View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
STENOSI VALVOLARE
AORTICA ASINTOMATICA
NELL’ANZIANO
Patrizio Polisca
Occhio clinico,
occhio logico..
occhio (tecno)-logico ?
CASO CLINICO
F, 80 anni
59 Kg x 160 cm
Dispnea in CF NYHA II
Ipertensione
Dislipidemia
Familiarità per MCV
CASO CLINICO
CASO CLINICO
APR:
- Malattia renale cronica (Cr. 1.4 mg/dl
azotemia =66 mg/dl)
- Anemia secondaria ( Hb = 10.2 gr%) ad IRC
- Cisti renali
APP:
- Occasionale dispnea da sforzo moderato
- Nega sincope ed angina.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Quale l’approccio clinico in questo caso ?
A) Porre in follow-up la paziente (ogni 6 mesi)
B) La lieve dispnea da sforzo potrebbe essere
relazionata all’anemia e all’età.
C) Formulare ipotesi diagnostica di
alterazione cardiopolmonare: esame obiettivo e
strumentale
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Ricovero in cardiochirurgia, paucisintomatica
ed in buone condizioni cliniche generali
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Rx torace
CASO CLINICO
ECOCARDIOGRAMMA c/D-TT:
CASO CLINICO
ESAME CORONAROGRAFICO:
normale
CASO CLINICO
Indicazioni terapeutiche
A) Terapia medica
B) Impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI)
C) Sostituzione valvolare chirurgica tradizionale.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Decisione clinica “in actu”
A) Data la gravità della malattia si indirizza
la malata al cardiochirurgo.
B) Formulare collegialmente un giudizio
di proporzionalità proponendone alla paziente le
conclusioni.
C) Non comunicare direttamente alla paziente la
gravità della sua malattia, lasciando la decisione
ai familiari.
CASO CLINICO
Stenosi
valvolare
aortica
STENOSI AORTICA
ASINTOMATICA
NELL’ANZIANO
Scopo: realizzare un
atto medico adeguato.
Storia naturale della SA
Ross JJ:
Circulation
38 (suppl
V):61, 1968
SA: storia naturale
La SA è malattia cronica, progressiva.
- la durata della fase asintomatica è molto
variabile.
- la morte improvvisa è frequente nei
sintomatici, ma non negli asintomatici
(< 1% annuo).
Rosenhek R, Circulation.2010;121:151:156
Una
sopravvivenza
libera da eventi
in pazienti con
SA
asintomatica
ma grave, a due
anni dalla
diagnosi, varia
dal 20% al 50%
SA: storia naturale
Fattori di rischio (Predittori di
comparsa di sintomi e
peggioramento di “outcome”):
clinici: età, presenza di fattori rischio
per aterosclerosi.
SA: storia naturale
Fattori di rischio (Predittori di comparsa di
sintomi e peggioramento di “outcome”):
Eco: calcificazione, velocità max Jet, EF,
velocità della progressione emodinamica,
aumento gradiente da sforzo, eccessiva
ipertrofia ventricolare, anormali parametri
di funzione sisto/diastolica.
SA: storia naturale
SA: storia naturale
SA molto grave
Fattori di rischio (Predittori di
comparsa di sintomi e
peggioramento di “outcome”):
Test ergometrico: slatentizza sintomi
e predice una alta probabilità di
comparsa degli stessi nei 12 mesi
successivi in pazienti fisicamente
attivi.
SA: storia naturale
SA: storia naturale
Fattori di rischio (Predittori di
comparsa di sintomi e
peggioramento di “outcome”):
Biomarkers (peptidi natriuretici): non
ben stabilito il preciso valore.
SA: storia naturale
Stenosi aortica:
analisi decisionale
Negli asintomatici:
a) danno miocardico irreversibile,
morte cardiaca improvvisa,
denuncia tardiva dei sintomi,
exitus in lista di attesa.
b) ridotta mortalità e morbidità
operatoria
Stenosi aortica:
analisi decisionale
SA asintomatica: rischio di
morte improvvisa
Stenosi aortica:
rischio di mortalità in lista
d’attesa
ASPETTATIVA MEDIA DI VITA NELLA POPOLAZIONE GENERALE IN EUROPA
ETA’ POPOLAZIONE GENERALE UOMINI DONNE
65 18.9 17.0 20.5
70 15.2 13.5 16.5
75 11.8 10.9 12.7
80 8.8 7.9 9.4
85 6.5 5.9 6.8
90
95
100
Fonte: EUROSTAT 2007. UE: 27 nazioni
European Heart Journal (2012) 33, 822–828
MORTALITA’ OPERATORIA DOPO SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
EACTS
(2010)
STS
(2010)
UK
(2004-2008)
GERMANY
(2009)
Aortic Valve
Replacement
No CABG (%)
2.9
40.662
3.7
25.515
2.8
17.636
2.9
11.981
Aortic Valve
Replacement
+ CABG (%)
5.5
24.890
4.5
18.227
5.3
12.491
6.1
9.113
Il database STS include i re-do
LA SVA NEL PAZIENTE ANZIANO
Aortic Valve Replacement in the Elderly: The Real Life
T. Langanay et al., Departments of Cardiovascular and Thoracic Surgery and
Anesthesiology, University Hospital, Rennes, France
(Ann Thorac Surg 2012;93:70–8)
LA SVA NEL PAZIENTE ANZIANO
Aortic Valve Replacement in the Elderly: The Real Life
13 216 pazienti ≥80 anni
Mortalità postoperatoria:
6.7 %
5.8% in 18 studi (2000 - 2006)
7.5% in 30 studi (1982 - 1999)
Sopravvivenza a 1, 3, 5, e 10 anni:
87.6%, 78.7%, 65.4% e 29.7%
Am Heart J 2012;163:477-85
13 216 pazienti ≥80 anni
Stroke: 2.4%, 21 studi, 8.436 paz.
Dialisi: 2.6%, 10 studi, 1.945 paz.
Impianto di pacemaker: 4.6%, 6 studi, 1.470 paz.
Am Heart J 2012;163:477-85
Stenosi valvolare aortica:
criteri di gravità ecocardiografici
Stenosi aortica:
analisi decisionale
Il concetto di “timing” ottimale di
sostituzione valvolare è in evoluzione.
I pazienti sintomatici vanno rapidamente
avviati alla sostituzione.
Un atteggiamento “watchful waiting”
sembra giustificato nei pazienti
asintomatici.
Stenosi
aortica:
analisi
decisionale
Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.
Classe I
Pz. sintomatici con SA grave
SA grave da sottoporre a CABG, chirurgia aortica o altre valvole.
SA grave asintomatica con disfunzione sistolica ( EF < 50%) non dovuta ad altra causa
Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.
Classe IIa (dovrebbe essere considerata)
SA moderata da sottoporre a CABG, aorta o altra valvola.
In pazienti ad alto rischio con SA sintomatica passibile di TAVI ma in cui “heart team” preferisce la chirurgia per il profilo di rischio del paziente e la fattibilità anatomica.
in pazienti con SA grave asintomatica e risposta ipotensiva allo stress test.
Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.
Classe IIa (dovrebbe essere considerata)
In pazienti sintomatici con low-flow, low gradient (< 40 mmHg) , normale EF solo dopo conferma di SA grave.
in SA grave sintomatica , low flow, low gradient con EF ridotta ed evidenza di riserva contrattile.
Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.
Classe IIa (dovrebbe essere considerata)
In pazienti asintomatici con normale EF e basso rischio chirurgico e siano presenti uno o più dei seguenti:
SA molto grave con velocità di picco > 5.5 m/s
Grave calcificazione e progressione > 3 m/s per anno della velocità di picco transvalvolare.
Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.
Classe IIb (può essere considerata)
Pz sintomatici con SA grave low flow, low gradient e disfunzione ventricolare senza riserva di flusso.
Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare.
Classe IIb (può essere considerata)
Pz asintomatici con SA grave, EF normale, basso rischio chirurgico + uno o piu di:
Elevato ormone natriuretico atriale senza altra causa,
Aumento del gradiente medio dopo stress test > 20 mmhg,
Ipertrofia ventricolare sinistra in assenza di ipertensione.
Stenosi aortica: raccomandazioni per l’uso dell’impianto valvolare aortico
transcatetere ( TAVI)
Classe I (deve essere attuata)
Con un “heart team” multidisciplinare che includa cardiologi, cardiochirurghi e altri specialisti se necessario.
Dovrebbe essere realizzata solo in ospedali con cardiochirurgia on-side.
Stenosi aortica: raccomandazioni per l’uso dell’impianto valvolare aortico
transcatetere ( TAVI)
Classe I (è indicata)
In pazienti con SA grave sintomatica non candidabili alla sostituzione per i quali si preveda un miglioramento della qualità di vita e che abbiano una aspettattiva di vita > 1 anno in considerazione delle comorbidità.
Stenosi aortica: raccomandazioni per l’uso dell’impianto valvolare aortico
transcatetere ( TAVI)
Classe IIa (dovrebbe essere considerata)
In pazienti ad alto rischio con grave, sintomatica SA che siano ancora candidabili alla sost. chirurgica, nei quali la TAVI viene preferita dall “ heart team” in base al profilo di rischio individuale e la fattibilità anatomica.
Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI
Assolute
Assenza di un “heart team” senza chirurgia cardiaca “on site”.
Appropriatezza di TAVi non confermata da “heart team”.
Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI
Assolute
Cliniche
Attesa di vita < 1 anno
Improbabile miglioramento della qualità di vita a causa di comorbidità.
Malattia grave associata di altre valvole maggiormente responsabile dei sintomi del paziente che può essere trattata con chirurgia.
Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI
Assolute
anatomiche
Inadeguato calibro dell’anulus (<18mm, > 29 mm)
Trombosi ventricolare sx.
Endocardite attiva.
Elevato rischio di ostruzione dell’ostio coronarico.
Placche con trombi mobili in aorta ascendente e arco.
Inadeguato accesso vascolare.
Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI
Relative
Bicuspidia o non – calcificazione valvolare
Malattia coronarica che richieda rivascolarizzazione
Instabilità emodinamica,
EF < 20%
Per l’approccio transapicale : grave malattia polmonare, non accessibilità dell’approccio apicale.
Manoscritto
bizantino
Del XII secolo
recante
“Il giuramento
di Ippocrate”
CONCLUSIONI:
1) Tenere in considerazione la
possibilità della presenza di SA
asintomatica nell’anziano.
2) Accurata e periodica (ogni 6
mesi) valutazione ed
educazione del paziente.
(ECO, progressione
emodinamica, ipertrofia Vsx )
CONCLUSIONI:
3) Diagnosi clinica
integrata al fine di
porre un atto
terapeutico che
rispetti la
proporzionalità
“ Se c’è amore
per l’uomo
ci sarà anche
amore
per la scienza”
Ιπποκράτης
Recommended