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CASO CLÍNICO Cristina Izquierdo Vidal
R5 de Cirugía Torácica
Hospital Clinic de Barcelona
Page 2
Anamnesis
• Mujer 58 años
• Alérgica penicilina y contraste yodado
• Fumadora activa (43paq/año)
• AP:
– Apendicectomía 14 años, lisis adherencias a los 20a
– Dolor lumbar en tratamiento sintomático con AINEs
– Hemicolectomía derecha por adenocarcinoma colon
moderadamente diferenciado infiltrante en 2007 (pT3,
pN2/35)
• Tratamiento adyuvante con QT (folfox-4)
• Controles sin evidencia de recidiva hasta Julio 2014
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Anamnesis
• Enfermedad actual (Consultas externas de Oncología):
– Paciente con BEG
– Astenia moderada
– Refiere pérdida de peso no cuantificada en los últimos 6
meses
– Apetito conservado
– Dolor epigástrico ocasional
– No nauseas ni vómitos
– No hemorragia heces
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ANALÍTICA:
• Glucosa 103 mg/dL [ 65 - 110 ]
• Creatinina 0.66 mg/dL [ 0.30 - 1.30 ]
• Colesterol total 268/A mg/dL [ 148 - 247 ]
• Antigen carcinoembrionari (CEA) 3.8 ng/mL [ < 5.0 ]
• Recompte de leucòcits 6.25 10^9/L [ 4.00 - 11.00 ]
• Recompte d´hematies 4.89 10^12/L [ 3.90 - 5.50 ]
• Concentració d´hemoglobina 148 g/L [ 120 - 170 ]
• Hematòcrit 0.450 L/L [ 0.360 - 0.510 ]
Pruebas complemetarias
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Pruebas complemetarias
TC TORACO-ABDOMINAL (03.07.14) :
• Tórax: Nódulo pulmonar de 11 mm en segmento
medial del LII
– Las características de la lesión y el antecedente de la
paciente no permiten diferenciar entre M1 o lesión
primaria pulmonar
• Abdomen: Sin alteraciones
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Pruebas complemetarias
TC TORACO-ABDOMINAL (03.07.14) :
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Pruebas complemetarias
PET/TC (07.08.2014):
• Imagen infracentimétrica en LII, con discreta
actividad metabólica de FDG (SUVmax=1,78), que
no permite descartar M1 pulmonar
– Captación de FDG en 5o arco costal izquierdo,
sugestiva de fractura reciente
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Pruebas complemetarias
PET/TC (07.08.2014):
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Pruebas complemetarias
COLONOSCOPIA:
• La preparación del colon es buena
• Anastomosis de tipo LL sin alteraciones
• Resto de la colonoscopia normal
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• Pruebas funcionales respiratorias (24/07/14)
– FEV1/FVC 71%
– FEV1 1.40L (57%)
– FVC 2.12L (66 %)
– TLC103%
– DLCO/VA 97%
– PaO2 75(mmHg)
• Fibrobroncoscopia (21/07/2014)
– sin alteraciones
– BAS: sin atipias
Pruebas complemetarias
Se diagnostica EPOC
GOLD-2 y se inicia
tratamiento
broncodilatador con
Bromuro de Tiotropio y
Salmeterol+Fluticasona
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Comité de cáncer
• Se presenta en Comité Oncológico (08.08.2013) se
orienta como nódulo pulmonar sugestivo de malignidad
• T1aN0M0 derivándose a Cirugía torácica para
intervención diagnóstico-terapéutica
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Intervención quirúrgica (02.10.2014)
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Page 14
Preguntas
• En la AP peroperatoria no encuentran nódulo.
Que harían ustedes?
– A) No más resección
– B) Revisar el resto del parénquima
– Totalizar la lobectomía
B: Nosotros palpamos el resto del parénquima sin hallar otros
nódulos y se decidió no completar la lobectomía
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Preguntas
• Si el diagnóstico intraoperatorio hubiese sido de
neoplasia primaria que harían?
– A) Totalizar la lobectomía
– B) La cirugía con la segmentectomía es suficiente
– C) Depende de más factores
C: Esta sería la correcta, dependiendo de los márgenes de
resección y de la afectación o no de las adenopatías. Si el
margen es como mínimo de 1 cm y las adenopatías negativas, la
segmentectectomía es correcta ya que se trataría de un estadio
pT1aN0M0
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Anatomía Patológica
• PSEUDONODULO PERIBRONQUIAL FORMADO POR COLAPSO ALVEOLAR, INFLAMACIÓN BRONQUIOLAR Y PERIBRONQUIOLAR, DESCAMACIÓN ALVEOLAR, FOCOS ORGANIZATIVOSY CAMBIOS REACTIVOS SEVEROS BRONQUIOLOALVEOLARES (NEUMONÍA ORGANIZATIVA)
• AUSENCIA DE MALIGNIDAD EN EL MATERIAL REMITIDO
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Anatomía Patológica
Nódulo a pequeño aumento, con las dimensiones reales
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Lesión nodular inflamatoria y con fibrosis cicatricial
Anatomía Patológica
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Foco organizativo en el contexto inflamatorio
Anatomía Patológica
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4º día postoperatorio
Postoperatorio
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Discusión
SEGMENTECTOMÍA
Intentaremos justificar por que
creemos que la segmentectomía típica
con margen correcto en un pT1aN0 es
suficiente oncológicamente
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Discusión Historia
1913 M. Davies
publica la primera
lobectomía por cáncer
mediante disección de
las estructuras
– Erróneamente
se atribuye a
E.D. Churchill
Las primeras
dos décadas
del siglo XX.
Bronquiectasi
as y TBC
principales
indicaciones
de las
resecciones
lobares
1901 Heidenhain
realiza la primera
lobectomía por
bronquiectasias. En
2 tiempos, pinzando
el hilio en bloque
1931 Rudolf Nissen
realizó la primera
neumonectomía
- Niña 13 años por
enfermedad benigna
- Demostró que era un
procedimiento seguro
1933 Evarts Graham
y Singer realizaron
la primera
neumonectomía por
enfermedad maligna
en un tiempo
(ligadura en bloque
+ toracoplastia)
1933 Archibald realiza la primera neumonectomía con disección de los elementos del hilio
1973 Jensik et al.
fueron los primeros en
publicar que las
resecciones sublobares
podrían ser una
intervención adecuada
en estadíos iniciales
Para pacientes con
morbimortalidad
aumentada para la
lobectomía
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• Hasta los años 70 la neumonectomía era el tratamiento aceptado para el carcinoma broncopulmonar
– Sin embargo, hasta finales s. XX se siguieron realizando
un gran % de neumonectomías por diagnóstico en estadíos avanzados
– De hecho, aumentó la necesidad de ampliar las resecciones oncológicas: broncoplastias, resecciones de pared, etc.
Discusión Historia
Page 24
• Importante mencionar a Churchill, 1939 formuló el concepto de língula y del resto de segmentos pulmonares se comportaban como una unidad quirúrgica similar a los lóbulos
– Overholt y Chamberlain practican la resección
segmentaria que se convierte en el tratamiento de elección para la TBC antes de la aparición de la estreptomicina
Discusión Historia
Page 25
¿ Es adecuada una segmentectomía para el
tratamiento del cáncer de pulmón no célula
pequeña?
Discusión Actualidad
Page 26
• Ginsberg et al. 1995 en este estudio multicéntrico randomizado compara lobectomía con las resecciones limitadas (segmentectomía y resección en cuña)
– Refiere alta recurrencia locoregional y menor supervivencia a largo plazo en el grupo de resecciones limitadas
Discusión Actualidad
Page 27
2008 Sienel, retrospectivo, pac IA, compra segmentectomía con wedge, menor recurrencia loco-regional y mayor supervivencia segmentectomía
Discusión Actualidad
Page 28
2009 Rami-Porta, análisis publicaciones previas.
Añade pac > 71 años lobectomía y wedge se asocian a similar spv.
Tumores < ó = 2cm segmentectomía equivalente lobectomía
Discusión Actualidad
Page 29
• 2012 Retrospectivo 429 pac, comparan lobectomía con segmentectomía, no hay
diferencias en recurrencia ni supervivencia 5a
Discusión Actualidad
Page 30
• Revisión retrospectiva 113 pac, sometidos a segmentectomía en estadío IA,
supervivencia 5 a 79%, recurrencia lesiones T1a local 5%, distancia 13%
Discusión Actualidad
Page 31
Retrospectivo 223 pac, se introduce la importancia de la afectación ganglionar en las
resecciones limitadas como predictor independiente de recurrencia. La afectación
ganglionar incrementa el riesgo de recurrencia (en este estudio) 16,25 veces
independientemente de todos los demás factores. Si existe afectación linfática en la AP
se deberá realizar un seguimiento cuidadoso
Discusión Actualidad
Page 32
2014 Francine R, retrospectivo 85 muestras, lobectomía vs resección sublobar (wedge+segment) no diferencia spv ajustando por tamaño tumoral y subtipo histol, resección limitada apropiada para tumores <= 2cm
Discusión Actualidad
Page 33
FASE III: Ensayo randomizado entre lobectomía y
segmentectomía para lesiones de 2cm o menos en
CPNCP IP: Asamura H.
Ran
dom
izado
Carcinoma periférico, <=2 cm
Ganglios hiliares negativos
Lobectomía
Segmentectomía
Criterios valoración: Primario: Supervivencia Secundarios: función pulmonar Tamaño muestral: 1.100
Factores estratificación
Instituto, Género,
Histologia (Ad vs, No-ad),
Sólido or no-sólido
Desde Agosto 2009
JCOG0802/WJOG4607L
Discusión Actualidad
Page 34
JCOG0802/WJOG4607L • Key Eligibility Criteria
• Preoperative – Peripheral lung cancer or suspected (T1<=2cm, N0)
– The center of the tumor must be located in the outer third of the lung on CT scanning
– Non-early lung cancer on Thin slice CT scanning (cons/tumor ratio >=25%)
– Pulmonary function suitable for lobectomy
– ECOG PS: 0-2
– Age : 20-79years
• Intraoperative – Histologic confirmation of NSCLC
– Surgical procedure suitable for both lobectomy and segmentectomy
Discusión Actualidad
Page 35
Distribución por Segmentos en 137 casos de JCOG0802/WJOG4607L
S1:10
%
S3:8% S2:7%
S6:10
%
S10:4%
S9:4%
S8:4%
S3:10
% S1+2:20%
S4:7%
S5:1%
S9:4% S8:4%
S6:7%
S10:0%
Discusión Actualidad
Page 36
CALGB140503-Intergroup; Phase III Randomized Trial
between Lobectomy and Sublobar Resection for Small-sized
carcinoma PI: Altorki N R
an
do
miz
ad
o
Carcinoma
periférico, <=2
cm
Ganglios hiliares
negativos
Lobectomía
Resección sublobar
(segmentectomía/ wedge)
Criterios valoración:
Primario: DFS
Secondarios: Spv, función pulmonar
Tamaño muestra: 908
Factores estratificación
Tamaño tumoral,
Histología,
Fumador o no
Desde Sep 2007
Discusión Actualidad
Page 37
Discusión Hospital Clínic
• 2011 – Total 12 segmentectomías
• 7 S6 (3 izq, 4 dch)
• 3 Lingulectomías
• 1 Culmenectomías
• 1 S8-10 LID
Anatomía patológica
- METÁSTASIS 4 colon, 1 renal
- PRIMARIOS 5 pacientes (1 lepídico, 1 carcinoide atípico)
- NO CÁNCER 2 pacientes
Page 38
• 2012 – Total 17 segmentectomías
• 5 Lingulectomías
• 3 Culmenectomías
• 3 S6 (2 izq, 1 dcha)
• 2 S1+2 (1dcho, 1 izq)
• 1 S8+9 LID
• 1 S6+10 LID
• 1 S2 LSD
• 1 S1 LSD
Anatomía patológica
- METÁSTASIS 6 colon, 1
endometrio
- PRIMARIOS 8 pacientes (5
escamoso, 3 adenocarcinoma)
- NO CÁNCER 2 pacientes
Discusión Hospital Clínic
Page 39
• 2013 – Total 16 segmentectomías
• 10 S6 (6 izq, 4 dchas) – Una izquierda con + wedge de LSI
• 2 Lingulectomías
• 1 Culmenectomía
• 1 S7+8 LID
• 1 S2 LSI
• 1 S3 LSI
Anatomía patológica
- METÁSTASIS 1 colon, 1 cavum,
1 vejiga
- PRIMARIOS 10 pacientes (4
adenocarcinoma, 6 escamoso)
- NO CÁNCER 2 pacientes
Discusión Hospital Clínic
Page 40
Recommended