MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

dr. Yuli Prapancha Satar, MARS

QUALITYSAFETYQUALITYSAFETY

TO ERR IS HUMAN

Active failuresLatent ConditionsErrorsNear MissesPatient harmEvent reportingLearningRedesignSafer patient care

Transactional Transformational

The Patient Safety Hand Book

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.Perubahan Budaya yang Diharapkan :Culture of SafetyBlame-Free CultureReporting CultureLearning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

CULTURE OF SAFETYSAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform. New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

BLAME FREE CULTURE

The Approach to ErrorINDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

*

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.

Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?)Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

Clinicians involved in an adverse event need...supportadvicerecognition of systems

nature of adverse

events sense of security

about Investigation & improvement processes Fallibility is part of the human conditionWe cant change the human conditionWe can change the conditions under which people work

REPORTING CULTURE PELAPORAN INTERNAL RS :SISTEM PELAPORANALUR PELAPORANFORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:_ KTD/KNC_ FORMAT BAKU

Medical error: NPSA NHS, 2005My mistakeEveryone makes mistakes. When patients areharmed, all those involved staff, families andpatients can feel devastated.It isnt easy to be open and honest whenthings go wrong. You may worry that youllbe blamed or that your career will suffer. Butthe NHS can only learn how to prevent errorsif you speak up when you make a mistake.Here, some of the most senior and influentialdoctors from across the country share theirmistakes and the lessons they learnedfrom them.

Medical error: NPSA NHS, 2005As I emptied the syringe, I realised with horror that Idpicked up the wrong oneI made an incision over what Itook to be a vein. As I hookedthe vessel, I realised that it wasthe common peroneal nerveI suddenly realised that Id put infar too much heparinDean of Postgraduate Medical Studies, North Western DeaneryPresident, Royal College of Surgeons of EnglandChairman, British Medical Association

LEARNING CULTUREThose who do not learn from their mistakes are condemned to repeat them

We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.

Professor James ReasonBMJ March 2000

Patients who experience an adverse event need..Apology -- emphatyto know what happenedadvice about necessary treatmentchange to prevent recurrenceongoing support

Siklus Kegiatan Keselamatan PasienYan RSyang lebih aman@PERSI, 2006

PelaporanInsiden

Analisis/BelajarRiset

PengembanganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar

Implementasi &MeasurementPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA,

FMEA

2.3.4.5.6.1.

*

Untuk menciptakan perubahan diperlukan Transformasional Leadership, bukan Managership

WHY ?

Keberhasilan Transformasi : Peran Leadership 70 % - 90 %Peran Managership 10 % - 30 %

( Kotter )

Act as a Leader not a Manager, Stop Managing Start Leading !

( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu Pernyataan atau semacam Deklarasi tentang tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient Safety Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir Berlakukan Blameless ReportingPercepat proses perubahan

2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR (CHAMPION) DITIAP UNIT3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS5. LAKUKAN PATIENT SAFETY WALKROUND DENGAN KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin dicari masyarakat

RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd Party Payer :

Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman. Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn fokus di kawasan Patient Safety.

Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienRumah SakitOleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi 21 Agustus 2005JCC

KESIMPULANDUGAAN MALPRAKTEK KTD PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :

- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)- Hubungan Dokter-Pasien PartnershipPATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA

- Safety Culture- Blame-Free Culture- Reporting Culture- Learning Culture DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

*

*