View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
1/24
V. Sintesis Masalah
V.1 Fase Tumbuh Kembang Bayi
Tabel 1: Fase pertumbuhan normal (Nelson Ilmu Kesehatan Ana! "###$
Berat ba%an Tinggi &ingar epala
1. Penurunan berat badan pada beberapahari pertama kehidupan: 5-10 % berat
lahir
2. Kembali ke berat lahir pada usia 7-10
hari
Dua kali berat lahir pada usia 4-5 bulan
Tiga kali berat lahir pada usia 1 tahun
mpat kli berat lahir pada usia 2 tahun
!. "erat rerata
!#5 kg pada saat lahir 10 kg saat usia 10 tahun
20 kg saat usia 5 tahun
!0 kg saat usia 10 tahun
4. Penambahan berat badan setiap hari
20-!0 gram pada !-4 bulan pertama
15-20 gram pada sisa tahun pertama
5. $erata penambahan berat badan tiap
tahun : 2#! kg antara usia 2 tahun dan
pubertas
1. $erata panang saatlahir adalah 50&m#
75 &m pada anak
usia 1 tahun
2. Pada usia ! tahun#
rerata tinggi anak
adalah ! kaki
!. Pada usia 4 tahun#
rerata tinggi anak adalah 100&m 'dua
kali panang lahir(
1. $erata lingkar kepala adalah !5
&m saat lahir '1!#5
in&i(
2. )ingkar kepala
meningkat
1&m*bulan dalm
satu tahun pertama
'2&m*bulan selama
! bulan pertama#
kemudian
menurun(+ 10 &m
selama sisa hidup
,ang ada
1
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
2/24
Tabel ": Tahapan perembangan (Nelson Ilmu Kesehatan Ana! "###$
'sia Motori asar Motori halus
a%apti)
*ersonal+sosial Bahasa
2 inggu - Kepala bergeser
ke kanan dan ke
kiri
-egenal aah -/aspada
terhadap bun,i
bel
2 bulan -engangkat bahu
saat tengkurap
-engikuti benda
meleati garis
tengah
-Tersen,um
sebagai bentuk
respn
-ing# men&ari
sumber suara
menggunakan
mata
4 bulan -engangkat
tangan
-Tengkurap
-Tidak diumpai:
headlag ika ditarik
dari psisi tidur
terlentang
-en&ari bek
-$aking grasp
-elihat tangan
-ulai bermain
dengan mainan
-Tertaa dan
menangis
bulan -Duduk sendiri -emindahkan
bek dari tangan
ke tangan
-"isa memberi
makan diri sendiri
-emegang btl
-eng&eh
3 bulan -ulai belaar
berdiri
-Dapat duduk
sendiri
-ulai pin&er
grasp
-empertemukan
dua balk
-"isa melambai
b,e b,e
-"ilang dada#
mama# tapi tidak
spesiik
-engu&apkan
dua suku kata
12 bulan -"eralan
-"angkit dan
berdiri
-emasukkan
balk dalam
&angkir
- inum dari gelas
- enirukan
gerakan rang lain
-"ilang mama
dan papa spesiik
- engu&apkan
1-2 kata ,ang
lainn,a
V.1.1 *erembangan Kogniti) Fase Sensorimotor (*iaget$
elama ase sensrimtr ba,i# terdapat tiga peristia ,ang teradi selama ase ini
,ang melibatkan antara lain+ '1( perpisahan ,aitu ba,i belaar memisahkan dirin,a sendiri
dari benda lain di dalam lingkungan# '2( penerimaan knsep keberadaan bek atau
pen,adaran baha benda ,ang tidak lagi ada dalam area penglihatan sesungguhn,a masih
ada. isaln,a ketika ba,i mampu mendapatkan benda ,ang diperhatikann,a telah
2
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
3/24
disembun,ikan di baah bantal atau di belakang kursi. '!( kemampuan untuk
menggunakan simbl dan representasi mental. Dalam hal ini ase sensrimtr terdiri atas
4 tahap ,aitu:
Tahap pertama# dari lahir sampai 1 bulan diidentiikasi dengan penggunaan releks
ba,i. Pada saat lahir# indi6idualitas dan temperamen ba,i diekspresikan dengan
releks isilgis menghisap# rting# menggenggam dan menangis.
Tahap Kedua# reaksi sirkulasi primer. enandai permulaan penggantian perilaku
releksi dengan tindakan 6lunteer.elama peride 1 4 bulan# aktiitas seperti
menghisap dan menggenggam menadi tindakan ,ang sadar ,ang menimbulkan
respn tertentu.Permulaan akmdasi tampak elas. "a,i menerima dan
mengadaptasi reaksi mereka terhadap lingkungan dan mengenai stimulus ,ang
menghasilkan respn. ebelumn,a ba,i akan menangis sampai puting dimasukkan
ke dalam mulut# sekarang mereka menghubungkan puting dengan suara rang tua.
Tahap Ketiga# reaksi sirkular sekunder adalah lanutan dari reaksi sirkulasi primer
dan berlangsung sampai usia bulan. Dari menggenggam dan memegang sekarang
menadi menggun&ang dan menarik. enggun&ang digunakan untuk mendengar
suara# tidak han,a sekedar kepuasan saa. Teradi ! prses perilaku pada ba,i ,aitu
8mitasi# bermain dan aek ,aitu maniestasi emsi atau perasann ,ang dikeluarkan.
elama bulan ba,i per&a,a baha benda han,a ada selama mereka dapat
melihatn,a se&ara 6isual. Keberadaan bek adalah kmpnen kritis dari kekuatan
hubungan rang tua dan anak# terlihat dalam pembentukan ansietas terhadap rang
asing pada usia 9 bulan.
Tahap Keempat# krdinasi skema kedua dan penerapann,a ke situasi baru. "a,i
menggunakan pen&apaian perilaku sebelumn,a terutama sebagai dasar untuk
menambah keterampilan intelektual dan keterampilan mtrik sehingga
memungkinkan eksplrasi lingkungan ,ang lebih besar.
V.1." *erembangan Fisi
Perkembangan isik pada ba,i dikategrikan dalam beberapa usia antara lain ,aitu
dimana sia 4 bulan# ba,i mulai mengen&es# releks r# leher tnik dan rting sudah
hilang. sia 5 bulan# adan,a tanda pertumbuhan gigi# begitu uga dengan berat badan
menadi dua kali lipat dari berat badan lahir. sia bulan# ke&epatan pertumbuhan mulai
menurun# teradi pertambahan berat badan 30 150 mg perminggu selama enam bulan
kemudian# pertambahan tinggi badan 1#25 &m per bulan selama enam bulan kemudian#
mulai tumbuh gigi dengan mun&uln,a dua gigi seri di sentral baah serta ba,i mulai dapatmengun,ah dan menggigit. Di sia 7 bulan# mulai tumbuh gigi seri di sentral atas serta
3
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
4/24
memperlihatkan pla teratur dalam pla eliminasi urine dan e&es di sia 9 bulan '/ng#
2009(
V.1., *erembangan Motori
Perkembangan mtrik ba,i dibedakan menadi 2 bagian ,aitu mtrik kasar dan
mtrik halus. Dimana mtrik kasar terdiri dari# kepala tidak teruntai ketika ditarik
kepsisi duduk dan dapat men,eimbangkan kepala dengan baik# punggung kurang
membulat# lengkung han,a di daerah lumbal# mampu duduk tegak bila ditegakkan# mampu
menaikan kepala dan dada dari permukaan sampai sudut 30 deraat# melakukan psisi
simetris ,ang dminan seperti berguling dari psisi telentang ke miring. "egitu uga ketika
duduk ba,i mampu mempertahankan kepala tetap tegak dan kuat# duduk dengan lebih
lama ketika punggung disangga dengan baik.Ketika psisi prne# ba,i mengambil psisi
simetris dengan lengan ekstensi# berguling dari psisi telungkup ke telentang# dapat
mengangkat dada dan abdmen atas dari permukaan serta menahan berat badan pada satu
tangan.elain itu ketika supine# ba,i memasukkan kakin,a ke mulut dan ba,i mengangkat
kepala dari permukaan se&ara spntan. Duduk di kursi tinggi dengan punggung lurus#
ketika dipegang dalam psisi berdiri ba,i menahan hampir semua berat badann,a dan
tidak lagi memperhatikan tangann,a. Duduk &ndng kedepan pada kedua tangan# ketika
dipegang pada psisi berdiri# ba,i berusaha melnak dengan akti. Di usia 9 bulan ba,i
duduk mantap tanpa ditpang dan menahan berat badan pada kedus tungkai serta
men,esuaikan pstur tubuh untuk men&apai seluruh benda. trik halus ba,i meliputi
menginspeksi dan memainkan tangan# menarik pakaian dan selimut ke aah untuk
bermain# men&ba meraih benda dengan tangan namun terlalu auh# bermain dengan
kerin&ingan dan ari kaki# dapat membaa benda kemulut. "a,i mampu menggenggam
benda dengan telapak tangan se&ara sadar# memegangi satu kubus sambil memperhatikan
kubus lainn,a. eraih kembali benda ,ang teratuh# menggenggam kaki dan menarikn,a
ke mulut# memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainn,a# memegang dua kubus
lebih lama dan membantingn,a ke atas mea. Di usia 9 bulan ba,i sudah melakukan
genggaman dengan &ubitan menggunakan ari telunuk# ari ke empat dan kelima#
mempertahankan dua kubus dengan memperhatikan kubus ketiga# membaa benda
dengan menarik pada tali dan berusaha untuk tetap meraih mainan ,ang diluar angkauan
'/ng# 2009(
V.1.- *erembangan Bahasa
4
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
5/24
Kmunikasi 6erbal bermakna ba,i pertama kali adalah menangis# untuk
mengekspresikan ketidaksenangann,a# mengeluarkan suara ,ang parau# ke&il dan n,aman
selama pemberian makan# berteriak kuat untuk memperlihatkan kesenangan# ;berbi&ara<
&ukup ban,ak ketika diaak bi&ara# arang menangis selama peride teraga# berteriak
mengeluarkan suara mendekut dan ber&ur huru knsnan dan tertaa keras# mulai
menirukan suara# menggumam men,erupai u&apan satu suku kata# 6kalisasi kepada
maianan dan ba,angan di &ermin# menikmati mendengarkan suaran,a sendiri. elanutn,a
menghasilkan suara 6&al dan merangkai suku kata# berbi&ara ketika rang lain berbi&ara#
mendengarkan se&ara selekti kata kata ,ang dikenal# mengu&apkan tanda penekanan
dan emsi serta menggabungkan suku kata sepertidada# namun tidak ada maksud di
dalamn,a.
V.1. *erembangan Sosial
Perkembangan ssial ba,i pada aaln,a dipengaruhi leh releksin,a# seperti
menggenggam dan pada akhirn,a bergantung terutama pada interaksi antara mereka
dengan pemberian asuhan utama. Kelekatan kepada rang tua. Kelekatan rang tua dan
anak ,ang dimulai sebelum kelahiran# sangat penting disaat kelahiran. enangis dan
perilaku releksi adalah metde untuk memenuhi kebutuhan ba,i dalam peride nenatal
dan sen,um s&ial merupakan langkah aal dalam kmunikasi s&ial. "ermain uga
menadi agen ssialisasi utama dan memberikan stimulus ,ang diperlukan untuk belaar
dan berinteraksi dengan lingkungan '/ng# 2009(
5
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
6/24
V." /angguan Tumbuh Kembang
V.".1 *enyimpangan *ertumbuhan Ana
Pen,impangan pertumbuhan anak dapat diketahui dengan &ara pemantauan dan
pemeriksaan seksama seak kehamilan misaln,a dengan memperhatikan kenaikan berat
badan ibu setiap bulan dan = untuk kemungkinan kelainan rganik. "eberapa hal ,ang
perlu diperhatikan sebagai tanda adan,a pen,impangan pertumbuhan# perlu dideteksi
se&ara teliti.
a. "entuk tubuh# ukuran# simetris atau tidak:
Kepala 'ntanella# pembengkakan(# muka 'psisi mata# bentuk palpebra#
pupil# lensa# telinga# bentuk mandibula# ma>illa# hidung dan bibir(# dada*thra>#
arak puting susu# umbili&us# tt perut# 6ertebra s&lisis*k,phsis# spina dan
psisi serta adan,a anus. Pada remaa+ bentuk dan ukuran genitalia#pa,u dara#
rambut pubis dan a>illa.
b. ?nthrpmetri:
kuran tinggi*panang badan# berat badan# lingkaran kepala#lingkaran lengan#
lingkaran dada# panang lengan*tungkai. Data-data pengukuran ,ang dilakukan
dengan tepat dan benar diplt dan dibandingkan dengan standard ,ang sudah
disepakati untuk negara bersangkutan atau leh /@A untuk digunakan.
&. =agal tumbuh 'Bailure t thri6e(
Terminlgi ini sekarang disebut uga sebagai Growth Deficiency
dideinisikan sebagai melambatn,a ke&epatan tumbuh ,ang mengakibatkan garis
pertumbuhan memtng 2 garis persentil pertumbuhan dibaahn,a pada kur6a
pertumbuhan anak.
6
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
7/24
/ra)i 1. Kur0a *ertumbuhan Ana
=agal tumbuh bukanlah suatu pen,akit akan tetapi suatu tanda dari keadaan galur
' pathway( umum dari ban,ak masalah medik# psikssial dan lingkungan ,ang
mengakibatkan pertumbuhan ,ang terhambat pada anak. /alaupun knsep aal gagal
tumbuh diklasiikasikan sebagai rganik dan nn-rganik# akan tetapi sekarang telah
diahami baha gagal tumbuh merupakan interaksi antara lingkungan dengan kesehatan
anak# perkembangan dan perilaku. 6aluasi pada anak dengan pertumbuhan ,ang lambat
atau tidak tumbuh sama sekali# merupakan tantangan bagi kemampuan dkter anak untuk
se&ara simultan menge6aluasi inrmasi bimedik dan psikssial ,ang didapatkan
melalui anamnesa dan pemeriksaan isik. asalah ,ang penting adalah pada tahap
penegakkan diagnsis# karena kndisi anak bisa saa dalam pen,akit ,ang gaat atau
dalam keadaan kegaatan lingkungan psikssial. ?kan tetapi keban,akan kasus gagal
tumbuh disebabkan leh giCi ,ang tidak adekuat dikarenakan aktr bilgi dan
lingkungan ,ang tidak saling menunang sehingga men,ulitkan ter&apain,a status giCi
,ang baik.
7
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
8/24
Dalam buku )ange urrent Pediatri& Diagnsis Treatment '2005( ter&antum ! pla
=rth dei&ien&, sebagai berikut:
a. Tipe 8. "erat badan lebih tertekan daripada tinggi badan# lingkaran kepala tidak
terganggu pertumbuhann,a.
• mumn,a karena masukan kalri tidak &ukup# pengeluaran kalri ,ang
berlebihan# masukan kalri ,ang berlebihan# atau ketidak mampuan tubuh
perier menggunakan kalri. Keban,akan kasus merupakan akibat dari
kegagalan pada pen,ampaian 'delivery( kearingan ,ang dituu.
• Kemungkinan disebabkan leh aktr-aktr kemiskinan# kesenangan
hubungan pengasuh dan anak# pla makan ,ang abnrmal atau kmbinasi
dari aktr-aktr tersebut.
b. Tipe 88. Ditandai leh tubuh ke&il ,ang prprsinal# lingkaran kepala dalam batas
nrmal.
• "erkaitan dengan aktr genetik pada peraakan pendek#endkrinpati#
pertumbuhan lambat knstitusinal# pen,akit antung atau ginal# displasia
tulang.
&. Tipe 888. Ditandai leh ketiga parameter 'tinggi# berat dan lingkaran kepala( di
baah nrmal
• Tipe ini berkaitan dengan usunan ,ara Pusat ,ang abnrmal# deek
pada khrmsm# dan gangguan perinatal.
V."." *enyimpangan *erembangan Ana
Penilaian perkembangan anak meliputi identiikasi dini masalah-masalah
perkembangan anak dengan s&reening 'skrining*penapisan*penaringan( dan surveillance
ukuran standard atau nn standard# ,ang uga digabungkan dengan inrmasi tentang
perkembangan ssial# ria,at keluarga# ria,at medik dan hasil pemeriksaan medikn,a.
Pen,impangan perkembangan biasan,a dibahas bersama-sama dengan pen,impangan
perilaku dalam bab ,ang sama# dengan kelainan ,ang sangat luas 6ariasin,a. Tlk ukur
perkembangan meliputi mtrik kasar# halus# berbahasa# perilaku ssial dipakai dalam
skrining pada Den6er De6elpmental &reening Test 'DDT( dan Den6er 88 misaln,a.
edangkan untuk 8E '8ntelligen&e Etient# E '&ial Etient(# E 'mtinal Etient(
,ang dilakukan leh para psiklg diperlukan untuk menetapkan batas-batas kemampuan
kurang# nrmal# atau berbakat 'pada gifted children(# pada test pemilihan
8
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
9/24
seklah*pendidikan ,ang tepat 'pla&ement test(. atau sema&am it and prper test pada
rang deasa. Dikatakan terdapat pen,impangan perkembangan apabila kemampuan anak
tidak sesuai dengan tlk ukur 'milestones( anak nrmal. Dalam sur6ai diperleh dari
inrmasi kepedulian rang tua terhadap perkembangan dan perilaku anakn,a.
Kategri kepedulian rang tua dalam deteksi pen,impangan perkembangan anak:
a. msi dan perilaku
b. "erbi&ara dan berbahasa
&. Ketrampilan ssial dan menlng diri sendiri
d. trik kasar
e. trik halus
. embandingkan dengan lingkungan
g. asalah anak ,ang rang tuan,a tidak mengeluh
V."., Tatalasana *enyimpangan Tumbuh embang
?namnesa
Keluhan rang tua dan ria,at tumbuh kembang 'lisan dan tertulis* kuesiner
skrining perkembangan anak(
Pemeriksaan
- Abser6asi dan pemeriksaan 'bentuk muka# tubuh# tindak tanduk anak# hubungan
anak dengan rang tuan,a*pengasuhn,a# sikap anak terhadap pemeriksa(.
- Pengukuran anthrpmetri:
o $utin: Tinggi badan# berat badan# lingkaran kepala# lingkaran lengan.
o ?tas indikasi: )ingkaran dada# panang lengan 'armspan(# panang tungkai#
tebal kulit 'skinld(.
Penilaian pertumbuhan
Plt pada kur6a pertumbuhan ,ang sesuai dengan standard ,ang dipakai:
- P"*# P"*""#""* F G@*D 2000
- ""* F K /@A
- )ingkaran kepala Gellhaus
- )ingkaran lengan 'Depkes $8(
- )ingkaran dada# panang lengan*tungkai: buku reerens
ntuk anak nrmal ataukah untuk keadaan khusus 'indrma Dn atau
?&hndrplasia(# Kartu enuu ehat*"uku K8?.
9
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
10/24
Penilaian maturitas
- Pertumbuhan pubertas 'Tanner (:
o ?nak perempuan 'pa,u dara# haid# rambut pubis(
o ?nak laki-laki ' testis# penis# rambut pubis(
- mur tulang 'bone age(.
Penilaian perkembangan:
- krining dengan instrumen Den6er 88# un&hen# "a,le, # tanrd "innet atau
lainn,a.
- Pilihlah test ,ang paling dikuasai leh pemeriksa.
Pemeriksaan lain ,ang diperlukan atas indikasi:
- $adilgi: mur Tulang ' Bone Age(# Bt tengkrak# T s&an*$8.- )abratrium: Darah 'umum atau hrmnal(# urine tergantung pen,akit atau
kelainan rganik ,ang mendasari.
- Bungsi Pendengaran 'TDD(
- Bungsi Penglihatan'TD)(# Bunduskpi#)apang pandang
- Pemeriksaan tt '=(
Klasiikasi*Diagnsis Kera:
etelah dilakukan skrining kemudian perlu ditetapkan apakah anak termasuk kategri Grmal atau men,impang 'terlambat atau terlalu &epat dibandingkan dengan
standard*milestnes(
$uukan:
- enetapkan indikasi ruukan: KemanaH Persiapan apa saaH
- ?pabila penderita tidak bisa dikirimH Penggunaan telemedi&ineH
Perlu dipersiapkan pada inter6ensi*tindakan in6asi: 8nrmatin r &nsent dan
disusul dengan inrmed &nsentH
V., erebral *alsy
V.,.1 2e)inisi
erebral pals, berasal dari kata &erebral ,ang berarti tak dan pals, ,ang berarti
kelemahan*kelumpuhan*gangguan*kntrl gerak tt. erebral pals, adalah gangguan
gerak mtrik kasar dan halus ,ang disebabkan gangguan pada tak ,ang masih
berkembang 'usia 0 tahun(.
10
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
11/24
Palsi serebral adalah terminlgi ,ang digunakan untuk mendeskripsikan kelmpk
pen,akit krnik ,ang mengenai pusat pengendalian pergerakan dengan maniestasi
klinis ,ang tampak pada beberapa tahun pertama kehidupan dan se&ara umum tidak akan
bertambah buruk pada usia selanutn,a. 8stilah cerebral dituukan pada kedua belahan
tak# atau hemiser# dan palsy mendeskripsikan berma&am pen,akit ,ang mengenai pusat
pengendalian pergerakan tubuh. Iadi# pen,akit tersebut tidak disebabkan leh masalah
pada tt atau aringan sara tepi# melainkan teradi perkembangan ,ang salah atau
kerusakan pada area mtrik tak ,ang akan mengganggu kemampuan tak untuk
mengntrl pergerakan dan pstur se&ara adekuat.
V.,." /e3ala erebral *alsy
=eala utama dari &erebral pals, 'P( adalah gangguan pada mtrik kasar dan halus
berupa kelumpuhan dan kekakuan tt. Pada anak dengan P ringan akan terlihat sebagai
gerakan ,ang kikuk# lamban# gemetar# dan gangguan keseimbangan. edangkan pada anak
dengan P berat berupa hambatan ,ang bermakna dalam melakukan aktiitas mtrik
sehari-hari# misaln,a ketidakmampuan anak untuk duduk# berdiri# apalagi berlari.
V.,., *enyebab erebral *alsy
eban,ak 75% disebabkan gangguan pada saat kehamilan atau pranatal# misaln,a
gangguan perkembangan tak dan ineksi tksplasma# rubela# J# &a&ar air# atau
herpes. Pen,ebab lainn,a ,aitu sebesar 10-15% adalah gangguan saat persalinan sampai
usia ba,i 1 bulan atau perinatal# misaln,a ba,i lahir prematur# kurang ksigen# ineksi
tak# keang# atau tidak disuntik 6itamin K saat lahir sehingga teradi perdarahan pada
tak. erebral Pals, uga dapat disebabkan pas&a natal '10%(# misaln,a trauma kepala#
ineksi tak# atau perdarahan tak.
V.,.- Klasi)iasi erebral *alsy
erebral Pals, dapat diklasiikasikan berdasarkan beberapa kategri.
"erdasarkan tipen,a:
• pastik# tipe tersering# ,aitu kaku dan sulit melakukan gerak
• Diskinetik# ,aitu P dengan gerak di luar kntrl# misaln,a distnia 'pstur abnrmal#
tubuh seperti terpuntir( dan atetid 'gerak kaki# tangan# lengan# mulut ,ang di luar
kntrl(
11
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
12/24
• ?taksik# ,aitu tremr dan gerak ,ang tidak stabil
• Tipe &uran
12
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
13/24
"erdasarkan ungsi mtrik dalam melakukan aktiitas sehari-hari
=ambar. =B
"erdasarkan bagian tubuh ,ang terkena
@emiplegia ,aitu han,a mengenai satu sisi tubuh atau separuh tubuh.
Kuadraplegia ,aitu mengenai keempat anggta tubuh# baik tungkai atas 'tangan( dan
tungkai baah 'kaki(
Diplegia ,aitu mengenai keempat anggta badan tapi tungkai baah lebih berat
13
http://rumahcerebralpalsy.com/wp-content/uploads/2014/02/pict5.jpg
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
14/24
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
15/24
tegak 'duduk atau berdiri(. Pilek# batuk# dan demam pada anak P sebaikn,a
ditangani segera agar tidak berlanut lebih parah dan beresik terkena
pneumnia 'radang paru-paru(. Prblem pernapasan ini bisa teratasi dengan
rutin menemur anak setiap pagi# kamar tidurn,a tidak bleh lembab# dan
diinhalasi ika perlu.
• Prblem tulang dikarenakan kurang aktiitas dan kurang matahari. isaln,a
steprsis atau pengerpsan tulang dan n,eri tulang.
• Prblem kekakuan tt dan sendi# dapat men,ebabkan gangguan tidur dan
n,eri.
• =angguan berkemih dan deekasi# dikarenakan tt kandung kemih ,ang
kaku. Pada kndisi berat perlu digunakan kateter.• Knstipasi dan sulit buang air besar # dapat men,ebabkan gelisah dan sulit
tidur. =angguan ini tergantung aktiitas anak. Iika anak pasi akan &enderung
sulit untuk mengedan.
V.,.7 Tata &asana *
Tata laksana pada &erebral pals, melibatkan berbagai presi seperti dkter anak#
neurlgi anak# rehabilitasi medis# mata# T@T# bedah# terapis# psiklg# guru# dan lain-
lain.
• $ehabilitasi edis
• Abat-batan# berungsi untuk mengurangi kekakuan *spastisitas sehingga akan
mudah dilakukan isiterapi dan anak akan lebih n,aman serta mudah tidur.
Abat-batan tersebut misaln,a diaCepam# &lnaCepam# ineksi btlinum
tksin# liresal 'ba&len(# tiCanidin# dan sdium dantrlen. Abat-batan ini
tidak diberikan se&ara terus-menerus. Iika terapin,a sudah auh lebih mudah#bat-batan tersebut bisa dikurangi perlahan-lahan.
• Terapi "edah
• ?lat-alat bantu
15
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
16/24
Tata )aksana Kmrbiditas P
pilepsi# diberikan bat anti epilepsi sampai 2-! tahun bebas keang.
Disabilitas intelektual# dapat dilakukan tes 8E untuk melihat deraat D8 dan
pendidikan ,ang sesuai. Keterlambatan bi&ara*bahasa# dapat dilakukan pemeriksaan pendengaran dan
terapi i&ara.
=angguan Penglihatan# diruuk ke dkter spesialis mata.
=angguan Pendengaran# dilakukan pemeriksaan pendengaran 'A?# "$?(.
asalah belaar*perilaku# dilakukan terapi perilaku# seklah khusus# dan bat-
batan ika perlu.
V.- Nutrisi *a%a Bayi
V.-.1 &angah+langah Asuhan Nutrisi *e%iatri
V.-.1.1 Assessment (penilaian$
Penilaian meliputi penentuan status giCi# masalah ,ang berhubungan dengan prses
pemberian makanan dan diagnsis klinis pasien. ?namnesis meliputi asupan makan# pla
makan# tleransi makan# perkembangan rmtr# mtrik halus dan mtrik kasar#
perubahan berat badan# aktr ssial# buda,a dan agama serta kndisi klinis ,ang
mempengaruhi asupan. Penimbangan berat badan dan pengukuran panang*tinggi badan
dilakukan dengan &ara ,ang benar dan menggunakan timbangan ,ang telah ditera se&ara
berkala. Pemeriksaan isik terhadap keadaan umum dan tanda spesiik khususn,a
deisiensi mikrnutrien harus dilakukan.
Penentuan status giCi dilakukan berdasarkan berat badan '""( menurut panang
badan 'P"( atau tinggi badan 'T"( '""*P" atau ""*T"(. =raik pertumbuhan ,ang
digunakan sebagai a&uan ialah graik /@A 200 untuk anak kurang dari 5 tahun dan
graik D 2000 untuk anak lebih dari 5 tahun.
=raik /@A 200 digunakan untuk usia 0-5 tahun karena mempun,ai keunggulan
metdlgi dibandingkan D 2000. ub,ek penelitian pada /@A 200 berasal dari 5
benua dan mempun,ai ling- kungan ,ang mendukung untuk pertumbuhan ptimal. ntuk
usia di atas 5 tahun hingga 19 tahun digunakan graik D 2000 dengan per- timbangan
graik /@A 2007 tidak memiliki graik ""*T" dan data dari /@A 2007 merupakan
smthing G@ 1391.
Tabel -. /ra)i penilaian gi8i lebih ber%asaran elompo usia
'sia /ra)i yang %igunaan
16
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
17/24
0 5 tahun /@0 200
:ntuk status giCi lebih dan besitas lihat keten-
tuan di baah ini.
L5-19 tahun D 2000
Penentuan status giCi menggunakan cut off Z score /@A 200 untuk usia 0-5 tahun
dan persentase berat badan ideal sesuai kriteria /aterl untuk anak di atas 5 tahun.
Tabel . *enentuan status gi8i menurut riteria 9aterlo! 9;< "##6! %an 2
"###
Status gi8iBB5TB
(= me%ian$BB5TB 9;< "##6
IMT
121
Abesitas L120 L M! L P35Overweight L110 L M2 hingga M! D P95 35
Grmal L 30 M2 D hingga -2 D
=iCi kurang 70-30 N -2 D hingga -!
=iCi buruk N 70 N - ! D
Status gi8i lebih (o0ereight$5obesitas %itentuan ber%asaran in%es massa tubuh
(IMT$
"ila pada hasil pengukuran didapatkan# terdapat ptensi giCi lebih 'LM1 D( atau
""*T"L110%# maka graik 8T sesuai usia dan enis kelamin digunakan untuk
menentukan adan,a besitas. ntuk anak N2 tahun# menggunakan graik 8T /@A
200 dengan kriteria 6ereight O s&re L M 2# besitas L M!# sedangkan untuk anak usia
2-19 tahun menggunakan graik 8T D 2000 'lihat algritma(. ?mbang batas ,ang
digunakan untuk 6ereight ialah diatas P95 hingga P35 sedangkan untuk besitas ialah
lebih dari P35 graik D 2000.
17
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
18/24
Tabel 6. 2asar pemilihan penggunaan gra)i IMT sesuai usia
'sia
/ra)i
IMT Alasan
0 2 tahun /@0 200
=raik 8T 'D 2000( tidak tersedia untuk
klasiikasi usia dibaah 2 tahun
L 2 19 tahun D 2000
Dengan menggunakan gra4ik 8T D 2000
persentil 35# deteksi dini besitas dapat
ditegakkan
Pemeriksaan labratrium dan analisis diet dilakukan sesuai indikasi klinis.
Diagnsis klinis merupakan salah satu pertimbangan dalam memrmulasikan ren&ana
pemberian nutrisi.
Dalam keadaan tertentu dimana berat badan dan panang*tinggi badan tidak dapat
dinilai se&ara akurat# misaln,a terdapat rgan- megali# edema anasarka# spndilitis atau
kelainan tulang# dan sindrm tertentu maka status giCi ditentukan dengan menggunakan
parameter lain misaln,a lingkar lengan atas# knee height# arm span dan lain lain akan
dielaskan dalam rekmendasi tersendiri.
V.-.1." *enentuan Kebutuhan
Kebutuhan kalri idealn,a ditentukan se&ara indi6idual mengguna- kan kalrimetri
indirek# namun hal tersebut mahal dan tidak praktis. Kebutuhan nutrien tertentu se&ara
khusus dihitung pada kndisi klinis tertentu.
ntuk kemudahan praktek klinis# kebutuhan kalri ditentukan berdasarkan:
1. Kndisi sakit kritis '&riti&al illness(:
2. Kndisi tidak sakit kritis 'non critical illness(
a. =iCi baik*kurang:Kebutuhan kalri ditentukan berdasarkan berat badan ideal dikalikan $D?
menurut usia tinggi 'height age(. sia-tinggi ialah usia bila tinggi badan anak
tersebut merupakan P50 pada graik. Kebutuhan nutrien ter- tentu se&ara khusus
dihitung pada kndisi klinis ter-tentu.
1( Tatalaksana =iCi "uruk menurut /@A# atau
2( "erdasarkan perhitungan target ""-ideal:
Pemberian kalri aal sebesar 50-75% dari target untuk menghindari
sindrm reeeding.
18
Kebutuhan energi = REE x faktor aktivitas x
!i"ea# x R$% &enurut usia!
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
19/24
b. Abesitas:
Target pemberian kalri adalah
Pemberian kalri dikurangi se&ara bertahap sampai ter&apai target.
atatan:
- "erat badan ideal adalah berat badan menurut tinggi badan pada P50
pertumbuhan
- Pada Abesitas penatalaksanaan tidak akan berhasil tanpa disertai dengan
peningkatan aktiitas isik dan perubahan perilaku.
V.-.1., *enentuan >ara pemberian
Pemberian nutrisi melalui ral atau enteral merupakan pilihan utama. Ialur parenteralhan,a digunakan pada situasi tertentu saa. Kntra indikasi pemberian makan melalui
saluran &erna ialah bstruksi saluran &erna# perdarahan saluran &erna serta tidak
berungsin,a saluran &erna. Pemberian nutrisi enteral untuk angka pendek dapat
dilakukan melalui pipa nasgastrik atau nasdudenal atau naseunal. ntuk angka
panang# nutrisi enteral dapat dilakukan melalui gastrstmi atau eunstmi. ntuk
nutrisi parenteral angka pendek 'kurang dari 14 hari( dapat digunakan akses perier#
sedangkan untuk angka panang harus menggunakan akses sentral.
V.-.1.- *enentuan 3enis maanan
Pada pemberian makan melalui ral bentuk makanan disesuaikan dengan usia dan
kemampuan rmtr pasien# misaln,a 0- bulan ?8 dan*rmula# bulan-1 tahun ?8
dan*atau rmula di-tambah makanan pendamping# 1-2 tahun makanan keluarga ditambah
?8 dan*atau susu sapi segar# dan di atas 2 tahun makanan keluarga. Ienis sediaan
makanan untuk enteral disesuaikan dengan ungsi gastrintestinal dan dapat dibagi dalam
beberapa enis# ,aitu:
- Plimerik# ,ang terbuat dari makrnutrien intak ,ang dituukan untuk ungsi
gastrintestinal ,ang nrmal# terbagi menadi rmula standar dan rmula
makanan padat kalri
- Aligmerik 'elemental(# biasan,a terbuat dari gluksa plimer# prtein
terhidrlisat# trigliserida rantai sedang 'T# medium &hain trigl,&eride(
- dular# terbuat dari makrnutrien tunggal
Pada pemberian parenteral# pemberian enis preparat sesuai dengan usia# perhitungan
kebutuhan dan alur akses 6ena. ntuk nenatus dan ba,i beberapa asam amin seperti
sistein# taurin# tirsin# histidin merupakan asam amin ,ang se&ara khusus*kndisinal
19
!i"ea# x R$% &enurut usia
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
20/24
menadi esensial# sehingga dibutuhkan sediaan prtein ,ang bisa berbeda antara ba,i dan
anak.
V.-.1. *emantauan %an ?0aluasi
Pemantauan dan e6aluasi meliputi pemantauan terhadap akseptabilitas atau
penerimaan makanan# dan tleransi 'reaksi simpang makanan(. $eaksi simpang ,ang
dapat teradi pada pemberian enteral antara lain adalah mual*muntah# knstipasi dan
diare. Pada pemberian parenteral dapat teradi reaksi ineksi# metabli& dan mekanis.
elainitu# diperlukan pemantauan eekti6itas berupa mnitring pertumbuhan. Pada
pasien raat inap e6aluasi dan mnitring dilakukan setiap hari# dengan membedakan
antara pemberian alur ral*enteral dan parenteral. Pada pasien raat alan e6aluasi
dilakukan sesuai kebutuhan.
V.-." @enis Maanan Bayi
V.-.".1 Air Susu Ibu (ASI$
?8 adalah &airan putih ,ang dihasilkan leh kelenar mamae anita melalui prses
laktasi. ?8 uga mengandung seumlah Cat penlak bibit pen,akit antara lain lakterin#
immunglbulin# dan Cat lainn,a ,ang melindungi ba,i dari berbagai pen,akit ineksi.
Pemberian ?8 se&ara eksklusi adalah ba,i han,a diberi ?8 saa tanpa tambahan
&airan* makanan. Pemberian ?8 se&ara eksklusi dianurkan untuk angka aktu
setidakn,a selama bulan. ?8 dapat diberikan sampai berusia 2 tahun 'eh,i# 2009(.
20
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
21/24
Tabel 7. Kan%ungan berbagai 8at gi8i %alam ASI
Ma>am 8at gi8i Ka%ar gi8i %alam 1## ml ASI
Prtein 1#2 g
)emak !#9 g
)aktse 7#0 gKalri 75#0 kal
"esi 0#15 mg
Jitamin ? 5!#0 Kl
Jitamin "1 0#11 mg
Jitamin 4#! mg
Sumber: oehyi! S"! #$$%
V.-."." Susu Formula
enurut @usaini '1333(# susu rmula adalah susu kmersil ,ang diual dipasar atau
ditk# biasan,a terbuat dari susu sapi atau susu kedelai diperuntukkan khusus untuk
ba,i. usu rmula dapat diberikan sebagai pengganti ?8 dalam keadaan sebagai berikut:
a. ?8 tidak keluar sama sekali sebagai pengganti ?8 adalah susu rmula.
b. 8bu meninggal seaktu melahirkan.
&. ?8 keluar tetapi umlahn,a tidak &ukup untuk memenuhi kebutuhan giCi.
elain susu ba,i ,ang diberikan kepada ba,i sehat# prdusen susu ba,i uga
membuat rmula-rmula khusus untuk diberikan kepada ba,i dengan kelainan
metablisme tertentu agar ba,i tersebut tetap dapat tumbuh nrmal# baik isik atau
keiaan,a. usu rmula sema&am ini dikenal dengan rmula diit atau spe&ial rmula'eh,i# 2009(.
"erdasarkan hasil ur6ei Demgrai dan Kesehatan 8ndnesia tahun 2002
menunukkan baha pemberian susu rmula kerap kali dilakukan pada ba,i kurang dari
2 bulan. @al ini teradi karena ibu bekera kembali saat ba,i berusia -9 minggu. Aleh
sebab itu# &akupan pemberian susu rmula meningkat tiga kali lipat dalam kurun aktu
antara 1337 sebesar 10#9% menadi !2#4% di tahun 2002 'usant# 2010(.
V.-."., Maanan *en%amping ASI
enurut Depkes $8 '200(# makanan pendamping ?8 adalah makanan atau
minuman ,ang mengandung Cat giCi# diberikan kepada ba,i atau anak usia -24 bulan
guna memenuhi kebutuhan giCi selain dari ?8.
elain itu# /@A '200!( menegaskan baha P-?8 harus diberikan setelah anak
berusia bulan karena pada masa tersebut prduksi ?8 semakin menurun sehingga
suppl, Cat giCi dan ?8 tidak lagi memenuhi kebutuhan giCi anak ,ang semakin
meningkat.
akanan pendamping ?8 untuk ba,i sebaikn,a memenuhi pers,aratan# seperti
memenuhi ke&ukupan giCi# susunan hidangan memenuhi pla menu seimbang dan
21
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
22/24
memperhatikan selera terhadap makanan# bentuk dan prsi disesuaikan dengan da,a
terima# tleransi# dan keadaan aali anak# serta memperhatikan sanitasi* higiene 'Pudiadi#
2005(.
Penelitian ,ang dilakukan di daerah pedesaan Kabupaten /nsb# Pr6insi Iaa
Tengah# dimana praktek-praktek pemberian makan pada ba,i sebelum usia 1 bulan
men&apai !2#4% dan #7% enis makanan ,ang diberikan adalah pisang '/idd# 200!(.
Dari hasil penelitian ulastri '2004( di Ke&amatan edan arelan mengenai pemberian
P-?8 dimana 90 respnden terdapat 2#5% pemberian P-?8 baik dan 37#5% dengan
pemberian P-?8 ,ang tidak baik.
elain itu# hasil penelitian ,ang dilakukan leh ?ritnang '2009( di Kelurahan P"
ela,ang edan menunukkan baha tidak ada satu rang pun ibu ,ang memberi P-
?8 setelah ba,i usia lebih dari bulan. ebagian besar ba,i sudah mendapat P-?8 pada usia 1-! bulan bahkan ada ,ang sudah memberi P-?8 begitu lahir.
Tuuan memberikan makanan pendamping ?8 adalah melengkapi Cat giCi ,ang
kurang terdapat dalam ?8* susu rmula# mengembangkan kemampuan ba,i untuk
menerima berma&am makanan dengan berbagai tekstur dan rasa# mengembangkan
kemampuan ba,i untuk mengun,ah dan menelan# dan melakukan adaptasi terhadap
makanan ,ang mengandung kalr energi ,ang tinggi 'Persagi# 1332(.
V.-., Kebutuhan at /i8i *a%a Bayi
etiap ba,i memerlukan nutrisi ,ang baik dan seimbang. ?rtin,a# setiap ba,i
memerlukan nutrisi dengan menu seimbang dan prsi ,ang tepat# tidak berlebihan dan
disesuaikan dengan kebutuhan tubuhn,a. Iika pemberian nutrisi pada ba,i kurang baik
dari segi kualitas maupun kuantitasn,a maka pertumbuhan dan perkembangann,a akan
beralan lambat. ebalikn,a# ika pemberian nutrisi melebihi kapasitas ,ang dibutuhkan
akan men,ebabkan kegemukan ,ang mengakibatkan pertumbuhan dan perkembangan
ba,i menadi terganggu.
nergi atau kalri sangat berpengaruh terhadap lau pembelahan sel dan pembentukkan struktur rgan-rgan tubuh. ?pabila energi berkurang maka prses
pembelahan sel akan terganggu dapat mengakibatkan rgan-rgan tubuh dan tak ba,i
mempun,ai sel-sel ,ang lebih sedikit dari pada pertumbuhan nrmal.
Prtein sebagai Cat pembangun sangat diperlukan ba,i untuk pembuatan sel- sel baru
dan merupakan unsur pembentukkan berbagai struktur rgan tubuh '?s,dhad# 200(.
22
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
23/24
2AFTA *'STAKA
?lbright ?). intrathe&al "a&len in erebral Pals, 6ement Disrders. I hild
Dart ahars. &'('B(A) *A)S+ D,AG-OS,S DA- TATA)A.SA-A .elompo/ studi
neuro0developmental Bagian ,lmu .esehatan Ana/ 1. 2nair (S2 Dr" Soetomo
Surabaya. http:**ld.pediatrik.&m*pkb*0102202172-b6>h1!1.pd. 23-0!-201
Depkes. 201!. a/anan Sehat 2ntu/ Bayi" Brm: http:**giCi.depkes.g.id*p-&ntent*
diunduh pada 23 aret 201.
Bitriadi. &erebral *alsy" Brm: http:**eprints.undip.a&.id* diunduh pada 23 aret 201.
=unarati# .# . . Patria# . Iulia. (is/ factors of cerebral palsy in the perinatal period .
Paediatr 8ndnes 49+!# 2009: 175-173
@andr,astuti# .. &erebral *alsy. Di6isi Geurlgi Departemen 8lmu Kesehatan ?nak BK8-
$# 2014@end,# etiningsih. Palsi erebral. dalam etiningsih# 8. =. G. =. $anuh 'ds.(. Tumbuh
Kembang ?nak# ed. 2. Iakarta: =# 201!: 527-57
8D?8. 201!. Asuhan -utrisi *ediatri/ . Brm: http:**.idai.r.id*p-&ntent*uplads
diunduh pada 23 aret 201
8rant# ?hmad ur,aan# ersintarti ".Garendra.2009. *'-+,*A-GA- T2B23
.'BA-G A-A. Divisi Tumbuh .embang Ana/ dan (ema4a Bagian ,lmu .esehatan
Ana/! 1. 2nair (S2 Dr" Soetomo Surabaya.
http:**ld.pediatrik.&m*pkb*0102202235-57>1!9.pd. 23-0!-201
)el,# A. ?. ?.# etiningsih. ?spek Kgniti dan Psikssial pada ?nak dengan Palsi
erebral. ari Pediatri 2+2# 2000: 103-112
i&higan erebral Pals, ?ttrne,s. 2010 2012. erebral Pals, rm Genatal epsis and
eningitis http:**.mi&higan&erebralpals,attrne,s.&m*abut-&erebral-
pals,*&auses-and-risk-a&trs--&erebral-pals,*undiagnsed-untreated-inant-
illnesses*nenatal-sepsis-meningitis* 'Diakses pada 29 aret 201(.
Gelsn# "ehrmen# Kliegman# dkk. 8lmu Kesehatan ?nak Gelsn edisi 15 6. Iakarta : =#
2000. ?dams $# n,der P. Treatment r erebral Pals,: aking &hi&es
inter6entin rm an e>panding menu ptin. 8n ung hildren. 1339+10:1-22
Geurl# 133+11 'uppl 1(:23-!5
ahars# D.. erebral Pals,: Diagnsis dan Tatalaksana. Kelmpk tudi
Geurde6elpmental "agian 8K? BK nair-$ Dr. etm# 200
23
http://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdf.%2029-03-2016http://gizi.depkes.go.id/wp-content/http://eprints.undip.ac.id/http://old.pediatrik.com/pkb/061022022956-57x6138.pdf.%2029-03-2016http://www.michigancerebralpalsyattorneys.com/about-cerebral-palsy/causes-and-risk-factors-of-cerebral-palsy/undiagnosed-untreated-infant-illnesses/neonatal-sepsis-meningitis/http://www.michigancerebralpalsyattorneys.com/about-cerebral-palsy/causes-and-risk-factors-of-cerebral-palsy/undiagnosed-untreated-infant-illnesses/neonatal-sepsis-meningitis/http://www.michigancerebralpalsyattorneys.com/about-cerebral-palsy/causes-and-risk-factors-of-cerebral-palsy/undiagnosed-untreated-infant-illnesses/neonatal-sepsis-meningitis/http://old.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdf.%2029-03-2016http://gizi.depkes.go.id/wp-content/http://eprints.undip.ac.id/http://old.pediatrik.com/pkb/061022022956-57x6138.pdf.%2029-03-2016http://www.michigancerebralpalsyattorneys.com/about-cerebral-palsy/causes-and-risk-factors-of-cerebral-palsy/undiagnosed-untreated-infant-illnesses/neonatal-sepsis-meningitis/http://www.michigancerebralpalsyattorneys.com/about-cerebral-palsy/causes-and-risk-factors-of-cerebral-palsy/undiagnosed-untreated-infant-illnesses/neonatal-sepsis-meningitis/http://www.michigancerebralpalsyattorneys.com/about-cerebral-palsy/causes-and-risk-factors-of-cerebral-palsy/undiagnosed-untreated-infant-illnesses/neonatal-sepsis-meningitis/
8/18/2019 Learning Issue Skenario a Blok 25 Kelompok B3
24/24
ahars# Dart# dkk. 2005. P$8K??G G$A)A=8 P?D? "?8 D?G ?G?K
http:**ld.pediatrik.&m*&dQdanQbuku*0102!-k>&6143-&dQdanQbuku.pd 'Diakses
pada 29 aret 201(.
etiningsih dan $anuh# 8=. G. 1335. Tumbuh Kembang ?nak. Iakarta: Penerbit "uku
Kedkteran =.
uarba# =usti Ggurah dkk. 2009. Pril Klinis dan tilgi Pasien Keterlambatan
Perkembangan =lbal di $umah akit ipt angunkusum Iakarta
http:**saripediatri.idai.r.id*pdile*10-4-9.pd 'Diakses pada 29 aret 201(.
. 2011. *ola *emberian a/anan pada Bayi" rm: http:**repsitr,.usu.a&.id*bitstream*
diunduh pada 23 aret 201.
/ib# ?. $.# D. $. aputra. Pre6alens dan Pril Klinis pada ?nak Palsi erebral pastik
dengan pilepsi. ari Pediatri 14+1# 2012: 1-7
24
http://old.pediatrik.com/cd_dan_buku/061023-kxcv149-cd_dan_buku.pdfhttp://saripediatri.idai.or.id/pdfile/10-4-8.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27647/4/Chapter%20II.pdfhttp://old.pediatrik.com/cd_dan_buku/061023-kxcv149-cd_dan_buku.pdfhttp://saripediatri.idai.or.id/pdfile/10-4-8.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27647/4/Chapter%20II.pdfRecommended