PRESCRIPTION ADEQUATE DE LA DP - CUEN€¦ · • L’HTA des patients IRC est principalement volo-dépendante • La correction de l’expansion volémique dans l’IRC est associée

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PRESCRIPTION ADEQUATE DE LA DP

Didier Aguilera CH Jacques Lacarin

Vichy

2

PLAN

•  Les grands principes de l’adéquation « adéquate »

•  Principes de prescription •  La prescription de la DPCA •  La prescription de la DPA

3

PLAN

•  Les grands principes de l’adéquation adéquate


4

Le mythe du Kt/v

MICHAEL J. FLANIGAN et all, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 2377–2384

5

Etude ADEMEX

Paniagua R. et al J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1307-1320

6

Etude ADEMEX

7

Vers une RE définition de la dialyse adéquate

Dose Dr

Correction De l’anémie

Limiter les complications

techniques

Préserver la mb

péritonéale

Correction de l’ostéo-

dystrophie Nutrition

Réduction risque

Cardio-vx

Gestion des co-

morbidités

Contrôle de la volémie

Clairance des Moyennes molécules

Préserver La FRR

Dialyse adéquate

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Objectifs

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•  Assurer la Survie la plus longue possible •  Limiter la morbidité •  Assurer la meilleure qualité de vie

possible

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Une dose d’épuration minimum UK-Renal Association / Module 3B: Peritoneal Dialysis (2007)

•  Guideline 3.2.1 – PD : Solute Clearance –  We recommend that a combined urinary and

peritoneal Kt/Vurea of ≥ 1.7/week or a creatinine clearance of ≥ 50L/week/1.73m2 should be considered as minimal treatment doses. (1A)

•  Guideline 4.5 – PD : Ultrafiltration and Fluid Management –  We recommend that anuric patients who consistently

achieve a daily ultrafiltration of less than 750 ml should be closely monitored and the benefits of modality switch considered. (1B)

http://www.kdigo.org

10 10

A - Les cibles de l’adéquation pour la dialyse, doivent inclure l’extraction de l’urée et la soustraction liquidienne (évidence niveau C)

B - Ces cibles seront basées sur celles atteintes par la DP seule. La diurèse et la Cl rénale de l’urée peuvent être soustraites des cibles (évidence niveau C)

C - Un KT/V hebdomadaire péritonéal de 1,7 est la cible minimale chez l’anurique (évidence niveau A), avec une UF nette d’au moins 1 l/j (évidence niveau B). L’existence d’une FRR peut compenser quand ces cibles péritonéales ne sont pas atteintes (évidence niveau C)

Recommandations Européennes

European best practice guidelines for PD – NDT 2005

11

PLAN

•  Les grands principes de l’adéquation adéquate – Equilibre hydro-sodée – La FRR


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Month 24 18 12 6 0

Pro

porti

on S

urvi

ving

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

> 750 mL

< 750 mL P = .005

L’UF est un facteur prédictif de survie en DPA

P= 0.047

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Corrélation masse VG et volémie

Cha

nge

in E

xtra

cellu

lar W

ater

(L 40 ‏(

20

0

-20

-40

-60 Icodextrin 1.5% Dextrose

Cha

nge

in L

eft V

entri

cula

r Mas

s (g

10 ‏(

0

-10

-20 Icodextrin 1.5 % Dextrose

P=.05* P=.013*

*Différence entre icodextrine et dextrose.

14

FRR et survie

Australia and New Zealand Dialysis and Transplant RegistryPeritoneal Dialysis International, Vol. 29, pp. 637–646

15

Axes d’intervention en cas de surcharge hydro-sodée

•  Evaluation Diététique –  Apports sodés –  Apports hydriques

•  FRR –  Evolution de la diurèse –  Prise de diurétiques –  Courbe de déclin de la FRR –  Utilisation des IEC pour

maintenir la FRR

•  Observance –  QOL –  Contrôle de l’inventaire –  Dose prescrite

•  Oedèmes –  Localisés vs généralisés –  Evolution en terme de

sévérité •  Fonction du Cathéter

–  Obstruction –  Fuites et hernies

•  Profil UF Péritonéale

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Augmentation de la survie technique de DP

Pat

ient

s av

ec ré

tent

ion

hydr

ique

réfra

ctai

re

rem

plac

emen

t 2.2

7 %

par

une

poc

he IC

O

noct

urne

17

L’HTA est essentiellement volume dépendante

47 hypertendus / 78 patients DPCA

7 hypertendus

3 hypertendus

27 hypertendus

24 hypertendus

? ?

18

Conclusion

•  Le contrôle de la PA en DP est un objectif •  L’HTA des patients IRC est principalement volo-

dépendante •  La correction de l’expansion volémique dans

l’IRC est associée à une normalisation de la PA avec un besoin limité des antihypertenseurs

•  La surcharge en DP est un facteur prédictif de mortalité

19

PLAN



20 20

Introduction •  Obéit à des principes dont la mise en

place est facile

– Des outils d’aide à la prescription sont disponibles. Ils permettent d’adapter la prescription finale

•  Mesure de la SC, FRR, PET, PIP….

21 21

Le temps

22 22

Le temps en DPCA

23 23

Le temps en DPA

24 24

Le temps petites vs grosses molécules

25 25

Le temps et l’UF

26 26

Le volume

Shyamal Sarkar American Journal of Kidney Diseases, Vol 33, No 6 (June), 1999: pp 1136-1141

RDPLF 1999

27 27

Le volume de chaque poche •  De 1.5 à 3 litres en général •  Un standard : 2 litres

–  Le volume initial pourra être augmenté secondairement si les cibles ne sont pas atteintes

–  Et il sera adapté à la surface cutanée du patient

–  L’ajustement des volumes d’injection doit tenir compte de la tolérance du patient (PIP)

–  Une prescription par type de soluté (1.36%, 3.86 %...) peut être réalisée pour tenir compte du volume avec l’UF

28 28

Le choix de la concentration •  Utiliser la concentration appropriée pour

l’ultrafiltration

29

PLAN



30 30

Introduction •  La prescription initiale doit mentionner

–  Le choix du système –  Le nombre de jours de dialyse par semaine et –  Le nombre de poches par jour –  Le volume de chaque poche –  Le type de soluté osmolarité et composition et

leurs positionnement –  Leurs durées approximatives (heures des

échanges)

31 31

Choix du système •  Système déconnectable

–  Indication : patient autonome –  Avantages : ergonomique, –  Le plus efficace en terme de prévention des

péritonites •  2000 → 2008 : 1 épisode tous les 63 mois

•  Système non déconnectable (UV) –  indication : patient non autonome –  Avantage : gain de temps pour l ’IDE, –  Performant sur la prévention des péritonites

•  2000 → 2008 : 1 épisode tous les 36 mois

32 32

Nb de jour de dialyse et de poche par jour

•  Répartir les échanges sur toute la journée – Les temps de stase durant les heures de

jour doivent avoir une durée de 4 à 6 h –  Il faut garder un temps de stase longue

nocturne (12 heures) – Au début et en fonction de la FRR, un ou

plusieurs jours “off ” peuvent être proposés

33 33

Première prescription

4 × 2 L ou 2,5 L 7 jours / 7 Glucose 1,36 % le jour + Extraneal la nuit

FRR ≤ 2 ml/mn

3 ou 4 × 2 l ou 2,5 L 6 jours / 7 Glucose 1,36 % ± Extraneal la nuit

FRR > 2 ml/mn

34 34

Choix des solutions •  Type de solution osmotique •  Concentration de glucose

•  Concentration de Ca •  Concentration de K •  Concentration et type de tampon •  Concentration de …. sodium …

35 35

Ajustement de la prescription

•  Pour augmenter les clairances –  Augmenter les volumes infusés progressivement d’un mois

sur l’autre sur une ou plusieurs poches •  Sous contrôle de la PIP et des clairances (ktv…)

–  Ajouter un autre échange •  4 voir 5 échanges peut être ajoutés à condition que la

durée de stase ne descende pas au-dessous de 4 heures. •  Manuelle •  DPA

•  Pour diminuer les clairances –  Supprimer un jour de dialyse ou un échange à négocier

36 36

Conclusion •  La prescription en DPCA est simple •  La prescription initiale « empirique » sera toujours adaptée en

fonction des résultats –  Le volume et le nombre

•  volume des poches → 3 litres •  nombre de poches / 24h → 2, 3, 4…

–  Le choix des solutions

•  La DPCA –  limitée dans ses possibilités d’adaptation –  ne peut délivrer de dialyse suffisante que chez le patient anurique de

petite corpulence avec une perméabilité péritonéale plutôt élevée

37

PLAN



38

Principaux facteurs conditionnant la prescription en DPA

Corpulence

FRR

Perméabilité +

-

+

Possibilités et choix de stratégies possibles en DPA

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Prescrire la DPA en première intention

•  Les outils de prescription sont disponibles •  L’existence ou non d’une FRR significative

(>2 ml/mn) détermine la démarche à suivre •  La perméabilité membranaire peut ne pas

être connue en démarrage de DP, mais cela ne pose qu’exceptionnellement un problème car : –  Persistance FRR –  Versant hyperperméable pendant les premières

semaines de DP –  Moins de 10% des patients sont hypoperméables

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Les modalités de traitement DPCC

DP Continue Cyclique

DPF DP Fluctuante

DPCO DP Continue Optimisée

ventre plein le jour

Cycles de nuit


Cycles de nuit complets ou fluctuants

Échange de jour


41 Ancienneté en dialyse

FRR

C

laira

nce

cré

atin

ine

N

Clairance créatinine dialyse

(L/Sem 1.73 m

2 SC ‏(

50

25

60

30

0

Clairance dialytique

Clairance rénale

0

Adapter la prescription DPA en fonction de la baisse de la FRR

DPCC DPI DPCO

Fonction Rénale Résiduelle

42

Paramètres de prescription

Volume d’injection Nombre d’échanges Temps de stase Régime continu ou intermittent Nb de jours de dialyse Echange supplémentaire de jour (DPCO) ‏

Choix des solutions

Corpulence

Fonction rénale résiduelle

Perméabilité

Tolérance (PIP < 18 cm H2O)‏

Paramètres ajustables Paramètres fixes et connus

Style de vie/ Préférences du patient

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•  Adapter idéalement la durée de séance à la durée du sommeil pour une meilleure observance

•  Plus la corpulence est élevée, plus on augmente le volume d’injection (par palier de 200 ml)‏ –  Volume intra-péritonéal idéal = 1500 ml/m2 –  Avec PIP < 18 cm H2O

•  Plus le D/P est élevé, plus la capacité d’UF est faible et plus la capacité de dialyse est élevée

•  Plus le D/P est élevé, plus on utilisera des cycles courts •  Pas de régime intermittent chez l’anurique •  Réévaluer régulièrement la prescription

Principes généraux de prescription (1)‏

44

Principes généraux de prescription (2)‏

>2

1.71- 2

< 1.71

> 0.81 0.65-0.81 0.5-0.65 < 0.5 D/P Surface corporelle

Augmentation du nombre de cycles Augmenter le nb d’échanges

Augmenter le vol.

d’injection

45

Paramètres de prescription Profiter de la position couchée Modifie peu les temps d’infusion & drainage N’augmente pas le temps de séance Si baisse UF, vérifier PIP Impact > à l’augmentation des cycles Augmente la surface d’échange Généralement au nombre de 3-5 Au-delà augmente les temps morts liés à l’infusion-drainage Echange supplémentaire de jour (DPCO) ‏Diminue le temps de stase ↓dialyse mais ↑ UF Intermittent = Interdit chez l’anurique Attention au ventre vide qui augmente le risque d’IP -------> 7

Volume d’injection

Nombre d’échanges

Temps de stase Régime continu ou intermittent

Nb de jours de dialyse

Commentaires Paramètres ajustables

Enoch C et al Sem Dial 2002; 15(6): 403-406

46

2 l inj. 2 l jour

2.5 l inj 2 l jour

2.5 l inj. 2.5 l jour

Perm. moy. haute, 2 h D/P: 0.55 - DPA 10 L, 2.27% nuit, ventre plein 8 h 3.86%

Cl. créat. N

Le volume d'injection

47 Perm. moy. haute ,2 h D/P 0.55, DPCC 2.5 L inj.+ 2.5 L jour, modélisation PD-Adequest

Le volume total

52,1

52,8

53,3 53,5

53,2

51

51,5

52

52,5

53

53,5

54

10 L 12.5 L 15 L 17.5 L 20 L

Volume total de nuit

Cla

ir. c

réat

. nor

m.

48

Nb de cycles & Temps de stase & Durée de la séance

49

Augmenter le temps de stase pour augmenter les clairances en

DPA

Temps de stase en minutes

12 .5 L vol. total nuit, 2.5 L inj. 2.27% glucose - 2.5 L jour,3.86% glucose

Le temps de stase

50

vent

re

vide

2.5

L ve

ntre

ple

in

Le temps de dialyse 12 vs 24 h

10 L vol. de nuit, 2.27%, 2.5 L vol. injectionD/P : 0.75, SC: 1.81, pas de FRR,modélisation PD-Adequest

51

6 nu

its 7

nui

ts

Le temps de dialyse 6 j vs 7 j

10 L volume nuit, 2.27%, 2.5 L inj.,2.5 L jour 3.86% D/P : 0.75, SC:1.81, pas de FRR,modélisation PD Adequest

52

prescription de départ

dialyse adéquate ? oui

non -Modification du volume, de la concentration -Nb de jours, durée de la séance - Adaptation du temps de contact…

PET/ APEX

(1 mois)

PIP

clairances, FRR, UF, bio...

Algorithme de prescription

53

Conclusion

54 Sung Hee Chung,1,2 Olof Heimbürger,1 Peter Stenvinkel,1 Tao Wang,1 and Bengt Lindholm1 Peritoneal Dialysis International, Vol. 23, pp. 174–183

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Costas Fourtounas Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 24, 2008

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Documents

PRESCRIPTION ADEQUATE DE LA DP - CUEN€¦ · • L’HTA des patients IRC est principalement volo-dépendante • La correction de l’expansion volémique dans l’IRC est associée