View
36
Download
8
Category
Tags:
Preview:
DESCRIPTION
edewerrerdwerwrewrewrfwererererwerewrer
Citation preview
MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
dr. Yuli Prapancha Satar, MARS
QUALITYSAFETYQUALITYSAFETY
TO ERR IS HUMAN
Active failuresLatent ConditionsErrorsNear MissesPatient harmEvent reportingLearningRedesignSafer patient care
Transactional Transformational
The Patient Safety Hand Book
PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.Perubahan Budaya yang Diharapkan :Culture of SafetyBlame-Free CultureReporting CultureLearning Culture
Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
CULTURE OF SAFETYSAFETY BEYOND QUALITY
Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
BLAME FREE CULTURE
The Approach to ErrorINDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM
SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE
HRRI.Healthcare Risk Resources International
*
Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?)Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event need...supportadvicerecognition of systems
nature of adverse
events sense of security
about Investigation & improvement processes Fallibility is part of the human conditionWe cant change the human conditionWe can change the conditions under which people work
REPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL RS :SISTEM PELAPORANALUR PELAPORANFORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:_ KTD/KNC_ FORMAT BAKU
Medical error: NPSA NHS, 2005My mistakeEveryone makes mistakes. When patients areharmed, all those involved staff, families andpatients can feel devastated.It isnt easy to be open and honest whenthings go wrong. You may worry that youllbe blamed or that your career will suffer. Butthe NHS can only learn how to prevent errorsif you speak up when you make a mistake.Here, some of the most senior and influentialdoctors from across the country share theirmistakes and the lessons they learnedfrom them.
Medical error: NPSA NHS, 2005As I emptied the syringe, I realised with horror that Idpicked up the wrong oneI made an incision over what Itook to be a vein. As I hookedthe vessel, I realised that it wasthe common peroneal nerveI suddenly realised that Id put infar too much heparinDean of Postgraduate Medical Studies, North Western DeaneryPresident, Royal College of Surgeons of EnglandChairman, British Medical Association
LEARNING CULTUREThose who do not learn from their mistakes are condemned to repeat them
We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.
Professor James ReasonBMJ March 2000
Patients who experience an adverse event need..Apology -- emphatyto know what happenedadvice about necessary treatmentchange to prevent recurrenceongoing support
Siklus Kegiatan Keselamatan PasienYan RSyang lebih aman@PERSI, 2006
PelaporanInsiden
Analisis/BelajarRiset
PengembanganSolusi
PanduanPedomanStandar
PelatihanSeminar
Implementasi &MeasurementPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA,
FMEA
2.3.4.5.6.1.
*
Untuk menciptakan perubahan diperlukan Transformasional Leadership, bukan Managership
WHY ?
Keberhasilan Transformasi : Peran Leadership 70 % - 90 %Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !
( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )
APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?
1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu Pernyataan atau semacam Deklarasi tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety
Isi pernyataan mengandung elemen :Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient Safety Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir Berlakukan Blameless ReportingPercepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR (CHAMPION) DITIAP UNIT3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS5. LAKUKAN PATIENT SAFETY WALKROUND DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN
Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat
RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd Party Payer :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman. Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.
Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienRumah SakitOleh Menteri Kesehatan
Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005JCC
KESIMPULANDUGAAN MALPRAKTEK KTD PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :
- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)- Hubungan Dokter-Pasien PartnershipPATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture- Blame-Free Culture- Reporting Culture- Learning Culture DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP
*
*
Recommended