Sinovium angiloisis in patients with Haemophillia · DE BAJA CLASE O DE AREAS RURALES ES PROBABLE...

Artropatias hemofilicas

► CURSO REGIONAL DE TERAPIAS CON RADIONUCLIDOS. Buenos Aires - Argentina Marzo 12 a 16 de 2012

Tratamiento de la sinovitis en

pacientes con Hemofilia

Horacio A Caviglia MD PhD

Daño del cartílago

Inflamación de la sinovial

Sangrado en la articulación

C A R T I L A G O

Roosendall and cols et al Journal of Bone and Joint Surgery, 80, 540–545

Sangre

Efecto tóxico directo

Cartílago articular

Inhibición Síntesis de

proteoglicanos

S I N O V I A L Bleeding

Depósito hemosiderina

Proliferación Synovial

Neovascularización Sub-Synovial

Induce genes

Proliferación celular

Estimulación Citokinas

inflamatorias

Interleukin 1

Interleukin 6

TNF

Nuevo

Destrucción Cartílago articular

Sangrado

ARTICULACION BLANCO

Mas de 3 sangrados en 6 meses

ARTICULACION EN RIESGO

Mas de 2 sangrados en 6 meses

PROFILAXIS SECUNDARIA

ARTICULACION BLANCO

Sinovitis

El paciente debe ser tratado

Sinoviortesis química Emicina

Rifampicina

Sinoviortesis radioactiva

P 32

Synovectomia Química Emicina

Rifampicina

Muy buenos Resultados

en pequeñas articulaciones

Caviglia et al. Clin Orthop Relat Res 343:30-36

Tobillo

Codo

La sinovitis crónica

es todavía una

complicación habitual

de la hemartrosis

recurrente

A pesar de contar con

el tratamiento

sustitutivo adecuado y

un correcto tratamiento

fisioterápico.

HEMARTROSIS

SINOVITIS

Es posible:

• BRAZIL LINDAMARA

BATISTELLA

• VENEZUELA F. F. PALAZZI

SINOVIORTESIS QUÍMICA ‘80

EVALUAR LOS DIFERENTES FACTORES

COEXISTENTES QUE INFLUYEN EN EL

RESULTADO FINAL

EDAD

TIPO DE HEMOFILIA

ARTICULACION AFECTADA

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD

LUGAR DE RESIDENCIA

CLASE SOCIAL

HIV

HIC

INHIBIDORES

CLASIFICACIÓN

GRADO l SINOVITIS TRANSITORIA, NO SECUELAS DE

SANGRADO, Y

CON MAS DE 3 EPISODIOS EN 6 MESES.

GRADO II SINOVITIS PERMANENTE CON AUMENTO DEL

TAMAÑO DE LA

RODILLA, SYNOVIAL THICKENING???? Y

LIMITACION DEL

MOVIMIENTO.

GRADO III ARTROPATIA CRÓNICA CON DEFORMIDAD AXIAL

Y ATROFIA

MUSCULAR.

GRADO IV ANQUILOSIS

GRADO II

SINOVITIS PERMANENTE

CON AUMENTO DEL TAMAÑO DE

LA ARTICULACIÓN

Engrosamiento de la sinovial

Y

LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO.

TRATAMIENTO

• ASPIRACIÓN

• INYECCIÓN DE RIFAMPICINA ( Equal volume aspirated liquid 1 cc 2% lydocaine???)

TRATAMIENTO

• 1 INYECCIÓN POR SEMANA

HASTA QUE LA SINOVITIS REMITA

SITIO DE PROCEDIMIENTO: CONSULTORIO

R E S U L T A D O S

EXCELENTES

• SIN NUEVOS SANGRADOS

• NO SINOVITIS

• RECOBRAR FUNCIÓN ARTICULAR

PREVIA

BUENA • NÚMERO DE EPISODIOS DE

SANGRADO

• MEJORÍA DE SANGRADO

• RECOBRA RUNCIÓN ARTICULAR

PREVIA

MALA • SINOVITIS =

• SANGRADO =

• NO RECOBRA FUNCIÓN

ARTICULAR

PREVIA

C O N C L U S I O N E S

SINOVIORTESIS QUÍMICA

PROCEDIMIENTO SIMPLE DE BAJO COSTO

ES MÁS EFECTIVO EN PEQUEÑAS

ARTICULACIONES

C O N C L U S I O N E S

EN RODILLAS LOS RESULTADOS FUERON

POCO SASTIFACTORIOS Y REQUIRIERON

UN GRAN NÚMERO DE INYECCIONES

CONSIDERAMOS QUE ES MEJOR USAR

RADIOSINOVIORTESIS

C O N C L U S I O N E S

LA ALTA INCIDENCIA EN PACIENTES

DE BAJA CLASE O DE AREAS RURALES

ES PROBABLE QUE

NO TENGAN ACCESO AL TRATAMIENTO

S YN O V I O R T E S I S R A D I O A C T I V A

El mejor resultado

es en grandes

articulaciones

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

Inyectando un Beta emisor radiofarmaceutico

dentro de la articulación ablacionando la sinovial

Rapidamente fagocitado por los sinoviocitos

Distribuido dentro De la sinovial

Una vasculitis resulta por el Efecto de la

radiación

Que ocluye la circulación

Para obtener la ablación de la sinovial

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

1er Experiencia

Ahlberg Excerpta Medica,1971:212-215

Au 198 partículas pequeñas (20-70 μm)

Vida media (2.7 días)

Penetración (4 mm)

Beta Gamma

Radiación

Determinación del drenaje

Escapa al sistema linfático

P 32

Vida media 14.3 días

Partículas (500-2000 μm)

Penetración 2.2 mm

No Emisión GAMMA

Algunos paciente drenan al

sistema linfático

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

Re 186

Vida media 3.7 días

Penetración 1.2 mm

9 % Emisión GAMMA

NO drena al sistema

linfático

Costoso

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

Y 90

Vida media 2.7 días

Penetración 3.6 mm

NO Emisión GAMMA

NO drena al sistema

linfático

Costoso

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

Fernandez Pallazi Caviglia

Clasificación

Grado-2 Articulaciones

agrandadas, disminución grosor sinovial y pérdida

muscular

Grado-1 articulaciones Target

Grado-3 Artropatía crónica

rango de movimiento

(contracturas) y deformidades

axiales

Grado-4 Gran disminución

del grado de movimiento o

anquilosis fibrosa u ósea

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

Grado-4 Gran disminución

del grado de movimiento o

anquilosis fibrosa u ósea

Grado-3 Artropatía crónica

rango de movimiento

(contracturas) y deformidades

axiales

INDICACIONES

Grado-1 Articulaciones Target

NO

NO

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

Grado-2 Articulaciones

agrandadas, disminución grosor sinovial y pérdida

muscular

ContraINDICACIONES

Grado-4 Anquilosis

Grado-3 Artropatía Cronica

Presencia de episodios agudos de sangrados al tiempo

de inyección

Lesion o infección de piel en el área de

la articulación

Menores de 2 años

Ruptura de quistes popliteos

Presencia de quistes óseos Embarazo

SINOVIORTESIS RADIOACTIVA

O B J E T I V O Evaluar los resultados clínicos

En pacientes con sinovitis hemofílica tratados con P32 enriquecido con

fosfato cromico Para prevenir

el drenaje al sistema linfático

Material & Método

65 pacientes hemofílicos hombres

edad: 4-51 años

15 años

Hemofilia A 58 pacientes (89.2%)

Hemofilia B 7 pacientes (11.8 %)

65 pacientes hombres hemofílicos

Pacientes hombres

Hemofilia 64 severa

Hemofilia 1 Moderada

3 pacientes presentaban inhibidores

FVIIa

Material & Método

► Rodilla (62)

30 rodillas derechas

32 rodillas izquierdas

► Codo (3)

2 codos derechos

1 codo izquierdo

Material & Método

► Tiempo promedio de sinovitis

29 meses

(6- 58) meses

Material & Método

► Tratamiento previo

34 pacientes ( 52.3 %)

► 32 Sinovectomía química

1 Artroscopía

1 inyección de esteroides

Material & Método

Radiosinovectomía

con fostato enriquecido

coloidal P-32

La actividad del coloide no es mayor 37-74 MBq

(Megabecquereles = 1-2 mCi)

Material & Método

Obtención del Consentimiento informado

Realización de rutina de laboratorio

X-ray

Centellograma de 3-fases,

Con controles a 3 y 6 meses MDP

Ecografía

Material & Método

► Evaluación Clínica Estado de las articulaciones

involucradas

Grado 1 4 pacientes (6.1 %)

Grado 2 61 pacientes (93.9 %)

Material & Método

►Evaluación Clínica

escala análoga

0 -10

Objetivo

Subjetivo

Corticoides o analgesicos

Movilidad R.O.M

Requerimientos de factores

antihemofílicos ( AFH)

DOLOR

Material & Método

►Procedimiento

La administración de radio coloides por radiosinovectomía

Equipo para inyección estéril

Staff Medico

entrenado

Terapia de reemplazo

Pre-operatoria

aumento AHF A 30 %

Material & Método

►Procedimiento

Anestesia local

En pacientes jóvenes o que no cooperan, sedaciones o anestesia

general puede ser necesaria

Material & Método

►Procedimiento

ROM

Punción articular

Acarrea el mismo riesgo De cualquier punción articular

Deben seguirse estrictas reglas

De asepsia

Punción de todas las articulaciones aparte de la rodilla Deben ser realizadas bajo guía radioscopía (X-ray)

o ecográfica

Material & Método

►Procedimiento

ROM

ASPIRACIÓN

ASPIRACIÓN de la articulación

es necesaria

Material & Método

Dosis de P32 recomendada

Adultos es 1 mCi en rodillas 0.5 mCi en pequeñas articulaciones

Niños es 0.5 mCi en rodillas 0.25 mCi en pequeñas

articulaciones

Material & Método

►Procedimiento

ROM

Inyección Inyección del radiofármaco dentro de la articulación con jeringa especial

Después de la inyección Pasar por la aguja 1 ml De Solución salina

Esto previene la complicación de lesión de partes blandas si el radiofármaco fluye fuera de la articulación

Material & Método

►Procedimiento

ROM

Distribución de agentes

radiofarmaceúticos

Manipular la articulación en todo el rango de movimiento para distribuir las partículas radioactivas a través del espacio articular

Scan post terapeútico con cámara Gamma para confirmar la distribución Del radiofármaco en la articulación

Material & Método

►Procedimiento

ROM

Inmovilizar la articulación inyectada Con férula por 2 o 3 días

Centellograma post terapia debe ser realizado para determinar la migración del radioisótopo 2 o 3 días post infiltración.

Actividades atléticas vigorosa estan prohibidas por 1 mes

Material & Método

►Evaluación Clínica

15 PACIENTES RIFAMPICINA+ ALBUMINA 99mTC

Edad promedio 14 años

Tiempo de sinovitis 25 meses ( 1 -63)

Mismos criterios de inclusión y exclusión

Ningún paciente recibió tratamiento previo en la articular

Material & Método

R E S U L T A D O S

ROM

Excelente : pacientes curados

Buenos : la sinovitis presente pero el paciente reduce más de 50%

de la hemartrosis y el consumo de concentrados

Regular : la sinovitis es presente pero el paciente reduce menos del 50%

De la hemartrosis y el consumo de concentrados

Malos: pacientes sin cambios

ROM

Excelentes : 38 pac 58.5 %

Buenos : 18 pac 27.7 %

Regular : 9 pac 13.8 %

Malos : 0 pac

R E S U L T A D O S

ROM

Excelente 38 curados

Buenos 18 > ROM, reduce dolor ,AFC

Regular 9 = ROM = dolor < AFC

Malos 0 = ROM = dolor = AFC

R E S U L T A D O S

ROM

NO Hemartrosis post-punción

No lesiones de piel

1 año control ( 3 -6 y 12 meses) determinaciones

No muestra drenaje al sistema linfático

R E S U L T A D O S

15 paciente tratados con Sinoviortesis química

4 pacientes tienen buenos resultados (26.7 %)

6 pacientes tienen pobres resultados (40 %)

5 pacientes tienen malos resultados (33 %)

R E S U L T A D O S

C O N C L U S I O N E S

Compañías Argentinas (Bacon Lab) Han desarrollado un nuevo P32

enriquecido Con fosfato chromico

Para prevenir la difusión al sistema linfático

C O N C L U S I O N S

Excelentes o buenos resultados

86.2 %

C O N C L U S I O N S

It was effective in 86.2 %

of the patients

Ninguna nueva complicación fue

demostrada por el uso de radiofármacos

SINOVIANGIOLISIS

Ablación selectiva de la sinovial por

deprivación vascular

O B J E T I V O Limita angiogenesis

Corta el circulo vicioso hemartrosis-sinovitis

O B J E T I V O

Previene daño

del cartílago articular

Mejorando la calidad de vida en pacientes con sinovitis

O B J E C T I V O Permitir un efectivo

tratamiento

fisiokinésico

Cuando embolizar ?

Articulación blanco

Sinovitis grado II Sinovitis grado III Control sangrado

Qué arteria ?

Editors: Uflacker, Renan

Title: Atlas of Vascular Anatomy: An

Angiographic Approach, 2nd Edition

Copyright ©2007 Lippincott Williams &

Wilkins

Arteria genicularMedial

Pequeña y dificultosa

para identicar

Arteria genicular media

Pequeña y

dificultosa para

identificarse

Circulaciòn sinovial

Embolización arteria

genicular

Pre-embolización Post-embolización

Qué arteria ?

Editors: Uflacker, Renan

Title: Atlas of Vascular Anatomy: An

Angiographic Approach, 2nd Edition

Copyright ©2007 Lippincott Williams &

Wilkins

Areas Hiperhémica

Blush

Editors: Uflacker, Renan

Title: Atlas of Vascular Anatomy: An Angiographic

Approach, 2nd Edition

Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins

Correlaciòn RMN-Angiografia

Proliferación sinovial Hipervascularización

Técnica

angiografía de rodilla

Art. Genicular sup.

Art. Genicular media

Recurrente

Tibial anterior

Embolización

selectiva

Embolización del pseudoaneurisma

Becher, 2008

Artroscopia

pseudoaneurisma genicular media

Qué elementos deben Ser utilizados para embolizar

Gelatina esponjas (spongostan, curaspon, gelfoam)

PVA particulas de 300 micrones

Coils

Anatomia vascular del codo

Arteria radial recurrente

Radiales colaterales

Cubital anterior

Arteria recurrente

Arteria radial

Arteria Cubital

Anatomia vascular del codo

Angiografia del codo

A. Radial recurrente que se

anastomosa con ramas radiales

colaterales

Post-embolizaciòn

Arteria Recurrente

Cubital Anterior

Arteria Cubital Posterior

Ramas radiales

colaterales

Bs As Experiencia

• Sept. 2007 a Oct. 2009

• 14 ptes (13 rodillas -3 codos)

• Edad 12 a 39 años

• 12 A severo, 1 B moderado,

• Sinovitis con recurrente hemartrosis ,

• Limitación funcional , imposible de participar en una rehabilitación.

R e s u l t a d o s • 100% suceso técnico

Identificaron 1-5 hipervascular blush arterias y la embolización fue realizada

No hubo complicaciones mayores

• No efectos adversos

Disminuyen el uso de factores antihemofílicos

ROM

Mejora la actividad física caminar, deportes como bicicleta,

uso de escaleras, etc)

Mejora la calidad de vida

R e s u l t a d o s

1 paciente tuvo que ser

re-embolizado a los 6 meses

R e s u l t a d o s

O B J E T I V O Limitar angiogenesis

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