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HHHEEEMMMOOORRRRRRAAAGGGIIIAAASSS PPPOOOSSSTTTPPPAAARRRTTTOOO
PROTOCOLO
MANEJO PARA LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO.
DRA. GIZELA GUTIRREZ DE LA HOZ GINECLOGA OBSTETRA
SERVICIO SALA DE PARTOS CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO
HEMORRAGIA POSTPARTO
Alrededor de medio milln de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con
el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto,
constituyndose as en la causa ms significativa de muertes maternas en todo el mundo. Se estima que
ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada ao (una cada 4 minutos). (1 ) La
prevalencia aproximada es de 13%. ( 12 ) En Colombia en el ao 2006, la hemorragia postparto fue la
segunda causa de muerte obsttrica despus de los transtornos hipertensivos. (7) Adems de la muerte
puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopata, shock, perdida de la
fertilidad y necrosis hipofisiaria.
1. Definicin
Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una prdida sangunea mayor de 500 cc
despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin cesrea (2). Tambin se acepta
como definicin la cada en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el clculo certero de estos
volmenes es difcil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al
sangrado excesivo que hace a la paciente sintomtica (v.g. mareo, sncope) o que resulta en signos de
hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensin, oliguria) (3). Los sntomas y signos ayudan a calcular las
prdidas hemticas estimadas (4) (Tabla1).
TABLA 1. Shock hemorrgico y prdidas hemticas en el embarazo
Volumen perdido Tensin arterial media Sntomas y signos Grado de shock
10-15% (500-1000 ml) Normal Palpitaciones, mareo,
taquicardia Compensado
15-25% (1000 -1500 ml) Cada ligera Debilidad, sudoracin,
taquicardia Leve
25-35% (1500 2000 ml) 70 80 mmHg Agitacin, palidez, oliguria Moderado
35-45% (2000-3000 ml) 50-70 mmHg Colapso, dificultad respiratoria,
anuria Severo
La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si
ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el
periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas (3).
2. Etiologa y factores de riesgo
La hemorragia postparto primaria es causada por atona uterina en el 80% de los casos. Otras etiologas
corresponden a retencin de placenta, especialmente por acretismo, la inversin uterina, defectos en la
coagulacin y traumas en el canal del parto (5).
La hemorragia postparto secundaria puede explicarse por subinvolucin del lecho placentario, retencin de
placenta, infecciones y defectos en la coagulacin (6).
En la tabla 2 se resumen las causas y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto siguiendo la
nemotecnia de las 4 Ts: Tono (pobre contraccin uterina despus del parto), Tejidos (retencin de productos
de la concepcin o coagulos) Trauma (en el tracto genital), Trombina (defectos en la coagulacin) (7) (8).
TABLA 2. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 Ts
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO
Sobredistensin uterina
Embarazo mltiple
Macrosoma
Polihidramnios
Anormalidades fetales (vg.
Hidrocefalia severa
Fatiga del msculo uterino
Trabajo de parto prolongado o
precipitado
Trabajo de parto conducido
Multiparidad
Gestante aosa
Embarazo previo con HPP
Infeccin uterina/corioamnionitis Ruptura espontnea de
membranas prolongada
Fiebre
Anormalidades/distorsiones
uterinas
Miomatosis uterina
Placenta previa
Medicamentos uterorelajantes
Anestsicos, nifedipino, AINEs,
sulfato de magnesio,
betamimticos
TEJIDOS
Retencin de placenta/membranas
Placenta anormal: subcenturiada,
lbulo accesorio
Placenta incompleta en el parto,
especialmente
Preeclmapsia con Sndrome
HELLP
CID por preeclampsia,
embolismo de lquido
amnitico, muerte
intrauterina, abruptio,
infeccin severa/sepsis
Coagulopata dilucional
Transfusiones masivas
Anticoagulacin
Historia de TEP/TVP
Aspirina
Heparina
HPP: hemorragia postparto, CID: coagulacin intravascular diseminada, TEP: tromboembolismo pulmonar,
TVP: trombosis venosa profunda
Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo
identificables (3), por lo que en la atencin del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las
medidas necesarias para afrontar esta entidad.
CUADRO CLNICO.
Va a depender de la etiologa y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atona uterina y los desgarros
del canal del parto son las causas ms frecuentes.
ETIOLOGIA HALLAZGOS CLNICOS
ATONIA UTERINA tero mal contrado, bolo de seguridad
asimtrico, alumbramiento completo o
incompleto
LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, tero centrado,
alumbramiento completo, visualizacin de
desgarros o hematomas
RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO Puede encontrarse tono uterino disminuido o
incluso normal, extraccin de restos de
membranas durante la exploracin del canal
del parto. En caso de acretismo no se produce
el alumbramiento y no se encuentra plano de
clivaje al intentar la extraccin manual.
TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones
del canal del parto, ni retencin de restos
placentreos, se produce alumbramiento
completo. Se sospecha cuando se han
descartado las otras etiologas, la paciente
tiene antecedente claro de coagulopatia o
factores de riesgo para desarrollarla.
PERDIDA
SANGUINEA CC
%VOL.
SANGUINEO
FC PAS SIGNOS Y SINTOMAS
500-1000 10-15 140 60-80 ANURIA, ALT.
ESTADO DE
CONCIENCIA
PLAN DIAGNSTICO.
Va de la mano del enfoque etiolgico y del manejo segn el mismo, una vez se detecten perdidas sanguneas
postparto que superen los limites establecidos de normalidad. Es muy til realizar un enfoque teniendo en
cuenta si la placenta fue o no expulsada y la nemotecnia de las 4T, as como tener presente las causas mas
frecuentes (la atona uterina y los traumatismos del canal del parto producen el 90% de todas las hemorragias
postparto, por lo cual siempre lo primero a examinar debe ser el tono uterino y la integridad del canal del
parto).
ALGORITMO DE ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
PLACENTA RETENIDA
EXTRACCION SIN PLANO DE
PARCIAL CLIVAJE
RESTOS OVULARES ACRETISMO PLACENTAREO
LEGRADO UTERINO HISTERECTOMIA ABDOMINAL
PLACENTA REMOVIDA
UTERO MAL UTERO BIEN
CONTRAIDO CONTRAIDO
ATONIA UTERINA REVISION DELCANAL DEL PARTO
DESGARROS NORMAL
HEMATOMAS
UTEROTONICOS
EXPLORACION TRANST. COAGULACION
CORRECCION
TAPONAMIENTO
HEMODERIVADOS
UCI
TRATAMIENTO QUIRURGICO
PLAN TERAPUTICO.
Inicia con la prevencin, teniendo en cuenta que la mayora de los episodios de hemorragia postparto
ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificados deben instaurarse medidas que nos ayuden a
evitar la morbimortalidad secundaria a hemorragia postparto.(1) La principal medida que ha demostrado
ser eficaz desde el punto de vista estadstico es la instauracin del manejo activo del alumbramiento:
reduccin de prdida sangunea de 1Lt o mas: (RR 0.33; 95% CI 0.21,0.51), uso de transfusin sangunea:
(RR 0.34; 95% CI 0.22, 0.53), uso de uterotnicos adicionales: (RR 0.20; 95% CI 0.17, 0.25).(3)
El manejo activo incluye los siguientes tres pasos:
Administracin de agente uterotnico profilctico.
Pinzamiento del cordn umbilical
Traccin controlada del cordn (3)(16)
Otras medidas preventivas incluyen: Realizacin selectiva y no rutinaria de episiotoma, deteccin y
tratamiento oportuno de la anemia durante el embarazo y derivar a las embarazadas con factores de
riesgo para hemorragia postparto a centros que cuenten con disponibilidad de hemoderivados y unidad de
cuidados intensivos.(16)
El Segundo pilar en el enfoque teraputico son las medidas generales que deben instaurarse a toda
paciente en quien se detecte hemorragia postparto, dichas medidas deben instaurarse de forma paralela
con el examen clnico cuidadoso que nos permita establecer la etiologa del sangrado y de acuerdo a ella
iniciar el tratamiento especifico.
Las medidas generales (ABC de la hemorragia postparto) incluyen:
A: ASSESMENT: Evaluacin constante del estado hemodinmico de la paciente (monitoreo de signos
vitales y diuresis) y establecer la etiologa del sangrado (De ser necesario traslado a quirfano para
mejor exploracin)
B: BREATHING: Suplementacin de oxigeno (5lt/min por mscara facial)
C: CIRCULATION: Adecuado acceso venoso (canalizar dos venas perifricas con catter numero 16-18),
reposicin de prdidas estimadas (cristaloides o hemoderivados). Los cristaloides se reponen 3:1 y los
glbulos rojos empacados 1:1.
3. Prevencin de la hemorragia postparto
Una revisin sistemtica de Cochrane muestra que el manejo activo del alumbramiento es superior al manejo
expectante en trminos de prdidas hemticas, hemorragia postparto, anemia postparto y necesidad de
transfusin. Por lo tanto el manejo activo debe ser aplicado de rutina para el tercer periodo a nivel institucional
(9).
El manejo activo del tercer periodo del parto consiste en intervenciones designadas a facilitar el
alumbramiento de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previniendo la hemorragia postparto
por atona uterina. Incluye: administracin de uterotnicos, traccin controlada del cordn y masaje uterino
despus del alumbramiento de la placenta si se requiere (3).
3.1 Eleccin del uterotnico
Varias revisiones sistemticas de Cochrane han evaluado la efectividad de diferentes agentes uterotnicos en
la prevencin de la hemorragia postparto mostrando que el uso de oxitocina se asocia con un riesgo reducido
de hemorragia postparto y de uso de uterotnicos teraputicos (10). Los ergticos son tambin efectivos pero
tienen mayores efectos adversos como vmito, elevacin de la tension arterial y dolor, especialmente con la
administracin intravenosa (11). La sintometrina muestra mayor reduccin en el riesgo de hemorragia
postparto que la oxitocina sola, pero presenta los efectos adversos del ergtico (12). Finalmente el misoprostol
en la revisin de Cochrane no resulta ms efectivo que los uterotnicos inyectables para la prevencion de
hemorragia postparto (13). Sin embargo varios estudios muestran una reduccin en la frecuencia de
hemorragia postparto aguda y en la prdida promedio de sangre y dado su costo, facilidad de administracin,
estabilidad y perfil de seguridad lo hacen una muy buena opcin en situaciones de escasos recursos (14) (15).
4. Manejo de la hemorragia postparto
La clave para el manejo de la hemorragia postparto es el reconocimiento y diagnstico rpido, la restauracin
del volumen y la bsqueda simultnea de la causa. La gran mayora de los casos podr manejarse sin
intervencin quirrgica a excepcin de la ruptura uterina o el trauma genital. El retraso en las intervenciones
terapeticas es el marcador de mal pronstico. El manejo se puede orientar en cuatro tipos de accin que
deben ocurrir simultneamente:
1. Comunicacin
2. Resuscitacin
3. Monitoreo e investigacin
4. Detencin del sangrado
4.1 Comunicacin
La hemorragia postparto puede llevar a shock en cuestin de minutos, por lo tanto se requiere un equipo
multidisciplinario para su manejo. Debe identificarse un lder en el quipo de trabajo que coordine las acciones a
realizar, que debera ser el obstetra. La participacin integrada de obstetras, anestesilogos, enfermeras,
personal de banco de sangre, UCI, hematologa, es fundamental para el manejo exitoso de la situacin (7). Una
enfermera debe asignarse para el registro de los signos vitales del paciente, el gasto urinario, la cantidad y tipo
de liquidos administrados y todos los medicamentos utilizados. El banco de sangre debe ser alertado sobre la
necesidad urgente de componentes sanguneos compatibles. Debe reservarse un quirfano ante la posibilidad
de que se requiera control quirrgico de la hemorragia (4).
Adems es importante la comunicacin con la paciente y sus familiares para que sean informados de los que
est pasando y del porqu de las intervenciones.
4.2 Resuscitacin
El principal factor de morbimortalidad asociada a hemorragia postparto severa es el retraso en la instauracin
del tratamiento adecuado. La primera intervencin en el manejo es la restauracin del volumen circulante lo
ms pronto posible y su mantenimiento. La hipotensin prolongada resulta en dao a rganos y tejidos y
exacerba la CID. La mortalidad asociada con hemorragia masiva aumenta con la duracin y severidad del shock
(4).
4.2.1 Reposicin de lquidos
Disponer de 2 accesos venosos idealmente con catteres No. 14 G que permiten la infusin del doble de la
cantidad de lquido comparado con uno No. 18 G. Tomar muestras para Hemograma completo, pruebas de
coagulacin, electrolitos, hemoclasificacin. Cruzar 4 a 6 unidades de glbulos rojos empacados (7).
Iniciar rpidamente infusin de cristaloides o coloides mientras se realizan pruebas cruzadas. La comparacin
de cristaloides y coloides en un metaanlisis, favorece el uso de cristaloides ya que los coloides aumentaron el
riesgo absoluto de muerte materna en un 4% (16). Si se utilizan, la dosis mxima recomendada de coloides es
1500 ml en 24 horas. Dado que los coloides no aumentan la supervivencia y son ms costosos que los
cristaloides, estos ltimos se constituyen en la primera lnea para la reposicin de volumen. Lactato de Ringer
(solucin de Hartmann) y solucin salina 0.9% deben infundirse rpidamente hasta que se restaure la presin
sistlica. El lactato de Ringer contiene sodio, potasio y calcio en concentraciones similares a las del plasma. La
infusin de un litro de lactato de Ringer aumentar el volumen de plasma en 200 ml debido a que el 80% de la
solucin infundida se mover fuera del espacio intravascular. Por lo tanto la cantidad de lquidos administrados
deber ser 3-4 veces la prdida hemtica estimada (4).
Las soluciones que contienen glucosa deben evitarse para la reposicin porque la dextrosa es rpidamente
metabolizada y el lquido es esencialmente agua libre, que rpidamente se equilibra en el lquido intra y
extracelular; menos de 100 ml permanecen en el espacio intravascular por cada 1000 ml infundidos. La
solucin salina debe evitarse en pacientes con preeclampsia o enfermedad heptica porque puede producir
sobrecarga de sodio. Los pacientes que reciben grandes cantidades de cristaloides a menudo desarrollan
edema perifrico, pero esto no es equivalente a edema pulmonar. Los cristaloides son fcilmente excretados si
el exceso de administracin de lquidos resulta en hipervolemia. La diuresis se puede aumentar con furosemida
si es necesario.
La reposicin con cristaloides se realiza como manejo inicial hasta que estn disponibles los componentes
sanguneos compatibles. Si la hemorragia es muy severa se puede utilizar como recurso de urgencia unidades
de glbulos rojos grupo O Rh negativo sin cruzar. Las unidades de cuidado obsttrico deberan contar con
sangre sin cruzar en 10 minutos y sangre cruzada en 30 minutos (4).
4.2.2 Transfusin sangunea
La transfusin de productos sanguneos es necesaria cuando la prdida de sangre es significativa y en aumento,
particularmente si los signos vitales estn inestables. El juicio clnico es un determinante importante dado que
la estimacin de las prdidas hemticas es inexacto, la determinacin de la hemoglobina y el hematocrito
pueden no ser un reflejo del estado hematolgico actual y los sntomas y signos de hemorragia pueden no
aparecer sino hasta que se pierde un 15% de la volemia. El objetivo de la transfusin de productos sanguneos
es reemplazar factores de coagulacin y glbulos rojos para mejorar la capacidad de transporte de oxgeno, no
para reemplazar volumen (2). Para evitar coagulopata dilucional puede requerirse reemplazo concomitante de
factores de coagulacin y plaquetas. La tabla 3 lista los componentes sanguneos, y sus efectos hematolgicos
(17), la tabla 4 muestra las indicaciones de transfusin sangunea (18).
Tabla 3. Terapia de componentes sanguneos
PRODUCTO VOLUMEN CONTENIDO USOS Y EFECTOS
Sangre total 1unidad=500
ml
Todos los
componentes
Raramente debe ser usada. Puede emplearse
cuando hay sangrado masivo y se han usado ms
de 5-7 unidades de GRE
Glbulos rojos
empacados
(GRE)
1 unidad= 200-
250 ml
Glbulos rojos Una unidad aumenta el hematocrito 3%,
hemoglobina 1g/dl
Plaquetas 1 unidad= 50 ml Plaquetas Seis unidades elevarn las plaquetas en
30.000/microL en un adulto con rea de superficie
corporal de 2m2
Plasma fresco
congelado
1 unidad= 200-
300 ml
Todos los factores
de coagulacin sin
plaquetas
Usado para corregir deficiencia de mltiples
factores de la coagulacin (CID, enfermedad
heptica, sobredosis de warfarina). Una unidad
aumenta fibringeno en 7-10 mg/dl. Dosis usual 10
15 mL/kg
Crioprecipitado 1 bolsa= 10
15 ml
Fibrinogeno,
factores V, VIII,
XIII, factor von
Willebrand
Diez bolsas de crioprecipitado elevarn el
fibringeno plasmtico en 70 mg/dl en un receptor
de 70 kg
Tabla 4. Guas para la transfusin y reemplazo de volumen en adultos
Necesidades basadas en la estimacin del volumen sanguneo perdido
>40% (>2000 ml) Reemplazo rpido de volumen, requiere transfusin
de GRE
30-40% (1500 2000 ml) Reemplazo rpido de volumen con cristaloides o
coloides sintticos, probablemente requiera tambin
GRE
15- 30 % (800 a 1500 ml) Cristaloides o coloides, es poco probable que se
requiera transfusin de GRE a menos que el paciente
tenga anemia preexistente, prdida continua de
sangre o reserva cardiovascular disminuida
Menos de 15% (750 ml) No hay necesidad de transfusin a menos que tenga
anemia preexistente o cuando el paciente es incapaz
de compensar debido a enfermedad respiratoria y
cardiaca severa
4.2.3 Manejo de la coagulopata asociada a hemorragia postparto masiva
Debe involucrarse a un hematlogo en casos de hemorragia postparto masiva. La transfusin de ms de 10
unidades de GRE llevan a una reduccin en los niveles de factores de coagulacin y trombocitopenia. La CID es
un trastorno adquirido caracterizado por una creciente prdida de la localizacin o el control compensado de la
activacin intravascular de la coagulacin, resultando en generacin de trombos de manera aumentada y
anormalemente sostenida. Hay un proceso continuo entre las anormalidades de las pruebas de laboratorio y
los sntomas y signos clnicos desde un estadio temprano en donde slo se encuentran anormalidades en las
pruebas de laboratorio hasta un estadio tardo asociado con manifestaciones clnicas de sangrado y trombosis.
Las manifestaciones clnicas van desde sangrado por heridas quirrgicas, sitios de venopuncin, lneas
intravenosas, mucosas, petequias y equimosis hasta falla orgnica secundaria a lesin por isquemia tisular por
depsitos intravasculares (19).
La hemorragia obsttrica est fuertemente asociada con coagulacin intravascular diseminada (CID) que
necesita correccin rpida y para esto un monitoreo continuo de las pruebas hemostticas para detectarla en
una fase pre-clnica (Tabla 5) (20).
Tabla 5. Marcadores de laboratorio de CID en evolucin
Parmetro Tendencia en el resultado
Tiempo de protrombina Aumento
Tiembo parcial de tromboplastina activado Aumento
Fibringeno Disminucin
Productos de degradacin de fibrina Aumento
Plaquetas Disminucin
Dimero D Aumento
Deben dirigirse todos los esfuerzos a la deteccin temprana y el manejo de la CID. La tendencia en los valores
de laboratorio seriados es ms importante que los niveles absolutos de los diferentes parmetros aunque
estos ltimos sirven para establecer el uso de plasma. Debe tenerse en cuenta que en el tercer trimestre, el
TPT est en el limite inferior del rango normal, reflejando el aumento en los niveles de factor VIII y von
Willebrand, y los niveles de fibringeno estn elevados, as que un cambio significativo en sus niveles puede
haber ocurrido y aun resultar en niveles normales. La prolongacin del TP refleja la actividad reducida de la va
extrnseca y comn que son los factores ms frecuentemente disminuidos en la CID. El TPT es menos sensible
que el TP a las deficiencias de la va comn. El dmero D elevado refleja la degradacin de los puentes cruzados
de fibrina y es la anormalidad ms comn en CID (20). El tratamiento est dirigido a identificar y resolver el
problema subyacente y dar soporte multiorgnico y administrar productos sanguneos si hay sangrado activo.
La base del soporte hemosttico son el plasma fresco congelado, el crioprecipiado y las plaquetas.
La transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado debe ser guiado por el hemograma y las pruebas de
coagulacin. Sin embargo el tratamiento no puede retrasarse hasta disponer de los resultados si se sospecha
clnicamente la CID y la paciente continua sangrando. En este caso, se debe transfundir empricamente plasma
fresco congelado (PFC) 15 ml/kg (aproximadamente 4 unidades en una mujer de 60 kg). Si hay una fuerte
sospecha de CID deben transfundirse adems una dosis de plaquetas y 10 unidades de crioprecipitado. Las
plaquetas deben transfundirse si el recuento es menor de 50000 y el crioprecipitado si el fibrinogeno es < 50
mg/dl. Las plaquetas y el PFC deben administrarse hasta obtener recuentos de plaquetas mayor de 50.000 y
mantener el TP y TPT
En pacientes que reciben grandes volmenes de lquidos, la diuresis es mucho mayor. Las pacientes con
hemorragia masiva pueden requerir una monitorizacin ms estricta con catteres intrarteriales (7).
4.4 Detencin del sangrado
4.4.1 Etiologa
Debe realizarse una bsqueda simultnea de la causa mientras se realiza la reanimacin. Puede basarse en la
nemotecnia de las 4 Ts (7).
4.4.1.1 Tono
Como la causa ms comn de hemorragia es la atona uterina, la vejiga debe desocuparse y realizar un examen
plvico bimanual. El hallazgo de un tero suave, blando, pobremente contrado sugiere atona uterina como
factor causal. La compresin o el masaje uterino pueden disminuir el sangrado, expulsar la sangre y los
cogulos y dar tiempo mientras se implementan otras medidas.
A continuacin de manera puntual, se aborda el manejo de la causa principal de la HPP.
ATONIA UTERINA:
El pilar del tratamiento es el masaje uterino bimanual y la administracin de drogas uterotnicas
OXITOCINA:
Droga de eleccin.
Rpido inicio de accin
Ampliamente disponible
Mayor efectividad y menos efectos colaterales
Dosis recomendada: 20 U en 500 ml de solucin cristaloide en infusin a 250cc/hora, puede
duplicarse la concentracin. Dosis de mantenimiento: 20-40 U en 500ml de sol. Cristaloide a
60cc/h. (1) (5)
METILERGONOVINA:
Agente de segunda lnea.
Ampliamente disponible
Uso IM
Inicio de accin: 6-7 min
Mayor nmero de efectos colaterales (nuseas, vmitos, aumento de presin arterial)
Dosis: 0.2 mg cada 2-4h. (1)(5)
MISOPROSTOL:
Agente de tercera lnea
No requiere administracin parenteral, termoestable
Mayor numero de efectos colaterales: gastrointestinales, temblor, pirexia
Dosis recomendada: 800 1000 mcg intrarrectales. (1)(5)
Cuando falla el manejo farmacolgico esta indicado el tratamiento quirrgico, el cual nos ofrece varias
opciones y debemos seleccionar la tcnica a realizar teniendo en cuenta la familiarizacin y destreza del
cirujano que enfrente la situacin, el estado hemodinmico de la paciente y si puede intentarse preservar la
fertilidad, sin olvidar que el objetivo primario es evitar las secuelas de la hemorragia postparto severa y la
mortalidad asociada. (6) Dentro de las opciones de tratamiento quirrgico para atona uterina tenemos:
Taponamiento uterino (con gasas o sonda con baln)
Suturas compresivas (B-Lynch)
Ligadura de arterias hipogstricas
Ligadura de arterias uterinas
Embolizacin de arterias uterinas
Histerectoma Abdominal
TASAS DE EXITO REPORTADAS EN LA LITERATURA (6) (16)
TECNICA TASA DE EXITO
Taponamiento uterino con gasas >87%
Taponamiento uterino con baln 70-100%
Sutura compresiva (B-Lynch) 91.7%
Ligadura de arterias hipogstricas 85%
Ligadura de arterias uterinas 85%
Embolizacin de arterias uterinas 90.7%
Histerectoma abdominal:
Tratamiento quirrgico definitivo
Principales indicaciones: acretismo placentareo, atona, placenta previa, ruptura uterina
Principal factor de riesgo es cesrea previa y aumenta el riesgo a mayor numero de cesreas previas
Alta tasa de complicaciones: lesin intestinal, formacin de fstulas, hematomas plvicos, sepsis, lesin
de tracto urinario, lesiones vasculares.
INDICADA EN ATONIA UTERINA SOLO CUANDO FALLAN OTROS MTODOS Y PARA EL TRATAMIENTO
DE ACRETISMO PLACENTAREO.
Un nuevo algoritmo de manejo para hemorragia postparto por atona uterina muy til es propuesto por The
Royal Society of Medicine of London: (16)
HAEMOSTASIS algorithm:
Medidas generales de manejo:
H Pida ayuda: equipo multidisciplinareo
A Assess: (evaluacin de signos vitales, estimacin de prdida sangunea, estado de conciencia,
saturacin de oxgeno) y reanimacin
E Establecer la etiologa (4T: tono, tejido, trauma, trombina)
Ecbolics (uterotnicos): oxitocina, ergometrina
Ensure (asegurar) disponibilidad de sangre y hemoderivados
M Masaje uterino
O Oxitocina en infusin, prostaglandinas
Manejo Quirrgico especfico:
S Shift (traslado) a sala de ciruga: compresin nimanual, mediadas antishock
T Tejido y Trauma: excluir estas etiologas y proceder a taponamiento con baln o empaquetamiento del
tero
A Aplicar suturas compresivas
S Systematic pelvic devascularisation (Devascularizacin plvica sistemtica): arterias uterinas, arterias
ovricas, arterias ilacas internas.
I Interventional radiology (Radiologa intervencionista): embolizacin de arterias uterinas
S Subtotal o total abdominal hysterectomy (histerectoma abdominal subtotal o total)
4.4.1.2 Tejidos
Asegurarse de la integridad de placenta y membranas. Si hay duda realizar exploracin manual de la cavidad
uterina idealmente bajo anestesia. Alerta ante la inversin uterina que puede producirse en tero pobremente
contrado. Luego de la exploracin y evacuacin del tero, continuar masaje bimanual y compresin. Se
recomiendan antibiticos de amplio espectro luego de remocin manual de placenta, exploracin o
instrumetnacin del tero.
Exploracin manual y extraccin de placenta bajo anestesia general
Si la extraccin es exitosa evaluar tono uterino y si se identifica atona o hipotona iniciar manejo de la
misma
Si la remocin es parcial se indica legrado uterino y administracin profilctica de oxitocina
Si la remocin no es posible y no se identifica plano de clivaje, se diagnostica placenta accreta y se
proceder a realizar histerectoma abdominal en la gran mayora de los casos
4.4.1.3 Trauma
El trauma genital es la causa ms frecuente de sangrado persistente a pesar de un tero bien contrado. Debe
realizarse exploracin bajo anestesia especialmente en bsqueda de desgarros en cervix o en fondos de saco,
ya que ellos pueden comprometer el tero y llevar a hematomas en retroperitoneo o ligamento ancho.
Cuando se realiza la reparacin debe tenerse cuidado con involucrar ureteres en los fornix laterales de vagina o
la vejiga en el fornix anterior que puede llevar a fstulas genitourinarias. Puede requerirse empaquetamiento
sobre la sutura para alcanzar hemostasia. Puede necesitarse ecografa para buscar liquido libre en cavidad si el
parto fue traumtico o si el estado de la paciente empeora ms de lo esperado para las perdidas hemticas
estimadas.
Tratamiento segn etiologa:
Laceraciones y desgarros: Sutura con catgut cromado 2-0
Hematomas: Exploracin, drenaje y ligadura del vaso sangrante con puntos hemostticos
Inversin uterina: Reposicin manual (maniobra de Johnson), no intentar extraccin placentrea hasta
la reposicin uterina, en caso de anillos de contraccin utilizar uterorrelajantes. En caso de falla
realizar reposicin quirrgica
4.4.1.4 Trombina
Si la exploracin ha excluido retencin de tejidos o trauma, el sangrado de un tero bien contrado es
principalmente debido a un defecto en la hemostasia. Debe comenzarse el reemplazo de productos sanguneos
segn lo necesario. Si las pruebas de coagulacin resultan anormales desde el inicio de la hemorragia
postparto, considerar una causa subyacente: abruptio, sndrome HELLP, hgado graso del embarazo, muerte
fetal intrauterina, embolismo de lquido amnitico o sepsis.
Requiere internacin en UCI
Manejo etiolgico.
4.4.2 Tratamiento
4.4.2.1 Masaje uterino
Debe realizarse con una mano en el fondo o bimanualmente con la mano vaginal en el fondo de saco anterior y
la mano abdominal en la pared posterior del fondo (figura 1). Este debe ser el manejo de primera lnea para
alcanzar hemostasis mecnica. La compresin por si misma puede controlar el sangrado ayudando al tero a
usar sus mecanismos fisiolgicos y anatmicos tales como las fibras miometriales entrelazadas para la
compresin vascular y el control del sangrado (16).
Figura 1. Compresin bimanual
4.4.2.2 Uterotnicos
Varios agentes se han usado en el manejo de la hemorragia postparto: Oxitocina y ergometrina han constituido
el manejo de primera lnea para la atona uterina. Recientemente el misoprostol se est considerando como
alternativa de primera lnea en pases de escasos recursos por su facilidad en va de administracin,
conservacin y seguridad (21).
4.4.2.2.1 Oxitocina
La oxitocina sinttica aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones. Puede ser administrada intravenosa
o intramuscularmente. La dosis usual es 10 a 40 U/L en solucin salina o lactato de Ringer y no tiene
contraindicaciones. Debe administrarse en infusin continua, evitando los bolos ya que se han relacionado con
hipotensin severa y efectos cardiovasculares. La oxitocina difiere en slo dos de los aminocidos de la
vasopresina, lo que explica algunos de los efectos antidiurticos notados con la administracin de oxitocina a
altas dosis. Pueden presentarse nuseas, vmitos, e intoxicacin por agua como efectos secundarios. La
intoxicacin por agua se evita al diluirla en soluciones con electrolitos (22). La oxitocina tpicamente se prepara
adicionando 20 40 unidades en un litro de cristaloides a una tasa de infusin de 10 ml /min (200 mU/min),
aunque las tasas de infusin van desde 100 a 500 mU/min. Esta tasa es mantenida hasta que el fondo est
firmemente contraido y el sangrado controlado, despus la velocidad de infusin se puede reducir a 1 a 2
ml/min. Se han descrito dosis de hasta 80 unidades diluidas en 500 cc de cristaloides e infundidas en 30
minutos despus de una cesrea con una menor tasa de atona uterina comparada con una infusin de
oxitocina ms diluida (23).
4.4.2.2.2 Ergticos
Los alcaloides del ergot producen contracciones tetnicas del msculo liso uterino. La metilergonovina, una
ergotamina, es administrada intramuscularmente en dosis de 0,2 mg. Este uterotnico no debe administrarse
intravenosamente. Se puede repetir cada 2 a 4 horas (22). Est contraindicado en pacientes con enfermedad
hipertensiva o enfermedad cardiovascular y debe evitarse en pacientes con preeclampsia. Los pacientes con
estas condiciones pueden experimentar exacerbacin de la hipertensin con cefalea severa y convulsiones. Se
han reportado nusea y vmitos con su uso. Se puede administrar oralmente pero no es til en caso de
hemorragia aguda (24).
4.4.2.2.3 Sintometrina
Es una combinacin de oxitocina y ergotamina. Es efectiva pero comparte el mismo perfil de efectos adversos
de los ergticos (22).
4.4.2.2.4 Prostaglandinas
Han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la hemorragia postparto. Misoprostol, 800 a 1000
microgramos administrados intrarrectal o 400 a 600 mcg oral, ha probado prevenir y reducir la hemorragia
postparto (22). El misoprostol causea contraccin generalizada del msculo liso. Como los ergticos, no es
especfica para el msculo liso del tero. Los efectos adversos incluyen elevacin de la temperatura, nuseas,
vmitos, flushing, diarrea. El asma es una contraindicacin a su uso como resultado de la broncoconstriccin
(23). Debido a su costo, estabilidad y ruta de administracin, el misoprostol se ha postulado como una
excelente opcin en los escenarios de pocos recursos (21).
La oxitocina, ergotamina, misoprostol y sintometrina han sido evaluadas solas y en comparacin como agentes
uterotnicos. Un metaanlisis de Cochrane de enero de 2007 evala la efectividad y seguridad de las
intervenciones farmacolgicas, quirrgicas y radiolgicas usadas para el tratamiento de la hemorragia
postparto primaria. Concluye, con respecto a los uterotnicos, dada la heterogeneidad en los estudios, las
dosis utilizadas y las muestras pequeas, que no hay evidencia suficiente que muestre que el misoprostol es
superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la hemorragia postparto
primaria. Se necesitan estudios grandes, multicentricos, doble ciego, aleatorizados controlados para identificar
la mejor combinacin, ruta y dosis de uterotnicos (5).
4.4.2.3 Antifibrinolticos
El cido Tranexmico es un agente alternativo que inhibe la fibrinolisis. Puede darse en bolos intravenosos de
0.5 1 g hasta tres veces al da para reducir el sangrado. Su uso en pacientes obsttricas es limitado. Ha
mostrado reduccin en las prdidas hemticas durante cesreas bajo anestesia epidural cuando se da como un
bolo de 1 g IV antes de la incisin quirrgico. Se report un caso en que evit la necesidad de histerectoma en
una paciente con hemorragia postparto que no respondi al manejo mdico. Su potencial trombognico,
especialmente en pacientes obsttricas con alto riesgo de eventos tromboemblicos, genera preocupacin con
respecto a uso (24)
4.4.2.4 Inspeccin de vagina y cervix buscando laceraciones y reparar
Debe revisarse todo el canal vaginal desde el perineo hasta el cervix en bsqueda de laceraciones y la cavidad
uterina debe palparse buscando defectos que indiquen ruptura uterina o dehiscencia. Este examen debe
realizarse en todas las pacientes que tienen parto vaginal o aquellas que alcanzaron dilatacin vaginal y
encajamiento avanzados antes de una cesrea. Los desgarros cervicales y vaginales se reparan con sutura
absorbible # 0. La revisin se facilita con el uso de retractores. Si se dificulta empezar por el vrtice del
desgarro, se puede iniciar en un punto distal, haciendo traccin sobre la sutura para aproximar el vrtice hacia
el cirujano. Los hematomas vaginales no deben drenarse a menos que se expandan. Los intentos de drenaje
pueden causar sangrado adicional. Un hematoma estable se drena si se infecta o si el dolor no cede con
analgsicos. Un hematoma en expansin puede llevar a hipovolemia y requerir drenaje y empaquetamiento
(17).
La ruptura uterina requiere manejo quirrgico con la intencin de reconstruir el tero si es posible, pero la
histerectoma puede ser necesaria en situaciones que amenazan la vida (2).
4.4.2.5 Revisin de cavidad uterina
Debe explorarse el tero de manera manual y remover cualquier fragmento placentario o de membranas que
hayan quedado retenidos Figura 2. La ecografa puede ser til para diagnosticar retencin de restos
placentarios. Si la remocin manual no controla la hemorragia se lleva a legrado quirrgico (2).
Figura 2
4.4.2.5.1 Inversin uterina
La inversin uterina, en la cual el cuerpo uterino desciende y a veces protuye a travs del cervix, est asociada
con hemorragia marcada. En el examen bimanual, el hallazgo de una masa firme por debajo o cerca al cervix
junto con la ausencia de identificacin del cuerpo uterino en el examen abdominal sugiere inversin.
Si ocurre antes de la separacin placentaria, no se debe intentar el desprendimiento de la placenta, esto
producir hemorragia adicional. La reposicin del cuerpo uterino incluye colocar la palma de la mano contra el
fondo(ahora invertido e inferior al cervix) como si se sostuviera una bola de tenis, con la punta de los dedos
ejerciendo presin hacia arriba de manera circunferencial. Para restaurar la anatoma normal es necesaria la
relajacin del tero con terbutalina, sulfato de magnesio, anestsicos generales halogenados o nitroglicerina. El
reemplazo manual con o sin relajacin uterina usualmente es til. En las circunstancias en las que no es
posible, se requiere laparotoma. Se han reportado dos procedimientos para retornar el cuerpo uterino a la
cavidad abdominal. El procedimiento de Huntington consiste en la traccin hacia arriba progresiva del cuerpo
invertido por medio de pinzas Babcock o Allis. La ciruga de Haultain hace una incisin en el anillo cervical
posteriormente permitiendo la reposicin digital del cuerpo uterino con reparacin subsecuente de la incisin
(2).
4.4.2.5.2 Acretismo placentario
La insercin anormal de la placenta en la pared uterina puede causar hemorragia masiva. De hecho, el
acretismo placentario y la atona uterina son las causas ms comunes para histerectoma postparto. Los
factores de riesgo para acretismo incluyen placenta previa con o sin ciruga uterina previa, miomectoma
previa, cesrea anterior, sndrome de Asherman, mioma submucoso y edad materna mayor de 35 aos. En
presencia de estos factores debe tenerse una alta sospecha de placenta acreta y tomar las precauciones
adecuadas. La ecografa puede ayudar en el establecimiento del diagnstico en el anteparto. El doppler color
puede ser una herramienta adicional para sospechar acretismo. A pesar de los avances en las tcnicas de
imagen, no hay una que diagnostique con seguridad la presencia o ausencia de acretismo. Si el diagnstico se
sospecha antes del parto deben tomarse varias medidas: informar al paciente la posibilidad de histerectoma y
transfusin sangunea, Reservar productos sanguneos y factores de la coagulacin, obtener valoracin
preanestsica y escoger un tiempo y lugar para la ciruga que cuente con el personal y el equipo adecuado. La
extensin de la adherencia anormal (rea, profundidad) determinar la respuesta: curetaje, reseccin en cua,
manejo mdico o histerectoma. Las opciones para conservar el tero pueden funcionar en acretismo focales
pero la histerectoma abdominal usualmente es el tratamiento definitivo (25).
4.4.2.6 Taponamiento
Puede utilizarse cuando la hemorragia secundaria a atona no responde a los uterotnicos. Se puede utilizar
como una medida temporal, si no hay respuesta debe prepararse para laparotoma exploratoria. No se
recomienda intentar un segundo taponamiento. Se puede realizar taponamiento con gasas, sonda de
Sengstaken-Blakemore o con baln de Bakri (2). Deben iniciarse antibiticos de amplio espectro, gentamicina
ms clindamicina o gentamicina ms metronidazol, y el taponamiento debe retirarse a las 24 horas. Debe
monitorizarse el hematocrito y la diuresis, especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber volmenes
grandes de sangre (17).
4.4.2.6 Embolizacin arterial
Si la paciente est hemodinamicamente estable y el personal de radiologa intervencionista est disponible
puede realizarse embolizacin arterial. Se puede realizar un procedimiento selectivo cuando se logra identificar
un nico vaso sangrante y puede ser ocluido. Si el rea de sangrado es difusa o no se puede identificar un
nico vaso, se pueden ocluir las arterias uterinas (17). El control de la hemorragia postparto usualmente es
inmediato. La tcnica puede ser altamente efectiva en coagulopatas. La duracin del procedimiento es
aproximadamente 30 minutos aunque depende de la experiencia del radilogo. La menstruacin puede
retornar en 3 meses y pueden presentarse embarazos posteriores. Los datos reportados han mostrado que los
embarazos subsecuentes pueden ser no complicados, aunque no hay datos a largo plazo. Las complicaciones
incluyen infeccin, dolor, isquemia, fiebre, hematoma, perforacin vascular, necrosis uterina y sepsis.
La embolizacin puede usarse para el sangrado que continua despus de una histerectoma o como alternativa
a la histerectoma para preservar la fertilidad (26).
4.4.2.7 Ligadura de sitios de sangrado
La laparatoma para evaluar y tratar la hemorragia en la pelvis debe ser realizada a travs de una incision en
lnea media. Puede observarse la atona uterina y sitios de sangrado extrauterino. Si se identifica un vaso
discreto responsable del sangrado, se puede pinzar y ligar (17).
4.4.2.8 Desvascularizacin plvica
El procedimiento requiere un gineclogo con amplio conocimiento y experiencia en la anatomia plvica y en la
irrigacin e inervacin de los rganos plvicos. El paciente debe estar en posicin de litotoma modificada con
un asistente que evale el sangrado vaginal. Esta serie de procedimientos tomar en cuenta toda la irrigacin
del tero y los rganos plvicos. El enfoque quirrgico comienza con la ligadura de la arteria uterina, sigue la
irrigacin vascular ovrica del tero, uni o bilateralmente. La ligadura uni o bilateral de la hipogstrica es el
siguiente paso para controlar una hemorragia postparto masiva. Un cirujano hbil intentar ligar la divisin
anterior de la hipogstrica para devascularizar el tero sin comprometer la irrigacin de la divisin posterior.
Sin embargo la ligadura de la hipogstrica directamente puede salvar tiempo, rgano y vida (26).
Complicaciones: Ligadura accidental de la iliaca comn, comprometiendo la irrigacin del miembro inferior.
Ligadura accidental del ureter. Incorporacin de la division anterior del nervio citico causando lesion nerviosa.
Hemorragia no controlada y muerte (17)
Figura 3
4.4.2.9 Suturas de compresin
Se han descrito recientemente varias tcnicas de suturas de compresin uterina: B-Lynch 1997; Cho 2000;
Hayman 2002, en las que uno o varios puntos se insertan al mismo tiempo a travs de las paredes uterinas y
cuando se ligan permiten la compresin ajustada de las paredes uterinas y detiene el sangrado. De acuerdo con
la forma puede llamarse sutura de asa (B-Lynch 1997), de asa nica (Hayman 2002) o sutura cuadrada (Cho
2000). Aunque puede ser efectiva en casos seleccionados, se ha reportado piometra por la la oclusin
inesperada de la cavidad uterina. La eleccin del tipo de ciruga depende de varios factores, especialmente de
la experiencia del cirujano. Otros incluyen la paridad y el deseo de fertilidad, la extensin de la hemorragia y la
condicin general de la paciente (5).
De las suturas de compresin descritas, el procedimiento del B-Lynch ha sido recomendado por el Confidencial
Enquiry de muertes maternas en el Reino Unido, el Royal College de Ginecologa y Obstetricia del Reino Unido y
la base de datos Cochrane. No hay reportes de efectos adversos severos. Adems no hay muertes reportadas
en el reporte trienal del Confidencial Enquiry de 2000- 2002 entre las mujeres sometidas a radiologa
intervencionista o B-Lynch en el manejo de la hemorragia postparto (26).
4.4.2.10 Histerectoma
Como ltimo recurso cuando la terapia mdica y la quirrgica conservadora han fallado, la histerectoma puede
ser necesaria para salvar la vida materna. Las indicaciones ms comunes para este procedimiento radical son la
placentacin anormal(previa, acreta, increta, percreta), hemorragia postparto atnica, trauma uterino,
hemorragia posparto secundaria y ruptura uterina (29). La histerectoma puede estar asociada con
morbimortalidad materna. La eleccin entre histerectoma total o subtotal depende de la condicin materna y
el tiempo de la histerectoma. Lo ms importante es que el procedimiento no debe retrasarse
innecesariamente y debe realizarse por un obstetra con o sin la asistencia de un cirujano vascular o gineclogo
con experiencia. En el embarazo a trmino los planos titulares pueden disecarse de manera roma por el edema
tisular. La histerectoma subtotal es normalmente ms rpida y segura. La histerectoma total ser una
extensin de la subtotal pero incluye diseccin distal del plexo vascular, la vejiga y el piso plvico. Las
complicaciones potenciales asociadas con histerectoma son: insuficiencia renal, sndrome de dificultad
respiratoria del adulto, disfuncin heptica, necrosis hipofisiaria con caractersticas de amenorrea,
hipotiroidismo y disfuncin adreno cortical. Hasta 30% de las hemorragias postparto masivas en primigrvidas
pueden resultar en histerectoma. Esto priva a las pacientes de la fertilidad y pueden causar dao fsico y
psicolgico (30).
4.4.2.11 Empaquetamiento
En situaciones de hemorragia exanguinante es comn la instalacin del complejo de hipotermia, acidosis y
coagulopata (esta ltima secundaria a la hipotermia misma, a la dilucin de las plaquetas y los factores de
coagulacin y a coagulacin intravascular diseminada que complica al choque hipovolmico o que puede ser
secundaria a otras condiciones que complican el embarazo). En estos casos la aplicacin de las medidas
convencionales para controlar el sangrado a menudo es poco efectiva y crean un crculo vicioso, donde la
paciente contina sangrando, haciendo necesaria la administracin de ms lquidos endovenosos fros, lo que
empeora la hipotermia y la coagulopata. La disminucin del tiempo quirrgico, con empaquetamiento de las
superficies sangrantes, ligaduras intestinales y aplazamiento de anastomosis o construccin de estomas y el
cierre temporal rpido de la pared abdominal interrumpe el crculo vicioso y da a la paciente la oportunidad de
ser trasladada a una UCI para la correccin de las alteraciones fisiolgicas, de tal manera que en un tiempo
quirrgico ulterior sus lesiones puedan ser corregidas definitivamente.
La ciruga de control de daos o damage control es el trmino utilizado para describir cirugas de salvamento
por etapas utilizadas durante un perodo de inestabilidad fisiolgica por los cirujanos generales pero con
aplicabilidad a procedimientos traumticos y no traumticos en ciruga general, ortopedia y ginecologa (31).
La ciruga de control de daos se puede diferenciar en 3 etapas: la laparotoma inicial, la fase de reanimacin y
la
ciruga definitiva. En la laparotoma inicial la decisin de abreviar la ciruga debe ser tomada en los primeros
minutos del procedimiento. En el rea de la ginecologa y obstetricia la decisin de realizar el
empaquetamiento como parte de la ciruga de control de daos usualmente se toma despus de realizar la
histerectoma y ante la presencia clnica de coagulopata, que se establece como resultado de la atona uterina.
Algunas de las indicaciones son exanguinacin, inestabilidad hemodinmica, imposibilidad de controlar el
sangrado con hemostasia directa e imposibilidad del cierre abdominal por los mtodos formales. En el
empaquetamiento se procede a colocar compresas dobladas sobre las superficies sangrantes de la cavidad
abdominal, aplicando compresin manual, mientras se verifica el control de la hemorragia durante 24 a 48
horas. Luego se realiza el cierre temporal de la cavidad que tiene como objetivos contribuir a la abreviacin de
la ciruga mediante un cierre rpido y aumentar transitoriamente el volumen de la cavidad abdominal. Para el
efecto se realiza la sutura de la piel con puntos continuos de monofilamento no absorbible calibre 0, o se fija
una prtesis a la piel, con la misma tcnica de sutura. Los materiales protsicos usados con ms frecuencia son
el Viaflex (material estril que contiene los lquidos endovenosos), o la malla de nylon.
La ligadura intestinal en la ciruga de control de daos se efecta cuando se decide aplazar la construccin de
una anastomosis o un estoma en pacientes inestables, con el fin de acortar la ciruga. Se realiza ligando los
extremos del intestino resecado con cinta umbilical, dejando un margen de un cm, para prevenir el desalojo de
sta.
La fase de reanimacin se hace en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la meta es la correccin rpida de la
falla metablica en las 24 a 48 horas siguientes a la ciruga de control de daos. En el momento en que se logra
la estabilizacin hemodinmica de la paciente, se realiza la ciruga definitiva con el desempaquetamiento, la
inspeccin, la hemostasia, la restauracin de los rganos afectados y el cierre de la cavidad abdominal o
plvica, generalmente 48 a 72 horas despus de la ciruga de control de daos. El retiro de las compresas se
hace mientras se irrigan con solucin salina tibia. Si reaparece la hemorragia se procede a reempaquetar.
Cuando se han practicado ligaduras intestinales se reseca el intestino isqumico por las ligaduras y se
construyen las anastomosis o estomas planeados. Si el edema intestinal se ha reducido lo suficiente se sutura
la fascia de manera convencional. En caso contrario se cierra el abdomen de nuevo de manera transitoria, a la
espera de una nueva oportunidad para efectuar la sutura definitiva. El tiempo de la reoperacin es decisivo en
el pronstico y se debe realizar entre la restauracin de la falla metablica y el inicio de la falla orgnica
multisistmica secundaria a la injuria inicial o a las complicaciones propias del empaquetamiento. En caso
necesario, se debe realizar el reempaquetamiento.
En una serie de casos de 28 pacientes en quienes se practic ciruga de control de daos en procedimientos
ginecoobsttricos en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia entre 1997 a 2002se report que el
control de daos permiti el control de la hemorragia en todos los casos. El retrasoen la toma de la decisin, el
mayor deterioro fisiolgico y el desarrollo de la disfuncin orgnica mltiple correlacionaron con mayor
probabilidad de morir (32).
5. Hemorragia postparto secundaria
Se refiere al sangrado excesivo que ocurre entre 24 horas y 12 semanas postparto. Afecta 0.5 a 2% de las
mujeres. La patognesis se cree relacionada a atona uterina difusa o subinvolucin del sitio placentario
secundario a retencin de restos ovulares y/o infeccin, pero la causa exacta a menudo no se determina. Debe
considerarse la posibilidad de ditesis hemorrgica, como enfermedad de von Willebrand, especialmente en
mujeres con historia de menorragia. El sangrado no es catastrfico por lo general como la hemorragia primaria.
Una historia previa de hemorragia postparto secundaria predispone a su ocurrencia (2).
No hay datos de estudios controlados aleatorizados que guen el manejo, como se comprob en una revisin
sistemtica de Cochrane (27). La terapia mdica incluye agentes uterotnicos y/o antibiticos. Si el tero est
atnico deben darse uterotnicos: oxitocitocina, metilergnovina o prostaglandinas. Sin embargo, estos agentes
no sern tilies si el tero est firme. Si el sangrado no es masivo y hay fiebre, hipersensibilidad uterina o una
secrecin ftida, entonces se sospecha endometritis y se prescriben antibiticos (Clindamicina 900 mg IV c/8 h
+ gentamicina 1.5 mg/kg c/24 horas). Sin embargo, algunos administran antibiticos a todas las pacientes con
hemorragia postparto secundaria incluyendo aquellas sin signos obvios de infeccin. Los procedimientos
quirrgicos, legrado por aspiracin o instrumentado estn dirigidos a la evacuacin de productos retenidos y
son ms eficaces si el tero es firme o cunado el manejo mdico falla, incluso si no se puede identificar
retencin de restos placentarios prequirrgicamente. La ecografa puede ser til. Una masa ecognica alargada
en la cavidad uterina sugiere retencin de restos placentarios. Lquido en la cavidad o un patrn eco mixto son
ms compatibles con la involucin normal, aunque a veces se asocia un patrn eco mixto con retencin de
restos placentarios.
La perforacin uterina y la formacin de adherencias intrauterinas son las principales complicaciones de la
ciruga. Estas complicaciones hacen importante identificar que pacientes son candidatas para manejo
quirrgico, desafortunadamente, la evidencia ecogrfica de acumulacin de fluidos y detritus en la cavidad
uterina es un hallazgo comn en el tero involucionado y no distingue entre pacientes que requieren terapia
mdica o quirrgica (17).
6. Tratamiento de la anemia postparto
La anemia postparto se trata con suplementos de hierro oral si los sntomas no son severos. Dos tabletas al da
de sulfato ferroso con 60 mg de hierro elemental cada una maximizarn la produccin y restauracin de
glbulos rojos (2). Este regimen llevar a una modesta reticulocitosis que empieza en siete das y elevar la
hemoglobina en aporximadamente 2g/dl en tres semanas. La eritropoyetina dada con suplementos de hierro
puede aumentar la velocidad de recuperacin de los niveles normales de hemoglobina. Se ha usado en
mujeres anmicas postparto, en quienes parece segura y asociada con una tendencia a una ms rpida
elevacin en la hemoglobina 4 a 7 das de hincada la terapia. Sin embargo, no est aprobada por la FDA para
anemia postquirrgica y puede ser costosa (17).
7. Recomendaciones para la prctica clnica
Prevencin de la hemorragia postparto
Realizar manejo activo del alumbramiento a todas las pacientes por personal entrenado.
Administracin de uterotnicos:
Oxitocina 10 UI IM u oxitocina 10 UI + 500 cc DSS 5% a 10 20 gotas/minuto
Misoprostol 400 600 mcg oral o intrarrectal
Traccin controlada del cordn (Maniobra de Brandt-Andrews)
Pinze el cordn cerca del perineo materno y sostngalo con una mano
Coloque la otra mano justo encima del hueso pbico materno y estabilice el tero aplicando contrapresin
durante la traccin controlada del cordn.
Mantenga una ligera tensin en el cordn y espere una contraccin uterina fuerte (2 a 3 minutos)
Con la contraccin uterina fuerte, anime a la madre a pujar y traccione suavemente hacia abajo el cordn para
extraer la placenta.
Continue aplicando contrapresin al tero; si la placenta no desciende en 30 a 40 segundos de traccin
controlada, no contine traccionando el cordn:
o sostenga el cordn y espere hasta que el tero se contraiga nuevamente
o Con la prxima contraccin repita la traccin controlada del cordn con contrapresin.
Manejo de hemorragia postparto primaria.
Comunicacin
Llame al obstetra de urgencias
Llame al anestesilogo de turno
Llame a una enfermera experimentada
Informe al banco de sangre
Llame al personal encargado de tomar y trasnportar las muestras y la sangre
Informe a la paciente y a un familiar
Resucitacin
Evaluar nivel de conciencia, pulso, tensin arterial, saturacin de oxgeno, y las prdidas hemticas
estimadas a travs de toda la reanimacin.
Insertar dos catteres intravenosos No. 14 G
Infusin rpida de cristaloides (SSN 0,9% o Hartmann) 3 4 litros por cada litro de sangre
Oxgeno por mscara al 100%
Para pacientes en estado crtico, sonda vesical para monitorizar diuresis, que debe ser mnimo 1 ml/kg/h y
puede requerir catter venoso central
Requerimiento de sangre segn la tabla 6
Tabla 6. Urgencia de requerimiento de sangre
Prdida hemtica estimada
(%volumen) para una mujer de
60 Kg.
Grado de urgencia Solicitud GRE
500 1000 (10-20%) Espera Cruzar 2 unidades
1000 1500 (20-30%)
Hemorragia controlada
Urgente (se necesita en 1 hora) Cruzar urgente 6 unidades
1000 1500 (20-30%)
Hemorragia activa y 1500 -2500
(30-40%)
Muy urgente (se necesita en 30
minutos)
6 unidades de tipo especifico o no
cruzada
>2500 (>40%) o ms sin
respuesta a la resucitacin con
lquidos
Emergencia (se necesita en 15
minutos)
2 4 unidades grupo O Rh
negativo seguido de sangre de tipo
especfico
Monitoreo
Tomar muestras para
Hemograma completo, TP, TPT, fibringeno, electrolitos, hemoclasificacin.
Repetir Hemograma completo, TP, TPT, fibringeno cada 4 horas o despus de de reemplazar un tercio del
volumen. Valores deseados: TP y TPP 1 g/l
Plaquetas >50.000 /mm3
Registro de pulso y tensin arterial
Oximetra de pulso
Diuresis
Catter venoso central
Considerar el lugar ms apropiado para el manejo posterior (UCI, Quirfano, UCIN)
Detencin del sangrado
Establecer etiologa
4 T: Tono, Trauma, retencin de Tejidos, Trombognico
Desocupar vejiga
Tacto bimanual
Revisin de canal vaginal y cavidad uterina
Considerar sangrado oculto (hematoma ligamento ancho, perineo, ruptura uterina)
Manejo mdico
Masaje uterino (como lo describe la gua) en todo el proceso mientras se logra hemostasia por otros
medios
Uterotnicos (Tabla 7)
Tabla 7. Manejo mdico de la hemorragia postparto
Medicamento Dosis/ruta de
administracin
Frecuencia Comentario
Oxitocina (Syntocinon) IV: 10 40 U en 1 litro de
SSN o Hartmann
IM: 10 U
Continuo Evitar infusin rpidano
diluida que causa
hipotensin
Metilergonovina
(Methergine )
IM: 0,2 mg Cada 2 a 4 horas Evitar si la paciente est
hipertensa
Misoprostol (Cytotec ) 800 1000 mcg
intrarrectal
Puede presentar
hipertermia posterior
Reparar desgarros
Si la terapia mdica falla considerar intervencin quirrgica. Temporalmente mientras se lleva a ciruga
puede intentarse taponamiento uterino con gasas. Mximo 24 horas si la paciente se estabiliza, de lo
contrario, manejo quirrgico.
7.4.4.3 Manejo quirrgico
7.4.4.3.1 Suturas de compresin: Tcnica de B-Lynch
7.4.4.3.1.1 Considere la eficacia potencial del B-Lynch antes de realizar el procedimiento.
Paciente en posicin de Lloyd Davies o semi litotoma. Un asistente junto a las piernas del paciente vigila
intermitentemente la presencia y la magnitud del sangrado por vagina con compresas.
Se exterioriza el tero y se realiza compresin bimanual. Para hacerlo, se rechaza el peritoneo
vesicouterino inferiormente a un nivel por debajo del cervix.
Todo el tero se comprime colocando una mano posteriormente con la punta de los dedos a nivel del
cerviz y la otra mano anteriormente justo por debajo de la vejiga rechazada. Si el sangrado se detiene al
aplicar tal compresin, hay una buena oportunidad para realizar un B-Lynch que detenga el sangrado.
En presencia de coagulopata, la compresin controlar puntos de sangrado difusos. Si esto sucede, la
aplicacin de la sutura puede ser exitosa. Sin embargo la aplicacin del B-Lynch no es un sustituto del
manejo mdico de la coagulopata.
7.4.4.3.2 Aplicacin de la sutura
Si se llenan los criterios para el B-Lynch, el tero se mantiene exteriorizado hasta que se completa la
aplicacin de la sutura
El ayudante mantiene la compresin con las dos manos durante la colocacin de la sutura
Con la vejiga desplazada inferiormente, el primer punto se coloca por debajo de la incisin de cesrea o
histerotoma en lado izquierdo del paciente penetrando hasta la cavidad uterina para salir 3 cm por encima
del margen superior de la incisin aproximadamente 4 cm del borde lateral del tero. Figura
Se lleva entonces la sutura hacia el fondo del tero a la cara posterior. Sobre el fondo, la sutura debe ser
ms o menos vertical y pasar a 4 cm del cuerno. No se desliza la sutura hacia el ligamento ancho si el tero
ha sido comprimido.
La localizacin en la cara posterior del tero donde la sutura es reinsertada a travs de la pared uterina es
fcil de identificar ya que es al nivel de la insercin de los ligamentos terosacros.
El ayudante est comprimiendo el tero a medida que la sutura es introducida en la pared posterior hasta
cavidad, esto permitir que la tensin progresiva se mantenga mientras la sutura comprime el tero.
El ayudante adems previene el deslizamiento de la sutura y el trauma uterino.
Se pasa luego la sutura a travs de la pared posterior y sobre el fondo del tero hasta el lado derecho en
cara anterior del tero. La aguja reingresa en el lado derecho de la cavidad 3 cm por encima de la incisin y
4 cm del borde derecho del tero a travs de la incisin del margen superior, en la cavidad uterina y luego
entra a 3 cm por debajo del margen inferior de la incisin.
Los dos extremos de la sutura se tensionan y se coloca un doble nudo para seguridad para mantener la
tensin despus de que la incisin en el segmento inferior se cierre en una o dos capas.
La tensin de los dos extremos de la sutura puede mantenerse mientras el segmento inferior se cierra o el
nudo puede ser atado primero, seguido de cierre del segmento inferior. Si se escoge esta ltima opcin, es
esencial que los vrtices de la incisin de histerotoma se identifiquen y se suturen antes de que el nudo
sea ajustado. Esto asegura que cuando el segmento se cierre no se escapen los ngulos de la incisin.
Cualquiera de los procedimientos funciona igual. Es importante identificar los vrtices de la incisin de
histerotoma para asegurarse que no se han dejado sin asegurar puntos de sangrado.
Es probable que el efecto mximo hemosttico slo dure 24 a 48 horas. Debido a que el tero sufre su
mxima involucin en la primera semana despus del parto o cesrea, la sutura probablemente pierda
alguan fuerza tensil peor la hemostasia ya se habr alcanzado. No hay necesidad de retrasar el cierre del
abdomen despus de la aplicacin de la sutura. El asistente debe observar la vagina y confirmar que el
sangrado se ha controlado.
EL B-Lynch sin histerotoma o reapertura de la incisin de la cesrea incrementa el riesgo de hemorragia
posparto secundaria, por lo tanto la confirmacin de que la cavidad uterina est totalmente vaca es
esencial. La histerotoma ayudar a explorar la cavidad uterina, excluir retencin de placenta y diagnosticar
placentacin anormal.Adems asegura la correcta aplicacin de la sutura evitando la obliteracin del
lumen cervical o uterino que puede llevar a piometra y morbilidad.
Se recomienda coomo sutura el monocril que es fcil de manejar, delicado con los tejidos con tensin de
distribucin uniforme
La tcnica de B-Lynch para el manejo de la hemorragia postparto debe ser una opcin para cada obstetra.
Figura 4. Tcnica de B-Lynch
7.4.4.4 Desvascularizacin plvica
Si se cuenta con gineclogo onclogo se puede intentar ligadura de vasos plvicos.
7.4.4.5 Histerectoma.
Si la paciente no responde al manejo anterior se recurrir a la histerectoma.
8. Observaciones
Dado que la hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna, dentro del plan
para reducir la mortalidad materna, la clnica debe tener un personal entrenado que incluye obstetras,
enfermeras, auxiliar de enfermeria, anestesilogos, en el conocimiento de este protocolo y contar con los
medicamentos de urgencias necesarios en la sala de partos para que se pueda acceder a ellos con prontitud. La
implementacin de un banco de sangre sera adems benfico para nuestras pacientes.
Sera adecuado un entrenamiento a los residentes en tcnicas quirrgicas para detener la hemorragia
preservadores de la fertilidad, tipo B Lynch, en un intento por reducir adems la morbilidad materna asociada a
histerectoma.
9. CONTROLES Y SEGUIMIENTO
Una vez corregido el sangrado y la paciente se encuentre hemodinmicamente estable se trasladar la
paciente a sala y se continuar con :
Control de signos vitales (idealmente continuo).
Vigilancia de tono uterino y sangrado por genitales externos.
Cuantificacin de diuresis.
Control de laboratorios dentro de seis horas
10. CRITERIOS DE INTERNACION EN UCI
Shock Hipovolmico grave.
Coagulopata.
Postoperatorio histerectoma postparto.
Compromiso de rgano blanco (IRA, falla heptica,SDRA)
11. CRITERIOS DE ALTA
Paciente hemodinmicamente estable y sin signos de infeccin, e idealmente con nivel de hemoglobina
superior a 7gr/dl.
12. MEDICACION AMBULATORIA
Suplementacin de hierro oral.
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