales (SGLT2)
Inhibidores Sodio-Glucosa Cotransportador
(SGLT2)
• Canagliflozina (Invokana) – Aprobada Marzo del
2013, fue el primer SGLT2 aprobado en USA.
• Dapagliflozina (Farxiga) – Aprobada en USA por
la FDA en Enero del 2014. En Europa y otras
partes del mundo es usada desde el 2011, fue el
primer SGLT2 aprobado en el mundo.
• Empagliflozina (Jardiance) – Aprobada en Agosto
del 2014
Inhibidores Sodio-Glucosa
cotransportortador 2 (SGLT2)
Family Practice News – June 1, 2017
Endocrine today Volume 15 – Number 7, July 2017
Inhibidores Sodio-Glucosa
cotransportortador 2 (SGLT2)
Healio Endocrinology November 20, 2017
Resumen de Eventos
en el desarrollo de
ulceras.
Resumen de Eventos
en el desarrollo de
ulceras.
¡Oportunidad de
Prevencion!
IDF (International Diabetes Federation)
Diciembre 6, 2017
Abu Dhabi, United Arab Emirates.
Se publican las:
Guías para el Cuidado de
los pies para Médicos
Generales, y otros
profesionales de la salud.
Deteccion de Pie Diabetico
Examen de Neuropatia Sensorial
Examinar Integridad de la piel Adecuado
cuidado del Pie
Cortesia Dr. Sergio A. Godinez
El nuevo Apocalipsis de los Investigadores
Dr. Cesar Ochoa - 2013
Trombosis
Inflamacion
DislipidemiaOxidacion
Neuropatia +
Enfermedad
Vascular
Periferica
Deformidad
Problemas de
Cicatrizacion
Trauma
Dr. Cesar Ochoa
Diciembre 10, del 2017.
CONCLUSIÓNES – Dr. Ochoa
En pacientes con Úlcera de pie
diabético, el
CONTROL DE LA GLUCOSA es el
Factor Metabolico mas importante.
De hecho, se ha reportado que un
Inadecuado control de la glucemia
es la CAUSA PRIMARIA de la Úlcera
de pie diabético.
FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESENTACION DE ULCERA
Alteracion de los Mecanisnos
de Inmunidad
Deformidad
Disfuncion
Endotelial
HIPERGLUCEMIA
Ulceración
del Pie.
“Pie
Diabetico”
Estres Oxidativo
Dr. Cesar Ochoa
Diciembre 7, 2017
Neuropatia + EVP
Problemas de
Cicatrización
Trauma
EVP = Enfermedad Vascular Periferica
CONCLUSIÓNES – Dr. Ochoa
Recuerden el PIE DIABETICO es la
CAUSA MAS COMUN de
AMPUTACION NO-TRAUMATICA en
la DIABETES MELLITUS, pero:
¡El 80% de estas pudieron ser
revertidas o evitadas con adecuada
PREVENCION Y TRATAMIENTO
TEMPRANO!
Dr. Cesar Ochoa, MD, PhD“La disciplina de aprender yel arte de cuidar”
drcochoa@hotmail.com
Muchas Gracias
Cesar Ochoa
drcochoa@hotmail.comdrcochoa@gmail.com
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