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Riunione Gruppo di Studio di Chirurgia Oncologica

Lesioni cistiche dell’ovaio in Lesioni cistiche dell’ovaio in epoca epoca neonataleneonatale, prepubere ed , prepubere ed

adolescenziale: adolescenziale: Strategie terapeuticheStrategie terapeuticheDott.ssa Silvia Madafferi

U.O. Chirurgia Generale e Toracica Primario Dott. A. Inserra

Con la collaborazione di:Dott. P. BagolanPrimario U.O. Chirurgia Neonatale

Dott.ssa M.C. LucchettiU.O. Andrologia e Ginecologia dell’età evolutivaPrimario Dott. F. Ferro

Cisti ovariche

Funzionali Organiche

Maligne Benigne

Tumori ovarici maligni in età pediatrica/adolescenziale: 0,9-1% di tutti i tm in questa fascia di età

2-6 casi/100.000 nate vive/anno

Neoplasie: incidenza tm ovarici(cistici e solidi)

0-4 anni 17%

5-9 anni 28%

10-14 anni 55%

Groeber, J Obstet Gynecol, 1963

• Presenza di vegetazioni intracistiche o sulla superficie dell’ovaio

• Metastasi peritoneali • Neovascolarizzazione a partenza dal meso-

ovaio• Massa ecograficamente “complessa”

Criteri di sospetto di malignità in caso di massa ovarica

• Cisti = 57.9%• Tumori Benigni = 30%• Tumori Maligni = 7.9% *• Torsioni (Normali) = 4.3%

Kosair Children’s Hospital and Norton Hospital, Kentucky

140 casi di massa ovarica (età < 21 anni)

* 11.1% (1-15 anni) 4.4% (> 15 anni)

Templeman, Obstet & Gynecol, 2000

• In totale: 251 lesioni ovariche • 48% lesioni neoplastiche di cui

• 80% benigne• 20% maligne

Children’s Hospital of Philadelphiastudio retrospettivo su 14 anni

Morowitz, J Ped Surg, 2003

• In totale: 102 lesioni ovariche • 10% lesioni maligne

Texas Children’s Hospitalstudio retrospettivo su 15 anni

Cass, J Ped Surg, 2001

Rischio di malignità prima <20aa

< 9 anni 80%

Infanzia 35%

< 16 anni 33%

16-20 aa 20%

Neoplasie: incidenza malignità

Masse solide 36%

Masse complesse 11%

Masse cistiche 3%

Brown, J Ped Surg ,1993

Masse pelviche vs rischio malignità

Uniloculare 0,3%

Uniloculare solida 2%

Multiloculare 16%

Multiloculare solida 73%

Solida 40%

Neoplasie

• Rischio di malignità inversamente proporzionale all’età

• Cisti semplici uniloculari: bassissimo rischio di malignità

• Masse ovariche solide: rischio di malignità più elevato rispetto alle miste o le semplici

Cisti ovariche complesse

• Presenza di componenti solide ed aree emorragiche

• Setti spesso multipli

• Presenza di calcificazioni

Cisti ovariche funzionali• Monolaterali• Uniloculari• Pareti sottili• Diametro 2-8 cm• Scomparsa in 2-3 mesi

Cisti ovariche funzionali:Picchi di incidenza

• 1. Primo anno di vita• 2. Epoca perimenarcale

Lo sviluppo di una cisti ovarica in altri periodi deve far nascere il sospetto di un rilascio ormonale aberrante (sindromi endocrine o neoplastiche)

…Nel fetoEstrogeni materni, HCG placentare e

gonadotropine fetaliStimolazione follicolare

cisti follicolari visibili agli ultrasuoni tra la 28° e la 32° settimana di

gestazione

Alla nascita il 98% delle neonate hanno delle piccole cisti ovarichevisibili agli ultrasuoni (nel 20% dei casi le cisti sono > 9 mm)

…Alla nascita

Estrogeni sierici materni

HGC placentare

iniziale aumento delle gonodotropine fetali e successivo decremento a partire dai 3-4 mesi di vita

Progressiva involuzione della cisti

L’incidenza di complicanze varia tra il 36 ed il 71%

La complicanza più frequente torsione

Fattori di rischio per torsione: • dimensioni e peso della cisti• natura della cisti• lunghezza del peduncolo della cisti

Cisti ovariche: complicanze

Trattamento delle cisti ovarichefetali

Una voluminosa cisti ovarica fetale può essere causa di:-poliidramnios-ipoplasia polmonare-distocia Indicazione alla

aspirazione prenatale se la cisti è > 4 cm

Bagolan, J Ped Surg, 2002: nell’86% dei casi, l’aspirazione prenatale di cisti semplici di dimensioni pari o maggiori di 5 cm è risolutiva. Il rischio di complicanze date dall’aspirazione è tanto più basso quanto più è elevata l’età gestazionale

In epoca neonatale, le cisti semplici di dimensioni inferiori a 4 cm possono essere semplicemente monitorate ecograficamente per la possibilità di regressione spontanea nei primi 6 mesi di vita

Trattamento delle cisti ovarichein epoca neonatale (1)

Se la cisti ovarica è sintomatica, l’indicazione è sempre e comunque quella dell’intervento chirurgico

Trattamento delle cisti ovarichein epoca neonatale (2)

Cosa fare invece per le cisti semplici > 4-5 cm

NEEDLE ASPIRATION

In caso di persistenza di immagini ecografiche di torsione (fluid-debris), alla nascita vi è possibilità di discutere l’indicazione all’intervento chirurgico in modo da prevenire il rischio di complicanze legate alla presenza in addome di tessuto necrotico ovarico

Trattamento delle cisti ovarichein epoca neonatale (3)

Trattamento delle cisti ovarichein epoca neonatale (4)

Il dubbio rimane nel caso di cisti ovariche in cui alla nascita scompaiono spontaneamente i pattern ultrasonografici di torsione

…….esplorazione laparoscopica/intervento open?…….wait and see?

wait and see

Se l’immagine ecografica è quella di cisti “complessa”, bisogna cercare prima di fare diagnosi

Una cisti ovarica complessa in epoca neonatale quasi mai è associata con una neoplasia maligna.

Trattamento delle cisti ovarichein epoca neonatale (5)

Non è il dubbio di malignità a dare indicazione

all’intervento chirurgico

Si tratta veramente di una cisti ovarica?

La persistenza di immagini di complessità in epoca neonatale con aree solide, può sottendere ad un teratoma benigno con

indicazione quindi all’intervento chirurgico

N.B.: in caso di teratoma trifillico maturo vi è il 12% di bilateralità

Rischio di trasformazione maligna di un teratoma cistico maturo: 0,17-2% (pz in epoca postmenopausale!!!)

Trattamento delle cisti ovarichein epoca neonatale (6)

Zigler EE BILAT.CARCINOMA 1 CR Arch.Pathol, 1945

Marshal JR CYSTADENOMA 1/22 Ann.Surg., 1965

Norris HJ MAL.TERATOMA 1 CR Cancer, 1976

Brandt ML TERATOMA 1/27 J.Pediatr.Surg., 1991

Croitoru DP JUV.GRAN. CELL.T. 1/9 J.Pediatr.Surg., 1991

Helling KS TERATOMA 1/30 Ultras.Obst.Gyn., 2002

Le cisti ovariche in epoca prepuberale

• Il 2-3 % delle bambine di età inferiore ad 8 anni presentano cisti ovariche (riscontro ecografico occasionale). Nella maggior parte dei casi si tratta di microcisti (< 9mm)

• Nel 23% dei casi, le cisti sono bilaterali (da rilascio pulsatile di gonodotropine da parte dell’ipofisi in via di sviluppo)

• Una singola cisti di dimensioni < ad 1cm è da considerarsi normale, e non necessita di ulteriori valutazioni

Indicazione alla chirurgia:– Persistenza della cisti – Sospetto di malignità– Attività ormonale autonoma della cisti

Trattamento delle cisti ovarichein epoca prepuberale (1)

L’attesa è giustificata se la cisti è semplice e se asintomatica.

Se la cisti si mostra ecograficamente come complessa, è più giustificato l’intervento chirurgico che l’attesa (bisogna tenere contro del rischio di malignità)

Trattamento delle cisti ovarichein epoca prepuberale (2)

Intervento chirurgico

Cistectomia con chirurgia di risparmio dell’ovaio

Fenestrazione della cisti

Cisti semplice asintomatica

Rivalutazione ecografica dopo 2 mesi

Risoluzione parziale Persistenza Risoluzione

Follow-up< 5 cm > 5 cm Aumento progressivo di

dimensioni

Follow-up Asportazione

Cisti complessa asintomatica

Rivalutazione ecografica dopo 2 mesi

Con calcificazioni Senza calcificazioni

Risoluzione Risoluzione parzialePersistenza o crescita

Follow-upAsportazione

Solida

AsportazioneAsportazione

Le cisti ovariche in epoca adolescenziale

Cisti follicolari

Cisti luteiniche

In genere le cisti funzionali si risolvono spontaneamente in più del 90% dei casi nel giro di 4-5 settimane

CISTI FUNZIONALI

Cisti ovariche perimenarcali

20%: ovaie multicistiche(reperto transitorio e reversibile nella maggior parte dei casi in 4-6 settimane)

Giorlandino, Int J Gynecol Obstet, 1989

Cisti ovariche funzionali: utilità terapia medica estroprogestinica

• 3 trials randomizzati caso-controllo• 1 trial randomizzato controllato con placebo

Nessuna evidenza sufficiente per stabilire la reale efficacia della terapia estroprogestinica

• “Riposo ovarico” con contraccettivi orali ????

• Il tempo di osservazione medio prima di decidere se intervenire chirurgicamente o meno non dovrebbe essere inferiore a 2-3 mesi

• L’approccio maggiormente consigliabile è quello laparoscopico con la fenestrazione (da preferire) o la cistectomia

Trattamento delle cisti ovarichein epoca adolescenziale (1)

Se si tratta di una cisti complessa, è importante il dosaggio dei markers tumorali. Se questi sono positivi, nel sospetto di una neoformazione tumorale, vi è indicazione all’intervento chirurgico urgente (non laparoscopico!!!!)

Se i markers sono negativi, è indicata l’attesa ed una successiva rivalutazione prima di programmare l’intervento chirurgico

Trattamento delle cisti ovarichein epoca adolescenziale (2)

Markers tumorali

Alfafetoproteina: teratoma

betaHCG: coriocarcinoma

LDH: disgerminoma

CA-125: tumori epiteliali

Inibine: tm a cellule della granulosa giovanile

Cisti semplice asintomatica

Rivalutazione ecografica a 2 mesi

Risoluzione parziale Persistenza Risoluzione

Follow-up

Crescita o persistenza

Ulteriore terapia per 3 mesi

Asportazione

Crescita

Terapia estroprogestinicaper 3 mesi

Risoluzione parziale Risoluzione

Asportazione

Cisti complessa asintomatica

Rivalutazione ecografica dopo 2 mesi

Con calcificazioni Senza calcificazioni

Risoluzione Risoluzione parziale

Persistenza o crescita

Follow-upAsportazione

Solida

AsportazioneAsportazione

RISCHIO NEOPLASTICO CHIRURGIA INUTILE

297 interventi

263 cisti ovaricheorganiche

34 (11.45%)cisti ovariche

funzionali

9: sospetto di complicanze

4: dolore pelvico cronico21: INUTILE RISCHIO CHIRURGICO E

ANESTESIOLOGICO(Obstet. & Gynecol. 2001; 100: 1-4)

Indicazioni chirurgiche

• Cisti organiche (maligne e non)– Diametro > 5 cm– Presenza di setti spessi– Vegetazioni intra o extracistiche– Contenuto eterogeneo– Persistenza maggiore 6 mesi– Markers elevati

• Complicanze– Dolore pelvico acuto (indipendentemente dalle

caratteristiche della cisti)

• Dolore pelvico cronico

Trattamento

Eta’Complicanze Condizioni associate

DimensioniCaratteristiche

ecografiche

Rischio

Conclusioni• Le neoplasie dell’ovaio hanno una incidenza

che aumenta in maniera proporzionale all’età• Il rischio di malignità è inversamente

proporzionale all’età• Le lesioni più frequentemente maligne sono

quelle solide (in caso di lesioni cistiche: 3%)• In caso di dubbio, l’attesa di 2-3 mesi (con

markers negativi) ha il vantaggio di risparmiare una “chirurgia inutile” senza aumento di rischio oncologico

• Prediligere la preservazione dell’organo

Fisiopatologia

TORSIONE ostacolo al flusso venoso e/o linfatico

ostacolo al flusso arterioso

necrosi dell’ovaio

rischio di infezione e peritonite

Fattori causali

• La torsione è la complicanza più comune di una cisti ovarica (più le cisti sono grandi - > 5 cm - e meno facilmente si torcono)

• la torsione può essere la prima manifestazione di un tumore dell’ovaio (i tm che in genere evolvono verso una torsione sono quelli benigni)

• … ma spesso il fattore causale rimane sconosciuto (25%) !!!!

Tortuosità tubaTuba o vasi del mesosalpinge troppo lunghiSpasmo tubaLegamenti di supporto troppo lunghiVariazioni improvvise di pressione nell’addome

Diagnosi Differenziale

• Appendicite la nausea ed il vomito in genere seguono il dolore

•Calcoli renali maggiore dolore in corrispondenza dell’angolo costovertebrale

•Gravidanza ectopica dolore più severo, aumento ßHCG

•Rottura cisti ovariche dolore meno intenso, nausea e vomito meno frequente

Torsione asincrona dell’ovaio

Casi descritti in letteratura: 21

Età media: 10 aa (range 3-13)

Intervallo medio tra i due episodi: 15 mesi (range 7-30)

Intervento di elezione

Derotazione ed ooforopessi

Caso clinico

Bambina di 3,5 aa

Storia clinica dolori addominali da 48 ore (Già valutata c/o altro presidio ospedaliero)

Anamnesi patologica remota a 14 gg di vita ovariectomia dx per torsione di cisti ovarica di 8 cm di diametro (diagnosi prenatale)

e.o. riscontro di tumefazione in corrispondenza dell’ipogastrio-fossa iliaca sinistra

Esame ecografico L'esame mostra la presenza di una formazione localizzata nello scavo pelvico, a sinistra, ad ecostruttura disomogenea, (cm 5.6 x 3.8 x 3.5), caratterizzata da ecostruttura molto disomogenea, per la presenza di alcune areole transoniche nella propaggine piu' caudale, che non appare vascolarizzata all'esame in color Doppler, mentre nella porzione craniale, a maggiore ecogenicita', i segnali di flusso sono rilevabili e apparentemente con elevate resistenze…”

RMN formazione espansiva in regione annessiale sndelle dimensioni di mm 44x33x40 caratterizzata da margini regolari e limiti netti. La formazione e' caratterizzata inoltre da una componente craniale con enhancement irregolare dopo iniezione di mdc paramagnetico. La componente caudale invece e' caratterizzata da segnale disomogeneo per la presenza di piccole areole iperintense in T2 di tipo fluido cistico, di possibile significato follicolare, senza tuttavia enhancement dopo iniezione di mdc…”

Intervento Chirurgico

“laparotomia, derotazione ovaio sinistro (due giri completi, gonade di colorito bluastro con modesta ripresa della vascolarizzazione periferica

dopo derotazione), biopsia ed ovariopessia”

Decorso p.o. regolare

Ecografia pelvica (V°giornata p.o.)

“L'ovaio di sn appare di circa di 2,5 cm, a struttura disomogenea, senza piu' evidenza delle immagini anecogene centrali presenti all'esame precedente. Il completamento diagnostico mediante eco color dopplernon mostra una ricca vascolarizzazione intra-parenchimale, ma solo spot vascolari periferici…”

Esame istologico corticale ovarica con esteso infarcimento emorragico

Controllo ecografico a 3 mesi

“Utero della lunghezza di 33 mm con diametro antero posteriore del corpo di 4 mm e trasverso di 9 mm con caratteri morfologici ed ecostrutturali di organo infantile. Ovaio destro assente per pregresso intervento chirurgico. Ovaio sinistro senza apprezzabili alterazioni ecostrutturali delle dimensioni di mm 11 x 10 x 4.

L'esame in color doppler mostra normale rappresentazione dei segnali di flusso”

Considerazioni

•L’aspetto macroscopico non è un corretto indicatore del grado di ischemia

•Il rischio di tromboembolia dovuta alla derotazione è estremamente basso (<0,2%)

•Più dell’85% delle ovaie derotate mostra segni ecografici di riperfusione ed immagini riferibili a follicoli nel follow-up ecografico

•La fissazione dell’ovaio controlaterale è consigliata soprattutto in quelle forme di “torsione idiopatica”