P. Loriga Direttore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale “SS. Trinità” ASL...

P. LorigaDirettore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia

Digestiva

Ospedale “SS. Trinità”ASL Cagliari

Trattamento endoluminale delle complicanze

CHE RISULTATI !

Endoscopia preoperatoria ?

American Society for GI Endoscopy (ASGE)

“Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient”

Gastrointest Endosc 68:1-10; 2008

- EGDS sempre in pazienti sintomatici candidati alla chirurgia bariatrica (2 c)

- EGDS dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti candidati al by pass gastrico con ansa alla Roux (RYGB) indipendentemente dalla sintomatologia (3)

- EGDS nei pazienti asintomatici, candidati al banding gastrico (LAGB), per escludere ernie iatali voluminose che possono far cambiare la tattica operatoria (2 c)

- Nei pazienti asintomatici non candidati alla EGDS eseguire H. Pylori test ed eventuale eradicazione (3)

Complicanze digestive della chirurgia bariatrica

- Deiscenze e Fistole

- Stenosi

- Emorragie

- Ulcere marginali

- Erosioni e “Slippage”

(LAGB)

- Bezoari

- Coledocolitiasi

Deiscenze - Fistole

RYGB : 1 -6 %

Diagnosi precoce : radiologica (contrastrografica-TC)

- Trattamento in acuto : conservativo o chirurgico

Rischio di sepsi – MOF – elevata mortalità (10%)

Gonzalez R. J. Am Coll Surg 2007; 204:47-55Levitzky B. Curr Op Gastroenterol 2010; 26: 632-35

- Deiscenza cronica - Fistolizzazione

TRATT. CHIRURGICO O TRATT. ENDOSCOPICO

- Alternativa meno invasiva alla tradizionale revisione chirurgica

Merrifield BF. GI Endosc 2006: 63, 710-14Eisendroth P. Endoscopy 2007; 39: 625-30

Trattamento endoscopico

- Stent autoespandibili

- Clips

- Trattamento iniettivo (fibrina; cianoacrilato)

- APC

- Ablazione mucosa

- Sutura endoscopica

- Dilatazione di stenosi

- Eseguibile su pazienti clinicamente stabili

TALORA IN COMBINAZIONE

21 pazienti con ampie deiscenze anastomotiche e fistole trattati con posizionamento di endoprotesi metalliche

parzialmente rivestite

Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30

13/21 (62%) risoluzione in prima istanza

4/21 (19%) risoluzione successiva

- Successo totale 17/21 (81%)

Insuccesso in 4 pazienti tutti trattati con sleeve gastrectomy

- 4 paz. deceduti durante il follow-up per cause non correlate allo stenting

- 2 dei pazienti deceduti dopo il reintervento chirurgico

il successo ottenuto potrebbe giustificare l’uso dell’endoterapia in combinazione con il drenaggio delle raccolte fluide anche precocemente al posto del primo reintervento

CONCLUSIONI

- Il versante gastrico è più ampio rispetto al diametro della protesi per cui questa non si ancora alla parete e non crea una “barriera” a saliva e secrezioni

- La pressione all’interno del tubulo gastrico è più elevata rispetto a quella dello stomaco integro(43+8 versus 34+6)(funzione valvolare di cardias e piloro e pompa peristaltica conservate )

Il perché del fallimento dello stenting nelle fistole dopo sleeve

gastrectomy

Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30

L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30

A. Parodi Giorn Ital End Dig 2011; 34: 47-52

MEGASTENT

L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30

NUOVE PROPOSTE TECNICHE

CLIP OVESCO

(OTSC : Ovesco Endoscopy GmbH–Tubingen)

Diametro (24-28 mm)lunghezza (15-23 cm)

0.9 – 4.4 (RYGB)0.1 (LAGB)

Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91Livingstone EH Am J Surg 2004; 188: 105-10

EMORRAGIE DIGESTIVE

70% insorgono intraoperatoriamente o postoperatoriamente (< 4 ore)73% ematemesi con rischio di inalazione

Sito più comune : anastomosi gastrodigiunale (possono tuttavia manifestarsi ovunque anche nello stomaco escluso)

Altre cause: esofagite – ulcere marginali – ulcere peptiche.

Tratt. endoscopico : iniettivo – meccanico - termico

RYGB in 933 pazienti

Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91

Emorragia acuta in 30 pazienti (3.2%)

EGDS in 27/30 (90%) – 3 trattamento

conservativo

Trattamento Endoscopico in 24/27 (89%) (adrenalina-clips-heater probe)

In 5 (17%) pazienti EGDS per risanguinamento1 decesso per complicanze da inalazione

1 perforazione tardiva trattata con L.E.

Complicanze :

Controllo finale del sanguinamento nel 100% dei pazienti

Nessun ricorso alla chirurgia per controllo di emorragia

- EGDS sicura ed efficace nel controllo delle

emorragie con tecniche standard, pur

richiedendo ulteriori procedure per

risanguinamento.

- È consigliabile trattare i pazienti in sala

operatoria, in anestesia con intubazione oro-

tracheale, per prevenire inalazioni o per

procedere a trattamento chirurgico in caso di

insuccesso endoscopico.

CONCLUSIONIJamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-

91

L A Gastric Band

STENOSI

- Insorge entro il primo anno dopo intervento- Manifestazioni cliniche se anastomosi < 10 mm

Fibrosi reattiva; rotazione; angolazione; adesione

RYGB(4 – 19%)

Ischemia; ulcerazioneStapler circolare vs lineareStapler 21 vs 25

siti- Anastomosi gastro-digiunale- Anastomosi digiuno-digiunale - Tunnel transmesocolico

- dilatazione meccanica o pneumatica progressiva per limitare il rischio di perforazione e precoce restenosi

- è controverso se una dilatazione oltre i 14 mm (15-16) possa indurre uno slargamento del segmento tale da indurre un incremento ponderale

- 72% richiedono più dilatazioni di stenosi anastomotiche

Ukleja A. Surg Endosc 2008

- 93% risoluzioni senza perforazioni o sanguinamenti Peifer KJ. GI Endoscopy 2007

- casi refrattari: stenting – incisione diatermica – terapia iniettiva con steroidi (?)

TRATTAMENTO