Prof. Vincenzo Cupelli

Principali forme di tumore professionale. Problematiche (sanitarie e non) relative all’esposizione

Prof. Vincenzo CupelliProf. Vincenzo Cupelli

Prato 03.10.2008

I cancerogeni: I cancerogeni: generalitàgeneralità

Il processo di cancerogenesi è ancora oggi da chiarire in tutti i suoi aspetti.

Si tratta di uno sviluppo complesso (multi-step)all’interno del quale

intervengono numerosi fattori contemporaneamente e per il quale è

difficile identificare una “causa” prima.

I cancerogeni: I cancerogeni: generalitàgeneralità

Occorre distinguere

i cancerogeni propriamente detti

(mutageni / genotossici)

da quei composti che agiscono con meccanismo epigenetico

(promotori).

Solamente i primi agiscono

determinando un danno agli acidi nucleici

con conseguente mutazione genetica

(trasmissibile alle cellule figlie)

I cancerogeni: I cancerogeni: generalitàgeneralità

L’effetto cancerogeno è del tipo tutto o niente[stocastico]

non esiste dunque la possibilità di determinare una curva dose-effetto.

Allo stato attuale delle conoscenze

non è possibile individuare dosi-soglia

al di sotto delle quali non si verifichi un aumento di incidenza di tumoriper la quasi totalità delle sostanze con potere cancerogeno (genotossiche)

sembra invece che esista una dose-soglia

per le sostanze promotrici (epigenetiche).

all’aumentare della dose non si incrementa l’effetto

ma la probabilità che esso si verifichi

Organi bersaglio dei cancerogeniOrgani bersaglio dei cancerogeni

Cancerogeni diretti: agiscono prevalentemente

su cute e polmone

Cancerogeni indiretti: possono agire

a livello delle vie d’ingresso nelle sedi di metabolismo nelle sedi di accumulo o di eliminazione di sostanze attive

Principali sedi dei tumori professionaliPrincipali sedi dei tumori professionaliPrincipali sedi dei tumori professionaliPrincipali sedi dei tumori professionali

- Cute

- Cavità nasali e seni paranasali

- Polmone

- Sierose

- Vie urinarie

- Apparato emopoietico

- Fegato

Tumori professionali sedi principaliCUTE

AGENTI CHIMICI

Idrocarburi policiclici aromatici

fuliggine [3,4-benzopirene](epiteliomi dello scroto degli spazzacamini)

catrame / pece

Olii minerali non raffinati (meccanici / addetti alle raffinerie)

Arsenico e sui composti

Insetticidi arsenicali(tumori dell’ epidermide palmo-plantare)

AGENTI FISICI

Raggi UV [ radiazioni solari ](pescatori / marinai / agricoltori)

Radiazioni ionizzanti [ raggi X e gamma ] (radiologi e tecnici)

tendono a colpire le parti della cute più esposte ai cancerogeni tendono a colpire le parti della cute più esposte ai cancerogeni (volto / collo / dorso / braccia / gambe)(volto / collo / dorso / braccia / gambe)

e si sviluppano a partire da lesioni precancerose e si sviluppano a partire da lesioni precancerose (ipercheratosi / papillomatosi)(ipercheratosi / papillomatosi)

gli esami istologici gli esami istologici sono utili per definire il tipo esatto del tumore sono utili per definire il tipo esatto del tumore

ma non ne indicano l'eziologiama non ne indicano l'eziologia

non sono diversi non sono diversi dai tumori analoghi di origine non professionaledai tumori analoghi di origine non professionale

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALII TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI

CHERATOSI ATTINICACHERATOSI ATTINICA

Post radioterapia per acnePost radioterapia per acneDa raggi UV in zona fotoespostaDa raggi UV in zona fotoesposta

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALII TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI

Basalioma su lesioni di cheratosi attinicaBasalioma su lesioni di cheratosi attinica

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALII TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI

risulta il più aggressivo tra tutti i tumori cutanei risulta il più aggressivo tra tutti i tumori cutanei e pertanto è fondamentale la diagnosi precocee pertanto è fondamentale la diagnosi precoce

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALII TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI

MELANOMA CUTANEOMELANOMA CUTANEO

più colpite sono le razze di pelle più chiarapiù colpite sono le razze di pelle più chiara

altri fattori predisponenti sono: altri fattori predisponenti sono: traumi / cicatrici / immunodepressione / infezioni viralitraumi / cicatrici / immunodepressione / infezioni virali

I TUMORI CUTANEI PROFESSIONALII TUMORI CUTANEI PROFESSIONALI

Tumori professionali sedi principali:CAVITÀ NASALI E SENI PARANASALI

Nichel e composti (raffinatura con vecchie tecniche)

Produzione alcool isopropilico (metodo con acidi forti)

Lavorazione del legno (inalazione di polveri di legni duri)

Produzione di scarpe (inalazione di polveri di cuoio)

Produzione di cromati(esposti a composti di cromo)

Tumori professionali sedi principali:POLMONE

Amianto

Arsenico e composti di arsenico inorganico• insetticidi arsenicali (produttori, utilizzatori quali i viticultori)• minerali di arsenico (minatori all’estrazione)

Composti di cromo esavalente (produzione cromati, cromatori)

Composti di nichel (fusione, elettrolisi del Ni)

IPA esposizione al catrame negli asfaltatori produzione di alluminio, di coke, di gas dal carbone

Cause principali

Tumori professionali sedi principali:POLMONE

• BCME Bis (clometil) etere: produzione di clorometil-metiletere

• Berillio: soggetti molto esposti, spesso già affetti da berilliosi

• Cadmio: di recente definizione, in soggetti molto esposti

• Silice: aumentata frequenza nei soggetti già silicotici

• Radon: nei minatori di uranio e di ematite

Altre cause

Carcinoma polmonare da amiantoCarcinoma polmonare da amianto

• Tutti i tipi di amianto

• Non specifico per sede o quadro istologico

• Latenza di almeno 20 anni dall’esposizione

• Possibile complicanza di asbestosi polmonare

• Sinergia con il tabagismo

Principali settori industriali• Estrazione

(in Italia Balangero - crisotilo)

• Cemento-amianto (in Italia Eternit Casale Monferrato - spec. crisotilo)

• Coibentazione (cantieri navali, mezzi di locomozione[ F.S.]- crisotilo, amosite, crocidolite)

• Freni e frizioni (crisotilo)

• Industria chimica (filtri, guarnizioni)

• Materiali tessili

[ OGGI ] Addetti alla bonifica (rimozione)

Tumori professionali sedi principali:PLEURA E ALTRE MEMBRANE SIEROSE

• Localizzazione prevalentemente pleurica talvolta peritoneale

• Scarsa relazione dose-risposta

• Più pericolosa la crocidolite rispetto al crisotilo

• Tempo di induzione medio 30 aa (da 10 a 40)

• Problema anche ambientale

• Prognosi infausta

Mesotelioma maligno da amianto

Relazione dose-risposta per il mesotelioma

Previsione del numero di morti per anno per mesotelioma pleurico in Italia

(Peto et al. 1998)

Tumori professionali sedi principali:VIE URINARIE

• Tumori vescicali a cellule di transizione

• Vario grado di malignità

• Papillari e non papillari

• Età della diagnosi : 10-15 aa inferiore alle neoplasie vescicali non professionali

PRINCIPALI CANCEROGENI URINARI PRINCIPALI CANCEROGENI URINARI DI INTERESSE PROFESSIONALEDI INTERESSE PROFESSIONALE

gli IPA sono composti

costituiti da due o più anelli benzenici condensati

che possono avere gruppi alchilici o cicloalchilici brevi sostituiti

essi si formano per combustione

in carenza di ossigeno dai derivati del petrolio e del carbone

e -più in generale-

per processi termici di combustibili fossili, legna, o materiale organico

Gli IPA possono entrare nell’organismo umano:

per via respiratoria

per via percutanea

per via alimentare

sulla base delle evidenze scientifiche disponibili i singoli IPA

a cui più solidamente risulta associato un potenziale cancerogeno sono i seguenti:

benzo(a) antracene (classe 2A IARC) benzo(a) pirene (classe 2A IARC) dibenzo(a,h) antracene (classe 2A IARC) benzo (b) fluorantene (classe 2B IARC) benzo (j) fluorantene (classe 2B IARC) benzo (k) fluorantene (classe 2B IARC) dibenz(a,h) acridina (classe 2B IARC) dibenz(a,j) acridina (classe 2B IARC) dibenzo(a,e) pirene (classe 2B IARC) dibenzo(a,h) pirene (classe 2B IARC) dibenzo(a,i) pirene (classe 2B IARC) dibenzo(a.l) pirene (classe 2B IARC) indeno(1,2,3-cd)pirene (classe 2B IARC) crisene.

sul piano pratico

è pressoché certo

che una esposizione a qualunque miscela di IPA

comporti anche una esposizione

-più o meno importante sul piano percentuale-

ad uno o più degli IPA con potenziale rischio cancerogeno

per questo è ragionevole assumere

che negli ambienti di lavoro in cui vi sia esposizione ad IPA

vi sia sempre un più o meno elevato rischio

di cancro occupazionale da IPA

all’esposizione ad IPA

sono stati attribuiti

gli eccessi di cancro vescicale osservati in:

TREMBLAY C, ARMSTRONG B,

“ Estimation of risk of developing bladder cancer among workers exposed to coal tar pitch volatiles in the primary aluminum industry”.

Am J Ind Med 1995; 27: 335-348.

• Gli addetti dei comparti “Fonderie, stampaggio, forge, laminatoi” e “Prima trasformazione dei metalli” presentano un incremento significativo dell’incidenza del cancro della vescica.

• Tali lavoratori sono esposti ad elevati livelli di IPA, per i quali è stato dimostrato un effetto dose-risposta con il rischio di cancro vescicale.

Industria metalmeccanica

Produzione di gas

DOLL R, FISHER RE Mortality of gasworkers with special reference to cancers of the

lung and bladder, chronic bronchitis, and pneumoconiosis. Br J Ind Med 1965; 22: 1-12

:

Spazzacamini GUSTAVSSON P, HOGSTEDT C

Mortality and incidence of cancer in a cohort of Swedish chimney sweeps.

Br J Ind Med 1993; 50: 450-459

Autotrasportatori

PORRU S, AULENTI V, DONATO F, et al: Bladder cancer and occupation: a case-control study in northern Italy.

Occup Environ Med 1996; 53: 6-10

prodotti derivanti dall’ammoniaca di cui almeno un atomo di idrogeno

è sostituito da un radicale aromatico (es. Benzene / Naftalene / Difenile)

si tratta di una famiglia di composti il cui capostipite è rappresentato dall’anilina

si dividono in:• primarie• secondarie• terziarie

in base al numero di atomi di idrogeno che sono sostituiti sul radicale -NH2

dal punto di vista chimico-fisico le amine aromatiche presentano una elevata reattività con conseguente capacità di formare molecole complesse proprietà catalizzanti ed ossidanti

caratteristiche sfruttate soprattutto:

– nei settori della produzione di coloranti– nell’industria della gomma – nell’industria delle materie plastiche– nell’industria della petrolchimica– nell’industria della farmaceutica – nei laboratori chimici– nella produzione di pesticidi

ASSORBIMENTO AMINE AROMATICHE

ASSORBIMENTO AMINE AROMATICHE

VIA RESPIRATORIA

VIA RESPIRATORIA

VIA PERCUTANEA

(sostanze lipofile)

VIA PERCUTANEA

(sostanze lipofile)

IARCGRUPPO I

IARCGRUPPO I

solo tre amine aromatiche primarie appartengono al gruppo 1 secondo la classificazione IARC

per la loro provata azione cancerogena sul tratto urinario nella specie umana :

4-Aminodifenile Benzidina 2-Naftilammina

Attualmente sono vietate la produzione e l’utilizzo delle seguenti amine aromatiche:

2-Naftilamina e suoi sali 4-Aminodifenile e suoi sali Benzidina e suoi sali 4-Nitrodifenile

VIENE FATTA ECCEZIONE

nel caso in cui siano presenti in concentrazione inferiore allo 0.1% in peso.

all’esposizione ad AMINE AROMATICHE

sono stati attribuiti gli eccessi di cancro vescicale osservati

nella:

INDUSTRIA DELLA GOMMAINDUSTRIA DELLA GOMMAINDUSTRIA DELLA GOMMAINDUSTRIA DELLA GOMMA

L’industria della gomma

è classificata

come produzione sicuramente cancerogena per l’uomo (classe 1)

dall’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC)

• nel comparto della produzione di manufatti in gomma sono emerse importanti evidenze di neoplasie vescicali e uroteliali

in genere tra gli “utilizzatori di amine aromatiche e di prodotti che le contengono" .

• in alcuni paesi (Gran Bretagna) le amine aromatiche sono state utilizzate nella produzione

come antiossidanti, liberandosi durante il processo di vulcanizzazione

• la funzione delle amine aromatiche

è quella di proteggere i manufatti di gomma

dai fenomeni distruttivi legati all’invecchiamento

dovuti all’azione dell’ossigeno atmosferico (azione antiossidante) dell’ozono (azione antiozonizzante)

che si manifestano principalmente

con la formazione di crepe nel pneumatico

• le amine aromatiche mescolate alla gomma

migrano lentamente in superficie

e rigenerano continuamente lo strato protettivo superficiale

che difende il prodotto finito

dall’azione dell’ossigeno e dell’ozono presenti nell’aria

NEGRI E, PIOLATTO G, PIRA E, NEGRI E, PIOLATTO G, PIRA E, (1989(1989) )

““Cancer mortality in a northern Italian Cancer mortality in a northern Italian cohort of rubber workers”cohort of rubber workers”..

Br J Ind Med 45: 624-628Br J Ind Med 45: 624-628 • coorte di 6629 lavoratori

ciascuno dei quali aveva operato

per almeno un anno

nello stabilimento di produzione di pneumatici MICHELIN di Torino

dal 1946 al 1981

• il follow up dei soggetti inclusi nello studio il follow up dei soggetti inclusi nello studio

iniziò in data 1.06.1946 e si concluse il 31.12.1981iniziò in data 1.06.1946 e si concluse il 31.12.1981

RISULTATI DELLO STUDIO

16

7 4 31,541,43

2

8,75

0

5

10

15

20

25

30

totale addetti ai servizi vari addetti allamescolazione

addettiall'assemblaggio

N° DI CASI

attesi

osservati

L’aumento di incidenza di queste patologie

è stato attribuito

all’uso  delle amine aromatiche di prima classe.

Queste considerazioni hanno spinto i paesi industrializzati

ad una progressiva regolamentazione dell’uso di tali sostanze

che sembra abbia portato

-in associazione ad un costante miglioramento delle condizioni igienico - ambientali dei luoghi di lavoro- ad una riduzione dell’incidenza di queste neoplasie

Le due amine aromatiche attualmente utilizzate

nell’industria della gomma

sono derivati della parafenilendiammina:

N-isopropil-N-fenil-p-fenilen diammina (IPPD)

N-(1,3-dimetilbutil)-N-fenil-p-fenilendiammina (6PPD)

Industria dei colorantiIndustria dei colorantiIndustria dei colorantiIndustria dei coloranti

Eccessi di neoplasie vescicali importanti furono evidenziati

tra gli addetti alla sintesi delle amine aromatiche nel loro utilizzo per la produzione di coloranti azoici

già sulla base della semplice osservazione clinica [al di fuori di qualunque contesto epidemiologico]

In tale comparto si raggiungevano -soprattutto nel passato meno recente-

livelli di esposizione estremamente elevati

I primi casi di neoplasie vescicali attribuiti ad amine aromatiche

in lavoratori addetti alla produzione dei “coloranti all'anilina”

furono segnalati per la prima volta

dal chirurgo tedesco REHN già nel 1895

I principali rischi cui sono esposti

gli addetti alle mansioni specifiche

derivano

• dal contatto cutaneo

• dall’inalazione di prodotti nocivi presenti sulle superfici dei locali da lavoro

(pavimenti,banchi, pareti e scaffali) diffusi nell’ambiente circostante

(sotto forma di polveri o di vapori)

La cessazione della produzione e uso di 2-naftilamina e benzidina

dalla fine degli anni ’50

nell’industria dei coloranti

ha ridotto nell’ultimo decennio

l’incidenza di neoplasie vescicali nei lavoratori

PRODUZIONE DI AURAMINA E MAGENTACON IL METODO MICHLER

PRODUZIONE DI AURAMINA E MAGENTACON IL METODO MICHLER

AUMENTATO RISCHIO DI TUMORI VESCICALI

AUMENTATO RISCHIO DI TUMORI VESCICALI

INDUSTRIA TESSILEINDUSTRIA TESSILE

La IARC sottolinea che..La IARC sottolinea che..

““Vi è evidenza limitata Vi è evidenza limitata che lavorare nell'industria tessile che lavorare nell'industria tessile

comporti un rischio cancerogeno”. comporti un rischio cancerogeno”.

Questa valutazione Questa valutazione è basata prevalentemente su casi è basata prevalentemente su casi

di tumori della vescicadi tumori della vescica tra i tintoritra i tintori (dovuti a esposizione a coloranti) (dovuti a esposizione a coloranti) ed i tessitoried i tessitori

di cancro dei seni paranasalidi cancro dei seni paranasali per i tessitoriper i tessitori

Nei cicli produttivi sono presenti:Nei cicli produttivi sono presenti:

Benzidina e bicromato di potassio

coloranti a base di benzidina

4-cloro-o-toluidina

dietil solfato

formaldeide, percloroetilene

toluidina, tricloroetilene

PROBABILICANCEROGENI

PROBABILICANCEROGENI

SICURI CANCEROGENISICURI CANCEROGENI

l’attenzione prestata -sia a livello scientifico sia istituzionale- ai problemi dell’industria tessile

soprattutto per quanto riguarda l’utilizzazione di sostanze pericolose ha condotto ad un generale miglioramento

del livello di sicurezza sul lavoro

tuttavia sono ancora in uso sostanze e preparati con potenzialità cancerogene

che devono essere tenute sotto controllo soprattutto per quanto riguarda i nuovi cicli tecnologici

INDUSTRIA CHIMICAINDUSTRIA CHIMICA

Benzidina e derivati -seppure in piccole dosi-

vengono tuttora usati in ambiente laboratoristico

-anche medico-

per l’effettuazione di reazioni colorate

e possono pertanto rappresentare un rischio

se non si lavora con le opportune precauzioni.

importanti esposizioni respiratorie ad IPA

si determinano :

in ambienti di lavoro confinati

come ad esempio: magazzini di stoccaggio di merci officine di riparazione di automezzi pesanti depositi di autobus camion per la raccolta di rifiuti

laddove il traffico autoveicolare sia particolarmente intenso

MOTORI DIESELMOTORI DIESEL

in cui sostano a motore acceso camion, furgoni e altri automezzi pesanti

con motorizzazione Diesel

I principali composti chimici presenti nei gas emessi dai motori Diesel

sono rappresentati da:

• IPA, nitro-IPA, idrocarburi alifatici, benzene, toluene, aldeide, anidride carbonica, monossido di carbonio, ossido e diossido nitrico, solfuro d’idrogeno.

Il POLMONE è il principale bersaglio di questi composti ma l’azione cancerogena è sospettata anche per la VESCICA

gli studi epidemiologici hanno evidenziato una relazione dose-risposta significativa

tra esposizione a IPA e rischio di cancro del polmone e della vescica

in particolare, una metanalisi effettuata da Boffetta et al. (2001) su 35 studi epidemiologici

ha mostrato come l’esposizione occupazionale a fumi Diesel sia correlata con lo sviluppo di cancro alla vescica

l’interazione dei nitro-IPA (4-nitrobifenile, 1-nitropirene) con l’urotelio vescicale potrebbe essere responsabile della mutagenicità dei fumi diesel

nei confronti di quest’organo

INDUSTRIA DELLA STAMPAINDUSTRIA DELLA STAMPAINDUSTRIA DELLA STAMPAINDUSTRIA DELLA STAMPA

Stampanti laser e fotocopiatrici sono apparecchiature in grado di produrre

polveri ultrasottili nocive, gas volatili organici (VOC) materiali di abrasione [come selenio, cadmio, nichel e polveri di toner]

una ricerca scientifica australiana pubblicata sulla rivista dell'American Chemical Society

evidenzia che lavorare accanto a una stampante o a una fotocopiatrice in funzione

equivale

a inalare fumi di sigaretta o a respirare gas di scarico di ingorgo stradale

tra i rischi lavorativi nell’industria della stampa particolare attenzione meritano

gli inchiostri [costituiti da un pigmento disperso in opportuno veicolo]

I pigmenti possono essere:

• inorganici (bleu di Prussia e i gialli di cromo)• organici (gialli diclorobendizinici, rubino, ftalocianinabeta e nerofumo).

dovrà essere prestata particolare attenzione ai pigmenti organici a base azoica

in quanto possono dar luogo a rilascio di ammine aromatiche

Lynge (1995),Lynge (1995), in uno studio di in uno studio di incidenza tumori nei lavoratori alla incidenza tumori nei lavoratori alla stampa in Danimarca, identifica un stampa in Danimarca, identifica un incremento di rischio del tumore incremento di rischio del tumore alla vescica pari a 1,5, tra tipografi alla vescica pari a 1,5, tra tipografi nelle stamperie.nelle stamperie.

Lynge (1995),Lynge (1995), in uno studio di in uno studio di incidenza tumori nei lavoratori alla incidenza tumori nei lavoratori alla stampa in Danimarca, identifica un stampa in Danimarca, identifica un incremento di rischio del tumore incremento di rischio del tumore alla vescica pari a 1,5, tra tipografi alla vescica pari a 1,5, tra tipografi nelle stamperie.nelle stamperie.

… … letteraturaletteratura scientifica scientifica

… … letteratura scientificaletteratura scientifica

Hourse (1994)Hourse (1994) aggiunge che per le aggiunge che per le vittime di tumori alla vescica con vittime di tumori alla vescica con esposizione a inchiostri, il rischio esposizione a inchiostri, il rischio aumenta con la durata dell'attività aumenta con la durata dell'attività

lavorativa, e il rischio è altissimo tra i lavorativa, e il rischio è altissimo tra i soggetti esposti dopo venti anni soggetti esposti dopo venti anni

lavorativi.lavorativi.

Hourse (1994)Hourse (1994) aggiunge che per le aggiunge che per le vittime di tumori alla vescica con vittime di tumori alla vescica con esposizione a inchiostri, il rischio esposizione a inchiostri, il rischio aumenta con la durata dell'attività aumenta con la durata dell'attività

lavorativa, e il rischio è altissimo tra i lavorativa, e il rischio è altissimo tra i soggetti esposti dopo venti anni soggetti esposti dopo venti anni

lavorativi.lavorativi.

TONERTONERNei toner neri è utilizzato moltissimo

il carbon black o nerofumo.

Cos’è il nerofumo?

è talvolta confuso con la fuliggine

ma è un materiale composto di carbone polverizzato prodotto da una pirolisi controllata di idrocarburi.

USI DEL NEROFUMOUSI DEL NEROFUMO

• Nella produzione della gomma• Come colorante nel toner• Nella produzione di cavi, funi metalliche, di elettrodi per

saldatura, inchiostri, prodotti per tipografie • Nella preparazione, trattamento e rifinitura di pelli• Nella produzione di pitture e vernici• Nell’industria petrolchimica

Recenti studi evidenziano

la capacità del nerofumo in presenza di IPA

di produrre diverse patologie tumorali

compresi i tumori uroteliali e alla vescica.

Il nerofumo penetra nell’organismo

attraverso la cute dei lavoratori esposti.

Il fenomeno portuale GenoveseIl fenomeno portuale Genovese

Gli epidemiologi dell’Istituto di Genova hanno dimostrato per la prima volta al mondo

che una forte esposizione a polvere di nerofumo è in grado di provocare tumori alla vescica nell’uomo

Lo studio pubblicato su Lancet (agosto 2001)

è stato effettuato a seguito della richiesta di risarcimento all’INAIL

di 19 lavoratori portuali colpiti da tumore alla vescica tra il 1990 ed il 1999

I lavoratori erano stati addetti al carico-scarico di merci varie nel porto di Genova tra il 1947 ed il 1963.

In tale periodo

nel porto di Genova lo scarico del nerofumo contenuto in sacchi

veniva effettuato manualmente.

I sacchi perdevano polvere nera e talvolta si rompevano

I lavoratori erano sempre ricoperti di tale polvere finissima ed untuosa

per l’intero turno di lavoro

I risultati della ricerca hanno evidenziato un raddoppio del numero dei tumori alla vescica.

TOSSICITA’:– Epato e nefro tossico– IARC: Gruppo 2A

USI

INDUSTRIALI

1. Sgrassante per metalli

2. Pulitura a secco

EXTRAINDUSTRIALI

1. Smacchiatore (trieline commerciali)

1,8

5,77

3,71

0

1

2

3

4

5

6

7

industrie conesposizione a TRI

sgrassatura dimetalli

sintomi narcotici

ODDS RATIO

Bruning T., Pesch B.Bruning T., Pesch B.Am J Ind Med 2003; 43: 274-285Am J Ind Med 2003; 43: 274-285

“Carcinoma a cellule renali ed esposizione occupazionale a TRI: i risultati di uno studio”.“Carcinoma a cellule renali ed esposizione occupazionale a TRI: i risultati di uno studio”.

L’articolo illustra i risultati di uno studio caso-controllo su base ospedaliera condotto in Germania.

E’ stata confrontata la storia lavorativa di 134 casi e 401 controlli.

Dopo aggiustamento per età / genere / abitudine al fumoè stata trovata un’associazione significativa

tra RCC e l’aver ricoperto a lungo una mansione in industrie con esposizione a TRI (OR=1,80), l’aver svolto sgrassatura di metalli (OR=5,77) e l’aver lamentato sintomi riferibili a narcosi. (OR=3,71).

Gli autori concludono

che tali risultati rafforzano l’ipotesi

di un ruolo nefrocancerogenico nell’uomo del TRI.

Deve essere rimarcato

che l’esposizione di tipo massivo

(tale da produrre sintomi narcotici)

sembra essere più fortemente associata all’insorgenza di RCC

rispetto ad esposizioni più prolungate e contenute a TRI.

Tumori professionali sedi principali:APPARATO EMOPOIETICO

Causa principale Benzene : leucemia acuta non linfoblastica

Benzene

formazione del radicale instabile epossido

formazione di addotti al DNA per elevata affinità con gli acidi nucleici

Tumori professionali sedi principali:APPARATO EMOPOIETICO

• Radiazioni ionizzanti :

leucemie mieloidi croniche e acute (radiologi anni ’40-’60)

• Ossido di etilene (sterilizzante) : sospetto responsabile

di tumori dell’apparato linfoemopoietico

Altre cause

Tumori professionali sedi principali:FEGATO

Cloruro di vinile monomero:

angiosarcoma epatico

tumore molto raro [il rischio è stato marcatamente ridotto

per la drastica riduzione dell’esposizione professionale]

Problematiche relative all’esposizioneProblematiche relative all’esposizione Nel caso dei cancerogeni la valutazione del rischio

coincide con la valutazione dell’esposizione

allo scopo di definire i criteri quantitativi di esposizione che concorrono ad individuare i soggetti

per i quali si può configurare un rischio per la salute considerato che

non tutti i livelli di esposizione possono essere idonei a produrre effetti efficaci si propone di considerare i lavoratori :

Non espostiesposizione contenuta nei limiti previsti per la popolazione generale, ove definiti

Esposti a dossi basseconcentrazioni inferiori al 25 % del TLV

Esposti a dose intermedieconcentrazioni comprese tra il 25% ed il 50 % del TLV

Esposti a dosi elevate superiori al 50 % del TLV o a sostanze per cui il TLV non sia definito

La valutazione dell’esposizione dei lavoratori deve La valutazione dell’esposizione dei lavoratori deve permettere la loro classificazione in:permettere la loro classificazione in:

LAVORATORI ESPOSTI: il valore di esposizione ad agenti cancerogeni e/o mutageni

risulta superiore a quello della popolazione generale

LAVORATORI POTENZIALMENTE ESPOSTI il valore di esposizione ad agenti cancerogeni e/o mutageni

risulta superiore a quello della popolazione generalesolo per eventi imprevedibili e non sistematici

tale "esposizione anomala" [causata da un "evento non prevedibile" o da un "incidente“]

potrebbe far sì che gli addetti non esposti o potenzialmente esposti diventino

lavoratori esposti per il periodo e sulla base delle modalità in cui si sono svolti quei fenomeni

e quindi sucessivamente lavoratori ex-esposti

solo i lavoratori esposti a cancerogeni vengono sottoposti a sorveglianza sanitaria da parte del medico competente

che

fornisce ai lavoratori informazioni adeguate sulla sorveglianza sanitariacon particolare riguardo

all’opportunità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dell’attività lavorativa a rischio

istituisce / aggiorna e custodisce presso l’azienda per ogni lavoratore una cartella con

le informazioni sulle caratteristiche della esposizione i risultati degli accertamenti sanitari cui è sottoposto il lavoratore

Sorveglianza sanitaria degli espostiSorveglianza sanitaria degli esposti

Sorveglianza sanitaria degli esposti

eventuali proposte di screening per identificare

"quelle categorie di lavoratori

per i quali l’esposizione a taluni a.cancerogeni presenta rischi particolarmente elevati"

vanno considerate con estrema cautela

sia che si alluda ad una ipersuscettibilità acquisita

sia che si alluda ad una ipersuscettibilità genetica [spesso ignota al portatore]

sulla base delle conoscenze attuali

non ha senso sottoporre i lavoratori a screening genetico per i tumori

la potenziale intrusività nella sfera privata di una tale pratica

richiede che le decisioni vengano prese

a un livello più alto - e partecipato - di quello del medico competente

Sorveglianza sanitaria degli esposti

il medico competente stabilisce il programma di sorveglianza sanitaria

e lo attua secondo criteri e protocolli basati sull’evidenza

nella definizione di tali protocolli si pone anche il problema di impiegare

accertamenti finalizzati alla ricerca degli effetti biologici precoci mediante idonei indicatori

la giustificazione di tale pratica

è costituita fondamentalmente dal valore predittivo di tali indicatori rispetto alle condizioni patologiche (nel caso specifico i tumori maligni)

ad oggi tuttavia non sono disponibili

indicatori idonei per la sorveglianza sanitaria degli esposti a cancerogeni e/o mutageni

la visita medica

costituisce un’occasione opportuna per il medico competente

per provvedere alla informazione dettagliata :

sul rischio e sulle modalità per ridurlo al minimo

alla azione di "counseling" per la riduzione di rischi aggiuntivi (il fumo di tabacco) alla informazione sul significato ed i limiti delle pratiche di diagnosi precoce

al controllo sanitario di altri rischi concomitanti

Sorveglianza sanitaria degli ex espostiSorveglianza sanitaria degli ex esposti

nell'ottica di una corretta valutazione costi/benefici è utile ricordare vantaggi e svantaggi di un programma di sorveglianza sanitaria

I vantaggi :

a)       utilità clinica (possibilità di efficace diagnosi precoce e controllo dello stato di salute)

b)       utilità di sanità pubblica (riduzione del rischio aggiuntivo)c)       utilità etico-sociale (possibilità di informazione capillare e contatto

individuale)d)       utilità medico-legale (tempestività di certificazione di malattia professionale)e)       utilità epidemiologica (migliore conoscenza del rapporto causa/effetto)

Gli svantaggi :

a)      impegno economico rilevante prevalentemente pubblico, senza certezze sui benefici indotti sul singolo e sulla collettività

b)      rischio di eccessiva medicalizzazione c)      possibilità di indurre inappropriate aspettative di risarcimento ed eccessive

preoccupazioni sullo stato di salute sia nei singoli che nelle collettivitàd)      mancato abbandono di comportamenti a rischio (ad es. fumo) motivato dal

fatto di essere inseriti in un programma di sorveglianza sanitaria.

Sorveglianza sanitaria degli ex espostiSorveglianza sanitaria degli ex esposti

Nella sorveglianza sanitaria degli ex esposti a cancerogeni occupazionali si perde ovviamente la valenza di prevenzione primaria sulla collettività

di cui fanno parte i soggetti in esame ma rimane quella di prevenzione secondaria a livello individuale.

In questo caso ha senso prevedere una procedura vera e propria di sorveglianza [cioè una procedura periodica di identificazione di effetti sanitari]

solo se questa è in grado di configurarsi come una vera diagnosi precoce

Qualora non sia possibile mettere in atto un vero e proprio screening di gruppi di popolazione finalizzato alla diagnosi precoce di patologie attese

è opportuno che la sorveglianza sugli ex esposti si configuri come un'indagine trasversale che consenta

di ricostruire la storia di esposizione laddove mancante di informare e comunicare al singolo soggetto -se a lui non noti- quegli aspetti di

rischio e preventivi legati alla passata esposizione nonché le informazioni sulle possibilità diagnostico-terapeutiche e medico-legali

per le eventuali patologie correlate

Norme operativeNorme operative

in alcune regione ci sono leggi e norme che prescrivono la sorveglianza sanitaria degli ex esposti

i lavoratori ex esposti

devono necessariamente fare riferimento ai servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro

[i quali devono essere a contatto con i medici di medicina generale] essere dotati di libretto sanitario e di rischio

Per il problema inerente i controlli medici da eseguire non è possibile dare una risposta certa e uguale per tutti

perché questa dipende da tanti fattori [soprattutto i livelli di esposizione, la sua durata, le condizioni generali della persona]

Modello operativo proposto per l’amiantoModello operativo proposto per l’amianto

Interventi su domanda di singoli soggetti o di gruppi di lavoratori

a 2 stadi:• Percorso iniziale: campagna informativa esame documentazione sanitaria visita medica

• Percorso di approfondimento: PFR e DLCO (per asbestosi) visita pneumologica esami Rx e/o TC

Modelli proposti per altri cancerogeniModelli proposti per altri cancerogeni

• Organo bersaglio vescica (es. IPA):

proposta di studi controllati con citologia urinaria ematuria microscopica ecografia vescicale a periodicità da precisare

• Organo bersaglio fegato (es. CVM):

proposta di studi controllati con ecografia epatica a periodicità da precisare

• Organo bersaglio naso e seni paranasali (es. polvere di legno e cuoio):

proposta di studi controllati con questionario rinologico annuale visita ORL in base al questionario

Commento finaleCommento finalesui modelli operativisui modelli operativi

Appare ovvio che tutti i modelli proposti sono suscettibili di essere modificati alla luce degli inevitabili progressi in campo medico

Per la problematica relativa alla identificazione e gestione degli ex esposti a cancerogeni professionali

è imprescindibile

il coinvolgimento di tutte le componenti istituzionali sociali e scientifiche del settore [quali università / enti di ricerca / organi del SSN / regione / parti sociali]

la stretta collaborazione tra la medicina generale / l’oncologia / la medicina del

lavoro