View
225
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/9/2019 LP CKR.docx
1/48
LAPORAN PENDAHULUAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
CKR, VULNUS AMPUTATUM
Di Ruang Menur RSUD Dr. R Goeeng Taroena!i"raa Pur"a#ingga
8/9/2019 LP CKR.docx
2/48
O#e$%
D&a$ A&u R, S.Ke'.
PROGRAM PRO(ESI NERS
)URUSAN KEPERAWATAN
(AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU*ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS )ENDERAL SOEDIRMAN
8/9/2019 LP CKR.docx
3/48
"i dunia diperkirakan sebanyak #,2 juta ji$a nya$a melayang setiap
tahunnya sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3%0,&'
mengalami cedera kepala! "i ndonesia diperkirakan lebih dari )0'
pengendara kendaraan mengalami resiko kecelakaan! #)' diantaranya
mengalami cedera kepala dan kecederaan permanen, tingginya angka
kecelakaan lalu lintas tidak terlepas dari makin mudahnya orang untuk
memiliki kendaraan bermotor dan kecelakaan manusia!(*hell, 200)
"ari data +*" "r + -oeteng .aroenadibrata /urbalingga khususnya
di ruang "ahlia, terdapat pasien yang menderita cedera kepala ringan (C+,
oleh dasar itulah penulis ingin membahas lebih jauh tentang penyakit C+!
+. Tu/uan
a! .ujuan umumntuk mengetahui asuhan kepera$atan pada pasien C+ di ruang
"ahlia +*" dr! -oeteng .aroenadibrata /urbalingga!
b .ujuan husus
8/9/2019 LP CKR.docx
4/48
Cedera kepala ringan kehilangan kesadaran sesaat setelah traumatik, pasien
bangun, orientasi baik, tidak ada defisit neurologis (*atya 5egara, #44):
#22!
*edangkan 1ulnus antutatum adalah 6uka potong, pancung dengan
penyebab benda tajam ukuran besarberat, gergaji! 6uka membentuk
lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong! /erdarahan hebat, resiko
infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb!
+. Eio#ogi
/enyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang
dibedakan menjadi 2 faktor, yaitu:
a. .rauma primer
.erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
8/9/2019 LP CKR.docx
5/48
sehingga dapat menimbulkan perdarahan,baik perdarahan intracranial
maupun perdarahan ekstrakranial!
/erdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya peningkatan
., akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan menekan pusat
reflek muntah di medulla yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil
sehingga tidak terjadi keseimbangan antara intake dengan output! *elain itu
peningkatan . juga dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran
dan aliran darah otak menurun! 8ika aliran darah otak menurun maka akan
terjadi hipoksia yang menyebabkan disfungsi serebral sehingga koordinasi
motorik terganggu!
"isamping itu hipoksia juga dapat menyebabkan terjadinya sesak
nafas! /endarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan
terbuka dan tertutup! /erdarahan terbuka (robek dan lecet merangsang
pelepasan mediator histamin, bradikinin,prostaglandin yang merangsang
stimulus nyeri kemudian diteruskan ner1us aferen ke spinoptalamus menuju
ke kortek serebri sampai ner1us eferen sehingga akan timbul rasa nyeri! 8ika
8/9/2019 LP CKR.docx
6/48
". /erubahan tingkah laku, seperti : cepat marah, gelisah, bingung, kacau
mental
4. *akit kepala
!. Mual dan muntah
e. /erubahan pola pernafasan : nafas kuat dalam, cheyne stokes, henti
nafas
1. /erubahan motorik dan sensorik fokal : kelemahan progresif,
parastesia
g. /erubahan pupil : dilatasi
$. /ostur abnormal : rigiditas dekortikasi, rigiditas desebrasi!
5. Ko6'#ia2i
emunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan
hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi9dema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan
8/9/2019 LP CKR.docx
7/48
/asien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal
seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan atau abnormalitas
gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan
kejang post traumatic atau epilepsy! /asien mengalami sisa penurunan
psikologis organic (mela$an, emosi labil tidak punya malu, emosi
agresif dan konsekuensi gangguan!
4. omplikasi lain secara traumatik:
# nfeksi sitemik (pneumonia, *, sepsis2 nfeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
1entikulitis, abses otak
3 sifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi; /eningkatan .
&
8/9/2019 LP CKR.docx
8/48
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan
otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma!
8/9/2019 LP CKR.docx
9/48
8. Pa$9a&
8/9/2019 LP CKR.docx
10/48
8/9/2019 LP CKR.docx
11/48
:. Penga/ian
a! /engumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada
gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala
tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi
pada organ 1ital lainnya!
b! dentitas klien dan keluarga ( penanngungja$ab : nama, umur, jenis
kelamin, agama, suku bangsa, status perka$inan, alamat golongandarah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungja$ab
c! +i$ayat kesehatan
.ingkat kesadaran -C* ? #&, con1ulsi, muntah, takipnea, sakit
kepala, $ajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise,
akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya li@uor dari hidung
dan telinga serta kejang!d! +i$ayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang
berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem A
8/9/2019 LP CKR.docx
12/48
; 9liminasi
" : bab bak inkontinensia disfungsi!
& Makanan cairan
"* : Mual, muntah, perubahan selera makan
" : Muntah (mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk,
disfagia!
5euro sensori
"* : ehilangan kesadaran sementara, 1ertigo, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia,
gangguan pengecapan pembauan
" : /erubahan kesadara, koma!
7 5yeri rasa nyaman
8/9/2019 LP CKR.docx
13/48
" : Braktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan +M,
tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi
temperatur tubuh!
#0 ntensitas social
" : >fasia, distarsia
;. Diagno2a Ke'era9aan &ang Mungin Mun4u#
a. /erfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral berhubungan dengan
aliran arteri dan atau 1ena terputus
". 5yeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
4.
8/9/2019 LP CKR.docx
14/48
8/9/2019 LP CKR.docx
15/48
-. Ren4ana Ke'era9aan
No
.
Diagno2a
e'era9aanTu/uan !an rieria $a2i# Iner
8/9/2019 LP CKR.docx
16/48
trasi, dan orientasi
3! lien mampu mem%proses informasi
;! lien mampu mem%buat keputusan de%
ngan benar
&! .ingkat kesadaran klien membaik
kepala ele1asi 30%
;0dengan leher dalam
posisi netral
i! Minimalkan stimulus dari
lingkungan
j! eri jarak antar tindakan
kepera$atan untuk
meminimalkan peningkatan
.
k! elola obat obat untuk
mempertahankan . dalam
batas spesifik
Monioring Neuro#ogi2
a! Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
b! Monitor tingkat kesadaran
klien
8/9/2019 LP CKR.docx
17/48
c! Monitor tanda%tanda 1ital
d! Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, dan muntah
e! Monitor respon klien
terhadap pengobatan
f!
8/9/2019 LP CKR.docx
18/48
humidifier
e! eri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya
pemberian oksigen
f! bser1asi tanda%tanda
hipo1entilasi
g! Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
h! >njurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
akti1itas dan tidur
2! 5yeri akut b!d
dengan agen
injuri fisik,
NOC%
#!
*etelah dilakukan asuhan kepera$atan selama 3 E
2; jam, klien dapat :
Mana/e6en n&eri
a! aji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik, onsetdurasi,frekuensi, kualitas, dan
beratnya nyeri
b! bser1asi respon
ketidaknyamanan secara
8/9/2019 LP CKR.docx
19/48
#! Mengontrol nyeri, de%ngan indikator:
#! Mengenal faktor%faktor penyebab
2! Mengenal onset nyeri
3! .indakan pertolong%an non farmakologi
;! Menggunakan anal%getik
&! Melaporkan gejala%gejala nyeri kepada
tim kesehatan
! 5yeri terkontrol
2! Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:
#! Melaporkan nyeri
2! Brekuensi nyeri
3! 6amanya episode nyeri
;! 9kspresi nyeriF $a%jah
&! /erubahan respirasi rate! /erubahan tekanan darah
7! ehilangan nafsu makan
.ingkat kenyamanan, dengan indicator : lien
1erbal dan non 1erbal
c! /astikan klien menerima
pera$atan analgetik dg
tepat!
d! -unakan strategi
komunikasi yang efektif
untuk mengetahui respon
penerimaan klien terhadap
nyeri
e! 91aluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
f! Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun
potensial
g! *ediakan lingkungan yang
nyaman
h! urangi faktor%faktor yang
dapat menambah ungkapannyeri
i! >jarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau
8/9/2019 LP CKR.docx
20/48
melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat
tercukupi
sesudah nyeri berlangsung
j! olaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain
obat untuk meringankan
nyeri
k! .ingkatkan istirahat yang
adekuat untuk meringankan
nyeri!
Penge#o#aan ana#gei
#! /eriksa perintah medis
tentang obat, dosis G
frekuensi obat analgetik2! /eriksa ri$ayat alergi klien
3! /ilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri
;! /ilih cara pemberian H atau
8/9/2019 LP CKR.docx
21/48
M untuk pengobatan, jika
mungkin
&! Monitor 1ital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik
! elola jad$al pemberian
analgetik yang sesuai
7! 91aluasi efektifitas dosis
analgetik, obser1asi tanda
dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut
kering, G konstipasi
)! olaborasi dgn dokter untuk
obat, dosis G cara
pemberian yg diindikasikan
4! .entukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dankeparahan sebelum
pengobatan
#0! erikan obat dengan prinsip
8/9/2019 LP CKR.docx
22/48
& benar
##! "okumentasikan respon dari
analgetik dan efek yang
tidak diinginkan
3! 5C :
#! bser1asi keadaan luka
( diameter luka, adanya pus
dan darah
2! 6akukan pera$atan luka,
ganti perban luka klien3! /ertahankan linen tetap
bersih dan tidak mengkerut
;! >njurkan klien untuk
mengganti bajunya minimal# E sehari
&! olaborasi dalam
penggunaan obat topikal
Mencegah infeksi yang
terjadi dan melakukan
pera$atan agar luka tetap
dalam kondisi baik
8/9/2019 LP CKR.docx
23/48
sesuai indikasi
DA(TAR PUSTAKA
Carpenito, 6ynda 8uall (2000, uku saku diagnosa kepera$atan, edisi ), alih ahasa Monica 9ster, 8akarta, 9-C
*yamsuhidayat! 2003!Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2! 8akarta:9-C
jenispenyakit!blogspot!com200)#2penyakit%abses!html,diakses tanggal 20 5o1ember 20#2
5>5">, 200&,Nursing diagnoses definition dan classification, ! ! *aunders, /hiladelpia!
runner G *uddarth, 2002,Buku ajar keperawatan medikal bedah, alih bahasa: aluyo >gung!, Iasmin >sih!, 8uli!, uncara!, !
Made aryasa, 9-C, 8akarta!
http://jenispenyakit.blogspot.com/2008/12/penyakit-abses.htmlhttp://jenispenyakit.blogspot.com/2008/12/penyakit-abses.htmlhttp://jenispenyakit.blogspot.com/2008/12/penyakit-abses.html8/9/2019 LP CKR.docx
24/48
8/9/2019 LP CKR.docx
25/48
Rencana Tindakan Keperawatan Pada Cedera Kepala
1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma) edema cerebral penurunan T! sistemik"hipoksia (hipo#olemia,disritmia jantung)
Tujuan$
8/9/2019 LP CKR.docx
26/48
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsimotorik/sensorik.
Kriteria hasil$
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
%nter#ensi $
1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK.
asional ! "enurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah
serangan a#al, menunjukkan perlunya pasien dira#at di pera#atan intensif.
$. "antau /%atat status neurologis se%ara teratur dan bandingkan dengan nilai standar &'(.
asional ! Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan ((".
). *valuasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap %ahaya.
asional ! eaksi pupil diatur oleh saraf %ranial okulomotor +III berguna untuk menentukan
apakah batang otak masih baik. kuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara
persarafan simpatis dan parasimpatis. espon terhadap %ahaya men%erminkan fungsi yang
terkombinasi dari saraf kranial optikus +II dan okulomotor +III.
8/9/2019 LP CKR.docx
27/48
. "antau tanda-tanda vital! T, nadi, frekuensi nafas, suhu.
asional ! "eningkatan T sistemik yang diikuti oleh penurunan T diastolik +nadi yang
membesar merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunankesadaran. 0ipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia %erebral.
emam dapat men%erminkan kerusakan pada hipotalamus. "eningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi +terutama saat demam dan menggigil yang
selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.
. "antau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
asional ! 2ermanfaat sebagai indikator dari %airan total tubuh yang terintegrasi dengan
perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. &angguanini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang
akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.
3. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
asional ! Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan
meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.
4. 2antu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
asional ! 5ktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapatmeningkatkan TIK.
6. Tinggikan kepala pasien 1- derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
asional ! Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti
8/9/2019 LP CKR.docx
28/48
dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.
7. 2atasi pemberian %airan sesuai indikasi.
asional ! "embatasan %airan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkanfluktuasi aliran vaskuler T dan TIK.
18. 2erikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
asional ! Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume
darah serebral yang meningkatkan TIK.
11. 2erikan obat sesuai indikasi, misal! diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif,
antipiretik.
asional ! iuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak,menurunkan edema otak dan TIK,. (teroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya
menurunkan edema jaringan. 5ntikonvulsan untuk mengatasi dan men%egah terjadinya
aktifitas kejang. 5nalgesik untuk menghilangkan nyeri . (edatif digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan, agitasi. 5ntipiretik menurunkan atau mengendalikan demam
yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan
terhadap oksigen.
&) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakanneuro#askuler (cedera pada pusat pernapasan otak)' Kerusakan persepsi atau kognitif'
bstruksi trakeobronkhial'
8/9/2019 LP CKR.docx
29/48
Tujuan$
mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria e#aluasi$
bebas sianosis, &5 dalam batas normal
%nter#ensi$
1. "antau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. 'atat ketidakteraturan pernapasan.
asional ! "erubahan dapat menandakan a#itan komplikasi pulmonal atau menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak. "ernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan
perlunya ventilasi mekanis.
$. "antau dan %atat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk
melindungi jalan napas sendiri. "asang jalan napas sesuai indikasi.
asional ! Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk
pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya
jalan napas buatan atau intubasi.
8/9/2019 LP CKR.docx
30/48
). 5ngkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
asional ! ntuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.
. 5njurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.
asional ! Men%egah/menurunkan atelektasis.
. 9akukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 18-1 detik. 'atat
karakter, #arna dan kekeruhan dari sekret.
asional ! "enghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan
imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. "enghisapan pada trakhea
yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat
menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada
akhirnya akan berpengaruh %ukup besar pada perfusi jaringan.
3. 5uskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yangtidak normal misal! ronkhi, #hee:ing, krekel.
8/9/2019 LP CKR.docx
31/48
asional ! ntuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau
obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi %erebral dan/atau menandakan
terjadinya infeksi paru.
4. "antau analisa gas darah, tekanan oksimetri
asional ! Menentukan ke%ukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan
akan terapi.
6. 9akukan ronsen thoraks ulang.
asional ! Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang
misal! atelektasi atau bronkopneumoni.
7. 2erikan oksigen.
asional ! Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pen%egahan
hipoksia. ;ika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.
18. 9akukan fisioterapi dada jika ada indikasi.
asional !
8/9/2019 LP CKR.docx
32/48
) Resiko tinggi terhadap infeksi b'd jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in#asif'
Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh' Kekurangan nutrisi' Respon inflamasi
tertekan (penggunaan steroid)' Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran C**)Tujuan$
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria e#aluasi$
Men%apai penyembuhan luka tepat #aktu.
%nter#ensi $
1. 2erikan pera#atan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik %u%i tangan yang baik.
asional ! 'ara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.$. =bservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi,
%atat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
asional ! eteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan
dengan segera dan pen%egahan terhadap komplikasi selanjutnya.
). "antau suhu tubuh se%ara teratur, %atat adanya demam, menggigil, diaforesis dan
perubahan fungsi mental +penurunan kesadaran.
asional ! apat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukanevaluasi atau tindakan dengan segera.
. 5njurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru se%ara terus
menerus. =bservasi karakteristik sputum.
8/9/2019 LP CKR.docx
33/48
asional ! "eningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko
terjadinya pneumonia, atelektasis.
. 2erikan antibiotik sesuai indikasi.asional ! Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebo%oran
'(( atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.
!aftar Pustaka
5bdul 0afid +1767, Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. "K2 Ilmu 2edah >I ?
Traumatologi , (urabaya.
oenges M.*. +$888, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. *disi ) . *&'. ;akarta.
(jamsuhidajat, .
8/9/2019 LP CKR.docx
34/48
9ongB 2' and "hipps
8/9/2019 LP CKR.docx
35/48
C. Iner
8/9/2019 LP CKR.docx
36/48
3! 6akukan pengisapan lendir
dengan hati%hati selama #0%
#& menit! Catat sifat, $arna
dan bau secret!
;! erikan posisi miring atau
telentang setiap dua jam!
&! /ertahankan masukan
cairan sesuai dengan
kemampuan klien!
! erikan bronkodilator H
dan aerosol sesuai indikasi!
hati untuk menghindari
terjadinya iritasi saluran!
/osisi miring dapat
membantu keluarnya secret
dan mencegah aspirasi!
Membantu mengencerkan
secret, meningkatkan
pengeluaran secret!
Meningkatkan 1entilasi dan
membuang secret serta
relaksasi otot halus!
/erubahan menandakan
komplikasi pada paru atau
menandakan luasnya
keterlibatan otak!
8/9/2019 LP CKR.docx
37/48
*etelah dilakukan
asuhan kepera$atan
selama 3E2; jam,
diharapkan klien
mempunyai pola
pernafasn yang efektif
dengan < :
a! /ola nafas normal
b! .idak ada pernafasan
cuping hidung
c! /ergerakan dada
simetris
#! /antau frekuensi, irama dan
kedalaman pernafasan! Catat
ketidakteraturan pernafasan!
2! .inggikan kepala tempat
tidur sesuai indikasi!
3! >njurkan klien untuk
bernafas dalam dan batuk
efektif!
;! erikan terapi 2tambahan!
&! /antau analisa gas darah,
tekanan oksimetri!
#! aji status neurologi bd
tanda%tanda peningkatan
ntuk membantu ekspansi
paru dan menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh
menutupi jalan nafas
Mencegah atau menurunkan
atelektasis
Memaksimalkan 2pada
darah arteri dan membantu
dalam mencegah hipoksia!
Menentukan kecukupan
pernafasan, keseimbangan
asam basa!
8/9/2019 LP CKR.docx
38/48
2!
*etelah dilakukan
asuhan kepera$atan
selama 3E2; jam,diharapkan klien
mempunyai perfusi
jaringan adekuat dengan
criteria hasil :
a! .ingkat kesadaran
normal
b! ..H normal
. terutama C-*
2! Monitor ..H : .", denyut
nadi, suhu, menimal setiap
jam sampai klien stabil!
tanda%tanda peningkatan .
sehingga dapat menentukan
arah tindakan selanjutnyaserta
manfaat untuk menentukan
lokasi, perluasan dan
perkembangan kerusakan **/!
"apat mendeteksi secara dini
tanda%tanda peningkatan .,
misalnya hilangnyaautoregulasi dapat mengikuti
kerusakan 1askularisasi
selenral local nafas yang tidak
teratur dapat menunjukkan
lokasi adanya gangguan
serebral!
/osisi kepala dengan sudut
#&%;& derajat dari kaki akan
meningkatkan dan
memperlancaraliran balik
8/9/2019 LP CKR.docx
39/48
3! .inggikan posisi kepala
dengan sudut #&%;& derajat
tanpa bantal dan posisi
netral!
1ena kepala sehingga
mengurangi kongesti
cerebrum, dan mencegah
penekanan pada syaraf
medulla spinalis yang
menambah .!
"emam menendakan adanya
gangguan hipotalamus :
peningkatan kebutuhanmetabolic kan meningkatkan
.!
Mencegah kelibahan cairan
yang dapat menambah edema
serebri sehingga terjadipeningkatan .!
Mengurangi hipokremia yang
8/9/2019 LP CKR.docx
40/48
3!
;! Monitor suhu dan atur suhu
lingkungan sesuai indikasi!
atasi pemakaian selimut
dan kompres bila demam!
&! Monitor asupan dan
keluaran setiap delapan jam
sekali!
! erikan 2tambahan sesuai
indikasi!
dapat meningkatkan
1asoditoksi cerebri, 1olume
darah dan .!
-liserol merupakan cairan
hipertonis yang berguna untuk
menarik cairan dari
intraseluler! 6asiE untuk
meningkatkan ekskresi
natrium dan air yang bergunauntuk mengurangi edema
otak!
nformasi yang penting untuk
keamanan klien, semua sistem
sensori dapat terpengaruhdengan adanya perubahan
yang melibatkan kemampuan
untuk menerima dan berespon
8/9/2019 LP CKR.docx
41/48
7! erikan obat%obat
antiedema seperti manito,
gliserol dan lasiE sesuai
indikasi
#! aji respon sensori
terhadap panas atau dingin,
raba atau sentuhan! Catat
perubahan%perubahan yangterjadi!
sesuai stimulus!
8/9/2019 LP CKR.docx
42/48
*etelah dilakukan
asuhan kepera$atan
selama 3E2; jam,
diharapkan klien
mengalami perubahan
persepsi sensori dengan
< :
a! .ingkat kesadaran
normal!
2! aji persepsi klien, baik
respon balik dan koneksi
kemampuan klien
berorientasi terhadap orang,
$aktu dan tempat!
3! erikan stimulus yang
berarti saat penurunan
kesadaran!
;! erikan keamanan klien
dengan pengamanan sisi
tempat tidur, bantu latihan
jalan dan lindungi dari
keterampilan!
Mengetahui tingkat cedera
dan menentukan pilihan
inter1ensi, implementasi dan
e1aluasi terapi
>gar mengetahui perubahan
yang terjadi pada pemeriksaan
.", nadi, pernafasan dan suhu
Menurunkan gerakan yang
dapat meningkatkan nyeri
ntuk mengurangi rasa nyeri
dan memfokuskan perhatian
pasien
Memberikan kenyamanan
8/9/2019 LP CKR.docx
43/48
b! Bungsi alat%alat indera
baik
c! lien kooperatif
kembali dan dapat
berorientasi pada orang,
$aktu dan tempat!
cedera!
#! .entukan ri$ayat nyeri,
lokasi, intensitas, keluhan
atau durasi
2! Monitor ..H
3! uat posisi kepala lebih
tinggi
pasien terhadap nyeri tersebut
Mengurangi rasa nyeri dan
membantu keadaan pasien
8/9/2019 LP CKR.docx
44/48
*etelah dilakukan
asuhan kepera$atan
selama 3E2; jam, nyeriberkurang
terkendali dengan < :
a! /elaporan nyeri
terkontrol
b! lien tenang, tidak
geliah
c! lien dapat cukup
istirahat
;! >jarkan latiahan teknikrelaksasi seperti latihan
nafas dalam
&! urangi stimulus yang tidak
menyenangkan dari luas dan
berikan tindakan yang
menyenangkan seperti
massase
! olaborasi dalam
pemberikan obat analgetik
sesuai indikasi
8/9/2019 LP CKR.docx
45/48
;!
8/9/2019 LP CKR.docx
46/48
8/9/2019 LP CKR.docx
47/48
8/9/2019 LP CKR.docx
48/48
&!
Recommended