LE CANCER DU POUMON · RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE . RESULTATS RESECTION DE PAROI ....

Pasquale Ferraro, M.D. Pasquale Ferraro, MD

Professeur titulaire Chef service de chirurgie thoracique

Centre hospitalier de l’université de Montréal

LE CANCER DU POUMON

PLAN DE LA PRESENTATION

• Introduction et épidémiologie • Présentation clinique • Staging clinique et chirurgical • Traitement chirurgical • Résultats et survie • Conclusion

CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE (2012)

• Monde 1,8 million cas / 1,6 million décès • E.U. 224,000 cas / 159,000 décès • 1ère cause de décès dû au cancer • 1e fréquence chez l’homme, 2e chez la femme • Plateau du taux de mortalité chez l’homme

TAUX DE DECES LIE AU CANCER HOMME

TAUX DE DECES LIE AU CANCER FEMME

CANCER DU POUMON FACTEURS DE RISQUE

• Tabagisme • Risque occupationnel (amiante, goudron,

nickel, chrome, rayons-X …) • Facteurs diététiques • Facteurs génétiques

ROLE DES ONCOGENES

CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE

• Avant 20e siècle, cancer du poumon rare (<1% des tumeurs)

• Augmentation dramatique en 1920 et en 1950

• Survie globale à 5 ans : 15% • 25% de la population fume

CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE

• Taux annuel de décès non fumeur : 10 / 100,000 popul fumeur : 127 / 100,000 popul • Risque relative : 12.7 X • Fumée passive RR : 1.8 - 3.4 X • 80 - 90% des cancers chez les fumeurs

EXPOSITION AU TABAC ET RISQUE RELATIF

CANCER DU POUMON PRESENTATION CLINIQUE

• Découverte fortuite • Signes ou symptomes respiratoires • Maladie métastatique • Programme de dépistage

CARACTERISTIQUES CLINIQUES

CANCER DU POUMON BRONCHOSCOPIE

• Diagnostic et staging • Rendement variable de 10 - 90% • Exclure présence de cancer synchrone • Localiser tumeur et plannifier chirurgie

CANCER DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE

CANCER DU POUMON BIOPSIE TRANS-THORACIQUE (BTT)

• Pour lésion de nature indéterminée • Taux de faux négatif : 15 - 25% • Pneumothorax : 5 - 30% • Indications : lésion non-réséquable patient inopérable patient refuse chirurgie

STAGING CHIRURGICAL MEDIASTINOSCOPIE

• Technique pour évaluer ganglions • Facile et peu morbide mais invasif • Utilisation sélective selon résultats du

CT scan et du PET scan • Pour lésion hilaire, T3, T4 …

STAGING CHIRURGICAL MEDIASTINOSCOPIE

• Complication 2%, mortalite < 0.1% • Faux négatif : 1 - 5% • Faux positif : 0% • Si utilisation systématique, gg positifs

dans seulement 29% des cas

EBUS

EUS

EBUS EUS

+

CANCER DU POUMON : BILAN METASTATIQUE

CT Cérébralou RMN

SymptomesNeuro

ScintiOsseuse

Douleur OsPh Alc

BiopsieAiguille

CT ThoraxFoie / SR

HistoireExamen, Labo

Pet scan Echo ou CT abdom

CANCER DU POUMON DEFINITION DES STADES

• IA : T1N0 IB : T2N0

• IIA : T1N1 IIB : T2N1, T3N0

• IIIA : T3N1, T1-3 N2 IIIB : T4 ou N3

• IV : M1

CANCER DU POUMON INCIDENCE SELON STADE

• Stade I et II : 40% • Stade IIIA : 30% • Stade IIIB : 10% • Stade IV : 20%

CANCER DU POUMON TRAITEMENT SELON STADE

• Stade IA, lB : Chirurgie (N0) • Stade IIA, IIB : Chirurgie + chimio (↑ survie 10 – 15%)

CANCER DU POUMON TRAITEMENT SELON STADE

• Stade IIIA : N2 – controversé (chir …) • Stade IIIB : T4 - chirurgie (ou protocole) N3 - palliation (ou protocole) • Stade IV : Palliation

CANCER DU POUMON TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Principes de base

1. Confirmer diagnostic 2. Etablir stade 3. Résection complète de la tumeur avec marges négtives 4. Thoracotomie vs VATS

VIDEO-THORACOSCOPIE (VATS)

• Même indication et même patient • Même opération et technique • Approche différente • Certains avantages (douleur, récupération,

esthétique) • Taux complications ? • Résultats oncologiques ?

SURGERY FOR LUNG CANCER: UNDERLYING PRINCIPLES

• “The success of a cancer operation is judged primarily by the long term survival of patients”

• “With surgery, you only get one chance to cure lung cancer”

CONTRAINDICATIONS AU VATS

• Inability to achieve complete resection – T3 (chest wall invasion), T4 tumors – N2 (ipsilateral LN mets), N3

• Resection after neoadjuvant therapy • Endobronchial extension of tumor • Tumors > 6 cm • Centrally located tumors

Lobectomy by VATS versus thoracotomy for lung cancer

• 2002-07 • VATS: 398 pts • Open: 343 pts

MSKCC JTCVS 2009;138:11-8.

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE I et II

• Lobectomie est traitement de choix • Bilobectomie/pneumonectomie parfois • Wedge/segmentectomie sous-optimal • Bronchoplastie pour préserver fonction

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE I

• Survie à 5 ans : IA 60 - 80% IB 40 - 60% • Survie selon: taille, l’histologie, site • Stade IB - chimio post op (si possible) • Radiothérpie pour marges …

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE II

• Survie à 5 ans : IIA 30 - 50% IIB 20 - 40% • Facteurs pronostic • Meta ganglions (N1) influencent survie • Tx adjuvant post-op indiqué

TRAITEMENT ADJUVANT POST OPERATOIRE

TRAITEMENT ADJUVANT POST OPERATOIRE

LOBECTOMIE AVEC BRONCHOPLASTIE

LOBECTOMIE AVEC BRONCHOPLASTIE

RESULTATS DES BRONCHOPLASTIES

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE T3

• Paroi, péricarde, diaphragme • Tumeur de Pancoast • Résection en bloc • Chimio +/- radiothérapie post-op • Néo-adjuvant (pre-op) +/- post-op

RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE

RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE

RESULTATS RESECTION DE PAROI

CONTRAINDICATION A LA RESECTION: PANCOAST

• Envahissement du plexus branchial • Extension extra-thoracique • Envahissement de la trachée, œsophage ou

médiastin … • Présence de ganglions N2 ou N3 • Tx de choix : chimio + radio + chirurgie

CANCER DU POUMON STADE IIIA (N2)

• Survie globale pour N2 : 5 - 8% à 5 ans • Résection complète possible avec survie

de 20 - 30% à 5 ans • Tx : néoadjuvant vs chirurgie + adjuvant • Cause de décès : métastases à distance

CANCER DE STADE IIIA

TRAITEMENT NEO ADJUVANT: STADE IIIA

CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE IIIB

• T4 sont non-réséquables • Carène et veine cave parfois (selon N)

(survie 10 - 20%) • Les tumeurs N3, pronostic sombre (M1) • Tx : néoadjuvant vs radio/chimio vs palliation

RESECTION DE CARENE (T4)

PNEUMONECTOMIE AVEC RESECTION CARENE

RESULTATS RESECTION CARENE

CANCER DU POUMON RECIDIVE ET SURVIE

• Récidives dans les 2 - 3 premières années • 70% des récidives sont des métastases • Taux de récidive après 5 ans : < 5 - 15% • Risque de 2e primaire : 1 - 2% / année

LA CHIRURGIE THORACIQUE ROBOTIQUE

MORTALITE OPERATOIRE

• Lobectomie : 1 – 2 % • Bilobectomie : 2 – 3% • Pneumonectomie : 3 – 7 % • Oesophagectomie : 5 – 7% • Pontages coronariens : 2 – 4 % • Greffe pulmonaire : 6 – 8 %

CANCER DU POUMON CONCLUSION

• Cancer le plus fréquent et le plus mortel • Chirurgie à visée curative représente le

traitement de choix • Rôle pour la thérapie néo-adjuvante et

adjuvante • Importance de la prévention et du dépistage

CENTRE HOSPITALIER DE L’UNIVERSITE DE MONTREAL

CANCER DU POUMON CLASSIFICATION TNM

• Classification TNM essentielle pour :

- Sélectionner le traitement - Etablir le pronostic du cancer - Effectuer des études - Développer des standards

CANCER DU POUMON DEFINITION DU TNM

T1 : tumeur < 3 cm … T2 : tumeur > 3 cm ou plèvre viscérale … T3 : atteinte plèvre pariétale ou paroi (Pancoast) … T4 : envahissement carène, coeur, oesophage, trachée, vertèbre …

CANCER DU POUMON DEFINITION DU TNM

N1 : ganglion hilaire ou péribronchique N2 : ganglion médiastinal ipsilatéral ou sous-carènal N3 : ganglion controlatéral (hilaire ou médiastinal) ou supra-claviculaire

ECHOGRAPHIE TRANS-OESOPHAGIENNE

• Staging des ganglions du médiastin • Possibilité de biopsie à l’aiguille fine • En présence d’un cancer : sensibilité 88% spécificité 100%