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1
PRESCRIPTION ADEQUATE DE LA DP
Didier Aguilera CH Jacques Lacarin
Vichy
2
PLAN
• Les grands principes de l’adéquation « adéquate »
• Principes de prescription • La prescription de la DPCA • La prescription de la DPA
3
PLAN
• Les grands principes de l’adéquation adéquate
• Principes de prescription • La prescription de la DPCA • La prescription de la DPA
4
Le mythe du Kt/v
MICHAEL J. FLANIGAN et all, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 2377–2384
5
Etude ADEMEX
Paniagua R. et al J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1307-1320
6
Etude ADEMEX
7
Vers une RE définition de la dialyse adéquate
Dose Dr
Correction De l’anémie
Limiter les complications
techniques
Préserver la mb
péritonéale
Correction de l’ostéo-
dystrophie Nutrition
Réduction risque
Cardio-vx
Gestion des co-
morbidités
Contrôle de la volémie
Clairance des Moyennes molécules
Préserver La FRR
Dialyse adéquate
8
Objectifs
Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.
• Assurer la Survie la plus longue possible • Limiter la morbidité • Assurer la meilleure qualité de vie
possible
9
Une dose d’épuration minimum UK-Renal Association / Module 3B: Peritoneal Dialysis (2007)
• Guideline 3.2.1 – PD : Solute Clearance – We recommend that a combined urinary and
peritoneal Kt/Vurea of ≥ 1.7/week or a creatinine clearance of ≥ 50L/week/1.73m2 should be considered as minimal treatment doses. (1A)
• Guideline 4.5 – PD : Ultrafiltration and Fluid Management – We recommend that anuric patients who consistently
achieve a daily ultrafiltration of less than 750 ml should be closely monitored and the benefits of modality switch considered. (1B)
http://www.kdigo.org
10 10
A - Les cibles de l’adéquation pour la dialyse, doivent inclure l’extraction de l’urée et la soustraction liquidienne (évidence niveau C)
B - Ces cibles seront basées sur celles atteintes par la DP seule. La diurèse et la Cl rénale de l’urée peuvent être soustraites des cibles (évidence niveau C)
C - Un KT/V hebdomadaire péritonéal de 1,7 est la cible minimale chez l’anurique (évidence niveau A), avec une UF nette d’au moins 1 l/j (évidence niveau B). L’existence d’une FRR peut compenser quand ces cibles péritonéales ne sont pas atteintes (évidence niveau C)
Recommandations Européennes
European best practice guidelines for PD – NDT 2005
11
PLAN
• Les grands principes de l’adéquation adéquate – Equilibre hydro-sodée – La FRR
• Principes de prescription • La prescription de la DPCA • La prescription de la DPA
12
Month 24 18 12 6 0
Pro
porti
on S
urvi
ving
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
> 750 mL
< 750 mL P = .005
L’UF est un facteur prédictif de survie en DPA
P= 0.047
13
Corrélation masse VG et volémie
Cha
nge
in E
xtra
cellu
lar W
ater
(L 40 (
20
0
-20
-40
-60 Icodextrin 1.5% Dextrose
Cha
nge
in L
eft V
entri
cula
r Mas
s (g
10 (
0
-10
-20 Icodextrin 1.5 % Dextrose
P=.05* P=.013*
*Différence entre icodextrine et dextrose.
14
FRR et survie
Australia and New Zealand Dialysis and Transplant RegistryPeritoneal Dialysis International, Vol. 29, pp. 637–646
15
Axes d’intervention en cas de surcharge hydro-sodée
• Evaluation Diététique – Apports sodés – Apports hydriques
• FRR – Evolution de la diurèse – Prise de diurétiques – Courbe de déclin de la FRR – Utilisation des IEC pour
maintenir la FRR
• Observance – QOL – Contrôle de l’inventaire – Dose prescrite
• Oedèmes – Localisés vs généralisés – Evolution en terme de
sévérité • Fonction du Cathéter
– Obstruction – Fuites et hernies
• Profil UF Péritonéale
16
Augmentation de la survie technique de DP
Pat
ient
s av
ec ré
tent
ion
hydr
ique
réfra
ctai
re
rem
plac
emen
t 2.2
7 %
par
une
poc
he IC
O
noct
urne
17
L’HTA est essentiellement volume dépendante
47 hypertendus / 78 patients DPCA
7 hypertendus
3 hypertendus
27 hypertendus
24 hypertendus
? ?
18
Conclusion
• Le contrôle de la PA en DP est un objectif • L’HTA des patients IRC est principalement volo-
dépendante • La correction de l’expansion volémique dans
l’IRC est associée à une normalisation de la PA avec un besoin limité des antihypertenseurs
• La surcharge en DP est un facteur prédictif de mortalité
19
PLAN
• Les grands principes de l’adéquation adéquate
• Principes de prescription • La prescription de la DPCA • La prescription de la DPA
20 20
Introduction • Obéit à des principes dont la mise en
place est facile
– Des outils d’aide à la prescription sont disponibles. Ils permettent d’adapter la prescription finale
• Mesure de la SC, FRR, PET, PIP….
21 21
Le temps
22 22
Le temps en DPCA
23 23
Le temps en DPA
24 24
Le temps petites vs grosses molécules
25 25
Le temps et l’UF
26 26
Le volume
Shyamal Sarkar American Journal of Kidney Diseases, Vol 33, No 6 (June), 1999: pp 1136-1141
RDPLF 1999
27 27
Le volume de chaque poche • De 1.5 à 3 litres en général • Un standard : 2 litres
– Le volume initial pourra être augmenté secondairement si les cibles ne sont pas atteintes
– Et il sera adapté à la surface cutanée du patient
– L’ajustement des volumes d’injection doit tenir compte de la tolérance du patient (PIP)
– Une prescription par type de soluté (1.36%, 3.86 %...) peut être réalisée pour tenir compte du volume avec l’UF
28 28
Le choix de la concentration • Utiliser la concentration appropriée pour
l’ultrafiltration
29
PLAN
• Les grands principes de l’adéquation adéquate
• Principes de prescription • La prescription de la DPCA • La prescription de la DPA
30 30
Introduction • La prescription initiale doit mentionner
– Le choix du système – Le nombre de jours de dialyse par semaine et – Le nombre de poches par jour – Le volume de chaque poche – Le type de soluté osmolarité et composition et
leurs positionnement – Leurs durées approximatives (heures des
échanges)
31 31
Choix du système • Système déconnectable
– Indication : patient autonome – Avantages : ergonomique, – Le plus efficace en terme de prévention des
péritonites • 2000 → 2008 : 1 épisode tous les 63 mois
• Système non déconnectable (UV) – indication : patient non autonome – Avantage : gain de temps pour l ’IDE, – Performant sur la prévention des péritonites
• 2000 → 2008 : 1 épisode tous les 36 mois
32 32
Nb de jour de dialyse et de poche par jour
• Répartir les échanges sur toute la journée – Les temps de stase durant les heures de
jour doivent avoir une durée de 4 à 6 h – Il faut garder un temps de stase longue
nocturne (12 heures) – Au début et en fonction de la FRR, un ou
plusieurs jours “off ” peuvent être proposés
33 33
Première prescription
4 × 2 L ou 2,5 L 7 jours / 7 Glucose 1,36 % le jour + Extraneal la nuit
FRR ≤ 2 ml/mn
3 ou 4 × 2 l ou 2,5 L 6 jours / 7 Glucose 1,36 % ± Extraneal la nuit
FRR > 2 ml/mn
34 34
Choix des solutions • Type de solution osmotique • Concentration de glucose
• Concentration de Ca • Concentration de K • Concentration et type de tampon • Concentration de …. sodium …
35 35
Ajustement de la prescription
• Pour augmenter les clairances – Augmenter les volumes infusés progressivement d’un mois
sur l’autre sur une ou plusieurs poches • Sous contrôle de la PIP et des clairances (ktv…)
– Ajouter un autre échange • 4 voir 5 échanges peut être ajoutés à condition que la
durée de stase ne descende pas au-dessous de 4 heures. • Manuelle • DPA
• Pour diminuer les clairances – Supprimer un jour de dialyse ou un échange à négocier
36 36
Conclusion • La prescription en DPCA est simple • La prescription initiale « empirique » sera toujours adaptée en
fonction des résultats – Le volume et le nombre
• volume des poches → 3 litres • nombre de poches / 24h → 2, 3, 4…
– Le choix des solutions
• La DPCA – limitée dans ses possibilités d’adaptation – ne peut délivrer de dialyse suffisante que chez le patient anurique de
petite corpulence avec une perméabilité péritonéale plutôt élevée
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PLAN
• Les grands principes de l’adéquation adéquate
• Principes de prescription • La prescription de la DPCA • La prescription de la DPA
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Principaux facteurs conditionnant la prescription en DPA
Corpulence
FRR
Perméabilité +
-
+
Possibilités et choix de stratégies possibles en DPA
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Prescrire la DPA en première intention
• Les outils de prescription sont disponibles • L’existence ou non d’une FRR significative
(>2 ml/mn) détermine la démarche à suivre • La perméabilité membranaire peut ne pas
être connue en démarrage de DP, mais cela ne pose qu’exceptionnellement un problème car : – Persistance FRR – Versant hyperperméable pendant les premières
semaines de DP – Moins de 10% des patients sont hypoperméables
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Les modalités de traitement DPCC
DP Continue Cyclique
DPF DP Fluctuante
DPCO DP Continue Optimisée
ventre plein le jour
Cycles de nuit
ventre plein le jour
Cycles de nuit complets ou fluctuants
Échange de jour
ventre plein le jour
41 Ancienneté en dialyse
FRR
C
laira
nce
cré
atin
ine
N
Clairance créatinine dialyse
(L/Sem 1.73 m
2 SC (
50
25
60
30
0
Clairance dialytique
Clairance rénale
0
Adapter la prescription DPA en fonction de la baisse de la FRR
DPCC DPI DPCO
Fonction Rénale Résiduelle
42
Paramètres de prescription
Volume d’injection Nombre d’échanges Temps de stase Régime continu ou intermittent Nb de jours de dialyse Echange supplémentaire de jour (DPCO)
Choix des solutions
Corpulence
Fonction rénale résiduelle
Perméabilité
Tolérance (PIP < 18 cm H2O)
Paramètres ajustables Paramètres fixes et connus
Style de vie/ Préférences du patient
43
• Adapter idéalement la durée de séance à la durée du sommeil pour une meilleure observance
• Plus la corpulence est élevée, plus on augmente le volume d’injection (par palier de 200 ml) – Volume intra-péritonéal idéal = 1500 ml/m2 – Avec PIP < 18 cm H2O
• Plus le D/P est élevé, plus la capacité d’UF est faible et plus la capacité de dialyse est élevée
• Plus le D/P est élevé, plus on utilisera des cycles courts • Pas de régime intermittent chez l’anurique • Réévaluer régulièrement la prescription
Principes généraux de prescription (1)
44
Principes généraux de prescription (2)
>2
1.71- 2
< 1.71
> 0.81 0.65-0.81 0.5-0.65 < 0.5 D/P Surface corporelle
Augmentation du nombre de cycles Augmenter le nb d’échanges
Augmenter le vol.
d’injection
45
Paramètres de prescription Profiter de la position couchée Modifie peu les temps d’infusion & drainage N’augmente pas le temps de séance Si baisse UF, vérifier PIP Impact > à l’augmentation des cycles Augmente la surface d’échange Généralement au nombre de 3-5 Au-delà augmente les temps morts liés à l’infusion-drainage Echange supplémentaire de jour (DPCO) Diminue le temps de stase ↓dialyse mais ↑ UF Intermittent = Interdit chez l’anurique Attention au ventre vide qui augmente le risque d’IP -------> 7
Volume d’injection
Nombre d’échanges
Temps de stase Régime continu ou intermittent
Nb de jours de dialyse
Commentaires Paramètres ajustables
Enoch C et al Sem Dial 2002; 15(6): 403-406
46
2 l inj. 2 l jour
2.5 l inj 2 l jour
2.5 l inj. 2.5 l jour
Perm. moy. haute, 2 h D/P: 0.55 - DPA 10 L, 2.27% nuit, ventre plein 8 h 3.86%
Cl. créat. N
Le volume d'injection
47 Perm. moy. haute ,2 h D/P 0.55, DPCC 2.5 L inj.+ 2.5 L jour, modélisation PD-Adequest
Le volume total
52,1
52,8
53,3 53,5
53,2
51
51,5
52
52,5
53
53,5
54
10 L 12.5 L 15 L 17.5 L 20 L
Volume total de nuit
Cla
ir. c
réat
. nor
m.
48
Nb de cycles & Temps de stase & Durée de la séance
49
Augmenter le temps de stase pour augmenter les clairances en
DPA
Temps de stase en minutes
12 .5 L vol. total nuit, 2.5 L inj. 2.27% glucose - 2.5 L jour,3.86% glucose
Le temps de stase
50
vent
re
vide
2.5
L ve
ntre
ple
in
Le temps de dialyse 12 vs 24 h
10 L vol. de nuit, 2.27%, 2.5 L vol. injectionD/P : 0.75, SC: 1.81, pas de FRR,modélisation PD-Adequest
51
6 nu
its 7
nui
ts
Le temps de dialyse 6 j vs 7 j
10 L volume nuit, 2.27%, 2.5 L inj.,2.5 L jour 3.86% D/P : 0.75, SC:1.81, pas de FRR,modélisation PD Adequest
52
prescription de départ
dialyse adéquate ? oui
non -Modification du volume, de la concentration -Nb de jours, durée de la séance - Adaptation du temps de contact…
PET/ APEX
(1 mois)
PIP
clairances, FRR, UF, bio...
Algorithme de prescription
53
Conclusion
54 Sung Hee Chung,1,2 Olof Heimbürger,1 Peter Stenvinkel,1 Tao Wang,1 and Bengt Lindholm1 Peritoneal Dialysis International, Vol. 23, pp. 174–183
55
Costas Fourtounas Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 24, 2008
56
Recommended